LA MORFINA

La morfina es un alcaloide fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por

neutralizacin con cido sulfrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide
agonista utilizada en premedicacin, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor
asociado a la isquemia miocrdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular
izquierdo agudo y edema pulmonar. La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro
y soluble en agua. La estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un
peso molecular 758.83. El sulfato de morfina es quimicamente designado como sulfato
7,-8-Didehidro-4, 5-epoxi-17-metill-(5a,6a)morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal),
pentahidrato, con la siguiente frmula estructural:
Mecanismos de Accin
El preciso mecanismo de accin de la morfina y otros opioides no es conocido,
aunque se cree que esta relacionado con la existencia de receptores
estereoespecficos opioides presinpticos y postsinpticos en el sistema
nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los opioides imitan la accin de las
endorfinas produciendo una inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto
se manifiesta por una hiperpolarizacin neuronal con supresin de la descarga
espontanea y respuestas evocadas. Los opioides tambin interfireren en el
transporte transmembrana de iones calcio y actua en la membrana presinptica
interferiendo con la liberacin del neurotransmisor.
FARMACODINAMIA, FARMACOCINTICA Y METABOLISMO
Farmacodinamia
El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y rganos que
contienen msculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedacin,
disminucin de la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en
el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina
es improbable que produzca depresin miocrdica o hipotensin directamente.
Sin embargo, la reduccin del tono del sistema nervioso simptico en las venas
perifricas produce un estancamiento con reduccin del retorno venoso, gasto
cardiaco y presin arterial. La morfina puede reducir la presin arterial por
inducir histamino liberacin, o bradicardia por aumento de la actividad del vago.
La morfina puede tambin tener un efecto directo depresor sobre el nodo
sinusal y actuar disminuyendo la conduccin por el nodo aurculo-ventricular.
La morfina produce depresin respiratoria dosis dependiente principalmente
mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiracin en el
cerebro. Este se caracteriza por disminucin de la respuesta al dixido de
carbono aumento de la PaCO
2
basal y desplazamiento de la curva de
respuesta al CO
2
a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneal con ventilacin controlada. La morfina puede
causar rigidez muscular, especialmente en los msculos abdominales y
torcicos, cuando es administrada a grandes dosis. La morfina puede causar
espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn
que puede asociarse a distress epigstrico o clico biliar. El estreimiento
puede acompaar a la terapia con morfina secundaria a la reduccin de las
contracciones peristlticas de los intestinos y aumento del tono del esfinter
pilrico, vlvula ileocecal y esfinter anal. La morfina puede causar vmitos y
nuseas por estimulacin directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo
del cuarto ventrculo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y
disminucin de la propulsin intestinal. La morfina aumenta el tono y la
actividad peristltica del ureter. La morfina deprime el reflejo de la tos por
efecto directo sobre la mdula.
Farmacocintica y Metabolismo
La morfina es administrado normalmente por va intravenosa en el periodo
perioperatorio con una inciacin del efecto de menos de un minuto con un
efecto analgsico pico que aparece a los 20 minutos de la inyeccin. La
morfina intramuscular tiene una iniciacin del efecto de unos 15-30 minutos, y
un efecto pico de 45-90 minutos. La absorcin de la morfina del tracto
gastrointestinal no es fiable, sin embargo, esto no excluye su uso con dosis
ms grandes para lograr niveles analgsicos. La duracin de accin es de unas
4 horas. Los niveles plasmticos de morfina no se correlacionan con la
actividad farmacolgica, reflejando una demora en la penetracin de la morfina
a travs de la barrera hematoenceflica. La pobre penetracin de la morfina en
el SNC es por su relativamente pobre solubilidad en lpidos (1), 90% de
ionizacin a pH fisiolgico (2), unin a las proteinas (3), y conjugacin con el
cido glucurnico (4).
La morfina es metabolizada primariamente por conjugacin con el cido
glucurnico en el hgado y otro lugares, especialmente en riones. Alrededor
del 5-10% de la morfina aparece como morfina-6-glucuronido, un metabolito
activo que produce analgesia y depresin de la ventilacin acumulandose en
pacientes con insuficiencia o fallo renal.
La vida media de eliminacin es de 114 minutos para la morfina y de 173
minutos para la morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.



Indicaciones y Uso
La morfina esta indicada para el control del dolor severo y se usa en
premedicacin, analgesia, anestesia, tratamiento del dolor asociado con
isquemia miocrdica, y/o disnea asociada con el fallo ventricular izquierdo
agudo y edema pulmonar.
PRECAUCIN:
Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no ofrece
dificultad al paso de los opioides por la placenta. El uso crnico en la madre de
opioides puede producir adicin intrauterina. La morfina debe ser utilizada con
precaucin en pacientes con traumatismo craneoenceflico o patologa
intracraneal. La morfina puede oscurecer el curso clnico de estos pacientes y
la depresin ventilatoria puede conducir a un aumento de la presin
intracraneal.
