APUNTE ASIGNATURA OBSTETRICIA

FISIOLOGICA II
MANEJO DEL PARTO BAJO EL
MODELO DE ATENCIN
INTEGRAL Y HUMANIZADA
Por definicin, el parto es un proceso
fisiolgico y de duracin variable que no
requerira intervencin.
Si este proceso se lleva a cabo en una
usuaria que presenta un buen pronstico y
se van cumpliendo las etapas y tiempos
en su evolucin fisiolgica, estamos frente
a un PARTO NATURAL, en el cual no es
necesario el uso de metdicas
procedimentales o farmacolgicas para
intervenir en el proceso.
Dependiendo fundamentalmente de los
antecedentes obsttricos de la gestante,
existe la posibilidad de controlar y/o
manear la evolucin del parto. !a
intervencin durante este proceso se
califica como un parto conducido y/o
gobernado. Por lo tanto, se entender" por
parto conducido y/o gobernado a aquel
parto, en el cual se interviene en alguno
de sus tiempos.
Sin embargo, independiente de si es un
parto natural o un parto conducido y bao
el modelo de atencin integral y
#umani$ada, el %&'S(! describe las
siguientes consideraciones para el maneo
de ste.
)avorecer la presencia del
acompa*ante significativo
&nformar cada etapa del trabao de
parto y su progresin, con el fin de
disminuir miedos y ansiedad.
+frecer la posibilidad de ba*o duc#a
con agua caliente, seg,n las
condiciones de la muer, para aliviar
sus molestias durante el proceso.
-stimular la deambulacin y la
adopcin de las posiciones m"s
cmodas para la muer
.rindar apoyo fsico mediante tcnicas
que alivian el dolor y la incomodidad
del trabao de parto / mtodos no
farmacolgicos de alivio del dolor /
como cambios de posicin, masae,
calor, descanso, reali$ar eercicios de
respiracin, relaacin y perineales con
el baln 0insico bao la supervisin
de personal capacitado y seg,n
tolerancia de la parturienta, deben
primar estos mtodos 1recomendacin
de la +%S2.
&nformar del uso de analgesia peridural, a
peticin de la parturienta 1consentimiento
informado2.
-valuar y acompa*ar a la parturienta para
identificar tempranamente la presencia de
riesgo y dar una atencin oportuna con el
equipo mdico.
3igilar la condicin y bienestar materno4
5ontrol de signos vitales /
temperatura, pulso y presin arterial 6
como par"metros b"sicos cada 7 #oras,
en mueres sin patologa
-valuar necesidades de #idratacin y
permitir la ingesta de lquidos y comida
liviana
+bservar diuresis y vaciamiento
oportuno de la veiga
-valuar la condicin fetal a travs de4
a. 8eali$ar una monitori$acin
electrnica fetal a toda gestante al
inicio del trabao de parto.
b. (uscultacin de la frecuencia cardiaca
fetal con estetoscopio de Pinard cada
9: minutos 1antes, durante y despus
de la contraccin2 y cada ;< minutos
en la etapa desaceleratoria 1= a ;:
cm. de dilatacin2, restringiendo el uso
de la monitori$acin electrnica fetal
durante el trabao de parto salvo en
gestantes de riesgo.
-valuar la actividad uterina a travs del
control manual de contracciones uterinas
cada una #ora o antes 1cada 9: minutos2
si el parto es conducido con oxitocina.
8eali$ar registros pertinentes, completos.
&nformar a la muer y su parea o
acompa*ante, solicitando su
consentimiento, sobre todos los
procedimientos que se realicen.
-valuar el progreso de trabao de parto4
8eali$ar plan de (tencin, seg,n etapa
del trabao de parto
-valuar progresin de la dilatacin
cervical y descenso de la presentacin
8eali$ar el mnimo de tactos vaginales y
con ustificacin clnica, evitando
ex"menes de rutina
Detectar en forma oportuna alteraciones
en la progresin del trabao de parto e
informar a mdico.
'o reali$ar amniotoma de rutina,
fundamentar si corresponde.
&dentificar oportunamente la presencia de
riesgo, o de complicaciones maternas o
fetales, y reali$ar la intervencin m"s
adecuada a la situacin> las acciones a
reali$ar ser"n indicadas por mdico
gineco/obstetra, de acuerdo a se*alado
en la ?ua Perinatal vigente 1@::92.
'o reali$ar divulsin cervical
Diagnosticar dilatacin completa a travs
de signos obsttricos y tacto vaginal.
1
5on dilatacin completa4
a. Arasladar a sala de partos
b. Permitir que la usuaria adopte la
posicin que le resulte mas
cmoda durante el expulsivo.
c. )avorecer la continuidad de la
atencin por matrona durante el
trabao de parto y parto
d. 'o #acer puar a la madre en
forma innecesaria
e. (uscultacin de !5) cada ;<
minutos
f. Solicitar evaluacin mdica ante la
presencia de alteraciones
CONDUCTA DE LA
MATRONA/MATRN EN EL PERIODO
DILATANTE.
-s funcin de la %atrona o %atrn
controlar y dirigir el periodo dilatante, para
ello debemos considerar una buena
evaluacin de la muer que cursa un
trabao de parto, para as desarrollar un
plan de atencin acorde a sus
necesidades. !a %atrona/%atrn debe
informarse de todos los antecedentes que
la gestante trae especficamente en su
carn maternal y reali$ar una anamnesis
dirigida al comien$o de esta primera
etapa.
Durante el trabao de Parto la
%atrona/%atrn deber" manear este
proceso considerando elementos b"sicos
y especficos, como el control de las
metdicas que se incluyen en el ?obierno
y Direccin del Parto 1en el caso que sean
utili$adas2 y otros aspectos que ayudar"n
a una progresin m"s natural del trabao
de parto 1deambulacin, masaes, uso de
baln 0insico, etc2.
Histori !" # $"st%i&' %t(#
!a #istoria de la ?estacin actual se
puede obtener en la entrevista con la
gestante durante la consulta al Policlnico
de Brgencia. -n esta 5onsulta es
indispensable reali$ar4
Bna .uena (namnesis tanto remota
como prxima.
8evisin Del 5arn %aternal y/o
documentos que presenta la
gestante.
Determinar la -dad ?estacional
+peracional C por -cografa
Preco$.
-valuar Patologas asociadas a la
?estacin actual.
