Estrategias para contribuir desde el recurso

humano mdico al fortalecimiento del

sistema pblico de salud






Propuestas de la Mesa de Mdicos por la Salud Pblica
Santiago, Diciembre de 2013














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Contenido

Antecedentes........................................................................................................................... 4
Metodologa............................................................................................................................ 5
Principales Propuestas ............................................................................................................ 8
Propuestas para la formacin de Pregrado ............................................................................. 9
Propuestas para la formacin de Postgrado.......................................................................... 12
Mantencin y Desarrollo del Recurso Mdico..................................................................... 14
Equipo a cargo del Conversatorio de la Mesa de Mdicos por la Salud Pblica ................. 17


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Antecedentes



El presente documento surge de la preocupacin de un grupo de jvenes mdicos
de distintas reas de desarrollo, todos vinculados al sector pblico de Salud. En el
escenario que se ha desarrollado desde hace un tiempo, se present la
oportunidad de analizar con una visin pas de largo plazo, aspectos relevantes
del sistema de salud, especficamente de la situacin de los mdicos en este.
Desde las tribunas que algunos integrantes de esta convocatoria integran
(Asociacin de Mdicos de Atencin Primaria, Asamblea de Residentes de
Chile) se han venido planteando diferentes ideas sobre la poltica de recursos
humanos en atencin primaria, de la formacin de especialistas y del
financiamiento para cubrir los dficits estructurales de la red pblica, con el fin
de fortalecer el sistema en su conjunto. Lamentablemente, las poltica pblicas
implementadas por el gobierno actual, se relacionan ms con metas de corto
plazo que con un proyecto de largo alcance, lo cual proyecta una situacin futura
de la red an ms deficitaria, producto de la ausencia de planificacin e inversin
en salud como de la precarizacin laboral .

Desde mayo del 2013 esta iniciativa se ha plasmado en la constitucin de una
mesa de discusin cuyo eje ha sido el Sistema Pblico de Salud. Para que dicha
tarea no fuese solo un espacio para reunirse y generar un intercambio de ideas,
como sucede con muchas iniciativas de este corte, es que desde el inicio se
defini un objetivo y se dise una metodologa que fuese funcional a este.
De esta forma, el propstio que se plantea este grupo de trabajo es definir
estrategias mediante las cuales el recurso humano mdico contribuya al
fortalecimiento del sistema pblico de salud.
A continuacin se describe la metodologa que se plante para tratar de dar
respuesta a este propsito y posteriomrente se presentan los principales
resultados de nuestro trabajo.





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Metodologa


La metodologa llevada a cabo consisti en un consenso de propuestas en torno al
objetivo general definido de parte de los distintos actores vinculados a la mesa.

Las etapas del proceso fueron las siguientes:
1. Definicin de objetivos especficos a alcanzar y dimensiones de anlisis
2. Elaboracin de propuestas para cada objetivo en grupos de trabajo
3. Presentacin en plenaria, discusin y sntesis de las propuestas
4. Priorizacin de propuestas

En la primera etapa se definieron tres objetivos de la atencin en salud hacia los
cuales la prctica mdica debiese estar orientada y tres objetivos que debiesen ser
parte fundamental de una poltica de recursos humanos (figura 1). Dichos
objetivos se definen a continuacin:

Objetivos de la atencin en salud hacia los cuales orientar la
formacin y prctica mdica:

Atencin Primaria Desarrollada: se busca potenciar la Atencin Primaria
como un pilar fundamental en el sistema de salud. Esta se entiende como
el primer punto de contacto de los pacientes con el sistema, desde donde se
coordina la atencin con otros niveles y que entrega servicios integrados y
accesibles, por parte de mdicos que se hacen cargo de la gran mayora de
las necesidades en salud, desarrollando una relacin sostenida con el
paciente, en el marco de un enfoque familiar y comunitario y con nfasis
en la prevencin y promocin.
Continuidad de la Atencin: hace referencia a la experiencia que
experimenta el paciente a nivel individual en relacin a la integracin de
los distintos proveedores de salud para brindarle una atencin coordinada
y sostenida a lo largo de su curso vital, manejando cada uno de los eventos
en salud de manera conectada, coherente y basada en evidencia. Se
identifican 3 dimensiones de continuidad: continuidad de informacin,
continuidad del cuidado y continuidad relacional.
Calidad en la atencin: hace referencia al cuerpo de conocimientos
tcnicos, prcticos y valricos que debe manejar el mdico en su
desarrollo profesional, de modo que el servicio que estos presten a la
comunidad cumpla con un estndar mnimo razonable, en trminos de
seguridad para el paciente, efectividad, eficiencia y satisfaccin del
usuario.
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Objetivos de la poltica de RRHH en salud hacia los cuales orientar la
formacin y prctica mdica:

