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SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

PGA 4.5.5.
Fecha: 15/02/2.006


PROCEDIMIENTO DE AUDITORAS INTERNAS





Nombre y Cargo Firma Fecha
Elaborado
Coordinadora de Gestin
Ambiental
08/02/2.006
Revisado
Comit de Gestin Ambiental
14/02/2.006
Aprobado
Director de Servicios Generales
15/02/2.006



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AUDITORAS INTERNAS

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0. NDICE

0. NDICE.................................................................................................................................2
1. OBJETO...............................................................................................................................3
2. ALCANCE............................................................................................................................3
3. REFERENCIAS....................................................................................................................3
4. DEFINICIONES....................................................................................................................3
5. PROCEDIMIENTO AUDITORA INTERNA .......................................................................4
5.1. GESTIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS A NIVEL CORPORATIVO.........................4
5.2. GESTIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS A NIVEL DE HOSPITAL............................5
5.2.1. PLANIFICACIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS.................................................5
5.2.2.EJECUCIN DE LA AUDITORA................................................................................6
6. HISTRICO DE EDICIONES...............................................................................................7
7. ANEXOS..............................................................................................................................7

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1. OBJETO
El objeto del presente procedimiento es definir la sistemtica para la Planificacin y Realizacin
de las Auditoras Internas del Sistema Integral de Gestin Ambiental (SIGA) del Servicio
Andaluz de Salud a Nivel Corporativo y del Sistema de Gestin Ambiental (SGA) a Nivel de
Hospital Universitario Reina Sofa. Determinando si el sistema de gestin ambiental implantado
es conforme con las disposiciones planificadas para la gestin ambiental, incluidos los
requisitos de la Norma UNE- EN ISO 14001:2004, se ha implementado adecuadamente y se
mantiene proporcionando informacin a la direccin sobre los resultados de las auditoras.


2. ALCANCE

Este procedimiento es de aplicacin a la Planificacin y Realizacin de las Auditoras Internas
de todos los Centros que conforman el Sistema Integral de Gestin Ambiental (SIGA) del
Servicio Andaluz de Salud a Nivel Corporativo y de Centro.


3. REFERENCIAS

MGA Manual de Gestin Ambiental
PGA 4.5.3. No Conformidad, Accin Correctiva y Preventiva
Norma UNE-EN ISO 14001:2004 Apdo. 4.5.3. y 4.5.5.

4. DEFINICIONES

Auditoria del Sistema Integral de Gestin Ambiental: Proceso de verificacin sistemtico y
documentado para obtener y evaluar objetivamente evidencias para determinar si el Sistema de
Gestin Ambiental de una organizacin se ajusta a los criterios de auditora del Sistema de
Gestin Ambiental marcados por la organizacin, y para la comunicacin de los resultados de
este proceso a la direccin.
Auditor: Persona cualificada para realizar auditoras internas de calidad y/o medio ambiente y
designada para una en concreto.

Auditado: Responsable de un rea que va a ser auditado, ya sea por completo o parte de ella.

No Conformidad: se entiende por no conformidad aquella desviacin o incumplimiento
respecto a los requisitos especificados en el SIGA-SAS y en los Centros que integran el SIGA.
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5. PROCEDIMIENTO AUDITORA INTERNA


5.1. GESTIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS A NIVEL CORPORATIVO

En el presente apartado se definen los requisitos existentes para la gestin de las Auditoras
Internas del SIGA SAS y que son gestionados a Nivel Corporativo as como aquellos
necesarios para evidenciar el cumplimiento de los requisitos derivados de la interaccin Centro
Nivel Corporativo.

La Permanente de la Comisin Consultiva aprueba anualmente un Programa de Auditora,
FPGA 4.4.5 / 01 (Anexo I) teniendo en cuenta los Centros a auditar, la importancia ambiental de
las operaciones implicadas y los resultados de las auditoras previas.
Las auditoras sern coordinadas por el Coordinador Regional y los Coordinadores Provinciales
Los Centros informarn al Coordinador Provincial sobre los resultados obtenidos, de forma que
se evale el grado de implantacin, adecuacin y cumplimiento de los requisitos definidos por
el SIGA SAS a Nivel Corporativo y de Centro.
Las auditoras Internas deben ser Planificadas por los Centros de forma consecuente con el
Coordinador Regional y con el Programa de Auditoras definido a Nivel Corporativo
asegurndose de que se audite de forma interna la totalidad del SGA del Centro al menos una
vez al ao.
Los criterios y mtodos de auditora sern definidos por los Centros conforme a los requisitos
mnimos definidos a Nivel Corporativo en el siguiente apartado.
QU
Q
U
I

