Articulacin Temporomandibular y Fundamentos del Tratamiento

Manual. Libro de Ponencias del II Congreso Nacional de Fisioterapia FREMAP.

Valoracin y Tratamiento Fisioterpico de la Columna Cervical. Madrid, Espaa
2005.
Zamorano E, Plaza G, Minaya F J









1.- INTRODUCCIN

La Fisioterapia Manual Ortopdica aborda el tratamiento de pacientes
con afecciones craneomandibulares con el fin de aliviar el dolor y reestablecer
la funcin. Dado que la capacidad del sistema neuromusculoesqueltico para
realizar una funcin normal, libre de dolor, es totalmente dependiente de la
integridad estructural y funcional de nervios, articulaciones y msculos (Panjabi
1992), el tratamiento debe abarcar al conjunto de estas estructuras. Siguiendo
este modelo de interdependencia es fcil comprender que el tratamiento de
cualquiera de estos elementos, tendr efectos en todos los componentes del
sistema.
Todos los tejidos que forman parte de un complejo articular, salvo el
cartlago articular, tienen receptores sensoriales propios que responden a
estmulos mecnicos, qumicos y/o trmicos de distinto orden.
Los tejidos blandos que forman parte de una articulacin presentan un
comportamiento biomecnico especfico cuando son sometidos a un estmulo
deformante, y que hace referencia a propiedades mecnicas como son la
deformacin elstica y la resistencia a las fuerzas de traccin y compresin. El
movimiento fisiolgico y la manipulacin del tejido blando actan como fuerzas
deformantes capaces, por un lado, de estimular los receptores propios del
tejido y, por otro, de reproducir el comportamiento biomecnico y/o
patomecnico caracterstico del tejido conectivo (Neumann 2002).
El desorden de la articulacin temporomandibular (ATM) es un termino
que abarca a un conjunto de problemas clnicos que incluyen a la propia
articulacin, a la musculatura masticatoria, y a estructuras relacionadas a
ambas. Estos problemas clnicos se caracterizan por: dolor craneomandibular,
limitacin de la movilidad, movimientos mandibulares asimtricos, bloqueos y
ruidos articulares (Sharav 1999).
Los desrdenes temporomandibulares (DTM) pueden estar asociados
a desarreglos mecnicos y/o inflamatorios propios de la ATM y a la disfuncin
de otras estructuras somticas, viscerales y neurales que puedan
potencialmente generar dolor en la regin craneocervicomandibular. Las
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alteraciones funcionales de la ATM que son abordadas por la Fisioterapia
renen un conjunto de manifestaciones clnicas que podemos resumir en las
siguientes categoras:

Fenmenos dolorosos
Limitacin de la movilidad
Interferencias mecnicas articulares
Alteraciones en el control neuromuscular craneomandibular y
craneocervical


El objetivo del presente trabajo es fundamentar las bases y principios
del tratamiento de los DTM por medio de la Fisioterapia Manual Ortopdica.
Los trastornos de la musculatura masticatoria y de la articulacin
temporomandibular son relativamente frecuentes en la poblacin general. Si
hacemos una revisin de los estudios se puede concluir: una estimacin
conservadora de la prevalencia de los DTM dira que aproximadamente el 50%
de la poblacin presenta al menos un signo clnico asociado a DTM, que 1 de
cada 4 de estos pacientes referir algn sntoma clnico y slo el 10% lo
suficientemente importante como para acudir a tratamiento (Okeson 1999b,
Torsten 2003).


2.- ANATOMA ARTICULAR DE LA ATM

Desde el punto de vista biomecnico la ATM puede considerarse una
de las articulaciones ms complejas del cuerpo. Es una articulacin simtrica
en comportamiento unitario: tenemos dos articulaciones temporomandibulares,
una a cada lado de la lnea media, para mover un hueso medial e impar, la
mandbula. Esto hace que los movimientos temporomandibulares sean siempre
simultneos participando ambas articulaciones, lo que va a requerir de un
complejo y a su vez exquisito control neuromuscular (Manns 1983)
Desde el punto de vista anatmico se clasifica como gnglimo artrodia
(Okeson 1999), realiza movimientos de giro o en bisagra y movimientos de
traslacin con deslizamiento. Es una articulacin sinovial y compuesta. Adems
tiene caractersticas que le son propias y que la diferencian de otras
articulaciones del organismo: (Manns 1983, Williams 1998, Neumann 2002)

El cartlago que tapiza las superficies articulares es fibrocartlago. Este
tejido conjuntivo denso, avascular en casi toda su extensin (a
diferencia del cartlago hialino convencional), confiere a la articulacin
una elevada resistencia a la friccin y a la compresin.
Las dos estructuras seas que articula poseen dientes, cuya forma,
posicin y funcin ejercen una influencia decisiva en la dinmica de la
articulacin.

La ATM est formada por el cndilo mandibular y la superficie
glenoidea del hueso temporal. Estos dos huesos estn separados por un disco
articular que divide la articulacin en dos compartimentos independientes: el
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espacio discotemporal o compartimento superior, y el espacio condilodiscal o
compartimento inferior. La articulacin est provista de cpsula y ligamentos
directos e indirectos.
Antes de describir la fisiologa articular y la accin muscular se
detallar la descripcin anatmica de los elementos articulares antes
mencionados.

2.1.- Cndilo mandibular

El cndilo es la porcin de la mandbula que se articula con el crneo,
tiene una superficie fuertemente convexa en sentido anteroposterior y
ligeramente convexa en sentido transversal. Visto de frente presenta dos
proyecciones, una medial y otra lateral, que se denominan polos. El polo medial
es ms prominente que el polo lateral. El eje longitudinal que une ambos polos
se dirige hacia medial y hacia atrs alcanzando el borde anterior del agujero
magno, punto en donde convergen los ejes de ambos cndilos formando un
ngulo abierto haca adelante.
La longitud mediolateral del cndilo es de 15 a 20 mm y la dimensin
anteroposterior tiene entre 8 y 10 mm. (Williams 1998, Okeson 1999a,
Neumann 2003)

