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Sade Soc. So Paulo, v.18, n.2, p.

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Resumo
O objetivo principal deste artigo construir um refe-
rencial terico preliminar que possibilite a compreen-
so das razes que podem determinar o desempenho
satisfatrio das instituies de sade no Brasil,
particularmente o do Sistema nico de Sade (SUS).
A hiptese terica, a partir dos estudos de Putnam
(2005), de que o acmulo de Capital Social (CS) em
determinada sociedade est positivamente relacionado
capacidade de os governos atenderem e realizarem
as demandas da populao. Em outras palavras, os
nveis de solidariedade e de conana interpessoais
e a existncia de organizaes sociais so elementos
colaborativos para o desempenho das instituies
polticas. O CS, na rea da sade, funcionaria como
elemento de impacto positivo, no somente pelo fato
de proporcionar uma vida mais saudvel para as po-
pulaes, reduzindo a excluso social e aumentando
a longevidade e a autoestima, mas tambm por ter
um papel fundamental no estmulo da participao da
comunidade tanto na formulao de polticas pblicas
como no seu controle social, o que possibilitaria o me-
lhor funcionamento das instituies. Nesse sentido,
utilizamos os dados de pesquisa quantitativa aplicados
em usurios do SUS em duas cidades do Rio Grande do
Sul (Caxias e Pelotas).
Palavras-chave: Capital social; Sistema nico de Sa-
de; Controle social.
Francisco Avelar Bastos
Mestre em Sade Coletiva e Doutor em Odontologia, Universidade
Luterana do Brasil.
Endereo: Rua Anbal Loureiro, 380, Santo Antonio, CEP 96560-770,
Cachoeira do Sul, RS, Brasil.
E-mail: avelarbastos@uol.com.br
Everton Santos
Doutor em Cincia Poltica e Professor Adjunto da Universidade
Luterana do Brasil e do Centro Universitrio FEEVALE RS.
Endereo: Rua Coronel Travassos, 1711, Casa 09, CEP 93415-000,
Novo Hamburgo, RS, Brasil.
E-mail: chabert@terra.com.br
Maximiano Ferreira Tovo
Doutor em Odontopediatria e Professor Adjunto da Universidade
Luterana do Brasil.
Endereo: Av. Getlio Vargas, 908, sala 302, Menino Deus, CEP
90150-002, Porto Alegre, RS, Brasil.
E-mail: maxftovo@terra.com.br
Capital Social e Sistema nico de Sade (SUS)
no Brasil
Social Capital and the National Health System (SUS) in Brazil
Abstract
The main objective of this paper is to construct a
preliminary theoretical framework that enables the
understanding of the reasons that may determine the
satisfactory performance of health institutions in
Brazil, particularly that of the National Health System
(SUS). Based on the study of Putnam (2005), the theo-
retical hypothesis is that the accumulation of Social
Capital (SC) in a certain society is positively related
to the governments ability to meet the populations
demands. In other words, the levels of interpersonal so-
lidarity and trust and the existence of social organiza-
tions collaborate with the performance of the political
organizations. In the health area, SC would work as an
element of positive impact, not only because it offers a
healthier life to populations, reducing social exclusion
and increasing longevity and self-esteem, but also be-
cause it plays a fundamental role in the stimulation to
communitys participation, both in the formulation of
public policies and in their social control, which would
enable the better functioning of the institutions. In
this sense, we used data from a quantitative research
study applied to SUS users in two cities of the state of
Rio Grande do Sul (Caxias and Pelotas).
Keywords: Social Capital; National Health System;
Social Control.
Introduo
Nas ltimas dcadas, com o processo de redemocra-
tizao no Brasil, assistimos a um avano poltico
institucional inegvel. De maneira geral, as eleies
tornaram-se rotineiras, e as liberdades polticas de
organizao e de participao tm adquirido importn-
cia central. Todavia, nem sempre os avanos polticos
institucionais significaram, na mesma proporo,
uma melhora efetiva e progressiva das condies de
vida da populao brasileira. Havia a crena de que a
democratizao traria rapidamente a felicidade nacio-
nal. Entretanto, convivendo majoritariamente com os
partidos, o parlamento e as eleies, os governantes
brasileiros tm se deparado com uma demanda cres-
cente da sociedade sobre as instituies do Estado e
consequentemente de suas polticas pblicas. Esse
um fenmeno tpico de sociedades democrticas, em
que as comportas que represavam a presso social
sobre o Estado durante os tempos pretritos do auto-
ritarismo, como a brasileira, foram abertas.
Assim, uma das grandes questes, impostas
agenda do governo, neste incio de sculo, exatamente
sua ecincia e capacidade em atender s demandas
provenientes dessa sociedade: promover a segurana,
criar empregos e, particularmente tratada neste artigo,
atender sade da populao. Isso remete ao questio-
namento das variveis determinantes do desempenho
satisfatrio das instituies do Estado, alm, claro,
da capacidade dos governantes em implement-las e
formul-las. Tambm medida que as condies socie-
tais inuenciam o bom desempenho das instituies de
sade. Em relao a isso, especialmente, interessa com-
preender a atuao do Sistema nico de Sade (SUS) no
Brasil, criado a partir da Constituio de 1988.
