EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA......

VARA CRIMINAL DA COMARCA DE..............................................

NOME, QUALIFICAÇÃO (brasileiro, casado etc etc),

residente e domiciliada nesta cidade de ___________, à R.
________________, nº ________, Bairro ______________, por
intermédio de seu procurador que a esta subscreve, vem com o devido
acatamento e respeito ante a ilustre presença de Vossa Excelência
oferecer

QUEIXA CRIME

com fulcro no art. 139 e 140, c/c artigo 145 do

Código Penal contra ________________________________(NOME
DO INFRATOR) __________________________(QUALIFICAÇÃO)
residente e domiciliado à R. _________________________, nº
_________, Bairro _______, nesta cidade de _________________,
pelos fatos a seguir expostos:

1. FAÇA UMA DESCRIÇÃO DOS FATOS

2. Enquadre os fatos na descrição dos crimes.

DO PEDIDO

Por assim agir, tendo atuado com manifesto

"animus injuriandi vel difamandi", a querelada praticou as infrações
capituladas nos art. 139 e 140 do Código Penal, respectivamente,
difamação e injúria, razão pela qual requer-se a V. Exa a instauração
da presente ação penal;
Requer ademais, ouvido o DD Representante do
Ministério Público, e recebida a queixa-crime, seja o querelado citado
para interrogatório e defesa, prosseguindo-se até final, consoante
disposto na lei.

1
 Finalmente, requer toda e qualquer diligência
conveniente à comprovação do alegado na presente queixa crime,
apresentando ora o rol de testemunhas.

Termos em que,
P. Deferimento.