ASUHAN KEBIDANAN TRAUMA PERSALINAN KARENA

ROBEKAN JALAN LAHIR

Disusun Oleh ;
SULISTYOWATI
YULI NURHAYATI
SRI RAHAYU
RUSMINI
TRI RAHAYU





PROGRAM STUDI DIPLOMA 4 BIDAN PENDIDIK
(MINAT UTAMA: BIDAN KLINIK)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2014
ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat-
Nyalah kami dapat menyelesaikan tugas praktek kebidanan ini yang berjudul
ASUHAN KEBIDANAN TRAUMA PERSALINAN KARENA ROBEKAN
JALAN LAHIR
Dalam penyusunan asuhan kebidanan ini tidak lepas dari berbagai pihak.
Oleh karena itu pada kesempaan ini kami menyampaikan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu terselesaikannya asuhan kebidanan ini.
Tujuan dari pembuatan asuhan kebidanan ini selain sebagai tugas praktek
kebidanan ini juga sebagai penunjang bagi pembaca dalam pembuatan asuhan
kebidanan. Pembuatan asuhan kebidanan ini bukanlah pekerjaan yang ringan
maupun pekerjaan yang berat. Untuk itu jika ada kesalahan baik dari kata, bahasa
maupun isinya kami mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Tulungagung,
2014


Penulis













3
ROBEKAN JALAN LAHIR
1. Prinsip Dasar
Bila seorang ibu bersalin setelah anak lahir mengalami perdarahan,
pertama-tama disangka perdarahan tersebut disebabkan oleh retensio plasenta
atau plasenta lahir tidak lengkap. Pada keadaan dimana plasenta lahir lengkap
dan kontraksi uterus baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut beraal
dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan ini dapat terjadi oleh karena kesalahan
sewaktu memimpin persalinan. Pada waktu persalinan operatif melalui vagina
seperti ektraksi vacuum, cunam, embriotomi, atau trauma akibat alat-alat yang
dipakai. Selain itu perlukaan jalan lahir dapat pula terjadi karena memang
disengaja seperti tindakan pada episiotomi. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya rebekan preineum yang luas dan dalam diserta pinggir
yang tidak rata, dimana penyembuhan luka akan lambat atau terganggu.

2. Adapun perlukaan pada jalan lahir dapat terjadi pada:
a. Dasar panggul berupa episootomi atau robekan perineum spontan
b. Vulva dan vagina
c. Serviks uteri
d. Uterus

3. Pembahasan
A. Episiotomi
Definisi
Episiotomi adalah suatu tindakan inisiasi pada perineum yang
menyebabkan tyerpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara,
jaringan pada septum rektivaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit
sebelah depan perineum.
Indikasi
4
Untuk melakukan episootomi dapat timbul dari pihak ibu maupun
pihak janin.
1. Indikasi Janin
Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah
terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin
Sewaktu mleahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin
dengan cunam, ekstraksi vacum, dan janin besar
2. Indikasi Ibu
Apabila terjadi penegangan perineum yang berlebihan sehingga
ditakuti akan terjadi robekan perineum, umpama pada primipara,
persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vacuum
dan anak besar.
Teknik
1. Episiotomi Medialis
a. Pada teknik ini inisiasi dimulai dari ujung terbawah introitus
vagina sampai batas otot-otot sfingter ani
b. Untuk menjahit luka episootomi medialis mula-mula otot
perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan bebebrapa jahitan.
Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput
lendir vagina dijahit pula dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit
perineum dijahit dengan 4 atau 5 jahitan. Jahitan dapat dilakukan
secara terputus-putus atau scara jelujur. Benang yang dipakai
untuk menjahit otot fasia dan selaput lendir adalah catgut
khromik, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutra.
2. Episiotomi mediolateralis
a. Pada teknik ini inisiasi dimulai dari bagian belakang introitus
vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah inisiasi ini
dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada
kebiasaan orang yang melakukannya, panjang inisiasi kira-kira 4
cm
5
b. Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama
dengan menjahit teknik episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan
sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus
simetris.
3. Episiotomi lateralis
a. Pada teknik ini inisiasi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-
kira pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam.
b. Teknik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena banyak
menimbulkan komplikasi. Luka inisiasi ini dapat melebar ke arah
dimana terdapat pembuluh darah, pudenpal interna, sehingga
dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain iu parut yang
terjadi dapat menimmbulkan rasa nyeri yang mengganggu
penderita.

