La enfermedad de Parkinson se presenta como uno de
los cuadros neurolgicos ms frecuentes en las personas mayores de 65 aos. Produce numerosas alteraciones en el movimiento y la postura, evolucionando de forma lenta y progresiva y provocando diversas deficiencias en los pacientes afectados. Con este artculo se pretende comprobar la eficacia de la fisioterapia basada en la evidencia en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Para ello se realiza una revisin bibliogrfica de los textos publicados en los ltimos siete aos, tanto en bases de datos como publicaciones especializadas. Obteniendo escasas referencias y unos resultados poco significativos, concluyendo en la necesidad de un mayor control cientfico en los ensayos que se realicen. PALABRAS CLAVE Parkinson; Fisioterapia. ABSTRACT Parkinson disease is presented like one of the most frequently neurological disorder in elderly (more than 65 years). It produces many changes in the movement and the posture, developing slowly and in a progressive way and causing deficiencies in the patients. This article seeks to evaluate the effectiveness of the physiotherapy based on the evidence in the treatment of Parkinson disease. The text carry out a bibliographical revision of the publications in the last seven years, in databases and specialized publications. Few scarce references were obtained and some results not very significant, concluding in the necessity of a bigger scientific control in the tries KEY WORDS Physiotherapy; Parkinson disease. Fisioterapia neurolgica 34 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 44 J. Orejuela Rodrguez 1 C. Snchez Snchez 1 F.J. Barbero Iglesias 1 R. Mndez Snchez 2 F. Alburquerque Sendn 2 J.I. Calvo Arenillas 3 Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson Effectiveness of Physiotherapy in Parkinsons disease Correspondencia: J. Orejuela Rodrguez E.U. de Enfermera y Fisioterapia Universidad de Salamanca E-mail: jorejes@usal.es 1 Profesor Titular de Escuela Universitaria. 2 Ayudante de Escuela Universitaria. 3 Catedrtico de Escuela Universitaria. rea de Fisioterapia; Departamento de Fsica, Ingeniera y Radiologa Mdica. Escuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia. Universidad de Salamanca. Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. INTRODUCCIN El parkinsonismo es un sndrome neurolgico carac- terizado por tres sntomas principales: temblor de repo- so, rigidez y acinesia. Se presenta en individuos de ms de cuarenta aos, evoluciona lenta pero progresivamen- te, con carcter crnico y de etiologa mltiple. Cuan- do sta es desconocida hablamos de parkinsonismo esencial o idioptico, que constituye la enfermedad de Parkinson descrita por el mdico britnico James Par- kinson en 1817 1 . Es el sndrome ms frecuente del sistema nervioso extra- piramidal, produciendo numerosas limitaciones en la acti- vidad que restringen la participacin en las personas que lo padecen 2 . Todo esto constituye un objetivo de la actuacin fisioterpica, dentro del tratamiento global sindrmico. Este trabajo intenta recoger las posibilidades que ofre- ce la fisioterapia en el parkinsonismo, a travs de una re- visin bibliogrfica actualizada. EPIDEMIOLOGA La enfermedad de Parkinson presenta una incidencia aproximada de 20 casos por 100.000 habitantes/ao, siendo la causa ms frecuente de sndrome parkinsonia- no. La edad media de presentacin es de 55 aos, y aunque casi en dos tercios de los casos los primeros sn- tomas se manifiestan entre los 50 y los 70 aos, puede iniciarse en la cuarta dcada de la vida 3 . ETIOLOGA La causa de la enfermedad de parkinson es descono- cida y los factores genticos no parecen tener un papel importante. S parece estar relacionada con la produc- cin en exceso de radicales libres y el dficit mitocon- drial congnito o ambiental 3 . FISIOPATOLOGA Las alteraciones que sufre el parkinsoniano son como consecuencia de la degeneracin de la sustancia negra y la afectacin de los ganglios de la base. Estn relaciona- das con la reduccin de la dopamina en el ncleo es- triado, por las terminaciones nerviosas del tracto nigro- estriatal, que fisiolgicamente ejerce un efecto inhibidor sobre las interneuronas estriatales colinrgicas. El dese- quilibrio en la actividad de estos neurotransmisores (do- pamina y acetilcolina) altera las funciones fisiolgicas de los ganglios de la base, que intervienen