Anda di halaman 1dari 21

KATA PENGANTAR

Krisis adrenal (KA) merupakan komplikasi insufisiensi adrenal (IA), yaitu


sebuah manifestasi klinis yan disebabkan oleh kekuranan produksi atau kiner!a dari
lukokortikoid" Kelainan berbahaya ini dapat diakibatkan oleh keaalan adrenal
primer atau penyakit adrenal sekunder yan disebabkan oleh kelainan pada a#is
hipotalamus$pituitari"
A#is hipotalamus$pituitari$adrenal berperan pentin dalam ker!a tubuh
mempertahankan diri dari tekanan stress seperti infeksi, hipotensi dan operasi"
%ipotalamus dipenaruhi oleh otak, terutama sistem limbik dalam melakukan reulasi
hormonal" &alah satu dari hormon tersebut adalah kortisol, yan dihasilkan oleh
kelen!ar adrenal" %ormon kortisol beruna untuk metabolisme karbohidrat, protein
dan sistem imun" Kerusakan dari korteks adrenal merupakan penyebab IA primer" 'i
lain hal, IA sekunder disebabkan oleh kelainan pituitari(hipotalamus"
Pre)alensi krisis adrenal pada pasien insufisiensi adrenal memiliki nilai yan
tini" *erdasarkan penelitian pada tahun +,,- yan dilakukan oleh European
Society of Endocrinology, didapatkan pre)alensi krisis adrenal sebanyak ."/ dari 0,,
pasien IA kronis" 1aktor utama pen2etus KA pada pasien IA kronis adalah infeksi,
terutama infeksi astrointestinal"
Pada referat ini akan dilakukan pembahasan se2ara spesifik menenai krisis
adrenal sebaai salah satu kea3at daruratan penyakit dalam" Referat ini disusun
berdasarkan dari sumber$sumber yan membahas menenai definisi, epidemioloi,
etioloi, patofisioloi, tanda, e!ala, dianosis bandin, lankah dianosa, dan
tatalaksana penyakit"
Akhir kata, penulis menu2apkan terima kasih kepada Tuhan 4an 5aha Esa
dan kepada dr" 6idya 6ira3an &p" P' sebaai pembimbin dalam pembuatan referat
tentan krisis adrenal ini" &emoa referat ini dapat bermanfaat bai kita semua"
7akarta, 0 7uni +,08
0
Table of Contents
Table of Contents
Table of Contents.........................................................................................................2
Table of Contents.........................................................................................................2
Pendahuluan.................................................................................................................3
Latar Belakang...................................................................................................................3
Tujuan................................................................................................................................. 4
Tinjauan Pustaka.........................................................................................................5
Hipotalamus dan elenjar Pituitari..................................................................................5
elenjar !drenal................................................................................................................ "
5ineralokortikoid""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""9
Glukokortikoid"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""9
risis !drenal.............................................................................................................#$
%efinisi...............................................................................................................................#$
&pidemiologi.....................................................................................................................##
&tiologi............................................................................................................................... #2
Patofisiologi.......................................................................................................................#3
Temuan linis................................................................................................................... #5
Anamnesa"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0:
Pemeriksaan 1isik""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0.
Pemeriksaan Penunjang...................................................................................................#"
;aboratorium"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 0.
Pen2itraan"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0.
;ain$lain"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""0.