B. Robekan Jalan Lahir
Derajat Laserasi Perineum
Etiologi
Robekan pada perineum umunya terjadi pada persalinan dimana:
1. Kepala janin terlalu cepat lahir
2. persalinan tidak dipimpin sebagai mana mestinya
3. sebelumnya pada perineum terdapat banyak jaringan parut
4. pada persalinan dengan distosia bahu
Robekan perinem dibagi menjadi 4 tingkat :
Robekan perineum tingkat I :
o Apabila hanya pada selaput lendir vagina dengan atau
tanpa mengenai kulit perineum.
Robekan perineum tingkat II:
o Robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei
transversalis tetapi tidak mengenai sfingter ani.
6
Robekan perineum tingkat III:
o Robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani.
Robekan perineum tingkat IV:
o Robekan sampai ke mukosa rectum.

Prinsip Reparasi Robekan Perineum
1. Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam atau
proksimal, ke arah luar atau distal
2. Jahitan lapis demi lapis, lapis dalam kemudian lapis luar
Resiko Komplikasi:
Perdarahan
Infeksi
Hematoma
Fistula

Terapi.
Penjahitan :
o Robekan perineum tingkat I
Dijahit dengan menggunakan benang catgut yang dijahitkan
secara
jelujur atau dengan cara angka delapan.
o Robekan perineum tingkat II
Untuk laserasi derajat I atau II jika ditemukan pinggiran
robekan tidak rata atau bergerigi harus diratakan terlebih
dahulu. Baru dilakukan penjahitan
Mula-mula otot dijahit dengan cat gut, kemudian selaput
lender vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau
jelujur.
7
Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan.
Kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.
o Robekan perineum tingkat III
Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit,
kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit
dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali.
o Robekan perineum tingkat IV
Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena
robekan diklem dengan klem pean lurus, kemudian dijahit
dengan 2 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali.
Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti
menjahit robekan perineum tingkat I.

Memeriksa Perdarahan dari Perineum
Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan
perineum dan vagina. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya
robekan.

8


Derajat Satu Derajat dua Derajat Tiga Derajat Empat

Mukosa
Vagina
Komisura
posterior
Kulit
perineum


Mukosa
Vagina
Komisura
posterior
Kulit
perineum
Otot perineum

Mukosa
Vagina
Komisura
posterior
Kulit
perineum
Otot perineum
Otot sfingter
ani

Mukosa Vagina
Komisura
posterior
Kulit perineum
Otot perineum
Otot sfingter ani
Dinding depan
rektum
Gambar Derajat Laserasi Perineum

C. Robekan Vulva
1. Robekan vulva
Perlukaan vulva sering dijumpai pada waktu persalinan. Jika
diperiksa dengan cermat akan sering terlihat robekan-robekan kecil
pada labium minus, vestibulum atau bagian belakang vulva. Jika
robekan atau lecet hanya kecil dan tidak menimbulkan banyak
perdarahan, tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Tetapi jika luka
robek agak besar dan banyak berdarah, lebih-lebih jika robekan
terjadp pada pembuluh darah di daerah klioris, perlu dilakukan
9
penghentian perdarahan dan penjahitan luka robekan. Pada gambar di
bawah terlihat lokasi robekan yang paling sering ditemui pada vulva.
Lokasi perlukaan vulva yang paling sering dijumpai robekan
dekat klitoris dapat mengenai pembuluh arteri, dengan akibat terjadi
perdarahan yang banyak.
Luka robekan dijahit dengan catgut secara terputu-putus
ataupuan secara jelujur. Jika luka robekan terdapat disekitar orifisium
uretra atau diduga mengenai vesika urinaris, sebaiknya sebelum
dilakukan penjahitan dipasang dulu kateter tetap.