2.2.- Superficie glenoidea del temporal

Corresponde a la cara inferior de la porcin escamosa del temporal.
Esta porcin est formada por la fosa glenoidea del temporal, superficie
cncava en todos los sentidos. Delante de la fosa glenoidea se encuentra una
prominencia sea convexa en sentido anteroposterior denominada eminencia
articular. El grado de convexidad de la eminencia articular es muy variable lo
que tendr importancia en la dinmica de la articulacin. El techo o cielo
posterior de la fosa glenoidea es extremadamente delgado de lo que se deduce
que no participa en la absorcin de cargas directas de compresin. No toda la
extensin de las superficies articulares antes descritas son superficies
funcionales. La vertiente anterior y el polo medial del cndilo mandibular, junto
a la eminencia articular y la parte medial de la glenoides son las superficies
activas o de trabajo. Por el contrario la fosa glenoidea en su porcin profunda y
posterior no es superficie de trabajo o funcional. La razn por la que se
sostiene esto es la siguiente: (Manns 1983, Williams 1998, Neumann 2002)
Las superficies seas de trabajo se hallan tapizadas por una capa de
tejido fibroso con escasas clulas cartilaginosas (fibrocartlago) y
avascular, lo que indica que es un tejido conectivo adaptado para
resistir presiones. La falta de aporte sanguneo no significa que sea un
tejido inerte, la nutricin la recibe del lquido sinovial. Este hecho hace
vulnerable la nutricin de las superficies cuando stas son sometidas a
presiones mantenidas en el tiempo.
Esta capa fibrocartilaginosa est ausente en la profundidad de la fosa
glenoidea. En esta zona de la fosa se encuentra una fina capa de
periostio no adaptada para recibir cargas.
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Mayor trabeculacin sea de refuerzo a nivel de la vertiente posterior
de la eminencia articular y vertiente anterior del cndilo mandibular.
(Montenegro 1997)

De lo anterior podemos concluir que las superficies articulares
funcionales de la ATM que se enfrentan en los diferentes movimientos
mandibulares son ambas convexas: el cndilo de la mandbula y la eminencia
articular del temporal. Esta incongruencia articular requiere de la presencia del
disco articular para adecuar ambas superficies articulares.

2.3.- Disco articular

El disco articular es una estructura discoidea formada por tejido
conectivo denso que divide completamente la cavidad articular en dos
compartimentos: infradiscal y supradiscal. El compartimento superior es ms
mvil, libre y deslizante, el inferior es menos mvil y su dinmica la podemos
comparar con un movimiento en bisagra. (Okeson 1999a, Neumann 2002)

Histolgicamente se divide en cuatro zonas: (Montenegro 1997)

Zona anterior
Tiene forma de cua con un espesor de 1 a 2 mm, est formada por
tejido conectivo denso de haces entrecruzados y llega hasta el plano anterior
de la eminencia articular. Esta zona se contina con la cpsula.
La observacin microscpica revela la insercin de la porcin superior
del msculo pterigoideo lateral, la presencia de vasos sanguneos, de fibras
elsticas y oxitalnicas as como de receptores especficos como las
terminaciones tipo Golgi y tipo Ruffini, corpsculos de Pacini y terminaciones
nerviosas libres (Thilander 1961, Zimny 1987, Wink 1992).

Zona intermedia
Es la parte ms delgada del disco (0,2 a 0,4 mm) y representa la zona
de trabajo. Est formada por tejido conectivo denso donde la orientacin del
colgeno en las proximidades de las superficies articulares es paralela a stas.
En el centro del disco se encuentran escasos islotes de condrificacin que
consisten en pequeos grupos de condrocitos rodeados de matriz cartilaginosa
junto a una red de fibras elsticas que se entrecruzan con los manojos de
colgeno.
La zona intermedia est sujeta al polo medial y lateral del cndilo a
travs de los ligamentos discales colaterales. Esta zona es avascular y no
presenta inervacin alguna. La densidad celular es baja comparada con el
resto del disco y soporta las presiones ms elevadas evidenciadas durante la
masticacin y el apriete dentario.



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Zona posterior
Es la zona ms gruesa del disco (3 a 4 mm de grosor). En ella el tejido
fibroso es menos compacto y hay una mayor cantidad de fibras elsticas, se
encuentran algunos vasos y terminaciones nerviosas.
Se sita en el fondo de la fosa glenoidea curvndose en la cara
posterior del cndilo mandibular.

Zona bilaminar o tejido retrodiscal
El disco articular se prolonga hacia atrs formando una gruesa capa de
tejido ricamente vascularizado e inervado. Su inervacin procede de las cinco
ramas del nervio auriculotemporal, que nace de la divisin mandibular del
trigmino (V par craneal). Tambin recibe ramas del nervio masetero y del
nervio temporal posterior profundo. Esta zona goza, por tanto, de una elevada
sensibilidad y capacidad inflamatoria. (Langendoen 1997).
La zona bilaminar se divide en dos capas independientes separadas
por tejido areolar laxo, lo que indica que normalmente es una zona que no est
sometida a presiones:
Lmina retrodiscal superior: en ella predominan las fibras elsticas y se
dirige hacia la fisura escamotimpnica del temporal. Sus propiedades
elsticas le confieren al disco articular libertad en los desplazamientos
hacia delante, que pueden llegar hasta 8 mm, constituyndose en un
freno cuando se excede esta distancia. Debido a su naturaleza elstica
probablemente contribuye al desplazamiento posterior del disco en los
movimientos de cierre mandibular.
Lmina retrodiscal inferior: constituida parcialmente por fibras
colgenas que se insertan en la cara posterior del cuello mandibular.
Esto otorga al disco una fuerte relacin posterior con el cndilo.

Entre la lmina posterosuperior y la posteroinferior del disco se sita un
plexo venoso que acta como cojinete hidrulico al llenarse de sangre cuando
se descomprime y vaciarse cuando se comprime.

