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ERROS INATOS DO METABOLISMO

Manifestaes clnicas no Recm-nascido


Maria Teresinha de Oliveira Cardoso
Garrot, em 1908, criou a expresso Erros Inatos do Metaolismo !EIM" para
descrever doen#as determinadas $eneticamente, causadas por um de%eito en&im'ticos
espec(%ico )ue leva a um lo)ueio em vias meta*licas espec(%icas, com conse)+ente
ac,mulo de sustrato ou de%ici-ncia de um produto.
Cerca de 10/ das patolo$ias $en0ticas decorrem de EIM cu1a ase io)u(mica envolve
de%eitos de uma ampla variedade de prote(nas, receptores de memrana, prote(nas do
col'$eno, prote(nas de transporte, horm2nios pept(dicos, imuno$loulinas , %atores de
coa$ula#o e de%eitos nos processo de $licosila#o prot0ica . 3 $rande maioria dos EIM
envolve anormalidades nas en&imas e prote(nas de transporte.
Emora individualmente raras, doen#as meta*licas heredit'rias !EIM" como $rupo
a%etam 1 a 4/ de todos os rec0m5nascidos, percentual )ue se eleva em $rupos de risco.
6m $rande n,mero de de%eitos meta*licos heredit'rios so trat'veis e a evolu#o do
)uadro depende do r'pido dia$n*stico e precoce institui#o do tratamento. Mesmo em
casos no trat'veis o dia$n*stico permitir' o aconselhamento %amiliar com orienta#o do
risco de reincid-ncia em pr*ximas $esta#7es.
CLASSIICA!"O DOS ERROS INATOS DO METABOLISMO
8o ponto de vista da %isiopatolo$ia, esses dist,rios podem ser divididos em tr-s
!9"$randes $rupos dia$n*sticos!:ernades,;audura< et al,400=" >
#$%&o I' Erros inatos do metaolismo intermedi'rio )ue culminam em intoxica#o a$uda
ou cr2nica?
3s doen#as meta*licas en)uadradas no ($%&o I compreendem as aminoacido&atias)
Acidemias o$(*nicas
Defeitos do Ciclo da %$ia
Intole$*ncias aos a+ca$es.
Caracteri&am5se por apresentarem intervalos livres de sintomas e rela#o evidente com o
aporte alimentar. 3s mani%esta#7es levam, de maneira $eral, @ intoxica#o a$uda e
recorrente ou cr2nica e pro$ressiva
#$%&o II' 8e%ici-ncia na produ#o ou utili&a#o de ener$ia.
O ($%&o II inclui doen#as cu1a cl(nica decorre de altera#7es de produ#o ou consumo
ener$0tico. Em sua maioria, comprometem %($ado, mioc'rdio, m,sculos em $eral e
c0rero. Mani%estam5se, em especial, com retardo de crescimento, hipo$licemia, hipotonia
$enerali&ada, miopatia, insu%ici-ncia card(aca e morte s,ita. Exemplos desse $rupo so
#lico(enoses)
,i&e$lacticemias con(-nitas
Doenas mitocond$iais da cadeia $es&i$at.$ia
Defeitos na /eta o0ida1o de 2cidos ($a0os
#$%&o III' 8ist,rios de s(ntese ou cataolismo de mol0culas complexas.
Os dist,rios do ($%&o III apresentam sintomas permanentes )ue tendem a se acentuar ao
lon$o do tempo, como %ace $rosseira, viscerome$alias, altera#7es *sseas pro$ressivas e
neurode$enera#o. Entre os dist,rios de s(ntese ou cataolismo de mol0culas complexas
esto>
doenas lisossomais
doenas &e$o0issomais
defeitos de #licosila1o
defici-ncia de alfa3 antit$i&sina
defeitos na sntese do coleste$ol.
Sintomas a(%dos no &e$odo neonatal
O Aec0m nascido !AB4 apresenta repert*rio limitado de respostas a )uadros nosol*$icos
severos e os EIM podem se apresentar com sintomas no espec(%icos %re)+entemente
atriu(dos a )uadros in%ecciosos como>

Desconfo$to $es&i$at.$io 5a&neias
,i&otonia
S%c1o d/il
67mitos
Dia$$ia e desid$ata1o
Leta$(ia 5coma
Con8%lses
:re)uentemente h' relato de *ito in%antil anterior na irmandade, %alsamente
atriu(do @ )uadro s0ptico,insu%ici-ncia card(aca ou hemorra$ia intraventricular

Bo $rupo Io )uadro cl(nico extremamente su$estivo 0 a)uele de um AB a termo,
nascido de parto va$inal sem intercorr-ncias, )ue ap*s um per(odo livre de sintomas, de
horas ou semanas, na depend-ncia da intensidade do lo)ueio meta*lico, inicia um
)uadro pro$ressivo de deteriora#o sem causa aparente no responsivo @s terapias
convencionais