en la inhibicin del tono muscular y el control de la actividad motora del ser humano 3,4 . CLNICA La sintomatologa de inicio puede ser muy variada e insidiosa, lo que complica la emisin del diagnstico fi- nal. Una vez establecida la enfermedad, los sntomas ms importantes son los siguientes: Temblor Este sntoma parkinsoniano suele presentarse de forma unilateral, afectando una mano y propagndose poste- riormente al resto de las extremidades, a la musculatura facial y la del cuello. Es un temblor lento (4-5 ciclos/se- gundo), de reposo, regular y rtmico, que desaparece con el movimiento y aumenta con la ansiedad. Un porcen- taje de pacientes (10 %) presenta un temblor rpido (7-8 ciclos/segundo) que aparece con el mantenimiento de la postura 3 . Rigidez Es un aumento del tono muscular como consecuencia de una co-contracin patolgica de agonistas-antagonis- tas, al existir una alteracin en la inhibicin recproca. Este tipo de hipertona, plstica, se manifiesta por: Una exageracin del reflejo de estiramiento o mio- ttico en el que el msculo elongado, de forma pasiva, ejerce una resistencia homognea durante todo el movi- miento (rigidez de tubo de plomo) o cede de forma intermitente (fenmeno de la rueda dentada). La exageracin de la reaccin de acortamiento o exa- geracin del reflejo postural por la cual, el msculo cu- yos puntos de insercin son aproximados de forma pasi- va se contrae de manera exagerada 5 . J. Orejuela Rodrguez C. Snchez Snchez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez F. Alburquerque Sendn J.I. Calvo Arenillas Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 35 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 45 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Este tipo de hipertona afecta a toda la musculatura corporal, predominando en la axial y las extremidades. Es, a la vez, responsable de la postura tpica que presen- ta el paciente de Parkinson: Ligera flexin de caderas, rodillas y codos. Extremidades superiores en aduccin. Tendencia a la flexin del raquis y la cabeza. La rigidez aumenta con la fatiga, el fro y las emociones 5 . Acinesia Es el sntoma que ms limitacin de la actividad pro- duce. Se define como el trastorno de la iniciacin y de la eje- cucin del movimiento voluntario, que conlleva la pr- dida de los movimientos automticos y asociados 6 . No implica la presencia de ningn tipo de parlisis o paresia. La acinesia se manifiesta en la cara con un rostro in- mvil, inexpresivo, con disminucin de la mmica y el parpadeo. En las extremidades superiores se traduce por una ausencia o disminucin del balanceo durante la marcha, y una prdida de los movimientos espontneos y expresivos del gesto. A medida que avanza la acinesia disminuyen la capa- cidad motora del paciente para realizar actividades sim- ples y la amplitud del movimiento. Tambin aparecen la bradicinesia como enlenteci- miento de los movimientos automticos o voluntarios y la hipocinesia o disminucin de la amplitud del movi- miento 5 . Alteraciones posturales Las reacciones de enderezamiento y las reacciones de equilibrio conforman el mecanismo de reflejo postural normal, configuran la base sobre la que se desarrollan todas las actividades motoras que persiguen un fin de- terminado 7 . Estas reacciones se ven alteradas en el pa- ciente parkinsoniano, puesto que la rigidez impide la adaptacin del aparato locomotor, ante los cambios de posicin, y la acinesia determina que las reacciones mo- toras no sean las correctas 8 . Dentro de estas alteraciones posturales se manifiesta la perseverancia tnica o inervacin tnica, que de- fine el bloqueo al que se ve sometido el paciente du- rante la realizacin de cualquier actividad de la vida diaria 9 . Otro tipo de alteracin postural es la astasia, que se traduce por una imposibilidad de mantener la bipedes- tacin. Alteraciones de la marcha En el inicio de la marcha, el paciente tiene la sensa- cin de estar pegado al suelo. Este bloqueo es el res- ponsable de que el paciente avance con pasos muy cor- tos o que no pueda iniciar la marcha 5 . Cuando el paciente ha iniciado la marcha lo hace con poca elevacin de los pies sobre el suelo, por la limita- cin en la flexin de cadera y rodilla, aumentando la velocidad y el arrastre de los mismos (marcha festinan- te), hasta que choca con algn obstculo 10 , cae de rodi- llas al suelo 11 o aparece nuevamente el