Anda di halaman 1dari 11

14 03 06

5.12 PNEUMONIA
Mardjanis Said
PENDAHULUAN
Pneumonia sampai sekarang masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di
negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak usia
dibawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia kira!kira "
#uta anak usia di bawah lima tahun meninggal setiap tahun oleh karena pneumonia sebagian besar
ter#adi di $%rika dan di $sia &enggara
1
. Di 'ndonesia menurut (ur)ei *esehatan +asional "001 ",6
- kematian bayi dan "". - kematian balita disebabkan oleh penyakit sistem pernapasan terutama
pneumonia.
"
$danya berbagai %aktor risiko menyebabkan tingginya angka kematian pneumonia pada
anak balita di negara berkembang. /aktor risiko tersebut adalah0 bila ter#adi di masa bayi berat
badan lahir rendah tidak mendapat imunisasi tidak mendapat $(' yang adekuat malnutrisi
de%isiensi )itamin $ tingginya pre)alensi kolonisasi bakteri patogen di naso%aring dan tingginya
paparan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok)
3.
Pneumonia adalah in%lamasi akut #aringan paru akibat in%eksi oleh berbagai mikroorganisme
terutama bakteri )irus mikoplasma atau campuran mikroorganisme tersebut. 1ambaran in%lamasi
akut #aringan paru dapat #uga disebabkan oleh %aktor non!in%eksi misalnya aspirasi inhalasi
hidrokarbon atau gas!gas toksik lainnya. Pneumonia akibat in%eksi akut mikroorganisme tergolong
kedalam 'n%eksi 2espiratorik $kut ('2$) bawah dikenal #uga sebagai 'n%eksi (aluran Pernapasan $kut
('(P$) bawah atau 'n%eksi (aluran +apas $kut ('(+$) bawah.
Di negara berkembang pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh bakteri. 3akteri
yang sering menyebabkan pneumonia adalah (treptokokus pneumoniae 4emo%ilus in%luen5ae dan
(ta%ilokokus aureus. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri!bakteri ini umumnya responsi%
terhadap pengobatan dengan antibiotik beta!laktam. Di lain pihak terdapat pula pneumonia yang
tidak responsi% dengan antibiotik beta laktam dan dikenal sebagai pneumonia atipik. Pneumonia
atipik terutama disebabkan oleh bakteri atipik seperti 6ikoplasma pneumoniae dan *lamidia
pneumoniae.
3erdasarkan tempat ter#adinya in%eksi dikenal dua bentuk pneumonia yaitu pneumonia
masyarakat (community-acquired pneumonia) dan pneumonia rumah!sakit atau pneumonia
nosokomial (hospital-acquired pneumonia). Pneumonia masyarakat adalah pneumonia yang
in%eksinya ter#adi di masyarakat pada seorang pasien yang0 tidak pernah dirawat di 2umah (akit
dalam waktu 14 hari sebelum awitan ge#ala atau telah dirawat kurang dari 4 hari sebelum awitan
ge#ala
4
. Pneumonia rumah!sakit adalah pneumonia yang in%eksinya ter#adi di 2umah (akit. *edua
bentuk pneumonia ini selain berbeda dalam lokasi tempat ter#adinya in%eksi #uga berbeda dalam
spektrum etiologi gambaran klinik penyakit dasar atau penyakit penyerta dan prognosisnya.
Pneumonia yang didapat di rumah sakit sering merupakan in%eksi sekunder pada berbagai penyakit
dasar yang sudah ada hingga spektrum etiologinya berbeda dengan in%eksi yang ter#adi di
masyarakat. 7leh karena itu ge#ala klinik beratnya penyakit dan komplikasi yang timbul lebih
kompleks. Pneumonia yang didapat di rumah sakit memerlukan penanganan khusus sesuai dengan
penyakit dasarnya.
Pada bab ini pneumonia yang akan dibahas hanya pneumonia!masyarakat.
ETIOLOGI
8mur penderita merupakan %aktor penting adanya perbedaan dan kekhasan dalam spektrum
etiologi gambaran klinik dan strategi pengobatan pada pneumonia anak. (pektrum mikroorganisme
penyebab pada neonatus dan bayi kecil berbeda dengan anak yang lebih besar. 9tiologi pneumonia
pada neonatus dan bayi kecil meliputi (treptokokus grup 3 dan bakteri 1ram negati% seperti 9 coli
Pseudomonas atau *lebsiela. Pada bayi yang lebih besar dan anak balita pneumonia sering
disebabkan oleh in%eksi (treptokokus pneumonia 4emo%ilus in%luen5ae tipe 3 dan (ta%ilokokus
aureus: sedangkan pada anak yang lebih besar dan rema#a selain bakteri tersebut sering ditemukan
in%eksi dengan 6ikoplasma pneumoniae.
Di negara ma#u pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh )irus disamping bakteri atau
campuran bakteri dan )irus. ;irkki dkk dalam penelitian pada pneumonia anak menemukan etiologi
)irus sa#a 3"- campuran bakteri dan )irus 30- dan bakteri sa#a ""-. ;irus yang terbanyak
ditemukan adalah Respiratory Syncytial Virus (RSV) )irus 2ino dan )irus Parain%luen5a: bakteri yang
terbanyak adalah (treptokus pneumoniae 4emo%ilus in%luen5ae tipe 3 dan 6ikoplasma pneumoniae.
1
$nak usia " tahun ke atas mempunyai etiologi in%eksi bakteri lebih banyak dibandingkan anak usia di
bawah " tahun
<
.
Da%tar etiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok umur yang bersumber dari data di
negara ma#u dapat di lihat pada tabel1
6
. (pektrum etiologi tersebut tentu sa#a tidak dapat di
ekstrapolasikan demikian sa#a untuk 'ndonesia atau negara berkembang lainnya oleh karena %aktor
risiko pneumonia yang tidak sama. (elain itu di negara ma#u pelayanan kesehatan dan akses ke
pelayanan kesehatan sangat baik: telah luasnya penggunaan )aksin kon#ugat untuk 4ib dan akhir!
akhir ini #uga untuk Pneumokokus. 4al!hal tersebut selain menurunkan morbiditas dan mortalitas
#uga mengubah spektrum etiologi pneumonia pada anak.
(ecara klinis pneumonia bakteri umumnya sukar dibedakan dengan pneumonia )irus. Demikian #uga
pemeriksaan radiologik dan laboratorik biasanya tidak dapat menentukan etiologi.
&abel 10 9tiologi pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok umur di negara ma#u.
