Anda di halaman 1dari 5

Test Diagnostik Untuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi

Neurofisiologi Pulpa Gigi: Bagian 2. Test Diagnostik Saat ini


Untuk Mengevaluasi Vitalitas Pulpa Gigi

Ashraf Abd-Elmeguid, BDS et al.


ABSTRAK
Di bagian kedua dari review dua-bagian ini, kami membahas riset saat ini tentang pulp test
yang mengkaji vitalitas gigi dan pulp tester yang bisa diterima secara klinis. Respon nyeri
terhadap panas, dingin atau electric pulp tester menunjukkan vitalitas pulpal sensory supply
gigi saja; respon nyeri tidak memberikan informasi tentang keadaan pulpa gigi. Meskipun
sensitivitas test ini cukup tinggi, tapi ketika hasil false-positive dan false-negative terjadi,
hasil ini dapat mempengaruhi perawatan gigi. Gigi yang didiagnosis secara keliru sebagai
gigi nonvital dengan menggunakan electric pulp tester akan mengalami kanal akar yang
sebenarnya tidak perlu, sedangkan gigi yang didiagnosis secara keliru sebagai gigi vital
dibiarkan tak dirawat, yang menyebabkan jaringan nekrotik merusak jaringan-jaringan
pendukung (resorpsi). Vascular supply adalah lebih penting untuk menentukan kesehatan
pulpa gigi daripada sensory supply (syaraf sendorik). Kematian pulpa disebabkan oleh
terhentinya aliran darah dan menyebabkan pulpa nekrotik, meskipun pulpal sensory supply
mungkin masih viable. Pulpa bisa disembuhkan hanya jika aliran darah yang beredar cukup
sehat. Meskipun masih diteliti, peralatan diagnostik yang mengkaji pulpal blood flow (aliran
darah pulpa), seperti pulse oximeter dan laser Doppler flowmetry, menunjukkan hasil yang
menjanjikan untuk mengevaluasi vitalitas pulpa.
Dalam bagian 1 dari review 2-bagian ini, kami membahas pentingnya memahami
neurofisologi pulpa gigi. Dalam bagian 2 ini, kami meneliti keterkaitan antara distribusi
syaraf pulpa dan beberapa pulp test yang menguji respon syaraf, bukan menguji keadaan
vascular supply yang menetukan vitalitas jaringan. Kami juga mengkaji sejumlah test inovatif
saat ini yang menguji vaskularitas. Kami tidak membahas sejumlah teknik yang membantu
klinisi mencapai diagnosis definitif (pasti), seperti digital radiography dan radiovisiography,
karena di luar skope review ini. Kami juga tidak membahas cavity test sebagai cara mekanik
untuk menguji apakah pulpa gigi koronal itu nekrotik atau tidak karena test ini terutama
mengandalkan respon negatif (yaitu, tidak ada respon) terhadap electric pulp test, beserta
informasi yang diperoleh dari periapical radiograph. Dalam bagian kedua ini, kami
membahas riset saat ini tentang pulp test yang menguji vitalitas gigi dan pulp tester yang
diterima secara klinik.

Test Diagnostik yang terkait dengan Neurofisiologi Pulpa Gigi
Electric Pulp Tester