CONTRAINDICACIONES, REACCIONES ADVERSAS, INTERACCIN DE
FARMACOS
Contraindicaciones
La morfina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga,
en pacientes con depresin respiratoria en ausencia de equipo de resucitacin
y en pacientes con asma agudo o severo. La respuesta anafilctica a la morfina
es rara. Ms normalmente se ve una liberacin de histamina por los mastocitos.
Reacciones Adversas
Cardiovascular:
Hipotensin, hipertensin,
bradicardia, y arritmias
Pulmonar:
Broncoespasmo, probablemente
debido a efecto directo sobre el
msculo liso bronquial
SNC: Visin borrosa, sncope, euforia,
disforia, y miosis
Gastrointestinal:
Espasmo del tracto biliar,
estreimiento, nuseas y
vmitos, retraso del vaciado
gstrico
Las reacciones alrgicas incluyen prurito y urticaria.

Interaccin de frmacos
La depresin ventilatoria puede ser potenciada por anfetaminas, fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos, e inhibidores de la monoamino oxidasa. Las drogas
simpaticomimticas pueden aumentarla analgesia producida por los opioides.
Los efectos sobre el sistema nervioso central y respiratorio son potenciados por
el alcohol, sedantes, narcticos, antihistamnicos, fenotiazinas, butirofenonas,
inhibidores de la aminooxidasa, antidepresivos tricclicos y cimetidina.
Dosis y Administracin
Dosis
Intravenosa:
2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en
pacientes peditricos; mximo 15
mg); Induccin dosis de 1 mg/kg IV.
Oral:
10-30 mg cada 4 horas si es
necesario; liberacin lenta, 15-60 mg
cada 8-12 horas.
Intramuscular/subcutanea:
2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en
pacientes peditricos; mximo 15
mg).
Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.
intratectal Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.


Vas de Administracin
La morfina puede utilizarse por va oral, intramuscular, intravenosa,
subcutanea, rectal o como analgsico intratecal o epidural. Las dosis deben ser
individualizadas tomando en cuenta la edad, peso, estado fsico, medicaciones,
patologa asociada, tipo de anestesia utilizado, y procedimiento quirrgico.























ANFETAMINAS
DEFINICIN: La anfetamina o d, l-anfetamina es un agente adrenrgico,
simpaticomimtico de accin central. Estimulante potente del SNC.
HISTORIA:
La anfetamina fue sintetizada por primera vez en 1887 por el qumico alemn L.
Edeleano que la design como fenilisopropilamina. Las acciones sobre el SNC se
reportan en 1933. El uso mdico experimental de las anfetaminas comenz en el
decenio de 1920 para combatir fatiga e incrementar alerta. En 1927 aparece el
inhalador benzedrina, aumenta la T.A., produce vasoconstriccin, es broncodilatador.
La anfetamina se ha usado para mejorar el rendimiento fsico e intelectual. Se convirti
en droga de abuso y adiccin. En EE.UU. la produccin pas de media tonelada en
1990 a ms de nueve toneladas en 2000 (Anfetamina Wikipedia).
ESTRUCTURA QUMICA:
La molcula anfetamnica es una fenilisopropilamina, las anfetaminas derivan de la
feniletilamina. Es derivado qumico de la efedrina. Es una molcula quiral. Existen tres
formas estructurales (enantimeros) activas de la anfetamina, que se diferencian por la
posicin del carbono asimtrico, forma racmica (d, l-anfetamina), dextroanfetamina y
levoanfetamina. La forma racmica es una mezcla equimolar de ambos ismeros
pticos. La dexanfetamina es responsable casi en su totalidad de la actividad
farmacolgica del compuesto. Tambin derivados de la fenilisopropilamina son la
fenmetracina, la metanfetamina y el dietilpropin. La dextroanfetamina es cuatro veces
ms estimulante que la levoanfetamina, y dos veces ms que la forma racmica; la
metanfetamina es algo superior a la dextroanfetamina. (Bueno J. y col. 1985).
CLASIFICACIN:
La expresin anfetamina tiene varias acepciones posibles:
Anfetamina, dexanfetamina, metanfetamina.
Estimulantes tipo anfetamina, que tienen estructura qumica anloga o derivada de la
molcula de anfetamina, con propiedades clnicas similares, actividad farmacolgica
comparable: metilfenidato, desmetilfenidato, MDMA (3,4Methilene-dioxy-N-
methylanphetamina) se conoce tambin como Ecstasy, E, Adam, X, XTC y Empathy,
intensifica y acelera el efecto de la serotonina.
