Anda di halaman 1dari 6

APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 3

BAB II
LAPORAN KASUS

II. 1. IDENTITAS
Nama : Ny. JJ
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 48 tahun
Alamat : Senen

II. 2. SUBJ ECTI VE
II. 2. 1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah + 1 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (HSMRS).

II. 2. 2. Keluhan Tambahan
Mual (+), muntah (+), nafsu makan ()

II. 2. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
1 HSMRS pagi hari pasien nyeri pada perut tengah atas disertai mual (+)
kemudian pada malam harinya nyeri berpindah ke perut kanan bawah disertai
tidak ada selera nafsu makan. Pasien berobat ke klinik didiagnosa ada gangguan
pada lambungnya (sakit maag), kemudian pasien diberikan obat (Ranitidine dan
Metoclorpromid). Keesokan harinya keluhan nyeri perut kanan bawah dan mual
tidak berkurang bahkan semakin buruk. Pasien muntah (+) satu kali dan badan
menggingil pada sore harinya. Pasien berobat kembali ke klinik lain. Pasien
didiagnosa suspek appendisitis akut, kemudian dirujuk ke RSPAD Gatot
Subroto. Keluhan BAB / BAK disangkal. Saat ini pasien tidak sedang
APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 4

menstruasi. Riwayat gangguan menstruasi disangkal (menstruasi selalu teratur).
Riwayat operasi section caesarea 12 tahun yang lalu.

II. 2. 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
disangkal.

II. 2. 5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal. Riwayat hipertensi dalam
keluarga disangkal. Riwayat diabetes mellitus (+) ibu.

II. 2. 6. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien tidak sedang dalam penggunaan obat tertentu. Riwayat alergi obat
disangkal.

II. 3. OBJ ECTI VE
II. 3. 1. Keadaan Umum
Pasien terlihat sakit sedang

II. 3. 2. Kesadaran
Kompos Mentis

II. 3. 3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
Suhu Tubuh : 36C
Skala Nyeri (VAS) : 4, lokasi perut kanan bawah
APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 5

II. 3. 4. Status Generalis
Kepala : Normocephal.
Mata : Sklera ikterik (-/- ); Konjungtiva anemis (-/-).
THT : Sekret pada hidung & telinga (-); Deviasi trachea (-).
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thoraks
Paru : Simetris; Sonor & Vesikuler pada seluruh lapang paru,
Ronkhi (-), Wheezing (-).
Jantung : Iktus kordis (-); S1-S2 Reguler; Murmur (-).
Abdomen : Lihat status lokalis
Punggung : deformitas (-), nyeri ketok CVA (-).
Genitalia : benjolan / massa (-), secret (-), nyeri tekan saat Vaginal
Touchae (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2.

II. 3. 5. Status Lokalis
Regio kuadran kanan bawah (inguinalis dextra)
Look : Penonjolan perut kanan bawah (-), perut
membuncit (-), darm kountur (-), darm steifung (-).
Feel : Massa (-), Nyeri tekan Mc Burney (+), Nyeri lepas
(+), Nyeri ketok (+), Defans muscular (+), Rovsing sign
(+), Auskultasi bising usus ()
Move : Obturator sign (+), Psoas sign (-)

II. 3. 6. Rectal Touchae
Tonus sphinter ani baik, ampula tidak prolaps, mukosa licin, nyeri tekan (+)
pada arah jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-).

APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 6

II. 3. 7. Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.9* 12-16 g/Dl
Hematokrit 50* 37-47 %
Eritrosit 6.4* 4.3-6.0 juta /
Leukosit 26900* 4,800-10,800/
Trombosit 294000 150,000-400,000/
MCV 79 80-96 fL
MCH 27 27-32 pg
MCHC 34 32-36 g/dL
FAAL HEMOSTASIS
KOAGULASI
PT 10.1 9.3-11.8/detik
APTT 30.2 27-39 detik
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 33 < 35 U/L
SGPT (ALT) 21 < 40 U/L
Ureum 29 20-50 mg
Kreatinin 0.8 0.5-1.5 mg/dL
Glukosa Darah Sewaktu 353* < 140 mg/dL
Natrium 132* 135-147 mmol
Kalium 4.5 3.5-5.0 mmol/L
Klorida 98 95-105 mmol/L
LAIN-LAIN
hCG

- negatif

APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 7


URINALISIS

URIN LENGKAP
pH 5.0 4.6-8.0
Berat jenis 1.030 1.010-1.030
Protein ++* negatif
Glukosa ++ negatif
Bilirubin - negatif
Nitrit - negatif
Keton ++ negatif
Urobilinogen - negatif/positif 1
Eritrosit 2-2-2 < 2 / LPB
Leukosit 5-6-5* < 5 / LBP
Silinder - negatif / LPK
Kristal - negatif
Epitel + positif
Lain-lain - negatif

II. 4. ASSESSMENT
Peritonitis difus ec appendisitis perforasi
DM tipe 2

II. 5. PLANNING
Laparotomi appendiktomi
Antibiotik
Konsul penyakit dalam mengenai hiperglikemi dan toleransi operasi


APPENDISITIS : Peritonitis difus ec appendisitis perforasi | 8

II. 6. RESUME
Wanita, 48 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah + 1
HSMRS. 1 HSMRS pagi hari pasien nyeri pada perut tengah atas disertai mual
(+) kemudian pada malam harinya nyeri berpindah ke perut kanan bawah
disertai tidak ada selera nafsu makan. Pasien berobat ke klinik didiagnosa ada
gangguan pada lambungnya (sakit maag), kemudian pasien diberikan obat
(Ranitidine dan Metoclorpromid). Keesokan harinya keluhan nyeri perut kanan
bawah dan mual tidak berkurang bahkan semakin buruk. Pasien muntah (+) satu
kali dan badan menggingil pada sore harinya. Pasien berobat kembali ke klinik
lain. Pasien didiagnosa appendisitis akut, kemudian dirujuk ke RSPAD Gatot
Subroto. Keluhan BAB / BAK disangkal. Saat ini pasien tidak sedang
menstruasi. Riwayat gangguan menstruasi disangkal (menstruasi selalu teratur).
Riwayat operasi section caesarea 12 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal
dengan skala nyeri 4. Pemeriksaan status lokalis pada regio kuadran kanan
bawah (inguinalis dextra) terdapat nyeri tekan Mc Burney (+), Nyeri lepas (+),
Nyeri ketok (+), Defans muscular (+), Rovsing sign (+), Auskultasi bising usus
(), Psoas sign (+) dan Obturator sign (+). Dari pemeriksaan rectal taouchae
didapatkan nyeri tekan (+) pada arah jam 9-12. Pemeriksaan penunjang
laboratorium darah didapatkan peningkatan leukosit (26900 / ) sedangkan
pemeriksaan analisa urin dalam batas normal.
Hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
pasien menegakkan diagnosis berupa peritonitis difus ec appendisitis perforasi
disertai diabetes mellitus tipe 2. Oleh karena itu, dilakukan perencanaan
tatalaksanan berupa : konsul penyakit dalam mengenai hiperglikemi dan
toleransi operasi, konsul anastesi mengenai toleransi operasi, pemberian
antibiotik dan tindakan operasi laparotomi appendiktomi.