A hiptese deste artigo, a partir dos estudos de Pu-
tnam (2005), de que o acmulo de capital social (CS)
em uma determinada sociedade, est positivamente
relacionado capacidade de os governos atenderem
e realizarem as demandas da populao. Em outras
palavras, os nveis de solidariedade e de conana
interpessoais e a existncia de organizaes sociais
so elementos colaborativos para o desempenho das
instituies polticas, razo pela qual as polticas p-
blicas devem ser arquitetadas no sentido de estimular o
acmulo de CS. Assim, o capital social na rea da sade
funcionaria como um elemento de impacto positivo,
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no somente pelo fato de proporcionar uma vida mais
saudvel para as populaes, reduzindo a excluso
social e aumentando a longevidade e auto-estima,
mas tambm por ter papel fundamental no estmulo
da participao da comunidade tanto na formulao
de polticas pblicas como no seu controle.
Nesse sentido, a Conferncia de Alma-Ata apon-
tou a necessidade da construo de um novo modelo,
calcado na Ateno Primria Sade, atravs de
cuidados essenciais, baseados em mtodos e tecnolo-
gias prticos, cienticamente bem fundamentados e
colocados disposio das comunidades de maneira
universal. No Brasil, essas ideias foram incorporadas
pelo Movimento da Reforma Sanitria, que as levaram
SUS e a uma nova conformao do Estado brasileiro
(Bastos, 2005).
Nesse contexto, invariavelmente, situa-se a necessi-
dade do controle social a partir de um dos princpios
do SUS, ou seja, a capacidade que a sociedade organiza-
da tem de interagir com o Estado para o estabelecimen-
to de seus interesses e de suas necessidades, o que se
d atravs dos conselhos e das conferncias de sade,
embasados em uma legislao infraconstitucional
dentro de uma prtica mais ampla de democratizao e
de descentralizao do Estado, buscando quebrar uma
tradio autoritria e clientelstica, ligada formao
de um Estado patrimonialista. Todavia, esse controle
social apresenta limites pela forma de congurao
das relaes entre Estado e Sociedade no Brasil ao
longo de seu processo histrico de conformao em
que a preponderncia daquele, pela ausncia de capital
social, retardou a dinamizao e a organizao desta
em certo sentido.
Dessa forma, o objetivo principal deste artigo
construir um referencial terico preliminar que possi-
bilite compreender as razes que podem determinar o
desempenho satisfatrio das instituies de sade no
Brasil, ou seja, os mecanismos de infraestrutura social
que permitem aos governos realizar seus propsitos de
melhorar a qualidade de vida de sua populao.
Este artigo justica-se pelo argumento de que cor-
roborar a hiptese da relao entre CS e desempenho
institucional na sade significa demonstrar que o
sucesso das reformas polticas, como a criao do SUS
na dcada de 1980, est relacionado no somente
qualidade das leis, das instituies e dos governos que
as implementam, mas tambm qualidade do tecido
social no qual elas so implantadas. Essa hiptese,
subvertendo, de certa forma, o argumento da virtude
pblica dos governantes, quer chamar a ateno para
as conguraes estruturais que esto na base do
sucesso dos governos, seu peso na determinao da
relao com os fatores conjunturais e institucionais.
Sendo assim, no primeiro tpico, O Estado Hegem-
nico, ser discutida, brevemente, a formao do Estado
no Brasil, optando pela perspectiva terico-metodol-
gica, segundo a qual o Estado, anterior sociedade,
organiza-a, moldando suas feies e idiossincrasias.
No Brasil, a presena do Estado foi determinante para
a congurao da sociedade, principalmente pelo fato
de que, com a ausncia de uma sociedade organizada,
forte e horizontalizada e, portanto, portadora de CS,
ele assumiu um papel protagonista na promoo do
desenvolvimento local. Com a importao de institui-
es ibricas, houve uma verticalizao das relaes
entre Estado e sociedade, congurando-se uma relao
de dominao, que a bibliograa especializada chama
de patrimonialismo.
No segundo tpico, Vrios Conceitos de Capital
Social, sero discutidos, brevemente, os diferentes
conceitos de capital social que aparecem na biblio-
graa a partir do sculo XIX, de forma implcita em
autores como Durkheim, Marx, Tocqueville, Simmel, ou
de forma explcita em autores contemporneos como
Pierre Bourdieu ou mesmo James Coleman. O tpico
ser nalizado com a explicitao da opo epistmica
pelo conceito de capital social por Robert Putnam e
Fukuyama, como elemento-chave para o desenvolvi-
mento cvico da comunidade e, consequentemente, das
instituies polticas.
Finalmente, no terceiro tpico, Capital Social
e Controle Social no SUS, ser discutida a relao
existente entre capital social e controle social do SUS.
Esse tpico ressalta o fato de que a Constituio de
1988 e a Reforma Sanitria no Brasil abriram novas
perspectivas e desafios para a sociedade, uma vez
que os canais abertos para a participao popular se
constituram num fator importante para a qualicao
dos servios pblicos e, consequentemente, para uma
distribuio mais equnime dos servios pblicos
no pas. Isso exigiu um controle social sobre suas
esferas de atuao, que esto diretamente implicadas
na capacidade de acmulo de capital social pela so-
ciedade brasileira. Nessa perspectiva, analisamos os
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dados de duas pesquisas (tipo survey) realizadas com
moradores de Caxias do Sul e Pelotas, duas cidades
do Rio Grande do Sul, usurios do SUS, objetivando
levantar dados empricos iniciais que apontem nossa
hiptese de trabalho.