-valuar los -x"menes de
!aboratorio
-valuar la evolucin del control del
embara$o
Examen Fsico: Se debe reali$ar un
examen fsico general y segmentario
dando nfasis, adem"s del examen
obsttrico, en mamas, abdomen, ,tero y
pelvis. Debe controlarse los signos vitales al
ingreso ya que esto constituye un aspecto
relevante para la pesquisa de cualquier
patologa.
Examen obsttrico : Debe reali$arse
proliamente y consiste en4
%edicin de la altura uterina.
Palpacin aplicando %aniobras de
!eopold.
(uscultacin de !atidos cardiofetales,
ubicando foco de m"xima
auscultacin.
-valuar caracterstica de la Din"mica
Bterina.
-stimacin de peso fetal
-stimacin de cantidad de
lquido amnitico.
Aacto vaginal para evaluar
caracterstica del cuello uterino y
determinar trabao de parto, evaluar
caractersticas de la pelvis e integridad
de las membranas ovulares.
Ya establecido en que perodo del trabajo de
parto est la gestante, la Matrona/ Matrn
ingresar a la usuaria a la nidad de
!repartos y con"eccionar su "ic#a de parto.
$dems, al plantear el diagnstico y
pronstico del parto podemos plantear el
!lan de $tencin espec"ico para la usuaria.
P#' !" t"'%i&' "' "# )"rio!o !i#t't"
Se debe reali$ar un plan de atencin para
cada una de las fases del parto en que se
encuentre la gestante, considerando que
existen diferencias en
los planes de atencin, a,n en la misma fase
del trabao de parto, dado las caractersticas
individuales de cada gestantes> se debe
considerar los siguientes par"metros.
Asi$'r U'i!!* -sta debe se
individual que permita privacidad,
acondicionada a una temperatura de @7D a
@=D 5. &deal sera que se considerara el
espacio e iluminacin para la gestante y sus
familiares.
Debe contar con pisos C paredes
lavables, de colores suaves y agradables
para permitir el descanso en aquellos
trabaos m"s prolongados
5ama con ruedas para el
transporte expedito en caso de urgencia,
y debe contar con opciones para las
diferentes posiciones a adoptar durante
el trabao de parto> SemifoEler, supino,
laterali$ada, etc.
Debe estar provista de una red
central de +xigeno, (spiracin y los
insumos necesarios como Sueros,
eringas, br"nulas, aguas equipos de
perfusin, medicamentos como +citocina,
apsitos, cintas ad#esivas y todo
2
elemento que se requiera para el
?obierno y Direccin del parto.
Pr")r%i&' F+si%* Se debe
#acer entrega de una bata que le permita
facilidad de movimientos, esta debe ser de
mangas cortas y de una tela ligera que no
acalore a la parturienta> siempre ves
aconseable en el inicio del trabao de
parto en su fase latente alentar a la
gestante a tomar una duc#a, como
medida #iginica y de relaacin, con esto
disminuye la sensacin dolorosa.
%a e&idencia cient"ica en
relacin al uso de enema en la fase
latente, demostr no tener ning,n
beneficio, aunque se supone que
estimulan las contracciones uterinas y
que un intestino vaco permite
descender meor la cabe$a fetal. Sin
embargo son incmodos, y pese a ello
algunas mueres siguen solicitando el
enema. Dos estudios 18omney y
?ordon, ;F=;2 y 1Drayton y 8ees
;F=72, reali$ados al a$ar demostraron
que usando enemas, la posibilidad de
manc#ado con #eces no se afecta en
la fase de dilatacin pero se ve
reducida en la segunda fase del parto.
Sin enema el manc#ado es escaso y
m"s f"cil de limpiar que el inducido
por el enema.
'o se detectaron efectos en
la duracin del parto, ni en el ndice
de infecciones neonatales ni del
perin.
'tra de las medidas que #a
causado contro&ersia es el recorte del
&ello pubiano, se presuma que el
rasurado del vello pubiano 1Go#nston
y Sidall ;F@@, y 5antor y als. ;FH<2
reduce infecciones y facilita la sutura
pero no #ay evidencia que lo
corrobore. !a muer experimenta
molestias cuando el vello vuelve a
crecer y el riesgo de infecciones no se
reduce. -l uso rutinario podra
aumentar el riesgo de infeccin por
las laceraciones que se producen en
la piel 1+%S> ?inebra,;FFH2
Co'tro# !" Lti!os
Cr!io,"t#"s* -l control de los !5),
debe ser riguroso y certero> en la fase
latente y al inicio de la fase activa puede
ser cada 9: minutos, luego se puede
reali$ar cada ;< minutos a medida que
avan$a la progresin del parto, si el
servicio dispone de monitores
cardiofetales es recomendable, al ingreso
a la Bnidad reali$ar %aniobras de
!eopold, ubicar foco de auscultacin
m"xima y reali$ar un registro de @: a 9:
minutos para evaluar la condicin fetal>
antes de comen$ar el registro debe
controlarse la presin arterial y pulso,
consign"ndolo en la #oa de registro, y en
la fic#a clnica todos los controles efectuados,
unto al nombre o firma de la %atrona o
%atrn que lo reali$a.
Co'tro# !" Di'-.i% Ut"ri', -ste
control debe ser manual, la %atrona o %atrn
se ubicar" al lado de la gestante, le informar"
del control a reali$ar y colocar" la palma de la
mano en el fondo uterino evaluando4 tono
uterino, frecuencia, duracin, intensidad y
ritmo de las contracciones, aprovec#ando
adem"s de evaluar los movimientos fetales y
observar si #ay prdidas vaginales,
determinar caractersticas de estas. -ste
control debe reali$arse en ;: minutos
contabili$ados desde el tono basal del ,tero
en reposo inmediatamente despus de una
contraccin. -ste control debe reali$arse
cada ; #ora en la fase latente y cada 9:
minutos en la fase activa, consignando en la
fic#a clnica cada control y firmando cada
registro con el nombre de la %atrona o
%atrn que lo reali$a.
-s importante notar que a,n
existiendo monitores, es importante reali$ar el
control manual, ya que estos no transcriben
con fidelidad la intensidad ni las
caractersticas de la contraccin uterina> se
pierden los la$os con la gestante, quien
necesita apoyo y confian$a durante todo el
trabao de parto, que resulta muc#as veces
agotador. !a evidencia cientfica, no avala
el uso de monitori$acin continua del trabao
de parto, en gestaciones sin riesgo o de
evolucin normal.
