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Prevencin de Accidentes
Boletn de Seguridad
Direccin de Seguridad Area
Av. 28 de Julio 800, Tercer Piso
Lima 1 - Per
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Visite nuestra pgina web en: www.mtc.gob.pe/dgac.html Boletn de Seguridad N 015 J unio 2002
HERRAMIENTAS
PARA REDUCCIN
DE ACCIDENTES
EN APROXIMACIN
Y ATERRIZAJE
Con el fin de reducir la tasa de accidentes a nivel
mundial y en cumplimiento de los objetivos del
Plan Global de la OACI para la Seguridad Aero-
nutica (GASP), entre los que se encuentra el
fomento de los conocimientos sobre seguridad
operacional, del 20 al 24 de Mayo de 2002 se
realiz en la ciudad de Lima, con el auspicio de la
DGAC, un seminario organizado por la OACI para
las Regiones CAR/SAM, con la colaboracin del
Equipo Panamericano de Seguridad de la Avi a-
cin (PAAST) y con participantes de la comunidad
aeronutica de Brasil, Chile, Colombia, Costa Ri-
ca, Ecuador, Mxico, Panam y Per; en el que
se present, entre otros temas relacionados a la
seguridad operacional, el desarrollo y objetivos
del PAAST y se proporcion el FSF ALAR Tool
Kit, producto preparado por un equipo especial
de Flight Safety Foundation (FSF), que est des-
tinado a ayudar a prevenir los Accidentes en la
Aproximacin y Aterrizaje (ALAs), incluyendo
aquellos que involucran el Vuelo Controlado ha-
cia el Terreno (CFIT).
FSF contina con los esfuerzos que inici en
1991, en coordinacin con la OACI, para ayudar
a reducir las causas principales de accidentes.
Debido a que el CFIT era la causa principal de
fatalidades en la aviacin comercial con motores
a reaccin, el trabajo inicial se enfoc en este tipo
de accidentes.
En 1996, este trabajo result en ms de una do-
cena de recomendaciones importantes para ayu-
dar a prevenir los accidentes CFIT y los artculos
en las publicaciones de la Fundacin aumentaron
su conocimiento. Se produjeron varios productos,
incluyendo los que se encuentran en el FSF
ALAR Tool Kit, y en CFIT Education and Trai-
ning Aid (esta ayuda de entrenamiento incluye
dos volmenes de informacin comprensiva en
CFIT y un video, que analizan accidentes CFIT en
el transporte areo que utiliza motores a reaccin
y muestran cmo stos pudieron prevenirse).
Aproximadamente 125 especialistas de seguridad
de aviacin de todas las regiones del mundo han
participado en los esfuerzos de la Fundacin para
ayudar a reducir los ALAs, incluyendo aquellos
que involucran CFIT.
RECOMENDACIONES
Como resultado de los datos obtenidos del anli-
sis de 287 ALAs fatales, en aviones con motores
a reaccin y turbohlice con pesos mximos de
despegue mayores a 12,500 lbs (5,700 kg), ocu-
rridos entre 1980 y 1996 (inclusive); de estudios
detallados de 76 ALAs e incidentes graves, ocu-
rridos entre 1984 y 1997 (inclusive); y de la valo-
racin de patrones de conducta de la tripulacin,
encontrados en datos de accidentes e incidentes
y durante observaciones de la lnea de aproxima-
damente 3,300 vuelos, se desarrollaron varias
recomendaciones basadas en las conclusiones
primarias siguientes:
Q El establecimiento y adhesin a Procedimien-
tos de Operacin Estndar (SOPs) y Procesos
de Toma de Decisiones de la tripulacin mejo-
ran la seguridad de la aproximacin y aterriza-
je;
Q La falla en reconocer la necesidad de una
aproximacin frustrada y ejecutarla es una
causa mayor de ALAs;
Q Aproximaciones no estabilizadas causan ALAs;
Q Mejorar la comunicacin y el entendimiento
mutuo entre controladores y pilotos del am-
biente operacional de cada uno, mejorar la
seguridad de la aproximacin y aterrizaje;
Q El riesgo de ALAs se incrementa en operacio-
nes con baja iluminacin o visibilidad pobre, en
pistas de aterrizaje hmedas o pistas de aterri-
zaje contaminadas con agua, nieve, nieve fan-
gosa o hielo, y con la presencia de ilusiones vi-
suales y/o ilusiones fisiolgicas;
Q El uso efectivo de radio altmetros ayudar a
prevenir ALAs;
Q La coleccin y anlisis de datos de vuelo (i.e.,
Programas de Aseguramiento de Calidad de la
Seguridad Operacional [FOQA]) puede identifi-
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car tendencias y resultar en soluciones para
mejorar la seguridad de la aproximacin y ate-
rrizaje; y
Q Compartir globalmente informacin de aviacin
disminuye el riesgo de ALAs.