O Estado Hegemnico
Neste artigo, utilizou-se, como pressuposto terico,
a ideia amplamente respaldada nas Cincias Sociais,
contempornea e, particularmente, mais adequada
compreenso do processo poltico brasileiro, de que a
formao do Estado no Brasil precede a da sociedade.
Em outras palavras, de que o Estado brasileiro, como
importao europeia, congurou-se como entidade an-
terior, forte e robusta, que foi paulatinamente amalga-
mando a sociedade, portanto, criando-a no novo mundo
(Faoro, 1979; Ferraz, 1993; Schwartzman, 1988).
Esse Estado, em sua anterioridade, cria a socie-
dade, quer seja atravs da concesso de terras, ins-
tituindo uma aristocracia rural, quer seja atravs
da concesso de nanciamentos e de crditos para
empreendimentos comerciais, criando burguesias
locais, ou mesmo na concesso e na criao de inme-
ros empregos pblicos, possibilitando, nos diferentes
rinces, a proliferao de uma classe mdia de origem
estatal (Rouqui, 1984). De fato, o Estado congura-se
como um ncleo estrutural hegemnico em relao
sociedade, articulando em seu entorno os demais
sistemas. no sistema econmico, por exemplo, que
o Estado xa os limites da liberdade de iniciativa eco-
nmica, apropriando-se de recursos da sociedade, no
sistema poltico. A prpria atividade poltica comea
e termina em funo da disputa de poderes legais e
econmicos conferidos pelo Estado e atravs do siste-
ma social e cultural em que acontece a divulgao de
valores, ideias, atribuio de prestgio e distribuio
de servios por parte do Estado (Ferraz, 1993). Tudo
se d no entorno desse ente poltico. Todavia, essa
congurao estatal, organiza a sociedade de maneira
desigual, no s pelo fato de que possibilita aos grupos
dominantes locais espaos de poder privilegiado, mas
tambm porque distribui recursos e servios desse
Estado como educao, saneamento bsico e, princi-
palmente, sade, de maneira desigual, ao longo da sua
formao e estruturao.
assim que o Estado, com uma estrutura sobrepos-
ta (forte), que gerencia os demais sistemas, e relativa-
mente independente de uma sociedade desarticulada
e atomizada (fraca), gera a formao de um tipo de
dominao tradicional que a bibliograa chama de
patrimonialismo. Este conceito utilizado de uma
forma geral para:
[...] caracterizar a apropriao privada dos recursos
do Estado, seja pelos polticos ou funcionrios
pblicos, seja por setores privados. Como tal con-
trape-se a um tipo ideal de sociedade liberal ou
moderna na qual o Estado est separado do merca-
do, em que as burocracias funcionam de acordo com
regras universais e o governo expressa os projetos
das representaes polticas constitudas a partir
da sociedade civil (Sorj, 2000, p. 13).
Simon Schwartzman (1988) usa o termo neopatrimo-
nialismo para se referir a um tipo de patrimonialismo
moderno, uma vez que o termo originalmente utilizado
por Weber estava ligado s formas tpicas de dominao
tradicional. Esse conceito de dominao poltica captura
melhor a dimenso do processo de modernizao do Es-
tado, que combina a manuteno de estruturas de tipo
tradicional com estruturas modernas.
De acordo com Sorj (2000), se, caso o Estado bra-
sileiro fosse somente patrimonialista, o Brasil estaria
condenado ao atraso, o que as altas taxas de cresci-
mento econmico do sculo XX no conrmam. Dessa
forma, o conceito de neopatrimonialismo aplica-se
mais adequadamente a sociedades, como a brasileira,
que transitaram ou que procuram transitar de formas
tradicionais de dominao poltica para formas moder-
nas, cujo resultado um hibridismo entre o moderno
e o tradicional.
Esse hibridismo manifestou-se politicamente em
maior ou menor grau nos diferentes pases latino-
americanos, com a importao de instituies verticais
ibricas, que organizaram essas sociedades de maneira
vertical, estabelecendo laos de lealdade e de delida-
de, diferentemente do caso norte-americano, em que
as instituies inglesas organizaram a sociedade de
maneira horizontal, possibilitando laos de solidarie-
dade e de conana. Essas instituies polticas con-
guraram um modelo de colonizao de explorao,
como argumenta Ribeiro (2005), em que o conjunto das
riquezas aqui produzidas escoava para fora, ao passo
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que, no caso norte-americano, onde predominaram as
colnias de povoamento, as riquezas permaneciam.
No se trata de apontar unicamente fatores ex-
genos para se aplicar as condies e desenvolvimento
desses pases, haja vista as condies precrias em
que diferentes Estados latinos (em maior ou menor
grau) tm atendido suas populaes, sobretudo os mais
pobres, nos servios bsicos de infraestrutura. Neste
artigo, procura-se ressaltar que os fatores endgenos,
mesmo que no sejam os nicos determinantes, podem
inuir na melhora das condies de vida e de sade
das populaes. Em outras palavras, refere-se aos
fatores determinantes internos que podem inuir na
melhora do desempenho do Estado, particularmente
de suas instituies pblicas, da democracia, enquan-
to regime poltico, e de suas consequncias sobre o
desenvolvimento das populaes. Que fatores podem
estar determinando o melhor ou pior desempenho das
instituies, ou, de outra forma, que fatores podem
facilitar as aes governamentais de maneira mais
ampla? Quanto as instituies polticas dependem da
qualidade de seus cidados?