Adecuada distribucin de RRHH mdicos: el recurso humano mdico en
sus distintas especialidades se distribuye segn niveles de atencin y
localizacin geogrfica. La adecuada distribucin dice relacin con la
correspondencia entre los objetivos sanitarios, necesidades de la poblacin
y la ubicacin de los mdicos en las dimensiones especialidad/nivel de
atencin/territorio.
Contar con especialistas en lo pblico: el recurso humano mdico se
distribuye en distintos sectores de trabajo dependiendo del pagador que
financia las prestaciones que entrega y el proveedor institucional al que se
adscribe. Especialistas en lo pblico hace referencia al trabajo por parte de
los mdicos en prestadores institucionales pblicos, en sus distintos
niveles de complejidad, y cuyas prestaciones son financiadas por parte del
asegurador pblico FONASA.
Incorporacin de la dimensin tica de la atencin: adems de los
contenidos tcnicos propios de la profesin, el mdico debe considerar las
implicancias ticas de sus actos, para lo cual, debe incorporarse el
desarrollo de una base valrica y tica profesional durante las distintas
etapas del ciclo de recursos humanos.

Se definieron adems tres dimensiones de anlisis correspondientes al ciclo del
recurso humano mdico: formacin de pregrado, formacin de postgrado y etapa
de mantencin y desarrollo.

En la segunda etapa se conformaron grupos de trabajo que generaron propuestas
de cada objetivo en base a las tres dimensiones definidas. Por ejemplo, el equipo
que se hizo cargo de atencin continua tena como tarea la generacin de
propuestas para contribuir a este fin mediante la formacin de pregrado,
postgrado y mantencin y desarrollo.

En la tercera etapa cada uno de los grupos de trabajo present las propuestas del
objetivo asignado, las que se sometieron a discusin de plenaria y sntesis.

Obtenidas todas las propuestas se categorizaron de acuerdo a las tres dimensiones
(pregrado) y se realiz un panel mediante metodologpia de Delphi modificada
para priorizar aquellas mas relevantes.

El trabajo fue llevado a cabo entre mayo y noviembre de 2013.

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Pese a que existi un equipo encargado de liderar la actividad y dar consistencia
y sostn a esta, el grupo de trabajo fue abierto y en cada sesin se realiz
nuevamente una invitacin a todos los actores para enriquecer el trabajo con
nuevas visiones.

El presente documento es el resultado de un extenso debate, del compromiso
permanente de todos quienes contribuyeron con sus conocimientos, vivencias y
esperanza en este proyecto, y marca el inicio de una labor ms amplia que an
queda por realizar.


Figura 1. Esquema de objetivos y dimensiones de trabajo.



Fuente: Elaboracin propia



Pregrado Postgrado
Mantencin y
desarrollo
Especialistas en lo
pblico
Distribucin del RRHH
mdico
Dimensin tica de la
prctica mdica
Atencin Primaria
desarrollada
Continuidad de la
atencin
Control y aseguramiento
de calidad
Obeti!os para la
atencin en salud
Obeti!os para la
pol"tica de RRHH
De#inir estrategias mediante las cuales el recurso $umano mdico
contribuya al #ortalecimiento del sistema pblico de salud
Ciclo del recurso humano mdico
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Principales Propuestas



1. Construir una nueva estructura para la formacin mdica.


2. Avanzar hacia un nuevo perfil de egreso.


3. Orientar la formacin de especialistas de acuerdo a las necesidades de
la poblacin.


4. Contar con un sistema de formacin de especialistas de calidad..


5. Incentivar a los profesionales a travs de proyectos descentralizados de
desarrollo.


6. Desarrollar una estructura de contratos que responda a objetivos
sanitarios y de equidad.


7. Promover la continuidad del cuidado como eje central para articular la
red asistencial.




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Propuestas para la formacin de Pregrado


Esta seccin comprende dos dimensiones de la formacin de pregrado. En primer
lugar se presentan las propuestas que apuntan a modificar elementos estructurales
de la formacin de pregrado. En segundo lugar, se presentan las propuestas que
apuntan a introducir modificaciones en los contenidos abordados durante el
pregrado, de modo de modificar el perfil de egreso del mdico.

