Anda di halaman 1dari 41

1

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Keselamatan ( safety ) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan ( safety ) di rumah
sakit, yaitu : keselamatan pasien ( patient safety ), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
( green productivity ) yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun, harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah
sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien sesuai dengan yang diucapkan hipocrates kira kira 2400 tahun yang lalu
yaitu primum, non nocere ( first, do no ham ). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit
menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan (
KTD atau adverse event ) apabila tidak dilakukan dengan hati hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesis yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan
terjadinya KTD.
Pada tahun 2000, Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan
yang mengagetkan banyak pihak : TO ERR IS HUMAN, building a safer health
system. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado
serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD ( adverse event ) sebesar
2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah
sebesar 3,7% dengan angka kematian 13,6%. Angka kematian akibat KTD pada
pasien rawat inap diseluruh amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar
44.000 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka
angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark,
dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6%. Dengan data data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan sistem
keselamatan pasien.
2

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan
pasien di Rumah Sakit AN NIMAH perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan
mutu pelayanan Rumah Sakit AN NIMAH terutama didalam melaksanakan
keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka
kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.

1.1 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien
1.1.1 Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi manajemen Rumah Sakit AN NIMAH untuk
dapat melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
1.1.2 Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Rumah Sakit AN
NIMAH di dalam mengambil keputusan terhadap keselamatan
pasien.
b. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan
keselamatan pasien.
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah.

1.2 Manfaat
a. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang baik
bagi Rumah Sakit AN NIMAH.
b. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusiaan terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit
AN NIMAH.
c. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan.
d. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.










3

BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengapa Keselamatan Pasien ?
Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3
( tiga ) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam
macam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain
penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total
Quality Management, Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Goveernance, ISO, dan lain
sebagainya. Harus diakui program program tersebut telah meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit baik pada aspek input, proses maupun output dan outcome.
Namun, harus diakui pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi
KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu, perlu
program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien ( patient safety ). Dengan meningkatnya keselamatan pasien
rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat membawa rumah sakit
ke arena blaming, menimbulkan konflik antara dokter atau petugas kesehatan dan
pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan
malpraktek, blow up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif
terhadap pelayanan rumah sakit. Selain itu, rumah sakit dan dokter bersusah payah
melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara, dsb. Tetapi pada akhirnya tidak ada
pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit.

2. Pengertian
Keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah suatu system dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. System tersebut meliputi :
asessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. System
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.



4

3. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit.
d. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

4. Program WHO, World Alliance for Patient Safety
Pada januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan
kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan
sebagai resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei
2004, diputuskan membentuk aliansi internasional untuk peningkatan keselamatan
pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam
Donaldson sebagai ketua.
World Alliance for Patient Safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program
keselamatan pasien, dan pada tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan
menjadi 10 program WHO untuk keselamatan pasien. 10 program tersebut adalah :
1. Global Patient Safety Challenge
1
st
Challenge 2005 2006 Clean Care is Safer Care
2
nd
Challenge 2007 2008 Safe Surgery Safe Lives
2. Patient for Patient Safety
3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in Action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of Acutely Ill Patients
10. Patient Safety Knowledge at Your Fingertips

5. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint Commission
International, suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005
mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 negara, dengan kegiatan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien, dan
mencari solusi berupa system atau intervensi sehingga mampu mencegah atau
mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tanggal 2
Mei 2007 WHO Collaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan
panduan yang berjudul Nine Life Saving Patient Safety Solutions atau
5

Sembilan solusi keselamatan pasien rumah sakit. Sembilan topik yang diberikan
solusinya adalah sebagai berikut :
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip ( Look Alike, Sound Alike
Medication Names ).
2. Pastikan identifikasi pasien.
3. Komunikasi secara benar saat serah terima atau pengoperan pasien.
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat ( concentrated ).
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang ( tube ).
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai.
9. Tingkatkan kebersihan tangan ( hand hygiene ) untuk pencegahan infeksi
nosokomial.



