D. Robekan Dinding Vagina
Perlukaan vagina sering terjadi sewaktu:
a. Melahirka janin dengan cunam
b. Ekstraksi bokong
c. Ekstraksi vacum
d. Reposisi presentasi kepala janin, umpamanya pada letak
oksipitoposterior
e. Sebagai akibat lepasnya tulang simfisis pubis {simfisiolisis}
Bentuk robekan vagina bisa memanjang atau melintang:
Komplikasi:
1. Perdarahan
2. Infeksi
Penanganan:
Pada luka robek yang kecil dan superfacial, tidak diperlukan
penanganan khusus.
Pada luka rebek yang lebar dan dalam, perlu dilakukan penjahitan
secara terputus atau jelujur. Biasanya robekan pada vagina sering
10
diiringi dengan robekan pada vulva maupun perineum. Jika
robekan mengenai puncak vagina, robekan ini dapat melebar ke
arah rongga panggul, sehingga kavum Douglas menjadi terbuka.
Keadaan ini disebut kolporeksis.
Robekan Vagina Bagian Dalam
Kolporeksis adalah suatu keadaan dimana terjadi robekan pada
bagian atas atau dalam vagina (regio fernices) sehingga sebagian serviks
uteri dan mungkin sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan yang
terjadi dapat memanjang atau melintang.
Etiologi:
1. Partus dengan disproporsi sefalopelvik
2. Partus terlalu cepat
3. Trauma waktu manipulasi/eksplorasi jalan lahir, misalnya waktu
mengeluarkan plasenta secara manual)
4. Hubungan seksual/coitus yang kasar disertai dengan kekerasan atau
menggunakan benda-benda tajam
Penatalaksanaan
Eksplorasi dan reparasi segera dengan cara laparotomi

E. ROBEKAN SERVIKS
Terjadi pada:
1. Partus presipitatus
2. Trauma karena pemakaian alat operasi
3. Melahirkan kepala janin pada letak sungsang secara paksa /
pembukaan belum lengkap
4. Partus lama, dimana telah terjadi serviks edem jaringan serviks
menjadi rapuh
11
Resiko komplikasi:
1. Komplikasi segera : perdarahan, dapat menyebabkan syok sampai
kematian
2. Komplikasi jangka panjang : terjadi inkompetensi serviks, dapat
menyebabkan juga infertilitas sekunder

Prinsip penjahitan robekan serviks:
1. Reparasi mula-mula dari titik pangkal robekan di sebelah dalam, ke
arah luar
2. Jahitan dapat selapis, tapi jika dalam dilakukan lapis demi lapis, lapis
dalam kemudian lapis luar

Robekan serviks dapat terjadi pada satu tempat atau lebih
Komplikasi perdarahan syok
Teknik penjahitan robekan serviks:
a. Pertama-tama jepit pinggir robekan sebelah kiri dan kanan dengan
klem sehingga perdarahan berkurang
b. Tarik serviks sedikit hingga terlihat dari luar
c. Jika pinggir bergerigi sebaiknya sebelum dijahit, pinggir tersebut
diratakan dulu dengan jalan menggunting pinggir yang bergerigi
d. Setelah itu robekan dijahit dengan catgur cromik no 00 atau 000.
jahitan dimulai dari ujung robekan dengan cara jahitan terputus-putus
atau jahitan angka 8
e. Pada robekan yang dalam, jahitan harus dilakukan lapis demi lapis, ini
dilakukan untuk menghindari terjadinya hematoma dalam rongga di
bawah jahitan

12

RUPTUR SERVIKS
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks
seorang multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan per
vaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat
menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak
berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi
dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan
serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan speculum.
Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan rutin setelah tindakan obstetrik
yang sulit. Apabila ada robekan serviks perlu ditarik keluar dengan
beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan
baik.
PENANGANAN
Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka. Baru kemudian
diadakan jahitan terus ke bawah. Apabila serviks kaku dan kuat serta
serviks mengalami tekanan oleh kepala janin, sedang pembukaan tidak
maju akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau
pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan
seksio cesaria, jika diketahui ada distosia servikalis.
Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak
dibutuhkan pengobatan, hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan
dijahit. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan
jaringan lain, hubungan ini sebaiknya diputuskan.



13
DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro, Hanifa.2007.Ilmu Bedah kebidanan. Jakarta:YBBSP/
Prof. Dr. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri, Jakarta: EGC.
Midwifery Manual of Maternal Care dan Varneys Midwifery, edisi ke-3
http://www.scribd.com/doc/6615400/Bab-6b-Apn-2007-Refmnl
Buku APN 2007


14
ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. Z DENGAN PERSALINAN
DENGAN KASUS TRAUMA PERSALINAN KARENA
ROBEKAN JALAN LAHIR (DERAJAT II)

I. PENGUMPULAN DATA DASAR
A. Data Subjektif
Pada tanggal 05 oktober 2013 Pukul 14.00 WIB
1. Identitas
Nama Istri : Ny. Z Nama Suami : Tn. N
Umur : 30 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMEA Pendidikan : STM
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sleman, yogyakarta Alamat : sleman, yogyakrta