Umur Etioloi !an s"rin Etioloi !an jaran
=ahir > "0 hari
#a$t"ri #a$t"ri
9 coli 3akteri anaerob
(treptokokus grup 3 (treptokokus grup D
=isteria monositogenes 4emo%ilus in%luen5ae
(treptokokus pneumoniae
8reaplasma urealitikum
%irus
;irus (itomegalo
;irus 4erpes simpleks
3 minggu!3 bulan
#a$t"ri #a$t"ri
*lamidia trakomatis 3ordetela pertusis
(treptokokus pneumoniae 4emo%ilus in%luen5ae tipe
3
%irus 6oraksela kataralis
;irus $deno (ta%ilokokus aureus
;irus 'n%luen5a 8reaplasma urealitikum
;irus Parain%luen5a 1"3 %irus
Respiratory Syncytial
Virus
;irus (itomegalo
4 bulan!< tahun
#a$t"ri #a$t"ri
*lamidia pneumoniae 4emo%ilus in%luen5ae tipe
3
6ikoplasma pneumoniae 6oraksela kataralis
(treptokokus pneumoniae +eiseria meningitis
%irus (ta%ilokokus aureus
;irus $deno %irus
;irus 'n%luen5a ;irus ;arisela!?oster
;irus Parain%luen5a
;irus 2ino
Respiratory Syncytial
Virus
< tahun! rema#a
#a$t"ri #a$t"ri
*lamidia pneumoniae 4emo%ilus in%luen5a
6ikoplasma pneumoniae =egionela spp
(treptokokus pneumoniae (ta%ilokokus aureus
%irus
;irus $deno
;irus 9pstein!3arr
;irus 'n%luen5a
;irus Parain%luen5a
;irus 2ino
Respiratory Syncytial Virus
;irus;arisela!5oster
((umber 07stapchuk dkk "004)
6
PATOLOGI DAN PATOGENESIS
8mumnya mikroorganisme penyebab terisap ke paru peri%er melalui saluran napas. 6ula!
mula ter#adi udem karena reaksi #aringan yang mempermudah proli%erasi dan penyebaran kuman ke
#aringan sekitarnya. 3agian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu ter#adi sebukan sel
polimor%onuklir %ibrin eritrosit cairan udem dan ditemukan kuman di al)eoli. (tadium ini disebut
stadium hepatisasi merah. (elan#utnya ter#adi deposisi %ibrin terdapat %ibrin dan leukosit
polimor%onuklir di al)eoli dan ter#adi proses pagositosis yang cepat. (tadium ini disebut stadium
hepatisasi kelabu. (elan#utnya #umlah sel makro%ag meningkat di al)eoli sel akan degenerasi dan
%ibrin menipis kuman dan debris menghilang. (tadium ini disebut stadium resolusi. (istem
2
bronkopulmoner #aringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. $ntibiotik yang diberikan sedini
mungkin dapat memotong per#alanan penyakit hingga stadium khas yang diuraikan di atas tidak
ter#adi.3eberapa bakteri tertentu sering menimbulkan gambaran patologis tertentu bila dibandingkan
dengan bakteri lain. 'n%eksi (treptokokus pneumoniae biasanya bermani%estasi sebagai bercak!
bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru (bronkopneumonia) dan pada anak besar atau
rema#a dapat berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumatokel atau abses!
abses kecil sering disebabkan oleh (ta%ilokokus aureus pada neonatus atau bayi kecil karena
(ta%ilokokus aureus menghasilkan berbagai toksin dan en5im seperti hemolisin lekosidin
sta%ilokinase dan koagulase. &oksin dan en5im ini menyebabkan nekrosis perdarahan dan ka)itasi.
*oagulase berinteraksi dengan %aktor plasma dan menghasilkan bahan akti% yang mengkon)ersi
%ibrinogen men#adi %ibrin hingga ter#adi eksudat %ibrinopurulen. &erdapat korelasi antara produksi
koagulase dan )irulensi kuman. (ta%ilokokus yang tidak menghasilkan koagulase #arang menimbulkan
penyakit yang serius. Pneumatokel dapat menetap sampai berbulan!bulan tetapi biasanya tidak
memerlukan terapi lebih lan#ut.
MANI&ESTASI 'LINI'
(ebagian besar gambaran klinik pneumonia pada anak berkisar antara ringan sampai sedang
hingga dapat berobat #alan sa#a. 4anya sebagian kecil berupa penyakit berat dan mengancam
kehidupan serta mungkin berkomplikasi dengan penyakit lain hingga memerlukan perawatan di
rumah sakit.
3eberapa %aktor yang mempengaruhi gambaran klinik pneumonia pada anak adalah imaturitas
anatomik dan imunologik mikroorganisme penyebab yang luas ge#ala klinik yang kadang!kadang
tidak khas terutama pada bayi terbatasnya penggunaan prosedur diagnostik in)asi% etiologi non!
in%eksi yang relati% lebih sering dan %aktor patogenesis. Disamping itu kelompok umur pada anak
merupakan %aktor penting yang menyebabkan karakteristik penyakit berbeda!beda: hingga perlu
dipertimbangkan dalam penatalaksanaan pneumonia.
&ergantung berat ringannya penyakit secara umum gambaran klinik penumonia pada bayi dan
anak adalah sebagai berikut0
1e#ala in%eksi umum seperti demam sakit kepala gelisah maleise na%su makan
berkurang keluhan gastrointestinal seperti mual muntah atau diare: kadang!kadang
ditemukan ge#ala in%eksi ekstrapulmoner.
1e#ala gangguan respiratorik seperti batuk sesak napas retraksi dada takipnu napas
cuping hidung air hunger merintih dan sianosis.
Pada pemeriksaan %isik anak dengan pneumonia dapat ditemukan tanda klinik seperti pekak perkusi
suara napas melemah dan ronki.
+amun pada neonatus dan bayi kecil ge#ala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu
#elas terlihat: pada perkusi dan auskultasi umumnya tidak ditemukan kelainan.
Pn"umonia (ada n"onatus dan )a!i $"*il
Pneumonia pada neonatus sering ter#adi akibat in%eksi yang berasal dari ibu dan
berhubungan dengan proses persalinan. 'n%eksi ter#adi akibat kontaminasi dengan sumber in%eksi dari
ibu misalnya melalui aspirasi mekonium cairan amnion atau dari ser)iks ibu. Disamping itu in%eksi
bisa berasal dari kontaminasi dengan sumber in%eksi dari rumah sakit (hospital acquired pneumonia)
misalnya dari perawat dokter atau pasien lain: atau dari alat kedokteran misalnya penggunaan
)entilator atau kontaminasi dengan sumber in%eksi dari masyarakat (community acquired pneumonia).
8mumnya spektrum etiologi meliputi (treptokokus grup 3, *lamidia trakomatis dan bakteri 1ram
negati% seperti 9 coli Pseudomonas atau *lebsiela: disamping bakteri utama penyebab pneumonia
yaitu (treptokokus pneumoniae 4emo%ilus in%luen5ae tipe 3 dan (ta%ilokokus aureus. 7leh karena
itu pengobatan meliputi antibiotik yang sensiti% terhadap semua kelompok bakteri tersebut misalnya
kombinasi antibiotik beta!laktam dan amikasin: kecuali bila dicurigai adanya in%eksi dengan *lamidia
trakomatis yang tidak responsi% terhadap antibotik beta!laktam.