2.4.- Cpsula articular

Su funcin es unir y estabilizar la articulacin durante el movimiento,
manteniendo la individualidad funcional de la articulacin y participando a la
vez como elemento sensible en el control neuromuscular.
La cpsula es una envoltura fibrosa laxa que rodea la articulacin. Su
circunferencia superior se inserta en los lmites de la cavidad glenoidea y la
eminencia articular. Su circunferencia inferior es ms estrecha y se fija al
contorno de la superficie condlea con excepcin de la cara posterior, donde
supera en sentido caudal esta superficie en aproximadamente 5 mm. Es por
ello que una buena parte del cuello mandibular queda incluido en el espacio
intraarticular. La cpsula es discontinua en su cara anterointerna, donde se
encuentran las fibras tendinosas del pterigoideo lateral en su insercin discal.
La laxitud de la cpsula permite al compartimento supradiscal una
amplia capacidad de deslizamiento anterior durante los movimientos extremos
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de apertura de la boca, llegando el cndilo en algunos casos a superar la
cresta de la eminencia articular en la traslacin anterior. Tambin permite
movimientos de rotacin sobre un eje vertical y un grado menor de
deslizamiento lateral.
La cpsula est bien inervada, siendo una rica fuente de informacin
propioceptiva respecto a la posicin y al movimiento articular, y adems su
irritacin genera dolor. (Williams 1998, Okeson 1999a, Neumann 2002)

2.5.- Ligamentos

Ligamentos discales colaterales
Son dos ligamentos que unen el disco articular al cndilo mandibular.
El borde externo del disco se inserta en el polo externo del cndilo a travs del
ligamento discal externo, y el borde interno del disco se inserta en el polo
interno del cndilo a travs del ligamento discal interno. Son ligamentos
verdaderos formados por fibras de colgeno no extensibles.
Su funcin es estabilizar el disco con relacin al cndilo, limitando los
movimientos discales en sentido anteroposterior y posteroanterior, y tambin
en sentido lateral. Permiten que el disco se mueva pasivamente con el cndilo
cuando ste se desliza hacia delante y hacia atrs. Las inserciones discales
permiten una rotacin del cndilo sobre el disco en los movimientos de bisagra
del compartimento inferior.
Son ligamentos vascularizados e inervados. Su inervacin enva
informacin de posicin y movimiento de la articulacin. La tensin sobre ellos
tambin puede despertar dolor. (Manns 1983, Williams 1998, Okeson 1999a)

Ligamento temporomandibular
La cara lateral de la cpsula est reforzada por el ligamento
temporomandibular (TM). Este presenta dos partes: una porcin oblicua
externa y otra de disposicin horizontal e interna. La porcin externa se
extiende desde la superficie exterior de la eminencia articular y la apfisis
cigomtica del temporal hasta la cara externa del cuello mandibular. La porcin
interna se extiende desde la superficie exterior de la eminencia articular y la
apfisis cigomtica hacia atrs hasta el polo externo del cndilo mandibular y
la parte posteroexterna del disco articular. (Williams 1998, Okeson 1999a)
La porcin externa del ligamento TM condiciona las etapas de apertura
de la boca.
Durante la fase inicial de la apertura el cndilo mandibular hace un giro
sobre un eje transversal esttico en el compartimento inferior articular
(movimiento en bisagra). Este movimiento se produce hasta que el ligamento
TM se pone en tensin, cuando el cuello del cndilo se ha desplazado lo
suficiente hacia atrs para tensar las fibras de este ligamento. A partir de este
momento el cuello no puede desplazarse ms hacia atrs y comienza la
segunda etapa del movimiento de apertura, donde el cndilo junto al disco se
desplaza en sentido anteroinferior por la eminencia articular. Este cambio en el
movimiento de apertura es producido por el ligamento TM. La primera etapa de
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la apertura, etapa rotacional, se produce hasta una apertura bucal entre los 18
y 24mm.
Esta funcin del ligamento TM externo slo se observa en el ser
humano. El hecho de limitar la apertura rotacional cuando la cabeza est en
posicin neutra en la posicin erecta evita que las estructuras
retromandibulares cervicales vitales sean comprimidas por la rama ascendente
de la mandbula.
La porcin interna del ligamento TM, que tiene una disposicin
horizontal, tiene una funcin restrictiva poderosa en la retrusin mandibular,
limitando as los movimientos de deslizamiento posterior del disco y cndilo. La
tensin de esta porcin del ligamento TM protege entonces las estructuras
retrodiscales en los traumatismos que producen este movimiento.
Es tan potente su accin que en casos de traumatismos extremos
sobre la mandbula se observan fracturas del cuello antes que secciones en los
tejidos retrodiscales, o antes de que el cndilo penetre en la fosa endocraneal
media. (Manns 1983, Okeson 1999a)

Ligamento esfenomandibular
Se extiende desde la espina del hueso esfenoides y se dirige hacia
abajo, afuera y adelante hasta la lngula del foramen mandibular en la cara
interna de la rama ascendente. No est claro su papel limitante de los
movimientos de apertura de la boca. (Williams 1998, Okeson 1999a)

Ligamento estilomandibular
Este ligamento se extiende desde la apfisis estiloides del temporal
hasta el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula cerca del
gonion.
Se le asigna un papel limitador dbil de la protrusin exagerada de la
mandbula. (Williams 1998, Okeson 1999a)


3.- NEUROLOGA ARTICULAR DE LA ATM

3.1.- Sistema trigeminal

La inervacin de la articulacin temporomandibular depende en su
totalidad del nervio trigmino. Desde el punto de vista embriolgico, el nervio
trigmino deriva del primer arco branquial. Es el mayor par craneal y
responsable de la inervacin sensitiva de la cara, la mayor parte del cuero
cabelludo, los dientes y las cavidades oral y nasal. Es responsable de la
inervacin motora de los principales msculos de la masticacin. Presenta tres
divisiones mayores: oftlmica, maxilar o maxilar superior y mandibular o maxilar
inferior.
El nervio emerge de la cara anterolateral de la protuberancia como una
raz sensitiva grande y una raz motora ms pequea. Las fibras de la raz
sensitiva son principalmente axones de clulas del ganglio sensitivo (ganglio
sensitivo trigeminal o ganglio de Gasser), que ocupa un receso en la cavidad
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trigmina (cavidad de Meckel). Los axones de las clulas unipolares del ganglio
del trigmino se dividen en ramas perifricas y centrales, agrupndose las
primeras para formar los nervios oftlmico, maxilar y el componente sensitivo
de la rama mandibular. Las segundas abandonan el ganglio para dirigirse
posteromedialmente hacia la protuberancia. Aqu buscan el ncleo sensitivo
trigeminal. Este ncleo es el ms grande de los ncleos craneales, se extiende
caudalmente desde el mesencfalo hasta la mdula espinal alcanzando el
segundo segmento cervical, donde se contina con el asta dorsal de la mdula
espinal.
El ncleo trigeminal se divide en tres partes: el ncleo mesenceflico,
el ncleo sensitivo principal y el ncleo espinal del trigmino.