As respostas a essas questes so bastante contro-
versas, pois a bibliograa especializada tem se bifurca-
do basicamente em duas vertentes para explicar como
um governo pode ter seu bom desempenho institucio-
nal melhorando suas relaes com a sociedade. H uma
vertente terica que d nfase aos aspectos polticos
institucionais do Estado, chamando ateno para o fato
de que um bom desempenho de um governo democrti-
co depende da arrumao de suas partes formais e de
que instituies podem moldar suas prticas medida
que estruturam o comportamento, isto , prepondera
o poder e a estratgia de atores polticos.
De outra parte, h uma vertente culturalista que
procura ressaltar os aspectos culturais como condicio-
nantes desse desempenho. Para essa vertente, um bom
governo depende dos costumes, dos valores de uma
sociedade e de suas prticas polticas, especialmente
de CS, ou seja, prticas sociais, normas e relaes de
conana, que existem entre cidados numa determi-
nada sociedade, bem como sistemas de participao e
de associao que estimulam a cooperao (Putnam,
2005). O Brasil, entretanto, por sua conformao his-
trica e poltica, com a importao de um modelo de
Estado hegemnico perante a sociedade, no possibi-
litou a formao signicativa de CS.
Nesse processo dinmico entre Estado e socie-
dade, h um amlgama de cidadania que subverte a
lgica proposta por Marshall, em que os direitos civis
ampliam as liberdades individuais, dando vazo aos
direitos polticos de participao na esfera poltica, e
estes, aos direitos sociais, como ocorreu no exemplo
ingls. Ao contrrio, como coloca Carvalho (2003),
no Brasil, houve uma inverso dessa trilogia cidad,
porque primeiro vieram os direitos sociais, depois os
polticos e, por m, os civis. Diferentemente da lgica
matemtica, a ordem dos fatores alterou o produto,
pois, com a inverso, os direitos sociais passaram a
ser vistos como regalias concedidas pelo Estado aos
cidados, constituindo-se uma espcie de estatania,
que no s fortaleceu o executivo em detrimento de
outras instituies, como o parlamento, mas, sobretudo
desarticulou as dinmicas de presso da sociedade
sobre o Estado. Estabeleceu-se uma relao de clien-
telismo verticalizada em vez de relaes de conana
horizontalizadas. Essa herana histrico-poltica, que
atravessa o perodo imperial e o republicano no Brasil,
ter srias implicaes no nal do sculo XX, quando
as reformas implantadas pela Constituio de 1988
passaram a exigir uma nova dinmica da sociedade
brasileira, ou seja, um controle social sobre a esfera
poltica nunca antes demandado.
Nesse sentido, adquire importncia fundamental
para este trabalho o conceito de CS para se compre-
ender os desaos contemporneos para a melhora do
desempenho do Estado brasileiro em suas diferentes
reas, particularmente na da sade.
Os Vrios Conceitos de Capital Social
Primeiramente, preciso dizer que, apesar de o con-
ceito de CS estar em voga nas Cincias Sociais na
contemporaneidade, chegando a diversos outros ramos
das cincias, como a economia, por exemplo, ou mesmo
aos organismos internacionais que fomentam polticas
de desenvolvimento no mundo, ele j aparece de forma
implcita no sculo XIX, a partir dos trabalhos de pen-
sadores como Durkheim, Marx, Tocqueville e Simmel.
O primeiro entendia que a participao comunitria
e a devoo s aes em grupos eram atividades ab-
solutamente necessrias para a integrao social e a
constituio de uma sociedade organicamente inte-
grada. Deduz-se disso a constituio de uma reserva
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poderosa de capital social, que traria benefcios para o
conjunto da sociedade. Durkheim foi bastante explcito
nesse ponto, tanto em seu trabalho sobre A diviso do
trabalho social quanto em O suicdio.
Em Marx, pode-se perceber de forma implcita a
ideia de capital social quando o autor utiliza os concei-
tos de conscincia de classe em si e conscincia de
classe para si, em que os trabalhadores passariam de
uma condio de meros agregados prossionais para
outra de conscincia de classe explorada proletria.
Assim, haveria uma coeso social que surgiria como
elemento-resposta para as exploraes e as discrimina-
es decorrentes da progresso da industrializao.
O conceito de capital social tambm pode ser bus-
cado em Alxis de Tocqueville, que, mesmo sem usar
essa expresso, conseguiu explicit-la com clareza
num estudo comparativo entre a Frana e os Estados
Unidos. Para Tocqueville (2001), o capital social estava
diretamente relacionado sociedade civil organizada,
com cultura cvica e liberdade, elementos-chave que
tambm levariam a uma democracia bem-sucedida.
Para Simmel, as trocas de informaes, os favores in-
terpessoais e o compartilhamento de diferentes tipos
de recursos levariam a uma rede de obrigaes mtuas
e, por consequncia, a formao de capital social (Pa-
tussi e col., 2006).