%iagnosa Banding.............................................................................................................#'
Tatalaksana (a)at %arurat............................................................................................#*
+edikasi ...........................................................................................................................#*
Tatalaksana Lanjutan......................................................................................................#,
+
Pendahuluan
;atar *elakan
/
Tu!uan
Referat ini dibuat untuk tu!uan sebaai berikut<
a" 5emenuhi tuas kepaniteraan klinik di 'epartemen Penyakit 'alam
Rumah &akit 5arinir =ilandak yan merupakan salah satu syarat
kelulusan"
b" 5endapatkan pen!elasan menenai definisi, epidemioloi, etioloi, tanda,
e!ala, dianosis, tatalaksana dan pronosis dari krisis adrenal"
8
Tinjauan Pustaka
%ipotalamus dan Kelen!ar Pituitari
Kelen!ar pituitari terdiri dari dua lobus utama, yaitu pituitari posterior dan
pituitari anterior" %ipotalamus merupakan baian dari otak yan meneluarkan
sembilan hormon peptida" 'ua dari hormon tersebut disimpan di pituitari posterior
(oksitosin dan )asopresin), dan tu!uh sisanya (TR%, =R%, GnR%, G%R%, G%I%,
PR%, dan PI%) diba3a melalui hubunan )askular spesial (sistem portal hipotalamus$
hipofisis) ke pituitari anterior, dimana mereka menatur pelepasan dari hormon$
hormon pituitari anterior"
>asopresin (antidiuretic hormone/ADH) memiliki dua efek utama yaitu< (0)
meninkatkan retensi air oleh nefron in!al selama pembuatan urine (efek
antidiuresis), dan (+) menyebabkan kontraksi otot polos arteriol (efek pressor)" Efek
pertama memiliki peran lebih besar dalam kondisi fisiolois" Pada saat keadaan
normal, )asopresin merupakan faktor endokrin primer yan menatur pembuanan air
pada urin dan keseimbanan air se2ara keseluruhan"
?ksitosin menstimulasi kontraksi otot polos uterin untuk membantu
meneluarkan bayi pada saat proses kelahiran, serta mendoron e!eksi susu dari
landula mammae ketika ibu menyusui" &ekresi oksitosin meninkat !ika ada
peninkatan refleks yan berasal dari proses kelahiran atau ada stimulasi menyedot
putin susu"
;ain halnya denan pituitari posterior, yan melepaskan hormon produksi
hipotalamus, pituitari anterior memproduksi sendiri hormon yan dilepaskan"
%ormon$hormon tersebut akan di!elaskan se2ara sinkat dalam pararaf ini" Growth
hormone merupakan hormon primer yan bertanun !a3ab untuk menontrol
pertumbuhan tubuh serta ker!a metabolisme tubuh" Thyroid Stimulating
Hormone/TSH beruna untuk menstimulasi pelepasan hormon tiroid dan pertumbuhan
kelen!ar tiroid" Adrenocorticotropic hormone/ACTH merupakan hormon yan
menstimulasi sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan mendoron pertumbuhan dari
:
korteks adrenal" Follicle Stimulating Hormone/FSH membantu reulasi amet (o)a
dan sperma) pada kedua !enis kelamin" Pada perempuan, FSH menstimulasi
pertembuhan dan perkembanan dari folikel o)aria, yan di dalamnya terdapat sel
telur" %al tersebut !ua mempromosi sekresi dari hormon estroen oleh o)arium" Pada
laki$laki, FSH dibutuhkan dalam produksi sperma" Luteinizing Hormone/LH
membantu menontrol sekresi hormon seks pada kedua !enis kelamin, selain funsi$
funsi pentin lainnya bai perempuan" Pada perempuan, ;% beruna untuk o)ulasi
dan luteinisasi (yaitu, formasi dari korpus luteum di o)arium pada saat o)ulasi)" ;%
!ua mereulasi sekresi estroen dan proesteron" Pada laki$laki, hormon yan sama
menstimulasi sel ;eydi di testis untuk mensekresi testosteron" rolactin/!L
beruna untuk menyokon pertumbuhan payudara dan produksi susu (laktasi) pada
perempuan" 1unsinya pada laki$laki belum diketahui pasti, 3alau terdapat bukti
bah3a PR; dapat memi2u produksi reseptor ;% pada testis" &tudi$studi terkini !ua
menyimpulkan bah3a prolaktin memperkuat sistem imun dan mendukun pertubuhan
pembuluh darah baru"
Kelen!ar Adrenal
Ada dua kelen!ar adrenal, masin$masin terletak diatas in!al di dalam kapsul
lemak (ad berarti @sebelahAB renal berarti @in!alA)" &etiap kelen!ar adrenal terdiri dari
dua baian< baian luar, korteks adrenal meneluarkan berbaai ma2am hormon
steroidB baian dalam, medulla adrenal memproduksi katekolamin"
Korteks adrenal terdiri dari tia baian< Cona lomerulosa, baian terluarB Cona
fasikulata, baian tenahB dan Cona retikularis, baian terdalam" Korteks adrenal
memproduksi beberapa !enis hormon adrenokortikal, semuanya merupakan steroid
yan berasal dari satu molekul yaitu kolesterol" *erdasarkan ker!anya, steroid adrenal
dapat dibai men!adi tia kateori<
0" 5ineralokortikoid, terutama aldosteron, mempenaruhi keseimbanan mineral
(elektrolit), spesifiknya adalah keseimbanan Na
D
dan K
D
"
+" Glukokortikoid, terutama kortisol, berperan pentin dalam metabolisme
lukosa, protein, dan lemak serta adaptasi terhadap stres"
/" %ormon seks sama seperti yan diproduksi oleh onad (testis pada laki$laki,
.