Ncleo mesenceflico
Consiste en una delgada columna de neuronas unipolares sensitivas
primarias. Sus prolongaciones perifricas transportan informacin propioceptiva
desde los msculos de la masticacin. Sus prolongaciones centrales se
proyectan principalmente al ncleo motor del trigmino para proporcionar
control reflejo a la mordida.

Ncleo sensitivo principal
Est situado lateral al ncleo motor, entre l y el pednculo cerebeloso
medio. Consiste en un gran nmero de neuronas sensitivas secundarias
localizadas en la protuberancia, cerca del punto de entrada el nervio. Se
relaciona principalmente con la sensacin tctil discriminativa del rostro.

Ncleo espinal del trigmino (ncleo de la raz descendente)
Es una larga columna de clulas que se extiende caudalmente en la
mdula espinal de los niveles cervicales altos, donde se fusiona con la
sustancia gris dorsal. Esta rea de fusin forma un ncleo funcional nico,
denominado ncleo trigeminocervical (Jull y Niere 2005). Por tanto, hay que
considerar que esa fusin medular tiene lugar con los nervios aferentes
somticos de los niveles cervicales superiores (C1, C2 y C3).

La mayora de las neuronas trigeminales de segundo orden que se
originan en los ncleos sensitivos del trigmino atraviesan la lnea media para
ascender por el lemnisco trigeminal al ncleo talmico ventral posterior medial
contralateral, detenindose en la circunvolucin parietal ascendente (zonas 3,1
y 2). Sin embargo, algunas ascienden hasta el ncleo ventricular posterior
medial del tlamo ipsilateral (Williams 1998, Okeson 1999b, Pauwels 2002).

El ncleo motor del trigmino es de forma ovoide y contiene grandes
clulas multipolares caractersticas, entremezcladas con clulas multipolares
ms pequeas. Se encuentra en la zona superior de la protuberancia, medial al
ncleo sensitivo principal. El ncleo motor recibe fibras de ambos haces
corticonucleares y de los ncleos sensitivos, incluidos algunos de posible
origen en el ncleo mesenceflico, formando este ltimo arcos reflejos
monosinpticos para el control propioceptivo de los msculos masticatorios.
stas y otras aferentes representan vas por las que pueden coordinarse la
secrecin salival y la masticacin.
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Las tres divisiones del nervio trigmino son: (Williams 1998, Pauwels
2002)

Divisin oftlmica
El nervio oftlmico, ramo superior y ms pequeo del trigmino, es
plenamente sensitivo. Inerva al globo ocular, la glndula lagrimal y la
conjuntiva, parte de la mucosa nasal y la piel de la nariz, los prpados, la frente
y parte del cuero cabelludo.
Se origina en el extremo anteromedial del ganglio del trigmino como
una banda plana que se dirige hacia delante por la pared lateral del seno
cavernoso, por debajo de los nervios motor ocular comn y pattico.
Inmediatamente antes de penetrar en la rbita por la hendidura esfenoidal se
divide en tres ramos principales: los nervios frontal, lagrimal y nasal.

Divisin maxilar
El nervio maxilar, rama intermedia del trigmino, es plenamente
sensitivo. Sale del ganglio del trigmino entre los ramos oftlmico y mandibular
como una banda plexiforme plana que se dirige horizontalmente adelante y
algo medial, bajo la pared lateral del seno cavernoso, para atravesar el agujero
redondo mayor, donde se hace ms cilndrico y compacto. Posteriormente, se
inclinar en el maxilar superior en la hendidura esfenomaxilar, emitiendo sus
ramos cigomticos y luego los ramos alveolares superiores posteriores. A
continuacin, penetrar en el conducto suborbitario como nervio infraorbitario.
Tambin dar lugar a otras ramas como los nervios palpebral, nasal,
labial superior, etc.

Divisin mandibular
El nervio mandibular, el mayor del trigmino, inerva los dientes y encas
de la mandbula, la piel de la regin temporal, parte de la oreja, el labio inferior,
la parte inferior de la cara y los msculos de la masticacin; la mucosa de los
dos tercios anteriores de la lengua y la mucosa del suelo de la cavidad oral.
Tiene una gran raz sensitiva que procede del agujero oval y una pequea raz
motora que pasa bajo el ganglio para unirse con la raz sensitiva
inmediatamente por fuera del crneo. El nervio posteriormente se dividir en
dos troncos: tronco anterior y tronco posterior (Williams 1998). El componente
sensitivo de la divisin mandibular est formada por los nervios bucal, lingual,
alveolar inferior y auriculotemporal. Este ltimo transporta sensibilidad de la
cara lateral de la cabeza y el cuero cabelludo. Dos ramas principales, los
nervios auriculotemporales anterior y posterior y ramas dependientes,
convergen en un tronco nico inmediatamente por delante de la oreja. Aqu, se
unen con ramas que van al conducto auditivo externo, la superficie externa de
la membrana timpnica y la ATM. El nervio discurre en la profundidad del
msculo pterigoideo lateral y el cuello de la mandbula, dividindose
posteriormente para rodear la arteria menngea media y unirse al tronco
principal del nervio mandibular. (Pauwels 2002)




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3.1.1.- Convergencia trigeminocervical

