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La Historia Clnica Electrnica Interoperable

Oswaldo Canchumani Grillo
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Universidad Peruana Los Andes
Facultad de Ingeniera

Resumen
La mayora de los establecimientos de salud pblicos solo cuentan con sistemas de gestin de
historias clnicas en formato impreso, lo cual obliga a que un paciente tenga una historia en
cada nosocomio donde se atienda, mantenindose as, una suerte de diversificacin de la
informacin de salud de una persona.

El presente informe presenta una propuesta socio-tecnolgica de gestin de la Historia Clnica
Electrnica para el servicio de Consulta Externa que implemente la inter-operabilidad entre los
diversos nosocomios del pas, de esta forma, se podr integrar toda esa informacin
diversificada en un nico documento virtual: la Historia Clnica Electrnica interoperable.

Palabras clave: Historia clnica, inter-operatividad, sistemas distribuidos, Bases de datos
distribuidas.

1. Introduccin
El presente informe documenta el entorno
distribuido de la Historia Clnica Electrnica
en el Per a travs de la inter-operatividad
que posibilitar que todo profesional de la
salud pueda acceder a la historia clnica
completa de su paciente. De tal manera,
que al tener acceso a mayor informacin
del paciente, el profesional podr dar un
mejor diagnstico aumentando as la
calidad de la atencin mdica.
2. Acerca de la empresa
2.1. Industria
Cuidados de la salud del ser humano.
2.2. Organizacin
Todos los establecimientos de cuidados de
salud de nivel I, II y III pertenecientes al
Ministerio de Salud del Per (MINSA).
2.3. Redes / Oficinas / Distribucin
El rea geogrfica en que se aplica esta
propuesta es a nivel nacional.
3. Ambiente de TI/SI
3.1. Organizacin del rea de TI
Cada institucin de salud del MINSA posee
su propia rea de TI. La situacin actual del
rea de TI es muy variada y depende del
nivel de complejidad del establecimiento, a
saber:
Establecimientos de complejidad alta.
Corresponde a las Direcciones
Regionales de Salud y a los hospitales
principales. Normalmente el rea de TI
comprende un servidor que atiende a
las estaciones del hospital en una
arquitectura de dos (02) capas.
Mayormente atiende pedidos de
sistemas administrativos. Algunos
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tambin tienen un servidor web que es
usado slo para el acceso a Internet.
Establecimientos de complejidad
media. Corresponde a hospitales
pequeos. Normalmente el rea de TI
comprende un servidor que atiende a
las estaciones del hospital. En estos
establecimientos tienden a ser pocas
las estaciones. Mayormente atiende
pedidos de sistemas administrativos
en una arquitectura de dos (02) capas.
Algunos tambin tienen un servidor
web que es usado slo para el acceso
a Internet.
Establecimientos de complejidad baja.
Son las postas mdicas. Tienen PCs
aisladas con sistemas igualmente
independientes.
3.2. Principales sistemas de
informacin
En general, los establecimientos de
complejidad alta y media tienen sistemas
administrativos:
Control de medicamentos
Atencin de medicamentos para
pacientes
Registro de pacientes
Historia clnica administrativa, es decir,
una base de datos para almacenarla y
emitir informacin bsica y estadstica,
mas no es para uso del mdico
tratante.
Facturacin
Planillas
Contabilidad

Algunos de estos establecimientos, los que
dan servicios de nivel I y II, tienen sistemas
independientes para registrar algunos
resultados mdicos:
Registro de Laboratorio
Resultados de Servicios de Imagen.