o)ari pada perempuan)" %ormon seks adrenokortikal yan terbanyak dan
terpentin adalah dehydroepiandro"terone, sebuah androen, atau hormon
seks @priaA"
Mineralokortikoid
Aksi dan reulasi dari mineralokortikoid yan utama, aldosteron adalah sebaai
berikut" Aldosteron beker!a terutama pada tubulus distal in!al, dimana ia mendoron
retensi Na
D
dan meninkatkan eliminasi K
D
saat pembentukan urin" Retensi sodium
oleh aldosteron tersebut membuat peninkatan retensi air yan kemudian !ua
meninkatkan )olume E=1, hal ini beruna bai reulasi tekanan darah !anka
pan!an"
5ineralokortikoid sanat beruna bai kehidupan manusia" Tanpa adanya
aldosterone, seseoran dapat meninal karena syok sirkulatorik yan disebabkan
oleh penurunan )olume plasma se2ara drastis karena tidak ada retensi sodium"
&ekresi aldosteron meninkat ketika (0) akti)asi dari sistem renin$aniotensin$
aldosteron oleh faktor$faktor yan berhubunan denan penurunan Na
D
dan
penurunan tekanan darah, dan (+) stimulasi lansun kepada korteks adrenal oleh
peninkatan konsentrasi K
D
plasma darah"
Glukokortikoid
Kortisol, lukokortikoid utama, berperan pentin dalam metabolisme
karbohidrat, protein dan lemakB menontrol kiner!a hormon lainnyaB dan membantu
oran menatasi stres"
&e2ara keseluruhan, efek metabolisme kortisol adalah untuk meninkatkan
konsentrasi ula darah denan menorbankan simpanan protein dan lemak" &e2ara
spesifik, kortisol men!alankan funsi$funsi berikut<
&timulasi lukoneoenesis pada li)erB perubahan molekul non$karbohidrat
(yaitu, asam amino) men!adi karbohidrat di dalam li)er (luko berarti
9
@lukosaAB neo berarti @baruAB enesis berarti @produksiA)" 'iantara makan
atau ketika saat berpuasa, likoen (simpanan lukosa) dalam li)er
2enderun habis" ?tak kita hanya dapat menunakan lukosa sebaai
sumber eneri, oleh karena itu lukoneoenesis berperan pentin dalam
menyediakan sumber eneri bai otak ketika likoen sudah habis"
Inhibisi penunaan lukosa oleh !arinan selain otak, hal ini membantu
meninkatkan konsentrasi lukosa darah dari lukoneoenesis"
&timulasi deradasi protein oleh !arinan, terutama !arinan otot" 'enan
ter!adinya deradasi protein men!adi asam amino oleh !arinan, maka
asam amino tersebut dapat diunakan sebaai bahan mentah oleh li)er
untuk proses lukoneoenesis"
5embantu lipolisis, yaitu penhan2uran lipid (lemak) yan disimpan di
dalam !arinan adiposa, kemudian men!adi asam lemak bebas di dalam
darah" %al ini dapat diunakan oleh !arinan sebaai penanti ula untuk
eneri sementara, selai otak menunakan sisa ula yan ada untuk
enerinya"
Kortisol beruna !ua sebaai pendampin dalam suatu reaksi hormonal"
&ebaai 2ontoh, kortisol harus ada dalam !umlah yan 2ukup untuk meni!inkan
katekolamin melakukan )asokonstriksi" &eseoran yan tidak memiliki 2ukup
kortisol, !ika tidak ditanani, maka dapat menalami syok sirkulatori karena tubuhnya
tidak dapat melakukan )asokonstriksi"
Kortisol berperan pentin dalam adaptasi tubuh terhadap stres" &tres berbaai
!enis adalah salah satu stimuli utama dalam peninkatan sekresi kortisol" 6alaupun
peran spesifik kortisol dalam adaptasi terhadap stres belum diketahui, tetapi ada teori
yan menyebutkan bah3a se!ak Caman primitif, ketika manusia dalam keadaan