Na sequncia do sculo, seguiram-se outros tra-
balhos de cientistas sociais como Pierre Bourdieu e
James Coleman, que reconhecem a importncia do
capital social para a compreenso da sociedade. Bour-
dieu (1980), por exemplo, compreende o CS como uma
propriedade do agente, como relaes sociais que per-
mitem aos indivduos ou aos grupos obterem recursos
ou reconhecimento. Coleman (1988), contrariamente,
v o CS no como uma caracterstica do indivduo, mas
em sentido funcional, como um conjunto de elemen-
tos numa estrutura social, que possibilita os atores
satisfazerem seus objetivos. Esses elementos so
basicamente as obrigaes, os canais de informao e
as normas e sanes. Muito embora ambos os autores
no percam a dimenso da tenso epistmica entre
indivduo e sociedade no que diz respeito aos dilemas
da ao coletiva, poderia se dizer, forando a anlise,
que Coleman (1988) inclina-se com seu conceito para
a sociedade e Bourdieu (1980) para o indivduo, ou, em
sua prpria terminologia, para o agente.
Seguindo a proposta terica deste artigo, utili-
zou-se a dimenso terica de CS proposta por Robert
Putnam (2005) e Fukuyama (1996), que trabalham a
ideia de CS como um bem comunitrio. Para Putnam
(2005), capital social so prticas sociais, normas e
relaes de conana que existem entre cidados numa
determinada sociedade, bem como sistemas de parti-
cipao e de associao que estimulam a cooperao.
Deduz-se dessa conceituao que, quanto maior for a
capacidade de os cidados conarem uns nos outros,
para alm de seus familiares, assim como maior e
mais rico for o nmero de possibilidades associativas
numa sociedade, maior ser o volume de capital so-
cial. Assim, a conana a expectativa que nasce no
meio de uma comunidade de comportamento estvel e
cooperativo, baseado em normas compartilhadas por
esses membros (Fukuyama, 1996). A questo central
para Putnam (2005) que a conana, a cooperao
e os espaos de participao social entre o Estado e a
Sociedade so elementos positivos e essenciais para
o bom funcionamento das instituies. No somente
para as instituies democrticas, como tambm
as econmicas. Fukuyama (1996) demonstrou que a
existncia de CS numa sociedade fator explicativo
do tamanho da estrutura industrial ali existente, bem
como do desempenho econmico consequentemente.
Putnam (2005) j tinha apontado em seu trabalho
Comunidade e Democracia que os governos do norte
da Itlia haviam tido um desempenho institucional
superior aos governos do sul cujo volume de CS era
menor em comparao com o norte italiano. Em outras
palavras, o autor demonstrou como a comunidade
cvica e as relaes de conana so importantes va-
riveis na explicao do desempenho das instituies
polticas. No norte italiano, a satisfao com os servi-
os de educao, sade, saneamento foram maiores do
que no sul, ou seja, os servios do norte funcionavam
melhor que os do sul. Destarte, pode-se ter presente
que o CS est relacionado priorizao do interesse
coletivo nas relaes em sociedade, cuja consecuo
d-se de diversas maneiras, dentre as quais a formao
de grupos e de associaes estveis, atravs do com-
partilhamento de ideias para a obteno de objetivos
comuns e benefcio mtuo.
Entretanto, no se pode desconhecer que este con-
ceito necessita ser visto com certa cautela, pois poder
ser utilizado na tentativa de substituir, por exemplo, a
responsabilidade dos governos em termos de polticas
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pblicas, deixando a organizao ou a desorganizao
da sociedade como a culpada pelos seus problemas e re-
duzindo o papel do Estado em termos de enfrentamento
de desigualdades sociais. Tambm o fato de j haver
muitos conceitos similares j consolidados, tais como
desenvolvimento comunitrio, sociedade civil, dentre
outros, colocaria o capital social como uma repetio
de algo j consumado, ou seja, sem ser algo inovador
(Souza, 2004). Ao contrrio, entende-se que o Estado
pode ser um fomentador de CS.
Sendo assim, com base na conceituao de Putnam
(2005), fazem-se, neste artigo, algumas consideraes
sobre seus aspectos positivos no que se refere ao forta-
lecimento do tecido social, ou seja, o estabelecimento
de melhores condies de ecincia do controle social
sobre as instituies e as polticas pblicas da rea da
sade, numa conjuntura aberta pela Constituio de
1988, em que h uma exigncia cada vez maior da
participao efetiva da sociedade nos fruns de deciso
poltica (consultivas e deliberativas) do Estado.
Capital Social e Controle Social no SUS
A base de sustentao dessa nova formulao de
participao direta e indireta da sociedade civil em
fruns de deciso poltica a Constituio Federal de
1988, que trouxe muitos avanos enquanto arcabouo
institucional de ampliao dos direitos civis, polticos
e sociais. Como argumenta Carvalho (2005), os direitos
sociais permitem s sociedades politicamente organi-
zadas reduzirem o excesso de desigualdade produzido
pelo capitalismo e garantirem um mnimo de bem-estar
para todos.
Assim, o projeto da Reforma Sanitria apontou uma
nova atuao da sociedade, demandando uma cidada-
nia participativa que visava romper com uma tradio
histrica de centralizao do poder estatal e de descaso
com os cidados. Apostava-se na construo de um pas
onde a sade e a democracia fossem elementos insepa-
rveis e interdependentes, levando, principalmente,
justia social. Especicamente em relao sade, ao
processo sade-doena ou de adoecer e tornar-se sau-
dvel, inegavelmente tambm deveriam ser levados em
considerao os aspectos relacionados forma como a
sociedade se organiza social e politicamente e a forma
como ela organiza a produo, a distribuio, o consumo
e a utilizao de produtos e bens sociais, em conjunto
com as condies espaciais, geogrco-territoriais, po-
ltico-ideolgicas e organizativas, enquanto indicadores
de riscos ou proteo (Campana, 2005, p. 70).