Electric pulp tester banyak dipakai untuk membedakan antara lesi endodontik dan lesi-lesi
yang tidak terlihat pada radiografi. Alat ini (Gambar 1) dirancang untuk memberikan arus
listik untuk menstimulasi serabut-serabut A-delta bermyelin (myelinated A-delta fibers) yang
paling dekat; alat ini biasanya tidak menstimulasi serabut-serabut C tak bermyelin disebabkan
ambangnya yang lebih tinggi.3 Electric pulp tester menunjukkan transmisi neural dan
keberadaan serabut syaraf vital, tapi tidak mengukur kesehatan atau integritas pulpa. Gigi
trauma yang untuk sementara waktu kehilangan fungsi sensoriknya tidak akan merespon alat
ini, meskipun vaskularitas mereka masih utuh (false-negatif),4-5 sedangkan gigi yang
nekrotik sebagian/parsial memberikan respon, meskipun gigi itu kekurangan blood supply
(false-positive).6
Media interface diperlukan untuk melakukan impuls elektrik pada gigi7; media ini sebaiknya
berbasis non-liquid karena media berbasis liquid memberikan hasil positif-palsu jika terjadi
kontak dengan jaringan gingival8,9 atau saliva10. Dalam studi sekarang, Mickel dkk8
menemukan bahwa K-Y lubricating gel dan Crest baking soda dan peroxide whitening tartar
memberikan konduksi arus listrik maksimum pada katoda. Para peneliti berkesimpulan
bahwa media konduksi yang baik diperlukan bilamana diprediksikan hasil negatif-palsu,
seperti dalam obliterasi/lenyapnya kanal pulpa dan gigi trauma.

Lokasi elektroda pada permukaan buccal diperiksa dalam beberapa studi.7,11 Bender dan
lainnya11 menemukan bahwa elektroda paling tepat dipasang pada sepertiga incisal dari gigi
anterior dimana jumlah arus listrik yang paling sedikit masih menimbulkan respon. Peneliti
lainnya memasang elektroda pada sepertiga oklusal permukaan buccal,12 berada di tengah
antara tepi gingival dan tepi oklusal permukaan buccal atau sepertiga gingival permukaan
buccal.7,16,17 Sebuah studi18 yang dirancang khusus untuk menguji tempat terbaik untuk
pemasangan elektroda pada permukaan gigi molar tidak menemukan perbedaan yang
signifikan antara molar maksila dan molar mandibula pada subjek pria dan wanita.
Pemasangan elektroda pada ujung mesiobuccal cusp menimbulkan respon paling buruk.
Pemasangan elektroda secara lebih apikal (semakin ke puncak/apex) dan pada tengah cusp
pendukung memperlihatkan peningkatan level respon ambang (threshold response level).
Hasil ini berhubungan dengan keberadaan pulp horn, dimana terdapat konsentrasi elemen
neural/syaraf yang tinggi.19,20
Berdasarkan pengalaman klinis kami, menurut pendapat kami, pemasangan elektroda yang
terbaik adalah pada sepertiga gingival permukaan buccal dalam struktur gigi natural dan
bahwa electrocardiogram gel sebaiknya digunakan sebagai media interface.