TIPOS MS COMUNES DE ACCIDENTES
EN LA APROXIMACIN Y ATERRIZAJE
En el 76% de ALAs de la muestra se apreciaron
los siguientes tipos ms comunes de accidentes:
a) CFIT: Cuando un avin en condiciones de
vuelo y bajo el control de la tripulacin es vo-
lado involuntariamente hacia el terreno, obst-
culos o agua, normalmente sin el previo cono-
cimiento de la tripulacin. Este tipo de acci-
dente puede ocurrir durante la mayora de las
fases de vuelo, pero es ms comn en las fa-
ses de aproximacin y aterrizaje.
b) Prdida de Control: Cuando la tripulacin no
mantiene o no recobra el control de la aerona-
ve; esto incluye eventos que involucran fallas
de motor, seguidas por una respuesta impro-
pia de la tripulacin.
c) Desborde de Pista: Cuando la carrera de ate-
rrizaje se extiende ms all del extremo de la
pista.
d) Excursin de Pista:
Q Cuando un avin vira fuera de la pista du-
rante la carrera de aterrizaje; o
Q Cuando un avin vira fuera de las pistas de
aterrizaje o de rodaje al salir de la pista.
e) Aproximacin Desestabilizada: Cuando
cualquiera de los siguientes parmetros no es
satisfactorio:
Q Senda de planeo;
Q Velocidad aerodinmica;
Q Potencia de motor;
Q Rgimen de descenso;
Q Configuracin del avin; y
Q Preparacin de la tripul acin.
RESUMEN DE HALLAZGOS
Los siguientes son algunos resultados del anlisis
de accidentes durante le aproximacin y aterrizaje
e incidentes serios en la muestra del estudio:
1) Control de Trnsito Areo
Q Falta de entrenamiento en los procedi-
mientos de comunicacin durante condicio-
nes anormales;
Q Exigencia de autorizaciones inadecuadas.
2) Aeropuerto
Q Ayudas inadecuadas en tierra;
Q Deficiencias en procedimientos de comuni-
cacin de rescate.
3) Conciencia Situacional inadecuada
Q Posicin de la aeronave, terreno, energa,
automatizacin.
4) Errores y Violacin de Procedimientos
5) Toma de Decisiones inadecuada
Q Juicio de la tripulacin;
Q Presin-itis, aproximaciones desestabili-
zadas, no efectuar la ida de largo;
Q Pobre monitoreo y chequeo cruzado;
Q Dificultades en la conduccin de la aerona-
ve.
6) Direccin de las Operaciones de Vuelo
Q Cultura de seguridad inadecuada;
Q Planeamiento y procedimientos inadecua-
dos;
Q Procedimientos de Operacin Estndar
(SOPs) inadecuados;
Q Entrenamiento de la tripulacin inadecuado;
Q Equipo de seguridad no apropiado;
7) Medio Ambiente
Q Visibilidad pobre, tiempo adverso, contami-
nacin de pista, ilusiones visuales.
8) Autoridades Reguladoras
Q Regulaciones inadecuadas;
Q Descuidos en vigilancias y auditoras.
9) Investigacin de Accidentes e Incidentes
Q Incumplimiento del Anexo 13 de OACI;
Q Datos de seguridad pobres en las regiones
con los ms altos ndices de ALAs;
Q Ausencia de registradores de datos de
vuelo (FDRs) y registradores de voz en el
puesto de pilotaje (CVRs).
HECHOS INTERESANTES
Q La proporcin de ALAs en vuelos de carga,
ferry y de posicionamiento es superior ocho ve-
ces que en vuelos de pasajeros.
Q El riesgo de accidentes es cinco veces mayor
en un avin comercial durante una aproxima-
cin de no-precisin que en una aproximacin
de precisin.
Q La fase de aproximacin y aterrizaje (desde el
marcador exterior hasta el aterrizaje) tpica-
mente comprende 4% del tiempo de vuelo, sin
embargo es la causa de 45% de prdidas de
casco.
Por: Carlos Bordo Calisto Inspector DGAC
HOLA, SOMOS AUDITORES Y
ESTAMOS AQU PARA AYUDAR
Generalmente, los reportes de las auditoras
realizadas por autoridades gubernamentales
son documentos pblicos que difcilmente
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contendrn algo bueno a cerca de su compa-
a, fue lo que dijo Marshall Filler como una rea-
lidad, y se not que todos los participantes al se-
minario se inquietaron en sus asientos, ya que lo
que acababa de decir tena serias implicancias,
siendo estas bastante claras.
