MAKALAH

Format Pengkajian
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh
Kelompok IV:

Andri Kurniawan (082.0007)

Arnoldiana Ilona M. W. (082.0009)
Deni Setiawan (082.0019)
Dwi Ayu Wulandari (082.0027)
Erwinda Prasetya (082.0039)
Ika Septiana Sarindi (082.0047)
Mega Novita Sari (082.0055)
Norma Yunita (082.0063)
Peny Ardianawati (082.0071)
Riszky Adhani U. P. (082.0079)
Soviana Kartikaningrum (082.0087)

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2009/2010

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................... (i)

BAB I Pendahuluan ................................... (ii)

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.3 Laporan Kasus
1.4 Lembar pengesahan

BAB II Pembahasan ................................... (iii)

2.1 Identitas

2.2 Riwayat Sakit dan Kesehatan

2.3 Pengkajian Persistem

2.4 Pemeriksaan Pengunjung

2.5 Terapi

2.6 Analisis Data

2.7 Intervensi

2.8 Implementasi dan Evaluasi

BAB III Penutup ................................... (iv)

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran dan Kritik

Daftar Pustaka ................................... 12

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah dan rahmat-
NYA, penulis dapat menyelesaukan penyusunan makalah yang membahas format
pengkajian keperawatan gawat darurat.

Pada era Globalisasi ini, keperawatan yang melakukan bagian integrat dari
system pelayanan kesehatan yang memasuki era baru yang ditandai dengan perubahan
dan tantangan peran perawat terhadap keperawatan pasien. Perawt di tuntut untuk
dapat berperan aktif dan lebih nyata dalam pengambilan keputusan terhadap perawat
kesehatan pasien, sehingga perawat dan keluarga. Termasuk masalah keperawatan
gawat darurat dan proses pendokumentasiannya.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tersusunnya makalah ini tidak terlepas

dari bimbingan berbagi pihak, untuk itu penulis menyampaikan limpahan terimakasih
kepada Ibu Puji Hastuti, Skep,Ns. Selaku dosen penanggung jawab mata kuliah
dokumentasi keperawatan. Penulis sangatmengharapkan kritik dan saran yang
sifatnya membangun demi tercapainya kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan
akan pengetahuan keperawatan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi seluruh praktisi
keperawatan.

Surabaya, 16 oktober 2009

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar belakang
Dokumentasi secara umum merupakan catatan otentik atau semua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan
dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah
yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan profesional yang
berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat
darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif ( Bio - Psiko – Sosio – Kultural
) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan fisiologis
dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan keperawatan gawat
darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan gawat darurat
dalam bentuk asuhan keperawatan dan pendokumentasianya, yang lebih menekankan
pada pengkajian persistem (Review of System).

1.2. Tujuan
Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagaisalah satu
penugasan pada mata kuliah Dokumentasi Keperawatan program studi D – III
keperawatan semester 3. Di samping itu, makalah ini dapat digunakan sebagai bahan
belajar dalam format pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan
salah satu ilmu keperawatn klinik.
 LAPORAN KASUS

……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ……………………….

PROGRAM STUDI D III KEPER AWATAN STIKES

HANG TUAH SURABAYA
TAHUN…………….
 LEMBAR PENGESAHAN

……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ………………………..

Mengetahui, Surabaya, ……………20….

Pembimbing Pendidikan Pembimbing
 BAB II
PEMBAHASAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANGTUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Tgl / Jam MRS :

Tgl / Jam Pengkajian : No. RM :
Diagnosa Medis : Ruang / Kelas :
No Kamar :

1. IDENTITAS

2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Status :
6. Agama :
7. Suku / Bangsa :
8. Bahasa :
9. Pendidikan :
10. Pekerjaan :
11. Alamat dan no.tlp :
12. Penanggung Jawab :

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit berat yang pernah diderita :
(sejak)
b. Obat – obat yang bisa dikonsumsi :
c. Kebiasaan berobat :
d. Alergi :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :

b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga :

c. Susunan keluarga / genogram

Keterangan :

Pria
Meninggal

Tinggal Serumah
Wanita
Menikah
Pasien
 3. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of sistem)

Keadaan Umum :