diba3ah tekanan, sehina ia harus menahan makan saat sedan bertarun" Kortisol
membuat protein dan lemak yan tersimpan berubah men!adi karbohidrat, yan
beruna sebaai makanan bai otak" Asam amino yan bebas karena deradasi
protein !ua beruna sebaai blok pembanun !ika ter!adi kerusakan terhadap !arinan
di tubuh"
Efek anti$inflamasi dan supresi imun yan diberikan oleh kortisol beruna untuk
E
menahan dan mene2ek keseimbanan dari sistem imun tubuh" Imunitas tubuh yan
berlebihan dapat menyebabkan bahaya, oleh karena itu peran kortisol dalam reaksi
imun beruna untuk men!aa homeostasis" &ebaai 2ontoh, kortisol menhentikan
sebaian produksi mediator kimia seperti prostalandin dan leukotrienB kortisol
menekan mirasi neutrofil ke daerah luka dan menhambat ker!a faositikB dan
kortisol !ua menhentikan proliferasi dari fibroblas pada penyembuhan luka"
Kortisol !ua menurunkan respons imun tubuh denan 2ara menhambat produksi
antibodi oleh limfosit"
Pemberian lukokortikoid dalam dosis besar meninhibisi hampir seluruh
rankaian respons imun tubuh, membuat steroid men!adi obat yan ampuh dalam
menanani penyakit dimana sistem respons tubuh sendiri men!adi berbahaya,
2ontohnya dalam kasus rheumatoid arthriti"" 6alaupun steroid dapat diberikan
sebaai terapi penyakit, tetapi penunaannya harus teliti dan terus dia3asi, karena
ada beberapa alasan yan dapat membuat steroid men!adi berbahaya bai
penunanya" Pertama, karena obat$obat ini menurunkan respons inflamasi dan imun
yan normal, penuna lukokortikoid akan lebih rentan terhadap infeksi" Kedua,
penunaan lukokortikoid lama dapat menyebabkan efek$efek sampin yan
sifatnya dari menanu hina merusak" Efek$efek tersebut adalah mun2ulnya
ulkus astrik, tekanan darah meninkat, aterosklerosis, mens ireuler, dan penipisan
tulan" Ketia, tininya le)el lukokortikoid dalam darah akan memberikan umpan
balik yan bersifat neatif terhadap a#is hipotalamus$pituitari$adrenal" Adrenal tidak
akan memproduksi lukokortikoid karena umpan balik neatif tersebut, hal ini dapat
menyebabkan atrofi ire)ersibel dari sel yan memproduksi kortisol sehina lama$
lama tubuh tidak akan dapat memproduksi kortisolnya sendiri"
-
Krisis Adrenal
'efinisi
Krisis adrenal akut adalah keadaan menan2am nya3a yan disebabkan oleh
kekuranan kortisol di dalam darah yan diproduksi oleh kelen!ar adrenal" Ketika
seseoran didua memiliki insufisiensi adrenal dan menun!ukkan e!ala$e!ala seperti
otot melemah, tekanan darah rendah atau syok, dan sanat menantuk atau koma
maka oran tersebut didua memiliki krisis adrenal atau krisis Addison"
Insufisiensi adrenal adalah keadaan yan disebabkan ketika kelen!ar adrenal
aal memproduksi kortisol dan aldosteron dalam !umlah yan 2ukup, atau bahkan
tidak memproduksi sama sekali" Kekuranan kortisol dalam !anka lama dapat
menyebabkan lesu berat, lelah kronis, depresi, kehilanan nafsu makan, dan
penurunan berat badan" Kekuranan aldosteron menyebabkan tekanan darah untuk
drop, terutama saat berdiri se2ara 2epat, !ua menyebabkan kelainan konsentrasi
aram di dalam tubuh" Kortisol sanat beruna dalam proses metabolisme tubuh,
terutama ketika tubuh berada dalam kondisi @stresA, seperti operasi, trauma, atau