Dessa forma, foram institudos vrios mecanismos
que garantiram a participao dos cidados nos assun-
tos do Estado, rompendo com uma tradio elitista e
clientelista que sempre privilegiou as relaes verti-
cais e proporcionando de forma inovadora o acesso aos
fruns de deciso. Esses instrumentos democrticos
foram previstos nas diversas instncias do governo
e nos nveis da federao, atravs de colegiados com
carter deliberativo ou como instncias de consulta,
objetivando a participao da sociedade civil pela re-
presentao de associaes legalmente constitudas.
Para isso, ganhou importncia o interesse pblico,
qual seja o que deve ser de interesse geral, de todos ou
de toda a sociedade, modicando o que foi banalizado
como relativo somente ao estatal, sem qualquer co-
notao com a realizao de coisas de interesse geral
(Carvalho, 1997).
Diante disso, o SUS traz como uma de suas diretri-
zes organizacionais a participao da comunidade
que, neste artigo, caracteriza-se como controle social,
cuja denio dada na IX Conferncia Nacional de
Sade a capacidade que tem a sociedade organizada
de intervir nas polticas pblicas, interagindo com o
Estado para o estabelecimento de suas necessidades e
interesses na denio das prioridades e metas dos pla-
nos de sade (Brasil, 1992) ou, ainda, segundo Carvalho
(1995), o controle social entendido como uma tentati-
va de estabelecer uma nova relao entre o Estado e a
sociedade, que implica uma abertura do Estado, para
que a sociedade participe das suas decises.
Assim, o papel do Estado se ampliaria para buscar
superar uma tradio de privilegiar pequenos grupos
em detrimento de camadas mais necessitadas da po-
pulao e, como diz Carvalho (2005), historicamente,
marcadas pela dominao, pelo extermnio, pela doen-
a e pela escravizao, fatores que so extremamente
negativos para a cidadania e que proporcionam s ge-
raes futuras a continuao de seus infortnios, sob
outras formas, mas de igual amplitude em termos de
discriminao e de acesso a condies dignas de vida.
Nesse espao pblico democrtico, situam-se os
conselhos de sade que, juntamente com as confe-
rncias de sade, propiciam o exerccio do controle
social no SUS, regulamentado pela lei 8.142/90 que
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dispe sobre a participao da comunidade na gesto
do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais
de recursos nanceiros na rea da sade e fomen-
tando a participao e a incluso de diferentes atores
sociais. De acordo com essa lei, os conselhos de sade
so rgos de carter permanente e deliberativo, isto
, depois de institudos, devem funcionar por tempo
indeterminado, reunindo-se regularmente; tm o di-
reito de tomar decises relativas poltica de sade a
ser executada. Devem formular estratgias, controlar
e scalizar a execuo da poltica de sade em sua
esfera governamental, inclusive em seus aspectos
econmicos e nanceiros. As conferncias de sade
devem se reunir, em cada nvel de governo, em espaos
de tempo maiores, mas no superiores a quatro anos,
com representantes dos vrios segmentos sociais, para
avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a
formulao da poltica de sade da respectiva esfera de
governo. Devem ser convocadas pelo Poder Executivo
ou, extraordinariamente, tambm pelo Conselho de
Sade (Carvalho e col., 2001).
Vrios aspectos podem ser identificados como
protagonistas dessas experincias de controle social
no SUS, principalmente a tematizao da agenda e da
vontade governamental, pela pactuao e construo
de interesses comuns. Isso reete um pacto de bem-
comum para a sade, analisando e acolhendo deman-
das. Assim, o controle social tem sido considerado
elemento-chave da construo social da sade, pois
se constitui num espao de encontros entre sujeitos
sociais portadores de interesses diversos, em que a
sociedade vivencia uma relao mais estreita com as
estruturas da administrao pblica e dispe de um
poder direto sobre as decises governamentais (Men-
des, 2005, p. 241-242).
Inegavelmente, nesse contexto de exerccio do
controle social, pelos conselhos de sade, e implan-
tao dos fundos de sade para o seu nanciamento,
as diversas reas de ateno e de assistncia sade
conseguiram experimentar avanos pela oferta de
procedimentos tanto curativos quanto preventivos ,
pelo acesso universal, pela integralidade, modicando
favoravelmente muitos indicadores de sade em todo
o pas, a comear pela prpria queda da mortalidade
infantil, dentre outros.
