REQUERIMENTO

DE PRESTAES DE DESEMPREGO
REGISTO DE ENTRADA
ANTES DE PREENCHER LEIA COM ATENO AS INFORMAES
NO ESCREVA NAS ZONAS SOMBREADAS
OS DADOS RECOLHIDOS SERO OBJECTO DE REGISTO INFORMTICO NOS FICHEIROS DA SEGURANA SOCIAL
OS INTERESSADOS PODERO ACEDER INFORMAO QUE LHES DIZ RESPEITO E PROCEDER SUA CORRECO
Mod. RP5000/2000 - DGSSS Pg. 1/2
Continua no verso
IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO 1 -
Telefone
SITUAO PROFISSIONAL 2 -
ENTIDADES PATRONAIS ONDE TRABALHOU NOS LTIMOS 24 MESES PERODO(S) DE TRABALHO INSTITUIES DE SEGURANA SOCIAL
___/___/_______ a ___/___/_______
Motivo
___/___/_______ a ___/___/_______
___/___/_______ a ___/___/_______
Entidade empregadora onde presta servio
Morada da sede
Local de trabalho
Telefone Fax
A PREENCHER APENAS NO CASO DE SUBSDIO DE DESEMPREGO/SUBSDIO SOCIAL DE DESEMPREGO
Data da cessao do contrato de trabalho
Se tem mais de 45 anos de idade, indique o nmero de anos de descontos nos ltimos 20 anos
SITUAO PROFISSIONAL A TEMPO PARCIAL 3 -
A PREENCHER APENAS NO CASO DE SUBSDIO DE DESEMPREGO PARCIAL
DIA MS ANO
Data de admisso
ao servio
DIA MS ANO
Nmero de horas
de trabalho semanal
Montante da remunerao mensal
CERTIFICAO DA ENTIDADE EMPREGADORA
Confirmo as declaraes referentes situao profissional, a tempo parcial, do requerente.
Assinatura e carimbo
Se exerce actividade profissional por conta prpria, indique a actividade e data de incio________/____________.
Nome completo
N Beneficirio da Segurana Social Data de Nascimento
Morada
(Rua, Av, Pr, Lugar)
C. Postal
-
Localidade
DIA MS ANO
SOLIDARIEDADE E SEGURANA SOCIAL
COMPOSIO E RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR 5 -
NOME SITUAO ESTADO CIVIL DATA DE
NASCIMENTO
PARENTESCO COM
O BENEFICIRIO
EMPREGADO OUTRA* DESEMP.
RENDIMENTO MENSAL
ILQUIDO
________
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
( * ) P e n s i o n i s t a ; d o e n t e a r e c e b e r s u b s d i o d e d o e n a ; p r - r e f o r ma ; t r a b a l h a d o r i n d e p e n d e n t e ; e t c . TOTALDOSRENDIMENTOS
6 - MODO DE PAGAMENTO DAS PRESTAES
As prestaes podemser pagas por depsito emconta bancria, salvo no caso de pagamento presencial, para o que deve enviar fotocpia de umcheque embranco da conta bancria, onde pretenda
efectuar o depsito ou indicar o Nmero de Identificao Bancrio (NIB):
Na falta destes elementos ou indicao incorrecta do NIB, ser utilizado outro meio de pagamento.
CERTIFICAO DO REQUERENTE
Tomei conhecimento de que devo comunicar ao Servio de Segurana Social, pelo qual estou abrangido, qualquer alterao da informao prestada no prazo de cinco dias teis a partir da data da sua
verificao.
As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
Assinatura do beneficirio ou de outrem a seu rogo conforme Bilhete de Identidade
7 -
Mod. RP5000/2000 - DGSSS Pg. 2/2
AGREGADO FAMILIAR A CONSIDERAR
OREQUERIMENTODEVE SER APRESENTADONOSERVIODE SEGURANA SOCIAL QUE ABRANGE OBENEFICIRIO,NOPRAZODE 90 *
DIAS CONSECUTIVOS A CONTAR DA DATA DO DESEMPREGO.
INFORMAES
DOCUMENTOS A APRESENTAR
Beneficirio; Cnjuge; Descendentes ou equiparados e ascendentes ou equiparados ou afins, na dependncia econmica do beneficirio, em comunho
de mesa e habitao
1. Oagregado familiar constitudo por:
Ter rendimentos no superiores ao valor mensal da penso social ou ao dobro desta se for casal
2. Considera-se dependncia econmica:
SUBSDIO DE DESEMPREGO E SUBSDIO SOCIAL DE DESEMPREGO
Declarao da entidade empregadora comprovativa da situao de desemprego - Modelo n 346 INCM
Declarao do centro de emprego da rea de residncia do beneficirio comprovativa da avaliao da capacidade e da disponibilidade para o trabalho
Cpia do documento de participao entidade empregadora ou, se for caso disso, prova de interposio de aco judicial, no caso de resciso do contrato
de trabalho promovida pelo trabalhador
Documentos comprovativos dos rendimentos do agregado familiar (documentos fiscais(*) ou fotocpias dos recibos das remuneraes), na situao
de acesso ao Subsdio Social de Desemprego
SUBSDIO DE DESEMPREGO PARCIAL
Fotocpia do contrato de trabalho (a entregar no prazo de 90 dias consecutivos, a contar da data do incio do trabalho a tempo parcial)
LOCAL E PRAZO DE ENTREGA
AS FALSAS DECLARAES SO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI
Trabalhador - Nome da entidade empregadora
Pensionista/aposentado ou requerente de penso/aposentao - Nome da instituio
Se :
A PREENCHER NO CASO DE ESTAR ABRANGIDO POR OUTRO SISTEMA
DE INSCRIO OBRIGATRIA (NACIONAL OU ESTRANGEIRO)
4 -
Beneficirio
________
X
(*) Oprazo para requerer suspenso emdeterminadas situaes, designadamente por motivo de doena. Informe-se junto dos servios dasegurana social.
(*) Declarao do IRS, Mod. 3, Anexo B, B1 ouC, conforme a situao, no caso de exerccio de actividade independente pelo beneficirio ou por outroelemento do
agregado familiar.
,
NOTA:
Para maior celeridade na atribuio das prestaes pode apresentar fotocpia dos recibos de remuneraes dos quatro meses civis,
imediatamente anteriores data do evento.