Penularan transplasenta dapat #uga ter#adi dengan mikroorganisme &72@4 (&oksoplasma
2ubela ;irus (itomegalo dan )irus 4erpes simpleks) ;arisela!5oster dan =isteria monositogenes.
(elain itu Respiratory Syncytial Virus )irus $deno )irus Parain%luen5a )irus 2ino dan )irus 9ntero
dapat pula menimbulkan pneumonia. Dari suatu penelitian dilaporkan "< - in%eksi )irus $deno pada
bayi dapat bersamaan dengan in%eksi Respiratory Syncytial Virus dan )irus Parain%luen5a dan 6, -
bersamaan dengan in%eksi bakteri 4emo%ilus in%luen5ae (treptokokus pneumoniae atau *lamidia
trakomatis. Prognosis in%eksi )irus $deno pada neonatus sangat buruk karena sering ter#adi sepsis
6
1ambaran klinik pneumonia pada neonatus dan bayi kecil tidak khas mencakup serangan
apnu sianosis merintih napas cuping hidung takipnu letargis muntah tidak mau minum takikardia
atau bradikardia retraksi subkosta dan demam. Pada bayi berat badan lahir rendah sering ter#adi
hipotermia. 1ambaran klinik tersebut sukar dibedakan dengan sepsis atau meningitis. (elain itu
3
pneumonia neonatus dan bayi kecil sering ditemukan dalam keadaan sepsis sebelum 4. #am
pertama. $ngka kematian sangat tinggi di negara ma#u dilaporkan "0- ! <0-.
,
Di 'ndonesia dan di
negara berkembang lainnya diduga angka kematian lebih tinggi lagi. 7leh karena itu setiap
kemungkinan adanya pneumonia pada neonatus dan bayi kecil usia A " bulan harus segera dirawat
di rumah sakit.
'n%eksi dengan *lamidia trakomatis merupakan in%eksi perinatal dan dapat menyebabkan
pneumonia pada bayi usia dibawah " bulan.
8mumnya bayi mendapat in%eksi dari ibu pada masa persalinan. Port dentre in%eksi meliputi mata
naso%aring saluran napas dan )agina. 1e#ala baru timbul sekitar umur 4 > 1" minggu pada beberapa
kasus dilaporkan ter#adi pada usia " minggu namun #arang ter#adi setelah umur 4 bulan. $witan ge#ala
timbul perlahan!lahan dan dapat berlangsung beberapa hari sampai berminggu!minggu. 1e#ala
umumnya berupa ge#ala in%eksi saluran napas ringan sampai sedang ditandai dengan batuk staccato
(inspirasi diantara setiap satu kali batuk) kadang!kadang disertai muntah umumnya pasien tidak
demam. Pada pasien seperti ini panduan tatalaksana adalah berobat #alan dengan tetapi makrolid
oral dan obser)asi ketat
,.
. 4anya sekitar 30 - in%eksi *lamidia trakomatis men#adi pneumonia berat
dikenal #uga sebagai sindrom pneumonitis dan perlu perawatan.
4,.
1e#ala klinik meliputi ronki atau
mengi takipnu dan sianosis. 1ambaran %oto toraks tidak khas umumnya terlihat tanda!tanda
hiperin%lasi bilateral dengan berbagai bentuk in%iltrat di%us seperti in%iltrat intersisial retikulonoduler
atelektasis bronkopneumonia dan milier
.B
$ntibiotik terpilih adalah makrolid intra )ena.
.
.
Pn"umonia (ada )alita dan ana$ !an l")i+ )"sar.
(pektrum etiologi pneumonia pada anak meliputi (treptokokus pneumoniae 4emo%ilus
in%luen5ae tipe 3 (ta%ilokokus aureus 6ikoplasma pneumoniae *lamidia pneumoniae disamping
berbagai )irus respiratorik. Pada anak yang lebih besar dan rema#a dilaporkan 6ikoplasma
pneumoniae merupakan etiologi pneumonia atipik yang cukup signi%ikan.
*eluhan meliputi demam menggigil batuk sakit kepala anoreksia kadang!kadang keluhan
gastrointestinal seperti muntah dan diare. (ecara klinis ditemukan ge#ala respiratorik seperti takipnu
retraksi subkosta (chest indrawing) napas cuping hidung ronki dan sianosis. (ering ditemukan
bersamaan dengan kon#ungti)itis otitis media %aringitis dan laringitis. $nak besar dengan
pneumonia lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. 2onki
hanya ditemukan bila ada in%iltrat al)eoler. 2etraksi dan takipnu merupakan tanda klinik pneumonia
yang bermakna. 3ila ter#adi e%usi pleura atau empiema gerakan ekskursi dada tertinggal di daerah
e%usi. Demikian pula gerakan dada akan terganggu bila terdapat nyeri dada karena iritasi pleura. 3ila
e%usi pleura bertambah maka sesak napas pun makin bertambah tetapi nyeri pleura makin berkurang
dan berubah #adi nyeri tumpul
*adang!kadang ter#adi nyeri abdomen bila terdapat pneumonia lobus kanan bawah yang
menimbulkan iritasi dia%ragma. +yeri abdomen dapat menyebar ke kuadran kanan bawah dan
menyerupai apendisitis. $bdomen distensi karena dilatasi lambung disebabkan oleh aero%agi atau
karena ileus paralitik. 4epar mungkin teraba karena tertekan oleh dia%ragma atau memang membesar
karena ter#adi gagal #antung kongesti% sebagai komplikasi pneumonia.
PNEUMONIA ATIPI'
'stilah pneumonia atipik pertama kali digunakan untuk membedakan dengan gambaran
pneumonia yang la5im dikenal. 6ikroorganisme penyebabnya adalah 6ikoplasma pneumoniae,
*lamidia spp, =egionela pneumo%ila dan 8reaplasma urealitikum. *lamidia trakomatis sering
ditemukan sebagai penyebab in%eksi akut respiratorik pada bayi melalui transmisi )ertikal dari ibu
pada masa persalinan dan merupakan etiologi in%eksi perinatal yang penting. 6ikoplasma
pneumoniae dan *lamidia pneumoniae merupakan penyebab potensial in%eksi saluran napas dan
pneumonia pada anak terutama pada anak usia sekolah dan rema#a. (edangkan =egionela
pneumo%ila dan 8reaplasma urealitikum #arang dilaporkan menyebabkan in%eksi pada anak. (uatu
penelitian melaporkan pneumonia mikoplasma pada anak C < tahun mencapai "0 - dan bersama
dengan *lamidia pneumoniae diperkirakan pre)alensinya mencapai 40-.