Ressalte-se que, sob o ponto de vista quantitati-
vo, atualmente, praticamente todos os mais de 5500
municpios brasileiros possuem conselhos de sade
institudos, que se somam aos dos 27 estados e ao
Conselho Nacional de Sade. No entanto, em termos
qualitativos, ainda existe uma longa caminhada a
ser percorrida para se chegar ao estgio ideal, que
preconizado na legislao e, principalmente, nos fun-
damentos da Reforma Sanitria Brasileira, que serviu
como base para o controle social e que tinha como
signicado a ao organizada dos diversos segmentos
da populao na formulao das polticas e na deciso
pblica (Carvalho, 2007).
nessa perspectiva que o conceito de CS adquire
relevncia para a compreenso do controle social
sobre o SUS no Brasil. As regies que mais se desenvol-
veram no norte italiano apresentaram acmulo de CS
suciente para que houvesse interesse e participao
comunitria nas questes pblicas, na busca do bem-
estar coletivo em oposio ao interesse puramente
particular. A ideia de cidadania, em uma comunidade
cvica, implica igualdade poltica, solidariedade, con-
ana e tolerncia. Essa comunidade ser tanto mais
cvica quanto mais a poltica se aproximar do ideal de
igualdade poltica entre cidados que seguem as regras
de reciprocidade e participam do governo, melhorando
sua ecincia (Putnam, 2005).
fundamental que haja uma interao entre a
sociedade e o Estado, fazendo com que exista um
aprofundamento da democracia dando embasamento
social dimenso institucional, na inteno de de-
mocratizar o Estado. A partir disso, o surgimento de
organizaes no governamentais e de conselhos, por
exemplo, pode contribuir para a realizao de experi-
ncias inovadoras no encaminhamento de problemas
sociais, sobretudo nas reas da educao, da sade,
fortalecendo o tecido social.
A abertura de canais de participao importante
para que se estabeleam redes de cooperao entre
grupos da sociedade, que so fundamentais para que
as questes de interesse pblico sejam enfrentadas e
consigam ser transformadas positivamente para todos
os cidados, atravs de benefcios que garantam o
acesso a polticas pblicas de qualidade.
A criao de instituies de defesa de interesses por
parte da sociedade civil, segundo Durston (1999), con-
gura-se como elemento destacado para que aconteam
mudanas de valores, comportamentos e atitudes em
conformidade com a democracia participativa ou, como
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argumenta Benevides (1994), com uma cidadania ativa,
cuja qualidade dos servios pblicos est ligada a sua
capacidade de expanso.
Com efeito, esse aparato da sociedade civil sob a
denominao de controle social poder contribuir para
a eccia e a estabilidade da governana democrtica
no s por seus efeitos internos sobre o indivduo, le-
vando-o cooperao, mas tambm devido a seus efeitos
externos sobre a sociedade e sobre a ao do Estado
(cobrando e scalizando sua ao) (Figueiredo, 2001)
Entretanto, o Brasil precisa trilhar um longo
caminho para superar uma congurao de Estado
patrimonialista que facilitou a desigualdade, a hetero-
geneidade e a estrutura social, e dicultou o acesso a
bens de consumo coletivo de responsabilidade estatal,
entre eles gua potvel, moradia, saneamento, energia
eltrica, transporte, educao e sade. Nesse contexto,
h muitas distores no que diz respeito localizao
espacial, com grandes diferenas regionais, em que se
destacam nveis de pobreza signicativos nas regies
Norte/Nordeste e no meio rural, em comparao com
outras regies do pas. Todas essas distores que
ainda esto presentes na realidade brasileira devem
ser consideradas no acompanhamento da implanta-
o ou da efetivao do CS no SUS, no como fator de
desnimo ou de desmobilizao, mas como balizador
para buscar medidas dinamizadoras em favor de sua
qualicao. Da a hiptese de futuro trabalho, aludin-
do para o fato de a ecincia do SUS estar diretamente
ligada qualidade da sociedade, ao acmulo de capital
social em uma determinada comunidade. Esta pesquisa
de doutorado foi desenvolvida na rea de sade pblica
buscando vericar empiricamente a consistncia de
nossa hiptese terica. Buscou-se constatar em que
medida a tese de Putnam (2005) para o caso italiano
pode ser generalizada para o caso brasileiro, especial-
mente no Rio Grande do Sul, onde temos uma diferena
nas dotaes de CS no estado. No norte, colonizado por
imigrantes alemes e italianos, houve o predomnio do
minifndio e da mo de obra no escrava. No sul, com
menores dotaes do CS, tivemos colonizao portu-
guesa, predominncia do latifndio e da mo de obra
escrava, portanto duas conguraes diferentes.
Desta maneira, selecionamos para este artigo,
duas cidades do Rio Grande do Sul, em que foram
implantados o SUS de maneira plena, e que se situam
espacialmente em regies distintas do estado, uma no
norte, Caxias do Sul, e outra no sul, Pelotas. Buscamos
nos dados empricos coletados preliminarmente veri-
car a relao entre o capital social e o desempenho
institucional
1
. Em outras palavras, vericar se as do-
taes de CS em cada cidade guardavam relao com
desempenho satisfatrio do SUS.
Numa perspectiva comparada, o Grco 1 aponta
que a populao de Caxias do Sul apresenta o maior per-
centual de conana interpessoal: 46,3% responderam
sim para o quesito conar nas pessoas e 43,4% res-
ponderam no. Em Pelotas, apenas 12,4% responderam
sim, contra a maioria, 81,4%. que responderam no.
Grco 1 - Conana interpessoal
Fonte: do autor.
Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.
Quando perguntamos sobre a conana nos vizi-
nhos, os usurios de Caxias apresentaram percentu-
ais maiores: 59% responderam sim e 23,8%, no; em
Pelotas os percentuais foram: 52,8% para resposta sim
e 30,4% para no. H, portanto, uma conana maior
nos vizinhos em Caxias do Sul do que em Pelotas. As
diferenas percentualmente so signicativas no que
1 Foram aplicados dois surveys, com questionrios-padro, em usurios do SUS das cidades de Caxias do Sul e Pelotas a partir de clculo
amostral com base em Taglicarne (1999) com a seguinte frmula: n = Z2 p(1-p)N/(N-!)e2+z2p(1-p). No municpio de Caxias do Sul foram
aplicados 244 e no municpio de Pelotas 169.