2. Anamnesa
Tanggal 05 Oktober 2013 Pukul 14.00 WIB
Oleh : Bidan
a. Keluhan utama
G
3
P
2
A
0
umur kehamilan 9 bulan 14 hari, mengeluh mulas dan nyeri di pinggang
dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan cairan pervaginam sejak tanggal 05
Oktober 2009 pukul 14.00 WIB
b. Keluhan sejak kunjungan terakhir
Ibu berkunjung 7 hari yang lalu dengan keluhan pegal-pegal di daerah pinggang
dan kehamilan ibu normal.
c. Tanda-tanda persalinan
1) Ibu datang pukul 14.00 WIB inpartu kala I, his positif dengan lama his 20
detik dengan kekuatan sedang, his muncul 2-3 kali dalam 10 menit perineum
menonjol
2) Perineum menonjol
15
3) Vulva membuka
4) Dorongan untuk meneran

d. Pengeluaran pervaginam
1) Darah lendir : ada, jumlah sedikit
2) Air ketiban : tidak ada
3) Darah : tidak ada

e. Masalah-masalah khusus
Ibu tidak mengalami kelainan lain yang beresiko yang mempengaruhi riwayat
persalinannya kondisi umum ibu baik.

f. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 08-01-2013
TP : 15-10-2013
Siklus haid : lamanya 6-7 hari, 30 hari
ANC : Dilakukan secara teratur setiap 1 bulan sekali sampai umur
kehamilan 9 bulan

g. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Ha
mil
Tah
un
Temp
at
persali
nan
Usia
keham
ilan
Jenis
persali
nan
Penol
ong
Penya
kit
persali
nan
Jk
BB/
PB
lahi
r
Kead
aan
1. 200
0
BPS 9
bulan
Normal
pervagi
nam
Bidan Tidak
ada
Wan
ita
360
0
gr/5
3
cm
Sehat
2. 200
3
BPS 9
bulan
Normal
pervagi
nam
Bidan Tidak
ada
Wan
ita
350
0
gr/5
0
cm
Sehat


16
h. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
20 kali dalam 24 jam terakhir

i. Makan dan minum terakhir
Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 05 Oktober 2009, ibu sering minum dan
minum terakhir 1 gelas air putih.

i. Eliminasi
BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2013, pukul 06.30 WIB
BAB terakhir 1 x pada 05 Oktober 2013, pukul 06.30 WIB

j. Istirahat
Setiap hari ibu tidur 6-7 jam/hari setelah rasa mulas pada perutnya timbul pada
pukul 05.00 WIB, sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat istirahat.

k. Psikologis
Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinan

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 37
0
C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Bersih, berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak rontok
b. Muka
Bentuk simetris, tidak pucat, keadaan bersih, tidak terdapat oedema, tidak
terdapat cloasma gravidarum.
17
c. Mata
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelopak mata, konjungtiva merah
muda, sclera tidak ikterik, berfungsi dengan baik.
d. Hidung
Bentuk simetris keadaan bersih dan tidak ada pembengkakan pembesaran
polip berfungsi baik
e. Mulut
Bentuk simetris, bersih dan tidak ada caries gigi, tidak terdapat stomatis, tidak
ada pembesaran tonsil
f. Telinga
Bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis maupun kelenjar getah
bening
h. Dada
Bentuk buah dada simetris, pergerakan nafas teratur
i. Payudara
Bentuk simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, putting susu menonjol,
hiperpigmentasi pada areola mamae, kolostrum sudah keluar
j. Abdomen
1) Tidak ada bekas luka operasi, pembesaran sesuai umur kehamilan
2) Palpasi TFU : 32 cm, TBJ : (TFU 11) x 155 = 3100 gram)
a) Leopold I : Pada fundus teraba bagian keras, bulat, melenting
(kepala)
b) Leopold II : Pada abdomen ibu bagian kiri teraba bagian-
bagian kecil janin pada abdomen ibu bagian kanan teraba bagian
yang datar (puka)
c) Leopold III : Teraba bagian bulat bebas dan tidak melenting
(bokong)
d) Leopold IV : Bagian terendah janin, sudah masuk PAP (divergen)
3) DJJ terdengar : 136 x/menit teratur
18
4) Palpasi supra publik kandung kemih
Kandung kemih kosong
5) Punctum maksimum : 2 jari diatas ibu bagian kanan.

