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es/ft
REVISIO

N
Ecacia de la sioterapia en la insuciencia venosa cro nica
en evolucion
M.E. Ramos Gonza lez
a,
, E.M. Aguilar Ferra ndiz
b
, S.A. Crespo Rica
c
, M. Paz Go mez
Jimenez
d
, J. Anaya Ojeda
e
e I. Mart nez Mart nez
f
a
Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Cl nica Traumatologica Doctor Garc a Nieves, Granada, Espana
b
Servicio de Fisioterapia, Hospital San Rafael, Granada, Espana
c
Investigacion, Universidad de Granada, Granada, Espana
d
Servicio de Fisioterapia, Centro de Salud, Conil, Cadiz, Espana
e
Residencia de Mayores, Unidad de D a y Respiro Familiar Nuestra Senora de las Mercedes, Alcala La Real, Jaen, Espan a
f
Cl nica de Fisioterapia Linfosur, Granada, Espana
Recibido el 24 de enero de 2008; aceptado el 21 de julio de 2008
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia;
Insuciencia venosa;
U

lcera
Resumen
Objetivos: Estudiar la ecacia de la sioterapia en la insuciencia venosa y la ulcera como
complicacion de esta.
Metodo: Busqueda realizada en PEDro (puntuacion mayor de 6), Cochrane, MEDLINE y
CEBP.
Resultados: El edema venoso se redujo hasta 2,2 ml mediante movilizaciones activas y
derivacion circulatoria. En la ulcera venosa se comprobo que el ultrasonido no fue ecaz
tras la revision de siete ensayos; en cuatro se comparo con el ultrasonido simulado y en los
tres restantes se cotejo con un tratamiento estandar. Otros estudios con ultrasonidos
pulsatil de 0,5 W/cm
2
a 1 MHz durante 12 semanas tampoco evidenciaron mejor a. El laser
no mostro signicacion para la ulcera si bien evidencio sus efectos terapeuticos en
aplicacion combinada con luz infrarroja.
Conclusiones: La cinesiterapia de la bomba venomuscular periferica es ecaz en la
insuciencia venosa. Los tratamientos mediante laser y ultrasonidos en forma aislada no
modican la evolucion de la ulcera ebostatica.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacion Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.07.010

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: elenita_sio@hotmail.com (M.E. Ramos Gonzalez).
Fisioterapia 2009;31(2):5559
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KEYWORDS
Physical therapy;
Venous insufciency;
Ulcer
Efcacy of physical therapy in chronic venous insufciency in evolution
Abstract
Objectives: To study the effectiveness of physical therapy in venous insufciency and
ulcer as a complication of it.
Method: Search conducted in PEDro (score greater than 6), Cochrane, MEDLINE and CEBP.
Results: Venous edema was reduced to 2.2 cc by active mobilizations and circulatory
shunt. It was found that ultrasound was not effective on the venous ulcer after 7 trials
were reviewed. Sham ultrasound was compared in 4 of them and the remaining 3 were
collated with the standard treatment. Other studies with ultrasound pulses of 0.5 W/cm
2
to 1 MHz for 12 weeks also showed no improvement. Laser showed no signicance for the
ulcer although its therapeutic effects were veried when it was combined with infrared
light.
Conclusions: Pump kinesiotherapy is effective in venomuscular peripheral venous
insufciency. Therapeutic laser and ultrasound when used separately do not alter the
development of the phlebostatic ulcer.
& 2008 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.
Introduccio n
La sangre venosa es transportada por un sistema de baja
presion formado por una red de conductos pasivos conver-
gentes; estos actuan como importante reservorio de sangre
a la vez que, de forma continua, hacen llegar a la aur cula
derecha sangre relativamente desoxigenada. El drenaje
venoso de las extremidades inferiores se efectua mediante
sendos colectores supercial y profundo separados por una
aponeurosis; dichos colectores se encuentran relacionados
entre s por vasos perforantes. En s ntesis las extremidades
inferiores presentan una red venosa compuesta por venas
profundas, venas superciales o safenas (interna y externa)
y un sistema anastomotico (constituido por venas perforan-
tes y comunicantes).
Dada la dinamica morfoevolutiva humana, as como los
efectos de interaccion social y profesional, son cada vez
mas frecuentes las alteraciones circulatorias del retorno
venoso en la poblacion actual debido a etiolog a diversa.
Podemos resaltar que, ademas de los indicadores de
riesgo, como la edad, el sexo y la herencia, pueden inuir
tambien de forma importante en los mencionados trastornos
circulatorios factores de riesgo como la obesidad, la
profesion y el modo de vida, as como procesos adyuvantes
relacionados con alteraciones ortopedicas y degenerativas.