Finalmente, los establecimientos de
complejidad baja, posee pequeos
sistemas administrativos:
Control de medicamentos y;
Facturacin.
3.3. Estructura de Red
En los establecimientos de
complejidad alta y media, poseen
sistemas cliente / servidor con
aplicativos basados en base de datos
con SQL.
En los establecimientos de
complejidad baja, poseen PCs
independientes con aplicativos
basados en xbase.
3.4. Principales Servidores, Sistemas
Operativos, Bases de Datos. (HW /
SW)
Debido a la variedad de la complejidad, los
establecimientos pueden utilizar equipos TI
muy variados. A continuacin, presentamos
los equipos ms comunes utilizados en los
establecimientos de salud del MINSA.
3.4.1 Hardware
Servidor de base de datos. Atiende a
las estaciones cliente en arquitecturas
de dos (02) capas y, en otros casos,
en tres (03) capas
Servidor WEB. Para ingresar a Internet
y mantener su servidor de correos.
PCs actualizadas como estaciones
Impresoras InkJet y Laser
3.4.2. Software
El Sistema operativo, es Windows
El RDBMS, principalmente es SQL
Server de Microsoft
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Manejadores de archivos como
Access de Microsoft y archivos planos
.dbf para aplicaciones basadas en
xBase.
3.5. Polticas y Procedimientos base
Las polticas y procedimientos que rigen a
los establecimientos de salud del Per se
definen a travs de la normatividad legal e
institucional del MINSA. Estos instrumentos
que conforman la base legal, se pueden
encontrar en la bibliografa.
4. Sistema distribuido
4.1. Modelo de referencia propuesto
4.1.1. Problema a resolver
Hoy en da los pacientes tienen una
Historia Clnica en cada centro hospitalario
donde se atienden, la cual no es
compartida entre los diversos nosocomios
del pas, por lo cual, poseen informacin
incompleta o duplicada y, cuando estn en
formato impreso, son susceptibles de
extraviarse y traspapelarse obligando a
hacer una nueva historia clnica en el
centro hospitalario. Estas deficiencias son
un obstculo para una atencin eficaz y
eficiente causando una limitante directa en
el desempeo de los profesionales de la
salud al no disponer de informacin
completa, oportuna y de fcil acceso
disminuyendo el nivel de calidad de la
atencin al paciente.

Para mejorar el sistema de atencin de
pacientes es imprescindible que los
diversos centros hospitalarios compartan la
informacin clnica de los pacientes
utilizando sistemas distribuidos que hagan
uso de redes de comunicacin, por ejemplo
la Web a travs de Intranets/Extranets, que
posibiliten el intercambio de informacin y
la construccin de entornos virtuales de
colaboracin en medicina, esto cambiar
radicalmente la manera de cooperar de los
profesionales en el cuidado de la salud.

Esta propuesta tiene como objetivo
proporcionar una vista global e integrada
de la informacin clnica distribuida en
mltiples sistemas de informacin
heterogneos y autnomos.
4.1.2. Propuesta de solucin
Esta informacin clnica compartida, se
refiere a todas las atenciones de salud que
el paciente haya tenido en todos los
nosocomios del pas. Estos registros de
atenciones de salud estn ubicados en sus
respectivos nosocomios que los crearon
pero sern obtenidos y unificados al vuelo
y sern presentados ante los ojos de un
profesional de la salud como si fuera una
historia clnica fsicamente real.
A esta historia clnica universal la estamos
denominando Historia Clnica Electrnica
(HCE) y el procedimiento de unificar al
vuelo a partir de sistemas informticos de
salud diferentes se le denomina inter-
operatividad.
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Desde el punto de vista del usuario, en este
caso el mdico tratante, el proceso ser
como lo describimos a continuacin:
1. En el Consultorio, el mdico ingresa al
Visor y digita el DNI del paciente.
2. El Visor solicita al Servidor de BD que
genere los extractos de la HCE.
El Visor solicita a los dems servidores
la HCE del paciente enviando el DNI.
Transmite solo a los Servidores que la
BD Index indique.
El Visor solicita al Servidor de Archivos
que copie los archivos de imagen
correspondientes al directorio temporal.
3. Se ejecuta una rutina ad-hoc que
convierte los datos a un archivo
estndar en formato .txt o .dbf o .xml. A
partir de este archivo, el componente
genera los extractos de la HCE en
formato XML siguiendo el estndar HL7
y deposita en el directorio temporal del
Servidor de Archivos.
Va SOAP llegan los Extractos de los
otros Servidores y son depositados en
el directorio temporal del Servidor de
Archivos.
Va SOAP llegan los archivos de
imagen de los otros Servidores y son
depositados en el directorio temporal
del Servidor de Archivos.
4. El Visor combina los extractos en una
HCE nica referenciando a las
imgenes correspondientes.
5. El Visor muestra la HCE en pantalla.
6. El mdico entrega los formatos de la
HC para que sean ingresados en el
sistemas de HCE
7. El personal de mantenimiento de la
HCE ingresa la informacin en la bd de
la HCE.
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Si el paciente es nuevo se enva la
informacin a todos los centros de
salud inscritos en la red para que se
actualice la bd Index.
4.2. Conceptos bsicos de
Cliente/Servidor
4.2.1. Servidores Usados
Actualmente, los establecimientos de salud
trabajan con una arquitectura de
cliente/servidor de dos (02) capas que
atiende a la base de datos y a los clientes.
Comprende un (01) servidor para atender a
clientes y base de datos. Los
establecimiento de mayor complejidad,
pueden poseer, adems un servidor WEB
que resuelve, principalmente, las cuentas
de correo electrnico. Esta propuesta,
recomienda aadir un Servidor adicional
para el manejo de la HCE.
En resumen, son tres (03) los servidores a
utilizar:
Un Servidor de base de datos
Un Servidor de archivos e imgenes,
opcional
Un Servidor HCE comprender las
siguientes funciones:
o Ejecutar al Visor HCE
o La lgica de agentes de software
que se encargarn de lo siguiente:
Solicitar a los dems servidores
HCE la informacin de la HCE
del paciente
Recibir los extractos de los
dems servidores
Generar el extracto HCE del
paciente
Ensamblar la HCE al vuelo a
partir de los extractos recibidos
Ordenar el registro de Pacientes
nuevos en la bd Index de todos
los servidores inscritos en la red
4.2.2. Arquitectura C/S usada
La arquitectura a emplear ser
Cliente/Servidor a tres niveles (three tier).
La aplicacin se distribuye en los tres
niveles: datos, aplicacin e interface de
usuario.
4.2.3. Clasificacin usada
El modelo implementa la arquitectura
siguiendo el enfoque de Lgica distribuida.
En el cliente se llevan a cabo la interaccin
con el usuario y la parte ms trivial de la
lgica de la aplicacin. En este caso, se
llevan a cabo controles bsicos de rango
de campos, campos obligatorios, etc,
mientras que el grueso de la lgica
permanece en el servidor.
4.2.4. Protocolos usados
Los protocolos utilizados son: HTTPS,
SOAP, TCP/IP y Ethernet. En la figura se
puede observar el caso en que se utilizar
cada uno de los protocolos para la
implementacin del sistema distribuido.