k. Genetalia
1) Inspeksi
Vulva dan vagina : tidak ada varices, luka, peradangan dan nyeri
Perineum : kaku
Pengeluaran : ada, pengeluaran lendir bercampur darah
Muskulus perineus transverses turut terobek dan robekan dapat turun tapi
tidak mencapai sphint robekan meluas.
2) Pemeriksaan dalam
Teraba os sacrum
Pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB

Pengawasan kala I (fase laten)
Pkl Pembukaan Kontraksi Lamanya Nadi DJJ
Penurunan
Kepala
Ketiban
Keadaan ibu
TD RR
14.30
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
17.30
18.00
18.30
3 cm







6 cm
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
3x/10 mnt
20-40 dtk
20-40 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
30 dtk
20-40 dtk
80
82
80
84
80
80
80
82
80
130
134
130
135
132
130
132
130
134
3/5







2/5
(+)







(+)
100/70
100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
100/70
100/70
120/70
20
20
20
20
20
22
20
20
24

3) Fase aktif
Partograf terlampir

l. Punggung
Lordosis, tidak ada kelainan
m. Ekstermitas
Atas : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema
Bawah : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada varises dan oedema


19
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb : 11 gr%
b. Protein urine : (-)
c. Golongan darah : B



II. INTERPRESTASI DATA DASAR
1. Diagnosa
Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup, tunggal, intrauterine, memanjang
kepala inpartu kala I fase laten
Dasar :
a. HPHT : 08-01-2009 TP : 15-10-2009
b. Pembukaan servik 3 cm pada pemeriksaan dalam pukul 14.30 WIB tanggal 05
Oktober 2009
c. DJJ (+) 138 x/menit, teratur
d. Punctum maksimum : 2 jari diatas pusat perut ibu bagian kanan
e. Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
Leopold II : Puka
Leopold III : Teraba bagian bulat, lebar, tidak melenting
(bokong)
Leopold IV : Divergen
f. Pada pemeriksaan dalampembukan 3 cm penurunan kepala 3/5 hodge III
g. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus

2. Masalah
a. Gangguan psikologis
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan cemas pada persalinannya
Do : 1) Ibu mengatakan tampak menahan sakit dan gelisah saat ada
his
2) Ketuban sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
20
3) Waktu his abdomen terasa tegang

b. Nyeri / mulas
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mulas hilang timbul
Do : 1) His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
2) Waktu his abdomen terasa tegang
3) Ibu terlihat menahan sakit dan cemas saat his

3. Kebutuhan
a. Kebutuhan cairan dan nutrisi
Dasar :
Ds : 1) Ibu mengatakan terakhir makan tanggal 05 Oktober 2009.
2) Ibu mengatakan sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih
3) Ibu mengatakan merasa cemas dan lelah menghadapi persalinan.
Do : Ibu terlihat lelah dan cemas menghadapi persalinan

b. Penyuluhan persiapan fisik dan mental menghadapi kala II persalinan
Dasar
Ds : 1) Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas menghadapi persalinannya
2) Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
3) Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan menjalar dari
pinggang bagian bawah
Do : Ibu tampak cemas dan lelah menghadapi persalinannya

c. Penyuluhan teknik untuk mengurangi nyeri karena his
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut dan mules hilang timbul
Do : 1) His timbul 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
2) Pembukaan servik 3 cm pukul 14.30 tanggal 05 Oktober 2009
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas
21
Do : 1) Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40
detik
2) TBJ : 3100 gram
3) Presentasi kepala

III. IDENTITAS DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Potensial terjadi infeksi
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mules
Do : a. Ibu inpartu kala I, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik
b. TBJ : 3100 gram
c. Presentasi kepala

2. Potensial terjadi rupture perineum
Dasar :
Ds : Ibu mengatakan mengeluh nyeri perut dan mulas
Do : a. TBJ : 3100 gram
b. Presentasi kepala

IV. IDENTITAS KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
Bila ada komplikasi segera kolaborasi dengan dokter

V. RENCANA MANAJEMEN
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
b. Siapkan alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi untuk
membantu proses persalinan.
c. Tempatkan ibu di ruang yang bersih dan nyaman
d. Atur posisi ibu senyaman mungkin dan usahakan miring ke kiri
e. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluhan
f. Anjurkan teknik relaksasi dan ajarkan cara mengedan yang baik.
g. Anjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu


22
2. a. Penyuluhan cara mengejan yang efektif
b. Jelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik
maka dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
c. Ajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan telah
memasuki kala II persalinan, kaki di tarik ke arah badan sehingga lingkungan
badan dapat mendorong janin.
d. Observasi cara mengejan yang baik.

VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan lab kondisi ibu serta janin
a. Keadaan umum ibu baik
1) TD : 100/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Suhu : 37
0
C
4) RR : 22 x/menit
b. Status emosional ibu cemas
c. Pembukaan serviks 3 cm pukul 14.30 WIB tanggal 05 Oktober 2009
d. Pada pemeriksaan dalam teraba os sacrum dan anus
e. DJJ normal yaitu 138 x/menit

2. a. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan yaitu 2 buah klem, 1 gunting
tali pusat, 1 setengah kocher, 1 kateter nelaton, 1 gunting episiotomi
b. Menyiapkan alat-alat resusitasi yaitu alat penghisap de lee, alat resusitasi,
tabung, dan sungkup, tabung oksigen, 3 helai kain, stop watch

3. Menenpatkan ibu diruangan yang bersih dan nyaman.
4. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan mengusahakan miring ke kiri.
5. Mengobservasi keadaan ibu, janin dan kemajuan persalinan
a. Memantau his ibu
b. Memantau DJJ
c. Memantau tanda-tanda persalinan (vulva membuka, perineum menonjol
dorongan meneran)
23
6. Mengajarkan teknik relaksasi dan cara mengedan yang baik
a. Mengajarkan ibu menarik nafas lalu menghembuskan pelan-pelan
b. Mengajarkan dog breathing
7. Menganjurkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

VII. EVALUASI
1. Ibu tampak tenang setelah mendapat penjelasan tentang hasil pemeriksaan
2. Alat-alat pertolongan persalinan dan alat-alat resusitasi bayi sudah siap.
3. Ibu mengatakan merasa nyaman ditempatkan pada ruangan yang bersih
4. Ibu bersedia miring ke kiri
5. Ibu mengerti dan melaksanakan teknik relaksasi yang diajarkan
6. Ibu ditemani oleh keluarga
7. Pukul 22.30 pembukaan lengkap, ketiban sudah pecah spontan, vulva membuka,
perineum menonjol, ibu mengatakan seperti ingin BAB, penurunan kepala Hodge
IV, his teratur dan sering
8. Ibu mengatakan merasa nyeri saat ada kontraksi

KALA II
Pukul 22.00 WIB

S : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari
pinggang keperut bagian bawah
3. Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya

O : 1. Keadaan umum baik
TD : 110/70 mmHg Temp : 37
0
C
RR : 22 x/menit Pols : 80 x/menit
2. DJJ : 132 x/menit, teratur
3. His 3 x dalam 10 menit, teratur lamanya 20-40 detik
4. Pengeluaran dari vagina blood slym yang makin banyak
24
5. Inspeksi vulva membuka, anus mengembang perineum menonjol dan
tampak kaku
6. Keadaan kandung kemih kosong
7. Musculus perineus transversus turut terobek dan robekan dapat turun
tapi tidak mencapai sphincter recti
8. Robekan meluas keatas disepanjang mukosa vagina dan jaringan sub
mukosa
9. Terdapat luka laserasi dari vagina sampai ke perineum
10.Pemeriksaan dalam pukul 22.30 WIB dengan hasil :
a. Vulva/vagina : Blood slym
b. Dinding vagina : kaku
c. Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm
d. Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 21.30 WIB
e. Presentasi : Kepala, UUK kanan depan
f. Penurunan : Hodge IV
g. His : ada
h. Frekuensi : 3 x dalam 10 menit
i. Lamanya : 20-40 detik
11. Ibu tampak cemas dan gelisah

A : 1. Diagnosa
Ibu G3P2A0 hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intra uterine,
memanjang presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif
Dasar :
a. Ibu mengatakan hamil anak ketiga
b. HPHT : 08-01-2007 TP : 15-10-2009
c. Umur kehamilan 38 minggu
d. Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus mengembang,
perineum menonjol
25
e. Pemeriksaan dalam : portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm,
ketiban (-), presentasi kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian
teraba di hodge IV
f. DJJ 136 x/menit, teratur terdapat I punctum maksimum
g. Setelah kepala lahir perineum tampak kaku lalu terjadi robekan
spontan
2. Masalah
a. Cemas
Dasar
Ds : Ibu mengatakan cemas dalam menghadapi persalinan
Do : 1) TD : 110/70 mmHg, Temp : 37
0
C, Pols : 80 x/mnt, RR : 22 x/mnt
2) Ibu tampak cemas dan gelisah

