Actualizacin en el diagnstico y

tratamiento del TOD y el TDC en

nios y adolescentes
Hernn Daro Giraldo Castro
Psiquiatra infantil y de adolescentes
Hospital Mental de Antioquia
Bello 2008
Bart Simpson
Es desobediente y
poco aplicado en el
colegio.
Se enfrenta a la
autoridad
Es el chistoso del
saln.
Se fuga de clase.
Asume
consecuencias por
sus actos.

Erick Cartman
Utiliza armas.
Amenaza y agrede
fsicamente a adultos
y nios.
Roba y miente con
frecuencia.
Nuca asume
consecuencias por
sus actos.


Trastornos del comportamiento
Son la primera causa de consulta por psiquiatra
infantil en Colombia.
Generan disfuncin del nio en todos los
entornos.
Constituyen la piedra angular de los trastornos
externalizados en nios.
Predisponen a la aparicin de otras patologas
orgnicas y psiquitricas.

Franco A, Muoz R. Caractersticas epidemiolgicas asociadas a psicopatologa en
nios y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatra. 1998; 27(1): 7-18
Clasificaciones
DSM IV-TR
Describe en la categora de los Trastornos por
dficit de atencin y comportamiento
perturbador:
- Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.
- Trastorno negativista desafiante.
- Trastorno disocial (trastorno de conducta)
- Trastorno de comportamiento perturbador no
especificado.
Definiciones
TDAH:
Trastorno Deficitario de Atencin con o
sin Hiperactividad
Se compone de 3 elementos bsicos:
Desatencin
Inquietud (hiperactividad)
Impulsividad

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
Diagnstico diferencial
Trastorno oposicionista desafiante (TOD)
Trastorno disocial de la conducta (TDC)
Depresin infantil
Epilepsia
Trastorno Afectivo Bipolar de la Infancia

Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de los Trastornos psiquitricos del nio y del
adolescente. Smith Klein. Edit Diapasn. Madrid 2000.
Diagnstico diferencial
Trastorno del comportamiento asociado a
medicamentos u otras patologas orgnicas:
Medicamentos para el asma
Rinitis alrgica
Alteraciones visuales o auditivas
Desnutricin
Hipotonas
Parmelee D. Psiquiatra del Nio y el adolescente. Harcourt Brace. Madrid 1998
Trastorno oposicionista desafiante
TOD
Criterios para el diagnstico deL F91.3
trastorno negativista desafiante
(313.81)
A. Un patrn de comportamiento
negativista, hostil y desafiante que dura
por lo menos 6 meses, estando presentes
cuatro (o ms) de los siguientes
comportamientos:

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
TOD
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafa activamente a los adultos o
rehusa cumplir sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras
personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal
comportamiento.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

TOD
6. a menudo es susceptible o fcilmente
molestado por otros
7. a menudo es colrico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo

B. El trastorno de conducta provoca
deterioro clnicamente significativo en la
actividad social, acadmica o laboral.
TOD
C. Los comportamientos en cuestin no
aparecen exclusivamente en el transcurso
de un trastorno psictico o de un trastorno
del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno
disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o
ms, tampoco los de trastorno antisocial
de la personalidad.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Caractersticas
TOD
Existen perodos normales de conductas
oposicionistas: 2-3 aos y adolescencia.
Persistencia o empeoramiento de estas
posturas se asocian a:
- Dificultades para mantener jerarquas
- Dificultades para la independencia del
nio o el adolescente.
Cuatro errores tpicos
1. Los padres no recompensan la buena
conducta.
2. Los padres por descuido corrigen al
nio cuando se porta bien.
3. Los padres por descuido recompensan
la mala conducta.
4. Los padres no corrigen la mala
conducta.

Loeber R. et al. Oppositional defiant and conduct disorder; a review of the past 10 years,
Part. 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 1468-1484, 2000
Trastorno disocial de la conducta
Criterios para el diagnstico del F91.8
Trastorno disocial (312.8)

A. Un patrn repetitivo y persistente de
comportamiento en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad,
manifestndose por la presencia de tres (o ms)
de los siguientes criterios durante los ltimos 12
meses y por lo menos de un criterio durante los
ltimos 6 meses:

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Trastorno disocial
Agresin a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a
otros
2. a menudo inicia peleas fsicas
3. ha utilizado un arma que puede causar dao
fsico grave a otras personas (p. ej., bate,
ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad fsica con personas.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.


Trastorno disocial
5. ha manifestado crueldad fsica con
animales
6. ha robado enfrentndose a la vctima
(p. ej., ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad
sexual.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.