Co'tro# / o0s"r1%i&' !" ,#(2os
1$i'#"s* -ste control es importante, pues
en cualquier momento la gestante puede
romper en forma espont"nea sus
membranas ovulares y as debemos
consignar el momento> #ora y evidenciando
las caractersticas del lquido amnitico, en
cuanto a su color, cantidad, olor, presencia de
vermix, y consistencia, adem"s se debe
verificar la )5) tras la rotura espont"nea de
las membranas. (unque siempre se visuali$a
un fluo vaginal, en etapas tempranas del
trabao de parto este es seroso, escaso y con
leve tinte sanguinolento, en etapas m"s
avan$adas este fluo es abundante
serosanguinolento y va aumentando a
medida que se acerca el expulsivo, motivo
por el cual, se debe mantener un apsito
limpio y seco. Si la ruptura de la membranas
es intencionada como gobierno y direccin
del parto, debemos igualmente consignar en
la fic#a clnica fec#a, #ora y caracterstica del
lquido, en un lugar especialmente destacado
que se encuentra en la fic#a.
Co'tro# !" si$'os 3it#"s* -l
control de signos vitales debe reali$arse cada
7 #oras si el trabao de parto es fisiolgico>
los par"metros como temperatura, pulso,
presin arterial y frecuencia respiratoria son
3
importantes para la pesquisa de cualquier
patologa, por -. en caso de 8otura
Prematura de %embranas, la alteracin
del pulso y la temperatura nos
evidenciaran una infeccin> por otro lado,
a una gestante que curse con #ipertensin
arterial, deber" control"rsele la presin
arterial cada ; #ora
Posi%i&' !" # G"st't"* -n las
primeras etapas del parto, es decir la fase
de latencia se aconsea la deambulacin,
siempre #ay que considerar que # ."2or
)osi%i&' "s # 4(" # $"st't" #" s"
.-s %&.o! / ,-%i# !" !o)tr.
-l caminar con masaes en la
$ona del sacro ayudan bastante al
avance de la presentacin y alivio de
las molestias propias de esta etapa.
!as gestantes en fase latente y antes
de los 7 a < cm. de dilatacin puede
caminar tramos cortos para luego
sentarse y reali$ar eercicios de
respiracin y relaacin.
Diversos estudios #an
demostrado que la posicin supina
afecta al fluo sanguneo. -l peso del
,tero provoca compresin aorto 6
cava y reducen el fluo sanguneo a
nivel placentario. -sta posicin reduce
tambin la intensidad de las
contracciones 1)lynn y als. ;FI=,
%c %anus y 5alder, ;FI=, Jilliams y
als, ;F=:, 5#en y als. ;F=I2 y as
interfiere el progreso del parto.
Ponerse de pie o laterali$ada
se asocian con una mayor intensidad
y eficiencia de las contracciones
1+%S> ?inebra> ;FFH2. ( pesar de la
prevalencia de la posicin supina, la
muer puede optar por muc#as otras
posiciones, sin embargo muc#os
factores las limitan, desde el dise*o
de la cama o presencia de vas
intravenosas o del equipo de
monitori$acin. 5uando estos factores
son los mnimos la muer se puede
poner de pie, caminar, sentarse,
tomar un ba*o o duc#a para relaarse
o adoptar cualquier posicin que
alternativamente escoa.
Diversos estudios #an
comparado estas posiciones con la
supina y #an demostrado que el parto
result ser menos doloroso y que la
estimulacin ocitcica se us con
menos frecuencia en las posiciones
no supinas. !a ,nica excepcin es
cuando #s .".0r's s" 5' roto
"st'!o # %0"6 !".si!o #t.
R"s)ir%i&' / R"#2%i&'*
%ediante eercicios respiratorios de
inspiracin mantenida por unos @:
segundos que le permita concentrarse y
con una ex#alacin muy lenta de tal forma
que le permita relaarse, ir aumentando la
inspiracin y la mantencin de la respiracin
por m"s de @: segundos al igual que la
ex#alacin. Puede acompa*arse de tcnicas
como imaginera para lograr la relaacin y
maneo del dolor.
Stis,%"r '"%"si!!"s 0-si%s*
-s nuestra responsabilidad estar atentas/os a
todas las necesidades de la gestante en
trabao de parto> como por eemplo,
#idratacin, alimentacin, evacuacin de
orina y deposiciones, seguridad y proteccin.
Kidratacin e ingesta> -l riesgo
de aspiracin de contenidos g"stricos
1Sndrome de %endelson2, 1 publicado en
;F7<2 contin,a ustificando el ayuno
durante el parto, sin embargo este est"
asociado con el riesgo de una anestesia
general, por lo que lo correcto de cara al
parto sera una evaluacin del riesgo para
una anestesia general. Bn parto requiere
una cantidad enorme de energa. 5omo
la duracin del trabao de parto y
expulsivo no pueden ser previstos, las
fuentes energticas deben ser
garanti$adas de cara a lograr el bienestar
materno y fetal. -sto com,nmente se
trata con una infusin intravenosa de
glucosa y fluidos.
Por otro lado, el ayuno materno depleta
las reservas de carbo#idratos y por lo
tanto activa el metabolismo de las grasas
resultando en una liberacin y oxidacin
de "cidos graso. !a dieta previene el
aumento de cuerpos cetnicos y permite
entregar el sustrato energtico m"s
importante para el feto que es la glucosa.
(dem"s la relacin entre vmitos y la
presencia de cuerpos cetnicos #a sido
establecida y en un estudio reali$ado en
5#ile. Se estableci que el tiempo sin
recibir alimentos es significativamente
mayor en aquellas gestantes que
presentaron vmitos durante el trabao de
parto
-vacuacin4 es importante
favorecer la evacuacin vesical y de la
porcin inferior del recto. Bn globo vesical
provocado por una retencin involuntaria
o voluntaria de orina dificulta el descenso
de la presentacin, por esto debemos
insistir en una evacuacin frecuente de la
orina, preguntando por la sensacin de
miccin y animando a la gestante a
orinar, sobre todo si est" bao efectos de
analgesia epidural, en que la sensacin
de miccin se ve disminuida.
Seguridad y proteccin> -s
indispensable dar apoyo y seguridad en
todo momento a la gestante, el progenitor
o sus familiares, mantener y crear la$os
de confian$a #acia el equipo de salud ,
manteniendo informada en todo momento
de la progresin del trabao de parto y los
procedimientos que se reali$an para su
maneo y conduccin.
4
GOBIERNO Y DIRECCION
DEL PARTO.
INTRODUCCIN.