N
Comisin
Consultiva /
Permanente
SS.CC
RGA del
Centro
CP / CR
Auditores
Internos /
Externos
Resultados Ejecucin Comunicacin Planificacin
Tratamiento
a Nivel
Corporativo
Programa
Auditoria
N. Corporativo
Realizacin
Auditorias
Plan de
Auditorias
N. Centro
Informe
Auditorias
Comunicacin
reas
Afectadas
Comunicacin
de resultados
Anlisis y
evaluacin de
resultados
Gestin NC
(PGA 4.5.3)
QU
Q
U
I

N
Comisin
Consultiva /
Permanente
SS.CC
RGA del
Centro
CP / CR
Auditores
Internos /
Externos
Resultados Ejecucin Comunicacin Planificacin
Tratamiento
a Nivel
Corporativo
Programa
Auditoria
N. Corporativo
Realizacin
Auditorias
Plan de
Auditorias
N. Centro
Informe
Auditorias
Comunicacin
reas
Afectadas
Comunicacin
de resultados
Anlisis y
evaluacin de
resultados
Gestin NC
(PGA 4.5.3)
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Las Auditoras Internas sern realizadas siempre por personal interno y/o externo
seleccionados de forma que se asegure la competencia profesional, objetividad e imparcialidad
del proceso de auditora.
El Coordinador Regional a travs de los distintos Coordinadores Provinciales o directamente de
los centros dispondr, en soporte informtico, de los informes de auditora de los distintos
centros.


5.2. GESTIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS A NIVEL DE HOSPITAL


En el presente apartado se definen los requisitos exigibles para la gestin de las Auditoras
Internas del SGA del Hospital Universitario Reina Sofa y que son gestionados a Nivel del
Hospital por los responsables especficos.
El Coordinador de Gestin Ambiental informa a los Responsables Implicados del Hospital y a al
Coordinador Provincial sobre los resultados obtenidos, de forma que se evale el grado de
implantacin, adecuacin y cumplimiento de los requisitos definidos por el SIGA SAS a Nivel
Corporativo y de Centro.
En los siguientes apartados se definen los criterios y mtodos de planificacin, realizacin y
cierre de las auditoras.
Las Auditoras Internas sern realizadas siempre por personal interno y/o externo
seleccionados de forma que se asegure la competencia profesional, objetividad e imparcialidad
del proceso de auditora.
El Representante de la Direccin del HURS es responsable del mantenimiento de los registros
derivados de la realizacin de las Auditoras Internas y/o Externas.

Los resultados de las Auditoras sern puestos en conocimiento del Coordinador Provincial y
Regional para su evaluacin a Nivel Corporativo.

5.2.1. PLANIFICACIN DE LAS AUDITORAS INTERNAS

El Representante de la Direccin del HURS y los Responsables implicados, planifican la
realizacin de la Auditora del Hospital de forma consecuente con el Programa de Auditoras
definido a Nivel Corporativo, teniendo en cuenta la importancia ambiental de las operaciones
implicadas y los resultados de las auditoras previas y asegurndose de que se audite de forma
interna la totalidad del SGA del Hospital al menos una vez al ao. Derivado de esta
planificacin se genera el Plan de Auditoras, FPGA 4.4.5 / 02 (Anexo II) especfico del
Hospital.

Una vez aprobado, el Plan de Auditora ser distribuido a los Responsables de los
Departamentos, reas o Servicios a Auditar con al menos 15 das de antelacin.

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Dependiendo de la complejidad del Hospital o la importancia de cada una de las actividades,
pueden planificarse varias auditoras parciales del SGA incluyendo:
Actividad o actividades objeto de la auditora
Auditor (externo o interno). No debe tener responsabilidad sobre las actividades objeto de
la auditora y deber estar cualificado segn el procedimiento PGA 4.4.2. Competencia,
formacin y toma de conciencia.
reas auditadas, con los responsables de los servicios que sern los auditados
Las fechas y la duracin prevista para cada actividad principal de la auditora, entre ellas,
comienzo y cierre de la auditora