Las fibras aferentes del los tres primeros niveles cervicales (C1, C2 y
C3) y el nervio trigmino convergen en la sustancia gris del asta dorsal medular
de los segmentos cervicales altos. El subncleo caudal del ncleo espinal del
trigmino se contina con la sustancia gris de los niveles medulares cervicales
altos, extendindose al menos hasta C2. (Jull y Niere 2005)
Esta porcin caudal del nervio trigmino y el asta dorsal de los tres
nervios cervicales superiores forman un ncleo funcional nico denominado
ncleo trigeminocervical, constituyendo as la unin neuroanatmica entre la
columna cervical y el crneo (Jull y Niere 2005, Westerhius 2000). Este ncleo
da lugar a una convergencia de las fibras aferentes primarias de los nervios
espinales cervicales y del nervio trigmino en la misma neurona espinotalmica
de segundo orden. Esta convergencia de las fibras aferentes tiene una
significacin especial cuando se consideran los posibles mecanismos del dolor
en la regin craneocervical. Indica que los estmulos cervicales superiores
nociceptivos puedan producir sntomas en reas que no dan lugar a estos
estmulos, haciendo que el dolor se refiera al rea normalmente inervada por el
nervio trigmino (Westerhuis 2000, Bryden y Fitzgerald 2000).
Las percepciones craneales nociceptivas muestran una distribucin
topogrfica definida, a travs de informacin sensitiva que llega al nervio
trigmino desde la porcin anterior de la cabeza, del nervio occipital mayor y
de las ramas de las races cervicales altas en la regin posterior. La
informacin nociceptiva recibida por el nervio trigmino y los niveles cervicales
activan las neuronas del ncleo caudal trigeminal que se extiende hasta el
segmento espinal C2 y al ncleo lateral cervical situado en el rea dorsolateral
cervical. Clnicamente, la activacin trigeminal provoca sntomas en los
territorios trigeminal y cervical, y la activacin cervical provoca, igualmente,
sntomas en los territorios cervical y trigeminal. Por ello, esa superposicin
entre el nervio trigeminal y los niveles cervicales superiores se conoce como un
mecanismo de convergencia. Durante algn tiempo, se pens que los
mecanismos de convergencia eran secundarios a las observaciones clnicas.
Sin embargo, los ltimos estudios y la evidencia clnica han expandido nuestro
conocimiento sobre el papel de los mecanismos de convergencia en la
fisiologa y fisiopatologa de la nocicepcin, en el diagnstico clnico y en las
distintas opciones teraputicas (Piovesan 2003).
Por otro lado, Hu y col (2005) han estudiado la implicacin de las
aferencias craneofaciales y el asta dorsal de los niveles cervicales altos en el
procesamiento de la informacin somatosensorial, evidenciando que el asta
dorsal de los niveles cervicales C1 y C2 representan parte del subncleo
caudal del ncleo espinal del trigmino, y esa fusin estructural puede actuar
como una unidad funcional que procesa la informacin nociceptiva de los
tejidos craneofaciales y cervicales, incluyendo los tejidos profundos
craneofaciales, como la musculatura de la lengua o la articulacin
temporomandibular.




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3.2.- Receptores articulares

Por su contribucin al sistema somatosensorial, los aferentes
articulares juegan un papel importante en la estabilidad funcional de las
articulaciones. Los mecanorreceptores articulares detectan cambios mecnicos
en la articulacin y aportan informacin sobre el rango, velocidad, y posicin de
la articulacin en el sistema motor (participando en el control del movimiento).
Su papel en la propiocepcin puede ser visto claramente cuando se anestesian
los aferentes de la articulacin. En estas circunstancias, la capacidad del sujeto
para juzgar la posicin de la articulacin durante el movimiento pasivo se
reduce de forma importante.
Los receptores articulares responden de diferente forma tanto a la
manipulacin como al movimiento articular, as como al patrn de carga
(cantidad, direccin y rango). La mayor parte de los aferentes articulares slo
son responsables de un arco de movimiento de unos 15-20. Cuando el
movimiento entra en el rango del receptor, ste aumentar su frecuencia de
descarga. Cuando el movimiento supera su rango, reducir su frecuencia o se
har completamente silente. (Lederman 2005)
Freeman y Wyke (1967) clasificaron los receptores articulares en 4
categoras (Tipo I a Tipo IV). Los receptores Tipo I, II y III se consideran
mecanorreceptores corpusculares y los Tipo IV nociceptores no corpusculares.
Los receptores Tipo I son similares en apariencia a las terminaciones de
Ruffini, los receptores Tipo II son similares a los corpsculos de Pacini, los
receptores Tipo III son similares a los rganos tendinosos de Golgi y los
receptores Tipo IV son terminaciones nerviosas libres.
Todos los tejidos que forman parte de una articulacin, a excepcin del
cartlago hialino articular, reciben inervacin. Aproximadamente el 80% del total
de receptores son terminaciones nerviosas libres (Heppelmann 1988), y del
total de receptores corpusculares, el 60% se encuentran en la cpsula, el 10%
en los ligamentos y el resto en otros tejidos periarticulares (Wyke 1961).

Receptores Tipo I o terminaciones de Ruffini
Los receptores de Ruffini son terminaciones nerviosas Tipo I
encapsuladas cuyas descargas se conducen por fibras A o aferentes Tipo II.
Son mecanorreceptores estticos y dinmicos de adaptacin lenta y de bajo
umbral de descarga que responden a cambios muy pequeos en la tensin de
la cpsula y su frecuencia de descarga aumenta o disminuye en funcin de la
tensin capsular (Messner 1999, Lederman 2005). Algunas unidades son de
tan bajo umbral que estn descargando constantemente aunque la articulacin
no se est moviendo. (Lederman 2005). Se localizan en planos superficiales de
cpsulas articulares (regin ms fibrosa y externa de la cpsula), en
ligamentos, en discos y meniscos articulares y en la membrana sinovial
(Albright 1987, Zimny 1988, Halata 1990, McLain 1998, Messner 1999,
Akiyama 1999, Warren 2003, Schleip 2003, Lederman 2005) donde se
encuentran acompaando a las fibras de colgeno y son estimulados por el
desplazamiento del mismo. En la articulacin temporomandibular se ha
documentado su presencia en la cpsula y en el disco articular (Zimny 1987,
Wink 1992).
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Este tipo de receptores enva informacin relativa a la posicin esttica
de la articulacin, a la direccin, amplitud y velocidad del movimiento articular,
as como a los cambios de presin intraarticular (Grigg y col 1996, Messner
1999). El movimiento anormal ms all del rango fisiolgico de la articulacin
tambin aumentar su frecuencia de descarga. Sus caractersticas de bajo
umbral significa que se les puede estimular incluso aplicando presin directa en
la cpsula o en los ligamentos (Lederman 2005). La activacin de estos
receptores ha sido relacionada con inhibicin de la actividad del sistema
nervioso simptico (Schleip 2003). Este tipo de receptor es estimulado,
principalmente, mediante tcnicas de movilizacin sostenidas o de baja
velocidad, aunque tambin pueden ser estimulados por tcnicas oscilatorias
rpidas y por tcnicas de manipulacin a alta velocidad (Schleip 2003).