5omo se mencion anteriormente el parto
conducido y/o gobernado es aquel parto,
en el cual se interviene en alguno de sus
tiempos, con tres obetivos fundamentales,
que se logran a partir de la intervencin
con diferentes metdicas aplicadas a la
gestante4
;. (cortar el tiempo del trabao de
parto.
@. (liviar el dolor no tolerado por la
madre.
9. 8edirigir a par"metros fisiolgico
alguno de elementos del parto que
se #aya alterado.
Por lo tanto, tambin la conduccin y
gobierno del trabao de parto incluye la
intervencin que se #ace necesaria
cuando el proceso se alea de la
normalidad y por lo tanto este debe
llevarse #acia los par"metros normales de
evolucin. !o anterior es muy importante,
si consideramos que la evidencia muestra
que la tendencia debe ser a permitir la
evolucin natural del trabao de parto e
intervenir slo cuando sea necesario.
-xisten tres metdicas
fundamentales en el ?obierno y Direccin
del Parto:
Uti#i6%i&' !" ,-r.%os
"sti.(#'t"s !" # %o'tr%ti0i#i!!
(t"ri'.
Rot(r Arti,i%i# !" M".0r's o
A.'ioto.+ 7RAM8
A'#$"si
(dem"s, no #ay que olvidar que en
cualquier maneo de un Arabao de Parto
existen otras conductas in#erentes a la
matrona/matrn como es el tipo de
reposo y posicin de la gestante, la
#idratacin, eliminacin, apoyo
psicolgico, control de la din"mica uterina,
control de los latidos cardacos fetales, y
todas las expuestas anteriormente dentro
de la recomendacin %&'S(!.
INDUCCION / ACELERACION
OCITOCICA.
-s importante tener claro la diferencia
entre &nduccin y (celeracin del Arabao
de Parto.
Se entiende por Induccin del Trabajo
de Parto a todas las metdicas y/o
intervenciones que se reali$an, con el
obeto de que este proceso comience
cuando a,n no se #a iniciado el trabao de
parto, en forma espont"nea
1contracciones uterinas aisladas y una
dilatacin cervical menor de @ cm2.
Para poder reali$ar una induccin exitosa se
debe evaluar las condiciones cervicales a
travs del LMndice de .is#opN, el cual eval,a <
par"metros a los que se asignan un puntae
de : a 94
Tabla N 1: ndice de is!o"#
Par$metro % 1 & '
(onsistenci
a del
(er)ix
Firme *+, lando lando --
Posicin
del (er)ix
Posterior .emi
(entral
(entral --
orramiento
del cer)ix
%,'%/ '%,0%/ 0%,1%/ 21%/
3ilatacin .in
3ilatacin
1 cm & cm 2 o 4
' cm
5rado de
3escenso
(e6$lico
7Es"inas8
,' ,& a ,1 % *1
Planos de 9ee 7"osicin res"ecto a las
es"inas ci$ticas8#
Para el Score de .is#op, se considera un
cuello favorable un puntae O= y as disminuir
las posibilidades de fracaso de la induccin.
Posteriormente se debe decidir que mtodo
se utili$ar" para reali$ar la induccin. Si las
condiciones cervicales son muy iniciales, se
recomienda iniciar maduracin del cuello, de
tal manera se presenten condiciones
favorables para una posterior induccin.
!a maduracin consiste en provocar
contracciones uterinas a partir de la
aplicacin de f"rmacos estimulantes como
son las Prostaglandinas 1%isoprostol 6
%isotrol2 y la +xitocina.
-l misoprostol es un an"logo de la
Prostaglandina -;, que #a sido aprobado por
la )ood and Drug (dministration 1)D(2 para
ser administrada oralmente en la prevencin
y el tratamiento de ,lceras g"stricas
asociadas al uso de antiinflamatorios no
esteroidales. Aambin, se #a convertido en
una droga importante en la pr"ctica obsttrica
y ginecolgica, debido a su accin uterotnica
y su capacidad de madurar el cuello uterino.
!a administracin vaginal de la preparacin
oral del misoprostol, aumenta sus efectos
sobre el tracto reproductivo y disminuyen los
efectos adversos sobre el sistema
gastrointestinal. 5uando las tabletas de
misoprostol se colocan en el fondo de saco
posterior de la vagina, el pea0 de la
concentracin plasm"tica del "cido de
misoprostol, se alcan$a en una a dos #oras,
para luego disminuir lentamente.
Para la induccin del trabao de parto de
trmino los trabaos clnicos compararon
misoprostol con placebo, oxitocina, y otras
prostaglandinas 1principalmente dinoprostone
gel 6 prostaglandina -@2. -stos estudios
incluyeron la mayor parte de las indicaciones
para interrupcin del embara$o como la
rotura prematura de membranas, por eemplo.
-l misoprostol administrado oral o vaginal fue
superior a placebo en inducir maduracin
cervical previa a la induccin del trabao de
5
parto con oxitocina y el misoprostol por s
solo es efica$ en inducir trabao de parto.
-n ;FFI un meta/an"lisis sobre trabaos
randomi$ados y controlados que se
enfocaron en la maduracin cervical e
induccin del trabao de parto en un total
de 7== mueres que recibieron misoprostol
y 7I= controles 1a la mayora de ellas se
les administro prostaglandina -@ gel2,
demostr que el periodo desde la
induccin #asta el parto fue 7.H #oras
menor y que el ndice de ces"reas fue
menor en el grupo en que se administr
misoprostol. -n el @::7, un estudio
randomi$ado demostr que el misoprostol
logra un trabao de parto activo en un
promedio de ;: #oras desde la primera
dosis. -l promedio de tiempo #asta la
resolucin del parto fue de ;9 a @: #oras,
tomando en cuenta las dosis e intervalos,
la paridad y el indice de .is#op al inicio de
la induccin.

Despus de este meta/an"lisis se
reali$aron otros trabaos randomi$ados y
controlados. -l 5oc#rane Pregnacy and
5#ildbirt# ?roup revis @H trabaos
randomi$ados que comparaban
misoprostol con placebo, oxitocina y
prostaglandina -@ para madurar el cuello
uterino o como inductores de trabao de
parto en embara$os con feto viable en el
tercer trimestre. (lgunos de estos trabaos
compararon misoprostol va vaginal con
oral, y otros compararon diferentes
esquemas de administracin del
misoprostol. !os primeros resultados
tabulados fueron las tasas de parto
vaginal durante las primeras @7 #oras, la
incidencia de #iperestimulacin uterina
asociada a cambios en la frecuencia
cardiaca fetal, la tasa de ces"reas, y la
incidencia de complicaciones serias en el
feto as como en la madre. !a
administracin de misoprostol vaginal 1@<
a ;:: ug2 fue m"s efectiva que el uso de
oxitocina o prostaglandina -@ para inducir
parto vaginal en las primeras @7 #oras.