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4.3. Middleware
La capa de middleware incluir dos (02)
componentes a desarrollar de tipo
intermedio de servicios:
Generacin de extractos en base al
estndar de inter-operatividad HL7. Hl7
es un estndar ANSI para inter-
operatividad de registros sanitarios y
administrativos de la Historia Clnica.
HL7 tiene muchas experiencias
exitosas en otros pases (EEUU,
Canad y Europa) que garantiza la
factibilidad de su implementacin en el
Per. Todos los registros de datos
obtenidos de la base de datos de HC
sern adecuados y ensamblados en
registros planos siguiendo las directivas
de este estndar de inter-operatividad.
Generacin de registros de datos en
xml. El Visor HCE solo trabajar con
archivos en formato xml, por lo cual,
todos los registros planos basados en
HL7 sern guardados en formato xml.
4.4. Objetos
El MINSA mantiene variedad de
arquitecturas de centros de cmputo en los
establecimientos de salud del Per. Como
se ve en la figura, los establecimientos ms
complejos pueden tener ms de un servidor
y los menos complejos solo un servidor.

Esta propuesta mantiene la infraestructura
de TI original, ya existente en el
establecimiento de salud como base de
datos, servidores, y estaciones, sin
embargo; hace algunos aadidos. Se
mantiene la infraestructura actual para
evitar los altos costos, en tiempo y dinero,
de implementacin de un sistema nuevo a
nivel nacional.

Y, se aaden los nuevos elementos justos
y necesarios para dotar al personal mdico
de una Historia Clnica completa. Los
nuevos objetos en la capa Middleware, en
el servidor, sern convocados desde Java
va la tecnologa RMI (Remote Method
Invocation) en un modelo de aplicacin
Peer-To-Peer.

Se aaden los siguientes elementos al
entorno TIC de los establecimientos:


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1. Un Servidor de HCE. Se comporta
como un Servidor-Cliente.
2. Un Firewall
3. Una estacin por cada consultorio
externo y laboratorio en el
establecimiento
4. Un sistema Visor HCE.
5. Entorno de red distribuida.
5. Base de datos distribuida usada

La base de datos de HCE a utilizar es la
que existe actualmente en cada
establecimiento de salud y, por medio de
funciones incluidas en el Visor HCE, ser
utilizada para que, junto con las dems
bases de datos de los establecimientos de
salud, se crea una Base de Datos
Federada, bajo un modelo es multibase.

