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SNDROME DA HIPERTENSO INTRACRANIANA

Trata-se de uma condio frequentemente encontrada na atividade mdica, especial-


mente aquela praticada em pronto socorro e terapia intensiva. necessrio, portanto
que o mdico esteja habilitado para reconhecer e manejar esta situao, pois ela en-
volve grave risco de seqelas e pode levar morte.

O contedo intracraniano formado pelos seguintes elementos:
Crebro ( 80% )
Sangue ( 10% )
Lquor ( 10% )
A presso intracraniana (PIC) portanto, conceituada como a presso resultante do
equilbrio destes componentes, tendo em vista que eles esto contidos em uma estru-
tura inelstica que o crnio.

PIC normal varia de:
10 15 mmHg ou
136 204 mmH2O
Qualquer alterao que aumente este volume intracraniano provocar mecanismos
compensatrios de diminuio dos volumes sangneo venoso e liqurico, para que o
equilbrio seja preservado e com isto presso intracraniana seja mantida constante.
Este mecanismo explicado pela teoria de Monro-Kellie.

Naturalmente que este mecanismo tampo tem um limite, que quando atingido, peque-
nas alteraes no volume provocam grandes aumentos na presso. Este potencial de
acomodao provisrio da presso intracraniana denominado de complacncia, e
pode ser demonstrado pela curva de presso-volume de Langftt.
CURVA PRESSO-VOLUME

Pr outro lado, para que o crebro funcione de maneira normal, necessrio que ele
receba um fuxo sangneo mdio de cerca de 54 ml / 100 gr. de tecido nervoso / min..
Este fuxo sangneo cerebral (FSC) mantido pela presso arterial mdia (PMA). En-
tretanto, a circulao cerebral possui um mecanismo adicional de autoregulao do
tnus vascular, induzindo a uma vasodilatao ou uma vasoconstrio, conforme a
presso arterial varie para menos ou para mais, dentro de um limite de 50 - 140 mmHg.
Ultrapassado estes limites instala-se progressivamente uma vasoplegia paraltica. Esta
autoregulao exercida por mecanismos neurais e principalmente metablicos, cus-
ta da presso parcial de CO2 e O2.
MECANISMOS DE REGULAO PRESSRICA E DE AUTOREGULAO DO FSC
Outra particularidade da microcirculao cerebral que ao contrrio dos outros cap-
ilares do organismo que so fenestrados e, portanto as substncias tm livre passagem
pelos mesmos, os capilares cerebrais no so fenestrados, e suas clulas endoteliais
so ligadas pelas chamadas tight junctions ou junes apertadas, o que faz com que
a permeabilidade destes vasos seja extremamente seletiva.

Estas caractersticas anatomo-funcionais dos capilares enceflicos so conhecidas como
Barreira Hemato-Enceflica.

Denominamos de presso de perfuso cerebral (PPC), presso necessria para uma
efetiva perfuso sangnea cerebral. Esta PPC a diferena entre PAM - PIC, e ela
deve situar-se sempre acima de 60 mmHg para que haja uma boa perfuso.
CAUSAS DE HIC
As causas mais comuns de hipertenso intracraniana (HIC) so aquelas provocadas por:
A) Leses tumorais (neoplasias, hematomas, abcessos...).
B) Hidrocefalia.
C) Obstruo de seios venosos.
D) Edema cerebral / Brain swelling.
E) Idioptica (pseudotumor cerebral).
Antes de prosseguirmos, necessrio uma perfeita compreenso de uma importante
causa de HIC, que o edema cerebral e o brain swelling ou inchao cerebral.
EDEMA CEREBRAL
Conceituamos edema como um acmulo de gua no espao intersticial ou no compar-
timento intracelular. Esta uma situao que acompanha vrias doenas neurocirr-
gicas. Apesar dos vrios tipos de edema, comum a ocorrncia simultnea deles em
maior ou menor grau dependendo do caso. Digno de nota que eles tambm se insta-
lam progressivamente, com exceo do inchao cerebral que leva uma HIC aguda.
Podemos encontrar os seguintes tipos de edema no crebro:
A) EDEMA VASOGNICO.
o mais comum, e resultado de um aumento da permeabilidade capilar por disfuno
das junes apertadas. O lquido intravascular extravasa para o espao intercelular, e
mais evidente na substncia branca. Ele aparece mais nos tumores, no trauma e nos
abcessos. Sua resoluo feita pela captao de protenas e posterior transporte para
os vasos e espao liqurico.
B) EDEMA CITOTXICO.
Normalmente produto de um evento hipxico ou de uma intoxicao hdrica. Temos
uma disfuno da membrana celular e da bomba de sdio e potssio com acmulo do
sdio e conseqente acmulo intracelular da gua. Ele ocorre mais na substncia cin-
zenta e sua reverso depende da recuperao da membrana.
C) EDEMA INTERSTICIAL.
encontrado nos casos de hidrocefalia obstrutiva, aonde temos uma transudao do
lquor para substncia branca periventricular por aumento da presso nas cavidades
ventriculares.
D) INCHAO CEREBRAL / BRAIN SWELLING.
Em determinadas situaes, especialmente nos casos de vasodilatao aguda e par-
altica que ocorre no trauma, e presena de dbito cardaco efetivo, temos um acmulo
exagerado de sangue no crebro. Este quadro difere do edema cerebral clssico, mas
tambm leva a uma HIC aguda.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLNICO DA HIC
Considerando-se que medida que PIC aumenta acima dos 15 20 mmHg, e o pa-
ciente ainda apresenta uma complacncia cerebral aceitvel, as manifestaes clnicas
ainda no so aparentes, e portanto o paciente tem uma HIC compensada.