Bo $rupo II , a apresenta#o cl(nica 0 menos caracter(stica , com severidade
vari'vel , sem intervalo livre de sintomas . 3 hipotonia domina o )uadro com
envolvimento card(aco e hep'tico. 3 Ciperlacticemia com ou sem acidose meta*lica 0 o
achado mais %re)+ente.
Bo $rupo III a maioria das doen#as desse $rupo como as 8oen#as Deroxiss2micas
e os 8e%eitos de Glicosila#o apresenta dismor%ias, hipotonia, severo comprometimento
neurol*$ico , viscerome$alias e altera#7es hematol*$icas.3s raras doen#as lisossomais )ue
se mani%estam no per(odo neonatal cursam com dismor%ias , viscerome$alias , altera#7es
*sseas e hidropsia %etal .
9:ADRO CL;NICO #ERAL
Bos neonatos, as principais apresenta#7es so !;criver et al,199E"
15Dete$io$a1o Ne%$ol.(ica 50 a apresenta#o mais comum na Feucinose, no Ciclo da
6r0ia..O tratamento iniciado imediatamente evita se)+ela cereral
45Ins%ficiencia ,e&2tica- Icte$icia &$olon(ada 5 na Galactosdemia ,na intolerGncia @
%rutose e Tirosinemia tipo I . ;eu controle 0 emer$encial
95,i&o(licemia H presente especialmente nos tr-s $rupos de doen#as > Ciperinsulinismo, 5
Glico$enosis e 8e%eitos da Ieta oxida#o mitocondrial
J5Ins%f%ciencia Ca$daca 5 doen#a card(aca trat'vel no rec0m nascido,0 caracteristica
marcante nos de%eitos da eta oxida#o mitocondrial
E5,i&e$lacticemia &$im2$ia Hassociada ao de%icit ener$0tico celular, pode apresentar
resposta com uso de Kitaminas L Co%atores em al$uns de%eitos
=5Con8%lses int$at28eis- nesses casos deve5se sitematicamente tentar o uso de
Diridoxina ou piridoxal %os%ato , acido %ol(nico ou iotina
<-Dist+$/io do e=%il/$io Acido-/2sico) nas 3cidemias or$Gnicas e Ciclo da 6r0ia .
3l0m dos sintomas $erais inespec(%icos, mani%esta#7es espec(%icas so
caracter(sticas dos $randes $rupos de EIM >
9:ADRO CL;NICO ES>EC;ICO
3 maioria dessas patolo$ias mani%estamHse com descompensa#o meta*lica a$uda
, precipita pelo 1e1um prolon$ado , doen#as in%ecciosas , %ere elevada e sua incid-ncia
coletiva 0 em m0dia 1LE00 rec0m5nascidos !3pple$arth et a l,4000"
Aec0m nascido a termo, com poucos dias ou semanas de vida podem apresentar
sintomas e sinais como altera#7es meta*licas, letar$ia, recusa alimentar, v2mitos,
ta)uipneia pela acidose, diminui#o da per%uso, crises convulsivas, coma com hipo ou
hipertonia, opist*tono, movimentos masti$at*rios e mioclonias
Muadro semelhante @ s(ndrome Ae<e ,ence%alopatia hep'tica no espec(%ica com
hipo$licemia pode se mani%estar secund'ria @ altera#o na Gliconeo$-nese , na Ieta
oxida#o de 'cidos Graxos ,de%eito no transporte de el0trons mitocondrial ou no
metaolismo de 'cidos or$Gnicos
3cidemias or$Gnicas e 8e%eitos de eta oxida#o de Ncidos $raxos so os mais
comuns EIM com risco de vida .3 elevada %re)+-ncia de mortalidade e a alta moridade ,
aliadas @ possiilidade de tratamento , torna ori$at*rio seu dia$n*stico. 8e%eitos da
desidro$enase de 'cidos $raxos de cadeia m0dia !MC38" representa o mais %re)+ente
de%eito de eta oxida#o e um das principais causas de morte s,ita na in%Gncia . !.Olose et
al,4004"
3s acidemias or$Gnicas cererais mani%estamHse com caracter(sticas neurol*$icas
pro$ressivas e crises epil0pticas em $eral ap*s um )uadro de descompensa#o a$uda, como
na acidemia $lut'rica tipoI.
Com )uadro clinico altamente diverso em suas mani%esta#7es pode5se associar
dis%un#o do ;istema Bervoso Central, com ence%alopatia a$uda ou cr2nica e dis%un#o de
:($ado, Ains, Olhos, Ossos, san$ue, m,sculos, ;istema Gastrointestinal e Dele. 3 avalia#o
meta*lica torna5se imperativa com determina#o de> 3m2nia, Glicemia, Factato,
Gasometria e eletr*litos
3ssim o per%il io)u(mico associado a achados multissist-micos e dismor%ol*$icos
permite %ormula#o de um padro de reconhecimento.

Acid+$ias o$(*nicas cl2ssicas

3cidemias ou 3cid,rias or$Gnicas so $eneticamente determinadas por de%ici-ncia
de en&imas do Metaolismo Intermedi'rio com ac,mulo de 'cidos Carox(licos .
Em pa(ses desenvolvidos ,apresenta5se em 1L4400 nascimentos , sendo um dos
$rupos mais %re)+entes de EIM
3s mani%esta#7es cl(nicas so vari'veis, em $eral de in(cio s,ito, no per(odo neonatal,
com sintomas $raves simulando um )uadro s0ptico, evoluindo para o *ito.
3presentam> Acidose meta/.lica
Anion-(a& ?@A ,i&e$amonemia
Lactacticemia
,i&otonia
Con8%ls1o
Coma
Alte$aes ,ematol.(icas BAnemia) Le%co&enia) T$om/ocito&enia4
3 3cidemia metilmal2nica, acidemia propi2nica e isoval0rica, as mais %re)+entes
acidemias or$Gnicas do rec0m5nascido, mani%estam5se com cetoacidose , altera#7es
hematol*$icas com discrasias . 3 terap-utica 'sica consiste de restri#o prot0ica
espec(%ica , administra#o de F5Carnitina na dose de E0 a 100 m$LO$Ldia ? uso de
vitamina I140 ,Em$Ldia no caso da 3cidemia metilmal2nica.
O uso de %ormulas especiais est' indicado ap*s dia$n*stico laoratorial
Dacientes com 3cidemia metilmal2nica t-m uma semelhan#a chamativa entre eles,)ue
inclui %ronte ampla,ponte nasal alar$ada ,pre$as epicanticas , %iltro nasolaial lon$o e liso ,
oca trian$ular!B<han,et al,400E"
Defeitos da Beta O0ida1o de Ccidos #$a0os
3 oxida#o de 'cidos $raxos desempenha importante papel na produ#o de ener$ia
mitocondrial . 8urante o 1e1um eles so respons'veis por 80/ da ener$ia necess'ria
atrav0s da s(ntese de corpos cetonicos hep'ticos ou da oxida#o direta em outros
tecidos .3cidos $raxos de cadeia lon$a so a principal %onte ener$0tica para o tecido
card(aco e tam0m serve como %onte de ener$ia para os m,sculos estriados .
O %en*tipo cl(nico da maioria das %ormas mani%esta5se com sinais de envolvimento
card(aco, hep'tico e da musculatura es)uel0tica.