6

BAB III

A. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka Rumah Sakit AN NIMAH
harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan
pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan tujuan Rumah
Sakit AN NIMAH, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor faktor lain yang berpotensi resiko
bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Berkaitan dengan hal tersebut maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit. Uraian tujuh langkah keselamatan pasien rumah
sakit adalah sebagai berikut :
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Dengan langkah
penerapan sebagai berikut :
a. Tingkat Rumah Sakit :
Rumah Sakit AN NIMAH telah memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien, dan keluarga.
Rumah Sakit AN NIMAH telah memiliki kebijakan dan prosedur
yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada
insiden.
Rumah Sakit AN NIMAH telah berupaya menumbuhkan budaya
pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di Rumah Sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian
keselamatan pasien.

b. Tingkat Unit Kerja atau Tim :
Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada
insiden.
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran ukuran yang
dipakai Rumah Sakit AN NIMAH untuk memastikan semua laporan
dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan atau solusi yang tepat.
7

2. Pimpin Dan Dukung Staf Anda
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien diseluruh jajaran Rumah Sakit AN NIMAH.
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas keselamtan pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu da Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di Rumah Sakit AN NIMAH dan dilaksanakan evaluasi
dengan pre dan post test.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagimereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Resiko
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi
dan asessmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen resiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan pasien dan staf
Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi system pengelolaan resiko yang dapat
dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit AN NIMAH
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asessmen resiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap pasien.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Dalam setiap rapat koordinasi selelu laksanakan diskusi tentang hal-
hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan
umpan balik kepada Manajer terkait
8

Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses
asessmen resiko rumah sakit
Lakukan proses asessmen resiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap resiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil resiko tersebut
Pastikan penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asessmen dan pencatatan resiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu
pada Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit AN NIMAH.
b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap
terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
Kembangkan cara-cara yang terbuka dengan pasien
Langkah Penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit
Rumah Sakit AN NIMAH memiliki kebijakan dan pedoman yang
jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan
tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
Seluruh staf Rumah Sakit AN NIMAH terkait harus mampu
memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang
benar dan jelas bilamana terjadi insiden
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberikan dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada apsien dan keluarganya.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Pastikan seluruh personil mendukung dan menghargai keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
9

Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dankeluarganya bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas
dan benar secara tepat.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.

6. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul
Langkah penerapan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas criteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA )
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan Failure Modes and Effects Analysis ( FMEA ) untuk
proses resiko tinggi.

b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Diskusikan dengan jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak
dimasa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada system pelayanan.
Langkah penerepan :
a. Tingkat Rumah Sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari system
peloporan, asessmen resiko, kajian insiden dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem ( input dan
proses ), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrument yang menjamin keselamatan pasien.
Lakukan asessmen resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
10

b. Tingkat Unit Kerja/Tim
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komperhensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih
langkah-langkah yang paling strategis dan palingh mudah dilaksanakan. Bila
langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum
dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.

B. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu
ditangani segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan
pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk
melaksanakan kegiatannya.
Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah sakit dan penilaiannya
dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda pengingkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
11

Kriteria :
1.1.Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
1.2.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3.Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.

Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, dirumah sakit
harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan
tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standar :
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
3.1.Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai saat dari pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rurjukan
dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
3.2.Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumberdaya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancar.
3.3 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan social,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer, dan tindak lanjut lainnya.
12

3.4 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV Penggunaan Metode Metode Peningkatan Kinerja Untuk
Melakukan Evaluasi Dan Program Peningkatan keselamatan Pasien
Standar :
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan peerubahan untuk meningkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.

Kriteria :
4.1 Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan ( desain ) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor
faktor lain ynag berpotensi resiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit .
4.2 Setiap Rumah Sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi,
mutu pelayanan, keuangan.
4.3 Setiap Rumah Sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggi.
4.4 Setiap Rumah Sakit harus menggunakan semua data dan infomasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.