Thermal Test (Penggunaan Dingin dan Panas)
Penggunaan air panas (hot water bath) atau gutta-percha lunak, yang dipanaskan, pada gigi
umumnya dilakukan untuk memberikan rasa panas pada pulpa. Metode ini menghasilkan
panas yang cukup untuk menstimulasi C fibres dan menghasilkan rasa nyeri secara terus-
menerus dan biasanya ditunda sekitar 2 sampai 4 detik. Penggunaan panas harus hati-hati
untuk menghindari kerusakan pada jaringan pulpa.21,22
Beberapa metode telah digunakan untuk mengaplikasikan rasa dingin pada gigi, seperti ice )
dan ), ethyl chloride (-5C ), CO2 stick (-78Cstick (0C ).23 Fuss dkk,24 yang
menelitidichlorodifluoromethane ([DDM] 50C reliabilitas thermal test dan electrical test
untuk pasien dewasa dan pasien muda menemukan bahwa CO2 dan DDM adalah lebih
efektif daripada es dan ethyl chloride. CO2 menghasilkan penurunan temperatur pulpa secara
lebih besar dibanding DDM25 dan menghasilkan respon yang cepat dari pulpa. Penurunan
temperatur yang lebih besar ini tidak memiliki dampak merusak pada jaringan pulpa.24,26-29
Dalam studi yang lain30 untuk menguji pengaruh beberapa carrier pada pemindahan rasa
dingin ke gigi, para penulis ini melaporkan bahwa butiran kapas besar adalah lebih baik
dibanding butiran kapas kecil, dibanding gulungan kapas atau dibanding ujung kapas yang
diberi pegangan kayu. Mereka juga melaporkan bahwa DDM semprot menghasilkan efek
yang lebih efisien, efek yang lebih dingin dibanding dengan teknik pencelupan. Pabrik
mereformulasikan DDM menjadi 1,1,1,2-tetrafluoroethane yang mempunyai temperatur
liquid rendah dan diduga lebih aman bagi lingkungan. Jones dkk31 menemukan bahwa
semprotan refrigerant ini adalah lebih mungkin menghasilkan respon dibanding CO2 dry ice.
Semprotan tersebut juga menyejukkan gigi dalam waktu cepat, terlepas apakah gigi itu
direstorasi atau ditutup, atau tidak dua-duanya.
Pentingnya Mengevaluasi Blood Supply sebagai Indikasi Vitalitas Pulpa
Seperti dilaporkan oleh Cohen dan Burns10, respon terhadap sejumlah test klinis saat ini
menunjukkan bahwa hanya sensory fibres (serabut syaraf sensorik) yang vital. Meski
demikian, 10% - 16% dari hasil test ini adalah false atau palsu.6 Sistem syaraf, yang sangat
resistan terhadap inflamasi, mungkin tetap reaktif, meskipun seluruh jaringan sekitarnya telah
mengalami degenerasi; karena itu, pemeriksaan sensory supply bisa memberikan respon yang
positif ketika pulpa rusak (yaitu, hasil positif-palsu).32 Test ini juga membuat pasien
mengalami sensasi yang tidak enak.33 Hasil negatif-palsu (yaitu, tidak ada respon) diperoleh
dalam kasus-kasus calcific metamorphosis,34 gigi yang baru trauma35,36 dan terbentuknya
gigi yang tidak sempurna.34
Vitalitas pulpa ditentukan menurut kesehatan vascular supply, bukan menurut kesehatan
sensory fibres.4,34,37,38 Pulpa menerima blood supply melalui arterioles berdinding-tipis
yang masuk lewat apical foramina dan accessory foramina. Arterioles ini berjalan secara
longitudinal melewati bagian tengah pulpa, bercabang ke tepinya tempat mereka membentuk
capillary network di subodontoblastic area. Kapiler-kapiler ini tidak memasuki dentin;
mereka bermuara ke venules yang berjalan di sepanjang arterioles dan melewati foramen
apikal yang sama.39,40
Sejumlah metode telah digunakan untuk mengevaluasi blood flow dalam pulpa: misalnya,
isotope clearance (klirens isotop)41, local hydrogen-gas desaturation42 dan labelled
microspheres.43 Karena adanya keterbatasan penggunaan isotop pada manusia, metode-
metode ini tetap eksperimental (in vitro). Studi44 untuk menguji apakah perubahan
temperatur gigi dapat memicu pulpal blood flow berkesimpulan bahwa metode evaluasi
blood flow dalam pulpa ini tidak reliable secara klinis.

Metode Diagnostik Eksperimental untuk Mengevaluasi Blood Supply
Meskipun mempunyai kelemahan, beberapa teknik yang digambarkan dalam bagian ini
punya potensial besar untuk aplikasi klinis di masa mendatang.