Anorexgenos: fenproporex, dietilpropin, fentermina, benzfetamina, fendimetrazina
(Wikipedia Anfetamina).
FARMACOCINTICA:
Las anfetaminas se ingieren por va oral en forma de sulfato o de clorhidrato; se
absorben rpidamente por la mucosa del intestino delgado; son liposolubles, lo que
permite su penetracin al SNC; la concentracin mxima plasmtica se alcanza
alrededor de los 100 minutos despus de ingerida. Del 20 al 50% del frmaco se
excreta sin modificaciones, con una vida media de 6 a 12 horas, la excrecin aumenta
al acidificar la orina. Los alimentos no deterioran la absorcin de estos medicamentos
(Dulcan M. 1990).
La semivida de la dextroanfetamina es relativamente corta. Su accin se inicia
despus de 30 minutos de haber sido administrada, el efecto mximo entre la primera
y la segunda hora, la accin finaliza antes de las cinco horas (Wikinski S. Jufe G.
2006).
FARMACODINMICA. MECANISMOS DE ACCIN:
La dextroanfetamina incrementa la neurotrasmisin de dopamina y noradrenalina.
La anfetamina se une a receptores presinpticos de NA y DA en el SNC y los activa,
induce la liberacin de NT de las vesculas de los terminales nerviosos, aumenta la
salida de DA nuevamente sintetizada a la hendidura sinptica, inhibe la recaptacin
presinptica de estos trasmisores, tambin inhibe la actividad de la MAO (Dulcan M.
1990). Tiene una accin dbil agonista serotoninrgica.
Los psicoestimulantes actuaran canalizando la infra o la supraestimulacin, la
sobre o la infraenfocada atencin, la incrementada o disminuida actividad autonmica;
los psicoestimulantes pueden incrementar la estimulacin basal cerebral, mientras que
incrementan la inhibicin cortical y la atencin selectiva. Aunque la respuesta
cualitativa es semejante a los normales, los muchachos hiperactivos evidencian una
respuesta cuantitativa mayor a los estimulantes. Tambin los nios pueden reportar
sentimientos de tristeza, mientras que los adultos reportan euforia, lo que sugiere que
hay diferencias relacionadas con la edad en la respuesta a los estimulantes (Dulcan M.
1990).
Segn Groves, el mecanismo de accin de las anfetaminas en el tratamiento del
nio hiperquintico depende del estmulo de clulas dopaminrgicodependientes, que
inhiben el sistema motor subcortical, y que utilizan al GABA como neurotrasmisor
(Groves P. 1983 citado por Bueno J. 1985).
Recomiendo ver mecanismo de accin en la seccin de metilfenidato.
EFECTOS SECUNDARIOS:
toda medicacin simpaticomimtico se puede potenciar si se administra
junto con psicoestimulantes. Los IMAO enlentecen el metabolismo de los
estimulantes y as potencian los efectos txicos.
USOS EN TERAPUTICA PSIQUITRICA:
Cuando se decide el uso de psicoestimulantes, se debe informar tanto al paciente
como a sus familiares de las caractersticas de la medicacin y como se va a usar. Es
necesario conocer las condiciones de salud del paciente.
El tratamiento de los trastornos de dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
con drogas psicoestimulantes tiene sus limitaciones; la respuesta es parcial o nula
aproximadamente en el 20% de los pacientes, existe la posibilidad de efectos rebote,
de abuso potencial, y de efectos adversos.
Desde que en 1937 se descubrieron los efectos calmantes de las anfetaminas sobre
la hiperactividad, se han realizado estudios controlados que han documentado la
eficacia del tratamiento estimulante en nios hiperactivos. Drogas estimulantes que
potencian la actividad dopamnica, como el metilfenidato, la pemolina y las
anfetaminas, son importantes en el tratamiento del TDAH, mejoran los sntomas de
una forma dosis-dependiente, tambin mejoran la autoestima y el funcionamiento tanto
acadmico como ocupacional (Toone B. and Van Der-Linden G. 1997).
Ha sido reportada la utilidad de la d.anfetamina en el tratamiento de atencin
deficitaria, en nios con trastornos profundos del desarrollo sin empeorar los sntomas
del trastorno (Geller B. et al. 1981, citados por Rogeness G. 1983).
En estudios realizados por Van Kammen, 107 pacientes esquizofrnicos que
recibieron anfetaminas, no evidenciaron cambios en los sntomas psicticos, 81
pacientes sealaron mejora clnica (Van Kammen et al. 1980). En otra investigacin
realizada por el mismo autor, se encontraron cambios heterogneos en 45 pacientes
esquizofrnicos a los que se les administr d.anfetamina, 18 pacientes empeoraron,
14 pacientes no cambiaron, 13 pacientes mejoraron. (Van Kammen D. et al. 1982).