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La Base de Datos Federada se
implementar por medio de agentes que
harn polling entre los servidores externos
para determinar si alguno est solicitando
informacin de la HCE. Si as fuera, una
organizacin de agentes extractores
tomarn los datos de la base de datos
local, generar un archivo intermedio con
los datos estandarizados y, a partir de este
archivo estndar, generar los extractos de
informacin solicitados en un archivo xml.
Como paso final un agente transmitir este
archivo xml al servidor solicitante.

En el servidor solicitante, el agente que
hace polling, detectar el envo y proceder
a recepcionar el archivo xml grabndolo en
un directorio en el servidor de archivos.

Finalmente, el Visor HCE recibir la
notificacin para mostrar la HCE en la
pantalla del cliente.
6. Desarrollo Web
6.1.1. Caractersticas principales del
SHCE
Como ya se dijo, el software a desarrollar,
ser el Visor HCE. Este producto ser
desarrollado con tecnologa Java WEB con
herramientas adecuadas para el manejo de
pantallas en el cliente, acceso a la WEB,
etc.


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Se usar el aplicativo actual para hacer
mantenimiento a los datos de la HC, por lo
cual se utilizar el DBMS que actualmente
usen en el establecimiento de salud:
MySQL, Postgres, Access, xbase, etc.

El Visor HCE ser el nuevo producto a
desarrollar y utilizar archivos en formato
.xml estructurados segn el estndar HL7.
Este visor enviar una trama con el DNI del
nuevo paciente y el nodo de la red de inter-
operacin en el cual se ha registrado el
paciente a los dems servidores de la red
para que stos lo registren en su base de
datos Index. Como alternativa se podra
modificar el software actual para que al
ingresar a un paciente nuevo se informe a
los dems servidores inscritos en la red
para que actualicen su base de datos
Index.
6.1.2. Funciones del SHCE
En base a los formatos de la Norma
Tcnica NT N 022-MINSA /DGSP-V 0.2 se
han identificados las funciones que debe
satisfacer el Visor HCE los mismos que se
muestran en el cuadro siguiente.