Receptores Tipo II o corpsculos de Pacini
Los corpsculos de Pacini son terminaciones nerviosas Tipo II
encapsuladas cuyas descargas se conducen por fibras A o aferentes Tipo II.
Son mecanorreceptores dinmicos de adaptacin rpida y de bajo umbral de
descarga que responden con impulsos cortos al inicio o al final de cada
estmulo pero no durante el tiempo que se mantenga, por ejemplo cuando
aumenta o cuando cesa la tensin de la cpsula. (Messner 1999, Warren 2003,
Lederman 2005)
Se localizan en planos profundos de las cpsulas articulares (regin
ms fibrosa e interna de la cpsula, prximos al tejido sinovial), en ligamentos,
en discos y meniscos articulares, en las almohadillas grasas y en la membrana
sinovial (Albright 1987, Zimny 1988, Halata 1990, Krenn 1990, McLain 1998,
Messner 1999, Akiyama 1999, Warren 2003, Schleip 2003, Lederman 2005).
En la articulacin temporomandibular se ha documentado su presencia en la
cpsula y en el disco articular (Zimny 1987, Wink 1992).
Estos receptores envan informacin relativa al movimiento articular
descargando al inicio y al final del movimiento, a la aceleracin y deceleracin
del mismo y a cambios rpidos de presin y vibracin (Aloisi 1988, Messner
1999, Schleip 2003). Una parte son estimulados mediante la compresin otros
mediante la elongacin. Este tipo de receptor es estimulado mediante tcnicas
oscilatorias rpidas y tcnicas de manipulacin a alta velocidad (Schleip 2003).

Receptores Tipo III o terminaciones tipo Golgi
Son terminaciones nerviosas Tipo III encapsuladas cuyas descargas se
conducen por fibras A o aferentes Tipo II. Son mecanorreceptores dinmicos
de adaptacin muy lenta y de alto umbral de descarga. Se localizan en los
ligamentos, en discos y meniscos articulares, en cpsulas articulares y en la
membrana sinovial (Albright 1987, Zimny 1988, McLain 1998, Messner 1999,
Akiyama 1999). En la articulacin temporomandibular se ha documentado su
presencia en los ligamentos (Griffin 1965, Zimny 1987).
Estos receptores nicamente envan informacin relativa al movimiento
articular en los extremos del rango de movilidad (Freeman y Wyke 1967, Zimny
1988) frente a un estrs mecnico anormal o en condiciones patolgicas de
inflamacin o edema. Su sensibilizacin en los procesos inflamatorios hace
descender el umbral de descarga. (Lederman 2005)
12
Receptores Tipo IV o nociceptores
Son terminaciones nerviosas libres Tipo IV no encapsuladas cuyas
descargas se conducen por fibras A mielinizadas o aferentes Tipo III y por
fibras C amielnicas o aferentes tipo IV. Son receptores del dolor sin adaptacin
y de alto umbral de descarga. Se clasifican, a su vez, en receptores Tipo IVa y
Tipo IVb (Messner 1999). Los receptores Tipo IVa se relacionan con vasos
sanguneos y participan en la regulacin de la funcin vasomotora. Los
receptores Tipo IVb se encuentran entre las fibras de colgeno y elastina de los
tejidos conectivos.
Se localizan en la totalidad de los tejidos articulares a excepcin del
cartlago hialino articular, se ha documentado su presencia en discos,
meniscos, labrum, cpsulas, ligamentos, almohadillas grasas, membrana
sinovial, bolsas serosas, paredes de los vasos, envolturas conectivas de los
nervios e incluso en el interior del tejido seo (Hromada 1963, Griffin 1965,
Freeman y Wyke 1967, Sunderland 1978, Albright 1987, Zimny 1988, Halata
1990, Krenn 1990, Thomas 1993, Ide 1996, McLain 1998, Messner 1999,
Akiyama 1999, Schleip 2003, Bayers y Bonica 2003, Lederman 2005)
Los receptores tipo IV son activos durante la inflamacin articular, el
edema o el estrs mecnico extremo. Aunque no son verdaderos
mecanorreceptores, algunos estn activados por el movimiento, aunque
aportan escasa informacin de la posicin articular. Esencialmente, conducen
la informacin nociceptiva. (Grigg 1994 y 1996, Schaible 1985 y 1996, Schmidt
1996, Lederman 2005).



4.- FISIOLOGA ARTICULAR DE LA ATM

La ATM es una articulacin compuesta de dos compartimentos
articulares independientes tanto a nivel estructural como funcional: (Manns
1983, Dos Winkel 1996, Montenegro 1997, Okeson 1999)

Compartimento discal inferior
Est formado por el cndilo mandibular y la cara inferior del disco
articular, el movimiento fisiolgico que se produce es el de rotacin del cndilo
en torno a un eje transversal. Este movimiento tiene lugar en los primeros
grados de apertura de la boca. La movilidad de este espacio es menor ya que
el disco se encuentra fuertemente unido al cndilo por medio de los ligamentos
discales colaterales.

Compartimento discal superior
Est formado por la superficie articular del hueso temporal y la cara
superior del disco articular. En este compartimento se produce el movimiento
fisiolgico de traslacin del cndilo mandibular junto con el disco, que se ve
arrastrado por los ligamentos discales colaterales. Este movimiento de
traslacin puede ser anterior y posterior (movimientos en el plano sagital) o
lateral y medial (movimientos en el plano coronal). El menisco con relacin al
temporal no presenta anclajes que puedan limitar la movilidad entre estas
13
estructuras por lo que la cantidad de movimiento posible en traslacin es mayor
que en rotacin.

La dinmica de la ATM se genera mediante una serie de movimientos
osteocinemticos y artrocinemticos de rotacin y traslacin tridimensionales e
interrelacionados, que estn determinados por la participacin de ambos
compartimentos articulares y por la combinacin simultnea de ambas
articulaciones temporomandibulares.
Aunque los movimientos siempre se producen en ambas articulaciones
es excepcional que sean simtricos en las dos.