b. Nyeri sehubungan his
Dasar :
Ds : 1) Ibu mengeluh nyeri perut dan mulas
2) Ibu mengatakan ingin mengedan setiap ada his
Do : 1) Ibu tampak menahan sakit dan gelisah saat his
2) Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit lamanya 40 detik
3. Kebutuhan
a. Dukungan emosional
Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas
2) Ibu merasa nyeri
b. Pertolongan persalinan
Dasar : 1) Ibu mengatakan ingin mengedan
2) Ibu merasa nyeri semakin kuat dan sering
3) Pembukaan 10 cm, effacement 100%
4) Presentasi kepala
5) Ketuban utuh, anus mengembang dan vulva menonjol
c. Pertolongan pertama pada BBL
Dasar : 1) Ibu merasa ingin BAB
26
2) Ibu dipimpin mengedan dengan posisi litotomi
3) Kepala lahir

P : 1. Jelaskan pada ibu bahwa ia telah memasuki kala II persalinan
2. Observasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin
3. Libatkan keluarkan dalam memberikan dukungan
4. Mengatur posisi ibu litotomi
5. Memimpin persalinan dan membimbing ibu mengedan, melahirkan
dengan menggunakan teknik APN
6. Lahirkan bayi dengan cermat dan hati-hati
bayi lahir spontan pervaginam, pukul 22.30 WIB, jenis kelamin
perempuan, BB : 300 gram PB : 49 cm, APGAR SCORE 8/10 tidak ada
kelainan
7. Keringkan dan bersihkan badan bayi
8. Bebaskan jalan nafas dengan menggunakan penghisap lendir dee lee,
bayi tidak menangis.
9. Pemotongan tali pusat
10.Lakukan perawatan pada bayi segera lahir
a. Pertahankan suhu tubuh bayi untuk mencegah hipotermi terjadinya
kehilangan panas melalui upaya sebagai berikut :
1) Keringkan bayi dengan seksama
2) Selimuti bayi dengan selimut atau kain bersih dan hangat
3) Selimuti bagian kepala bayi
4) Anjurkan ibu untuk memeluk dan menyusui bayinya
5) Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir
b. Tunggu sedikitnya enam jam setelah lahir sebelum memandikan bayij
(lebih lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi)
c. Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat
d. Merawat tali pusat
27
Setelah placenta lahir dan kondisi ibu dinilai sudah stabil maka
lakukan pengikatan putting tali pusat atau jepit dengan klem
plastik tali pusat.


KALA III
Pukul 23.15 WIB

S : 1. Ibu merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.

O : 1. Bayi tidak menangis
2. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, uterus terasa bulat dan keras
3. Keadaan umum
TD : 110/70 mmHg Suhu : 37
0
C
RR : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit teratur
4. Placenta belum lahir
5. Pada inspeksi terdapat robekan jalan lahir derajat II

A : 1. Diagnosa
Ibu G
3
A
0
partus spontan pervaginam partu kala III
Dasar :
a. Bayi baru lahir spontan pervaginam pukul 23.00 WIB
b. Perdarahan 150 cc
c. Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi keras, tali pusat
memanjang dijalan lahir
d. Terdapat robekan jalan lahir derajat II
e. Ibu merasa gelisah karena bayinya belum menangis

2. Masalah
Gangguan rasa nyaman dan cemas
Dasar :
28
a. Ibu merasa perut mulas
b. Placenta belum lahir
c. Bayi menangis
3. Kebutuhan
a. Manajemen asfiksia bayi baru lahir
Dasar : 1) Bayi baru lahir tidak menangis
2) Ibu merasa cemas

b. Manajemen aktif kala III untuk melahirkan placenta
Dasar : 1) Ibu mengatakan perutnya mulas
2) Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, konsistensi uterus
keras, talipusat memanjang di jalan lahir.
3) Placenta belum lahir

P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini, ibu inpartu kala III
2. Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong
dan kontraksi uterus baik.
3. Lakukan manajemen aktif akal III
a. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1menit pertama setelah bayi lahir
Suntikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian
luar(Aspektus Lateralis).
Catatan:jika oksitosin tidak tersedia,minta ibu untuk melakukan
stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan
dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara
alamiah. Jika peraturan atau program kesehatan memungkinkan,dapat
diberikan misoprostol 600mcg (oral/sublingual) sebagai pengganti
oksitosin.
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
Catatan: jangan melakukan peregangan tali pusat tanpa diikuti dengan
tekanan dorso kranial secara serentak pada bagian uterus (diatas
syimpisis pubis)