Asimismo, situaciones transitorias como el embarazo y la
ingesta de algunos farmacos, como los esteroides anti-
conceptivos, pueden inuir negativamente en la evolucion
del proceso.
En general, los desequilibrios en el retorno venoso pueden
conducir a insuciencia venosa. En la evolucion del proceso
las venas aumentan su capacidad al almacenar mayor
cantidad de sangre y transmitir el aumento de presion a
las venas y estructuras microcirculatorias; el exceso de
sangre acumulada produce una apertura constante del
sistema valvular, lo que desencadena una incompetencia
del sistema venoso profundo con inoperancia de las
perforantes. A escala microscopica de intersticio, se
produce un aumento de la capacidad ltrativa y la
insuciencia venosa se cronica y se orienta hacia estadios
mas evolucionados y de peor pronostico, como las ulceras.
En consecuencia, esta constituye la complicacion mas
frecuente, tard a y comun de la insuciencia venosa
cronica
1
.
Las u lceras se denen como lesiones con perdida de
sustancia que asientan sobre una piel danada por una
dermatitis secundaria a una hipertension venosa. Normal-
mente aparecen en la region supramaleolar interna, aunque
tambien pueden aparecer en la zona externa o situarse
ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su
tamano es variable, y se caracterizan por la falta de dolor,
excepto cuando estan infectadas. La piel que rodea la ulcera
normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la
insuciencia venosa, con pigmentacion ocre, liposclerosis,
cianosis, induracion y, en ocasiones, hasta osicacion.
Frecuentemente, se halla alrededor de la ulcera una vena
insuciente, con marcado reujo
27
.
Una vez que se desencadenan, tienden, como todas las
ulceras cronicas, a tener una evolucion insidiosa, con
dicultad para cicatrizar, gran afectacion de la piel
circundante y frecuentes recidivas.
Actualmente, las teor as mas aceptadas sobre el origen de
la u lcera venosa la relacionan con el desencadenamiento de
un proceso isquemico sobre una base preulcerosa. As , con la
evolucion de la hipertension venosa, se producir a una
exudacion hacia el exterior de los vasos de prote nas de alto
peso molecular, acompanando la extravasacion de hemat es
o siguiendo a pequenas hemorragias locales. Estas prote nas
se organizar an, como en el caso del brinogeno que se
convierte en brina, o neutralizar an a otras prote nas,
como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe los
factores de crecimiento. Tambien la hipertension venosa
producir a un acumulo de leucocitos y fenomenos de
trombosis local de las venulas. Todo ello resultar a en una
zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de
crecimiento, cuya carencia causar a la falta de regeneracion
de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de
la epidermis. As , la reepitelizacion y la formacion de nueva
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dermis se ver an alteradas por el efecto de este estado
cuando se produce una rotura de la piel
7
.
Epidemiolog a
Se considera que mas del 25% de la poblacion tiene
insuciencia venosa, si bien su distribucion geograca no
es uniforme ya que presenta mayor prevalencia en Europa y
America del Norte que en Asia y A

frica, si bien las cifras

var an segu n se trate de estad sticas nacionales de salud
pu blica espanola (0,54%), hospitalarias (1025%) o estudios
epidemiologicos bien controlados (3040%)
1
.
En otros aspectos afecta mas a la raza blanca y dentro de
esta a los nordicos respecto a los mediterraneos, y es
privativa de los pa ses mas civilizados. En cuanto al sexo,
aunque algunos autores arman que la relacion varon/mujer
es 3/1, hay controversia ya que al parecer la mujer consulta
mas al especialista por motivos esteticos fundamentalmen-
te, por lo que en general se piensa que la prevalencia en
ambos sexos es similar.
En relacion con la edad, la mayor a de los estudios
coinciden en que la progresion de los trastornos del retorno
venosos comienza a partir de los 20 an os, con un vertice en
los 5060 an os y un descenso a partir de los 70 an os
811
; si
bien son elementos interactivos el tipo de actividad
desarrollada en relacion con la movilidad y la postura. En
este sentido, se ha observado una prevalencia de varices en
el 33,7% de las mujeres que trabajaban sentadas frente al
63,1% de las que lo hac an de pie
811
.
Es de destacar, segun la clasicacion clasica de Cubria
9
y
raticada por otras mas recientes como la de CEAP, entre
otras, que la etapa evolutiva mas tard a de la insuciencia
venosa cronica es la ulcera venosa; esta representa el
8090% del total de las ulceras vasculares y el 69% de las
ulceras de piernas en Espana
12
. Se considera que estan
afectadas por este problema unas 250.000 a 300.0000
personas. Asimismo, un estudio
13
realizado en centros de
salud por medicos de atencion primaria ha permitido
constatar que el 2,5% de los pacientes que consultan en
este entorno presentan ulceras por hipertension venosa, que
la incidencia se eleva a partir de los 65 anos, con un 5,6% de
la poblacion y supremac a femenina, con una relacion
varon/mujer de 1:3.