infeksi berat" 7ika kelen!ar adrenal tidak dapat memproduksi kortisol dalam !umlah
2ukup, maka tubuh tidak dapat menhadapi kondisi diatas, dan tubuh dapat
menalami syok yan disebut krisis adrenal"
0,
Epidemioloi
%ahner et" al telah melakukan studi yan mempela!ari frekuensi dan penyebab,
serta faktor resiko untuk krisis adrenal pada pasien denan insufisiensi adrenal kronis"
5enunakan kuesioner spesifik terhadap penyakitnya, para penulis menanalisa
data dari 888 pasien, termasuk +:8 pasien denan insufisiensi adrenal primer dan 0-,
denan insufisiensi adrenal sekunder" &etidaknya 0 kasus krisis adrenal dilaporkan
oleh 8+F pasien, termasuk 89F dari pasien insufisiensi adrenal primer dan /:F oleh
pasien denan insufisiensi adrenal sekunder" Infeksi astrointestinal dan demam
merupakan penyebab krisis adrenal" 1aktor resiko lain yan teridentifikasi
menyebabkan krisis adrenal adalah pasien denan insufisiensi adrenal primer,
penyakit nonendokrin konkomitan (odd ratio G +",+), dan untuk pasien denan
insufisiensi adrenal sekunder, !enis kelamin 3anita (odd ratio G +"0E), dan diabetes
insipidus (odd ratio G +"90)"
0
Insidens dari insufisensi adrenal primer ber)ariasi dan berantun kepada
tinkat kortisol dalam darah serta metode u!i yan diunakan (2ontoh< stimulasi
A=T% )ersus u!i le)el kortisol tunal a2ak)" Penyakit asli pasien !ua merupakan
faktor" &tudi dari pasien yan kritis denan syok sepsis memberikan insidens de no)o
(eksklusi pasien$pasien denan insufisiensi adrenal yan diketahui atau yan
menunakan terapi lukokortikoid) se!umlah 0-$:8F" Insufisiensi adrenal sekunder
telah menun!ukkan /0F pasien masuk ke unit pera3atan intensif"
&tudi yan dilakukan Annane et al pada tahun +,,+ menun!ukkan 9.F pasien
datan denan syok sepsis" Pada populasi perioperatif se2ara umum, dalam .+"89/
pemberian anastesi, hanya 80- (,"9F) oran yan membutuhkan suplementasi
lukokortikoid dan hanya / ke!adian hipotensif yan diasosiasikan denan
kekuranan lukokortikoid"
+
&tudi dari pasien yan men!alani operasi kardiak atau
urolois menun!ukkan tinkat insidens sebanyak ,",0$,"0F" Pada studi yan
dilakukan tahun +,,, pada autopsi rumah sakit umum se2ara konsekutif, hanya ++
(0"0F) yan menun!ukkan perdarahan adrenal bilateral (PA*)B tetapi, hanya sebanyak
0:F yan meninal dalam keadaan syok yan memiliki PA*"
00
Tidak ada pen!elasan atau data menenai perbedaan ras, !enis kelamin ataupun
usia di dalam literatur"
7ika tidak ada PA*, tinkat keselamatan pasien denan krisis adrenal akut
yan didianosa dan ditanani se2ara tepat, mendekati tinkat keselamatan pasien
tanpa krisis adrenal yan memiliki keparahan yan sama" Pasien yan memiliki PA*
sebelum tersedianya tes hormon atau computed tomography (=T) "can !aran selamat"
Pada satu studi, pasien yan didianosa menunakan =T memiliki tinkat
keselamatan sebesar E:F" Karena anka insidens asli dari krisis adrenal dan PA*
tidak diketahui, maka tinkat mortalitasnya tidak diketahui"
Etioloi
Penyebab dari krisis adrenal yan diketahui adalah sebaai berikut<
Penhentian tiba$tiba dari penunaan terapi steroid !anka pan!an
&yok sepsis
KetokonaCol
1enitoin
Rifampin
5itotan
0+
Patofisioloi
Korteks adrenal memproduksi tia hormon steroid< lukokortikoid (kortisol),