O mais comum dos de%eitos de eta oxida#o, 3cil5co3 desidro$enase de Cadeia
M0dia !MC38", com elevada %re)+-ncia da muta#o 398E= em crian#as europ0ias ,pode
mani%estar5se com hipo$licemia ,v2mitos, convuls7es e letar$ia ap*s 1e1um prolon$ado ou
stress %(sico ou or$Gnico .O tratamento 'sico consiste em se evitar o 1e1um prolon$ado ,
com dieta %racionada em intervalos menores )ue 9 horas e administra#o de 3mido cru
0,4E$rLP$ nos intervalos das re%ei#7es e ' noite!:ernandes ,;audura< et al,400=, "
AMINOACIDO>ATIAS
Os amino'cidos desempenham papel %undamental na constru#o das prote(nas com
%un#7es estruturais , en&im'ticas e hormonais . 8os 40 amino'cidos existentes, 10 so
essenciais, tendo como %onte os alimentos.
8e%eitos em seu metaolismo emora no apresentem ceto5acidose evoluem com
Ence%alopatias pro$ressiva e Crises epil0pticas. Entre elas'

Ti$osinemia
Le%cinose
Ciclo da :$ia
O cataolismo de 3mino'cidos produ& am2nia livre altamente t*xica ao ;istema
Bervoso Central !;BC" )ue deve ser detoxi%icada pelo ciclo da 6r0ia , e de%eitos em um de
seus passos en&im'ticos causam sintomas )ue em $eral se iniciam com a introdu#o da
alimenta#o prot0ica levando ao )uadro de >
Rec%sa alimenta$ 5 67mitos
Ta=%i&nia
Leta$(ia L Coma
Ti$osinemia ti&o I o%Ti$osinemia ,e&ato$enal D apresenta mani%esta#7es cl(nicas
vari'veis .3 %orma a$uda mani%esta5se antes dos = meses de idade com dis%un#o hep'tica
a$uda ,septicemia , hipo$licemia e dis%un#o renal. Ba cromato$ra%ia
de amino'cidos detecta5se aumento de Tirosina e Metionina . Os valores de 3l%a5
:etoproteina encontram5se elevados . Ba urina, o achado de ;uccinilacetona elevado tem
valor dia$n*stico .
8eveHse %a&er o dia$n*stico di%erencial com Galactosemia ,IntolerGncia @ :rutose e
8e%eitos de Cadeia Aespirat*ria !QschocPe et Co%%mann,400R"
8eve 5 se iniciar dieta restrita em Tirosina e :enilalanina com %ormulas especiais.
O uso de Bitisinona !BTIC" , lo)ueia o acumulo de metaolitos t*xicos ,diminuindo o
risco de hepatocarcinoma .O transplante hep'tico est' indicado em casos espec(%icos
Le%cinose o% Doena do Ea$o&e de Bo$do BMa&le SF$%& Disease ' MS:D4) causada
pela de%iciencia do Complexo de 8esodro$enases dos cetoacidos de cadeia rami%icada.
Aec0m5nascido com o )uadro cl'ssico,1' no pos5parto cursam com pro$ressivo aumento
dos amino'cidos de cadeia rami%icada , leucina , isoleucina e valina , independente da
in$esto prot0ica, em decorr-ncia do cataolismo prot0ico end*$eno . Em J8hs ap*s o
parto , o rec0m5nascido apresenta cetonuria , tornando5se irritado ,dist2nico, letar$ico com
di%iculdade de suc#o .Concomitante aos sintomas ,sur$e o caracter(stico odor doce ,
caramelado do xarope de ordo.!Morton,et al,4001"
Com 0J dias de vida, os sinais neurol*$icos incluem distonia , letar$ia alternando com
irritailidade , apneia, convuls7es e sinais de dano cereral %ocal. 3pesar desse
comprometimento sist-mico, no se detecta $randes altera#7es nas avalia#7es io)u(micas
de rotina. Draticamente no se evidencia acidose, hiperamonemia ou hiperlacticemia
3 principal conduta visa o controle de edema cereral, avalia#o da tenso
%ontanelar , do per(metro ce%'lico e dos sinais vitais , com minimos processos invasivos
.Manter a osmolaridade plasm'tica em torno de 900mosmLF, a Batremia acima de
1J0mE)LF e a produ#o urin'ria de 4 a J mlLP$Lh com densidade in%erior a 1010.;e
necess'rio administrar :urosemida .Manitol s* deve ser administrado se houver sinais de
hipertenso intracraniana. .!Morton , et al, 4004"
8eve se no m(nimo %a&er diariamente o teste da 8ihidro%enihidra&ina para controle da
concentra#o dos amino'cidos de cadeia rami%icada ?leucina , isoleucina e valina .Est'
indicado o uso de %*mulas especiais ap*s con%irma#o espec(%ica .
DEEITOS DO CICLO DA :REIA -Os dist,rio do ciclo da ur0ia mani%estam5se com
alcalose respirat*ria em decorr-ncia da hiperamonemia )ue estimula o centro respirat*rio e
cursam com Encefalo&atias &$o($essi8a e C$ises e&il&ticasG
3 8e%ici-ncia de Ornitina transcaramilase !OTC" 0 a de%ici-ncia mais comum do Ciclo da
6r0ia , )ue se mani%esta com v2mitos , alcalose respirat*ria , ence%alopatia e hiperamonemia ,
ap*s um intervalo livre de sintomas em rec0m nascido a termo, sem intercorrencia perinatal .
Datolo$ia de heran#a li$ada ao cromossomo S,pode tam0m se mani%estar no sexo %eminino
de %orma mais leve , com sinais de intolerGncia proteica .O tratamento preconi&ado visa
diminuir os n(veis de 3m2nia )ue 0 neurot*xica , com restri#o da car$a prot0ica e uso de
sustancias removedoras da am2nia san$uinea como Ien&oato de ;*dio , :enilacetato de s*dio
e complementa#o com 3r$inina . Em casos $raves est' indicado transplante hep'tico
!.Aa$huveer,et al,400="
Doenas Mitocond$iais
Citopatias mitocondriais so consideradas um das mais prevalentes doen#as
meta*licas , apresentando uma $rande variailidade %enot(pica e muitas ve&es um curso
rapidamente pro$ressivo.
3 apresenta#o neonatal 0 %re)+ente em decorr-ncia da alta taxa meta*lica re)uerida
pelo crescimento do Aec0mHnascido. ;intomas inespec(%icos como hipotonia, ta)uipneia,
di%iculdade de alimenta#o e de crescimento, mani%esta#7es hep'ticas, card(acas e
neurol*$icas com crises convulsivas so as mais %re)+entes
8o ponto de vista io)u(mico, marcadores como eleva#o do Factato plasm'tico e
urin'rio assim como dos 'cidos or$Gnicos do Ciclo de Ores , so caracter(sticos do
lo)ueio da %un#o de Oxiredu#o mitocondrial .
O Tratamento inicial se %a& com uso de co%atores !Tiamina, Aio%lavina , F
Carnitina e Coen&ima M10" ? para al$uns deve se administrar Iicaronato de ;*dio e dieta
ceto$enica GBGarcia5Car&ola, et al,400E4
Como rotina para investi$a#o de citopatias mitocondriais deve se solicitar>