Sin embargo, #ubo mayor
#iperestimulacin uterina con cambios
asociados en la frecuencia cardiaca fetal
en el grupo de misoprostol 1ya que tiene
como reaccin adversa polisistola, lo que
se #a observado en varios estudios2
!a frecuencia de lquido amnitico
meconial fue mayor en el grupo de
misoprostol con relacin al de
prostaglandina -@ pero no as con el
grupo de oxitocina. Si estas diferencias
fueron debido a una mayor incidencia de
#ipoxia y sufrimiento fetal o por efecto del
misoprostol sobre el aparato
gastrointestinal fetal no est" del todo
claro. 'o #ubo diferencias en la tasa de
ces"reas ni en las complicaciones
neonatales o maternas entre las mueres
que recibieron misoprostol y aquellas del
grupo de oxitocina o prostaglandina -@.
!a informacin disponible sugiere que la
meor dosis de misoprostol para la induccin
de trabao de parto es @< ug vaginal cada 7 a
H #oras.1 tabletas ranuradas de @::ug.2 -sta
dosis no aumenta la frecuencia de
#iperestimulacin uterina y mantiene iguales
tasas de ces"rea y tiempo entre la induccin
y el parto, datos obtenidos de un trabao que
incluy <@@ mueres.
-n relacin a la o9ito%i' esta se #a usado
sola, en combinacin con la amniotoma o
despus de la maduracin cervical con otros
mtodos farmacolgicos 1como el
misoprostol, que ya se anali$2. -n general,
la comparacin de la oxitocina sola con
prostaglandinas intravaginales revela que
estos agentes prostaglandnicos tienen,
probablemente, m"s beneficios en general
que la oxitocina sola.
Se entender" por L(celeracin del Arabao de
PartoN al procedimiento a partir del cual por la
aplicacin de alguna metdica, se influye
sobre la din"mica uterina pero una ve$ que el
trabao de parto se #a establecido, es decir, la
gestante presenta como mnimo @ cm de
dilatacin.
ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
7RAM8 O AMNIOTOMIA.
Se define como 8(% la metdica a
partir de la cual se produce la prdida de
continuidad de las membranas ovulares,
reali$ada en forma artificial a travs del tacto
vaginal y usando una pin$a, manteniendo
estrictamente las tcnicas de asepsia y
antisepsia. -ste procedimiento busca influir
en la actividad uterina aumentando su
frecuencia, intensidad y duracin.
-l 8(% como mtodo tiene riesgos
tanto maternos como fetales. Si la aplicacin
es inadecuada puede llevar a la muerte fetal,
en este caso es importante asegurarse que la
cavidad plvica est completamente ocupada
por la presentacin, para evitar procidencias
de cordn que nos pueden llevar a un
sufrimiento fetal agudo o muerte fetal. Para
esto la amniotoma debe reali$arse con el
,tero en reposo y permitir que el lquido
amnitico escurra lentamente, de tal manera
que no se arrastre el cordn, nunca se debe
desaloar la cabe$a fetal y un ayudante puede
aplicar una presin en el fondo uterino. LEs
,('!."'t# (s%(#tr #os #ti!os
%r!+%os ,"t#"s 't"s / !"s)(:s !" #
A.'ioto.+;.
+tro riesgo es que al cambiar el polo dilatante
de la bolsa de las aguas por la cabe$a fetal,
sta comen$ar" a recibir en forma constante
la fuer$a de la contraccin y adem"s la
presin del canal duro y blando, lo que puede
condicionar la presencia de mayores
deformaciones pl"sticas, cefalo#ematomas,
bolsa serosangunea.
6
-n el caso de la gestante, si la
amniotoma se reali$a en tiempos
inadecuados, se aumenta el riesgo de
infeccin, debido a que aumenta el tiempo
de exposicin de membranas rotas.
Koy en da, seg,n los ,ltimos estudios, se
#a demostrado que la presencia de la
bolsa de las aguas ntegras, establece
una evolucin normal del trabao de parto
y s( t"'!"'%i %t(# "s .'t"'"r#s
s+ 5st ,i'# !"# )"r+o!o !" !i#t%i&'.
)raser y col 1;FF;2 estudiaron la
amniotoma electiva en comparacin con
la intervencin en embara$os de trmino
con trabao de parto espont"neo. 5asi el
H:P de las gestantes del grupo no
sometido a ninguna intervencin llegaron
a = cm de dilatacin o m"s antes de que
las membranas se rompieran en forma
espont"nea. -s probable que una
proporcin todava mayor de mueres
#ubiera llegado al segundo estadio del
trabao de parto con las membranas
ntegras porque se reali$ una
amniotoma en el 9=P para monitorear al
feto o incrementar la actividad uterina.
Es i.)ort't" t"'"r %#ro 4(" si s(
o02"ti1o "s ."2orr # %ti1i!! (t"ri'
/ %ortr "# ti".)o !"# tr02o !" )rto,
s" 5 1isto 4(" "' "# ."2or !" #os
%sos s" %ort ('os <= .i'(tos
!")"'!i"'!o !" #os 't"%"!"'t"s
o0st:tri%os !" # .!r", )or #o %(# s"
r",ir. s( (ti#i!! so#o "' %sos
"s)"%+,i%os.
Por todo esto, la (mniotoma o 8(% debe
reali$arse LsloN con el fin de corregir una
evolucin inadecuada del trabao de parto
que no responden a maneo ocitcico, y
no adoptarla como una metdica rutinaria
en todas las gestantes.
I'!i%%io'"s*
;. 5on el fin diagnstico, en los casos en
que se requiere visuali$ar lquido
amnitico durante el trabao de parto,
al sospec#ar presencia de meconio o
sangre en los casos de
Desprendimiento Prematuro de
Placenta 'ormoinserta.
@. Para favorecer el apoyo y descenso
de la presentacin cef"lica en prueba
de trabao de parto.
9. Para iniciar una Prueba de Arabao de
Parto. 13er ?uas Perinatales
@::9,P"g.F:/F;2
7. Para meorar la actividad uterina
cuando existe #ipodinamia o
incoordinacin de sta. -valuar
previamente la utilidad de reali$arla .