mineralokortikoid (aldosteron, 00$deo#ykortikosteron), dan androen
(dehidroepiandrosteron('%EA)" Androen se2ara relatif tidak berperan pentin pada
oran de3asa, dan 00$deoksikortikosteron terhitun lemah !ika dibandinkan denan
aldosteron" %ormon utama yan pentin pada krisis adrenal akut adalah kortisolB
produksi aldosteron adrenal bersifat relatif minor"
Kortisol memperbanyak lukoneoenesis dan menyediakan substrat melalui
proteolisis, inhibisis sintesis protein, mobilisasi asam lemak, dan meninkatkan
serapan asam amino hepar" Kortisol se2ara tidak lansun menyebabkan sekresi
insulin untuk menyeimbankan hiperlikemia, tetapi !ua menurunkan sensiti)itas
insulin" Kortisol memberikan efek anti$inflamasi yan sinifikan denan
menyeimbankan lisosom, menurani respons leukosit, dan menahan produksi
sitokin" Akti)itas faosit terus ber!alan, tetapi cell#mediated immune berkuran dalam
situasi kekuranan kortisol" Kortisol membantu pembuanan air, meninkatkan nafsu
makan, dan menekan sintesis hormon adrenokortikotropis (A=T%)"
Aldosteron dilepaskan sebaai respons terhadap stimulasi aniotensin II
melalui sistem renin$aniotensin$aldosteron, hiperkalemia, hiponatremia, dan
antaonis dopamin" Efeknya terhadapa taret oran primer, in!al, adalah untuk
memperbanyak reabsorpsi sodium dan sekresi kalium dan hidroen" 5ekanisme aksi
tidak !elasB diperkirakan bah3a ada peninkatan enCim Na
D
(K
D
ATPase yan beruna
untuk transport sodium, serta peninkatan akti)itas enCim karbonik anhidrase" Efek
akhir dari proses diatas adalah peninkatan tekanan intra)askular" &istem renin$
aniotensin$aldosteron tidak dipenaruhi oleh lukokortikoid eksoenus, dan
defisiensi A=T% memiliki dampak minor terhadap !umlah aldosteron"
'efisiensi hormon adrenokortikal menyebabkan kemunduran dari efek$efek
hormonal diatas, menyebabkan temuan klinis dari krisis adrenal" Insufisiensi adrenal
dibai men!adi dua !enis, yaitu primer dan sekunder"
0/
Insufiensi adrenal primer ter!adi ketika kelen!ar adrenal aal meneluarkan
hormon$hormon diatas dalam !umlah yan 2ukup untuk menutup kebutuhan
fisiolois, meskipun adanya pelepasan A=T% dari pituitari" Kelainan autoimun atau
infiltratif merupakan penyebab palin serin, tetapi kelelahan adrenal dari penyakit
kronis yan parah !ua dapat men!adi penyebabnya"
Insufisiensi adrenal sekunder ter!adi ketika steroid eksoen telah menekan
kiner!a dari aksis hipotalamus$pituitari$adrenal" Penhentian tiba$tiba dari
penunaan steroid eksoen dapat men2etuskan krisis adrenal, atau stres tiba$tiba
dapat meninkatkan kebutuhan kortisol yan melebihi kemampuan kelen!ar adrenal"
'alam penyakit akut, le)el kortisol normal dapat menun!ukkan insufisiensi adrenal
karena le)el kortisol seharusnya meninkat"
Perdarahan adrenal bilateral (PA*) ter!adi saat ada stres fisiolois berat
(2ontoh< infark myokardial, syok sepsis, rumitan kelahiran) atau seirin denan
kelainan koaulopati atau tromboemboli"
08
Temuan Klinis
Anamnesa
Konsumsi steroid sebelumnya<
o &teroid oralB konsumsi prednison atau setara sebanyak minimum +,
m per hari selama : hari dalam 0 tahun terakhir" Pasien yan
menerima dosis menyerupai dosis fisiolois normal membutuhkan 0
bulan untuk menembalikan funsi adrenal ke tinkat normal"