Cemo$rama, Glicemia, Factato
En&imas Cep'ticas e Musculares
8etermina#o dos 3mino'cidos plasm'ticos
8etermina#o dos 'cidos or$Gnicos
3valia#o da %un#o Aenal
3valia#o Cereral, Ocular e 3udiol*$ica

Dist+$/ios do Meta/olismo de Ca$/oHid$atos
8estacam se neste $rupo de in(cio neonatal as Glico$enoses , a Galactosemia e os
8ist,rios do Metaolismo do Diruvato .
8as 9 %ormas de #lico(enoses , apenas uma apresenta heran#a li$ada ao S , as demais so
autoss2micas recessivas , e dividem se em %ormas hep'ticas e %ormas musculares .
6ma ve& )ue o metaolismo de Carohidratos no %($ado 0 o respons'vel pela homeostasia
da $licose no plasma , as $lico$enoses hep'ticas tipicamente causam >
,i&o(licemia e ,e&atome(alia
Os pacientes com #lico(enose ti&o I) apresentam no per(odo neonatal ou nos primeiros =
meses de vida >
,e&atome(alia sem es&lenome(alia e Nef$ome(alia
,i&o(licemia ) acidose meta/.lica com Hi&e$ lacticemia e con8%lses
A #alactosemia representa uma $rave patolo$ia de in(cio neonatal , com incid-ncia de
1L18000, variando com a popula#o!QschocPe et Co%%mann,400R"
Ba %orma cl'ssica , por de%ici-ncia de $alactoseH1Huridil trans%erase , ocorre ac,mulo de
$alactoseH15%os%ato , com leso renal ,hep'tica e cereral de in(cio pr05natal , decorrente da
$alactose transplacent'ria materna e por produ#o %etal end*$ena .
Este dia$n*stico sempre deve ser considerado )uando o AB apresentar>
Icte$cia
,e&atome(alia
,i&o(licemia
67mitos
Con8%lses
I$$ita/ilidade
>e$da de &eso
Dific%ldade de s%c1o
9%ad$o s&tico Neonatal &o$ Escherichia coli
O principal tratamento consiste na restri#o diet0tica de todo alimento contendo lactose
!Aa$huveer et al,400="
Dist+$/ios do meta/olismo do >i$%8ato
O piruvato 0 metaoli&ado atrav0s de 0J sistemas en&im'ticos>
15 Factato desidro$enase
453lanina amino5trans%erase
95 Diruvato caroxilase
J5Diruvato desidro$enase
8e%ici-ncias do complexo piruvato cursam com um amplo espectro de
apresenta#7es.
Bo per(odo neonatal >
acidose l2ctica letal
leses csticas da s%/st*ncia /$anca ,
a(enesia de co$&o caloso G
Em $eral esse complexo apresenta pro$n*stico severo a no ser nos casos
associados @ a%inidade alterada para tiamina5piro%os%ato nos )uais a suplementa#o com
altas doses de TI3MIB3 apresentam melhora do )uadro .
Doenas Lisoss7micas de De&.sito BDLD4
3s 8F8 so EIM causados por de%ici-ncia de en&imas lisoss2micas envolvidas na
de$rada#o de macromol0culas, levando ao ac,mulo pro$ressivo de seus sustratos , com
a#o t*xica e desor$ani&adora dos componentes celulares .
8ividem se em E principais $rupos ,de acordo com a sustGncia acumulada>
Es%in$olipidoses, Mucopolissacaridose, Glicoproteinoses e Mucolipidoses
Em $eral as 8F8 iniciam se ap*s o per(odo neonatal? nos casos de ;ialidose tipo II o AB
pode apresentar %'cies $rosseira altera#7es *sseas com %raturas e ascite .
Doenas >e$o0iss7micas
Deroxissomos so or$anelas citoplasm'ticas onde ocorrem as rea#7es>
15 s(ntese de plasmalo$enos , colesterol ,'cidos iliares ,transamina#o do
$lioxalato em $licina ?

