1

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la
recoida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante! "uede ser completada por uno o m#s profesionales en el proceso de deteccin $ evaluacin
de las NEE que presenta el alumno%a& $ de los apo$os que requiere para aprender $ participar en el conte'to escolar!
1. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
Nomre !e"o F M
#ec$a Nacimiento Edad actual

a%os
meses &a's natal(
Domicilio actual( )el*+ono
Lengua materna ,rado dominio comprende $ala lee escrie
Lengua de uso ,rado dominio comprende $ala lee escrie
-urso actual( Estalecimiento
2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES
1. #ec$a de la entrevista( 2. #ec$a de la entrevista(
Nomre( Nomre(
.elacin con el/la estudiante( .elacin con el/la estudiante(
En presencia de /miemro de la +amilia0 int*rprete0 otro/a1

En presencia de /miemro de la +amilia0 int*rprete0 otro/a1(

2. #ec$a de la entrevista( 3. #ec$a de la entrevista(
Nomre( Nomre(
.elacin con el/la estudiante( .elacin con el/la estudiante(
En presencia de /miemro de la +amilia0 int*rprete0 otro/a1

En presencia de /miemro de la +amilia0 int*rprete0 otro/a1(

3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. #ec$a de la entrevista( 2. #ec$a de la entrevista(
Nomre( Nomre(
.ol/cargo( .ol/cargo(
2. #ec$a de la entrevista( 2. #ec$a de la entrevista(
Nomre( Nomre(
.ol/cargo( .ol/cargo(
4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
El o l !"#$%&'#! #&!'! l()' %&('*"#&+o ,-!.&o/ S0 No /especi+icar1
&ediatr'a( &sicolog'a(
4inesiolog'a( &si5uiatr'a(
,en*tico( &sicopedagog'a(
#onoaudiolog'a( )erapia 6cupacional(
Neurolog'a( 6tro(
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES1 SU DIVUL2ACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
2
Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
5.1. P-&3!- 4o %! .&%
)ipo de parto( normal inducido +rceps ces7rea /se%alar motivo1
)uvo asistencia m*dica durante el parto8 !I N6 &eso( )alla(
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
SI NO SI NO SI NO
Desnutricin )raumatismos Ence+alitis
6esidad Into"icacin 9eningitis
#iere alta En+ermedad respiratoria
6tra/s1
-onvulsiones :sma
;ospitali<aciones
Especi+i5ue motivos y duracin(
!e reali<aron controles peridicos de salud
!' No
=acunas
!i No
Observaciones:
5.2. D!"--ollo S!'"o-&o Mo#-&5
E%% !' 6$! !l '&4o789
#i>a la cae<a( !e sienta slo/a( -amina sin apoyo(
&rimeras palaras( &rimeras +rases( !e viste solo/a(
-ontrola es+'nter vesical
Diurno Nocturno
-ontrola es+'nter anal
Diurno Nocturno
Observaciones:
E' "$ +#&.&%% 3o#o- (!'!-l "! ,-!+&9
normal activo $iperactivo $ipoactivo
S$ #o'o 3$"+$l- (!'!-l "! ,-!+&9
normal $ipertnico $ipotnico
E' -!l+&*' +o' "$ 3o#-&+&%% (-$!" "! ,-!+&9
Estailidad al caminar !' No -a'das +recuentes !' No Dominancia lateral Der. I<5.
E' -!l+&*' +o' "$ 3o#-&+&%% :&' !l '&4o 78 lo(-9
,arra !' No &rensin !' No &in<a !' No
Ensartar !' No Diu>ar !' No Escriir !' No
E' -!l+&*' +o' l($'o" "&('o" +o('&#&.o" !l '&4o 78
.eacciona a voces o caras +amiliares !' No 9anipula y E"plora o>etos !' No
Demanda o>etos y compa%'a !' No -omprende pro$iiciones !' No
!onr'e0 alucea0 grita0 llora0 indica o se%ala !' No &osee evidente descoordinacin o>o?mano !i No
Observaciones:
5.3. V&"&*' ; A$%&+&*'9 S0 No S0 No
!e interesa por los est'mulos visuales /colores0
+ormas0 movimientos0 etc.1
!e interesa por los est'mulos auditivos /ruidos0
voces0 m@sica0 etc.1
2
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES1 SU DIVUL2ACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
3
Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
En ocasiones tiene los o>os irritados o llorosos .eacciona o reconoce voces o sonidos
+amiliares
&resenta dolores +recuentes de cae<a ,ira la cae<a cuando se le llama o ante un
ruido +uerte
!e acerca o ale>a demasiado los o>etos a la
vista /+runce el ce%o1
:cerca los o'dos a la )=0 radio o +uente de
sonido.
!igue con la vista el despla<amiento de los
o>etos o personas
En ocasiones se tapa o golpea los o'dos
&resenta movimientos oculares AanormalesB &resenta +recuentes dolores de o'dos
9ani+iesta conductas AerrneasB /tropie<os0
c$o5ues1
La pronunciacin oral es adecuada
&resenta diagnstico m*dico de miop'a0
estraismo0 astigmatismo0 u otro.
&resenta diagnstico m*dico de otitis crnica0
$ipoacusia u otra.
Observaciones:
5.4. D!"--ollo %!l L!'($<!
El '&4o 78 "! +o3$'&+ ,-!:!-!'#!3!'#! !' :o-3
oral gestual mi"to otro /especi+i5ue1(
C-+#!-0"#&+" %!l l!'($<! !=,-!"&.o SI NO SI NO
Calucea /oral o se%as1/emite sonidos Emite/produce +rases
=ocali<a/reali<a gestos o se%as aisladas .elata e"periencias
Emite palaras/produce se%as La emisin/pronunciacin/produccin es clara
C-+#!-0"#&+" %!l l!'($<! +o3,-!'"&.o
Identi+ica o>etos !igue instrucciones simples
Identi+ica personas !igue instrucciones comple>as
-omprende conceptos astractos !igue instrucciones grupales
.esponde en +orma co$erente preguntas de la
vida diaria
-omprende relatos0 noticias0 cuentos cortos
9ani+est p*rdida del lengua>e oral /especi+i5ue edad y motivos1(
Observaciones:
5.5. D!"--ollo So+&l SI NO SI NO
!e relaciona espont7neamente con las personas
de su entorno natural.
!e relaciona en +orma
colaorativa
E"plica ra<ones de sus comportamientos y actitudes .espeta normas sociales
&articipa en actividades grupales .espeta normas escolares
6pta por traa>o individual 9uestra sentido del $umor
&resenta lengua>e ecol7lico 9ovimientos estereotipados
E"$ie di+icultad para adaptarse a situaciones nuevas &ataletas +recuentes
A'#! lo" "&($&!'#!" !"#03$lo" "$ -!++&*' !"9
L$+!"9
natural desmesurada
So'&%o"9
natural desmesurada
P!-"o'" !=#-4"9
natural desmesurada
Observaciones:
D.E. E"#%o A+#$l %! Sl$% %!l/l E"#$%&'#! SI NO SI NO
=acunas al d'a )rastorno motor
Epilepsia &rolema ronco?respiratorio
&rolemas cardiacos En+ermedad in+ecto?contagiosa
3
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES1 SU DIVUL2ACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
4
Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
&araple>ia )rastorno emocional
&*rdida auditiva )rastorno conductual
&*rdida visual 6tro /especi+i5ue1(
El o los prolemas de salud recien control/tratamiento /especi+i5ue1(
Al&3!'#+&*'9 normal Amalo/aB para comer Aueno/aB para comer 6tro /especi+i5ue1
P!"o /apreciacin del in+ormante19 normal a>o peso oesidad
S$!4o9 normal tran5uilo in5uieto ;oras 5ue duerme(
insomnio pesadillas terrores nocturnos
sonamulismo despierta de uen $umor
Duerme( solo acompa%ado
/Especi+i5ue1(
>$3o-/+o3,o-#3&!'#o (seale el comportamiento abitual!
alegre >uguetn/romista risue%o/a1 triste serio reelde ap7tico violento/a1
6tro(
Observaciones:
?. ANTECEDENTES FAMILIARES
P!-"o'" 6$! .&.!' +o' !l '&4o o '&4 @/o 6$! "o' -!",o'"Al!" %! "$ +$&%%o.
Nomre &arentesco Edad Escolaridad 6cupacin actual
1.