o &teroid topikalB penunaan se2ara luas dan dalam !anka 3aktu
pan!an obat steroid poten dapat menyebabkan efek sama seperti
konsumsi steroid diatas
o &teroid inhalasiB penunaan dosis tini (H,"Em(hari) dalam !anka
lama dapat meninkatkan resiko supresi adrenal
&tres fisiolois berat
/
(2ontoh< sepsis, trauma, luka bakar, operasi)
Terapi adrenokortikotropin atau memiliki ri3ayat penyakit insufisiensi adrenal
baik primer maupun sekunder
Infeksi, biasa disebabkan oleh bakteri (2ontoh< H$ influenzae, S$ aureu", S$
pneumonia) ataupun !amur
*erikut adalah penemuan klinis pada pasien denan adrenal krisis berdasarkan
%ahner et al
8
<
Rasa lemah atau kelemahan pada pasien (--F)
Pimentasi kulit (-EF)
Penurunan berat badan (-9F)
Nyeri perut (/8F)
Salt cra%ing (++F)
'iare (+,F)
Konstipasi (0-F)
&inkop (0.F)
>itilio (-F)
0:
Pemeriksaan Fisik
%iperpimentasi dapat ditemukan, terutama pada baian yan serin terpapar
sinar matahari atau esekan atau tekanan
Takikardia, hipotensi ortostatik (disebabkan oleh deplesi 2airan dan sodium)
5ual, muntah, nyeri perut atau punun ba3ah
%ipertermia atau hipotermia
Pemeriksaan Penun!an
Laboratorium
%itun darah rutin (%emolobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
&erum elektrolit
;e)el *IN (&lood 'rea (itrogen)
Kreatinin
7umlah kortisol(A=T%
&erum kalsium
1unsi tiroid
Pencitraan
1oto J$ray dada
1oto =T "can<
o Kepala K dapat terlihat kelainan pada pituitari (empty "ella "yndrome)
atau massa pituitari pada krisis atau insufisiensi adrenal sekunder
o Abdomen K dapat terlihat kelainan pada kelen!ar adrenal, kalsifikasi
adrenal (pada kasus tuberkulosis), atau metastasis
Lain-lain
Tes stimulasi A=T%<
o =atatan< dalam keadaan a3at darurat, !anan tunda penananan
0.
denan asumsi insufisiensi adrenal" Penananan denan deksametason
tidak menanu tes stimulasi A=T% ataupun penukuran le)el
kortisol serum
o Tentukan nilai dasar serum kortisol dan A=T%
o *erikan ,"+: m kosintropin (A=T% sintesis) se2ara intra)enus atau
intramuskular
o %itun le)el kortisol setiap /, menit setelah pemberian kosintropin
o Respons normal ditandai ketika le)el kortisol men2apai 0E (d;
setelah pemberian A=T%
o Pada insufisiensi adrenal, le)el kortisol serum tidak dapat meninkat
3alaupun telah diberikan A=T%
Tes rekam !antun(elektrokardiorafi
o 'apat ditemukan peninkatan elomban T yan menun!ukkan
hiperkalemia
Kortisol urin +8 !am
o %anya dilakukan pada kondisi tidak a3at darurat
'ianosa *andin
Addi"on)" di"ea"e
Anore#ia ner)osa
Asidosis metabolik
%iperkalsemia
%iperkalemia
%ipolikemia
%iponatremia
%ipopituitarism
%ipotiroid
09
Tatalaksana Ga3at 'arurat
7aa dan stabilkan !alan nafas, pernafasan, dan sirkulasi pada pasien krisis
adrenal
Gunakan terapi penantian 2airan se2ara aresif (unakan dekstros :F dalam
larutan salin normal)"
Tanani kelainan elektrolit berikut<
o %ipolikemi
o %iponatremi
o %iperkalemi
o %iperkalsemi
Gunakan dekstros :,F !ika ter!adi hipolikemia
*erikan hidrokortison (0,, m) intra)ena selama . !am" Pada saat
pemeriksaan stimulasi A=T%, deksametason (8 m) intra)ena dapat
diunakan sebaai penanti hidrokortison aar tidak menanu tes le)el
kortisol
*erikan fludrokortison setiap hari sebaai penati mineralokortikoid