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diz respeito s relaes de conana para alm da
famlia, sugerindo que, na cidade de Caxias do Sul os
estoques de CS so maiores do que em Pelotas.
Grco 2 - Conana nos vizinhos
Fonte: do autor
Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.
Nesse sentido, o quadro terico sugere que comu-
nidades, regies onde os estoques de CS so maiores,
haveria uma tendncia a um melhor funcionamento
das instituies, em nosso caso especco, o sistema
de sade. Corroborando o quadro terico, no Grco 3
quando, avaliamos o sistema odontolgico nessas ci-
dades, 93,5% da populao de Caxias do Sul respondeu
estar Muito Satisfeita ou Satisfeita com o sistema
odontolgico, contra 6,1%, da populao, que avaliou
Pouco Satisfatrio ou Insatisfatrio. Em Pelotas o
percentual de Muito Satisfatrio e Satisfatrio foi de
81,4% e Pouco Satisfatrio ou Insatisfatrio , 18%, ou
seja duas vezes maior do que em Caxias do Sul.
No que diz respeito, ao grau de institucionalizao
do sistema, ou seja, o quanto as regras institucionais
funcionam, sobrepondo-se s pessoalidades, apre-
sentamos, no Grco 4, que 100% da populao de
Caxias do Sul concorda que no atendimento do SUS, as
relaes nunca interferem, inexistindo o percentual
dos que concordam que as relaes sempre interfe-
rem. Em Pelotas, diferentemente, 52,8% da populao
concorda que as relaes nunca interferem, e 10,6%
concorda que as relaes sempre interferem.
Grco 3 - Qualidade do sistema de sade odonto-
lgico
Fonte: do autor
Total: Caxias do Sul: N = 244; Pelotas: N = 169.
Grco 4 - Atendimento no SUS grau de institucio-
nalizao
Fonte: do autor
Total: Caxias N=244 - Pelotas N=169
Rearmando os dados anteriores, o Grco 4 de-
monstra que o SUS na cidade de Caxias do Sul parece
apresentar um funcionamento mais satisfatrio do que
em Pelotas, a despeito do regramento institucional ser
o mesmo em ambas as cidades.
186 Sade Soc. So Paulo, v.18, n.2, p.177-188, 2009
Como se percebe, portanto, a experincia que se
vivencia no Brasil a partir da Constituio de 1988,
com o advento do SUS, coloca o Estado como uma
importante esfera de promoo da cidadania. Assim,
o acmulo de CS pode dar-se como consequncia da
existncia de redes de cooperao, de associaes de
interesses, que reforam a solidariedade e a conana,
facilitando o controle social e o desenvolvimento de
aes estatais que beneciem o conjunto da sociedade
e, consequentemente, possibilitem o melhor desempe-
nho das instituies estatais. De outra forma, a abertu-
ra, por parte do Estado, de poros ociais, espaos de
presena permanente e institucional para os diversos
segmentos da sociedade em momentos de deciso,
tambm funciona como promotor de solidariedade,
que facilita a consolidao da conana, constituin-
do-se de espaos privilegiados de reexo e troca de
experincias. Dessa forma, cabe ao Estado propiciar a
incorporao de amplos setores sociais com rapidez,
buscando suplantar uma herana social excludente,
atravs de polticas que tornem equnime o acesso aos
bens e aos servios pblicos, qualicado s relaes
entre Estado e sociedade (Torres, 2004).
Consideraes Finais
guisa de concluso, preciso reforar a ideia central
defendida neste artigo de que o acmulo de capital
social (CS) em uma determinada sociedade est po-
sitivamente relacionado capacidade de os governos
atenderem e realizarem as demandas da populao.
Alm disso, a qualidade das organizaes sociais um
dos elementos importantes para o sucesso do funcio-
namento de instituies como o SUS. Isso um grande
desao poltico e histrico, uma vez que a trajetria de
formao do Estado no Brasil caracterizou-se por sua
forte centralizao e hegemonizao sobre a sociedade.
Contudo, no apagar das luzes do sculo XX, houve uma
inexo na dinmica que apontava a democratizao
de suas esferas, colocando, atravs de sua descentra-
lizao poltico-administrativa, a sociedade civil num
papel protagnico. Esse fato remete s determinaes
legais, a partir da Constituio de 1988, que foram
marcantes e necessrias como bases para todo o de-
senvolvimento sequencial das outras aes que efeti-
vassem um projeto de uma nova sociedade. No entanto,
a conquista do que a legislao determina somente se
concretizar quando maiores e mais intensas forem as
relaes sociais que os cidados estabelecerem entre si,
com suas associaes e com a comunidade em geral, ou
seja, quanto maior forem os estoques de CS disponveis
na sociedade brasileira. Foi o que procuramos susten-
tar com nossos dados preliminares da investigao
dos casos das cidades gachas. Nessa perspectiva, o
aumento da ecincia estatal poder desencadear uma
diminuio das desigualdades sociais com a melhor
distribuio de servios pblicos aos setores mais su-
balternizados da sociedade brasileira, caracterizando
um crculo virtuoso desejvel e necessrio na dinmica
relao entre Estado e sociedade no Brasil.
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