Funciones
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Registro
Registro de los Pacientes nuevos en la bd Index de todos los servidores de la red de inter-
operacin
Registro de usuarios, roles y controles de seguridad de acceso
Consulta
Lista de Pacientes
Filtros a la Lista de Pacientes
Seleccin del Paciente
Consulta de datos demogrficos del Paciente
Consulta de datos demogrficos de Familiares
Consulta de datos del familiar
Consulta de datos socio-econmicos de la familia
Consulta de datos de la institucin de salud
Consulta de datos de Vivienda de la familia
Consulta de Prescripciones Medicas
Consulta de Ordenes de Farmacia
Consulta de Exmenes solicitados
Grfico de Signos Vitales para adulto
Grficos de Signos Vitales para nio
Consulta de Exmenes de Laboratorio efectuados
Consulta de Anamnesis
Consulta de Vacunas
Consulta de Contraindicaciones por reaccin a la vacuna
Consulta de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.)
Consulta de interacciones medicamentosas del Paciente
Consulta de alergias del Paciente
Consulta de Problemas
Consulta de Consulta
Consulta de Diagnstico (CIE10)
Consulta de Valoracin Clnica
Consulta de Valoracin Mental
Consulta de Valoracin Socio-Familiar
Consulta de Notas de Evolucin
Consulta de Exmenes Clnicos efectuados
Consulta de procedimientos Clnicos efectuados
Consulta de Examen Ecogrfico
Consulta de Examen Hematolgico
Consulta de Examen Radiolgico
Consulta de Examen REM
Consulta de Examen TAC
Consulta de Examen Clnico General
Consulta de Examen Fsico de Abdomen
Consulta de Examen Fsico de Cabeza
Consulta de Examen Fsico de Cuello
Consulta de Examen Fsico Genitourinario
Consulta de Examen Fsico de Trax y Pulmones
Consulta de Examen Neurolgico
Consulta del Plan de Trabajo
Consulta de Tratamiento
Consulta de Ordenes: Exmenes, medicamentos, hospitalizacin, interconsulta, etc.
Consulta de Signos del Paciente
Consulta de Sntomas del Paciente
Consulta de ubicacin del Sntoma
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Citas
Consulta de Cita
Consulta de Notas de Salida
Consulta de Devoluciones al Proveedor
Consulta de Krdex
Consulta de Medicamentos
Tablas del Sistema
Consulta de Tabla de Ubicacin Geogrfica
Consulta de Tabla CIE10
Extracto
Extractor de datos demogrficos del Paciente
Extractor de datos demogrficos de Familiares
Extractor de datos del familiar
Extractor de datos socio-econmicos de la familia
Extractor de datos de la institucin de salud
Extractor de datos de Vivienda de la familia
Extractor de Prescripciones Medicas
Extractor de Ordenes de Farmacia
Extractor de Solicitud de Examen
Extractor de Exmenes de Laboratorio efectuados
Extractor de Anamnesis
Extractor de Vacunas
Extractor de Contraindicaciones por reaccin a la vacuna
Extractor de factores de salud (drogas, alcohol, tabaco, etc.)
Extractor de interacciones medicamentosas del Paciente
Extractor de alergias del Paciente
Extractor de Problemas
Extractor de Consulta
Extractor de Diagnstico (CIE10)
Extractor de Valoracin Clnica
Extractor de Valoracin Mental
Extractor de Valoracin Socio-Familiar
Extractor de Notas de Evolucin
Extractor de Exmenes Clnicos efectuados
Extractor de Procedimientos Clnicos efectuados
Extractor de Examen Ecogrfico
Extractor de Examen Hematolgico
Extractor de Examen Radiolgico
Extractor de Examen REM
Extractor de Examen TAC
Extractor de Examen Clnico General
Extractor de Examen Fsico de Abdomen
Extractor de Examen Fsico de Cabeza
Extractor de Examen Fsico de Cuello
Extractor de Examen Fsico Genitourinario
Extractor de Examen Fsico de Trax y Pulmones
Extractor de Examen Neurolgico
Extractor del Plan de Trabajo
Extractor de Tratamiento
Extractor de Ordenes: Exmenes, medicamentos, hospitalizacin, interconsulta, etc.
Extractor de Signos del Paciente
Extractor de Sntomas del Paciente
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Extractor de ubicacin del Sntoma
Obtencin de Extractos

6.1.3. Relacin de Casos de Uso
identificados
En base a las funciones que debe
satisfacer el sistema se han identificado los
Casos de Uso que se muestran en el
cuadro siguiente.

Casos de Uso
1 Registro de Pacientes nuevos en el Index
2 Extraer Anamnesis
3 Extraer Consulta
4 Extraer Diagnostico
5 Extraer Evolucin
6 Extraer Examen efectuado
7 Extraer Familia
8 Extraer Orden de Farmacia
9 Extraer Paciente
10 Extraer Plan de Trabajo
11 Extraer Prescripcin Medica
12 Extraer Problema
13 Extraer Procedimiento efectuado
14 Extraer Tratamiento
15 Integrar Extractos
6.2. Ventajas
La historia clnica (de salud) electrnica
tiene diversas ventajas ampliamente
reconocidas sobre las historias
tradicionales basadas en papel, podemos
enumerar las ms importantes:
Acceso a la HCE. Todo el personal
autorizado puede accesar a la
informacin en la HCE en el momento
que la necesite no slo localmente sino
tambin remotamente. Como
consecuencia:
o Ya no habr repeticin de pruebas
diagnsticas
o Ya no se ignorar diagnsticos
anteriores
o En Emergencia se tendr acceso
inmediato a informacin valiosa
aunque el paciente se encuentre
imposibilitado de comunicarse con
el mdico tratante
Legibilidad. La informacin es
generalmente ms legible en un
documento impreso que sobre papel
escrito a mano, est mejor organizada
en el sistema informtico y mejor
protegida de su deterioro.
Presentacin de la informacin.
Permite presentar los datos de diversas
formas: cronolgicamente, por
problemas, por origen de datos, etc.
Eficiencia de los profesionales de
salud. Muchas tareas repetitivas
pueden ser automatizadas como las
recetas, la facturacin y la confeccin
de informes de alta a partir de la
informacin recogida en laboratorios,
ciruga, admisin, etc.
Investigacin mdica. Permite
localizar aquellas historias clnicas
relevantes para una determinada
patologa, tratamiento, situacin social
de los pacientes, etc.
6.3. Desventajas
Se debe hacer un desembolso inicial
en hardware, software y formacin del
personal.
Se debe hacer una inversin adicional
en la seguridad y confidencialidad de
los datos en la red.
El personal mdico puede presentar
resistencia al uso del computador y del
sistema durante el episodio de
atencin al paciente en el consultorio.
El personal de TI deber ser
capacitado en conceptos de Historias
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Clnicas Electrnicas, entornos
distribuidos y bases de datos
distribuidas.
6.4. Controles usados
El Visor HCE ser desarrollado en Java
con algunas tecnologas importantes para
asegurar la eficiencia y seguridad del
sistema, como:
Servlets. Pequeos programas en Java
que se ejecutan de forma persistente
en el servidor, y que, por lo tanto,
tienen una activacin muy rpida, y una
forma ms simple de hacerlo. Estos
programas procesan una peticin y
generan la pgina de respuesta.
JSP (Java Server Pages). Pequeos
trozos de cdigo en Java que se
insertan dentro de pginas web. Son
independientes del sistema operativo y
del procesador de la mquina.
7. Observaciones y recomendaciones
Hoy en da los pacientes tienen una Historia
Clnica en cada establecimiento de salud
donde se han atendido. Esta no es
compartida entre los nosocomios, por tanto
usualmente poseen informacin incompleta o
duplicada o se extravan cuando estn en
formato impreso. Todo ello es un obstculo
para una atencin eficaz, eficiente y
econmica limitando, adems, el desempeo
de los profesionales de la salud al no disponer
de informacin oportuna y de fcil acceso.