45eta5 oxida#o dos 'cidos $raxos , 'cidos dicarox(licos de cadeia lon$a e cadeia
lateral do colesterol?

95oxida#o do 'cido pipec*lico.

Entre as doen#as Deroxiss2micas, de in(cio neonatal, temos a ;(ndrome de QellTe$er
cursando com >
Dismo$fismos ca$acte$sticos
,i&otonia se8e$a
C$ises e&il&ticas
Cata$ata5 #la%coma 5O&acifica1o de C.$nea
Retino&atia &i(menta$
Dis&lasia do ne$8o I&tico
,e&atome(alia

Dacientes com 3drenoleucodistro%ia neonatal apresentam poucos dismor%ismos e
mani%estam >
C$ises e&il&ticas
,e&atome(alia
Retino&atia &i(menta$
Disf%n1o Ad$enoco$tical
O dia$n*stico de certe&a das v'rias %ormas de doen#a peroxiss2mica se %a& pela
dosa$em de Ncidos $raxos de Cadeia muito lon$a, eleva#o de Ncido %itGnico e Ncido
pipec*lico.
Defeitos na Biosintese do Coleste$ol
3 ;(ndrome de ;mith Femli5Opti&, uma das mais comuns s(ndromes dism*r%icas ,
com %re)+-ncia de 1L40000 a 1LJ0000, decorrente de um erro inato no metaolismo do
Colesterol.Este est' envolvido em vias de sinali&a#o emri2nica , inter%erindo com a
expresso do $ene ;onic Ced$eho$ .Crian#as a%etadas apresentam de%eitos cererais,
incluindo de%eito de corpo caloso, hipoplasia de loos %rontais , hipoplasia cereelar e
v'rias %ormas de holoprosence%alia .Biveis plasm'ticos de Colesterol so aixos,com
eleva#o de seu precursor ,R5dehidrocolesterol, em decorrencia de um de%eito na en&ima R5
dehidrocolesterol5d5reductase!8CCAR".
Ocorre melhora si$ni%icativa do desenvolvimento neurol*$ico com dieta de alto
concentra#o do Colesterol.!F<on,Oolodn< et Dastores,400="