Construir una nueva estructura para la formacin mdica.

Crear una entidad acreditadora, pblica y autnoma. La apertura de nuevas
escuelas de medicina y carreras del rea salud deber ser autorizada por
una entidad acreditadora autnoma pblica que considere las necesidades
locales de salud, la oferta y demanda laboral, como tambin la necesidad
de desarrollo regional. Esto permitir un desarrollo estratgico de la
formacin en medicina.

Potenciar la capacidad formadora regional o zonal. Una de las brechas a
resolver tiene que ver con la presencia de mdicos en regiones. Esta
propuesta busca generar un vnculo desde la formacin en pregrado,
reforzando la capacidad formadora regional, especialmente en las zonas
con mayor dficit de recurso mdico. Esta estrategia debe considerar la
relacin asistencial docente de los centros formadores con los Servicios de
Salud.

Desarrollar centros asistenciales docentes en la Atencin Primaria de
Salud (APS). Los convenios asistenciales docentes deben ser
efectivamente integrados para los 3 niveles asistenciales, cambiando el
nfasis, posicionndolo en la atencin primaria y dotando a la APS de
cuerpos docentes robustos.


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Avanzar hacia un nuevo perfil de egreso.

Incorporar conceptos de continuidad de la atencin en la formacin
mdica. El currculo debe fortalecer la integracin del aprendizaje clnico
entregado en los centros formadores con los distintos niveles de atencin
de la red asistencial (atencin abierta y cerrada), con especial nfasis en el
seguimiento de casos y manejo de las diversas etapas del tratamiento de la
enfermedad. Es necesario generar mecanismos mediante los cuales se
integren los distintos niveles de atencin en la formacin profesional del
mdico.

Enfatizar la formacin tica durante la prctica mdica. Dentro de la
formacin curricular se debe considerar la dimensin tica de la prctica
asistencial con la finalidad de desarrollar en el profesional el sentido de lo
colectivo, enfatizando el rol del mdico como ciudadano y como parte de
la poblacin donde trabaja. Asimismo, la formacin profesional debe
considerar la discusin de casos clnico-ticos (en especial durante el
internado) que expongan los dilemas relativos a pronstico y manejo,
acceso y disponibilidad de recursos, as como lo relacionado al respeto por
la dignidad del paciente.

Impulsar el trabajo integrado en equipo interdisciplinario desde la
formacin en pregrado. Este se debe entender como un medio para
alcanzar objetivos comunes ms que el propsito de un ramo en articular.
Los conceptos de trabajo multiprofesional deben ser parte integral de los
currculos, mediante los ramos en comn como mediante espacios de
interaccin entre alumnos, en todas las etapas de a formacin.

Exponer tempranamente a los estudiantes a la Atencin Primaria (APS).
Se debe destacar su importancia dentro del proceso asistencial,
mostrndola como una realidad de la atencin en salud y como una
alternativa de desarrollo profesional, realzando la figura del mdico
especialista-generalista.

Mantener la formacin en Salud Pblica durante el internado. Adems de
la formacin obtenida en los primeros aos de la carrera, basada
principalmente en la obtencin de nuevos conocimientos, durante el
perodo de internado se debe continuar con la instruccin en salud pblica,
aprovechando as la participacin activa en el sistema de salud por parte de
los alumnos en esta etapa.
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Generar competencias y habilidades especficas en los futuros
profesionales. Se propone desarrollar las competencias docentes en los
futuros profesionales, con el fin de desarrollar y mantener cuerpos
acadmicos en el largo plazo, A su vez, se propone capacitar en el uso de
sistemas de informacin de salud, competencia fundamental para la
documentacin clnica de la atencin y el trabajo colaborativo.










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Propuestas para la formacin de Postgrado


A continuacin se explicitan dos grandes objetivos en relacin a la formacin
de especialistas y las propuestas que apuntan a alcanzar dichos objetivos.
Orientar la formacin de especialistas de acuerdo a las necesidades de la
poblacin y contar con un sistema de formacin de especialistas de calidad.

Orientar la formacin de especialistas de acuerdo a las necesidades de la
poblacin.