Considerando ainda, que o quadro clnico depende da velocidade de instalao e da
magnitude do processo etiolgico, HIC descompensada pode ser crnica ou aguda.
A) HIC CRNICA
O quadro especfco de uma HIC a cefalia contnua, que predomina pela manh,
em peso, bifrontal, e que pode acompanhar-se de nuseas e vmitos. O exame de
fundo de olho demonstra papiledema, estase venosa e eventuais hemorragias.

Tambm podemos encontrar um quadro clnico inespecfco associado como: alteraes
visuais, tonturas, zumbido, crises convulsivas e alteraes comportamentais.

Tambm necessrio que diferenciemos o quadro clnico da HIC, do quadro da doena
de base que esta causando a HIC. No caso do comprometimento de reas cerebrais
sem expresso clnica teremos apenas HIC. Caso contrrio, dependendo da rea elo-
qente acometida, teremos outras manifestaes de disfuno cerebral.

HIC crnica ao se descompensar, manifesta-se clinicamente como HIC aguda.
B) HIC AGUDA
Neste quadro, aonde no houve tempo para adaptao da PIC ou ento os mecanismos
compensatrios se exauriram, o paciente apresenta-se com comprometimento do nvel
de conscincia e sinais de sofrimento do tronco cerebral devido s hrnias cerebrais
que se instalam.

Devemos sempre considerar na fsiopatologia deste quadro baixa PPC, os mecan-
ismos de compresso e distoro das estruturas cerebrais especialmente do tronco
cerebral devido s hrnias, e os fenmenos de isquemia e microhemorragias do tecido
cerebral em sofrimento.
histrico e diagnstico mencionar, que medida que HIC se instala provocando
uma queda da PPC, o organismo reage com a chamada trade de Cushing composta
por hipertenso arterial, bradicardia e alteraes do rtmo respiratrio na tentativa de
equilibrar o quadro.

Como conseqncia direta da hipertenso intracraniana, temos formao das temidas
hrnias cerebrais que podem ser dos seguintes tipos:
HRNIA DO CNGULO
Ocorre, quando uma massa supratentorial exerce presso, fazendo com que o giro do
cngulo se desloque por sob foice do crebro para o lado contralateral.

No h um quadro clnico especfco deste tipo de herniao. comum verifcarmos na
TAC uma deformao dos ventrculos laterais, pois esta hrnia desliza sobre o corpo
caloso, que por sua vez forma o teto dos ventrculos laterais.
HRNIA DO UNCUS
face nferomedial do lobo temporal formada pelo giro parahipocampal. poro
mais anterior deste giro chama-se uncus, e ele est em ntimo contato com a parte
superior do tronco cerebral e incisura tentorial. Quando temos um efeito de massa,
principalmente na fossa craniana mdia, este aumento de presso faz com que o un-
cus se desloque atravs da incisura em sentido caudal, comprimindo inicialmente o III
nervo craniano e a seguir o mesencfalo.

Esta hrnia, tambm chamada de transtentorial lateral.

Trata-se de uma emergncia neurocirrgica tendo em vista gravidade da situao que
pode evoluir para um quadro irreversvel.
O quadro clnico caracterizado por midrase, ptose e estrabismo divergente ipsilateral
leso. medida que o quadro avana, temos uma piora do nvel de conscincia, uma
piora da hemiplegia contralateral, e o aparecimento de posturas patolgicas como
decorticao (fexo de MMSS e extenso de MMII) que revela sofrimento dienceflico,
e descerebrao (extenso tanto de MMSS como de MMII) que revela sofrimento
mesenceflico e pontino. Com a evoluo tambm possvel, que o mesencfalo con-
tralateral seja comprimido contra outra borda do tentrio, despertando manifestaes
clnicas bilaterais.
HRNIA TRANSTENTORIAL CENTRAL
Neste caso, temos um deslocamento caudal das estruturas dienceflicas que invadem
o orifcio tentorial medialmente, comprimindo o mesencfalo.
O quadro clnico se caracteriza por rebaixamento do nvel de conscincia, pupilas miti-
cas bilateralmente, e variveis graus de hipertonia muscular.
Estes quadros de sofrimento cerebral provocados por uma hipertenso intracraniana
supratentorial, geralmente obedecem a um padro de deteriorao rostro-caudal.
Ou seja, enquanto a leso limita-se um sofrimento hemisfrico o paciente apresenta-
se com uma hemiparesia contralateral e reage com movimentos de defesa do outro
lado.

