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Capitulo 108: Nutricin enteral por sonda traspilrica

Autores:
Cristina Relao Garcia
o Correo: crelano.hgugm@salud.madrid.org
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Hospitalizacin Peditrica. Hospital Universitario
Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Mara Jos Moyano Tost
o Correo: pika_p@hotmail.com
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa
Mara del Rosario de Frutos Arribas
o Correo: ch_frutos@hotmail.com
o Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera
o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital
Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa

Nutricin enteral por sonda traspilrica
INTRODUCCIN
La Nutricin Enteral (NE) es la tcnica de aporte nutricional por la cual
se administran sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo,
a travs de sondas implantadas por va nasal, oral u ostomas. Se
utiliza cuando existe algn tipo de dificultad para la normal ingestin de
los alimentos por la boca y siempre que el aparato digestivo conserve la
capacidad de absorcin y digestin. El trmino enteral se aplica con el fin
de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por va parenteral,
denominado Nutricin Parenteral (NPT)
El objetivo de la NE es conseguir un estado nutricional adecuado
previniendo la malnutricin y corrigindola cuando esta haya aparecido.
La nutricin enteral no solo cumple este objetivo, sino que adems, por
ser ms fisiolgica, mantiene una correcta funcin intestinal gracias al
efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.
Las primeras reseas histricas sobre la nutricin enteral aparecen en la
civilizacin egipcia y ms tarde en la griega donde utilizaban enemas nutritivos,
preparados con vino, leche y trigo, para el tratamiento de la diarrea y para
preservar la salud.
Las evidencias ms antiguas del uso de tubos en el tracto digestivo aparecen a
finales del s. XVI y comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente
utilizaron un tubo de plata a travs de la nariz basta la nasofaringe para
alimentar a pacientes con ttanos. Ms tarde Von Helmont utiliz catteres ms
flexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomend su introduccin en el
estmago. En 1790 Hunter trat con xito un paciente con parlisis de los
msculos deglutorios utilizando un tubo de hueso de ballena recubierto con piel
de anguila y conectado a una vejiga, por donde introduca huevos, leche , vino y
medicamentos para tratar al paciente. El xito obtenido convirti a la nutricin
artificial mediante una sonda colocada en el estomago en un procedimiento
creble. En el s. XIX el presidente de los EEUU James Garfield fue mantenido
durante 79 das con alimentacin rectal a base de sangre desfibrinada, carne
peptonizada y whisky.
A partir de 1950, se realizan las primeras experiencias que demostraron que
era posible un crecimiento y reproduccin normales en ratas alimentadas con
dietas constituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminocidos
cristalinos, azcares sencillos, cidos grasos esenciales, minerales y vitaminas,
en una composicin definida. Estas dietas se llamaron elementales. En 1969
Stephen y Randall publicaban sus experiencias con el uso de estas dietas
elementales en pacientes en estado crtico, y eran conocidas por un reducido
nmero de profesionales; ese mismo ao la humanidad entera supo que ese era
el modo como los tres astronautas Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron
durante el viaje espacial que llev al hombre a la luna. Desde entonces, la
alimentacin enteral se ha ido perfeccionando convirtindose en un soporte
nutricional seguro, sencillo y cientfico.

VAS DE ADMINISTRACIN
Los avances en las tcnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los
materiales para la administracin de NE se han desarrollado de tal forma
que han permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones
clnicas en las que antes no era posible y reducir sus complicaciones.
NO INVASIVAS
Sondaje nasogtrico
Sondaje transpilrico
INVASIVAS
Gastrostoma
Yeyunostoma

