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INTRODUCCIN
A
unque abundan las evidencias antropolgicas
que nos demuestran la existencia de procedi-
mientos neuroquirrgicos craneales desde los albo-
res de la humanidad, hoy, cuando hablamos de cra-
neotoma en vigilia, en realidad hacemos referencia
a estudios neurosiolgicos intraoperatorios realiza-
dos en el pabelln quirrgico con pacientes en un
estado de alerta suciente para lograr una adecuada
cooperacin.
La craneotoma vigil es una tcnica quirrgica
bien establecida y est descrita en procedimientos
Rev Hosp Cln Univ Chile 2009; 20: 207 - 14
Craneotoma vigil como tcnica
quirrgica para tratar pacientes que
cursan con lesiones cerebrales en reas
del lenguaje
Samuel Valenzuela C.
(1)
, Rafael Gonzlez V.
(1)
, Jaime Escobar D.
(2)

(1)
Departamento de Neurologa y Neurociruga, HCUCh.
(2)
Servicio de Anestesiologa, HCUCh.
Awake craniotomy is a well established technique, indicated in cases such as neurooncologic
surgery among others. The indications of awake craniotomy are classied as anatomical,
physiological and pharmacological. Intraparenchimal lesions located adjacent or within eloquent
areas are considered to have an anatomical indication. The physiological indication is given
in the patients who must undergoe deep brain stimulation. Finally the epileptic patients who
must be evaluated by means of intraoperatory electrocorticography are considered to have
a pharmacological indication. When patients are carefully selected and well informed about
the nature of the procedure, they tolerate adequately this type of surgery, according to our
clinical impression and according to the literature. The anesthetic technology has evolved
throughout the years, existing nowadays basically two modalities: local anesthesia and
sedation and general anesthesia followed by intraoperatory awake (asleep-awake-asleep). In
order to practice brain mapping, once the brain is exposed, cortical stimulation is done with
standardized neurophysiological parameters. Language test are carried during stimulation
and clinical response is recorded in order to modify the surgical procedure so as to preserve
speech. We present a clinical case with an anatomical indication for Awake Craniotomy and
where it was possible not just to preserve but also to improve the language in our patient.
SUMMARY
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile 208
quirrgicos de naturaleza neurooncolgica y de
epilepsia, entre otros.
Aunque el desarrollo inicial de esta tcnica quirr-
gica fue principalmente en el contexto del mapeo
cortical de los enfermos epilpticos, su uso actual
va enfocado principalmente a la reseccin de lesio-
nes intraxiales relacionadas anatmicamente con
las reas motoras, sensitivas y especialmente, las
del lenguaje
(1)
.
Las indicaciones de la craneotoma vigil se pue-
den clasicar en anatmicas, siolgicas y farma-
colgicas
(2)
.
Como indicacin anatmica vamos a entender a
aquellas lesiones intraxiales en el parnquima ce-
rebral elocuente o adyacente a l. Los pacientes de
esta categora que ms se benecian de este tipo de
procedimiento, son aqullos que ven amenazada
su funcin del lenguaje o sensitiva, situacin don-
de es esencial la cooperacin clnica en vigilia
(3)
.
La indicacin siolgica se da en aqullos que de-
ben ser sometidos a procedimientos de estimula-
cin profunda de ganglios de la base.
Por ltimo, los epilpticos que deben ser evaluados
mediante electrocorticografa intraoperatoria en-
tran en la categora de indicacin farmacolgica.
Cuando los candidatos son correctamente selec-
cionados e informados de la naturaleza del pro-
cedimiento, toleran adecuadamente este tipo de
ciruga, de acuerdo a nuestra impresin clnica y
segn lo consignado en la literatura
(3, 4)
.
CONSIDERACIONES NEUROANTOMICAS
Aproximadamente el 95% de los diestros tienen
representado el lenguaje en la convexidad del he-
misferio izquierdo en la regin perisilviana. Los
componentes del lenguaje son el rea de Broca que
se encuentra por delante del surco central, en el
tercio posterior del giro frontal inferior izquierdo,
44 y 45 de Brodman, descrita ya en el ao 1861
(5)
.
Esta rea est relacionada con el procesamiento
gramatical y la programacin motora del habla.
Por detrs del surco central, en el rea correspon-
diente a la porcin posterior del giro temporal
posterior, rea 22 de Brodmann, se encuentra el
rea de Wernicke, descrita el ao 1874
(6)
. sta se
extiende hasta el giro angular, rea 39. La funcin
de este componente es el procesamiento lxico.
Por ltimo, hay una zona ubicada en el giro supra-
marginal que tiene por funcin el procesamiento
fonolgico: corresponde al rea 40. Las reas de
Broca y Wernicke estn unidas a travs del fasc-
culo arqueado que tiene por funcin la conexin
de estas zonas
(7)
.