Dual-Wavelength Spectrophotometry
Dual-wavelength spectrophotometry (DWS), yang dilakukan dengan instrumen portable
noninvasif, bisa dipakai untuk memeriksa pulpal blood flow. Oximetry dengan
spectrophotometer dapat menentukan kadar saturasi oksigen dalam pulpal blood supply
dengan sumber cahaya berpanjang gelombang ganda (760 dan 850 nm).45,46 Instrumen ini
berguna untuk menentukan nekrosis pulpa dan status radang pulpa.45
Nissan dkk46 melakukan studi in vitro untuk mengetahui kelayakan pemakaian DWS untuk
mengidentifikasi gigi-gigi dengan ruang pulpa yang kosong, terisi dengan jaringan pulpa
tetap atau terisi dengan oxygenated blood (darah beroksigen). Temuan mereka menyatakan
bahwa continuous wave-spectrophotometry merupakan metode yang berguna untuk
memeriksa pulpa.
Pulse Oximetry
Sejak studi oleh Nissan dkk,46 sejumlah riset berikutnya berfokus pada pulse oximetry, yang
didasarkan pada DWS. Pulse oximetry banyak digunakan dalam praktik medik untuk
mengukur kadar saturasi oksigen selama pemberian anestesi intravena,47 dan digunakan
secara rutin di ruang emergency dan juga digunakan ketika sedasi dan analgesia
diperlukan.48 Pulse oximetry bersifat noninvasif dan atraumatik, sehingga dapat disediakan
dalam kedokteran gigi. Teknologi ini didasarkan pada modifikasi hukum Beer: yaitu,
absorpsi cahaya oleh suatu solut (komponen dalam larutan) dikaitkan dengan konsentrasinya
pada panjang gelombang tertentu.49 Pulse oximetry juga menggunakan karakteristik
hemoglobin dalam range merah dan inframerah: oxyhemoglobin menyerap lebih banyak
cahaya dalam range inframerah daripada deoxyhemoglobin, dan sebaliknya dalam range
merah. Schmitt dkk50 menemukan bahwa pulse oximetry mampu menentukan secara efektif
saturasi oksigen dalam model gigi in vitro. Noblett dkk33 yang menggunakan rubber dam
clamp (jepit lembaran karet) sebagai dasar untuk desain sensor dalam model sirkulasi-pulpa
in vitro menemukan bahwa desain ini mampu menentukan secara akurat saturasi oksigen
dalam darah yang bersirkulasi melalui ruang pulpa model gigi. Kahan dkk51 meneliti
modified tooth probe dan tidak menemukan konsistensi antara hasilnya dan hasil dari finger
probe. Gopi Krishna dkk52 melakukan pembacaan yang konsisten ketika mereka
membandingkan customized dental sensor dengan finger sensor. Mereka merekomendasikan
agar sensor disesuaikan dengan anatomi gigi dan light-emiting sensor dan plot sensor
sebaiknya saling sejajar satu sama lain. Mereka juga merekomendasikan agar probe tersebut
menjepit permukaan gigi dengan kuat untuk pengukuran yang akurat. Gopikrishna dkk53
membandingkan custom-made pulse oximetry dental probe dengan thermal test dan electrical
test untuk evaluasi vitalitas pulpa. Mereka menemukan bahwa pulse oximetry punya
sensitivitas 100%; cold test punya sensitivitas 81%, dan electrical pulp tester punya
sensitivitas 71% (Sensitivitas adalah kemampuan suatu test untuk melaporkan penyakit pada
pasien yang menderita penyakit.6) Kelompok peneliti yang sama ini melakukan studi54
dengan membandingkan kemampuan metode pulse oximetry baru dengan metode electrical
test dan thermal test dalam mengukur vitalitas pulpa pada gigi yang baru trauma, yang
kondisinya bisa memburuk oleh terlambatnya diagnosis. Mereka menggunakan modified
pulse oximetry yang mempunyai multisize oxygen sensor berdimensi kecil yang cocok untuk
dipasang pada gigi manusia dan menggunakan sensor holder (alat pemegang sensor) yang
menjaga stabilitas gigi dan sensor. Mereka melaporkan pembacaan vitalitas yang konsisten
selama studi mulai dari 0 bulan sampai 6 bulan dengan pulse oximetry, dan melaporkan
pembacaan yang bervariasi dengan electrical test dan thermal test (respon bervariasi dari
tidak ada respon pada hari 0 sampai mulai merespon pada hari 28 hingga respon hampir
sempurna untuk periode 3 bulan).