Tanda – Tanda Vital

o
a. Suhu : C
x
b. Nadi : /menit, Irama : , Puisasi : , Lokasi :
c. Tekanan darah : mmHg
x
d. Frekuensi nafas : /menit, Irama :
e. Tinggi badan : cm
f. Berat badan : SMRS : kg, MRS : kg

1. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : Pergerakan dada Simetris Asimetris

Pemakaian otot bantu nafas Ada, jenis Tidak ada

Palpasi : Suara nafas Vesikuler Rhonki Wheezing

Lokasi :
Batuk Produktif Tidak produktif

Perkusi : Sputum Coklat Kental

Encer Berdarah

Auskultasi : Alat bantu nafas Ada, jenis Tidak ada

Lain – lain :

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Inspeksi : Suara jantung S1 S2 S3 S4 Tunggal Gallop Murmur

Irama Jantung Reguler Ireguler

Palpasi : CRT < 2 detik > 2 detik

JVP Normal Meningkat
Auskultasi : CVP Nilai :
Edema Ada Tidak ada
Lokasi :
Lain – lain :

3. Sistem Persarafan (Brain)

Tingkat Kesadaran : Kualitatif

Kuantitatif (GCS)
E: ,V: ,M:

Reaksi Pupil : Kanan Ada, diameter Tidak ada

Kiri Ada, diameter Tidak ada
Reflek Cahaya : Kanan Ada Tidak ada
Kiri Ada Tidak ada
Reflek Fisiologis : Ada Tidak ada
Reflek Patologis : Babinski Chaddok
Brudzinski Ophenhaim
Hoffman trommer Tidak ada
Meningeal Sign : Ada Tidak ada
Tanda PTIK : Ada, berupa Tidak ada
Lain – lain :

4. Sistem Perkemihan (Bledder)

Urine : Jumlah : Warna :

Kateter : Ada, hari ke Tidak ada
Jenis
Kesulitan BAK : Ya Tidak
Lain – lain :

5. Sistem Pencernaan (Bowel)

Mukosa bibir : Kering Anemis Lembab

Lidah : Kotor Bersih
Keadaan gigi : Lengkap Palsu
Lain :
Nyeri / kesulitan ditelan : Ya Tidak
Abdomen : Supel Flat Distensi
Peristaltic usus : Normal Menurun Meningkat
Nilai :
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Jumlah / frekuensi :
Haematemesis : Ya Tidak
Jumlah / frekuensi :
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diare : Ya Tidak
Jumlah / frekuensi :
Konstipasi : Ya Tidak
Sejak :
Ascites : Ya Tidak
Lain – lain :

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone)

Turgor : Baik Jelek

Pendarahan kulit : Ada Tidak ada
Jenis :
Ikterus : Ya Tidak
Akral : Hangat Kering Merah
Dingin Basah Pucat
Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Tonus otot : Normal Menurun
Skala :
Fraktur : Ada Tidak ada
Jenis :
Lokasi :
Luka : Ada Tidak ada
Jenis :
Lokasi :
Lain – lain :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
a. Hari / tgl Pemeriksaan :
b. Hasil Pemeriksaan :

b. Photo

Lain-Lain

5. TERAPI

Surabaya, 15 Oktober 2009

Mahasiswa
 6. ANALISA DATA

Nama klien : Ruangan / Kamar :

Umur : No. RM :

No. DATA PENYEBAB MASALAH

(SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
Ds :

Do :
Prioritas Masalah :

1.
2.
3.

7. INTERVENSI

MASALAH INTERVENSI RASIONAL

8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

KEPERAWATAN (TANGGAL
DAN JAM)
S:
 O:

A:

P:

BAB III
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Dari pembahasan pada bab II tentang format pengkajian pada keperawatan
gawat darurat maka penulis dapat mengumpulkan beberapa hal yaitu:
 Pengkajian keperawatan gawat darurat menggunakan pola pengkajian
persistem ( Review of system ) yang meliputi B1 – B6.
  Pengkajian persistem ( Review of system ) dilakukan dengan teknik IPPA
( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi ).

 Pelayanan keperawatan gawat darurat ditujukan pada orang dewasa dengan

atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologis serta dengan atau tanpa
gangguan struktur akibat trauma.

3.2. Kritik dan Saran

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
iotu penulis mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi mencapai sesuatu
yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Panduan Praktik Keperawatan Gawat Darurat.2009.Stikes Hang Tuah

Surabaya.
2. Priharjo, Robert.2006.Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta:EGC.