Defici-ncia do Cofato$ Moli/deni%m
3 de%ici-ncia isolada de sul%ito oxidase e a de%ici-ncia do co%ator Molidenium so
patolo$ias de etiolo$ia autoss2mica recessiva, com mani%esta#7es id-nticas e les7es
cererais.Em $eral so rec0m5nascidos a termo, sem intercorr-ncias perinatais,)ue entre a
primeira e se$unda semana de vida passam a apresentar crises convulsivas re%rat'rias @
terapias convencionais .O per(metro ce%'lico 0 normal ao nascimento e o AB pode
apresentar dismor%ias como eno%talmia e telecanto , narinas antevertidas ,%ace trian$ular
com ponte nasal alar$ada e palato mole %endido.3 luxa#o do Cristalino pode estar presente
ao nascimento .Ima$ens neuroradiol*$icas cererais mostra Feucoence%alopatia
multicistica.!F<on,Oolodn<,400="
Dara )ue se %a#a um dia$n*stico correto 0 preciso suspeitar , levantar hip*teses, e
para tal , 0 preciso conhecer .
Emora os sintomas de um EIM possam ocorrer horas, meses ou anos ap*s o
nascimento , .$rande parte dos de%eitos se mani%estam no per(odo neonatal.
;uspeitar de EIM em AB de risco 0 essencial e constitui o primeiro passo para o
dia$n*stico.3 oten#o minuciosa de sua historia %amiliar e as intercorrencias ost0tricas
materno5%etais so %undamentais uma ve& )ue a maioria dessas patolo$ias so de etiolo$ia
autoss2mica recessiva e o %ator consan$+inidade pode estar presente .
3ssim aos sinais e sintomas devem se somar a Hist.$ia clnica e familia$ .con%orme
)uadro I
9:ADRO I- Dados da ,ist.$ia s%(esti8os de EIM
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Histoira gestacional Movimentos fetais
Sndrome HELLP
Historia Familiar Consanguinidade
bitos neonatias ou infantis
Dados de 03 gera!es
"utra criana com Hi#oglicemia ine$#licada
Encefalo#atia
%vers&o #rot'ica
Com#ortamento automutilante
Sintomas #si(ui)tricos
Crises e#ile#ticas
Hi#otonia
*egress&o neurol+gica
%traso na fala
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
- .ist+ria clnica e obst'trica deve se somar os ac.ados do e$ame fsica do rec'm,nascido
9:ADRO II-AcHados s%(esti8os ao E0ame fsico
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Dismorfias
%ltera!es de cabelos
%ltera!es de #ele
He#atomegalia
Cardiomio#atia
"dor
Sinais neurol+gicos
Distonias
Macrocefalia
Microcefalia
%traso de crescimento
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
9%ando s%s&eita$ de E$$o Inato do Meta/olismo
;intomas a$udos no per(odo neonatal so denominados dist,rios meta*licos
neonatais e apesar de um $rande n,mero de EIM ser oservado neste per(odo ,
didaticamente podemos listar os pacientes em uma de E s(ndromes io)u(micas !;criver ,
199E">
Ti&o 3-Dist+$/ios ne%$ol.(icos com cetose
3 mais %re)+ente aminoacidopatia a$uda t*xica, a Doena do 0a$o&e de /o$do o%
Le%cinose )mani%esta se ap*s per(odo de J a E dias livre de sintomas , )uando sur$e
di%iculdade de alimenta#o , epis*dios de hipertonia com opist*tono , movimentos de
pedalar )ue evoluem para o coma .
Bo teste de tria$em, aparece na urina 8initro%enilhidra&ina !8BDC", pC em torno de R,90
e a cromato$ra%ia de amino'cidos no plasma mostra eleva#o dos amino'cidos de cadeia
rami%icada > Feucina , Isoleucina e Kalina .
Ti&o @-Dist+$/ios ne%$ol.(icos com Cetoacidose e ,i&e$amonemia
Este tipo inclui as Acidemias O$(*nicas )ue se mani%estam entre o 1U e JU dia de
vida com recusa alimentar e )ueda a$udo de estado $eral. Cipotonia truncal, hipertonia
apendicular com tremores de $rande amplitude representado o tipo dominante de altera#o
de movimento . O AB apresenta desidrata#o, acidose, hipotermia, evoluindo para o coma
em poucas horas ou dias.
Ba acidemia Isoval0rica, o cheiro %orte de p0s suados est' presente .
3 urina apresenta co$&os cet7nicos . 3 presen#a de ne%t$o&enia e t$om/ocito&enia 0
comum , simulando )uadro s0ptico. ,i&e$amonemia 0 achado constante ) 's ve&es em
n(veis semelhantes aos de%eitos do ciclo da ur0ia.
3cidemia Metilmal2nica , 3cidemia Dropi2nica e 3cidemia Isoval0rica so as mais
%re)+entes .
3cid,ria $lut'rica tipo II, de%ici-ncia de M,ltiplas 3cil Co3 desidro$enases , de%ici-ncia
de hidroximetil$lutaril Co3 liase cursam com hipo$licemia sem cetose .
O dia$n*stico de certe&a dessas acid,rias or$Gnicas se %a& por cromato$ra%ia $asosa e
espectrometria de massa no san$ue e urina.
Ti&o J-Dist+$/io Ne%$ol.(ico com Acidose L2ctica
Dredomina nesse $rupo a Acidose com Anion (a& ele8ado G Cetose est' presente
nas acidemias l'cticas prim'rias e ausente nas secund'rias por hip*xia , devendo se iniciar
terapia com icaronato .
3cidemias l'cticas prim'rias constitui um $rupo complexo , sendo os de%eitos do
metaolismo do piruvato os mais %re)+entes .
Defici-ncia de &i$%8ato ca$/o0ilase apresenta rela#o lactatoLpiruvato elevada
com dis%un#o hep'tica.
Dist+$/ios das cadeias $es&i$at.$ias so %re)+entes no AB com hipotonia severa,
cardiomiopatia dilatada tipo hipocin0tico , insu%ici-ncia respirat*ria ,severa acidemia
l'ctica com r'pida deteriora#o neurol*$ica .Dode haver dismor%ismos e mal%orma#7es
cererais associadas como na defici-ncia do com&le0o &i$%8ato desid$o(enase G
Defici-ncia de Ca$/o0ilases M+lti&las $es&onsi8a a Biotina apresenta se com
acidemia l'ctica e a administra#o de Iiotina est' indicada em todos os pacientes com
acidose l'ctica .3 administra#o deve se iniciar imediatamente ap*s coleta de amostras de
san$ue e urina para estudo da patolo$ia espec(%ica .
Ti&o Ka- Dist+$/io ne%$ol.(ico com ,i&e$amonemia sem Cetoacidose $e&$esenta %m
dos mais im&o$tantes ($%&os de EIM no RN
Ciperamonemia prim'ria por de%eito do Ciclo da :$ia apresenta um per(odo
vari'vel livre de sintomas . 6m reve per(odo de hipertonia com tremores ou repuxos
precede o coma hipot2nico pro%undo, rapidamente comprometendo as %un#7es cardio5
circulat*rias .Ocorre deple#o dos %atores de coa$ula#o , eleva#o da aminotans%erases
!transaminases", hepatome$alia . ,i&e$amonemia com alcalose $es&i$at.$ia) &,?<)KA e
a%s-ncia de ceton+$ia %a& o dia$n*stico di%erencial das acidemias or$Gnicas . 3 retirada
imediata do leite materno e introdu#o de dieta com aixa concentra#o prot0ica, em torno
de 1m$ LO$ Ldia 0 imperativo .
Dist+$/ios da o0ida1o de 2cidos ($a0os tam0m se apresenta com hiperamonemia no
per(odo neonatal, hipo$licemia , dis%un#o hep'tica , sintomas card(acos , musculares e
morte s,ita .
Ti&o K /- Dist+$/ios ne%$ol.(icos sem cetoacidose e sem Hi&e$amonemia t&ico de
,i&e$(licinemia n1o cet.tica )ue cursa com hipotonia , mioclonias ,aparecendo ao
nascimento ou poucas horas ap*s ,com hist*ria de hip*xia perinatal ,evoluindo para o
coma .O EE# most$a sem&$e &ad$1o de s%$to-s%&$ess1o G
O dia$n*stico se %a& pela presen#a de n(veis elevados de $licina no plasma e
principalmente no Fi)uor , com rela#o FCALplasma aumentada .
O espectro cl(nico da Defici-ncia de s%lfito o0idase inclui hipotonia , crises convulsivas
com mioclonias , microce%alia e dismor%ismos , com deslocamento de cristalino no per(odo
neonatal sendo %re)uentemente su5dia$nosticada.
Doenas &e$o0issomicas se apresentam no per(odo neonatal com hipotonia $enerali&ada
severa, crises epil0pticas de in(cio precoce, e dismor%ismos cranio5%aciais
Ti&o Kc5 Doenas de De&.sito sem alte$aes meta/.licas
Doucas doen#as de dep*sito se expressam clinicamente no per(odo neonatal e
podem estar associadas a hidropsia %etal, ascite, edema como GM1 Gan$liosidose, 8oen#a
de Gaucher, Mucopolisacaridose tipo KII, ;ialidose, ;ial,ria, Biemann5DicP tipo C
Ti&o L5,i&o(licemia com ,e&atome(alia e Disf%n1o ,e&2tica
a- Muadro hipo$lic-mico com crises epil0pticas , hepatome$alia , cetose e acidemia
l'ctica esto presentes e o AB melhora sens(velmente com administra#o de $licose .
Dertencem a esse $rupo > Glico$enoses , de%ici-ncia de %rutose 1, = di%os%atase.
/- Tirosinemia , Galactosemia , 8e%ici-ncia de al%a 1 antitripsina , 8oen#a de Vilson,
Cemocromatose neonatal , cursam com icter(cia e hipo$licemia
8os aspectos a)ui discutidos depreendeHse )ue EIM apresentam )uadros cl(nicos e
laoratoriais diversos , por0m sintomas $erais inespec(%icos atriu(dos a insultos ainda no
per(odo pr05natal ? )uando presentes, representam 8aliosas &istas dia(nosticas G
3ssim, suspeitar sempre de EIM )uando o AB apresentar>
Dia($ama 3 !Aa$huveer et al,400="
Em/o$a as alte$aes meta/.licas m%itas 8eMes se manifestam inicialmente associadas
a =%ad$os infecciosos ) de8e se desca$ta$ infec1o isolada &a$a &assa$ ao Dia($ama @
Dia($ama @
-3a4 3m2nia elevada W pC normal ou elevado W paCO
4
normal N

