Anda di halaman 1dari 26

REFERAT

TB MILIER
Disusun Oleh :
Vera Octasia, S.Ked
030.05.225
Pembimbing :
Dr. Sri Rasuna Sundoro, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 26 AUSTUS ! "2 NO#EMBER 2"$%
RUMAH SAKIT TNI AL D&' MINTOHARD(O
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS TRISAKTI
(AKARTA
2"$%
KATA PENANTAR
Assalamualaikum wr wb,
u!i s"ukur ke #adirat Alla# S$% karena atas berka# dan ra#matn"a, penulis dapat
men"elesaikan re&erat ini "an' merupakan sala# satu tu'as "an' #arus dipenu#i dalam
ran'kan kepaniteraan Klinik (lmu Kese#atan Anak )akultas Kedokteran *ni+ersitas %risakti
"an' berlan'sun' di RS %,( A- Dr. .into#ard!o periode 2/ A'ustus s.d 02 ,o+ember 2003.
ada kali ini penulis akan memba#as men'enai %uberkulosis .ilier. $alaupun dalam
pembuatann"a penulis menemui berba'ai #ambatan dan kesulitan namun penulis berusa#a
semaksimal mun'kin men"elesaikan re&erat ini den'an sebaik1baikn"a.
embuatan re&erat ini tidak akan ber#asil tanpa bantuan dari berba'ai pi#ak. .aka
penulis men'ucapkan terima kasi# "an' seban"ak1ban"akn"a kepada Dr. Sri Rasuna
Sundoro, Sp.A selaku pembimbin', Kedua oran' tua sa"a tercinta dan teman1teman "an'
tela# memberi seman'at dalam men"elesaikan re&erat ini.
enulis men"adari ba#wa re&erat ini tidak luput dari kesala#an baik "an' disen'a!a
maupun tidak. Ole# karena itu penulis men'#arapkan saran dan kritik "an' memban'un
untuk perbaikan di masa "an' akan datan'. Semo'a re&erat ini berman&aat ba'i pembaca.
2akarta, September 2003
enulis
DAFTAR ISI
Kata en'antar
Da&tar isi
3A3 ( 4,DA5*-*A,
3A3 (( %*34RK*-OS(S .(-(4R
0. De&inisi
2. 4tiolo'i
3. 4pidemiolo'i
6. ato'enesis
5. .ani&estasi klinis
/. emeriksaan penun!an'
7. Dia'nosis
8. Dia'nosis bandin'
9. %erapi
00. ro'nosis
3A3 ((( RA,:K*.A, DA, SARA,
0. Ran'kuman
2. Saran
DA)%AR *S%AKA
BAB I
PENDAHULUAN
%uberkulosis merupakan pen"akit "an' disebabkan ole# Mycobacterium tuberculosis
bersi&at berulan', kronik dan dapat men'in&eksi pulmo dan ekstrapulmo "an'
dikarakteristikan den'an terbentukn"a 'ranuloma kaseosa, &ibrosis dan ka+itas. %uberkulosis
paru merupakan bentuk %3 "an' serin' ter!adi "aitu sekitar 80; dari kasus. %uberkulosis
ekstrapulmoner dapat men"eran' beberapa or'an selain paru. karena pen"ebarann"a "an'
bersi&at lim&o'en dan #emato'en.
<$)
Seperti'a dari populasi dunia suda# tertular den'an %3 paru den'an seba'ian besar
penderita adala# 05155 ta#un "an' berpotensi menularkan kepada oran' lain. $5O
memperkirakan adan"a 9,5 !uta kasus baru dan sekitar 0,5 !uta oran' menin''al akibat %3
paru diseluru# dunia
2
. -aporan $5O tentan' insidensi %3 secara :lobal ta#un 2000
men"ebutkan ba#wa insidensi terbesar %3 ter!adi di Asia1%en''ara "aitu sebesar 60; dan
(ndonesia menempati posisi ke lima setela# 3an'lades, 3ut#an, Korea dan (ndia
<0,2=
.
Sala# satu bentuk %3 ekstrapulmoner "aitu tuberkulosis milier merupakan adan"a
mani&estasi Mycobacterium tuberculosis <tuberkulosis diseminata= "an' men"ebar secara
#emato'en tetapi berdasarkan konsensus tuberkulosis anak <2000= men'atakan ba#wa %3
milier masuk kedalam %3 pulmoner tipe berat.
<0,2,3=

%3 .ilier, dipen'aru#i ole# dua &aktor, "aitu basil M. Tuberculosis <!umla# dan
+irulensin"a= dan status imunolo'is pasien <nonspesi&ik dan spesi&ik=.

