PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

TIPOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Una forma til de organiza los tipos y objetivos del tratamiento antimicroniano consite en
considerar, dentro del esquema evolutivo de la enfermadad, el momento del inicio del
tratamiento. El tratamiento puede ser profilactivo, presintomatico, emprico, definitivo o supresor
TRATAMIENTO PROFILACTICO
Objetivo: evitar la infeccin en algunos pacientes o impedir que se desarolle alguna
enfermedad que pueda ser peligrosa en personas que ya muestran signos de la infeccin.
Principio bsico: Tratamiento definido a un blanco especifico. SIN EMBARGO, a menudo es
ineficaz
Se utiliza en sujetos con VIH-sida y pacienties con transplantes para evitar rechazo del
injerto.
Tambien se utiliza para evitar infecciones en heridas e incisiones despus de varias
intervenciones quirrgicas.
Es razonable en pacientes que se someten a mtodos odontologicos.

TRATAMIENTO PRESINTOMATICO
Medida temprana dirigida a objetivos especficos en pacientes de alto riesgo que han tenido ya
algn dato en estudios de laboratorio u otro tipo que indique que la persona asintomtica est YA
INFECTADA.
Aplicado en la clnica a la farmacoterapia de CMV (citomegalovirus) despus de transplantes de
clulas primodiales hematopoyticas y de rganos slidos.
TRATAMIENTO EMPIRICO
El primer aspecto que se debe considerar al seleccionar un antimicrobiano es decidir si esta
indicado.
El comienzo de la administracin emprica y optima de antimicrobianos debe depender del cuadro
clnica inicial, que puede sugerir la presencia de un microoganismo especifico y del conocimiento
de los microorganismkos que con mayor frecuencia originan infecciones espcficias en un
hospedador particular.
El mtodo ms til y digno de confianza es el estudio de las secreciones o del liquido corporal
infectado, por medio de la incion Gram, o frotis de sangre (paludismo).
Estas pruebas permiten reducir la lista de posibles patgenos y permitir una seleccin ms racional
de ATB inicial.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Aislado el patgeno, el tratamiento debe reducirse a 1 antibiotico seleccionado con gran precisin.
La monoterapia se prefiere para disminuir el riesgo de toxicidad del antimicrobiano. Adems el
tratamiento debe ser lo ms breve posible.
Una vez aislado el patgeno no hay razn para adminsitrar multiples antibiticos, SIN EMBARGO,
hay circunstancias especiales en que los datos de manera inequvoca favorecen las combinaciones:
Evitar resitencia a monoterapia
Acelerar la destruccin de microbios
Reforzar la eficacia teraputica con el emplea de interacciones sinrgicas
>Reducir los efectos toxicos
TRATAMIENTO SUPRESOR
Se continua el tratamiento con dosis menor. Ejemplo: SIDA.
CAPITULO 52: SULFONAMIDAS (TMP-SMX), QUINOLONAS
SULFONAMIDAS
Derviados de la para amino bencensulfonamida
Actividad microbiana muy amplia contra bacterias tanto gram + como gram
En general: Sulfonamidas Bacteriostaticos
Espectro antibacteriano: La resistencia es un problema mayor cada dia. Antiguamente , utilizaron
con xito en infeccions meningococicas, pero son resistentes. La situacin con Shigella es similar.
Las E. coli tambin son resistentes.
Mecanismo de accin: Las sulfonamidas son inhibidores competitivos de la dihidropterato sintasa,
enzima que provoca la incorporacin del PABA en el cido dihidropteroico inhibicin de sintetis
de acido flico muerte.
Sustancias sinrgicas: Sulfonamida + TRIMETROPIM Inhibidor potente y selectivo de la
dihidrofolato reductasa bacteriana Reduce el dihidrofolato para formar THF. Administracion
simultanea produce bloqueos secuenciales.