Defeitos do ciclo da %$ia
-3/4 3m2nia elevada ou normal W 3cidose W Gnion 5$ap X40 Y

O$(anoacido&atias
3c4 Am2nia normal W $asometria normal Y

Aminoacido&atias o% #alactosemia
DIA#RAMA NO 3

S%c1o f$aca
$ec%sa alimenta$
87mitos
leta$(ia -
con8%ls1o

Oter am2nia
plasm'tica
3lta Bormal
Oter pC e paCO4 Oter pC e paCO4
san$u(neos san$u(neos
acidose
Bormal Bormal
A/o$da(em Clnica do RN s%s&eito de Dist+$/io Meta/.lico
8ist,rio Meta*lico
In%ec#o
8e%eitos do
Ciclo da ur0ia
3cidemias
or$Gnicas
3mnoacidopatias ou
Galactosemia
DIA#RAMA NO@
Oter pC e CCO
9
san$u(neos
;em acidose
3cidose



Oter 'cido or*tico



A/o$da(em clnica do Recm-nascido com acidemia o$(*nica
Oter 'cidos
or$Gnicos
Oter 3mino'cidos
Dlasm'ticos
Eleva#o espec(%ica
de amino'cidos
Eleva#o
inespec(%ica de
amino'cidos
3lto
Bormal ou Iaixo
Oter Citrulina
Dlasm'tica

Bormal ou
elevada
I3IS3
Citrulinemia
3r$ininemia
3cidemias
Or$Gnicas
8e%ici-ncia
OTC
8e%ici-ncia de
CD; ou de B3G 5
sintetase
Ciperamonemia
Transit*ria do AB
3cidemia
3r$ininosuccinica
;ind.. , , ,
Diante do =%ad$o de Acidose meta/.lica a8alia$ cetose'

DIA#RAMA NO 9

Aecusa alimentar
K2mitos
3cidose
8esidrata#o
Beutropenia
Cetose ;em cetose
;em Mani%esta#7es cutGneas Mani%esta#7es
cutGneas
;em odor Odor t(pico
15 3cidente 95hidroxi595
metil$lul'rica
45 8e%ici-ncia de
desidro$enase acil5Coa
m,ltipla Z
8e%ici-ncia de Caroxilases
m,ltiplas Z
15 3cidemia metilmat2nica
45 3cidemia propi2nica
95 8e%ici-ncia de cetotiolase
15 8oen#a do xarope de
ordo !leucinose"
45 3cidemia Isoval0rica
A/o$da(em clnica do Recm-nascido com Cetose
Dia($ama J
Ja4 3us-ncia de cetose dentro do )uadro de acidose Y

3cid,ria 95hidroxi595metil5$lut'rica
8e%ici-ncia de 3cil5co3 desidro$enases

J/4 Cetose W acidose com mani%esta#7es de pele Y
8e%ici-ncia de m,ltiplas caroxilases !Colocaroxilases"
Jc4 Cetose Wacidose com odor e sem mani%esta#7es de peleY
8oen#a do Sarope de Iordo
3cidemia Isoval0rica
Jd4 Cetose W acidose sem odor e sem mani%esta#7es de peleY