29
c. Masase fundus dalam waktu 15 detik

4. Melahirkan placenta, placenta lahir lengkap pukul 23.15 WIB
Kotiledon dan selaput utuh
a. Panjang tali pusat : 40 cm
b. Diameter placenta : 10 cm
c. Berat placenta : 500 gr
d. Tebal placenta : 3 cm
e. Insersi : marginal
f. Tidak ada kelainan placenta
5. Pada jalan lahir terdapat robekan perineum derajat 2
Melakukan heating perineum, lakukan heating jelujur pada bagian
dalam dan heating sub cutikuler pada perineum ibu
Perbaikan pada laserasi derajat 2 dilakukan lapis demi lapis
Sebalum melakukan heating berikan anastesi lokal dengan lidokain
0,5%
Aspirasikan dan kemudian suntikan sekitar 10 ml Lidokain 0,5%
dibawah mukosa vagian, dibawah kulit perineum dan pada otot-otot
perineum lidokain diberikan lewat pembuluh darah (I. V)
a. Jahitan terputus menerus, ataupun jahitan simpul digunakan
untuk merapatkan tepi mukosa vagina dan submukosanya
b. Otot-otot yang dalam pada korpus perineum dijahit menjadi satu
dengan jahitan terputus
c. Jahitan subcutis bersambung atau jahitan terputus, yang disimpul
secara longgar, menyatukan kedua tepi kulit
6. Observasi keadaan umum ibu, tanda vital, kontraksi uterus dan
perdarahan
Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg,
Pols : 80 x/mnt,
Temp : 36,5
0
C,
30
RR : 21 x/mnt


KALA IV
Pukul 23.30 WI B

S : 1. Ibu merasa mulas dan pedih dibagian perineumnya
2. Ibu merasa lelah

O : 1. 15 detik setelah massase kontraksi uterus baik
2. Ruptur perineum derajat 2 dengan jahitan jelujur dan sub kutikuler
3. Keadaan umum baik
TD : 100/70 mmHg Temp : 36,50C
RR : 24 x/mnt Pols : 80 x/mnt
4. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi uterus
keras
5. Jumlah perdarahan 150
0
C

A : 1. Diagnosa
P
3
A
0
partus spontan partu kala IV
Dasar : a. Ibu merasa mulas dan pedih pada bagian perineum
b. Ibu melahirkan anak ketiga
c. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat,
konsistensi uterus keras

2. Masalah
a. Gangguan rasa nyaman
Dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
b. Terdapat robekan perineum derajat 2
Dasar : Jumlah perdarahan 150 cc



31
3. Kebutuhan
a. Heating perineum
Dasar : 1) Perdarahan 150 cc
2) Ibu mengatakan pedih pada luka perineum
3) Luka derajat 2
b. Personal hygiene
dasar : Ibu tampak kotor setelah melahirkan
c. Early ambulation
Dasar : 1) Ibu tampak lelah
2) Luka perineum derajat 2
3) Ibu tampak kesakitan bila bergerak

P : 1. Lakukan pengawasan kala IV
a. Observasi keadaan umum ibu, kontraksi uterus, pengeluaran urine
dan perdarahan tiap 15 menit pada jam 1 dan 30 menit pada jam ke-II
1) 2330 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,5
0
C, RR : 22
x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
2) 2340 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 78 x/mnt, Suhu : 37
0
C, RR : 22
x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan
dalam batas normal
3) 24.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 37
0
C, RR : 22
x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong, perdarahan dalam batas normal
4) 24.15 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 37
0
C, RR : 22
x/mnt TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan dalam batas normal
5) 24.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 37
0
C, RR : 22
x/mnt TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan dalam batas normal
6) 01.00 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 37
0
C
32
TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik (keras), kandung
kemih kosong perdarahan pervaginam
7) 02.30 : TD 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/mnt, Suhu : 37
0
C TFU 3
jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong perdarahan pervaginam sedikit.
b. Periksa kelengkapan placenta
c. Periksa pengeluaran darah
d. Luka heating rapat, tidak ada PUS, tidak ada perdarahan
2. Pindahkan ibu keruangan setelah 2 jam post partum
3. Anjurkan ibu untuk istirahat
4. Anjurkan ibu untuk miring kanan dan kiri
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
7. Jelaskan ibu cara memassase fundus yaitu ; mengusap-usap fundus
secara sirkulasi selama 15 detik
8. Libatkan keluarga untuk membantu ambulasi dini pada ibu.