Trastorno disocial
Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente
incendios con la intencin de causar
daos graves
9. ha destruido deliberadamente
propiedades de otras personas (distinto de
provocar incendios)

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

Trastorno disocial
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el
automvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o
favores o para evitar obligaciones (esto es,
"tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin
enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en
tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones).

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.


Trastorno disocial
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de
noche a pesar de las prohibiciones paternas,
iniciando este comportamiento antes de los 13
aos de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche
por lo menos dos veces, viviendo en la casa de
sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una
vez sin regresar durante un largo perodo de
tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando
esta prctica antes de los 13 aos de edad
Trastorno disocial
B. El trastorno disocial provoca deterioro
clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no
cumple criterios de trastorno antisocial de
la personalidad.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association.


Clasificaciones
Especificar el tipo en funcin de la edad de
inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos
una de las caractersticas criterio de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de
cualquier caracterstica criterio de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad.


Childrens Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and
Adolescents. Project Launch. Mayo 2001.

Definiciones
La mayora de la evidencia emprica apoya la
distincin entre el TDO y el TC, as como las
distinciones entre el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH) y el TDO y
el TC. (Loeber et al 2000)
Se ha propuesto por algunos autores que existe
un sndrome que incluye conductas del TDO y
conductas agresivas del TC; y otro que incluye
conductas que hay del TC no agresivas.
(Silverthon 1999)

Loeber B, Burker JD. What are adolescent antecedents to antisocial
personality disorder?. Crim Behav Ment Health. 2002;12(1):24-36.
Definiciones
Problema: Los nios y jvenes con
conducta disocial presentan
comportamientos agresivos repetitivos,
holgazanera, rupturas y choques ms o
menos continuados con las normas de
casa y de la escuela, robos, y otros ms
extremos como incendios o vandalismos.

Caraveo-Anduaga J., Colmenares-Bermdez E.,M rtnez-Vlez N., Sntomas, percepcin
y demanda de atencin en salud mental en nios y adolescentes de la Ciudad de
Mxico. Salud pblica. Mx vol.44 No 6. Cuernavaca Nov. 2002.
Estado socioeconmico
Hay ms prevalencia de TOD y de TC
entre los jvenes de familias con bajo
nivel socioeconmico.
El TC de inicio temprano frecuentemente
relacionado con un mal pronstico, es
propio de las reas urbanas.
Conductas disociales veladas en las
clases altas?

Childrens Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and
Adolescents. Project Launch. Mayo 2001
Antecedentes
Que pas en Columbine?
Que pas con los nios de Gran Bretaa?
Que pasa con los Maras
centroamericanos?
Porqu las conductas delictivas estn
comenzando cada vez a menor edad?
El problema es serio y tiende a empeorar.
Prevalencia
Es una patologa que se produce
principalmente en nios (6-16%) en
comparacin con una prevalencia en las
nias del 2 al 9%, pero con patrones
diferentes en sus sntomas.
En Estados Unidos: 3.000 a 15.000 por
cada 100.000 habitantes (Steingard 1997)

Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389 99

Prevalencia
Los estudios sobre la delincuencia juvenil
muestran que la prevalencia de las conductas
no agresivas del TC aumenta a lo largo de la
infancia y de la adolescencia.
La prevalencia de las formas serias de agresin,
como el robo, la violacin y el intento o
consumacin del homicidio, tienden a
incrementarse durante la adolescencia.

Franco A, Muoz R. Caractersticas epidemiolgicas asociadas a psicopatologa en
nios y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatra. 1998; 27(1): 7-18
Prevalencia
Se ha encontrado un riesgo 3 o 4 veces mayor
de desarrollar el TC en los hombres que en las
mujeres.
El TC en las mujeres se asocia con el TPA y con
el embarazo temprano.
Las nias con TC tienen ms probabilidades de
tener parejas antisociales, lo cual aumenta el
riesgo de que sus descendientes tengan TCD.

Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389 99
Prevalencia
Pero las mujeres tienen ndices ms bajos
de delincuencia que los hombres aunque
frecuentemente son arrestadas por
acciones encubiertas no agresivas, de
delincuencia.
(Silverthon Prick 1999)

Subtipos (inicio)
De inicio en la Infancia (Wood 1998)
Al menos algn sntoma de TC antes de los 10
-Se caracteriza por la presencia de
antecedentes familiares claros de sociopata y
violencia.
-Inicia con conductas clsicas de TOD y luego
progresan a mentiras, peleas y pequeos robos.
-Los comportamientos son consecuencia de
modelos a partir de adultos o hermanos con
comportamientos similiares.

Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio)
Inicio en la infancia (continuacin)
-Con el tiempo se produce progresin en la
gravedad de los delitos cometidos (vandalismo,
tortura de animales, entrada en casas ajenas,
robo de objetos de valor)
-Mayor incidencia de abuso de sustancias.
-Cuando adultos tienden mas a abusar
fsicamente de cnyuges o hijos.

Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)
Inicio en la infancia (continuacin)
-Son mas probables signos de otras alteraciones
neuropsiquitricas:
Anomalas en el EEG y potenciales evocados.
-Tienden a mostrarse mas agresivos que el grupo de
inicio en la adolescencia.
-Generalmente tienen antecedentes de TDAH,
alteraciones del aprendizaje y bajo rendimiento escolar.

Silberg, J., Rutter, M., Meyer, J., Maes, H., Hewitt, J., Simonoff, E., Pickles, A., Loeber,
R., & Eaves, L. (1996). Genetic and environmental influences on the covariation between
hyperactivity and conduct disturbance in juvenile twins. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 37, 803816


Subtipos (inicio)
Inicio en la infancia (continuacin)
-Su historia laboral es catica
-Al llegar a los 18 aos, la gran mayora cumple
criterios de T de Personalidad Antisocial.
-An siendo el 3-5% de los TC son responsables
de la mitad de los delitos cometidos por jvenes.

Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology
Subtipos (inicio)
Inicio en la infancia (continuacin)
-Al parecer tiene un origen mas constitucional o
neurobiolgico que los de origen en la
adolescencia:
Niveles bajos de Serotonina en LCR (que
adems se asocian a la agresividad)
Actividad anormal de la DBHidroxilasa
(cercana a 0)

Moffitt T.A., Caspi A., Dickson N., Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct
problems in males: Natural history from ages 3-18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio)
Inicio en la infancia (continuacin)
Sistema nervioso autnomo:
respuestas galvanomtricas
respuestas perifricas a la ansiedad
umbrales muy elevados para experimentar
placer

Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality
disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005
Jun;73(3):389-99

Subtipos (inicio)
De inicio en la adolescencia
No se da ningn criterio caracterstico de TC
antes de los 10 aos.
No suelen tener antecedentes de TOD ni de
problemas acadmicos, familiares o con la
comunidad antes de la adolescencia.
Generalmente los comportamientos que
comienzan a presentar en la adolescencia son
en grupos cerrados y menos graves que en los
de inicio infantil.

Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de
los Trastornos psiquitricos del nio y del adolescente. Edit Diapasn. Madrid
2000

Subtipos (inicio)
De inicio en la adolescencia
Tienen un pronstico mas favorable que los de
inicio infantil.
En este grupo hay mayor representacin del
sexo femenino.
Estos jvenes no presentan generalmente los
problemas de aprendizaje de otro grupo.








Subtipos (inicio)
De inicio en la adolescencia
A este grupo pertenecen mas jvenes de
estratos bajos, medios urbanos y pertenecientes
a minoras.
Influye la pobreza, la delincuencia en grupo y la
necesidad de alcanzar un determinado estrato
social en la comunidad y que estos aspectos
desempeen un papel predominante
(adaptaciones sociopticas?)

Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificacin Terapetica de los Trastornos
psiquitricos del nio y del adolescente. Edit Diapasn. Madrid 2000


Diagnstico diferencial
Trastornos adaptativos (abuso fsico o sex
separacin, prdida ao escolar)
Manifestaciones de crisis psicomotoras
(agresividad no dirigida, estado postictal).
Sntomas de un trastorno interiorizado
(depresin, ansiedad, etc.)

Rutter M., Taylor E. Chile and Adolescent Psychiatry. Blacwell Scince Ltd. Malden

Massachusetts, USA. 2002


Comorbilidades
TDAH
El 50% de los pacientes con TC presentan un
TDAH asociado.
En pacientes con TDAH, el TC aparece a
temprana edad. (Biederman 1996)
Se encontr que en 92% de los muchachos con
TDAH y TC, el TC empez antes de los 12 aos
de edad, y que con frecuencia est precedido
por sntomas persistentes del TOD.

Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de
la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburr. Grupo de Investigacin en
Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura Universidad de Antioquia. Medelln 2006.
Comorbilidades
TDAH
Los muchachos con TC y TDAH tienen peor
pronstico que aquellos sin TDAH.
Es posible que el TDAH en los nios con TOD
sea un marcador del inicio temprano de los
sntomas del TC.

Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparicin del trastorno disocial de
la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburr. Grupo de Investigacin en
Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura - Universidad de Antioquia. Medelln 2006.



Comorbilidades
Usando los criterios
del DSM-IV, se ha
demostrado que la
hiperactividad-
impulsividad, pero no
la inatencin,
contribuyen al riesgo
de desarrollar una
conducta criminal (De
la Pea 2005).