10
Deteksi kedua
mikroorganisme ini sukar dilakukan sehingga dimasa lalu pre)alensinya tidak dapat dipastikan.
Dengan berkembangnya metode deteksi seperti icroimmuno!luorescence (6'/) dan Polymerase
"hain Reaction (P@2) maka akhir!akhir ini banyak laporan tentang pre)alensi in%eksi 6ikoplasma
pneumoniae yang dapat dipercaya.
Peningkatan kewaspadaan terhadap 6ikoplasma pneumoniae dan *lamidia pneumoniae
sebagai penyebab potensial pneumonia atipik pada anak : disertai dengan perkembangan metode
deteksi yang lebih akurat diharapkan akan menurunkan morbiditas penyakit.
'n%eksi 6ikoplasma pneumoniae biasanya endemik namun epidemik dapat ter#adi dengan inter)al 4 >
, tahun.
11
In,"$si d"nan Mi$o(lasma (n"umonia"
4
'n%eksi didapat melalui droplet dari kontak!dekat terutama ter#adi di asrama atau keluarga
dengan anggota keluarga besar. 6asa inkubasi sekitar 3 minggu hingga penularan dalam rumah
tangga dapat ter#adi dalam #angka waktu berbulan!bulan. Dalaupun umumnya ge#ala klinik ringan
namun kasus berat yang %atal dan mengancam #iwa dapat ter#adi. 1ambaran klinik pneumonia atipik
didahului oleh ge#ala menyerupai in%luen5a (in!luen#a li$e syndrome) seperti demam malaise sakit
kepala mialgia tenggorokan gatal dan batuk. (uhu tubuh #arang diatas 3..< @. *adang!kadang
dapat #uga berlan#ut men#adi bronkitis bronkiolitis dan pneumonia. 3atuk mulai 3 > < hari setelah
awitan penyakit mula!mula tidak produkti% kemudian men#adi produkti%. (putum mungkin berbercak
darah batuk dapat menetap sampai berminggu!minggu. $uskultasi ber)ariasi dan mengi tercatat
ditemukan pada 30 - ! 40 - kasus pneumonia mikoplasma dan lebih sering ditemukan pada anak
yang lebih besar
1"
. 7leh karena itu diagnosis klinik pneumonia mikoplasma tanpa radiologi dapat
dikacaukan dengan asma. 'n%eksi 6ikoplasma pneumoniae sering underdiagnosis karena u#i
mikrobiologik tidak dapat dipakai sebagai alat diagnostik dan oleh karena itu tidak diker#akan secara
rutin. *ultur memerlukan waktu " minggu dan u#i serologik hanya berman%aat bila telah ter#adi
pembentukan antibodi padamana penyakit telah sangat berkembang. 8mumnya ge#ala klinik in%eksi
6ikoplasma pneumoniae adalah ringan dan kadang!kadang dapat sembuh sendiri namun kasus
berat seperti Se%ere &ecroti#ing Pneumonitis dengan perpadatan luas paru dan e%usi pleura pernah
dilaporkan. (7ermann @).
1ambaran %oto toraks pada pneumonia mikoplasma ber)ariasi meliputi gambaran in%iltrat
intersisial retikuler retikulonoduler bercak konsolidasi pembesaran kelen#ar hilus kadang!kadang
disertai e%usi pleura.
In,"$si d"nan 'lamidia (n"umonia"
*lamidia pneumoniae merupakan penyebab tersering in%eksi saluran napas akut atas seperti
%aringitis sinusitis dan otitis. +amun #uga dapat menyebabkan bronkitis dan pneumonia. 1e#ala klinik
mula!mula ditandai dengan ge#ala seperti %lu0 batuk kering mialgia sakit kepala maleise umum pilek
dan demam tidak tinggi pada pemeriksaan dada sering tidak #elas. 1e#ala respiratorik umumnya tidak
mencolok. (ering ditemukan leukosit darah tepi normal. 1ambaran %oto toraks menun#ukkan in%iltrat
di%us atau gambaran peribronkial non!%okal yang #auh lebih berat dibandingkan dengan ge#ala klinik.
Pneumonia klamidia dapat ditemukan di seluruh dunia tetapi lebih sering di daerah tropis bersi%at
endemik namun epidemik dapat ter#adi dengan inter)al 3 > 4 tahun. 8mumnya per#alanan penyakit
dan ge#ala klinik pneumonia klamidia sukar dibedakan dengan pneumonia mikoplasma.
(eperti halnya dengan in%eksi )irus in%eksi *lamidia pneumoniae dapat #uga berperan dalam
patogenesis asma. 3eberapa peneliti menduga adanya hubungan antara in%eksi *lamidia
pneumoniae kronik dan eksaserbasi asma pada anak: oleh karena ditemukannya pre)alensi tinggi
terhadap in%eksi kronik dengan *lamidia pneumoniae pada anak dengan asma.
1314
*lamidia
pneumoniae #uga dihubungkan dengan penyakit kronik lain seperti penyakit arteri koroner
1<

endokarditis artritis sindrom 'ullian (arre dan eritema nodosum. Dalaupun terdapat hubungan
kausal yang langsung tetapi patogenesis pasti belum #elas.
P"ran ma$rolid (ada (n"umonia ati(i$
3akteri atipik seperti 6ikoplasma pneumoniae dan *lamidia spp. umumnya tidak responsi%
terhadap antibiotik golongan beta!laktam: oleh karena 6ikoplasma pneumoniae tidak mempunyai
dinding sel dan *lamidia spp merupakan bakteri intraseluler
16
. 7leh karena itu makrolid merupakan
antibiotik pilihan utama pada pneumonia atipik baik pneumonia pada anak besar dan rema#a yang
disebabkan oleh 6ikoplasma pneumoniae atau *lamidia pneumoniae maupun pneumonia pada bayi
kecil yang disebabkan oleh *lamidia trakomatis.
$ntibiotik golongan makrolid yang sering dipakai adalah eritromisin atau makrolid!baru seperti
a5itromisin klaritromisin dan roksitromisin. 9ritromisin mempunyai e%ikasi klinis yang baik pada in%eksi
6ikoplasma pneumoniae tetapi tidak e%ekti% mengeradikasi mikroorganisme dari #aringan
1,
.
8mumnya makrolid!baru lebih unggul dalam hal bioa)ailabilitas dan e%ekti)itas antimikroba serta e%ek
samping yang lebih minimal. 6akrolid!baru seperti klaritromisin menun#ukkan e%ekti)itas klinik yang
baik disamping itu mampu mengeradikasi mikroorganisme dari #aringan.