2.



2.



3.



D.



E.



7.



F.



A'#!+!%!'#!" %! Sl$% %! l F3&l&
(Seale a"uellos antecedentes "ue son relevantes en #uncin de la entre$a de apoyos "ue re"uiere el o la estudiante!:

OA"!-.+&o'!"9
B. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
T-@!+#o-& !"+ol-
Edad de ingreso al sistema escolar :sisti a >ard'n in+antil !' No
4
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES1 SU DIVUL2ACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
5
Ley 20.201 Decreto 170/2010
Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
NG de colegios en 5ue $a estudiado

9odalidad de ense%an<a
.egular Especial )*cnica (
9otivo de los camios(
;a repetido curso/s !' No -urso/s1

9otivo(
S&#$+&*' +#$l
N&.!l/+$-"o
+#$l
D&:&+$l#% %!
,-!'%&5<!
!' No D&:&+$l#% ,-
,-#&+&,-
!' No Co'%$+#
%&"-$,#&.
!' No
:siste
regularmente
!' No :siste con
agrado
!' No :poyo +amiliar
en tareas
!' No :migos /as1 !' No
A+#&#$% %! l :3&l&
C*3o !.l) l :3&l& !l %!"!3,!4o !"+ol- %!l !"#$%&'#!/
!atis+actorio Insatis+actorio /motivos1 .
C$Cl !" l -!",$!"# %! l :3&l& :-!'#! l" %&:&+$l#%!" !"+ol-!" %!l !"#$%&'#!/
apoyo castigo indi+erencia compasin tensin otra
C$Cl !" l -!",$!"# %! l :3&l& :-!'#! lo" D=&#o" !"+ol-!" %!l !"#$%&'#!/
apoyo indi+erencia otra
Especi+i5ue el tipo de re+uer<os o premios(
e"presiones a+ectivas alimentos pre+eridos ver )= >uguetes tiempo lire otro/s1
Q$&D'!" ,o@' !l ,-o+!"o %! ,-!'%&5<! @ %!"--ollo %!l !"#$%&'#!/
madre padre $ermanos/as 6tros +amiliares 6tros pro+esionales
Q$D !=,!+##&." 3$!"#- l :3&l& :-!'#! l :$#$-o !"+ol- %!l !"#$%&'#!/
alta mediana a>a
O:-!+! l :3&l& $' 3A&!'#! :0"&+o @ !3o+&o'l %!+$%o ,- !l ,-!'%&5<!/
:mos !lo +'sico /espacios0 materiales0 ventilacin0 luminosidad1 !lo emocional /tran5uilo0 rela>ado0 comprensivo1
Co3!'#-&o" $ o#-" oA"!-.+&o'!" -!l!.'#!" 6$! 'o "! E' -!(&"#-%o o !=,lo-%o9

5
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES1 SU DIVUL2ACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY