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Este estudio evalúa factores que pueden influir en la puntuación del Índice de Incapacidad Vocal (VHI) en pacientes con patología benigna de las cuerdas vocales. Se analizaron 81 muestras vocales de 72 pacientes utilizando estroboscopia, análisis perceptual, acústico y aerodinámico. Los parámetros predictivos de la puntuación total del VHI fueron la relación armónico-ruido, la frecuencia fundamental y los parámetros B y S del análisis perceptual GRABS. La puntu
Este estudio evalúa factores que pueden influir en la puntuación del Índice de Incapacidad Vocal (VHI) en pacientes con patología benigna de las cuerdas vocales. Se analizaron 81 muestras vocales de 72 pacientes utilizando estroboscopia, análisis perceptual, acústico y aerodinámico. Los parámetros predictivos de la puntuación total del VHI fueron la relación armónico-ruido, la frecuencia fundamental y los parámetros B y S del análisis perceptual GRABS. La puntu
Este estudio evalúa factores que pueden influir en la puntuación del Índice de Incapacidad Vocal (VHI) en pacientes con patología benigna de las cuerdas vocales. Se analizaron 81 muestras vocales de 72 pacientes utilizando estroboscopia, análisis perceptual, acústico y aerodinámico. Los parámetros predictivos de la puntuación total del VHI fueron la relación armónico-ruido, la frecuencia fundamental y los parámetros B y S del análisis perceptual GRABS. La puntu
Resumen: Objetivo: Evaluar los factores que pueden influir
en la percepcin de la disfona por parte del paciente, cuan-
tificada mediante el ndice de Incapacidad Vocal (VHI). Ma- terial y mtodo: Se realiza un estudio prospectivo de 81 regis- tros vocales de pacientes diagnosticados de una patologa benigna de las cuerdas vocales. Las variables analizadas pa- ra calcular la prediccin sobre el VHI son: tiempo mximo de fonacin, anlisis del espectrograma, jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el anlisis perceptual de la disfona (GRABS). Resultados: Los parmetros predictivos de la pun- tuacin total del VHI fueron la relacin armnico ruido (HNR), la frecuencia fundamental (F0) y los parmetros B y S del sistema GRABS. Conclusiones: La puntuacin del VHI se correlaciona con la percepcin de la voz area y sus atri- butos acsticos, como la relacin seal-ruido. En otros estu- dios, la percepcin de la disfona por parte del paciente es independiente de muchos factores que se valoran de forma rutinaria en la evaluacin de los trastornos de la voz. Parece razonable asumir que el grado de insuficiencia gltica cau- sada por lesiones vocales benignas se relacione con una baja relacin seal-ruido y con la voz area como su caractersti- ca perceptual. La subescala fsica parece ser un elemento in- dependiente. Palabras clave: Disfona. ndice de Incapacidad Vocal. Trastorno vocal. Anlisis acstico vocal. Factors predicting voice handicap index Abstract: Objective: To assess factors that may be predictive of patient perception of dysphonia severity, as quantified by the Voice Handicap Index (VHI) score. Material and me- thods: A prospective study is carried out in 81 voice samples from patients diagnosed with benign vocal fold lesions. Va- riables assessed for predictive value to VHI score are maxi- mum fonation time, narrow band spectrogram, jitter, shim- mer, HNR, NNE, F0 and the auditory perceptual evaluation of severity of dysphonia GRABS. Results: HNR, F0 and B and S parameters of GRABS were predictors of total VHI score, functional and emotional subscales. No parameter was found to predict the physical subscale. Conclusions: VHI score is correlated with the perceived breathy voice and its acoustic attributes, such as signal-to-noise ratio. In other studies, patient perception of dysphonia is independent of many factors commonly assessed during the evaluation of voice disorders. It is reasonable to assume that the severity of glottic gap caused by benign vocal folds lesions is related to a low signal-to-noise ratio and the breathy phonation as its perceptual correlate. The physical subscale appears to be an independent element in the assessment of the patient perception of dysphonia. Key words: Dysphonia. Voice Handicap Index, voice disorder. Voice laboratory measurements. INTRODUCCIN La voz es un fenmeno multidimensional que debe ser evaluado por medio de una batera de herramientas que miden distintos parmetros para definir su calidad: las me- didas acsticas cuantitativas son las que ms frecuentemen- te se estudian, encontrando valores alterados en la mayora de los estudios