*eunggulan lain masing!masing makrolid!baru ber)ariasi mencakup 0 waktu paruh yang lebih
pan#ang konsentrasi hambat minimum lebih rendah adanya e%ek pasca!antibiotik konsentrasi dalam
serum tinggi penetrasi kedalam #aringan sel dan sekret lebih tinggi metabolit merupakan 5at akti%
dan adanya e%ek anti in%lamasi. Di samping itu makrolid mempunyai spektrum antibakteri yang lebih
luas disamping bakteri atipik #uga mencakup bakteri tipik.
Dosis eritromisin untuk anak berkisar 30!<0 mgEkgEhari diberikan setiap 6 #am selama 10!14
hari. *laritromisin dan roksitromisin diberikan dua kali sehari dengan dosis 1< mgEkg untuk
klaritromisin dan <!10 mgEkg untuk roksitromisin. (edangkan a5itromisin dapat diberikan sekali sehari
dengan lama pemberian lebih pendek 3!< hari dengan dosis 10 mgEkg pada hari pertama dan
dilan#utkan dengan dosis < mgEkg untuk hari berikutnya.
5
PEME-I'SAAN PENUN.ANG
Dara+ ("ri,"r l"n$a(
Pada pneumonia )irus dan #uga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit
dalam batas normal atau sedikit meningkat. +amun pada pneumonia bakteri didapatkan
leukositosis berkisar antara 1< 000 ! 40 000lEmm
3
dengan predominan polimor%onuklir. 3ila terdapat
leukopenia (A < 000Emm
3
) menun#ukkan prognosis yang buruk. =eukositosis hebat (C 30 000Emm
3
)
hampir selalu menun#ukkan in%eksi bakteri sering ditemukan pada keadaan bakteremia dan risiko
ter#adinya komplikasi lebih tinggi. Pada in%eksi dengan *lamidia pneumoniae kadang > kadang
ditemukan eosino%ilia. 9%usi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel polimo%onuklir berkisar 300
> 100.000Emm
3
protein C "< gEdl dan glukose relati% rendah dari glukose darah. *adang!kadang
terdapat anemia ringan dan =a#u 9ndap Darah (=9D) meningkat.
Dalaupun terdapat kecenderungan namun secara umum pemeriksaan darah peri%er lengkap dan
=9D tidak dapat membedakan in%eksi )irus dengan in%eksi bakteri secara pasti.
C-reactive protein /0-P1
@2P adalah suatu protein %ase akut yang disintesis oleh hepatosit. (ebagai respons in%eksi
atau in%lamasi #aringan produksi @2P secara cepat di stimulasi oleh sitokin terutama interleukin ('=)!
6 '=!1 dan tumor necrosis !actor (&+/). 6eskipun %ungsi pastinya in )i)o belum diketahui @2P
sangat mungkin mempunyai peranan dalam opsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak. (ecara
klinis @2P digunakan sebagai alat diagnostik untuk membedakan %aktor in%eksi dan non!in%eksi:
antara in%eksi )irus dan in%eksi bakteri atau in%eksi bakteri super%isialis dan in%eksi bakteri pro%unda (1!
"). *adar @2P biasanya lebih rendah pada in%eksi )irus dan in%eksi bakteri super%isialis dibandingkan
dengan in%eksi bakteri pro%unda. @2P kadang!kadang #uga digunakan untuk menge)aluasi respons
terapi antibiotik. (uatu penelitian melaporkan bahwa @2P cukup sensiti% tidak hanya untuk diagnosis
empiema torasis tetapi #uga untuk memantau respons pengobatan. Dari 3. kasus empiema yang
diselidiki ternyata sebelum pengobatan semua kasus mempunyai @2P yang tinggi. Dengan
pengobatan antibiotik kadar @2P turun secara meyakinkan pada hari pertama pengobatan. 4anya 4
pasien yang @2P nya tidak kembali normal pada waktu pulang dari rumah sakit (Dilber)
6eskipun pemeriksaan @2P dapat memberikan kecenderungan namun secara umum @2P
belum terbukti secara konklusi% dapat membedakan in%eksi )irus dan bakteri.
Uji s"roloi$
8#i serologik untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada in%eksi bakteri tipik mempunyai sensiti)itas
dan spesi)isitas yang rendah. (-us*oni &2 Isaa*s D.1. +amun untuk diagnosis in%eksi (treptokokus
grup $ dapat dikon%irmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti $ntistreptolisin 7 strepto5im
atau anti Dnase 3: walaupun peningkatan titer dapat #uga berarti adanya in%eksi terdahulu. Perlu
diingat untuk kon%irmasi diperlukan serum %ase akut dan serum %ase kon)alesen (paired sera).
(ecara umum u#i serologik tidak terlalu berman%aat dalam mendiagnosis in%eksi bakteri tipik.
&etapi untuk deteksi in%eksi bakteri atipik seperti 6ikoplasma *lamidia demikian #uga untuk deteksi
beberapa )irus seperti 2(; (itomegalo campak Parain%luen5a 1"3 'n%luen5a $ dan 3 dan
$deno peningkatan antibodi '16 dan 'g1 dapat mengkon%irmasi diagnosis.
P"m"ri$saan mi$ro)ioloi$
8mumnya pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin di lakukan
kecuali pada pneumonia berat yang di rawat di rumah sakit. 8ntuk pemeriksaan mikrobiologik
spesimen dapat berasal dari usap tenggorok sekret naso%aring bilasan bronkus darah pungsi
pleura dan aspirasi paru. Diagnosis baru de%initi% bila kuman ditemukan dari darah cairan pleura atau
aspirasi paru. +amun setelah masa neonatus ke#adian bakteremia sangat rendah hingga kultur
darah #arang yang positi%. Pada pneumonia anak dilaporkan hanya 10!30- ditemukan bakteri pada
kultur darah /0onnors '1. Pada anak besar dan rema#a spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologik
dapat berasal dari sputum baik untuk pewarnaan 1ram maupun untuk kultur. (pesimen yang
memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari "< leukosit dan kurang dari 40 sel
epitelElapangan pada pemeriksaan mikroskopis dengan pembesaran kecil (0orr"a AG1. Disamping itu
spesimen naso%aring untuk kultur maupun untuk deteksi antigen bakteri kurang berman%aat karena
tingginya pre)alensi kolonisasi bakteri di naso%aring.
6
Pada in%eksi mikoplasma dan klamidia kultur darah #arang yang positi% oleh karena itu tidak rutin
dian#urkan.
Pemeriksaan P@2 memerlukan laboratorium yang canggih dan disamping tidak selalu tersedia hasil
P@2 positi% pun tidak selalu menun#ukkan diagnosis pasti16
&oto tora$s
*elainan %oto toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis.
*adang!kadang pada gambaran radiologis bercak ! bercak sudah ditemukan sebelum timbul ge#ala
klinik. +amun resolusi in%iltrat sering memerlukan waktu lebih lama setelah ge#ala klinik menghilang.