bloqueo. Las alteraciones de la marcha incluyen la prdida del balanceo de las extremidades superiores, la dificultad para dar la vuelta y la detencin brusca del movimiento 2 . Adems de estos signos y sntomas pueden hacer acto de presencia con frecuencia los siguientes: Dolor En el 60 al 70% de los casos 12 aparecen dolores que se expresan con distintas tipologas 5 : Pseudorreumticos; localizados en grandes articula- ciones. Musculares; por contracturas o calambres. Asociados a fenmenos distnicos. Neurolgicos. Hipotensin ortosttica Este es un sntoma muy frecuente en los parkinsonia- nos 13 . Aparece como consecuencia de la enfermedad, pero se ve agravado por la inmovilidad y encamamiento de los pacientes. J. Orejuela Rodrguez C. Snchez Snchez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez F. Alburquerque Sendn J.I. Calvo Arenillas Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 36 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 46 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Estreimiento Se afecta el trnsito intestinal por disminucin del peristaltismo del intestino grueso 14 . Alteraciones urinarias Nicturia, micciones imperiosas, polaquiurias y disu- rias que requieren estudio urolgico 5 . Trastornos del sueo El paciente tiene dificultades para conciliar el sueo y se despierta con frecuencia 5 . Alteraciones de la voz y del habla Son tpicas de la enfermedad de Parkinson la taquife- mia o taquifrasia, las dificultades para empezar a hablar y la palilalia 15 . Trastornos de la deglucin El estudio de los pacientes pone de manifiesto una gran variedad de cuadros, desde la prdida de salivacin, asialia, hasta la neumopata ms severa 5 . El atraganta- miento no es el nico ni el primer signo de alerta 16 . Alteraciones respiratorias Las repercusiones de la enfermedad en el proceso res- piratorio da lugar tambin a un cuadro patolgico va- riado: neumopatas por aspiracin, embolias pulmona- res, sndromes restrictivos y obstructivos, sensacin de opresin torcica y alteraciones de la fonacin-respira- cin 5 . EVOLUCIN La evolucin de la enfermedad es lenta y pueden di- ferenciarse cinco estadios, de acuerdo con la clasificacin norteamericana de Hoehn y Yahr 6 . Esta escala es el siste- ma ms utilizado y difundido internacionalmente, con un valor de clasificacin general de los pacientes 17 . Estadio 1 1. Signos y sntomas unilaterales. 2. Sntomas leves. 3. Sntomas molestos pero no incapacitantes. 4. Presencia de sntomas con temblor en alguna ex- tremidad. 5. Los amigos notan cambios en la postura, expresin facial y marcha. Estadio 2 1. Sntomas bilaterales. 2. Mnima discapacidad. 3. La marcha y la postura estn afectadas. Estadio 3 1. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales. 2. Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar. 3. Disfuncin generalizada moderadamente severa. Estadio 4 1. Sntomas severos. 2. Todava puede andar cierto recorrido. 3. Rigidez y bradicinesia. 4. No puede vivir solo. 5. El temblor puede ser menos que en los estadios an- teriores. Estadio 5 1. Estadio caqutico. 2. Invalidez total. 3. No puede andar ni mantenerse de pie. 4. Requiere cuidados de una enfermera. Otra escala aceptada internacionalmente es la Unifield Parkinsons Disease Rating Scales (UPDRS) (Escala de evaluacin unificada para la enfermedad de Parkinson), del doctor Marc Ziegler. J. Orejuela Rodrguez C. Snchez Snchez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez F. Alburquerque Sendn J.I. Calvo Arenillas Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 37 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 47 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Existe una clasificacin ms simple (Ziegler-Bleton), resumida en tres perodos evolutivos, que refleja de ma- nera global el grado de afectacin motora del paciente 2,6 . Primer perodo: pocas molestias, indica una enfer- medad ligera (estadios I y II de Hoehn y Yahr). Segundo perodo: enfermedad instalada (estadios III y IV de Hoehn y Yahr). Tercer perodo: incapacidad importante (estadio V de Hoehn y Yahr). MATERIAL Y MTODO Se realiza una bsqueda bibliogrfica electrnica en MEDLINE, The Cochrane Controlled Trials Register, PEDro y en otras publicaciones especializadas; de los ar- tculos publicados desde 1996 hasta 2003, usando las palabras clave: Parkinsons disease and Physical The- rapy. Los criterios de seleccin incluan a todos aque- llos trabajos publicados que tuvieran como objetivo la evaluacin de los efectos del tratamiento fisioterpico, en pacientes parkinsonianos. RESULTADOS En un estudio realizado sobre la evidencia de la efi- cacia de las actuaciones fisioterpicas, en las alteracio- nes de movimiento en la enfermedad de Parkinson, en dos experimentos clnicos controlados randomizados; Schenkman et al encontraron que los ejercicios para re- forzar la incorporacin de los msculos sinergistas ade- cuados, as como la relajacin, mejoraron la longitud del msculo y la coordinacin en cuarenta y seis perso- nas con Parkinson. Comella et al mostraron que los ejer- cicios repetitivos realizados durante cuatro semanas mejoraron la amplitud del movimiento, la resistencia, el equilibrio, la marcha y la destreza motriz fina y la puntuacin en la seccin motora de la Unifield Par- kinsons Disease Rating Escale (UPDRS) en diecisis personas 18 . En otro estudio realizado sobre doce experimentos se obtuvo un efecto homogneo y significativo, con res- pecto a las actividades de la vida diaria y a la longitud del paso. Sin embargo, con respecto a la velocidad de la marcha, se observ un significativo efecto pero hetero- gneo en los distintos estudios. La actuacin fisioterpi- ca no tuvo ningn efecto sobre los signos neurolgicos de la enfermedad 19 . En seis revisiones sistemticas Cochrane para la eva- luacin de la eficacia de fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia en la enfermedad de Parkinson; se obtiene como principal descubrimiento que no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar la aplicacin de estas te- rapias 20 . En otra revisin sobre siete ensayos, con ciento cua- renta y dos pacientes, los mtodos de fisioterapia varia- ron tan ampliamente que los datos no pudieron combi- narse 21 . Finalmente, en una revisin en la que se comparaba la eficacia y efectividad de la fisioterapia con placebo o ninguna intervencin, en pacientes con la enfermedad de parkinson, se identificaron once ensayos con dos- cientos ochenta pacientes. Diez de ellos afirmaron la efi- cacia en sentido positivo de la fisioterapia, aunque con escasez de resultados estadsticamente significativos. Se midi la velocidad de marcha en cuatro ensayos, au- mentando significativamente en dos. La longitud del paso mejor significativamente en dos ensayos. Otros cinco resultados mejoraron significativamente en estu- dios individuales, pero otros ocho no tuvieron mejora significativa 21 . CONCLUSIONES En la mayora de los textos consultados se pone de manifiesto la falta de ensayos controlados randomiza- dos, amplios y bien diseados para demostrar la eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson. Por otra parte se debera definir claramente qu se entiende por fisioterapia standard y eclctica, para que sea po- sible alcanzar un acuerdo general sobre un modelo u otro aplicado a la investigacin. Esta falta de evidencia es fruto de la precariedad inves- tigadora en la que se mueve la fisioterapia, tanto en la dotacin de los recursos acadmicos y formativos como en los asistenciales, afectando seriamente a su credibili- dad como terapia efectiva no slo en la enfermedad de Parkinson, sino en otras enfermedades neurolgicas. J. Orejuela Rodrguez C. Snchez Snchez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez F. Alburquerque Sendn J.I. Calvo Arenillas Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 38 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 48 Documento descargado de http://http://zl.elsevier.es el 18/11/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. J. Orejuela Rodrguez C. Snchez Snchez F.J. Barbero Iglesias R. Mndez Snchez F. Alburquerque Sendn J.I. Calvo Arenillas Eficacia de la fisioterapia en la enfermedad de Parkinson 39 Fisioterapia, Monogr 2003;1:34-9 49 1. Ruiz R, Segatore L, Poli G. Nuevo Diccionario Mdico. Barce- lona. Editorial Teide, S.A. 1984. p. 1039. 2. Arroyo, AR. Programas de fisioterapia en la enfermedad de Par- kinson. Cuestiones de Fisioterapia. 1997;4. 3. Rods J, Guardia J. Medicina Interna. Tomo I. Masson Multi- media. Barcelona. Editorial Masson 1997. p. 2085-87. 4. Arthur C. Guyton. Anatoma y fisiologa del sistema nervioso. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1989. p. 252-67. 5. Laumonnier A, Bleton JP. 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