3cidemia metil5mal2nica
3cidemia Dropi2nica
8e%ici-ncia de95Oetothiolase

COND:TAS
:rente a um AB $ravemente en%ermo com as caracter(sticas citadas anteriormente ,
suspeitar de EIM.O tratamento deve ser iniciado mesmo antes do dia$n*stico de%initivo.
3s primeiras J8 a R4 horas representam um per(odo cr(tico em )ue se deve instalar um
tratamento a$ressivo para se evitar as se)+elas neurol*$icas e mesmo o *ito. 3 principal
conduta para corre#o de de%eitos meta*licos visa evitar as conse)+-ncias %isiopatol*$icas
do de%eito $en0tico em vias meta*licas espec(%icas .
3s principais estrat0$ias visam >
5Cont$ole do ac+m%lo de s%/st$ato' 3minoacidopatias , Or$anoacidopatias,
Galactosemia com retirada do amino'cido espec(%ico ou da $alactose da dieta .
-Cont$ole da &$od%1o' dist,rio do ciclo da ur0ia com suspenso tempor'ria da
alimenta#o proteica .
-Acele$a1o da $emo1o ' Ciperamonemia removida com di'lise peritonial ou
hemodi'lise nos casos mais $raves .
5Re&osi1o de >$od%to deficiente' nas Ciperplasias adrenais e no
Cipotireoidismo.
-Re&osi1o de 6itamina o% Co-fato$ deficiente' na de%ici-ncia de Iiotinidase, o
uso de iotina , co5%ator das Colocaroxilases reverte o )uadro convulsivo, as les7es
cutGneas e a acidose . O uso de vitamina I14, cianocoalamina por de%ici-ncia de en&imas
mitocondriais dependentes de I14 reverte o )uadro . O uso de Diridoxina ou vitamina I= 0
usada tanto para os casos de homocistin,ria )uanto para as convuls7es neonatais
dependentes de Diridoxina
-Re&osi1o de &$od%to (-nico ' por reposi#o en&im'tica espec(%ica como na
doen#a de Gaucher , nas Mucopolissacaridoses .
Bo per(odo de descompensa#o meta*lica h' maior proailidade de se %a&er o
dia$n*stico e deve ser colhido material para exames de investi$a#o especiali&ada >
No San(%e dete$mina$ '
Cemo$rama completo
Glicemia
Gasometria
Eletr*litos !Ba ,O, Cl, Ca, M$"
8etermina#o do 3nion5$ap
Ncido F'ctico
3m2nia
Drovas de %un#o hep'tica
Muanti%ica#o de 3mino'cidos plasm'ticos
Na :$ina dete$mina$ '
pC
Corpos cet2nicos
;ustGncias redutoras !Ienedict e Glicose Oxidase"
Des)uisa de ceto'cidos !8initro%enilhidra&ina"
Des)uisa de sul%itos !;ul%itest"
Cromato$ra%ia de amino'cidos
Muanti%ica#o de 'cidos or$Gnicos
Dortanto antes do inicio de )ual)uer terapia, con(ela$ Lml de &lasma
He&a$iniMado e 3Aml de %$ina para essas determina#7es.
Bos )uadros de dist,rio meta*lico como acidose, cetose ou alcalose
iniciando ap*s a introdu#o da amamenta#o pensar em >
Aminoacido&atia
O$(anoacido&atia
Defeito no Ciclo da :$ia .
Com o o1etivo de remover os meta*litos acumulados inte$$om&e$ a
in(esta &$otica por 4J a J8horas.
Aeiniciar alimenta#o com 0E$rLP$Ldia, e manter in$esta entre 1 a 4
$rLP$Ldia at0 o dia$n*stico de%initivo.
Bas hiperamonemias, 3m2nia superior ' E00umolLdl !8E0m$Ldl" iniciar
exsan$+ineotrans%uso ou hemodi'lise .
3dministrar solu#o de $licose a 10m$LO$Lmin!solu#o a 10/" e eletr*litos no volume
de 1E0 mlLP$Ldia.Ba $licemia superior a 400m$Ldl ,iniciar insulinoterapia 0,151,06IL O$Lh.
Manter o aporte ener$0tico acrescentando lip(deos de 0,E a 1,0$rLO$Ldia , ap*s excluso
de 8e%eios de oxida#o de 'cidos $raxos de cadeia lon$a.
3 administra#o via oral ou endovenosa do co)uetel de co5%atores en&im'ticos com
me$adoses de vitaminas no apresenta contra5indica#7es e 0 capa& de corri$ir al$uns EIM
espec(%icos, melhorando o pro$n*stico.
Co=%etel de Me(a8itaminas>
Tiamina Y =00m$ Ldia
Iiotina Y J0m$Ldia
Aio%lavina YE0m$Ldia
F5Carnitina YE0 a 100m$LP$Ldia
Cianocoalamina Y E00u$ Ldia ou 4 ve&es por semana IM
Diridoxina Y=00

a 900 m$Ldia
3cido %*lico 10m$Ldia ou Ncido %ol(nico, nos casos de crises epil0pticas do per(odo
neonatal no responsivas a Diridoxina e Diridoxal %os%ato.
6so de Coen&ima M10 nos de%eitos mitocondriais de transporte de el0trons
Bas acidemias or$Gnicas > restri#o prot0ica, hidrata#o , administra#o de $licose e
corre#o da acidose com Iicaronato de ;*dio
Dortanto>
Todo RN ($a8e com acidose o% alcalose) c$ises con8%lsi8as) Hi&o(licemia)
&la=%eto&enia ) 87mitos e estado comatoso '
15 colher san$ue com heparina , separar imediatamente o plasma e con$elar
antes da introdu#o de )ual)uer terapia , para Tria$em de EIM.
45 Con$elar imediatamente urina para Tria$em de EIM
95 Muanti%icar Lactato imediatamente no san$ue coletado sem
$arroteamento e sem hem*lise
J5 Muanti%icar Am7nia imediatamente ap*s coleta de san$ue heparini&ado
E5 8eterminar Glicemia , 6r0ia , Gasometria ,;*dio,Dat'ssio,Cloreto ,C'lcio
Ma$n0sio,Factato ,Creatino%os%o)uinase,total e %ra#o MI
=5 ;uspenso da in$esta prot0ica
R5 In%uso de soro $licosado 10/
85 Iniciar co)uetel de Me$avitaminas
95 Contactar o ;ervi#o de Gen0tica para avalia#o do )uadro espec(%ico e
orienta#o do co)uetel de Me$avitaminas
105 Encaminhar %am(lia ao amulat*rio de Gen0tica para orienta#o e
3conselhamento Gen0tico.
115 Beuroima$em>
3 neuroima$em %a& parte da investi$a#o dos AB com erros inatos do metaolismo.
3 ressonGncia ma$n0tica 0 uma *tima t0cnica, mas nem sempre 0 poss(vel, devido o rec0m5
nascido !AB" apresentar5se inst'vel para ser transportado e sedado . O 6; pode ser %eito ao
lado do leito, 0 se$uro e pode ser repetido. Bas mos de pro%issionais experientes e usando
modernos aparelhos, 0 muito om na detec#o de anormalidades estruturais, les7es
destrutivas e %re)uentemente, anormalidades estruturais sutis !consulte Beurossono$ra%ia
Beonatal, editado pro Daulo A. Mar$otto"
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