Cuando la auditora interna sea realizada por auditores externos, en la operativa descrita a
continuacin se tendr en cuenta que:
El Plan de Auditora ser realizado por los auditores, deber ser aprobado por el
Representante de la Direccin del Hospital y distribuido segn el listado de distribucin
en cada caso.
Cuando la Auditora la haga una empresa externa, los formatos utilizados para el plan y
el informe de auditora podrn ser los utilizados por dicha empresa.
El desarrollo de la auditora seguir lo descrito en el presente procedimiento cuando as
se especifique. En el caso contrario, se autoriza a los auditores a utilizar sus propios
procedimientos de actuacin.
En la reunin final, el equipo auditor presentar y consensuar el informe de auditora,
siendo el Representante de la Direccin del Hospital el encargado de su distribucin.
Del informe final de Auditora, derivar un Plan de Acciones Correctoras, cuya
elaboracin, distribucin, seguimiento y cierre ser responsabilidad del Representante
de la Direccin del Hospital.
Se requerir la cualificacin de los auditores externos segn lo definido en el
procedimiento PGA 4.4.2. Competencia, formacin y toma de conciencia.

5.2.2. EJECUCIN DE LA AUDITORA

El auditor solicitar al responsable del rea auditada, con la antelacin que considere
necesaria, los procedimientos y documentacin asociada al objeto de analizarla para el
posterior desarrollo de la auditora.

Se utilizarn las tcnicas de auditora habituales para el desarrollo de las mismas (entrevistas y
coloquios, muestreo y seguimiento de registros, etc.).

Se realizarn, cuando sea necesario, reuniones entre auditor y auditado durante el transcurso
de la auditora para revisar cmo se est desarrollando la misma y establecer, si cabe,
variaciones en el Plan de Auditora. Siempre que se vare este programa, se ha de comunicar a
todas las personas afectadas.

Una vez que el auditor haya aclarado con los auditados las discrepancias que pudieran existir
en cuanto a las desviaciones de la auditora, elaborar el Informe Final de Auditora, que ser
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distribuido a los responsables de las reas auditadas y al Representante de la Direccin,
constituyendo una de las informaciones necesarias para la realizacin de la Revisin por la
Direccin del Sistema de Gestin Ambiental.

Este informe contendr, como mnimo, los siguientes elementos:

reas auditadas
Fechas en las que se ha desarrollado
Desviaciones encontradas, acordadas con los auditados
Valoracin de los puntos fuertes y de las reas de mejora del sistema de gestin,
informacin sobre el grado de cumplimiento de su poltica ambiental y los avances
ambientales observados por la organizacin e informacin sobre la fiabilidad de las
medidas de control del impacto ambiental de la organizacin.
Documentacin auditada
Firma del auditor/auditores
Lista de distribucin del Informe.

En cualquier caso, estas acciones correctivas se adecuarn al procedimiento PGA 4.5.3. No
Conformidad, Accin Correctiva y Accin Preventiva y deben ir acompaadas de la fecha en la
cual deben estar implantadas. Los responsables de las reas auditadas deben asegurar que se
toman las acciones sin demora injustificada para eliminar las no conformidades detectadas y
sus causas.

Una auditora no se considerar cerrada hasta que haya sido verificada la implantacin de todas
las acciones correctivas y evaluada la eficacia de las mismas.

6. HISTRICO DE EDICIONES

N Edicin Fecha Resumen de Cambios / Captulos afectados
0 15/02/2006 Edicin Inicial.





7. ANEXOS

Anexo I. Programa de Auditora SIGA SAS
Anexo II. Plan de Auditora del Hospital

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ANEXO I: PROGRAMA DE AUDITORIA SIGA SAS F_PGA 4.4.5 / 01

PROGRAMA DE AUDITORA DEL SIGA SAS


AO _______

TRIMESTRE
CENTRO
1
er
Trimestre 2
o
Trimestre 3
er
Trimestre 4
o
Trimestre


































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ANEXO II: PLAN DE AUDITORA F_PGA 4.4.5 / 02
PLAN DE AUDITORA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA
Normas de Referencia:
UNE EN ISO 14001:2004
Otras:______________________
EQUIPO AUDITOR Nombre Iniciales
Auditor Jefe:
Auditor:
Auditor Observador:

CENTRO
(Caso de existir varios)

REA A AUDITAR

RESPONSABLES
AUDITADOS

AUDITOR
(Iniciales)

FECHA y
DURACIN