Pada pneumonia ringan %oto toraks tidak rutin dilakukan: %oto toraks hanya direkomendasikan pada
pneumonia berat yang dirawat.
Pada pasien dengan pneumonia tidak terkomplikasi ulangan %oto toraks tidak diperlukan.8langan
%oto toraks atau @& scan diperlukan bila ge#ala klinik menetap penyakit memburuk atau untuk tindak
lan#ut.
8mumnya untuk penun#ang diagnosis pneumonia di 'nstalasi 1awat Darurat hanya diperlukan %oto
toraks posisi $P sa#a. =ynch dkk meneliti bahwa tambahan posisi lateral pada %oto toraks tidak
meningkatkan sensiti)itas dan spesi%isitas penegakan diagnosis pneumonia pada anak.
1.
. /oto toraks
$P dan lateral hanya dibuat pada pasien yang menun#ukkan tanda dan ge#ala klinik distres
pernapasan seperti takipnu batuk ronki dengan atau tanpa suara napas melemah.
(ecara umum gambaran %oto toraks terdiri dari 0
in%iltrat intersisial ditandai dengan peningkatan corakan
bronko)askuler, peri)ronchial cu!!ing dan hiperaerasi
in%iltrat al)eoler merupakan konsolidasi paru dengan air )ronchogram. *onsolidasi dapat
mengenai satu lobus disebut pneumonia lobaris atau terlihat sebagai lesi tunggal biasanya
cukup besar berbentuk s%eris dengan batas yang tidak terlalu tegas menyerupai lesi tumor
paru dikenal sebagai round pneumonia.
3ronkopneumonia ditandai dengan gambaran di%us merata pada ke dua paru berupa
bercak!bercak in%iltrat yang dapat meluas sampai ke daerah peri%er paru disertai peningkatan
corakan peribronkial (S3is*+u$1.
1ambaran %oto toraks pneumonia pada anak meliputi in%iltrat ringan pada satu sisi sampai
perpadatan luas kedua sisi paru. Pada suatu penelitian ditemukan lesi pneumonia pada anak
terbanyak terdapat di paru kanan terutama di lobus atas. 3ila ditemukan di paru kiri terbanyak di
lobus bawah merupakan prediktor per#alanan penyakit lebih berat dan risiko ter#adinya pleuritis lebih
meningkat /Gra,a$ou).
3eberapa %aktor teknik radiologik dan %aktor non!in%eksi dapat menyerupai gambaran seperti
pneumonia pada %oto toraks sebagai berikut0
/aktor teknik radiologik0
intensitas sinar rendah (underpenetration)
grid pada %ilm tidak merata
kurang inspirasi
/aktor non!in%eksi0
bayangan timus
bayangan payudara
gambaran atelektasis
1ambaran atelektasis sukar dibedakan dengan gambaran pneumonia pada %oto toraks.
$telektasis disebabkan oleh berbagai penyebab seperti kompresi ekstrinsik pada bronkus (mal%ormasi
kongenital lim%adenopati tumor penyakit kardio)askuler web atau ring) dan obstruksi bronkial
intrinsik (benda asing udem in%lamasi bronkomalasia atau stenosis tumor dan sumbatan mukus). Di
samping itu penyakit paru non!in%eksi dapat #uga menyebabkan atelektasis misalnya penyakit
membran hialin atau udem paru. 1ambaran %oto toraks dapat membantu mengarahkan
kecenderungan etiologi pneumonia. Penebalan peribronkial in%iltrat intersisial merata dan hiperin%lasi
cenderung terlihat pada pneumonia )irus. 'n%iltrat al)eoler berupa konsolidasi segmen atau lober
bronkopneumonia air )ronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. Pada pneumonia
sta%ilokokus sering ditemukan abses!abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran.
1ambaran %oto toraks pada pneumonia mikoplasma sangat ber)ariasi. Pada beberapa kasus
kelihatan sangat mirip dengan gambaran %oto toraks pneumonia )irus. Dapat #uga ditemukan
gambaran bronkopneumonia terutama di lobus bawah in%iltrat intersisial retikulonoduler bilateral dan
yang #arang ialah konsolidasi segmen atau sub segmen. 3iasanya lesi %oto toraks lebih berat
7
daripada gambaran kliniknya. Dalaupun tidak terdapat gambaran %oto toraks yang khas namun bila
terdapat perpadatan retikulonoduler %okal pada satu lobus cenderung disebabkan oleh in%eksi
mikoplasma. Demikian #uga bila terlihat gambaran perkabutan atau ground-glass consolidation,
transient pseudoconsolidation karena in%iltrat intersisial yang kon%lueren patut dipertimbangkan
adanya in%eksi mikoplasma (Fohn). 1ambaran radiologik pneumonia klamidia sukar dibedakan
dengan pneumonia mikoplasma
Dalaupun terdapat beberapa pola yang memberikan kecenderungan namun secara umum
gambaran %oto toraks tidak dapat secara pasti membedakan pneumonia )irus bakteri mikoplasma
atau campuran mikroorganisme tersebut (;irkki)
DIAGNOSIS
Diagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik danEatau serologik sebagai dasar
terapi yang optimal. +amun penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah oleh karena memerlukan
laboratorium penun#ang yang memadai. 7leh karena itu pneumonia pada anak umumnya didiagnosis
berdasarkan gambaran klinis yang menun#ukkan keterlibatan sistem pernapasan dan gambaran
radiologis. Prediksi paling kuat adanya pneumonia adalah demam sianosis dan lebih dari satu ge#ala
respiratorik sebagai berikut0 takipnu batuk napas cuping hidung retraksi ronki dan suara napas
melemah.
7leh karena tingginya morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita maka dalam upaya
penanggulangannya D47 mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana3.
Pedoman ini khususnya ditu#ukan untuk Pelayanan *esehatan Primer dan sebagai pendidikan
kesehatan untuk masyarakat di negara berkembang. &u#uannya ialah menyederhanakan kriteria
diagnosis berdasarkan ge#ala klinik yang langsung dapat dideteksi: menetapkan klasi%ikasi penyakit
dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. 1e#ala klinik sederhana tersebut meliputi napas!cepat
sesak!napas dan berbagai tanda bahaya agar anak segera diru#uk ke Pelayanan *esehatan. +apas!
cepat dikenal dengan menghitung %rekwensi napas satu menit penuh pada waktu bayi dalam
keadaan tenang dan sesak napas dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam pada waktu menarik napas (retraksi epigastrium). &anda bahaya untuk anak usia " bulan > <
tahun adalah tidak bisa minum ke#ang kesadaran menurun stridor dan gi5i buruk: tanda bahaya
untuk bayi usia dibawah " bulan adalah malas minum ke#ang kesadaran menurun stridor mengi
demam E badan terasa dingin.