Standar V Peran kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pimpinan menjamin berlangsuungnya program proaktif untuk identifikasi
resiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
13

Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4. Tersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi ynag jelas tentang analisis akar masalah
Kejadian Nyaris Cedera ( Near Miss ) dan Kejadian Sentinel pada saat
program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil resiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan kejadian Sentinel .
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI Mendidik staf tentang Keselamatan Pasien
Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk menigkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.






14

Kriteria :
6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya
masing-masing.
6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-sarvice taining dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan iterdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

Standar VII Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien
7.2. Tersedia mekanisme identifiksai masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.















15

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan disemua rumah
sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini
mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI
(KKPRS PERSI) dan dari Joint Commission International (JCI)
.
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti
dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
instrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh. Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai
berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Standar SKP I
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien. Maksud dan Tujuan Sasaran I Kesalahan karena keliru
dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir semua aspek/tahapan diagnosis
dan pengobatan. Kesalahanidentifikasi pasien bisa terjadi pada apsien yang dalam
keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi dirumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ni adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu : pertama, untuk
identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayananatau pengobatan;
dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk mmeperbaiki
proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien,
seperti nama pasien, nommor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien,
dengan bar-code, dan lain-lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan
untuk identifikasi pasien. Kebijakan dan/atau proseedur juga menjelaskan penggunaan
dua identitas berbeda dilokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan rawat
jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada pasien koma
tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untukdapat
diidentifikasi.
16

Elemen penilaian Sasaran I
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah atau specimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum permberian pengobatan dan tindakan/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi.

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP II
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan Sasaran II :
Komunikasi yang efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan
lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaak kritis, seperti melaporkan hasil
laboratorium ke klinik cito melalui telapon ke unit pelayanan. Rumah sapkit secara
kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan da
telepon termasuk : mencatat ( atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap
atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah
membacakan kembali (read back) perinytah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibaca ulan adalah akurat.
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan
tidak melakukan pambacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti
dikamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.

Elemen Penilaian Sasaran II
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
2. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
17

4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HI GH-ALERT)
Standar SKP III
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan
obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Maksud dan Tujuan Sasaran III
Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis unutk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang beresiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, peatau Look
Alike Sound Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan
pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya kalium,
klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat = 50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau apabila
perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada
keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeleminasikejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-
obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit
pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan dan/atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
berdasarkan data yang ada dirumah sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga
mengidentifikasi area mana saja yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di
IGD atau kamar operasi, serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan
bagaimana penyimpanannya di area tersebut, sehingga membatasi akses, untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja/kurang hati-hati.

Elemen penilaian Sasaran III
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokaasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Implementasi kebijakan dan prosedur. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kuranghati-hati di area tersebut sesuai kebijakan. Elektrolit
konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
18

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT
PASIEN OPERASI
Standar SKP IV
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi,tepat-prosedur dan tepat-pasien.

Maksud dan Tujuan Sasaran IV
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien pada operasi, adalah suatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site marking), dsan tidak ada
prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asessmen pasie yang tidak
adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung,
komunikasiterbuka antara anggota tim bedah,permasalahan yang berhubungan dengan
tuisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwriting ) dan pemakaian singkatan
adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara
klaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/tau prosedur yang efektif didalam
mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis
bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
(2009), juga di The Joint Commissions Universal Protocol for Preventing Wkerong
Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada
tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten dirumah sakit
dan harus dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
Memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar.
Memastikan semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaaan yang relevan
tersedia, diberi label dengan baik, dipampang: dan
Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant yang
dibutuhkan.

Tahap sebelum insisi (time out) memungkinkan semua pertanyaan atau
kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan ditempat, dimana tindakan akan dilakukan,
tetapi sebelum tindakan dimulai, didokumentasikan secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist.