La sioterapia en la insuciencia venosa
El papel de la sioterapia en la insuciencia venosa ha sido
justicado por diversos autores durante los ultimos an os. Las
tecnicas sioterapeuticas que se utilizan mas frecuente-
mente hoy en d a son las de efeurage supercial y
profundo, el drenaje linfatico manual en el territorio de
las safenas para facilitar la derivacion del ujo venoso por
las perforantes al sistema venosos profundo, sioterapia
respiratoria (tecnicas de ventilacion abdominodiafragmatica
y costal inferior) y tecnicas de kinesioterapia (isometrica,
activa y espec ca de la bomba musculo-venosa de la
pantorrilla) e hidroterapia, ademas de los cuidados postu-
rales y tecnicas de adaptacion ortopedica. Para completar el
tratamiento podemos incluir medios de contencion elastica,
presoterapia mercurial, corrientes excitomotoras y laserte-
rapia
811
.
En cuanto al tratamiento de las ulceras venosas,
comu nmente no se realiza una reparacion quiru rgica de las
venas y el tratamiento principal, utilizado durante miles de
an os, ha sido la aplicacion de una prenda de compresion
rme (venda o media) en la parte inferior de la pierna para
ayudar a que la sangre vuelva a circular por ella
1
.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la ecacia de
las distintas tecnicas sioterapeuticas en el tratamiento de
la insuciencia venosa cronica y su evolucion a u lcera
venosa. Dada la amplia oferta terapeutica, consideramos
fundamental y necesario evidenciar la ecacia que plantea
la sioterapia en dichas enfermedades, as como los
protocolos terapeuticos que no suponen una mejor a en
estas enfermedades tan frecuentes en la poblacion actual.
Metodolog a
Se realizo una busqueda, en las bases de datos de PEDro,
Cochrane, MEDLINE y Centre of Evidence Based Physiothe-
rapy (CEBP), de publicaciones cient cas en lengua es-
panola, inglesa y francesa. Los criterios de seleccion
establecidos en la base de datos PEDro fueron tener una
puntuacion X 6 sobre 10. En general, para el proceso de
bu squeda se utilizaron combinaciones de los terminos
)venous return*, )problems*, )physical therapy*, )venous
insufciency* y )ulcers*, en los idiomas citados.
Resultados
La revision de los art culos seleccionados nos ha permitido
conrmar la importancia del edema en la insuciencia
venosa. Distintas publicaciones
1426
con abordaje siotera-
peutico similar ponen en evidencia cambios posterapeuticos
en el edema, con mejora media de 2,2 ml. Las modicacio-
nes fueron registradas valorando el porcentaje de agua
antes y despues del tratamiento y se tomo como grupo
control la pierna opuesta. Aquel consist a en una sesion de
sioterapia protocolizada de 20 min, en la que se aplicaba
cinesiterapia espec ca para disminuir el edema, masaje de
derivacion circulatoria
19
, movilizaciones activas promovidas
por comando verbal y tactil a 451 y 901 de inclinacion sobre
el plano horizontal; realizadas tanto en la pierna edematosa
como en la sana (control)
14
. Tambien se observo que el
cambio era mayor conforme mayor era el edema previo, si
bien no se pudo relacionar la mejor a del edema con el sexo
y la edad de los pacientes. Otros autores, apoyando lo
anteriormente expuesto, han concluido que la supervision
de un programa de ejercicios puede mejorar la fuerza de la
musculatura de la pantorrilla, as como la hemodinamica
venosa en pacientes con insuciencia venosa cronica
27
. Los
autores seleccionaron la muestra con un grupo control de 13
pacientes y otro experimental de 18. Todos recibieron una
ortesis elastica de compresion a 3040 mmHg (clase II) y el
grupo experimental ademas, una serie protocolizada de
ejercicios para la bomba venomuscular. Tras un per odo de
intervencion de 6 meses nuevamente, se midio y se comparo
ambos grupos, as como el grado de fuerza adquirido, y sus
cambios se objetivaron mediante un dinamometro. Los
resultados que se obtuvieron calculando la fraccion de
volumen residual fue de 8,7574,6 frente a 3,472,9 en
el grupo control. Tambien se midio la fraccion de eyeccion
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que fue creciente en el grupo experimental, con valores de
3,4872,7 contra 1,42,1 en el grupo control.
Estudios mas recientes, sobre mujeres embarazadas con
trastornos del sistema circulatorio, arman que la reexo-
log a reduce signicativamente los s ntomas relacionados
con el edema venoso. Si bien aunque este tratamiento
parece ayudar a mejorar los s ntomas en estas mujeres con
edemas de las piernas, el estudio se apoya en una muestra
pequen a de 43 mujeres. Opciones adyuvantes, como las
medias elasticas de compresion, no parecen tener ventajas
en la reduccion del edema
28
.