medida que estruturas profundas do telencfalo e do diencfalo so comprometidos,
o nvel de conscincia vai se rebaixando progressivamente, pode aparecer o rtmo
respiratrio de Cheyne-Stokes e o paciente alm da hemiplegia, desenvolve postura
em decorticao neste mesmo lado.

Quando o mesencfalo atingido, o paciente alm do aprofundamento do coma, de-
senvolve alteraes pupilares geralmente em midrase, o rtmo respiratrio evolui para
uma hiperventilao neurognica, e postura passa a ser em descerebrao.
Com o sofrimento da ponte, as pupilas fcam miticas e o rtmo respiratrio passa a
apresentar perodos de apnia. Quando o bulbo atingido as pupilas fcam midriticas
e paralticas, e o corpo fca fcido.
HRNIA DA TONSILA CEREBELAR
Ou por causa de um aumento de volume na fossa posterior, ou por causa da hiperten-
so intracraniana supratentorial em fase terminal, a tonsila cerebelar escorrega para
dentro do formen magno comprimindo o bulbo.

Com isto, temos uma falncia do controle cardio-respiratrio e neural global. O paciente
apresenta-se fcido, com midrase bilateral, com apnia e hipotenso.
EXAMES SUBSIDIRIOS
Apesar de a Sndrome de Hipertenso Intracraniana ter um quadro clnico inconfundv-
el, tomografa computadorizada de crnio fundamental na avaliao e seguimento
do paciente.

Alm de poder diagnosticar a leso causadora da HIC podemos verifcar se, h cola-
bamento dos ventrculos e das cisternas da base, desvio das estruturas da linha mdia
como o III ventrculo, reas isqumicas e hemorrgicas secundrias, e hidrocefalia.
MEDIDA DA PRESSO INTRACRANIANA
Para o manejo do paciente, alm do quadro clnico e da tomografa, tambm podemos
utilizar tcnicas que medem presso intracraniana. Trata-se de uma ferramenta in-
dispensvel no s para o diagnstico, mas para o acompanhamento e avaliao das
medidas teraputicas.

Geralmente indicamos este procedimento nas seguintes situaes:
Todos os pacientes em Glasgow grave, ou seja, abaixo de 8.
Os pacientes em Glasgow moderado (12 - 9), mas considerados de alto risco.
Os pacientes com leso de lobo temporal tambm devem ser monitorados.
Os pacientes sedados e, portanto impossibilitados de avaliao clnica.
O mtodo mais utilizado o da coluna lquida, aonde estabelecemos um contato do
espao subaracnodeo cortical ou do ventrculo lateral com um aparelho transdutor
de presso. Esta coneco feita por um cateter introduzido nestes espaos que
preenchido por lquido (o prprio lquor ou soro fsiolgico) e ligado ao monitor. Este
mtodo simples, barato e expressa PIC global. Se o cateter estiver no ventrculo,
ele tambm pode ser usado de forma teraputica para a drenagem liqurica.

O outro sistema para monitorarmos PIC, com um cateter de fbra ptica que tam-
bm pode ser colocado nos espaos liquricos, mas tambm no parnquima cerebral ou
no espao extradural. Trata-se de um mtodo minimamente invasivo, com baixo grau
de complicaes e alta preciso. Entretanto de alto custo.

Assim PIC pode ser registrada tanto numericamente e de forma contnua, como por
um traado morfolgico caracterizando as ondas de presso. Considera-se como valor
normal uma PIC de 10 mmHg e tolervel at 15 mmHg. Valores acima destes nveis j
so passveis de tratamento. morfologia das ondas tambm deve ser analisada, sen-
do que o aparecimento das chamadas ondas A ou em plateau indicam uma abrupta
HIC seguida por uma queda aos nveis anteriores.