Disear un plan nacional de especialidades mdicas. Este plan requiere de
la estimacin de al menos tres indicadores fundamentales: dficit
nacional/regional de especialistas, capacidad formadora de los centros
docentes y la capacidad tcnica de los centros de destinacin. Esta
programacin general permitir adems asignar recursos financieros,
tcnicos y acadmicos ajustados a las necesidades de formacin de
especialistas de cada poblacin.

Establecer un nuevo marco legal para la formacin de especialistas. Se
aspira a una carrera mdica nica, capaz de garantizar condiciones
laborales adecuadas y equitativas para los mdicos especialistas durante su
etapa de formacin. La discusin de este marco legal debe abrir el camino
hacia una ley de especialidades mdicas.

Formar y dotar a la APS de especialistas generalistas que reemplazen
progresivamente al mdico general sin formacin especial en APS. Para
ello es necesario establecer Centros Docente-Asistenciales de APS,
dotados de un cuerpo docente robusto, que pueda complementarse con los
cuerpos docentes especialistas del nivel 2 y 3.

Descentralizar la formacin de postgrado. Al igual que en pregrado, deben
existir centros regionales que se trasformen en polos de formacin de
especialistas que permitan incentivar la permanencia de profesionales en la
misma regin.





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Contar con un sistema de formacin de especialistas de calidad.

Crear una entidad pblica nica encargada del aseguramiento de la calidad
de las especialidades mdicas.
o Esta entidad debe tener entre sus funciones establecer los requisitos
para la apertura de nuevos programas de especialidad (considerando
el marco general del Plan nacional de especialidades mdicas) y la
acreditacin de los mismos.
o Se requiere adems asegurar la calidad a lo largo de todo el
ejercicio de la especialidad. Por ello se propone dentro de sus
funciones la recertificacin de especialistas, por medio de un
proceso en que se documenten las actividades de actualizacin,
docencia y otros criterios a consensuar. La conformacin de esta
entidad debe ser similar a la actual Agencia de Programas y
Centros Formadores de Especialistas, APICE) e incorporar las
actuales funciones de CONACEM (Corporacin Nacional
Autnoma de Certificacin de Especialidades Mdicas).

Avanzar hacia la definicin de estndares de calidad apropiados. Deben
existir estndares transversales, entre ellos la supervisin por parte de un
Especialista certificado de las actividades del Residente en formacin en
reas de competencia propias de la especialidad, y definirse adems
estndares atingentes al quehacer de cada especialidad.

Incorporar a los currculum de postgrado nuevas competencias.
Destacamos la necesidad de incluir de manera transversal:
o Formacin en aspectos relacionados con la red local de los centros
formativos (conocimiento del funcionamiento y organizacin del
sistema local, vnculos laborales, personales, ).
o Incluir actividades de formacin conjuntas entre profesionales de
distintas reas y distintos niveles de atencin
o Desarrollar competencias en medicina basada en evidencia y en
gestin basada en informacin.
o Fomentar la discusin cotidiana de casos clnicos cientfico/ticos,
incluyendo en su anlisis los aspectos bio-psico-social-espirituales
del paciente, as como las variables propias del sistema de salud.




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Mantencin y Desarrollo del Recurso Mdico


Esta ltima seccin se refiere al momento del ciclo laboral en el cual se deben
generar los incentivos para la retencin del recurso humano en las
instituciones pblicas. Se explicitan tres objetivos, los cuales hacen referencia
tanto a las condiciones estructurales del sistema de salud como a los
contenidos que deben ser incorporados a los procesos asistenciales.

Incentivar a los profesionales a travs de proyectos descentralizados de
desarrollo.

Los hospitales deben contar con autonoma suficiente para hacerse cargo
de la realidad local en la que se circunscriben. Es necesario establecer un
plan para definir proyectos de desarrollo regionales que permitan a los
hospitales generar respuestas innovadoras y pertinentes a su realidad local
y a la experiencia de sus equipos clnicos. La regionalizacin de recursos
tecnolgicos y dispositivos mdicos es fundamental para alcanzar este
objetivo.

Los servicios clnicos hospitalarios necesitan avanzar hacia una
planificacin estratgica. Para ello es imprescindible dotar a los servicios
de capacidad tcnica para disear proyectos de largo plazo; establecer
incentivos para que al interior de los equipos clnicos se desempeen
cargos directivos y de responsabilidad; y adoptar prcticas de evaluacin
de tecnologas sanitarias.