Entonces surge la siguiente pregunta por qu ope-
rar en vigilia a aqullos que padecen de patologas
intraxiales de las reas elocuentes del hemisferio
izquierdo si la neuroanatoma clsica describe de
manera tajante todos los giros, surcos y reas corti-
cales? Porque desde hace demasiado tiempo se sabe
que existe una tremenda variabilidad individual de
la distribucin cortical y subcortical de los compo-
nentes del lenguaje
(8)
.
Los componentes del lenguaje descritos anterior-
mente son puntos convergentes, entra y sale infor-
macin verbal, estn ampliamente distribuidos a
travs de la regin perisilviana. Por lo tanto, los
lmites para estos componentes no son tan claros.
Adems habra que considerar la gran variabilidad
individual para la representacin de estos compo-
nentes del lenguaje.
ANESTESIA
Es prcticamente imposible desarrollar una ciruga
de esta naturaleza sin el trabajo coordinado con el
equipo de anestesiologa.
www.redclinica.cl 209
La tcnica anestsica ha evolucionado durante los
aos, existiendo hoy bsicamente dos modalida-
des: anestesia local asociada a sedacin conciente
(Ramsay menor o igual a 3) y anestesia general con
vigilia intraoperatoria
(9,10)
comnmente referida en
la literatura como dormido-despierto-dormido
(asleep-awake-asleep).
En nuestra institucin hemos optado por la segun-
da alternativa, una opcin que para el anestesilo-
go se traduce en el desafo de mantener distintos
niveles de sedacin y analgesia dependiendo de la
etapa de la ciruga. La tcnica de dormido-despier-
to-dormido ofrece la ventaja de evitar al enfermo
experimentar la colocacin de los puntos de apoyo
de los cabezales y por sobre todo la craneotoma
que consistentemente es referida como el mo-
mento ms incomodo de toda la ciruga por par-
te de aqullos que han experimentado la sedacin
conciente
(11,12)
.
En nuestra experiencia, hemos procedido de la
siguiente manera: se realiza induccin anestsica
intravenosa (i.v.) con la combinacin propofol/re-
mifentanil en modelo TCI (Target Controlled In-
fusin). El relajo muscular se obtiene con cisatracu-
rio 5 mg i.v.. Se instalan monitores, vas venosas y
lnea arterial. Para proteger la va area durante la
primera etapa de la ciruga, se ha optado por el uso
de mscara larngea, dada la ventaja de permitir
un mejor despertar del paciente, disminuyendo el
estmulo nauseoso.
Independiente de la tcnica anestsica que se im-
plemente, la anestesia local y el bloqueo regional es
un elemento constante. Por lo tanto, al momento
de colocar el cabezal de Mayeld se inltra con
una solucin de bupivacana 0,5% y epinefrina
1:200000 en los puntos de insercin de los pines,
luego se inltra la zona seleccionada para la inci-
sin de la piel, as como los puntos de bloqueo en
nervios supratroclear, supraciliar y auriculotempo-
ral. Se refuerza bloqueo a las 3 horas.
Luego de efectuada la durotoma, se disminuyen
las infusiones de propofol y remifentanil a dianas
para despertar al paciente. Una vez despierto el en-
fermo, el anestesilogo retira la mscara larngea
en la medida que la ventilacin sea espontnea y
da el pase para continuar con la evaluacin clnica
considerada para la ciruga.
Finalizada la evaluacin neurolgica intraoperato-
ria y el mapeo cerebral, se reinicia la infusin de
anestsicos y se reasegura la va area. En esta oca-
sin se recurre a la intubacin orotraqueal guiada
por brobroncoscopa.
MAPEO CEREBRAL
Para realizar el mapeo cerebral una vez expuesta la
corteza cerebral, se realiza la estimulacin cortical
con el neuroestimulador de preferencia de los ope-
radores y ajustado a parmetros neurosiolgicos
estandarizados.
Durante la estimulacin cortical, se realizan las
pruebas lingsticas previamente elegidas y se es-
pera la respuesta clnica. Si la respuesta es nega-
tiva, vale decir, no hay alteracin en el lenguaje,
se repiten las pruebas con aumento escalonado del
amperaje en la estimulacin.
En relacin a la evaluacin del lenguaje, pueden
ocurrir dos respuestas: una es que no se desarrolle o
no empeore un cuadro de afasia, lo que se interpreta
como rea no elocuente. Otra posibilidad es que se
presenten sntomas del lenguaje y en ese caso se
marca con algn elemento estril (hemostticos por
ejemplo) la zona elocuente.