3erdasarkan pedoman tersebut pneumonia diklasi%ikasi sebagai berikut0
Untu$ )a!i dan ana$ usia 2 )ulan 4 5 ta+un
Pneumonia berat
! bila ada sesak!napas
! harus dirawat di 2umah (akit dan diberikan antibiotik
Pneumonia
! bila tidak ada sesak!napas
! tetapi ada napas!cepat dengan %rekwensi napas 0
C <0Emenit untuk anak umur " bulan ! 1 tahun
C 40Emenit untuk anak C 1 tahun ! < tahun
! tidak perlu dirawat dan diberikan antibiotik oral.
3ukan pneumonia
! bila tidak ada napas!cepat dan sesak!napas
! tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik hanya diberikan
pengobatan simptomatis seperti penurun panas.
Untu$ )a!i usia di)a3a+ 2 )ulan
Pada bayi dibawah usia " bulan per#alanan penyakitnya lebih ber)ariasi mudah ter#adi
komplikasi dan sering menyebabkan kematian.
*lasi%ikasi pneumonia pada kelompok usia ini sebagai berikut0
Pneumonia
- bila ada napas!cepat (C 60 kaliEmenit) atau sesak napas
- harus dirawat di 2umah (akit diberikan antibiotik
3ukan pneumonia
- tidak ada napas!cepat atau sesak!napas
- tidak perlu dirawat berikan pengobatan simptomatis sa#a.
14 03 06
TATALA'SANA
(ebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat di 2umah (akit. 'ndikasi perawatan
terutama berdasarkan berat!ringannya penyakit misalnya toksis distres pernapasan tidak mau
8
makanEminum atau ada penyakit dasar yang lain komplikasi dan terutama mempertimbangkan
umur pasien. +eonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus di rawat di
2umah (akit.
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang
sesuai dan tindakan suporti% al. pemberian oksigen dan cairan intra )ena. &atalaksana meliputi terapi
kausal dengan antibiotik yang tepat pengobatan suporti% yang sesuai dan pengobatan khusus
terhadap penyakit penyerta atau komplikasi yang ditemukan. Pengobatan suporti% meliputi pemberian
cairan intra )ena terapi oksigen koreksi terhadap keseimbangan asam!basa elektrolit dan gula
darah. 8ntuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetikEantipiretik. (uplementasi )itamin $ tidak
de%initi% terbukti e%ekti% B0. Disamping itu komplikasi yang mungkin ter#adi harus dipantau dan
ditanggulangi.
P"mili+an anti)ioti$ s"*ara "m(iris
Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. &erapi
antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri.
+amun in%ormasi de%initi% mengenai mikroorganisme penyebab biasanya tidak diketahui oleh karena
tidak tersedianya u#i laboratorium cepat untuk mendeteksi penyebab maka pemilihan antibiotik di
dasarkan atas pengalaman empirik 16. 8mumnya pemilihan antibiotik empiris berdasarkan
kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan umur pasien keadaan klinik dan %aktor
epidemiologik 1..
Untu$ (n"umonia ra3at5jalan
Pada pneumonia ringan rawat!#alan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral
misalnya deri)at penisilin atau kotrimoksa5ol. Pada pneumonia ringan berobat #alan dapat diberikan
antibiotik tunggal oral dengan e%ekti%itas mencapai B0-. Penelitian multisenter di Pakistan
menemukan bahwa pada pneumonia rawat #alan amoksisilin dan kotrimoksa5ol " kali sehari adalah
sama!sama e%ekti% . $moksisilin diberikan "< mgEkg 33: kotrimoksa5ol (4 mgEkg33 &6P! "0 mgEkg33
sul%ametoksa5ol) (6).
6akrolid baik eritromisin maupun makrolid baru dapat digunakan sebagai terapi alternati%
beta!laktam untuk pengobatan inisial pneumonia dengan pertimbangan adanya akti)itas ganda
terhadap ( pneumoniae dan bakteri atipik. (e#auh ini makrolid masih merupakan alternati% terapi
antibiotik inisial untuk pneumonia anak

Untu$ (n"umonia ra3at5ina(
(ebagai antibiotik lini pertama dapat dipakai antibiotik golongan beta laktam atau
kloram%enikol namun pada pneumonia yang tidak responsi% terhadap beta laktam !kloram%enikol
dipakai antibiotik lain seperti gentamisin amikasin se%alosporin dll sesuai dengan petun#uk etiologi
yang ditemukan. &erapi antibiotik harus diteruskan selama , sampai 10 hari pada pasien dengan
pneumonia tidak terkomplikasi meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama yang optimal terapi
antibiotik 1<.
Pada neonatus dan bayi kecil terapi awal antibiotik intra )ena harus dimulai sesegera
mungkin. 7leh karena kemungkinan adanya sepsis dan meningitis maka diberikan antibiotik spektrum
luas seperti beta!laktamEkla)ulanat dan aminoglikosid atau se%alosporin generasi ketiga ,."31<.
3ila keadaan sudah stabil antibiotik dapat diganti dengan antibiotik oral selama 10 hari.
Pada balita dan anak yang lebih besar antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik
beta!laktam denganEatau tanpa kla)ulanat: pada kasus yang lebih berat diberikan beta!
laktamEkla)ulanat kombinasi dengan makrolid baru intra)ena atau se%alosporin generasi ketiga. 3ila
keadaan tidak demam atau sudah stabil antibiotik diganti dengan antibiotik oral dan berobat #alan.
Di berbagai 2umah (akit di 'ndonesia pneumonia rawat!inap diberikan antibiotik beta!laktam
ampisilin atau amoksisilin kombinasi dengan kloram%enikol. /ey5ullah dkk melaporkan e%ekti)itas
pemberian antibiotik pada anak dengan pneumonia berat usia " > "4 bulan antara Penisilin 1 intra
)ena ( "< 000 8Ekg33 setiap 4 #am) plus kloram%enikol (1< mgEkg33 setiap 6 #am) dibandingkan
dengan se%triakson intra )ena ( <0 mgEkg33 setiap 1" #am) yang diberikan selama 10 hari ternyata
didapatkan sama e%ekti%nya.
+amun banyak peneliti melaporkan adanya resistensi (treptokokus pneumoniae dan 4emo%ilus
in%luen5ae sebagai mikroorganisme paling penting penyebab pneumonia pada anak terhadap
kloram%enikol (6astro De Fuan 6artin)
'OMPLI'ASI
*omplikasi pneumonia pada anak yang dapat ter#adi ialah empiema torasis perikarditis purulenta
pneumotoraks atau in%eksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. 9mpiema torasis merupakan
komplikasi paling sering ter#adi pada pneumonia bakteri.