RESISTENCIA BACTERIANA
1. Menor afinidad de la dihidropterato sintasa por las sulfonamidas
2. Permeabilidad bacteriana reducida o la salida activa del frmaco
3. Via metabolica alterna para la sintesis de un metabolito esencial
4. Mayor produccin de un metabolito sesencial o antagonista del frmaco.
Absorcin, destino y excrecin
Se absorbe entre 70 a 100% de una dosis oral
Cp a las 2 a 6 h
Principal sitio de absorcin: Intestino delgado, pero se absorbe tb en el estomago
Diversos grados de unin a protenas plasmticas, especialmente a la albumina, que
depende de hidrofobia y pH fisiolgico
Distribuye en todos los tejidos del cuerpo
Penetran fcilmente en los liquidos pleural, peritoneal, sinovial, ocular y otros liquidos
corporales similares.
Atraviesan con facilidad la plaacnete llegando a la circulacin fetal
Modificacion metabolica en el hgado
Una parte se elimina sin cambios y otra como productos metablicos.
La semivida depende de la funcin renal
Propiedades farmacolgicas de cada sulfonamida
Se clasifican por la rapidez con la que son absorbidas y excretadas:
ABSORCION Y ELIMINACION RAPIDA
Sulfisoxasol
Sulfametoxazol
Sulfadiazina
ABSORCION DEFICIENTE
Sulfalazina Tratamiento de colitis ulcerosa y enteriris regional. Farmaco de eleccin en
enfermedad intestinal inflamatoria
APLICACIN TOPICA
Sulfacetamida Tratamiento de infecciones oftalmicas
Sulfadiazina argentica Reduce la colonizacin bacteriana y la frecuencia de infecciones por
quemaduras. No se utiliza como tratamiento de una reaccin profunda establecida. Es el farmaco
de eleccin para prevenir las infecciones por quemaduras.
TRATAMIENTO CON SULFONAMIDAS
Infecciones urinarias
Ya no son tratamiento de eleccin
Puede ser el TMP-SMX pero en regiones donde no haya resistencia bacteriana
No administrar en Pielonefritis aguda, fiebre elevada y otros sntomas generales.
Nocardosis (FIJA)
Tratamiento de eleccin contra Nocardia spp.
Asociar a ampicilina, eritromicina y estreptomicina
TMX-SMX: De eleccin entre las sulfonamidas
Toxoplasmosis
Asociacion de pirimetamina con sulfadiazina
Revisar cristaluria
PROFILAXIS: Prevencion de infecciones estreptoccicas y fiebre reumtica. 2da eleccin en
pacientes alrgicos a penecilinas.
REACCIONES ADVERSAS (FIJA)
Anormalidades del aparato urinario
Anormalidades del sistema hematopoytico
o ANEMIA HEMOLITICA AGUDA
o AGRANULOCITOSIS
o ANEMIA APLASICA
HIPERSENSIBILIDAD (ALERGIA)
Reacciones diversas: Anorexia, nausesas y vomitos. Atraviesan placenta y se secretan en la
leche
TRIMETROPIM-SULFAMETOXAZOL
Espectro antibacteriano: Semejante a sulfametoxazol, pero 20 a 100 vces mas potente
Eficacia: C.diphtheriae y N.meningitidis, la mayor parte de cepas de S.pneumoniae pero
resistencia ne aumento. Inhibe S.aureus, S epidermitis, S.pyogenes. Proteus, Salmonella, Shigella,
Serratia y Alcaligenees spp. Tambien Klebsiella spp, Brucella abortus, Pasteurella.
Mecanismo accin: La sulfonamida inhibe la incorporacin de PABA en el cido flico y el
trimetropim impide la reduccin de dihidrofolato para formar tetrahidrofolato.
Resistencia bacteriana: A menudo la resistencia es secudnaria a la dquisicin de un plasmido que
copdifica una dihidrofolato reductasa alterada.
Absorcin. distribucin y excrecin
Mejor absorcin que solo con SMX
Penetra LCR y esputo
Velocidad de excrecion y concentracin de ambos compuestos en la orina disminuyen
considerablemente en pacientes con uremia.
USOS TERAPEUTICOS
INFECCIONES URINARIAS: Efectivo en bacterias sensibles, sobre todo las ENTEROBACTERIAS.
Efectivo en prostatitis bacteriana.
INFECCIONES RESPIRATORIAS BACTERIANAS: Efectivo en exacerbaciones agudas de la bronquitis
crinica. Reduce la fiebre, purulencia y volumen de esputo. Efectivo en otitis media y sinusitis por
H.influenzae y S.pneumoniae
INFECCIONES DIGESTIVAS: Alternativa a la fluoroquinolona en Shigellosis. 2da lnea en fiebre
tifoidea.
INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI. Dosis elevadas de TMP-SMX en pacientes con SIDA
son efectivas. Pero conlleva a reacciones secundarias como fiebre, exantema, leucopenia y
hepatitis.
REACCIONES ADVERSAS (FIJA)
Dermatitis exfoliativa, sindomre de Stevens Johnson, y Ncrolisis epidrmica toxica. Glositis y
estomatitis. Pacientes con nefropata padecen insuficiencia renal crnica despus de recibir TMP-
SMX. Pacientes con SIDA experimentan reacciones de hipersensibilidad

QUINOLONAS
Producto intermedio de la sntesis de cloroquina
1era quinolona: Acido Nalidixico (aun en el mercado)
2da generacin: Ciprofloxacino, levofloxacino, norfloxacino.
MECANISMO DE ACCIN
Se dirigen al DNA girasa bacteriana y la topoisomerasa IV. En gram + la topoisomerasa IV es el
objetivo, pero en gram el DNA girasa constituye el principal objetivo de las quinolonas.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Son bactericidas potentes contra E.coli y diversas especies de Samonella, Shigella,
Entrerobacter, Campylobacter y Neisseria
Buena actividad contra estafilococcos, pero no contra cepas resistentes a meticilina.
Actividad contra estreptococcus se limita a levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino.
Inhiben bacterias intracelulares como Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella y
Mycobacterium (incluida M.tuberculosis Ciprofloxacino)
ABSORCION, DESTINO Y EXCRECIN
Se absorben muy bien despus de su administracin oral y se distribuyen de manera
extensa en los tejidos del cuerpo.
La BD es mayor a 50% para todos los frmacos y mayor a 5% para muchos.
La mayor parte se elimina a travs de los riones y las dosis se ajustan en caso de
insuficiencia renal
USOS TERAPEUTICOS
Infecciones urinarias
cido nalidixico til nicamente para infecciones urinarias causadas por microorganismos
sensibles
Norfloxacino: De eleccin en infecciones urinarias
Prostatitis
Norfloxacino, ciprofloxacino y ofloxacino en prostatitis causada por bacerias sensibles
Enfermedades de transmisin sexual
Contraindicadas en el embarazo.
Una dosis de ciprofloxacina efectiva contra sepas sensibles de Neisseria gonorrheae, pero
Ceftriaxona es farmaco de 1era eleccin
El chancroide o chancro blanco se trata con un rgimen de CIPROFLOX durante 3 dias
Infecciones digestivas y abdominales
Norfloxacino, Ciprofloxacino y Ofloxacino durante cinco das son efecitivas para el
tratamiento con shigellosis y en muchos casos se utilizan esquemas ms cortos.
Cura la mayora de infecciones por E.coli
Infecciones repiratorias
Limitacion principal: Actividad in vitro reducida de la cipro en neumona extrahospitalaria
y bronquitis.
Antibiotico de eleccin contra L.pneumophila es una quinolona.
Muy efectivas para erradicar tanto H.influenzae y M.catarrhalis del esputo.
Se acumula evidencia de la eficacia de quinolonas en tratamiento neumona
extrahospitalaria, pero menor sensiilidad de S.pneumoniae a las quinolonas.
Infecciones de hueso, aritculaciones y tejidos blandos.
OTRAS INFECCIONES: Profilaxis del carbunco, tratamiento de la ularemia, TBC multiresistente,
profilaxis en pacientes neutropenicos.
REACCIONES ADVERSAS (FIJA)
Nauseas leves, vmitos y/o dolor abdominal
Gatifloxacina Hiperglucemia en ancianos
En algunos casos, exantemas
Causan artropata en animales inmaduros, estaban contraindicados en nios. SIN
EMBARGO, considerando riesgo/beneficio y pocos efectos adversos queda a criterio
dispensarlo.
Rara vez: LEUCOPENIA, EOSINOFILIA Y ELEVACION DE TRANSAMINASAS
Prolongacion de intervalo QT con esparfloxacina.
Cautela con pacientes que reciben antiarritmicos de clase III (amiodarona) y IA (quinidina,
procainamida)