sobre patologa vocal; la valoracin estro- boscpica que ayuda a describir el comportamiento vibrtil de las cuerdas vocales; y la evaluacin perceptual de la cali- dad vocal mediante la escala semiobjetiva GRABS, que va- ra enormemente en los diferentes trabajos 1 . Aunque estas medidas acsticas, fisiolgicas y perceptuales son parme- tros importantes para conocer el estado del sistema fonato- rio, no dan informacin acerca de la percepcin de la cali- dad vocal por parte del propio paciente. Segn el Protocolo Bsico del Comit de Foniatra de la Sociedad Laringolgica Europea (ELS) deben incluirse en la valoracin de todo problema vocal los siguientes estu- dios: videoestroboscopia, anlisis perceptual, aerodinmica y eficiencia, anlisis acstico y valoracin subjetiva por el paciente. Cada tem tiene su propia relevancia especfica de forma que el conjunto genera una visin multidimensional, para la valoracin de los resultados teraputicos se debe buscar la mxima objetividad 2 . El ndice de Incapacidad Vocal (VHI), es un instru- mento desarrollado para permitir que las sensaciones subje- tivas del paciente con respecto a su problema vocal orienten al profesional que lo trata en el momento de tomar una de- terminada actitud teraputica. Se trata de un mtodo de va- 101 ndice de Incapacidad Vocal: factores predictivos B. Searis Gonzlez 1 , F. Nez Batalla 1 , P. Corte Santos 2 , C. Surez Nieto 1 1 Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 2 Unidad de Foniatra del Hospital Cabuees, Gijn. INVESTIGACIN CLNICA Correspondencia: Faustino Nez Batalla. C/ Las Mazas 40-6. 33191 Oviedo. E-mail: fnunezb@seorl.net Fecha de recepcin: 15-9-2005 Fecha de aceptacin: 10-1-2006 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108 loracin de los resultados globales obtenidos tras un trata- miento, desde un punto de vista de la sensacin de bienes- tar global percibida por el paciente (bienestar fsico, mental y social) 3 . Aunque se trata de una evaluacin subjetiva basa- da en la percepcin del propio paciente, puede proporcio- nar datos valiosos acerca de los motivos por los que pacien- tes con disfona de caractersticas objetivamente similares pueden presentar niveles de severidad en su handicap vo- cal muy diferentes 4 . El VHI permite a los investigadores ob- tener informacin acerca de la percepcin subjetiva del pa- ciente y proporciona al clnico datos importantes en la evaluacin pre y postoperatoria. Dado que el principal obje- tivo del tratamiento fonoquirrgico es la mejora en la satis- faccin del paciente con su voz, el VHI es una herramienta de gran importancia dentro del proceso de la toma de deci- siones y de valoracin de los resultados teraputicos de una disfona. El VHI parece ser independiente de los factores co- mnmente estudiados dentro de la evaluacin de las disfo- nas: no parece tener relacin con la lesin que la origina ni con sus consecuencias fsicas y solamente parece tener una relacin dbil con la relacin armnico-ruido y con la valo- racin auditivo perceptual de la disfona 5 . Nosotros plantea- mos la hiptesis de que el cierre gltico defectuoso, la crea- cin de un fluj o areo turbulento y los intentos de compensacin de la prdida de la eficiencia vocal por parte del paciente con una lesin tipo masa benigna de las cuer- das vocales estn relacionados con la percepcin de la dis- fona por el mismo. Este estudio pretende evaluar los factores que pueden influir en la puntuacin del VHI y sus subescalas fsica, funcional y emocional por parte del paciente con patologa benigna de las cuerdas vocales. MATERIAL Y MTODO Seleccin de pacientes Se realiz un estudio prospectivo de 81 registros co- rrespondientes a 72 pacientes que acuden a la Consulta de voz del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Cen- tral de Asturias presentando disfona secundaria a patolo- ga benigna de las cuerdas vocales. En cada paciente se lleva a cabo un protocolo bsico de exploracin que incluye: laringoestroboscopia, anlisis per- ceptual de la severidad de la disfona, anlisis acstico de la voz, anlisis de la eficiencia aerodinmica y percepcin del propio paciente. Estroboscopia El diagnstico etiolgico de la disfona se realiza me- diante laringoestroboscopia, utilizando para ello un endos- copio rgido 90 Karl Storz y una fuente de luz estrobosc- pica Brel-Kjaer, con el fin de identificar las posibles lesiones de la cuerda vocal, as como sus caractersticas vi- bratorias. Se valora en cada paciente la forma del defecto de cierre gltico, la regularidad de la vibracin vocal, la onda mucosa y la simetra entre ambas cuerdas. Se clasificaron los hallazgos de la estroboscopia en: lesiones tipo masa (p- lipo vocal, ndulos vocales, edema de Reinke), disfona fun- cional e insuficiencia gltica. Dentro de la insuficiencia gl- tica se incluyen lesiones como sulcus vocalis, puentes mucosos y parlisis vocales. Anlisis perceptual de la disfona (GRABS) En cada paciente se lleva a cabo un anlisis perceptual de la severidad de la disfona por parte de explorador me- diante el mtodo GRABS descrito por Hirano 6 . Mediante la reproduccin sonora de cada muestra vocal se califican di- chas muestras conjuntamente por dos profesionales con ex- periencia en patologa vocal utilizando el mtodo GRBAS calificando cada uno de los siguientes tems de 0 a 3 (0 = normal, 1 = leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el grado global de afectacin vocal. R (Roughness, Aspereza), la calidad de la voz relacionada con la impresin de pulsos glticos irregulares, de un componente de ruido de baja fre- cuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz area), la voz relacionada con el ruido originado por las turbulen- cias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la im- presin auditiva de debilidad en la fonacin espontnea. Voz hipocintica o hipofuncional. S (Strain, tensin vocal), la impresin auditiva de excesivo esfuerzo, de tensin aso- ciada con la fonacin espontnea. Anlisis acstico y espectrogrfico El anlisis acstico de la voz se lleva a cabo con el programa informtico Doctor Speech, versin 3.0 para Win- dows 95. La seal acstica se registra mediante el uso de la aplicacin Voice Assessment. El ordenador utilizado es un Pentium II a 100 MHz con una memoria RAM de 16 Mb y una tarjeta sonido Sound Blaster 16. La frecuencia de muestreo es de 44.100 Hz y se utiliza un micrfono de alta resolucin frecuencial. El micrfono se coloca a 10 cent- metros de la boca del paciente mientras realiza la fonacin de la vocal /e/, a intensidad y tonos cmodos en una c- mara sonoamortiguada. De la emisin realizada, el orde- nador capta 3 segundos. Se siguen las recomendaciones del National Center for Voice and Speech 7 . Una vez digitaliza- da la seal, el ordenador calcula los parmetros acsticos siguientes: frecuencia fundamental (F0), Jitter o perturba- cin de la frecuencia (%), Shimmer o perturbacin de la amplitud (%), NNE o Energa de Ruido Normalizada, que mide el grado de ruido producido por el escape del aire turbulento a travs de la glotis durante la emisin de una vocal y HNR o Harmonic-to-Noise Ratio, relacin armni- co-ruido. Utilizando la misma muestra de voz digitalizada se rea- liza un espectrograma de banda estrecha (45 Hz), utilizando la aplicacin Speech Analysis del mismo programa. Los es- pectrogramas obtenidos se agrupan segn los criterios de B. SEARIS GONZLEZ ET AL. 102 Yanagihara 8 , la presencia de subarmnicos y la desaparicin de armnicos en el espectro 9 . Se califica la presencia de subarmnicos en el espectro- grama de 0 a 100 en funcin del porcentaje de tiempo de su aparicin durante los 3 segundos del anlisis. Anlisis de la eficiencia aerodinmica Consiste en la medida del tiempo mximo de fonacin (TMF) para la vocal /a/, tras instruir al paciente para soste- ner dicha vocal lo ms posible en un tono e intensidad c- modos. Anlisis de la percepcin del propio paciente (ndice de In- capacidad Vocal) Los pacientes completan el ndice de Incapacidad Vo- cal 3 mediante un formulario de auto-evaluacin compuesto por 30 preguntas que exploran tres dominios: funcional, f- sico y emocional, traducido del original en ingls por uno de los autores (FNB). A cada pregunta se le asigna una puntuacin de 0-4 (de menos incapacidad a mayor incapaci- dad). En cada tem la puntuacin mxima que se puede ob- tener es de 40 puntos y clasificamos de incapacidad leve (menos de 20 puntos), incapacidad moderada (21-30 pun- tos) e incapacidad severa (ms de 30 puntos). Sumando las tres escalas, la puntuacin mxima obtenible es de 120 pun- tos; y clasificamos de incapacidad vocal leve (menos de 30 puntos), moderada (31-60 puntos), severa (61-90 puntos) y grave (91-120 puntos) (Figura 1). Mtodo estadstico Los datos obtenidos se recogen en una base de datos del paquete estadstico SPSS 12.0. El anlisis estadstico de los datos incluye el estudio descriptivo de medias, desvia- cin standard y rango para todas las variables. Previamente a realizar el anlisis de los datos mediante regresin lineal mltiple para valorar la influencia de las diferentes varia- bles analizadas sobre el resultado del ndice de incapacidad vocal, se lleva a cabo el Test de Kolmogorov de bondad de ajuste a la normal. Las variables analizadas para calcular la prediccin sobre el VHI son: tiempo mximo de fonacin (TMF), anlisis del espectrograma (clasificacin de Yanagi- hara, clasificacin de falta de armnicos y la presencia de subarmnicos), jitter, shimmer, HNR, NNE, Fo y el anlisis perceptual de la disfona (mtodo GRABS). Se realiza tambin un anlisis mediante correlacin de Pearson entre los 3 dominios del VHI y el resultado global. RESULTADOS De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 47 eran mujeres (65,3%) y 25 varones (34,7%), con una media de edad de 39,43 aos y un rango comprendido entre 18 y 63 aos (desviacin estndar: 11,43). Clasificacin etiolgica (Videoestroboscopia) La clasificacin etiolgica de las lesiones se expone en la tabla 1. Se trataba de lesiones tipo masa en el 87,6% de los casos (55,6% plipos vocales, 16,7% ndulos vocales, 15,3% edema de Reinke), disfona funcional en el 4,2% e in- suficiencia gltica en el 8,4% (2,8% puentes mucosos, 2,8% sulcus vocalis y 2,8% parlisis vocales). En el caso de 6 pa- cientes con plipos vocales, 2 pacientes con puente mucoso y 1 paciente con ndulos vocales, se realiz un registro de voz y un estudio del ndice de Incapacidad Vocal en situa- cin previa al tratamiento, en el momento del diagnstico y un nuevo estudio 3 meses despus de haber sido sometidos a tratamiento quirrgico, por lo que el nmero total de re- gistros para los que se analizan los factores predictivos del VHI fueron 81. Anlisis perceptual de la disfona (GRABS) Los resultados de la valoracin del anlisis perceptivo de la voz se muestran en la tabla 2. Anlisis acstico y espectrogrfico Los resultados de los parmetros fonticos del anlisis fsico de las muestras de voz registradas se exponen en la tabla 3. Los resultados corresponden a 76 muestras de las 81, debido a la incapacidad del programa informtico para analizar 5 de los registros por tratarse de voces extremada- mente patolgicas. En cuanto a los resultados correspondientes a la clasifi- cacin del espectrograma, 26 de los registros (32,1%) corres- pondan a voces que espectrogrficamente cumplan las ca- ractersticas necesarias para clasificarse en funcin de los criterios de Yanagihara 8 . Se calificaron como tipo I: 12 (14,8% del total), tipo III: 7 (8,6%), tipo IV: 7 (8,6%). Por otra parte 46 registros (56,8%) presentaban alteraciones manifies- tas en forma de ausencia de armnicos en el espectro, vaco de seal en el espectrograma sin sustitucin por ruido u otros trazados patolgicos 9 . Se clasificaron en funcin de la falta de armnicos en tipo I: 8 (9,9% del total), tipo II: 17 (21%), tipo III: 17 (21%), tipo IV: 4 (4,9%). Por ltimo 9 re- gistros (11,1%) se calificaron espectrogrficamente como dentro de la normalidad. NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL 103 Tabla 1: Clasificacin etiolgica de la disfona (videoestroboscopia). N total=81 Tipo de lesin N Plipo vocal 40 (55,6%) Ndulos vocales 12 (16,7%) Edema de Reinke 11 (15,3%) Puente mucoso 2 (2,8%) Sulcus vocalis 2 (2,8%) Parlisis vocal 2 (2,8%) Funcional 3 (4,2%) B. SEARIS GONZLEZ ET AL. 104 Nombre:_______________________________. Historia:______________ Instrucciones: Las siguientes afirmaciones han sido usadas por muchos pacientes para describir sus voces y los efectos de sus alteraciones en la vida diaria. Marque con un crculo la respuesta que indica que usted tiene la misma experiencia.
0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A veces 3 = Casi siempre 4 = Siempre
Parte I-F (Funcional) 1. La gente me oye con dificultad debido a mi voz. 0 1 2 3 4 2. La gente no me entiende en sitios ruidosos. 0 1 2 3 4 3. Mi familia no me oye si la llamo desde el otro lado de la casa. 0 1 2 3 4 4. Uso el telfono menos de lo que deseara. 0 1 2 3 4 5. Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz. 0 1 2 3 4 6. Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares. 0 1 2 3 4 7. La gente me pide que repita lo que les digo. 0 1 2 3 4 8. Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y social. 0 1 2 3 4 9. Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz. 0 1 2 3 4 10. Mi problema con la voz me hace perder dinero. 0 1 2 3 4
Parte II-P (Fsica) 1. Noto perder aire cuando hablo 0 1 2 3 4 2. Mi voz suena distinta a lo largo del da. 0 1 2 3 4 3. La gente me pregunta Qu te pasa con la voz? 0 1 2 3 4 4. Mi voz suena quebrada y seca. 0 1 2 3 4 5. Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz. 0 1 2 3 4 6. La calidad de mi voz es impredecible. 0 1 2 3 4 7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente. 0 1 2 3 4 8. Me esfuerzo mucho para hablar. 0 1 2 3 4 9. Mi voz empeora por la tarde. 0 1 2 3 4 10. Mi voz se altera en mitad de una frase. 0 1 2 3 4
Parte III-E (Emocional) 1. Estoy tenso en las conversaciones por mi voz. 0 1 2 3 4 2. La gente parece irritada por mi voz. 0 1 2 3 4 3. Creo que la gente no comprende mi problema con la voz. 0 1 2 3 4 4. Mi voz me molesta. 0 1 2 3 4 5. Progreso menos debido a mi voz. 0 1 2 3 4 6. Mi voz me hace sentir minusvlido. 0 1 2 3 4 7. Me siento contrariado cuando me piden que repita lo dicho. 0 1 2 3 4 8. Me siento avergonzado cuando me piden que repita lo dicho. 0 1 2 3 4 9. Mi voz me hace sentir incompetente. 0 1 2 3 4 10. Estoy avergonzado de mi problema con la voz. 0 1 2 3 4 Figura 1. Formulario ndice de Incapacidad Vocal. Se evidenci la presencia de subarmnicos en el espec- trograma en 12 de los 81 registros (14,8%). En 5 de los casos (6,2%) el porcentaje de tiempo de aparicin durante los 3 segundos de duracin de la muestra era menor o igual al 50%, mientras que en 7 de los casos (8,6% del total) se pre- sentaban con una duracin mayor del 50%. Anlisis de la eficiencia aerodinmica En cuanto a los resultados de la medida de eficiencia aerodinmica, la media de los resultados del tiempo mxi- mo de fonacin (TMF) para la vocal /a/ fue de 12,25 segun- dos, con un rango comprendido entre 4 y 30 (desviacin es- tndar: 5,60). Anlisis de la percepcin del propio paciente (ndice de In- capacidad Vocal) Los resultados correspondientes a la valoracin del ndice de Incapacidad Vocal en sus 3 dominios (Funcional, Fsico y Emocional) as como en el Global se presentan en la tabla 4. La clasificacin de Incapacidad vocal de forma inde- pendiente para cada dominio se presenta en la tabla 5 y la clasificacin correspondientes a la valoracin global como resultado de la suma de las tres subescalas en la tabla 6. En el anlisis para valorar la correlacin entre las tres subescalas del ndice de Incapacidad Vocal y el total se evi- denci una correlacin fuerte entre los dominios y entre ca- da dominio y el total (Tabla 7). Anlisis de factores predictivos sobre el ndice de Incapaci- dad Vocal Del anlisis estadstico llevado a cabo para calcular la pre- diccin sobre el ndice de Incapacidad Vocal de determinadas variables se obtienen las siguientes ecuaciones de regresin: - Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica (clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi- hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el ndice In- capacidad Vocal Global: VHI GLOBAL= -1,073 x HNR+ 0,106 x F0+37,988 - Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el ndice Incapacidad Vocal Glo- bal: VHI GLOBAL= 14,178 x S + 4,406 x B+ 33,151 - Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica (clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi- hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el dominio Funcional del ndice Incapacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= -0,500 x HNR + 3,809 (-0,2) x F0 + 12,8 - Prediccin de parmetros fonticos del anlisis fsico (Fo, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), valoracin espectrogrfica NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL 105 Tabla 2: Resultados del anlisis perceptual de la disfona (GRABS) 0 1 2 3 Total G 27,2% (22) 39,5% (32) 18,5% (15) 14,8% (12) 100% (81) R 74,1% (60) 13,6% (11) 9,9% (8) 2,5% (2) 100% (81) A 76,5% (62) 12,3% (10) 8,6% (7) 2,5% (2) 100% (81) B 32,1% (26) 42% (34) 12,3% (10) 13,6% (11) 100% (81) S 92,6% (75) 4,9% (4) 2,5% (2) 0% 100% (81) G=grado global de severidad de disfona, R=voz spera, A=voz dbil, B=voz soplada, S=voz forzada. Puntuacin: 0= normal, 1=ligero, 2=moderado, 3=severo. Tabla 3: Resultados de los parmetros fonticos del anlisis acstico de voz Parmetro Media Rango ST D F0 (Hz) 198,6330 102,97/324,03 51,8529 JITTER (%) 0,6376 0,11/4,50 0,8478 SHIMMER (%) 3,9533 0,93/16,64 3,0288 HNR 19,2058 2,80/30,61 5,9042 NNE (dB) -5,6767 -11,06/1,12 3,3253 F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energa de ruido normalizada, HNR=relacin armnico-ruido. Tabla 4: Resultados de la valoracin del ndice de Incapacidad Vocal Media Rango ST D Funcional 11,38 0/35 8,82 Fsico 21,91 0/39 10,24 Emocional 5,99 0/22 5,81 Global 39,28 0/83 20,48 F0 (Hz)=frecuencia fundamental, Jitter medio relativo (resultado del cociente entre el Jitter medio absoluto x 100 / periodo vocal medio), Shimmer medio relativo (resultado del cociente entre Shimmer medio absoluto x 100/ amplitud media), NNE=energa de ruido normalizada, HNR=relacin armnico-ruido. (clasificacin de falta de armnicos, clasificacin de Yanagi- hara, presencia de subarmnicos) y TMF sobre el dominio Emocional del ndice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= -0,276 x HNR + 2,717 (-0,2) x F0+5,689 - Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Funcional del ndice In- capacidad Vocal: VHI FUNCIONAL= 2,393 x B + 5,795 x S+ 8,241 - Prediccin de parmetros del anlisis perceptual de la voz (G,R,A,B,S) sobre el dominio Emocional del ndice Incapacidad Vocal: VHI EMOCIONAL= 5,450 x S + 5,449 - No existe frmula de regresin lineal para el dominio Fsico del ndice de Incapacidad Vocal. DISCUSIN La salud se define como un concepto multidimensional que incorpora los estados fsico, mental y social 10 . Sin em- bargo, la concepcin mdica tradicional tiende a dar ms importancia a la condicin fsica de los pacientes, subesti- mando con frecuencia los estados mental y social. En el ca- so de los pacientes con disfona, la mayor parte de los pro- fesionales enfocan el tratamiento hacia los aspectos fsicos de la voz. Sin embargo, la disfuncin vocal se manifiesta de forma distinta en los diferentes grupos de pacientes en fun- cin de las demandas vocales en su vida cotidiana (amas de casa, locutores, profesores...) 11 . La patologa benigna de las cuerdas vocales no supone una amenaza para la vida del paciente y su importancia ra- dica casi exclusivamente en sus efectos sobre la produccin de la voz. El principal objetivo del tratamiento y la conside- racin fundamental a tener en cuenta a la hora de decidir una actitud teraputica u otra es la mejora de la voz. Debi- do a que la calidad vocal es subjetiva, la severidad de la disfona es un elemento de juicio individual y la auto-eva- luacin de la disfona por el paciente es un elemento impor- tante en el algoritmo teraputico de la patologa benigna de las cuerdas vocales. Se han realizado diversos trabajos para codificar y medir la autopercepcin del paciente de su dis- funcin vocal en forma de cuestionarios estandarizados co- mo el ndice de Incapacidad Vocal (VHI) 5 . En 1997 Jacobson y cols 3 desarrollaron este mtodo (VHI) con el fin de medir la severidad de la incapacidad vo- cal mediante el anlisis subjetivo de factores emocionales, fsicos y funcionales. Aunque la utilizacin del ndice de In- capacidad Vocal no est extendida de forma generalizada, su utilidad ha sido demostrada 4,11-13 en la valoracin de la percepcin subjetiva por el paciente de su problema, funda- mentalmente dentro de la evaluacin previa al tratamiento de los trastornos vocales. Existen otros mtodos que han intentado valorar glo- balmente todos los aspectos de los pacientes disfnicos. Glicklich y cols. 14 han propuesto el Voice Outcome Survey (VOS) para evaluar los resultados de un tratamiento en pa- cientes con parlisis vocal. En su estudio concluyen que el VOS es un mtodo breve, vlido, fiable y sensible para va- lorar los cambios clnicos en pacientes con parlisis unilate- ral de cuerda vocal. Sin embargo el VOS incorpora nica- mente cinco cuestiones, por lo que no puede analizar en profundidad los aspectos fsicos, emocionales y funcionales de los trastornos de la voz. En nuestro estudio, al igual que en otros trabajos de la literatura 15 , se demostr una correlacin fuerte entre los di- ferentes dominios del VHI y de cada uno de ellos con la puntuacin global para los pacientes disfnicos. Esto nos in- dica que los problemas de voz afectan a mltiples aspectos B. SEARIS GONZLEZ ET AL. 106 Tabla 6: Clasificacin de la Incapacidad Vocal en la valoracin Global (suma de los resultados en dominios Funcional, Fsico y Emocional) Leve Moderado Severo Grave (0-30) (31-60) (61-90) (91-120) Global 26 (32,1%) 41 (50,6%) 14 (17,3%) 0% Tabla 7: Resultados Correlacin Pearson entre las 3 subescalas del VHI y el resultado global. **Correlacin estadsticamente significativa a nivel 0,01 VHI VHI VHI VHI Global Fsico funcional emocional VHI Global Correlacin Pearson 1,000 0,814** 0,839** 0,819** N 81 81 81 81 VHI fsico Correlacin Pearson 0,814** 1,000 0,421** 0,469** N 81 81 81 81 VHI funcional Correlacin Pearson 0,839** 0,421** 1,000 0,699** N 81 81 81 81 VHI emocional Correlacin Pearson 0,819** 0,469** 0,699** 1,000 N 81 81 81 81 Tabla 5: Clasificacin de la Incapacidad Vocal en los dominios Funcional, Fsico y Emocional Leve Moderado Severo (0-20) (21-30) (31-40) Funcional 67 (87,2%) 12 (10,3%) 2 (2,5%) Fsico 30 (37%) 33 (40,8%) 18 (22,2%) Emocional 79 (97,5%) 2 (2,5%) 0% de la vida de los pacientes, que incluyen los emocionales, f- sicos, funcionales, econmicos y otros. Por lo tanto, los sn- tomas de un proceso de disfona incluyen no slo una voz ronca sino que suelen afectar ms en profundidad a la per- sona, resultando un problema complejo, diferente en cada paciente. La percepcin de la disfona por el paciente proporcio- na informacin respecto a la funcin vocal desde su pers- pectiva, en cuanto al deterioro en la calidad de vida. Como ocurre en muchos problemas de salud, los pacientes con la misma disfuncin larngea de acuerdo con criterios exclusi- vamente mdicos, pueden percibir la severidad de la disfo- na resultante de formas diferentes, experimentando un de- terminado handicap. Las necesidades comunicativas y las expectativas de cmo debera sonar y funcionar la propia voz, varan considerablemente de unos individuos a otros, influenciando la percepcin del menoscabo vocal y transfor- mndolo en un fenmeno complejo que no resulta fcilmen- te predecible por factores recogidos en la historia clnica o de la exploracin fsica del paciente. Durante muchos aos, los profesionales se han apoya- do nicamente en las medidas objetivas del laboratorio de voz para valorar las necesidades de los pacientes disfnicos. Mientras que las medidas del laboratorio de voz como Jitter, Shimmer, HNR, NNE y tambin el TMF proporcionan cierta informacin para valorar la severidad de la afectacin en pacientes disfnicos en relacin con las caractersticas de las voces normales, no explican porqu pacientes con patologa vocal de las mismas caractersticas presentan diferentes ni- veles de severidad de incapacidad vocal 4 . En el presente estudio se evaluaron los factores que pueden influir en la percepcin de la prdida de eficiencia de la funcin vocal por parte del propio paciente. Se calcul por un lado la prediccin de los parmetros fonticos del anlisis fsico (Frecuencia fundamental, Jitter, Shimmer, HNR, NNE), la valoracin espectrogrfica y la va- loracin aerodinmica (TMF) sobre el ndice de Incapacidad Vocal, obtenindose unas ecuaciones de regresin que muestran que la puntuacin total del VHI se relaciona con la relacin armnico-ruido (HNR) y la frecuencia funda- mental. Las subescalas funcional y emocional del VHI tam- bin se relacionan con los mismos parmetros, mientras que no existe frmula de regresin lineal para la subescala fsica del VHI. Existen trabajos que no han encontrado relacin del VHI con los parmetros analizados habitualmente en el es- tudio de la disfona. Hsiung y cols 15 estudiaron la correla- cin entre las medidas del laboratorio de voz y los resulta- dos del VHI en pacientes con disfona, evidenciando una gran discrepancia entre ambas valoraciones, de lo que de- ducen que las sensaciones de un paciente acerca de su pro- blema vocal no pueden ser evaluadas mediante medidas objetivas. Este hecho se observa de forma frecuente en las consultas de voz en pacientes que no valoran un tratamien- to que se haya realizado como particularmente efectivo a pesar de que pueda presentar unos excelentes resultados postratamiento en las medidas objetivas. Para estos autores la discrepancia obtenida en sus hallazgos indica que no existen parmetros objetivos que puedan proporcionar un factor pronstico a la hora de evaluar la percepcin subjeti- va de un paciente disfnico y proponen el desarrollo de al- gn nuevo mtodo de evaluacin subjetiva por el paciente similar al VHI que incluya tres o ms dominios y que pre- sente una correlacin fuerte con los parmetros objetivos. El ndice HNR se ha correlacionado en la literatura con el grado de percepcin global de la disfona 16 y con la per- cepcin de voz area de los anlisis perceptuales 17 . Aunque las medidas acsticas instrumentales como el HNR propor- cionan una mayor objetividad en la valoracin de la disfona que los anlisis perceptuales como el CAPE V o el mtodo GRABS 18 y pueden incluso apoyar la validez del contenido del anlisis perceptual, no se ha evidenciado hasta el mo- mento una correlacin fuerte con los resultados del VHI. En un estudio llevado a cabo por Behrman y cols 5 ha- llaron una correlacin fuerte entre las medidas del HNR del anlisis acstico de voz y los resultados del anlisis percep- tual CAPE V 19 . Sin embargo no encontraron una correlacin estadsticamente significativa entre los resultados del VHI y los valores del HNR. Basndose en los datos publicados que muestran que el HNR y el anlisis perceptual propor- cionan una informacin aparentemente similar, la falta de relacin estadsticamente significativa entre HNR y VHI re- sulta consistente segn sus hallazgos con la correlacin d- bil que hallaron los mismos autores entre los datos del an- lisis perceptual CAPE V y la puntuacin del VHI. En este sentido los hallazgos de ambos estudios son coincidentes y contradictorios con los obtenidos en el nues- tro, en el que la prediccin ms fuerte de entre los parme- tros del anlisis fsico (incluyendo tambin anlisis espec- trogrfico) y la valoracin aerodinmica para el VHI se objetiv para el HNR y de forma ms dbil para la frecuen- cia fundamental. Segn los datos de nuestro trabajo, existe una correlacin inversa del HNR ms potente en la relacin con los resultados del VHI global, dicha correlacin inversa se mantiene aunque con valores menores en la subescala funcional y an menores en la subescala emocional. Esta co- rrelacin desaparece y no se halla frmula de regresin li- neal para la subescala fsica. Tambin se calcul la prediccin de los parmetros del anlisis perceptual GRABS sobre el ndice de Incapacidad Vocal, obtenindose unas ecuaciones de regresin que muestran que la puntuacin total del VHI se relaciona con los parmetros S y B del sistema GRABS. La subescala fun- cional del VHI tambin se relaciona con S y B del GRABS, mientras que la subescala emocional del VHI se relaciona nicamente con el parmetro S. Como ocurri con los par- metros acsticos, tampoco se encontr una frmula de re- gresin lineal para la subescala fsica del VHI. En estudios previos 5 se ha evidenciado una correlacin dbil del anlisis perceptual (en este caso el CAPE V 19 ) con el VHI. Las posibles razones que se discuten en la literatura para explicar la discrepancia de los valores son varias: En primer lugar resulta relativamente frecuente que un pacien- te con disfona de caractersticas perceptualmente significa- NDICE DE INCAPACIDAD VOCAL 107 tivas busque el consejo mdico con el nico fin de descartar un proceso maligno, ms que para mejorar la calidad vocal, para este grupo de pacientes la disfona no constituye un problema de comunicacin. Otro motivo puede constituirlo la naturaleza subjetiva y personal de la valoracin de cali- dad ya que mientras que el profesional juzga la voz del pa- ciente frente a unos estndares internos de normalidad, el paciente utiliza un referente distinto que incluye su memo- ria histrica acerca de cmo sola sonar su voz en algn punto del pasado, habitualmente lejano. Por ltimo otro motivo puede estar en la falta de consenso entre ambos exa- minadores en cuanto a hallazgos como el esfuerzo vocal, fa- tiga vocal y molestias en la musculatura cervical. Los pa- cientes refieren habitualmente estos sntomas como una parte importante en el proceso de la disfona y debera ha- llarse una correlacin de los mismos con el parmetro S, el hecho de que esta correlacin no se halle podra explicarse porque los mtodos perceptuales de anlisis nicamente capturan la parte audible de este esfuerzo y no la percep- cin por el paciente de los mismos. En nuestro estudio, sin embargo, s se ha evidenciado una correlacin fuerte directa del parmetro S del anlisis perceptual GRABS, que representa la sensacin de esfuerzo vocal, con los resultados globales del VHI, as como ligera- mente en menor medida con las subescalas funcional y emo- cional. El parmetro B del anlisis perceptual, que representa la percepcin de voz area relacionada con el ruido origina- do por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente, tambin se correlaciona tanto con la puntuacin global como con la subescala funcional del VHI. Al igual que ocurre al calcular los posibles factores predictivos en cuanto a medidas acsticas y de eficiencia aerodinmica, en este caso tampoco se halla frmula de regresin lineal para la subescala fsica. En resumen, nuestros hallazgos relacionan las subesca- las funcional y emocional del VHI con la presencia de ruido gltico por un insuficiente cierre y prdida de la eficiencia vocal que el paciente intenta compensar mediante mecanis- mos que incrementan la presin subgltica, habitualmente relacionados con la sensacin de tensin en la voz, recogida por el parmetro S del sistema GRABS. CONCLUSIONES La puntuacin del VHI se relaciona con la relacin ar- mnico-ruido (HNR) y con los parmetros B y S del sistema GRABS. Las subescalas funcional y emocional son las que con- tribuyen a dicha relacin, pero no la fsica, por lo que esta subescala del VHI es independiente de los parmetros ana- lizados. Referencias 1. Behrman A, Abramson AL, Myssiorek D. A comparison of radia- tion-induced and presbylaryngeal dysphonia. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:193-200. 2. Dejonckere PH, Bradley P, Clemente P, Cornut G, Crevier- Buchman L, Friedrich G, et al. 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