Cuando lo que se desea es adems consignar la res-
puesta de otras vas, sensitivas y motoras somti-
cas, se le solicita al enfermo que realice actividades
motoras como apretar y soltar una pelota de goma
con la mano derecha. Si el enfermo reere pares-
tesia en su hemicuerpo contralateral, se interpreta
como estimulacin del rea postcentral.
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile 210
De acuerdo a los hallazgos obtenidos durante el
mapeo cerebral, se selecciona la zona de la corti-
cotoma y se prosigue con el mismo principio de
estimulacin para disecar de manera segura las
rea sospechosas de contener las vas de conexin
subcorticales.
CASO CLNICO ILUSTRATIVO
ENR, paciente de sexo masculino de 23 aos,
diestro, escolaridad superior, previamente sano,
quien consult por un cuadro clnico de 7 das de
evolucin caracterizado por cefalea y vmitos. En
el examen clnico inicial tan solo se consign ede-
ma de papila bilateral como elemento neurolgico
de relevancia.
En el estudio de imgenes destac el hallazgo de
al menos 5 lesiones intraaxiales del hemisferio iz-
quierdo: una en relacin a la rodilla del cuerpo
calloso; una segunda lesin en la profundidad del
lobo frontal, la mayor; la tercera, en el giro frontal
inferior; una cuarta lesin temporal posterior y la
ltima parietoccipital (Figura 1).
Durante la hospitalizacin inicial se decidi tratar
la hipertensin endocraneana mediante la reduc-
cin del volumen de la masa de mayor tamao y
esperar el resultado del estudio anatomopatolgico
antes de plantear una estrategia terapetica deni-
tiva.
El enfermo tuvo una buena evolucin clnica, re-
quirirendo solo un da de estada en la Unidad de
Paciente Crtico (UCI), un da en el Intermedio
Neuroquirrgico (INQ) y luego es trasladado a
sala. No present complicaciones postoperatorias.
Segn el informe de la biopsia se concluy como
diagnstico ganglioglioma anaplsico multicntri-
co.
Se present el caso en el Comit de Neuroonco-
loga de nuestro Departamento, donde se plante
como estrategia terapetica el manejo complemen-
tario con temodal luego de una nueva reduccin
tumoral.
Para la nueva ciruga se decidi resecar los elemen-
tos oncolgicos del lobo frontal y cuerpo calloso,
ya que segn el informe neuroradiolgico, eran las
zonas que presentaban mayores signos de actividad
biolgica. Se le explic al enfermo la conveniencia
de operar en vigilia dado las estrechas relaciones de
sus lesiones con las reas del lenguaje, ante lo cual
expres su acuerdo.
Se realiz un segundo tiempo quirrgico, esta vez
en vigilia, procediendo de acuerdo al protocolo
descrito. Se decidi operar en primera instancia la
lesin sospechosa de comprometer el giro frontal
inferior.
Luego de la exposicin cortical, el anestesista y uno
de los cirujanos realizaron el examen clnico in-
traoperatorio, solicitando que repitiera secuencias
de nmeros mientras se estimulaba la corteza cere-
bral. Durante la ciruga, refera dolor en relacin a
Figura 1. Tomografa axial computada de ingreso.
www.redclinica.cl 211
la movilizacin de la duramadre, lo que se mitig
aumentando la infusin de remifentanyl.
Durante el mapeo cortical, fue posible delimitar el
rea de Broca, ya que hubo respuesta positiva a la
estimulacin cortical caracterizada por una afasia
clara al pedirle que repitiera secuencias. Una vez
delimitada la zona a resecar, se aument la infu-
sin de anestsicos, se intub y se procedi a la
reseccin segn lo planeado (Figura 2).
Se extub en pabelln, y aunque inicialmente se
apreci la presencia de parafasias, la nominacin y
repeticin estaban conservadas.
Requiri de un da de estada en UCI y otro da en
INQ, para luego ser trasladado a sala.
El lenguaje se fue normalizando durante la hos-
pitalizacin y aunque requiri de una hospitaliza-
cin de 10 das totales por presentar una reaccin
adversa al uso de fenitona, no present complica-
ciones neuroquirrgicas. Al momento del alta, el
enfermo presentaba un lenguaje uente sin afasia.
El paciente evolucion con progreso de su en-
fermedad e incluso un ao despus de la ciruga
previa, se realiz un tercer tiempo quirrgico por
crecimiento de masa tumoral segn los hallazgos
de control imagenolgico. Durante este perodo
adems, desarroll un cuadro de epilepsia, carac-
terizado por crisis parcial simple y adems de un
cuadro progresivo de afasia mixta.