Laser Doppler Flowmetry (LDF)
Laser Doppler Flowmetry (LDF) merupakan metode55-58 yang akurat, noninvasif,
reproducible, dan reliable untuk mengevaluasi blood flow dalam sistem mikrovaskular
dengan sebuah dioda yang memproyeksikan berkas cahaya inframerah melewati mahkota dan
ruang pulpa. Berkas cahaya ini disebarkan melalui sel darah merah yang bergerak dan
jaringan statis (diam).59 Frekuensinya akan berubah jika berkas cahaya melewati sel darah
merah yang bergerak, tapi tetap konstan ketika berkas cahaya melewati jaringan statis.50,60
Teknik LDF butuh waktu satu jam untuk menghasilkan pembacaan, sehingga membuatnya
kurang praktis untuk praktik dental kecuali jika waktunya dapat diperpendek menjadi
beberapa menit saja.
Dalam kedokteran gigi, LDF digunakan untuk mengevaluasi pulpal blood flow sebagai
indikasi vitalitas gigi yang trauma.56,61-63 LDF juga digunakan untuk mengevaluasi
gingival blood flow dalam flap setelah ridge augmentation dan selama Le Fort I osteotomy65
dan juga untuk mengevaluasi blood flow dalam gigi utuh pada hewan66 dan pada manusia55.
Gazelus dkk55 menggunakan LDF untuk meneliti pulpal blood flow dengan cahaya He-He,
tujuan umum untuk LDF, bukan LDF yang dioptimalkan untuk mengukur pulpal blood flow.
Petetrson dan Oberg59 merancang sebuah instrumen LDF untuk mengukur blood flow dalam
pulpa manusia dan menggunakannya untuk mengevaluasi viability pulpa dalam gigi utuh dan
gigi trauma. Mereka menggunakan infrared laser diode dengan panjang gelombang lebih
panjang yang memberikan penetrasi lebih baik dibanding panjang gelombang cahaya He-He.
Sasano dkk67,68 merancang dan mengembangkan transmitted laser-light flow meter yang
menggunakan high-power laser light atau sinar laser berkekuatan-tinggi untuk memantau
pulpal blood flow gigi, bukan menggunakan alat light flow meter konvensional. Konno dkk
menggunakan alat yang sama untuk mengevaluasi perubahan pulpal blood flow dalam intrusi
molar anjing, dengan menggunakan sistem anchorage skeletal.
LDF dilaporkan sebagai teknik yang sensitif: pembacaannya dipengaruhi oleh gerakan
pasien, non-fixed probe (alat periksa tidak tetap) atau gigi yang mobile. Teknik ini
menghasilkan hasil positif-palsu ketika digunakan untuk gigi yang dirawat secara endodontik
dan ketika gingival blood flow diukur. Selain itu, penyebaran berkas sinar laser intrakoronal
dan ekstrakoronal memerlukan tindakan hati-hati khusus seperti menutup gusi dan mahkota
gigi.
Simpulan
Informasi tentang fisiologi nyeri pulpa dan serabut sensorik yang menyebabkan nyeri ini,
bersama informasi yang dikumpulkan dari pasien, serta penggunaan peralatan yang tepat
untuk memeriksa sensitivitas dan vitalitas pulpa, adalah sangat penting untuk mencapai
diagnosis yang akurat yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk perencanaan perawatan yang
tepat. Saat ini sudah tersedia banyak peralatan di pasaran untuk memeriksa viabilitas pulpa,
tapi peralatan ini memeriksa viabilitas serabut syaraf sebagai ukuran vitalitas pulpa, yang
kadang menyebabkan hasil positif-palsu atau negatif palsu. Hal ini bisa menjurus kepada
prosedur endodontik yang sebenarnya tidak diperlukan jika test-test tersebut tidak diperkuat
dengan hasil dari tindakan diagnostik lainnya. Pulpal blood flow, yang sama pentingnya
dengan mengukur neural supply of pulp (syaraf pulpa), juga harus diperiksa. Meskipun masih
diteliti, sejumlah metode untuk memeriksa blood flow tampaknya sangat menjanjikan dan
sebaiknya segera digunakan di tempat klinik dental.