En relacion con la ulcera venosa, tras la realizacion de siete
ensayos cl nicos, de los que en cuatro se comparo el ultrasonido
terapeutico con el ultrasonido simulado y en los tres restantes
se cotejo el ultrasonido terapeutico con el tratamiento
estandar, se concluyo que ninguno de los ensayos aporto una
diferencia en las tasas de cicatrizacion producidas por sendas
terapias, aunque cabe destacar que el efecto cl nico del
tratamiento estuvo sistematicamente a favor del ultrasonido,
si bien esta mejor a no alcanzo signicacion estad stica
29
. Otros
autores tambien maniestan en sus conclusiones que los
ultrasonidos no intervienen, o al menos no de forma clara, en
la evolucion curativa de las ulceras venosas
2938
.
Otro grupo de investigadores concluyo que el ultrasonido
pulsatil no mejora la curacion y cicatrizacion de las ulceras
venosas
3038
. Para ello, se recluto a 44 pacientes, sin
diferencias signicativas de edad, con ulceras venosas
informadas por el departamento de medicina interna de
centros de atencion primaria. La muestra se distribuyo
aleatoriamente en dos grupos. El grupo control recibio un
tratamiento estandarizado y se le administro ultrasonido en
forma de placebo. El grupo experimental recibio el mismo
protocolo estandar mas ultrasonido pulsatil. El tratamiento
estandar consistio en limpiar la zona ulcerada, vendaje y
asesoramiento sobre una serie de ejercicios. Las caracter sti-
cas del ultrasonido pulsatil fue de 0,5W/cm
2
a 1MHz, con
modelo de Enraf-Nonius, gel acuoso de ultrasonido como
medio de contacto y tiempo de aplicacion de 10min/sesion.
Todos los pacientes recibieron un protocolo de 3 aplicaciones/
semana durante 4 semanas; posteriormente 2 aplicaciones/
semana durante 4 semanas y, por ultimo, 1 aplicacion/semana
durante las ultimas 4 semanas, salvo que la u lcera curara
antes. Tras las 12 semanas de tratamiento, los resultados
fueron analizados por programas informaticos gracos para
calcular las areas de cada ulcera. Los autores de ese estudio
concluyeron, tras comparar sendos grupos, que no hab a una
diferencia signicativa en la cantidad de casos remitidos.
Por u ltimo, tras revisar los trabajos sobre la efectividad
del laser de baja potencia en el tratamiento de las ulceras
venosas de la pierna, se comprobo que el laser por s solo no
mejoro ni consiguio la cicatrizacion de las ulceras, sin
benecios signicativos evidentes. Los estudios realizados
probaron que la cicatrizacion completa de las ulceras fue
mucho mayor en los grupos de pacientes que recibieron una
combinacion de laser y luz infrarroja que en los grupos
tratados con luz roja no coherente, no polarizada
39
.
Discusio n y conclusiones
Tras la revision realizada, se observa que es mas ecaz para
la enfermedad en estudio un completo y protocolizado
programa de cinesiterapia que ademas de contener tecnicas
de drenaje del edema, con muy ecaces y optimos
resultados para la disminucion de este, se combine con
trabajo y fortalecimiento de la bomba venomuscular
periferica, elemento muy importante en la vis a tergo,
fundamental para el retorno venoso
1426
. Los estudios
que demostraron esta armacion ya evidenciaron resultados
en una sola sesion (que era el objetivo de su trabajo),
por lo que este aspecto debe considerarse cl nicamente
importante.
Hay cierta controversia entre los autores que apoyan el
uso de medias de compresion o vendajes externos para
ayudar al reujo venoso
14
y los que no han encontrado una
evidencia clara de que este tratamiento ayude en la ya
mencionada insuciencia
38
.
Estudios muy actuales han buscado tratar este tipo de
insuciencia mediante la ampliacion del campo de trata-
miento y la inclusion de la reexolog a, pero au n no hay
nada claro ni evidentemente efectivo en relacion con esta
tecnica terapeutica
28
.
En relacion con las ulceras venosas, no hemos encontrado
ningun estudio en el que la utilizacion del ultrasonido
resulte optima para la curacion de estas
2938
. De igual
forma, el laser parece no intervenir en la recuperacion de la
ulcera venosa, o al menos por s solo, ya que se han revisado
trabajos en los que se aprecia cierta mejor a en combinacion
con luz infrarroja
39
.
Por u ltimo, consideramos que en el campo de la
sioterapia aun queda mucho por indagar y contrastar desde
el ambito de la investigacion, para poder de esta forma
hacer frente a la necesidad incipiente de estudio en los
distintos ambitos de esta disciplina.
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