Co'!i%io'"s O0st:tri%s*
;. Presentacin 5ef"lica de 3rtice.
@. Arabao de Parto -stablecido, es
decir, dilatacin cervical mnima de
7 a < cm.
9. Presentacin al menos en &
plano de Kodge.
7. -dad ?estacional mayor de 9I
semanas 1)eto de Armino2.
Co'tri'!i%%io'"s*
;. Presentaciones Distcicas.
@. -mbara$o de Pretrmino 1menor de
9I semanas2.
9. )eto muerto.
7. Presentaciones (ltas.
ACELERACIN
OCITCICA.
!a aceleracin ocitcica es una de las
metdicas m"s utili$adas, ste f"rmaco se
administra por va endovenosa a travs de
una infusin continua en suero.
Fisio#o$+*
-l ,tero como un rgano compuesto por
fibra muscular lisa, posee un elevado grado
de actividad autnoma capa$ de provocar
ondas de despolari$acin que se propagan y
que inducen contracciones espont"neas. !a
accin de la oxitocina se eerce, en su mayor
parte, a travs de los respectivos receptores
situados en la pared de las clulas
musculares lisas> las consecuencias de la
interaccin entre los diversos ligandos y sus
receptores pueden desencadenar cambios
bruscos o modificar las condiciones de
respuesta mediante procesos de
sensibili$acin 1caso del estrgeno2 o
#iposensibilidad 1caso de la progesterona2.
-n ,ltimo trmino, son las modificaciones
inicas y muy particularmente las del 'a y 5a
@Q las que van a desencadenar los cambios
de potencial de membrana y los cambios en
la actividad contr"ctil. (unque el parto se
puede iniciar en mueres que carecen de
#ipfisis, es bien conocido que la sensibilidad
del ,tero a la oxitocina aumenta en las
,ltimas semanas del embara$o, y que en la
fase del parto la fibra uterina responde con
elevada sensibilidad a la oxitocina. -ste
aumento de sensibilidad puede deberse al
incremento del n,mero de receptores de
oxitocina que se observa en las ,ltimas
semanas del embara$o.
!a oxitocina es una de las #ormonas
que unta con la arginina vasopresina es
segregada por la gl"ndula #ipfisis posterior
1'euro#ipfisis2, las cuales son consideradas
nonapptidos. !as #ormonas de la gl"ndula
#ipfisis posterior se sinteti$an en los cuerpos
celulares de las neuronas magnocelulares
ubicadas en los n,cleos supraptico y
paraventricular, y se transportan a lo largo de
los axones de dic#as neuronas #asta sus
terminaciones en el lbulo posterior, donde
son segregadas en
respuesta a la actividad elctrica en las
terminaciones. !a oxitocina y la vasopresina
son tpicas neuro#ormonas, es decir,
#ormonas segregadas por clulas nerviosas
#acia la circulacin.
A%%io'"s Fisio,r.%o#&$i%s*
7
!a oxitocina incrementa el ritmo y la
intensidad de las contracciones uterinas.
!a oxitocina act,a sobre receptores
especficos, claramente diferenciados de
los receptores de la vasopresina> no se
#an encontrado todava, sin embargo,
antagonistas que act,en con selectividad
sobre los receptores oxitocnicos, ya que
tambin muestran afinidad por los
vasopresnicos. !a forma de actuar de la
oxitocina en los receptores de membrana
estara basado en le postulacin de dos
mecanismos probables4
;. Bna opcin es la #idrlisis de
fosfatidilinositol 1&P92 lo cual lleva a
que aumente la liberacin de calcio
intracelular.
@. +tra opcin es la apertura de canales
de calcio dependiente de voltae.
-n los mamferos, la oxitocina
causa contraccin de las clulas
mioepiteliales, parecidas a las del m,sculo
liso, que recubren los conductos de la
gl"ndula mamaria. -sto exprime la lec#e
#acia fuera de los alvolos en la mama en
perodo de lactacin, y la lleva #acia los
conductos grandes 1senos2 y de a# #acia
fuera del pe$n 1eyeccin l"ctea2.
( dosis baas carece de efectos
vasculares, pero a dosis altas puede
producir #ipotensin arterial. Kendric0s y
.renner demostraron que con la inyeccin
intravenosa r"pida de < unidades de
oxitocina postparto el ,tero se contraa en
forma tet"nica por varios minutos y la
presin arterial materna disminua en
forma simult"nea. Sec#er y col.
observaron que, aun en mueres sanas,
un bolo intravenoso de ;: unidades de
oxitocina provocaba una cada transitoria
pero pronunciada de la presin arterial
seguida por un aumento brusco del
volumen minuto. Aambin llegaron a la
conclusin de que estos cambios
#emodin"micos podan ser peligrosos
para las mueres que ya estaban
#ipovolmicas a causa de una #emorragia
o que tenan una cardiopata que limitaba
el volumen minuto. &gualmente, a dosis
altas muestra cierta actividad antidiurtica
que llega a ocasionar intoxicacin #drica,
sobre todo si se acompa*a de abundante
lquido, ya sea por va oral o por infusin
endovenosa
-n general, si se va a administrar
oxitocina en dosis elevadas por un
perodo considerable, su concentracin
debe aumentarse en lugar de incrementar
el ritmo de fluo de una solucin m"s
diluida.
Fr.%o%i':ti% / Fr.%o!i'.i*
!a vida media del f"rmaco es de ;
a H minutos y el comien$o de la accin se
evidencia en forma inmediata si se administra
por va endovenosa y 9 a < minutos por va
intramuscular. -l efecto a nivel de la actividad
uterina se aprecia en forma regular a partir de
los ;< minutos y se estabili$a a los H:
minutos.
Su unin con protenas es baa, slo
un 9:P, el metabolismo se reali$a a nivel
#ep"tico y renal. Se elimina por va renal.
Pr")r%i&' / M'"2o !" # A%"#"r%i&'
O9it&%i%*
Presentacin4 ; ampolla / ;cc
corresponde a < unidades
internacionales de +xitocina.
1 <.::: mu2
Dosis &nicial4 ; a @ miliunidades 1mu2
+xitocina por minuto.
%todo4 .omba de infusin continua
1.&52 o control del goteo de la
infusin.