4.1.- Movimientos de rotacin

En el sistema masticatorio este movimiento se produce cuando la boca
se abre y se cierra alrededor de un punto eje fijo situado en los cndilos
mandibulares. Desde el punto de vista biomecnico, todo movimiento que se
produce alrededor de un eje, tanto activo como pasivo, se considera rotacin
sea. (Okeson 1999a, Neumann 2002)
En la ATM, la rotacin se produce dentro del compartimento discal
inferior, es decir, entre la superficie del cndilo mandibular y la superficie
inferior del disco articular. La rotacin puede producirse en los tres planos del
espacio, siendo ms amplio el movimiento en el plano sagital en torno a un eje
horizontal. (Manns 1983, Okeson 1999a)
El movimiento de rotacin en forma de bisagra se rige por la regla de
cncavo convexidad definida por Kalterborn (1993); en una articulacin sana, el
movimiento fisiolgico (rotacin sea) produce un movimiento articular
asociado de rodamiento y deslizamiento (artrocinemtica). El segmento seo
mvil, en este caso convexo y representado por el cndilo mandibular, rueda y
desliza sobre la superficie inferior cncava del disco articular. (Okeson 1999a,
Neumann 2002)

4.2.- Movimiento de traslacin

La traslacin sea se puede definir como el movimiento lineal de un
hueso a lo largo de un eje y respecto al plano que lo define. Durante la
traslacin sea, todas las partes del hueso se mueven en una lnea recta, a
igual distancia, en la misma direccin y a la misma velocidad.
En la ATM, el movimiento de traslacin se produce dentro del
compartimento discal superior, entre la superficie glenoidea del hueso temporal
y la superficie superior del disco articular. Cndilo y disco articular, como
segmento mvil, deslizan juntos respecto al plano articular de la superficie
glenoidea y eminencia articular del hueso temporal. Este movimiento de
traslacin con deslizamiento puede darse en sentido anterior o posterior y/o en
sentido lateral o medial. (Okeson 1999a, Neumann 2002)

En la biomecnica natural de la ATM se produce la combinacin de
ambos movimientos, es decir, los cndilos mandibulares realizan el giro
14
alrededor de un eje transversal que se desplaza realizando un movimiento de
traslacin con deslizamiento.
Cuando se produce la apertura de la boca (primeros 20mm de apertura
aprox.) predomina el movimiento de rotacin de los cndilos mandibulares, y
desde ah hasta la apertura mxima predomina el movimiento de traslacin
conjunta cndilo disco articular. (Manns 1983, Okeson 1999a)


5.- Fundamentos de la Fisioterapia Manual en los DTM

Dentro del marco teraputico de la Fisioterapia Manual Ortopdica el
conocimiento en ciencias bsicas biomdicas a destacar, Anatoma, Fisiologa
y Fisiopatologa, junto con una correcta interpretacin clnica del estado del
paciente, a saber, historia presente y pasada, hallazgos clnicos, factores
contribuyentes, evolucin natural de la enfermedad, y pronstico entre otros
son condiciones indispensables en la aplicacin clnica de cualquier modalidad
teraputica. Durante los procesos de exploracin, evaluacin y tratamiento de
pacientes con afecciones en el sistema neuromusculoesqueltico y que se
manifiestan, esencialmente, con dolor y limitacin de la funcin, es quizs el
razonamiento clnico entrenado la herramienta indispensable que conjuga,
contrasta y tamiza la informacin clnica con los conocimientos biomdicos, lo
que permite el planteamiento de hiptesis de trabajo como base para la
planificacin y desarrollo teraputico (Maitland 2002). Entendiendo el
razonamiento clnico como el proceso de pensamiento y accin con la continua
toma de decisiones relativas a la condicin clnica del paciente y que permiten
conocer cundo, cmo y qu tcnicas aplicar, y adaptarlas a la condicin
individual del paciente. (Maitland 2002, Jones 2004).
Es necesario adquirir, desarrollar y aplicar habilidades de pensamiento
crtico e intencionado dentro del mbito clnico para un mejor entendimiento del
dolor y la disfuncin y que permitan aumentar la eficacia del tratamiento del
paciente. Es por ello que actualmente exista la creciente aceptacin
internacional entre los profesionales de la salud de que el razonamiento clnico
es la base de la prctica clnica (Jones 2004).

Todos los tejidos que forman parte de un complejo articular, salvo el
cartlago articular, tienen receptores sensoriales propios que responden a
estmulos mecnicos, qumicos y/o trmicos de distinto orden.
Los tejidos blandos que forman parte de una articulacin presentan un
comportamiento biomecnico especfico cuando son sometidos a un estmulo
deformante, y que hace referencia a propiedades mecnicas como son la
deformacin elstica y la resistencia a las fuerzas de traccin y compresin. El
movimiento fisiolgico y la manipulacin del tejido blando actan como fuerzas
deformantes capaces, por un lado, de estimular los receptores propios del
tejido y, por otro, de reproducir el comportamiento biomecnico y/o
patomecnico caracterstico del tejido conectivo (Neumann 2002).





15
5.1.- Efectos sobre el dolor

La relacin manipulacin-analgesia, es decir, el alivio del dolor a travs
de tcnicas manuales no puede asociarse a un nico mecanismo. Se trata de
un fenmeno multifactorial en el que los diversos factores no contribuyen del
mismo modo ni en la magnitud del efecto analgsico ni en el tiempo de
aparicin del mismo.
Se describe que las tcnicas de fisioterapia manual podran aliviar el
dolor a travs de los siguientes mecanismos (Wright 2002):
Estimulacin del proceso de reparacin en articulaciones perifricas.
Modificacin del entorno qumico de los nociceptores perifricos.
Activacin de los mecanismos segmentarios inhibidores del dolor.
Activacin de los mecanismos descendentes inhibidores del dolor.
Interaccin positiva fisioterapeuta-paciente.


Modulacin Perifrica
Ante la agresin, la lesin y la inflamacin del tejido se ponen en
marcha distintos mecanismos de analgesia natural en el lugar de la lesin (Raja
1999). Las clulas inflamatorias y otras clulas plasmticas contienen pptidos
opioides que son liberados en el lugar de la lesin (Przewlocki 1999). La
liberacin de este tipo de sustancias activa los receptores opioides de las
terminaciones nerviosas aferentes. (Stein 1990, Coggeshall 1997). Ackermann
y col. (2001) describen la presencia de este tipo de receptores endorfnicos en
el tejido conectivo.
La existencia de este sistema nos invita a pensar en posibles efectos
en la modulacin perifrica del dolor relacionados con la estimulacin mecnica
del tejido conectivo sometido a manipulacin.