INDICACIONES
La nutricin enteral tiene una enorme importancia en el manejo del
paciente crtico siendo actualmente una faceta ms de su tratamiento.
Est indicada cuando el paciente no pueda, no deba o no quiera comer lo
suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, que adems,
pueden estar aumentadas por la propia enfermedad.
Diversos estudios en adultos y nios han demostrado que la NE es el
mejor mtodo para alimentar a un paciente de forma adecuada siempre
y cuando su funcin gastrointestinal lo permita, que se debe iniciar de
una forma precoz, que logra reducir las complicaciones spticas y que
incluso puede mejorar su pronstico vital.
Ventajas de la Nutricin Enteral sobre la Nutricin Parenteral:
1. Es ms fisiolgica. La va digestiva es la puerta de entrada natural de los
alimentos. Su llegada pone en marcha la sntesis y secrecin de una serie de
enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del
aparato digestivo, y sobre la utilizacin de los nutrientes absorbidos.
2. Evita la va venosa y las complicaciones asociadas a la va central.
3. Es ms fcil de preparar y administrar.
4. Requiere menor nmero de medios tcnicos y de personal que la NPT
5. Es ms fcil de controlar.
6. Presenta menor nmero de complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas.
7. Permite una utilizacin ms eficiente de las sustancias nutritivas, con una mayor
ganancia de peso.
8. Mantiene la integridad anatmica y la actividad secretora del aparato digestivo,
impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.
9. Disminuye la permeabilidad de la mucosa a las bacterias y toxinas, preservando la
funcin inmune del intestino
10. Favorece la adaptacin del intestino a la alimentacin oral
11. Protege al intestino de lesiones por radiacin
12. Es menos traumtica y mejor aceptada por el paciente
13. Permite utilizar las dietas habituales, no siendo necesarias dietas
elementales.
14. Es ms econmica. El coste de la frmula enteral y del equipo necesario
para su administracin es mucho menor.
La nutricin enteral transpilrica es un mtodo til de nutricin en el
paciente crtico con ventilacin mecnica importante y sedacin
profunda, o con alteracin hemodinmica importante.
Ventajas de la NE transpilrica sobre la NE gstrica:
1. La rapidez en alcanzar el aporte calrico deseado. Esta ventaja es ms
evidente cuando el inicio de la nutricin es precoz y el incremento del
aporte nutricional se va ajustando segn la tolerancia del paciente.
2. La reduccin de la motilidad gstrica que frecuentemente ocurre en el
paciente crticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes
musculares hacen que el uso de la va oral o nasogstrica sea mal
tolerada, apareciendo distensin, restos gstricos y mayor riesgo de
aspiracin pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a
ventilacin mecnica.
3. Menor riesgo de aspiracin, lo que hace que no se suspenda la nutricin
para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar tcnicas invasivas.
Esto hace que el aporte calrico real sea mayor que en los pacientes en
que se utiliza la nutricin gstrica. Los pacientes que requieren sedacin
profunda y sobre todo los que requieren administracin de relajantes
musculares en perfusin continua no suelen tolerar la nutricin gstrica.
En cambio generalmente toleran bien la alimentacin transpilrica,
aunque presenten estreimiento y precisen enemas.
TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS
Para administrar una dieta enteral deben utilizarse las sondas
fabricadas especialmente para este uso, que presentan un calibre,
flexibilidad y resistencia adecuados para garantizar el mximo confort al
paciente y evitar complicaciones indeseables. Los materiales ms
frecuentemente empleados en la fabricacin de sondas son el PVC
(cloruro de polivinilo) y el poliuretano o silicona. Actualmente las que ms
se usan son las de silicona ya que son de larga duracin, y tienen un
dimetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se
endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo
que tienen tendencia a ponerse rgidas con el tiempo, bajo la accin de
los jugos digestivos. Por ello, es necesario reemplazarlas cada 7-10 das.
Las sondas de poliuretano no son atacadas, ni alteradas por la acidez
gstrica y pueden permanecer colocadas perodos de tiempo ms largos.
Existen sondas sin gua y con gua para facilitar su insercin, sondas
no lastradas y sondas lastradas, con un lastre inerte de tungsteno,
diseadas para facilitar el paso transpilrico y disminuir el riesgo de
broncoaspiracin. En el extremo superior tienen una conexin en Y para
facilitar el lavado y la administracin de los frmacos.
El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeos se
usan las de 5-6 Fr y los nios mayores de 8 Fr. Con estos calibres las
molestias son mnimas. nicamente se pueden introducir alimentos
lquidos. Se deben elegir muy finas para que el nio est lo ms cmodo
posible.
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Sondas de cloruro de polivinilo (PVC) Sondas de silicona



Sonda con gua
Sonda con gua lastrada

COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA
1. Explicar al paciente en que consiste el procedimiento e informarle de las
sensaciones que puede experimentar.
2. Si el nio tiene edad para comprenderlo solicitaremos su colaboracin.
3. Limpiaremos la boca y los conductos nasales.
4. Medir la longitud de la sonda y sealarla. Realizaremos dos marcas, la
primera hasta el estomago y la segunda hasta el ploro.
5. La longitud que hay que introducir hasta el estomago se calcula midiendo
la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre sta y el apndice
xifoides. FIG.1-2
6. Para calcular la longitud hasta el ploro aadiremos los cm. necesarios
hasta el ngulo costal inferior derecho. La mayor parte de las sondas
tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas mediciones.FIG.3
7. Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa
nasal hacindola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera
marca realizada y que nos indica la llegada al estomago. FIG.4
8. Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a travs de una jeringa
conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio, aplicado sobre
el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a su paso por el
estmago.FIG.5
9. Se aspira y deben salir los cc de aire introducidos.
10. A continuacin colocaremos al paciente en decbito lateral derecho.
11. Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc de aire
cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio derecho para
comprobar que la sonda est bien dirigida. FIG.6
12. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se inyectan
10 cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc la sonda debe
estar bien posicionada. A la auscultacin se oir un gorgoteo en el
hipocondrio derecho.
13. Se introduce la sonda unos cm. ms para intentar dejarla en la ltima
porcin del duodeno.
14. Se retira el fiador.
15. Para comprobar la situacin de la sonda se aspira lquido y se hace un pH
con tiras de papel tornasol. Si este es igual o mayor a 6 consideramos
que est transpilrica. Si existen dudas se har un control radiolgico.FIG.
9-10
16. Cuando la colocacin resulta difcil se puede administrar metoclopramida
0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el trnsito del
estomago al duodeno.
17. Se introduce una sonda nasogstrica, generalmente por el mismo orificio
nasal que la transpilrica para permitir el vaciamiento gstrico y la
medicin de restos.
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Fig 1 Fig 2