Filler es socio fundador de la compaa de abo-
gados Filler & Sller P.C., que representa a los
Talleres de Mantenimiento bajo FAR 145 en los
EEUU.
Esto fue durante la conferencia Sobrevivir a
una Auditora, durante un seminario que desa-
rroll la Aeronautical Repair Station Associations,
durante su programa Train to Gain.
Mucho de lo que Filler ense, sin embargo, se
aplica a cualquier auditora y no solo a las que se
realizan a los Talleres de Mantenimiento Aero-
nutico.
Filler dijo que el reporte de un auditor podra tener
tanta implicancia que mucha gente piensa como
hacer para pasar este problema, antes, durante y
despus de una auditora.
Una cosa importante es que las auditoras, nor-
malmente, se realizan bajo listas de chequeo que
pueden incluir todas las areas de su operacin.
Si usted ha aprendido y esta listo para ser
auditado, es raro encontrar por usted mismo
algo que no sea razonable, dijo Filler. Aun-
que est seguro que todo est en orden, que
todo esta mejor que nunca, sobre todo en el
rea que le van a auditar; es importante que
sepa como actuar frente a esta auditora.
No le d a los Inspectores la libertad de caminar
por sus instalaciones sin estar siempre acompa-
ados de su personal ms calificado, que debe
estar preparado para contestar cualquier inquie-
tud o pregunta que realice el Inspector, asimismo,
deber tomar nota de cada una de las observa-
ciones, por menores que sean.
Usted debe ser profesional y mantenerse
tranquilo. No se altere aun viendo que las co-
sas empeoran, Filler recalc: Reporte una
conducta inapropiada del Inspector o Inspec-
tores hacia el representante de su compaa.
Nunca permita que un grupo de Inspectores
intimide o presione a uno de sus empleados o
a usted mismo. Ellos no le pueden quitar su
certificacin sin una accin previa y en cual-
quier momento usted puede tomar un repre-
sentante legal para estos casos.
Filler tambin sugiri recibir a los Inspectores en
un ambiente separado lejos del trajn diario de un
da normal de trabajo. Esto hace que el trabajo de
los auditores sea menos estresante, lo cual es
bueno para usted y le permite mantener un buen
nimo y control mientras se conduce la inspec-
cin.
Realice todas las tareas pendientes en su propio
taller con suficiente anticipacin a la fecha en que
los Inspectores lo hagan.
Chequee la pgina Web de la autoridad para veri-
ficar si hay una gua reciente de inspeccin.
Asegrese que todos los manuales e informacin
tcnica necesaria estn actualizados.
Si es posible, consiga por anticipado los nombres
de los Inspectores que realizarn la auditora,
contacte con ellos y pdales una copia de la gua
que usarn para realizarla.
Mientras ms conozca por adelantado, usted es-
tar mejor preparado para cuando lleguen. Esto
no es una pelea, ponga las cartas a su favor,
tanto como le sea posible.
Mas que ninguna otra cosa, Filler enfatiz que,
usted debe tener un plan para una auditora mu-
cho antes que esta suceda, controle su desti-
no, dijo, y agreg: conozca el contenido de
su certificado, los requerimientos para realizar
los trabajos, cual y qu tipo de trabajo puede
hacer, cmo y por qu lo puede hacer.
Sus derechos y responsabilidades estn escritos
en las regulaciones, circulares, manuales, normas
y directivas, usted debe saber cules se aplican a
sus operaciones, ignorarlas no es una excusa
legal.
Filler, inst fuertemente a que cada compaa
tenga una poltica escrita y publicada sobre la
conservacin y control de los registros de mante-
nimiento, que debe establecer claramente los pe-
rodos de retencin o conservacin de registros
por tipo de documento, incluyendo los requeridos
segn las regulaciones por la autoridad, por los
clientes u operadores, y/o por terceros, debida-
mente documentados.
Los registros que no tengan que ser retenidos por
requerimientos de las regulaciones pueden ser
desechados, aunque a veces es bueno retenerlos
por asuntos netamente comerciales. Un asunto
que hay que tener en cuenta es que: Nunca de-
seche los rcords o registros durante una ins-
peccin o investigacin por las autoridades
gubernamentales si previamente no consulta
con un asesor, agreg Filler.
Una vez que un reporte de auditora es hecho y
en este hay reas con problemas, usted debe
responder formalmente.