Evaluacin
Una evaluacin completa requiere que el
terapeuta conozca al nio, a la familia, la
escuela a la que acude y el contexto
social en que se desenvuelve.
Evaluar edad de inicio del
comportamiento.
Evaluar antecedentes perinatales.
Temperamentos problemticos en la
primera infancia.
Evaluacin
Antecedentes familiares
Antecedentes terapeticos
Describir la naturaleza de los actos
agresivos si los hay.
Signos y sntomas de otros trastornos
psiquitricos (Achenbach)
Preguntar al nio sobre posibles
antecedentes de abuso fsico o sexual.
Evaluacin
Al final, el terapeuta debe ser capaz de
describir:
- Si el joven tiene un TOD o un TC
- El subtipo de TC o TOD (infan o adolesc)
- Si existe algn trastorno psiquitrico o
mdico que explique los sntomas.
- O si existe comorbilidad psiquitrica.
- Qu intervenciones son necesarias.

Pronstico
En cuanto mas precoz es el inicio del
trastorno, peor es el pronstico.
Otros factores para un peor pronstico
son: asociacin con TDAH, bajo nivel
intelectual, alto nivel de conductas
agresivas, problemas tempranos con la
justicia y bajo nivel de socializacin.
(Vitiello 1998)
Pronstico
Storm-Mathisen (1995): a los 20 aos el
33% de los chicos con TC haban
evolucionado a Trastorno antisocial de la
personalidad.
El 47% no tena ningn trastorno en el eje
I de enfermedad mental.
El 24% tena ansiedad, el 25% tena
abuso de sustancias y el 1% desarroll
algn trastorno psictico.
Tratamiento
Para cada paciente, el tratamiento es
diferente.
No es recomendado utilizar un solo tipo de
intervencin (solo psicoterapia o solo
farmacoterapia), los tratamientos
multidisciplinarios han sido mas exitosos.
No todos los casos requieren medicacin,
depende de la gravedad del caso.
Tratamiento
Tratamiento multimodal
Terapias cognitivo conductuales.
Reestructurar las jerarquas y favorecer la
independencia.
Refuerzo acadmico
Actividades paraescolares
Intervencin familiar y escolar.
Achembach T. M. Tratamientos en nios y adolescentes basados en la evidencia: un
inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.

Plan de tratamiento
Control de la agresividad.
Mejorar de los elementos atencionales.
Mejorar de la inquietud motora y la
impulsividad.
Mejorar de los sntomas afectivos.
Reingreso a las actividades escolares.

Achembach T. M. Tratamientos en nios y adolescentes basados en la evidencia: un
inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.

Psicoterapia para padres
Tcnicas de orientacin a padres, de tipo
cognitivo-conductual
Brindar informacin adecuada respecto del
trastorno
Corregir creencias disfuncionales
Ensear habilidades especficas para la
crianza de estos nios
Reglas fundamentales
1. Recompense la buena conducta
Hgalo frecuentemente y rpido.
Todos tenemos retribuciones por lo que
hacemos.
La mayora de las personas repiten las
conductas por las cuales son
recompensadas.
Hay que saber escoger bien las
recompensas.
Reglas fundamentales
2. Por descuido, no recompense la
mala conducta.
El nio tal vez ha aprendido que cuando
llora o cuando amenaza puede lograr lo
que quiere.
As, las malas conductas se tienden a
repetir en el futuro.
Los problemas que se generan no son
solo para los nios sino tambin para los
mismos padres.

Reglas fundamentales
3. Corrija algunas de las malas
conductas
Algunos padres prefieren solo premiar las
buenas conductas, pero es necesario
segn la magnitud y la frecuencia de las
conductas inadecuadas, corregirlas para
que no se repitan.
Se utilizan: consecuencias, tiempo fuera,
sanciones, etctera.
Tratamiento
Farmacolgico:
Estimulantes (Metilfenidato)
Atomoxetina.
Risperidona
Otros: clonidina, anticonvulsivantes.

Reyes M, Buitelaar J, Toren P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled
study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive
behavior disorders. Am J Psychiatry 2006;163:40210

Bart Simpson
Tiene sntomas de
TDAH y TOD.
Tiene buenas
habilidades motoras y
su CI es normal-alto.
Realiza elaboraciones
cognitivas y logra
empata con las
personas de su
entorno.
Buen pronstico.
Erick Cartman
Inici sntomas de TC
desde muy joven.
Es impulsivo y con
comportamientos
agresivos intensos.
Buen CI, pero solo es
posible realizar con l
intervenciones
conductuales.
Pronstico reservado.






Hernn Daro Giraldo C. Psiquiatra Infantil
rach@telesat.com.co
Hospital Mental de Antioquia
Clnica Samein Medelln.