&elalu tanani underlying di"ea"e yan menyebabkan kondisi pasien
5edikasi
Inti dari penobatan pasien krisis adrenal maupun insufisiensi adrenal adalah
penantian lukokortikoid" Kelainan elektrolit, metabolik, dan hipo)olemia
harus ditanani" Terakhir, tanani komplikasi lain yan dapat keluar sebaai
bentuk dekompensasi tubuh pasien"
Kortikosteroid<
o %idrokortison K drug of choice karena akti)itas mineralkortikoid dan
efek lukokortikoid yan dimiliki
o Kortison K drug of choice oleh sebaian dokter
o Prednison K menanani berbaai ma2am penyakit, termasuk
insufisiensi adrenal" 5enandun Cat kimia tidak aktif, men!adi aktif
setelah melalui metabolisme oleh hepar" Tidak dian!urkan pada pasien
0E
yan menalami penurunan funsi hati"
o 'eksametason K merupakan alternatif hidrokortison, beruna sebaai
penanti saat dilakukan tes kortisol serum, aar tidak menanu
pemba2aan hasil
o 1ludrokortison asetat K beruna sebaai penanti sementara pada
kasus insufisiensi adrenal primer dan sekunder"
Tatalaksana ;an!utan
*erikan terapi suportif lan!utan sesuai denan kebutuhan
;akukan perbaikan elektrolit
Terapi penanti 2airan terus dilan!utkan
5onitor tinkat lukosa darah dan berikan !ika kuran
Ketika pasien sudah stabil, biasanya pada hari kedua, dosis kortikosteroid
dapat dikurani dan lakukan tapering off" Penananan oral dapat mulai
dilakukan pada hari keempat atau kelima"
Pemberian mineralokortikoid biasanya tidak dibutuhkan ke2uali denan
kortikosteroid rendah akti)itas mineralokortikoid (2ontoh< deksametason) atau
pemberian kortikosteroid sudah mendekati le)el pemeliharaan"
5ineralokortikoid tidak serin diunakan pada pasien denan insufisiensi
adrenal sekunder"
=ari dan tanani faktor pen2etus dari krisis adrenal ataupun insufisiensi
adrenal pasien" *iasanya faktor infeksi merupakan pen2etus krisis adrenal"
&tabilisasi le)el kortisol dapat di2apai denan pemberian hidrokortison 0:$+,
m se2ara oral setiap pai dan :$0, m se2aral oral pada sore hari antara !am
0.",,$0E",,
&tabilisasi le)el mineralokortikoid dapat di2apai denan pemberian -$alfa
fluorokortisol ,",:$,"0 m setiap hari" Penananan ini hanya pentin untuk
pasien denan insufisiensi adrenal primer"
;akukan pemeriksaan tekanan darah, berat badan, dan elektrolit se2ara reuler
*erikan edukasi terhadap pasien menenai penyakitnya, dan terutama untuk
meninkatkan dosis steroid ketika berada di ba3ah kondisi stres fisiolois"
0-
+,
0
%ahner &, ;oeffler 5, *lei2ken *, et al" Epidemioloy of adrenal 2risis in 2hroni2 adrenal
insuffi2ien2y< the need for ne3 pre)ention strateies" Eur * Endocrinol" 5ar +,0,B0.+(/)<:-9$.,+"
+
Annane ', &ebille >, =harpentier =, et al" Effe2t of treatment 3ith lo3 doses of hydro2ortisone and
fludro2ortisone on mortality in patients 3ith septi2 sho2k" *A+A" Au +0 +,,+B+EE(9)<E.+$90"
/
6eant KA, &asaki$Adams ', 'CiedCi2 K, et al" A2ute relati)e adrenal insuffi2ien2y after aneurysmal
subara2hnoid hemorrhae" (euro"urgery" ?2t +,,EB./(8)<.8:$-B dis2ussion .8-$:,"
8
%ahner &, ;oeffler 5, *lei2ken *, 're2hsler =, 5ilo)ano)i2 ', 1assna2ht 5, et al" Epidemioloy of
adrenal 2risis in 2hroni2 adrenal insuffi2ien2y< the need for ne3 pre)ention strateies" Eur *
Endocrinol" 5ar +,0,B0.+(/)<:-9$.,+"