19

Elemen penilaian Sasaran IV
1. Rumah sakit mengggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
diidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses pendanaan.
2. Rumah sakit menggunakan check list atau proses lain untuk memverifikasi saat
praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepatdan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum insisi/time
out tepat pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELYANAN
KESEHATAN
Standar SKP V
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan Sasaran V
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantang terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelyana kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para professional pelayanan kesehatan. Infeks biasanya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran dararh
(blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene bisa dibaca kepustakaan WHO, dan
berbagai organisasi nasional dan internasional. Rumah sakit mempunyai proses
kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau [rosedur yang menyesuaikan atau
mengadopsi petunjuk hand hygiene yang diteima secra umum dan untuk implementasi
petunjuk itu di rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran V
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. WHO Patient Safety)
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

20

SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
Standar SKP VI
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan Sasaran VI
Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cidera bagi pasien rawat
inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan,
damn fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi resiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi resiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alcohol, gaya jalan dan keseimbangan,
serta alat bantu jalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan
rumah sakit.

Elemen Penilaian Sasaran VI
1. Rumah sakit menerapkan proses asessmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh
dan melakukan asessmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan, dan lain-lain
2. Langkah-langkah untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asessmen dianggap beresiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cidera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
















21

BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Rumah Sakit
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris cedera dan kejadian
sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) mengacu pada
pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme atau alur pelaporan KPRS di internal
Rumah Sakit AN NIMAH.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit AN NIMAH ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia mutu dan kerja keselamatan pasien melakukan pencatatan kegiatan
yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah
Sakit secara berkala.






















22

BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit AN NIMAH secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
panitia mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit AN NIMAH.
2. Panitia mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit AN NIMAH secara berkala
( paling lama 2 tahun ) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit AN NIMAH.
3. Panitia mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit AN NIMAH melakukan
evaluasi kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya.





























23

Lampiran I

Deklarasi Jakarta
Pasien Untuk Keselamatan Pasien
Di Negara Negara South East Asia Region

Kami,
Pasien, konsumen pendukung, para professional pelayanan kesehatan, pembuat
kebijakan dan wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi professional dan dewan
pengarah, setelah dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada WHO regional work
sikap tentang pasien untuk keselamatan pasien 17 19 Juli 2007, di Jakarta,
Indonesia.

Mengacu pada Resolution SEA / RC 59 / 53 tentang Promoting Patient Safety in
Health Care, yang diadopsi pada sesi yang 59 tahun Regional Committee untuk Asia
Tenggara, yang mencatat keprihatinan atas banyaknya korban manusia dan biaya
akibat kejadian tidak diharapkan dan lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum
dan praktek kedokteran yang defensive, dengan ini mendesak Negara Negara anggota
untuk melibatkan para pasien, asosiasi konsumen, para pekerja pelayanan kesehatan dan
asosiasi professional dalam membangun system asuhan kesehatan yang lebih aman dan
menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.

Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declarations yang
didukung oleh WHO World Alliance for Patient Safety.

Menimbang rekomkendasi WHO regional workshop yang pertama tentang Patient
Safety, 12 14 Juli 2006, di New Delhi, India.
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah.
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien.
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak menghalangi
komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan.
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai perubahan
perilaku utama dan system yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan pasien di
regional kami.
5. Percaya bahwa :
a. Transparasi, tanggung jawab, dan pendekatan manusiawi adalah yang utama pada suatu
sistem pelayanan kesehatan yang aman.
b. Dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para professional
pelayanan kesehatan dan pasien.

24

c. Pasien dan pendampingnya perlu megetahui mengapa suatu pengobatan diberikan dan
diberitahu tentang semua resiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil
bagian di dalam keputusan - keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada
mereka.
d. Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medisnya.
6. Mengakui ketika cedera terjadi :
a. Harus ada suatu system dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara
rahasia.
b. Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya.
c. Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima
dukungan.
d. Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran
yang didapat perlu disebarluaskan.
e. Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien dan
keluarganya.
7. Komit terhadap :
a. Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulus.
b. Bekerja sama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung jawab dan
untuk berkesempatan mendidik masyarakat.
c. Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan.
d. Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendorong
adanya tanggung jawab.
e. Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum forum.
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sebagai berikut :
a. Berfungsinya system mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan
kesehatan, baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu komite
keselamatan pasien dan dalam suatu system pelaporan kejadian tidak diharapkan dan
system tanggapannya.
b. Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang irrasional
seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu.
c. Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para professional kesehatan.
d. Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para professional
kesehatan.
e. Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan.







25

Lampiran II

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RUMAH SAKIT AN NIMAH



LAPORAN INSIDEN
( INTERNAL )

I. DATA PASIEN
Nama :
No RM :
Umur* :



.
. Ruang : .
0 1 bulan
> 1 tahun 5 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 65 tahun
> 1 bulan 1 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 30 tahun 65 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki Perempuan

Penanggung biaya pasien : Pribadi
ASKES Pemerintah
JAMKESMAS
Asuransi Swasta
Perusahaan*

Tanggal masuk : Jam :


II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..................................................................................................
Jam : ...................................................................................................

2. Insiden : .................................................................................................

3. Kronologis Insiden :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................



RAHASIA
TIDAK BOELH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2
KALI
26

4. Jenis Insiden* :
Kejadian nyaris cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian sentinel ( Kejadian Event )

5. Orang Yang Pertama Melaporkan Insiden*
Karyawan ( Dokter / Perawat / Petugas lainnya )
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain lain .. ( sebutkan )

6. Insiden Terjadi Pada*
Pasien
Lain lain ( sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3RS

7. Insiden Menyangkut Pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain lain

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ........................................................................................
Tempat pasien berada ...............................................................................

9. Insiden Terjadi Pada Pasien ( sesuai kasus penyakit atau spesialis )
Penyakit dalam dan subspesialisasinya
Anak dan subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetric Ginekologi dan subspesialisasinya
THT dan subspesialisasinya
Mata dan subspesialisasinya
Saraf dan subspesialisasinya
Anestesi dan subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan subspesialisasinya
Jantung dan subspesialisasinya


27

Paru dan subspesialisasinya
Jiwa dan subspesialisiasinya
Lokasi kejadian .. ( sebutkan )

10. Unit Kerja Tempat Terjadinya Insiden
Unit kerja ..................................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
Kematian
Cedera Irreversible atau cedera berat
Cedera Reversible atau cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian Dan Hasilnya
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

13. Tindakan Dilakukan Oleh*
Tim
Terdiri dari ( ................................................................................. )
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ..................................................................................

14. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Di Unit Kerja Lain?*
Ya
Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini,
Kapan ? dan langkah atau tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................

Pembuat laporan : ... Penerima laporan : ..
Paraf : ... Paraf : ..
Tanggal terima : ... Tanggal lapor : ..

28

Grading Resiko Kejadian* ( Diisi oleh atasan pelapor ) :
Biru
Hijau
Kuning
Merah

Ket * : pilih salah satu jawaban
































29

Lampiran III : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP RS

( Patient Safety I ncident Report )

1. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonym, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
2. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien ( IKP ), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
3. Isilah semua data pada laporan insiden keselamatan pasien dengan lengkap. Jangan
sampai dikosongkan karena agar data dapat dianalisa.
4. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
( KKP RS ).


KODE RS : .

I. DATA RUMAH SAKIT
1. Kepemilikan Rumah Sakit :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah ( Provinsi / Kab / Kota )
TNI / POLRI
Swasta
BUMN / BUMD

2. Jenis Rumah Sakit :
Umum
Khusus :
Ibu dan Anak
Mata
Jantung
Kusta

Paru
Orthopaedi
Jiwa
Khusus lainnya


30

3. Kelas Rumah Sakit :
A
B
C
D
Untuk rumah sakit swasta menyesuaikan.

4. Kapasitas tempat tidur : ................................................................
5. Propinsi ( lokasi rumah sakit ) : ...............................................................
6. Tanggal laporan insiden dikirim ke KKP RS : .........................................

II. DATA PASIEN
1. Umur*
0 1 bulan
> 1 tahun 5 tahun
> 15 tahun 30 tahun
> 65 tahun
> 1 bulan 1 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 30 tahun 65 tahun

2. Jenis kelamin
Laki - laki Perempuan

3. Penanggung jawab pasien
Pribadi
ASKES Pemerintah
JAMKESMAS
Asuransi Swasta
Perusahaan*

4. Tanggal masuk Rumah Sakit
Tanggal ............................................................. Jam .............................

III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................................................
Jam : ................................................................................................

2. Insiden : ...............................................................................................
...............................................................................................




31

3. Kronologis Insiden :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
Kejadian nyaris cedera / KNC ( Near Miss )
Kejadian tidak diharapkan / KTD ( Adverse Event )
Kejadian sentinel ( Kejadian Event )

5. Orang Yang Pertama Melaporkan Insiden*
Karyawan ( Dokter / Perawat / Petugas lainnya )
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain lain .. ( sebutkan )

6. Insiden Terjadi Pada*
Pasien
Lain lain ( sebutkan )
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3RS

7. Insiden Menyangkut Pasien
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain lain

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .....................................................................................
Tempat pasien berada .............................................................................

9. Insiden Terjadi Pada Pasien ( sesuai kasus penyakit atau spesialis )
Penyakit dalam dan subspesialisasinya
Anak dan subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
Obstetric Ginekologi dan subspesialisasinya
THT dan subspesialisasinya
Mata dan subspesialisasinya
32

Saraf dan subspesialisasinya
Anestesi dan subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan subspesialisasinya
Jantung dan subspesialisasinya
Paru dan subspesialisasinya
Jiwa dan subspesialisiasinya
Lokasi kejadian .. ( sebutkan )

10. Unit Kerja Tempat Terjadinya Insiden
Unit kerja ................................................................................................

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
Kematian
Cedera Irreversible atau cedera berat
Cedera Reversible atau cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian Dan Hasilnya
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

13. Tindakan Dilakukan Oleh*
Tim
Terdiri dari ( ............................................................................... )
Dokter
Perawat
Petugas lainnya ................................................................................

14. Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Di Unit Kerja Lain?*
Ya
Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini,
Kapan ? dan langkah atau tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
33

IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : ..........................................................................................
Sub Tipe Insiden : .........................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar masalah dapat menggunakan
faktor kontributor ( bias pilih lebih dari 1 ) :
a. Faktor Eksternal / di luar rumah sakit
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi

1. Penyebab langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause )
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

2. Akar penyebab masalah ( Underlying Root Cause )
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

3. Rekomendasi atau solusi
No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
1
2
3
4
5


Ket * : Pilih salah satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.
Saran : Baca pedoman Pelaporan I nsiden Keselamatan Pasien ( I KP ).



34

GLOSARIUM KKP RS

1 Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
( Patient Safety )
Suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk asesmen resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko. System ini
mencegah terjadinya cedera disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
2 Kejadian Tidak
Diharapkan
( Adverse Event )
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan yang
seharusnya diambil, bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
3 KTD Yang Tidak
Dapat Dicegah
(Unpreventable
Adverse Event )
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
dengan pengetahuan yang mutakhir.
4 Kejadian Nyaris
Cedera ( Near
Miss )
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (
commission ) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil ( omission ), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karenan
keberuntungan ( misalnya pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat ), karena pencegahan
( suatu obat dengan over dosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan ), atau peringanan ( suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya ) .
5 Kesalahan Medis
( Medical Errors )
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan
suatu tindakan ( commission ) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil ( ommision ).
35

6 Insiden
Keselamatan Pasien
( Patient Safety
Insiden )
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan,
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
7 Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Suatu system untuk mendokumentasikan insiden yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem
ini juga mendokumentasikan kejadian kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan
pasien.
8 Analisis Akar
Masalah ( Root
Cause Analysis )
Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi factor
penyebab atau factor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
9 Manajemen Resiko
( Risk Management)
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah
manajemen resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan
diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau
berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
10 Kejadian Sentinel
( Sentinel Event )
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi ( misalnya amputasi
pada kaki yang salah, dsb ) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.