Para mejorar el sistema de atencin de
pacientes es imprescindible que los diversos
centros hospitalarios compartan la
informacin clnica de los pacientes utilizando
sistemas distribuidos que hagan uso de redes
de comunicacin que posibiliten el
intercambio de informacin y la construccin
de entornos virtuales de colaboracin en
medicina. Esta disponibilidad de los registros
de la Historia Clnica ser una mejora
sustancial en el proceso de atencin al
paciente. La ausencia de informacin puede
conducir a la repeticin de pruebas
diagnsticas, ignorar diagnsticos
anteriores, o que en Emergencia no se
tenga disponible informacin muy valiosa.
Todo esto redunda en tener que asumir
riesgos evitables, mayores gastos para las
instituciones financiadoras y molestias para
los usuarios.

Resolver este problema requiere centralizar
todas las Historias Clnicas, de todos los
pacientes en el Per, desarrollar un
software estndar, implementarlo en todos
los establecimientos del pas y capacitar a
todo el personal a nivel nacional. Esto es
muy costoso en trminos de tiempo, dinero,
recursos y curva de aprendizaje.

La alternativa, pasa por buscar una
solucin que requiere de un poco de
innovacin; se trata de un entorno no
centralizado, utilizando la infraestructura
actual del pas, desarrollando un software
complementario, implementarlo en todos
los establecimientos del pas gradualmente
y capacitar solo a los mdicos (y no a todo
el personal) reduciendo la curva de
aprendizaje.

Es decir, se trata de implementar una base
de datos distribuida utilizando estndares
ya reconocidos y con experiencias previas
en otros pases. As, ser mucho ms
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viable la implementacin de una Historia
Clnica Electrnica en el Per.
8. Bibliografa
Ley N26842 Ley General de Salud
Ley N 27269 Ley de Firmas y
Certificados Digitales
Ley N 27657 Ley del Ministerio de
Salud
Ley N27806 Ley de Transparencia y
Acceso a la Informacin Pblica
NT N 022-MINSA /DGSP-V 0.2
Norma Tcnica de Salud para la
Gestin de la Historia Clnica
Decreto Supremo N024 2005-SA, que
aprob las Identificaciones Estndar de
Datos en Salud
Resolucin Ministerial N 729-2003
SA/DM, que aprob el Documento
Tcnico: La Salud Integral:
Compromiso de Todos El Modelo de
Atencin Integral de Salud.
Resolucin Ministerial N 751-
2004/MINSA, que aprob la NT N018-
MINSA/DGSP V.01: Norma Tcnica
del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los
Establecimientos del Ministerio de
Salud.
Resolucin Ministerial N 769-
2004/MINSA, que aprob la NT N021-
MINSA/DGSP V.01: Norma Tcnica
Categoras de Establecimientos del
Sector Salud.