Se ha demostrado que algunos pacientes depresivos responden a d.anfetamina con
una elevacin del humor (Silberman E. et al. 1981). La respuesta humoral a la
d.anfetamina, aparece correlacionada con una respuesta favorable al tratamiento con
imipramina, y a bajos niveles de MHPG urinario previos al tratamiento. Baja respuesta
a la d.anfetamina, aparece correlacionada con una respuesta favorable a amitriptilina y
a niveles altos de MHPG. La elevacin transitoria del humor, en respuesta a
anfetaminas o a metilfenidato ocurre en una proporcin substancial de sujetos
normales. Parece ser ms frecuente en hombres jve-nes, y menos frecuente en
mujeres ancianas, con un alto grado de variacin individual en las respuestas. Los
hallazgos de los autores, concernientes a prediccin de respuesta al tratamiento, no
pueden considerarse demostrativos del valor para seleccionar un antidepresivo
especfico (Brown P. and Brawley P. 1983).
Las propiedades estimulantes del humor y alterantes psicomotores de las
anfetaminas, le dan particular inters como potencialmente teraputicas en pacientes
depresivos. La administracin IV de d.anfetamina en un grupo de depresivos
endgenos, produjo marcado incremento en activacin psicomotora y en el recuerdo
de material emocionalmente importante. Las anfetaminas tambin se han relacionado
con mejora en items de escalas psiquitricas vinculadas a depresin ansiosa y a
alteraciones paranoides. Los pacientes depresivos sealaron mayor elacin siguiente
a la administracin de anfetaminas. Los pacientes bipolares exhibieron una tendencia
significativamente mayor a responder con euforia que los monopolares. La diversidad
de las respuestas y la independencia de las dimensiones de las respuestas
individuales, determinaron la heterogeneidad de la literatura sobre anfetaminas.
Estu-dios han demostrado respuestas similares en activacin y elevacin del humor,
as como variabilidad considerable de respuestas individuales en voluntarios no
depresivos.
Pacientes bipolares respondieron ms frecuentemente con euforia incrementada que
los unipolares, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en otros
aspectos como activacin o depresin. Lo que sugiere que la respuesta anfetamnica
puede depender de predisposiciones biolgicas y de personalidad. Hay datos que
soportan el concepto de una vulnerabilidad subyacente en pacientes esquizofrnicos
comparados con pacientes depresivos.
Estudios han sealado, que pacientes depresivos quienes no evidencian respuesta
antidepresiva con anfetaminas, pueden ser distintos electrofisiolgicamente, y que
factores genticos pueden ser importantes al determinar res-puestas de anfetaminas,
independientemente de los niveles de stas en sangre (Silberman E. et al. 1981).
Bulimia nerviosa es una condicin en la que el paciente sucumbe a la necesidad
de comer en exceso. Durante el episodio bulmico, gran cantidad de alimento de alto
valor calrico es ingerido de forma rpida. Metilan-fetamina IV ha reducido
notablemente la ingesta alimenticia en pacientes bulmicos, adems ha producido
euforia, disminucin del apetito, incremento de la vigilia.
La metilendioxi-meta-anfetamina (MDMA) (xtasis) puede aliviar los sntomas de los
desrdenes de estrs post-traumtico (DSPT) en pacientes resistentes a otros
tratamientos sin efectos secundarios graves (Mrthoefer MC, Wagner MT 2010).
DOSIFICACIN:
La dosis de dextroanfetamina es de 5 a 15 mg cada 3 a 4 horas, o de 20 a 45
mg/da. Existen frmulas de liberacin sostenida.
La dosis de anfetamina puede variar desde 10 a 90 mg/da. La dosis de 10 mg es
activa. Dosis activa de dexanfetamina 5 mg. Dosis activa de metanfetamina 3 mg.
CONTRAINDICACIONES:
El uso de psicoestimulantes tiene las siguientes contraindicaciones: glaucoma,
patologa cardiovascular, hipertiroidismo, hipertensin arterial, sntomas psicticos. En
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, si se decide el uso la medicacin
debe ser administrada bajo la responsabilidad y control de otra persona. Los
psicoestimulantes no deben ser usados junto con IMAO.
Pacientes con tics, ansiedad intensa, antecedentes personales o familiares de
enfermedad de Gilles de la Tourette, tienen contraindicado el uso de
psicoestimulantes.
Pacientes con convulsiones no deben usar psicoestimulantes a menos que sea bajo
la autorizacin de un neurlogo (Wikinski S. Jufe G.2006).
Lisdexanfetamina LDX es una prodroga anfetamina aprobada para nios y adultos
con TDAH. Se ha sealado que mejora la lectura as como la ejecucin en adultos y
nios. No tiene efectos sobre el sueo (Kollins S. 2010).