Este procedimento tem como principais complicaes as infeces, hemorragias e
HIC iatrognica. Tambm devemos zelar pela tcnica na instalao do sistema e pelos
cuidados de enfermagem.
MANEJO E TRATAMENTO DO PACIENTE COM HIC
Tendo em vista a gravidade do caso, nosso raciocnio e conduta deve trabalhar simul-
taneamente com 3 situaes:
Manter o paciente equilibrado e estvel do ponto de vista metablico, hidroeletrolti-
co, hemodinmico, e geral como um todo.
Tratar a causa que levou a HIC, com medidas especfcas.
E combater o regime instalado de HIC.
Um dos conceitos fundamentais no manejo da HIC a manuteno de uma circulao
cerebral efetiva. Como sabemos que ela depende diretamente da presso arterial, esta
ultima s deve ser tratada em casos extremos. necessrio um regime de hipertenso
reativa ou induzida, sendo que hipotenso deve ser vigorosamente combatida. ela
que ir manter um adequado suprimento de oxignio e glicose ao tecido nervoso, e
se ela abaixar teremos uma vasodilatao refexa com aumento do volume sangneo
cerebral e conseqente aumento da PIC.
Lembre-se que PPC = PAM - PIC
Outro fundamento que, considerando os 3 componentes responsveis pela PIC (cre-
bro, sangue e lquor), o nico que pode ser manipulado rapidamente e de forma signif-
cativa o volume sangneo.
Tambm considere que as situaes que provocam um aumento da presso abdominal
e torcica, elevam presso venosa que por sua vez se refete na PIC.

Portanto, com os conhecimentos adquiridos at o momento, temos as seguintes
providncias que devem ser tomadas:
A) Manter a cabea do paciente reta e elevada em 30 graus, tomando cuidado para que
rteses, entubao ou manobras indevidas de rotao do pescoo prejudiquem o fuxo
da veia jugular. Esta medida melhora drenagem venosa do crebro.
B) Cuide da oxigenao, pois hipxia estimula a vasodilatao, aumentando o volume
sangneo cerebral e, portanto PIC. O hematcrito deve estar acima de 30% e a satu-
rao da hemoglobina acima de 90%.
C) A sedao e mesmo a paralisia farmacolgica instrumento fundamental no controle
da PIC. Podemos utilizar os benzodiazepnicos como o midazolam (na dose de 2 - 4 mg
/ hora), ou os barbitricos como o thionembutal (na dose de 500 mg em 250 ml de soro
glicosado cada 3 horas). Se o caso exigir uma droga paralisante, usamos o pancuro-
nium (na dose de 0,05 0,1 mg / kg / dose a cada 3 horas). O objetivo promover
um relaxamento completo do paciente, e muitas vezes temos que tatear a dose correta
destas substncias.
D) Tambm considere que aspirao naso-traqueal e brnquica so estmulos muito
nocivos PIC, e, portanto de boa norma administrar lidocana nestes locais antes da
aspirao.
E) hipertermia tambm deve ser combatida com vigor, pois ela nociva ao tecido
nervoso, assim como hiperglicemia.
F) proteo cerebral com anticonvulsivante tambm recomendada.
G) O manitol a substncia mais efciente no combate HIC, no s por suas proprie-
dades osmtica e diurtica, mas principalmente por promover uma vasoconstrio e
rpida diminuio do volume sangneo cerebral. Sua concentrao a 20% e dosa-
gem varia de 0,5 1 gr / kg / dose, dadas em bolo EV, a cada pico de hipertenso
acusados no monitor. Se no houver a monitorizao da PIC, ele deve ser administrado
de 4 em 4 horas na mesma dosagem. Devido as suas aes, ele pode causar hiperos-
molaridade (> 320 mOsmol / dl) que deve ser corrigida para evitar-se leso renal.

H) hiperventilao mecnica, de preferncia com aparelhos ciclados a volume outra
manobra que pode ser utilizada. Reduzindo-se pCO2 nveis de 25 - 30 mmHg pro-
vocamos uma vasoconstrio e conseqente reduo do volume sangneo cerebral.
Sua utilizao excessiva pode causar isquemia.
I) drenagem liqurica tambm pode ser uma medida teraputica efetiva, no caso de
termos um cateter ventricular instalado.
J) Os corticides, em especial dexametasona s age sobre o edema perilesional dos
tumores e abcessos. Ela usada na dose de 4 mg cada 6 horas.
K) E fnalmente induo do coma barbitrico pode ser efetivo em pacientes selecio-
nados e em unidades habilitadas no seu controle, tendo em vista seus inmeros efeitos
adversos como falncia cardaca e hemodinmica. A principal ao promover uma
vasoconstrio e depresso do metabolismo cerebral. Tambm pode estar indicado o
uso de drogas vasoativas como dopamina com o objetivo de elevar presso arterial
e assim manter uma PPC permissvel.

L) indicao de cirurgias descompressivas tambm tem o seu lugar em casos sele-
cionados.