9
'lten / dkk melaporkan komplikasi miokarditis (tekanan sistolik )entrikel kanan meningkat
kreatinin kinase meningkat dan gagal #antung) pada seri pneumonia anak usia "!"4 bulan cukup
tinggi. 7leh karena miokarditis merupakan keadaan yang %atal maka dian#urkan melakukan deteksi
dengan teknik yang nonin)asi% seperti 9*1 ekokardiogra%i dan pemeriksaan en5im.
'EPUSTA'AAN
1. D47E8+'@9/ F7'+& (&$&969+&. 6anagement o% Pneumonia in
@ommunity (ettings &he 8nited +ations @hildrenGs /undEDorld
4ealth 7rgani5ation +ew Hork 1ene)a "004
". (82;9' *9(94$&$+ +$('7+$= "0010 =aporan (tudi 6ortalitas
"0010Pola Penyakit Penyebab *ematian di 'ndonesia 3adan
Penelitian dan Pengembangan *esehatan Departemen
*esehatan 2' "00"
3. D47
4. 1uideline %or &he Diagnosis and 6anagement o% @ommunity $cIuired
Pneumonia0 Pediatric $lberta 6edical $ssociation "001.
<. ;irkki 2 Fu)en & 2ikalainen 4 ()endstrom 9 6ertsola F
2uuskanen 7. Di%%erentiation o% bacterial and )iral pneumonia in
children &horaJ "00": <,0 43. !441.
6. 7pstapchuk 6 2oberts D 6 4addy 2. @ommunity!$cIuired
Pneumonia in 'n%ants and @hildren. $m /am Physician "004 ,00
.BB!B0..
,.
.. 2adkowski et al. @hlamydia pneumoniae in in%ants0 2adiography in 1"<
cases. $F2 (1B.1) dikutip dari ;an den 3orre.
B. ;an den 3orre @ Dab ' 6al%root $ +aessens $. (ubclinical 'n%antile
@hlamydia trachomatis Pulmonary 'n%ection. Pediat Pulmonol.
1BB3 1<0 "63 > "6<.
10.
11.
1". 7ermann @ (ockrider 66 =angston @. (e)ere +ecroti5ing
Pneumonitis in a @hild with 6ycoplasma Pneumoniae 'n%ection .
Pediat Pulmonol (1BB,) "40 61 > 6<
13. @unningham $/ Fohnston (= Fulious ($ =ampe /@ Dard 69.
@hronic @hlamydia pneumoniae in%ection and asthma
eJacerbations in children. 9ur 2espir F (1BB.) 110 34< > 34B
14. Fohnston (=. &he 2ole o% ;iral and $typical 3acterial Pathogens in
$sthma Pathogenesis. Pediat Pulmonol (1BBB) (upl 1. 0 141 >
143
0orr"a AG (tarke F2. 3acterial pneumonia. 'n0 @hernick ; 3oat &/
*endig 9= eds. *endigGs Disorders o% the 2espiratory &ract in
@hildren. 6
th
ed. Philadelphia. D3 (aunders @o: 1BB.04.<!<03.
0onnors ' &erndrup &9. ;iral and bacterial pneumonia in children. 'n0
&intinalli F9 2ui5 9 *roma 2= eds.9mergency 6edicine! $
@omprehensi)e (tudy 1uide.+ew Hork: 6c1raw!4ill 1BB6: 6""!
6"<
-us*oni & 2ancilio = $ssael 36 et al. @ounterimmunoelectrophoresis
and lateJ particle agglutination in the etiologic diagnosis o%
presumed bacterial pneumonia in pediatric patients. Pediatr 'n%ect
Dis F 1B..: ,0 ,.1!,.<
Isaa*s D. Problems in determining the etiology o% community acIuired
childhood pneumonia. Paediatr 'n%ect Dis F 1B.B: .0 143!14.
-ams"! #6 6arcuse 9* /oy 46 et al. 8se o% bacterial antigen
detection in the diagnosis o% pediatric lower respiratory tract
in%ections. Pediatrics 1B.6: ,.0 1!B.
Turn"r -#2 4ayden /1 4endley FD. @ounterimmunoelectrophoresis o%
urine %or the diagnosis o% bacterial pneumonia in pediatric patients.
Pediatric 1B.3: ,10,.0!,.3.
S3is*+u$ LE. 2espiratory system!postnatal pulmonary in%ections. 'n0
10
'maging o% the +ewborn 'n%ant and Houng @hild. 3altimore0
Dilliam and Dilkins: 1BB,010.!1"<
3handari + 3ahi 2 &ane#a ( (trand & 6olbak * 8l)ik 2 F (ommer%elt
4 3han 6 *. 9%%ect o% routine 5inc supplementation on
pneumonia in children aged 6 months to years0 randomi5ed
controlled trial in an urban slum "00"
4siao 1 3lack!Payne @ @ampbell D. Pediatric @ommunity!$cIuired
Pneumonia Pulmonary and @ritical @are 8pdate $merican
@ollege o% @hest Physicians "004
http0EEwww.chestnet.orgEeducationEonlineEpccuE)ol1<Elessons11
3ritish &horacic (ociety o% (tandards o% @are @ommittee 3&(
1uidelines %or the managing o% @ommunity $cIuired
Pneumonia in @hildhood &horaJ "00": <,0 i1!i"4
1ot5 6 Ponhold D. Pneumonia in @hildren dalam 9ds. &orres $:
Doodhead 6 Pneumonia 6onograph 9uropean 2espiratory (ociety
Fournals 1BB, pp ""6 >"6"
@$&@48P (tudy 1roup 2 @linical e%%icacy o% co!trimoJa5ole )ersus
amoJicillin twice daily %or treatment o% pneumonia0 a randomi5ed
controlled clinical trial in Pakistan. $rch Dis @hild "00": .60 113 >
11..
7gle FD $nderson 6$ 'n%ections0 3acterial K (pirochaetal dalam
0 @urrent Pediatrics Diagnosis K &reatment 6ay DD et al editor 16
th ed.hal. 11<1!1164 "003 =ange 6edical 3ooks E6c1raw 4ill
+ew Hork.
=ynch & 1ouin ( =arson @ Patenaude H. Does the lateral radiograph
help pediatric emergency physicians diagnose pneumoniaL. $
randomi5ed clinical trial. $cad 9merg 6ed. 110 6"< > 6"B. ("004)
1ra%akou 7 6oustaki 6 &solia 6 *a)a5arakis 9 6athioudakis F
/ret5ayas $ +icolaidou P *arpathios &. @an chest M!ray predict
pneumonia se)erity L. Pediatr Pulmonol. 3.0 46< > 46B ("004)
'lten / (enocak / ?orlu P &e5ic &. @ardio)ascular changes in children
with pneumonia. &urk F Pediatr 4<0 306!310 ( "003)
Dilber 9 @akir 6 *alyoncu 6 7kten $. @!reacti)e protein0 a sensiti)e
marker in the management o% treatment response in
parapneumonic empyema o% children. &urk F Pediatr. 4<0 311!
314.("003)
11