Es im"ortante tener claro :ue la dosis
inicial :ue se in6unde a la ;estante
siem"re ser$ 1 a & mu de <xitocina "or
minuto inde"endiente de la concentracin=
es decir= las unidades de ocitocina
colocadas en el suero de 0%% o 1#%%% cc#
E2".)#o*
Si quiero colocar < B& de +xitocina en el
suero
!o primero que se debe reali$ar es cargar la
ampolla 1;cc R <B +xitocina2 en una eringa
y diluirlo en <:: cc de suero, con lo que se
obtendra4
;cc solucin +xitocina R ;: miliunidades.
Si tenemos claro que ;cc corresponden a @:
gotas, sabremos que en @: gotas #ay ;:
miliunidades
Por lo tanto si la dosis inicial es de ;
miliunidad /minuto, se deben regular @ gotas
por minuto y si se desea administrar @
miliunidades/minuto ser"n 7 gotas por minuto
y si se quiere 7miliunidades/minuto ser"n =
gotas por minuto.
(s se pueden #acer muc#os c"lculos
dependiendo de las unidades colocadas en el
suero y de la dosis con la que se inicia la
aceleracin. Se #a establecido que la dosis
m"xima de +xitocina a administrar es de 7:
miliunidades por minuto, para evitar sus
efectos adversos y el bloqueo de los
receptores.
-l mtodo m"s exacto para la administracin
de una aceleracin es a travs de una bomba
de infusin continua. -n este caso se puede
colocar ;: Bnidades de ocitocina en <:: cc
de suero, reali$ando la regla de tres,
obtendremos que en ;cc #ay @: miliunidades
de ocitocina, es decir ; miliunidad est" un
una gota. -n las bombas de infusin continua
#ay que programar los ml/#ora que se
prefundir"n, por lo tanto, si quiero administrar
; miliunidad R ; gota minuto, esto en una
#ora seran H: gotas y esto es igual a 9ml.
8
)inalmente la bomba tendramos que
programarla a 9 ml/#ora.
-l maneo de la terapia con
+xitocina depende fundamentalmente de
los obetivos que cada aceleracin tiene y
que va en directa relacin con la etapa del
trabao de parto que se cursa y la paciente
a la cual se le est" administrando. Por lo
tanto, para iniciar una aceleracin se tiene
que saber si la din"mica uterina es
coordinada o no, es decir, si son rtmicas y
regulares, se debe conocer su frecuencia
en ;: minutos y su duracin, la cual nos
indica indirectamente su intensidad.
Aeniendo esta informacin se
pueden plantear los obetivos de la
aceleracin.
&ndependiente de los obetivos de
la aceleracin se debe iniciar siempre con
dosis mnimas de ; a @ miliunidades por
minuto, una ve$ iniciada la aceleracin se
reali$a una evaluacin a los 9: minutos
con un control de din"mica uterina, lo
ideal es reali$arlo de manera manual ya
que deben recordar que el monitor puede
registrar la frecuencia pero no la
intensidad2.
-n relacin a esta evaluacin, podemos
tener tres resultados4
;. Sue se logre con esta dosis inicial
el obetivo planteado, es
decir, aumentar la frecuencia y/
duracin, logrando una
regulari$acin. -n este caso se
mantiene el goteo oxitcico.
@. Sue se logran algunos de los
cambios deseados, por eemplo,
aument slo la duracin de las
contracciones o slo aument la
frecuencia. Si es as se debe
aumentar la dosis en un <:P.
-emplo4 si se inici la aceleracin
con @ miliunidades en este caso se
debe aumentar ; miliunidad, es
decir, dear el goteo a 9 miliunidades
para evaluar en 9: minutos m"s y
ver si se lograron los obetivos
propuestos.
9. 'o se produce ning,n cambio y en
este caso se debe doblar la dosis
inicial. -emplo4 si se inici con @
miliunidades en este caso se
deben aumentar @ miliunidades
m"s, deando un goteo de 7
miliunidades por minuto. -sta
duplicacin de la dosis se debe
reali$ar #asta = mB/min> luego se
#ar"n incrementos de @/7 mB&/min
con un m"x. de 7:mB&/min.
)rente a la aparicin de alteraciones en
los siguientes par"metros que deben ser
evaluados constantemente4 latidos
cardaco fetales, frecuencia y duracin de
las contracciones uterinas, tono uterino,
se debe suspender la administracin de la
infusin ocitcica, en otro equipo paralelo
administrar suero fisiolgico o 8inger solo
r"pido 1que permite diluir la +xitocina2,
colocar a la paciente en dec,bito lateral
i$quierdo y reali$ar un control constante de
los latidos cardacos fetales y tono uterino.
I'!i%%io'"s*
;. Kipodinamia.
@. .radisistola.
9. )alta de descenso de la presentacin
1pelvis compatible2.
7. Arabao de parto arrastrado o
expulsivo detenido, por alteracin de
la din"mica uterina.
<. 8otura Prematura de %embranas.
H. Prueba de Arabao de Parto.
I. Aest de Aolerancia a las
5ontracciones 1AA52.
=. &nercia Bterina
Co'tri'!i%%io'"s*
;. Parto Pretrmino 1relativa2.
@. (ntecedente de ces"rea 1relativa2.
9. Sufrimiento fetal 1relativa2.
7. Kipertona uterina.
<. Desprendimiento Prematuro Placenta
'ormoinserta 1DPP'&2.
H. Polisistola.
I. Kipersensibilidad al f"rmaco.
=. Kipotensin severa.
F. Desproporcin cfalo plvica.
-n relacin a los usos de la infusin
oxitcica, adem"s, es importante tener claro
la diferencia entre el Aest de Aolerancia a las
5ontracciones 1AA52 y la Prueba de Arabao
de Parto.
T"st !" To#"r'%i #s Co'tr%%io'"s* Su
obetivo es evaluar la funcin de la Bnidad
)eto placentaria, mediante una
monitori$acin fetal electrnica observar la
respuesta cardiaca del feto ante la presencia
de contracciones uterinas.
-l Aest de Aolerancia a las
5ontracciones se considera positivo cuando
encontramos en el tra$ado del registro
desaceleraciones tardas en tres o m"s
contracciones uterinas seguidas o en un
tra$ado de @: contracciones en donde en el
<:P de ellas #ay presencia de
desaceleraciones tardas, algunos autores
son m"s exigentes y consideran positivo la
presencia de dic#as desaceleraciones en un
@<P de las contracciones.
Co'!(%t !" # Mtro' ,r"'t" (' TTC*
;. Se asigna unidad a la gestante.
@. Se dea en posicin semifoEler o en
dec,bito lateral i$quierdo.
9. Se controlan signos vitales 1pulso y
presin arterial2.
7. Se reali$a un 8.'S durante @:
minutos.
<. Se prepara fleboclisis oxitcica.
H. Se permeabili$a vena y se instala la
infusin ocitcica con ; mu. por
minuto, idealmente con bomba de
infusin continua.
9
I. Se eval,a din"mina uterina a los
9: minutos y se manea la infusin
seg,n lo encontrado.
=. Se instala monitor cardiofetal.
F. Se deben conseguir 9
contracciones uterinas en ;:
minutos, y se debe mantener el
monitor conectado por lo menos
durante @: contracciones.
;:. Se eval,a la respuesta cardiaca
fetal y se relaciona con las
contracciones uterinas.
;;. Se mantiene informado al equipo
mdico.
;@. Bna ve$ cumplido el Aest se dea a
la gestante con un suero
glucosado <P solo y se sigue
controlando la din"mica y los !5)
#asta su total regresin, o se sigue
con actividad uterina se controla
como un trabao de parto inicial.
;9. Si el Aest es positivo se sigue la
indicacin de preparacin para la
resolucin del embara$o.
Pr("0 !" Tr02o !" Prto* 5onsiste en
poner en contacto ntimo la presentacin
cef"lica con el estrec#o superior de la
pelvis garanti$ando un trabao de parto del
motor ptimo y sin que medie ning,n otro
obst"culo, como la bolsa de aguas, que
puede entorpecer el encae y descenso de
la presentacin por el canal pelviano,
cuando se considera que existe una
situacin lmite para que el encae se
verifique en forma natural. Se otorga un
pla$o de @ a 7 #oras para que esto se
efect,e, la evaluacin debe ser reali$ada
siempre por la misma persona para evitar
que exista una conducta inadecuada por
la subetividad que le imprime cada
profesional. Si al cabo del tiempo no
existen cambios se considera fracasada y
se opta por la va alta para la interrupcin
del embara$o.
5ondiciones +bsttricas4
;. Arabao de Parto en )ase (ctiva.
@. %nimo 9 cm. De dilatacin.
9. Presentacin cef"lica orientada
#acia el vrtice.
7. (mniotoma.
Co'!(%t !" # Mtro' "' # Pr("0
!" Tr02o !" Prto*
;. 5olocar a la gestante en posicin
semifoEler o sentada.
@. %antener la din"mica uterina
normal de acuerdo al perodo del
trabao de parto.
9. %aneo de aceleracin oxitcica
que garantice la din"mica uterina
adecuada.
7. 5ontrol de la din"mica uterina,
!5), de las prdidas vaginales.
<. -valuacin del descenso de la
presentacin por par"metros
clnicos como la palpacin por
maniobras de !eopold, descenso del
foco de auscultacin m"xima.
H. Solicitar evaluacin mdica cuando se
cumpla el pla$o establecido.
ANALGESIA / ANESTESIA.
!a analgesia en el parto, principalmente la
anestesia epidural es considerada tambin
como una de las metdicas para intervenir en
el trabao de parto. -ste mtodo es revisado
en profundidad en el apunte L%aneo
)armacolgico del dolor en el partoN.
3ocumento elaborado "or
9oreto Pantoja >#
Eri?a (arre@o (am"os
Acadmico >atrona
A;osto= &%%0#
ActualiBacin Eri?a (arre@o (
9oreto Pantoja >
Acadmicos Escuela <bstetricia
Cunio &%%D#
ActualiBacin E modi6icacin Co)ita <rtiB
(#
Acadmico matrona Escuela <bstetricia#
<ctubre &%1%
BIBLIOGRAF>A.
;. Documento elaborado por Docente
Patricia -lgueta, (gosto @::@.
@. 8ecomendaciones para el Parto
'atural, +%S ?inebra ;FFH.
9. 5unning#am, %acDonald, gant,
!eveno, ?ilstrap, Kan0ins, 5lar0. L Jilliams
+bstetriciaN @: -dicin ;FF= -ditorial
%dica Panamericana.
7. 5rdova (ndrs, becado de
+bstetricia y ?inecologa P. Bniversidad
5atlica de 5#ile / Kospital Dr. Stero del
8o. 8evisin y traduccin del artculo
L%isoprostol and Pregnacy de (lisa ..
?oldberg, %ara .. ?reenderg, P#ilip D.
Darney> publicado en el 'eE -ngland
Gournal of %edicine @::; 197749=2.
<. %artne$ ( )ernando, %itelman %
?abriel, 8amiro % ?abriel, 5aro A 5laudio,
'avia ! )ernando, ?on$"le$ S 5arlos.
L%aduracin 5ervical con %isoprostolN 8ev.
5#ilena +bstetricia ?inecol ;FFF> H71724
@=; 6 @=<.
H. 'elly (, Aan .. L+xitocina intravenosa
sola para la maduracin cervical y la
induccin del trabao de parto 18evisin
5oc#rane traducida2, !a 5oc#rane !ibrary
plus, n,mero @ / @::7.
I. KoEart# ?8, .ot#a DG L(mniotoma
m"s +xitocina intravenosa para la
induccin del trabao de parto. !a 5oc#rane
!ibrary plus, n,mero @ / @::7.
10
=. (. ! %u*o$, + Kerrera, G
8odrgue$. L(nestesiologa y
8eanimacinN Departamento de
(nestesiologa y 8eanimacin )acultad
de %edicina, Bniversidad de 5#ile.
-ditorial %editerr"neo Segunda -dicin
;FFF.
F. !acassie Kctor, L(nestesia en
+bstetricia B5N Publicado en parte en
+bstetricia 9 -d. Pre$ (, Donoso -,
eds. Santiago ;FFF.
;:. %anual de (tencin Personali$ada
en el proceso 8eproductivo.
Subsecretaria Salud P,blica.
Departamento (sesora Guridica.
%inisterio de Salud 5#ile. @::=.
;;. .ernal 5astillo ?abriela, L-studio
5omparativo entre
.upivacanaQ)entanyl v/s .upivacana
sola por va epidural para el control del
dolor obsttricoN )acultad de %edicina
de la Bniversidad (utnoma de
Suertaro.
;@. Brrutia %.A, (barca 5, (studillo
8,!levaneras S,Suiroga ' L
(limentacin durante el trabao de
partoN T es necesario el ayunoU
8ev.5#il4+bst @::<4I:1<24@FH/9:@
11