Fig 3 Fig 4

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Fig 5 Fig 6

FORMA DE ADMINISTRACIN
Intermitente o continua; la eleccin de una u otra, vendr determinada por la situacin
clnica y la tolerancia digestiva de cada paciente.
La NET se debe iniciar a 0.5- 1 ml/kg/h
Se ir incrementando a 0.5-1 ml/kg/h cada 3-4 horas, siempre que los restos gstricos
sean inferiores al 25% del volumen administrado.
Se seguir ese ritmo durante las 24-48 h siguientes hasta alcanzar el aporte calrico
necesario.
Si la cantidad de restos superior al 50% del volumen infundido en 2 horas, suspender ali-
mentacin enteral durante 2 horas.
Si la cantidad de residuos es inferior, incrementar el volumen.
No se debe variar volumen y concentracin al mismo tiempo.
Si hay signos de intolerancia a la nutricin enteral, pasar al punto donde haya tolerado, y
hacer los cambios ms lentamente.
Para pasar de enteral continua a intermitente: Dividir la cantidad total a administrar por 4
y dar la alimentacin durante 3 horas dejando una libre, luego subir a 2 horas de infusin
y 2 horas sin; una hora de infusin y 3 sin. O bien aumentar progresivamente las horas
entre tomas: intervalos de 2, 3 y 4 horas.
Si estamos pasando de alimentacin parenteral a enteral, la nutricin parenteral no se
debe suspender hasta que el nio reciba al menos el 75% de sus necesidades por va
enteral.
A los nios menores de 3 aos se les administrara formula infantil. Si hay intolerancia a
las protenas de la leche, diarrea o sospecha de dao intestinal se administrar
hidrolizado de protenas. Se iniciar a una concentracin del 13% excepto en pacientes
con diarrea o intolerancia en los que la concentracin ser menor.
A los nios mayores de 3 aos se les administrara frmulas lquidas peditricas. El inicio
es habitualmente diluido al , concentrndose progresivamente hasta alcanzar la
concentracin normal a las 48- 72 h.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Fijacin de la sonda a la fosa nasal con esparadrapo poniendo un apsito
hidrocoloide en el punto de apoyo para evitar las ulceras por decbito. FIG.7-8
Comprobacin de la situacin de la sonda.
Comprobar la permeabilidad mediante lavados con agua o SSF.
Medir residuos cada 4-8 horas y antes del inicio de la alimentacin.
Lavar siempre la sonda con agua estril, antes y despus de cada bolo y cada 4
horas si la alimentacin es continua.
Peso diario, si la situacin del paciente lo permite, y balance de entradas y
salidas.
Valorar signos de intolerancia.
Si se administran medicamentos con la nutricin enteral, lavar antes y despus
con agua estril.
Evitar comprimidos triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la
sonda.
Si aparecen restos de alimentacin en la sonda gstrica, comprobar si la sonda
transpilrica se ha desplazado al estmago o la sonda gstrica ha progresado a
duodeno.
Cambiar c/ 24h los sistemas de infusin.
Administrar la NE a temperatura ambiente..
Manejo del instrumental y nutrientes con la mayor higiene posible. Las
soluciones nutricionales debern manejarse con cuidado durante su
preparacin, conservacin y administracin con el fin de evitar la contaminacin
bacteriana
Se deber controlar el aspecto, color y consistencia de las mezclas.
Limpieza de nariz, fosas nasales y sondas.
Higiene bucal en cada turno.
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Fig 7 Fig 8



Fig 9 Fig 10

BIBLIOGRAFA
Snchez C, Lpez-Herce J, Moreno de Guerra M, et al. The use of transpyloric
enteral nutrition in the critically ill child. J Intensive Care Med 2000.
Panadero E, Lpez-Herce J, Caro L, Snchez A, et al. Transpyloric enteral feeding
in critically ill children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998.
De Lucas C, Moreno M, Lpez-Herce J, Ruiz F, et al. Transpyloric enteral
nutrition reduces the complication rate and cost in the critically ill child. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000.
Moreno Villares J, Vargas HJ, Ament EM: Nutricin enteral en
pediatra. An.Esp.Pediat.,1993.
Lama More RA, Banqu Molas M. Nutricin enteral en Pediatra. Ed. Novartis,
Barcelona, 1999.
ASPEN 2002 Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult
and Pediatric Patients
Csar Sanchez Sanchez. Tesis doctoral.2001



http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo108/capitulo108.htm