Veinte meses despus de su primera intervencin
quirrgica, el paciente mostr signos de progre-
sin de su enfermedad, caracterizado por crisis
comiciales ms frecuentes, incluso luego de mo-
dificar el tratamiento antiepilptico y adems
mostr empeoramiento de su dficit de lenguaje
segn la evaluacin fonoaudiolgica. Fue eva-
luado a travs de la prueba Western Aphasia
Battery (WAB) obteniendo un cociente de len-
guaje de 83.3/100 con un deterioro significativo
en la denominacin de 10 puntos quedando en
73/100 puntos
(13)
. Lo anterior se confirm con
RM cerebral, donde destacaba entre otras cosas
un crecimiento importante de la masa tumoral
alojada en la regin temporal posterior izquier-
da, colindante con el rea de Wernicke. En base
a esto ltimo y contando con la autorizacin del
paciente, se plantea una nueva reseccin bajo vi-
gilia.
Como parte del estudio preoperatorio se cont
con el estudio funcional de tractografa por RM
cerebral. Con esto ltimo se pudo evidenciar la
Figura 2. Reseccin quirrgica de
lesiones frontales, incluyendo giro frontal
inferior izquierdo.
Revista Hospital Clnico Universidad de Chile 212
exclusin de la va corticoespinal y de las vas
visuales (Figura 3).
El da de la ciruga se cont con gua por neurona-
vegador as como todos los elementos de la logsti-
ca habitual de este tipo de procedimientos.
Se procedi de la manera ya descrita y luego de
unos 20 minutos de disminuida la infusin de
anestsicos, se apreci una vigilia aceptable para
el estudio de funciones lingsticas intraoperato-
rias. Al realizar la estimulacin cortical en el rea
sospechosa, se advirti una respuesta positiva,
modicndose la estrategia quirrgica de mane-
ra acorde. As mismo la estimulacin subcortical
tambin dio resultados positivos durante el mapeo
subcortical (Figura 4).
El postoperatorio fue adecuado, requiriendo 24
horas de estada en la UCI y luego 24 horas de
estada en INQ. No present complicaciones in-
mediatas y fue dado de alta al 4 da de operado.
Previo al alta, fue reevaluado por el equipo de Fo-
noaudiologa y en esta oportunidad se consign
una notable mejora de su funcin de lenguaje,
obteniendo en la WAB un cociente de lenguaje
de 88,7/100. Este cambio favorable se hizo ms
evidente en la denominacin con una mejora al-
tamente signicativa de 18 puntos, quedando en
91/100 puntos (Figura 5).
En este caso existi no solo preservacin, sino una
franca mejora de las funciones del lenguaje.
DISCUSIN
La craneotoma vigil es una excelente alternativa
quirrgica que se puede ofrecer a aquellas personas
que padecen de procesos patolgicos del cerebro
que amenazan desde el punto de vista anatmico
las llamadas zonas elocuentes, en particular del ha-
bla. Es segura, de bajo costo econmico y fcil de
implementar, ya que agregando unos pocos cam-
bios en la logstica habitual del pabelln de crneo,
se puede poner en prctica.
Cuando la patologa a tratar requiere de un manejo
quirrgico agresivo, esta tcnica le permite al ciru-
jano actuar con conanza, acercando los lmites de
reseccin a las fronteras de las zonas elocuentes.
Esta tcnica no agrega morbilidad de manera sig-
nicativa comparada con las tcnicas tradicionales,
ni prolonga de manera excesiva el procedimiento
quirrgico habitual. Figura 3. Tractografa.
Figura 4. Ciruga.
www.redclinica.cl 213
Figura 5. Rendimiento promedio de 10 sujetos normales ( ) y los rendimientos de EN antes ( ) y despus ( ) de la operacin.
Para el equipo de anestesia representa un nuevo
desafo que permite poner en prctica los produc-
tos de la evolucin cientca de su especialidad.
Los sujetos que han experimentado este tipo de
procedimientos generalmente se maniestan de
manera positiva con respecto a la experiencia en la
craneotoma vigil y tienen la oportunidad de ejer-
cer una participacin ms activa y conciente a la
hora de enfrentar su enfermedad.
Es probable que cada vez sean menos los enfermos
excluidos de una posibilidad terapetica quirrgi-
ca tan solo por albergar lesiones intraparenquima-
tosas en las reas elocuentes del cerebro.
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100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
WAB
98,6%
83,3%
85,7%
88,8%
Coc. Afsico
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
WAB: Lenguaje Oral
98,6%
85%
85%
85%
97,3%
93,5%
89,5%
91%
80%
92%
83%
73%
91%
97,4%
99,2%
86%
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CORRESPONDENCIA
Dr. Samuel Valenzuela Crdova
Departamento de Neurologa y Neurociruga
Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 8260 777 3882
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