Si sta es una inspeccin de la autoridad aero-
nutica, discuta con su oficina local y vea la posi-
bilidad de retirar los reportes no bien sustentados,
antes que stos sean oficialmente transmitidos.
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Nunca acepte que usted es culpable de haber
cometido un error, o que hace algo malo.
Cualquier cosa negativa reportada por escrito de-
be ser contestada por escrito.
En su respuesta aclare cada reporte como est
descrito y haga la respuesta de la compaa de la
misma manera, uno por uno.
Establezca en forma concisa y especfica las ac-
ciones que se tomarn para corregir cada uno de
ellos y las fechas en que se completarn. Una vez
que se han puesto los plazos, es su responsabili-
dad cumplirlos.
Si usted piensa que uno de los reportes est
equivocado, explique las razones, y es ms, otor-
gue evidencias que demuestren lo contrario.
Filler recomienda, tener su propio asesor sobre
regulaciones para que revise previamente su res-
puesta antes de ser presentada.
Filler, cuya filosofa est muy bien establecida
como: Una onza de prevencin es mejor que
una libra de correccin, exige a que cada
compaa tenga su propia auditora interna, la
que debe ser realizada para hacer su propia eva-
luacin. Hay algunas verdades inexpugnables
acerca de las auditoras, dijo Filler.
Cero accidentes es inalcanzable, y cuando
sucede un accidente cada discrepancia es
magnificada sea esta o no la causal. Otra ver-
dad es que cumplir el 100 % de las regulacio-
nes es imposible".
"El cumplimiento de las regulaciones vara
con las circunstancias y el momento. Lo mejor
que usted puede hacer es estar preparado, y
realizar una auditora interna es el mejor m-
todo. Un programa de auditora interna ade-
cuadamente conducido por una gerencia con
experiencia es efectivo y se convierte en un
capital invalorable para su compaa.
TODO ACERCA DE LA PREVENCIN
Si usted esta realizando una auditora interna o
preparndose para una externa, realice una pre-
liminar semanas antes de la auditora verdadera.
Trate de utilizar la misma lista de chequeo que el
equipo de auditores utilizar.
Corrija lo ms rpido que pueda todas las discre-
pancias encontradas y vea si alguna de ellas es-
taba en violacin a las regulaciones y a su propio
programa.
Cuando sea realizada una auditora interna, es
importante orientarla a contestar las siguientes
preguntas acerca de su compaa:
Q DICE usted lo que HACE?
Q HACE usted lo que DICE?
Q ANOTA usted lo que HACE, o lo que DICE que
HACE?
Q Sus PROCEDIMIENTOS son EFECTIVOS?
Cuando realice una auditora interna programada,
usted puede llamar a un auditor externo especi a-
lista en un tema, cuando haya algo que sea de su
preocupacin.
Uno de los elementos de una auditora efectiva es
que esta debe incluir la revisin de todos los ma-
nuales, entrevistas con el personal, observar las
operaciones, instalaciones, equipamiento y per-
sonal.
Filler dijo algunos pensamientos acerca de la au-
ditora interna:
Usted est auditando al sistema, no solamen-
te el cumplimiento de una tarea. Pregunte al
personal si est siguiendo los procedimientos
establecidos, o algn otro que piensa que es
mejor pero no est aprobado. Ponga aten-
cin en las tendencias del taller, observe el
macro.
Traduccin adaptada de la revista Avition Inter-
national News por: Alfredo Gallegos Bustos
No dude en escribirnos a la siguiente direccin de
correo electrnico:
dgac.prevac@mtc.gob.pe
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ser vistos visitando la siguiente Pgina Web:
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aviacin civil, como la Ley de Aeronutica Civil y su Reglamento, las Regulaciones Aeronuticas del Per,
Directivas, Normas Tcnicas, Circulares de Asesoramiento, Boletines de Seguridad y mucho ms, lo invita-
mos a visitarla y darnos sus sugerencias.
PROGRAMA DE DIFUSIN Y APLICACIN DEL ALAR Tool Kit
Por intermedio de estas pginas queremos agradecer a los organizadores y expositores, as como felicitar a todos los
participantes del seminario FSF ALAR Tool Kit, solicitndoles a la vez la difusin de estas herramientas para la Preven-
cin de Accidentes que sern aplicadas en las RAPs, de acuerdo a las recomendaciones efectuadas por la Flight Safety
Foundation, para lo cual la DGAC est preparando un programa con la finalidad de difundirla y discutir su aplicacin en
el Per, todos los interesados en la seguridad que quieran colaborar en este programa pueden inscribirse enviando sus
datos a la direccin electrnica dgac.prevac@mtc.gob.pe, prximamente convocaremos a una reunin.