Modulacin Central Medular. Teora de compuerta
Melzack y Wall (1965)

han propuesto que en el sistema nervioso
existen mecanismos capaces de aumentar o disminuir el flujo de impulsos
desde los nervios perifricos al sistema nervioso central. Estos mecanismos
actan como una puerta para la informacin sensorial.
En el asta dorsal se produce un potencial de respuesta variable a los
impulsos aferentes desde los nervios perifricos. Ms que una mera estacin
de relevo, esta regin del sistema nervioso contiene circuitos complejos con
una gran variedad de neuronas, neurotransmisores y receptores. Este
mecanismo es slo una parte del sistema de respuesta analgsica del
sistema nervioso central. Estos circuitos estn controlados por las influencias
excitadoras e inhibidoras del cerebro y de las neuronas perifricas y
medulares (Melzack 1996).
En la entrada de informacin sensorial, el procesamiento y la
percepcin de una modalidad sensorial, como por ejemplo el dolor, se puede
reducir por la estimulacin concomitante de otra, como por ejemplo, la
estimulacin mecnica de los tejidos sometidos a la manipulacin (Lederman
2005).



16
Modulacin descendente
Otro mecanismo de compuerta se origina en centros superiores del
sistema nervioso y tiene influencias descendentes sobre la actividad sensorial
aferente (Wall 1967). La compuerta en centros motores altos se puede
demostrar, por ejemplo, durante el movimiento activo. La percepcin de
sensaciones desde la piel tiende a reducirse justo antes de que se inicie el
movimiento activo (sorprendentemente, esto tambin se produce con el
movimiento pasivo). Se estima que el comando motor juega un papel mnimo
en la entrada sensorial en comparacin con la entrada producida desde la
periferia (Lederman 2005). Sin embargo, otros centros altos no motores son
moduladores muy potentes de la actividad sensorial aferente hacia el cerebro.
Este sistema puede inhibir o facilitar la transmisin nociceptiva (Wolf 2000).
Una regin importante del sistema nervioso central en donde se
concentran ncleos celulares que pueden excitar o inhibir los impulsos que
les llegan es la formacin reticular. El rea de la formacin reticular que
parece aumentar o excitar los impulsos aferentes es denominada el rea
facilitadora bulborreticular (Okeson 1999b). Esta regin contiene un grupo de
neuronas que secretan acetilcolina, un neurotransmisor excitatorio. El nivel
de actividad del rea facilitadora bulborreticular del tronco cerebral es
determinado en gran medida por las seales sensitivas que entran desde la
periferia (Okeson 1999b), o por entradas corticales como el estrs, la
sugestin, la emocin, las experiencias dolorosas previas (Doubell 1999).
Las seales de dolor, en particular el aumento de actividad en esta rea
excitar en gran medida la atencin del cerebro.
Otra rea importante en la formacin reticular que controla la
actividad del cerebro es el rea inhibidora reticular. En ella se pueden
reducir las seales nerviosas transmitidas a travs de la mdula espinal y el
sistema trigeminal del tronco cerebral. Esta regin de la formacin reticular
tiene una elevada concentracin de neuronas que segregan serotonina, un
neurotransmisor inhibidor (Okeson 1999b).


5.2.- Efectos sobre el sistema nervioso autnomo

La manipulacin del tejido blando acta estimulando
mecanorreceptores propios del tejido. Esta estimulacin modifica las entradas
propioceptivas al sistema nervioso central y como resultado de esto se modifica
la regulacin del tono de las unidades motoras relacionadas con ese tejido
(Schleip 2003). Wyke (1979)

menciona el efecto reflexgeno de las cpsulas
articulares debido a la influencia nociceptiva y mecanorreceptora que afecta al
tono muscular de los msculos tanto segmentaria como
intersegmentariamente.
La efectividad que han mostrado algunos tratamientos del tejido
conectivo se justifican por la activacin de reflejos cutneo-viscerales que
estimulan el incremento del flujo sanguneo y la supresin o disminucin del la
sensacin dolorosa (Gifford 1988, Goats 1991).
Al masaje se le atribuyen efectos positivos que pueden mejorar la
funcin del sistema inmunitario (Birk 2000, Diego 2000), efectos qumicos y
factores psicolgicos que pueden jugar un papel importante en el descenso de
la presin sangunea (Field 1998).
17
5.3.- Efectos sobre la dinmica de los fluidos tisulares

Las fluctuaciones de los gradientes de presin entre los diferentes
compartimentos de lquidos corporales determinan la direccin del flujo
desplazndose de zonas de alta presin a zonas de baja presin. Estas
fluctuaciones son generadas por mecanismos tales como, el bombeo cardaco,
el bombeo muscular y la respiracin. El flujo puede aumentar por medio de
tcnicas manipulativas que imiten estos mecanismos de bombeo. El masaje
puede estimular los procesos de circulacin tisular, la compresin mecnica
sobre el tejido junto a movimientos deslizantes podra estimular el movimiento
de la sangre y de la linfa (Cafarelli 1992, Callaghan 1993)

5.4.- Efectos mecnicos sobre el tejido conectivo

Los estudios sobre reparacin tisular, inmovilidad y removilizacin
demuestran la importancia del movimiento para los procesos normales de
reparacin y la salud del tejido. El movimiento proporciona la direccin para el
depsito de colgeno, mantiene el equilibrio entre los constituyentes del tejido
conectivo, refuerza la regeneracin vascular normal, y reduce la formacin
excesiva de puentes y adherencias.
El movimiento fomenta el recambio normal de colgeno y su
alineamiento a lo largo de las lneas de tensin, proporcionando al tejido una
mejor propiedad tensil. El movimiento mejora el balance en el contenido de
agua y glucosaminoglicanos del tejido, lo cul ayuda a mantener el
espaciamiento entre las fibras y su lubricacin. Esto reduce el potencial para
formar uniones cruzadas y adhesiones anormales (Lederman 2005).























18
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