36

Lampiran 4 : Insiden Keselamatan Pasien


INTALASI RAWAT JALAN

NO INDIKATOR
1 Insiden pasien jatuh
2 Insiden kesalahan pemberian obat
3 Insiden kesalahan cara pemberian obat
4 Insiden kesalahan pencampuran obat
5 Insiden kesalahan sampling
6 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saaat pengambilan sampel
7 Insiden kesalahan pemberian informasi



INSTALASI RADIOLOGI

NO INDIKATOR
1 Insiden keterlambatan penyerahan hasil foto
2 Insiden pengulangan pemeriksaan radiologi
3 Inseiden keterlambatan foto ruangan > 15 menit
4 Insiden keterlambatan radiologi pada pemeriksaan radiologi















37

INSTALASI LABORATORIUM

NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan penyediaan sampel
2 Insiden kesalahan menginput hasil
3 Insiden kesalahan pengoperasian alat
4 Insiden kesalahan pencampuran reagen
5 Insiden kesalahan mencetak hasil
6 Insiden kesalahan golongan darah
7 Insiden kesalahan jenis darah
8 Inseden kesalahan reaksi transfusi darah
9 Insiden kesalahan menyampaikan hasil
10 Insiden kesalahan pengambilan sampel
11 Insiden kesalahan pasien


INSTALASI FARMASI

NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien IRJ
2 Insiden kesalahan penyerhan obat pada pasien IRNA
3 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRJ
4 Insiden kelebihan penyerahan obat pada pasien IRNA
5 Insiden kekurangan panyerahan obat pada pasien IRJ
6 Insiden kekeurangan penyerahan obat pada pasien IRNA
7 Insiden kesalahan dosis obat



INSTALASI GIZI

NO INDIKATOR
1 Insiden keterlambatan pemberian makanan pada pasien baru
2 Insiden kejadian kesalahan jenis diet
3 Insiden keterlambatan penyediaan makanan pagi pasien rawat inap
4 Insiden tercemarnya makanan


38

INSTALASI GAWAT DARURAT

NO INDIKATOR
1 Kejadian kesalahan identifikasi kegawat daruratan



INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

NO INDIKATOR
1 Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat brakikardi
2 Insiden kesalahan setting ventilator
3 Insiden vagal reflex pada pemasangan ETT



KAMAR OPERASI (OK)

NO INDIKATOR
1 Insiden kesalahan identifikasi pasien
2 Insiden kesalahan jenis operasi
3 Insiden kesalahan posisi
4 Insiden tertinggalnya kain kasa
5 Insiden tertinggalnya instrument
6 Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
7 Insiden operasi dengan kekurangan darah
8 Insiden konsultasi durante operasi
9 Insiden perluasan operasi
10 Insiden kesalahan diagnosis pra operasi









39

INSTALASI RAWAT INAP (IRNA)

NO INDIKATOR
1 Insiden pasien jatuh
2 Insiden infuse blong
3 Insiden kesalahan pemberian obat
4 Insiden kesalahan cara pemberian obat
5 Insiden kesalahan pencampuran obat
6 Insiden kesalahan sampling
7 Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
8 Insiden kesalahan persiapan operasi
9 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas
10 Insiden kesalahan golongan / jenis darah transfuse
11 Insiden kesalaahan pemberian informasi harga alat kesehatan
12 Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan sampel darah
13 Insiden luka bakar akibat pemasangan Bicnat Drip (100cc)























40


41