Se necesita apoyar la formacin de polos de desarrollo clnicos en los
distintos niveles de atencin. Ello requiere potenciar el desarrollo de
competencias asistenciales a nivel de equipo clnico y generar alternativas
de desarrollo docente e investigacin. debe existir un fuerte nfasis
regional en la priorizacin de estos polos de desarrollo.


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Desarrollar una estructura de contratos que responda a objetivos sanitarios y
de equidad.

Redefinir los contratos y avanzar hacia un nuevo nivel de remuneraciones.
Se debe contar con un nivel de remuneraciones acorde con estndares
internacionales y nacionales, que promueva ls distribucin equitativa de
los profesionales en el territorio y el desarrollo de mdicos
especialistas generalistas.

Disminuir o eliminar la autonoma de gestin que poseen los municipios
sobre la remuneracin de los mdicos de APS. Se debe establecer un
contrato con criterios sanitarios, que incentive el trabajo en sectores mas
desfavorecidos o con mayor carga de enfermedad, que permita la adecuada
distribucin del recurso humano mdico y que promueva mejoras en la
calidad de la atencin.

Adoptar un modelo de poblacin a cargo en la APS. Es necesario
desarrollar un modelo de APS similar al de otros pases en el cual el
mdico es responsable de un grupo de pacientes, con un estndar de
pacientes mximo que asegure una adecuada atencin. Dicha norma debe
responder a la realidad local de cada centro y al mismo tiempo adecuarse a
estndares internacionales.


Promover la continuidad del cuidado como eje central para articular la red
asistencial.

Establecer mecanismos de planificacin del cuidado entre los distintos
niveles de atencin. Para ello es fundamental contar con espacios y
mecanismos de coordinacin centrados en el paciente en los cuales se
discuta una planificacin integrada con planes de manejo bien definidos.
La acreditacin de centros formadores y programas de especialidades
deberan resguardar el desarrollo de dichas competencias y destinar
recursos para esto.

Desarrollar mecanismos de comunicacin entre los distintos niveles de la
red. Se debe avanzar hacia espacios formales de comunicacin idealmente
en tiempo real que permitan el manejo integrado de los pacientes. Se
definen varias alternativas: mdico APS integrado a reuniones en nivel
secundario, mdicos del nivel secundario en consultora en la APS,
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espacio para comunicacin virtual de mdicos APS con referentes en el
nivel secundario. Cada una de estas se veran favorecidas al contar con una
ficha clnica integrada.

Aumentar los puntos de contacto entre el paciente y sus centros de salud
promoviendo la activacin de los pacientes. Se requiere promover el
cuidado de la salud y la participacin de los pacientes en el cuidado de su
salud. Una parte de esto implica mejorar el seguimiento de los pacientes
mediante visitas domiciliaras, llamadas telefnicas o portales de pacientes
que permitan a este tener contacto con el equipo de salud.




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Equipo a cargo del Conversatorio de la Mesa de Mdicos
por la Salud Pblica


Roxana Aguilera
Mdica Cirujana, Residente Psiquiatra Infantil U. de Santiago
Camilo Bass
Mdico Cirujano, Especialista en Salud Familiar.
Roberto Estay Miquel
Mdico Cirujano, Residente Medicina Interna U. de Chile
Esteban Hebel
Mdico Cirujano, Master en tecnologa Sanitaria Harvard University.
Natalia Henrquez Carreo
Mdica Cirujana, Residente Medicina Interna U. de Santiago
Daniel Jimnez
Mdico Cirujano, Especialista en Neurologa U. de Chile
Manuel Njera Ferrari
Mdico Cirujano, Magister en Epidemiologa
Cristian Rebolledo Daz
Mdico Cirujano, Especialista en Salud Pblica, U. de Chile.
Jaime Pea Henrquez
Mdico Cirujano, estudiante Magster en Salud Pblica U. de Chile.
Mara Jos Salinas Nova
Mdica Cirujana, Residente en Salud Pblica U. de Chile
Nicols Silva Illanes
Mdico Cirujano, Magister en Polticas Pblicas, U. de Chile
Sebastin Villarroel Gonzalez
Mdico Cirujano, Residente en Salud Pblica U. de Chile



Agradecemos a todos los que colaboraron en alguna etapa de este
proyecto y que no han sido mencionados aqu. Sin duda enriquecieron la
discusin con sus visiones y aportes.