%uberkulosis milier
lebi# serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil terutama usia kuran' dari 2 ta#un, dikarenakan
imunitas seluler spesi&ik, &un'si makro&a' dan mekanisme lokal perta#anan parun"a belum
dapat berkemban' sempurna se#in''a basil %3 muda# berkemban' biak dan men"ebar
keseluru# tubu#.
<*+,)
BAB II
TUBERKULOSIS MILIER
$' De-inisi
%uberkulosis milier adala# in&eksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis "an'
pen"ebarann"a melalui li&o1#emato'en sistemik dari paru ke ba'ian lain dari tubu#.
<3,6=
%uberkulosis milier !u'a dikenal seba'ai %3 diseminata atau %3 cutic acute
'eneralisata. 3entuk %3 ini ditandai den'an adan"a pen"ebaran luas ke seluru# tubu#
den'an ukuran lesi "aitu 015 mm. :ambaran lesi ini k#as terli#at pada &oto ront'en
paru, "aitu adan"a bintik1bintik kecil seperti bi!i atau millet "an' distribusin"a pada
seluru# paru. %3 miliaria dapat men'in&eksi se!umla# or'an, termasuk paru1paru,
#ati, limpa, dan selaput otak.
<3,6,5=
2' E.i/emi0l0gi
%uberkulosis <%3= merupakan masala# kese#atan mas"arakat "an' pentin' di
dunia ini. ada ta#un 0992, $orld 5ealt# Or'ani>ation <$5O= tela# mencanan'kan
%3 seba'ai Global Emergency. erkiraan kasus %3 secara 'lobal pada ta#un 2009
adala#?
<3,6,5=
1 (nsiden kasus ? 9,6 !uta <8,9 @ 9,9 !uta=
1 re+alens kasus ? 06 !uta <0210/ !uta=
1 Kasus menin''al <5(V ne'ati&= ? 0,3 !uta <0,2 !uta10,5 !uta=
1 Kasus menin''al <5(V positi&= ? 0,38 !uta <0,3210,65 !uta=
2umla# kasus terban"ak adala# re'io Asia %en''ara <35;=, A&rika <30;=, dan
re'io asi&ik 3arat <20;=. Seban"ak 00103 ; kasus %3 adala# 5(V positi&, dan 80;
kasus %315(V berasal dari re'io A&rika. ada ta#un 2009, diperkirakan kasus
%bmultidrug- resistant <.DR= seban"ak 250.000 kasus <230.0001270.000 kasus=,
tetapi #an"a 02; atau 30.000 kasus "an' suda# terkon&irmasi. Dari #asil data $5O
ta#un 2009, lima ne'ara den'an insidens kasus terban"ak "aitu india <0,/12,6 !uta=,
A#ina <0,010,5 !uta=, A&rika Selatan <0,610,59 !uta=, ,i'eria <0,3710,55 !uta=, dan
(ndonesia <0,3510,52 !uta=. (ndia men"umban'kan kira1kira seperlima dari se!umla#
kasus didunia <20;=.
<6,5,/=
Dari seluru# kasus %3, sekitar 0,5; men'alami %3 milier. $5O
melaporkan ba#wa sekitar 213 !uta pasien menin''al tiap ta#unn"a akibat %3
.ilier. (nsidensi %3 .ilier nampak lebi# tin''i di A&rika. 5al ini disebabkan
&aktor risiko sosial ekonomi "an' renda#, !enis kelamin "aitu lelaki lebi# ban"ak
dibandin' perempuan dan &aktor kese#atan. %idak dibuktikan adan"a peran
'enetik dalam #al ini.
<6,5,/=
3erdasarkan data "an' didapatkan dari edoman ,asional %3 2000
diketa#ui ba#wa %3 milier ini merupakan sala# satu bentuk %3 berat dan dan
memiliki an'ka ke!adian sekitar 317; dari seluru# kasus %3 den'an an'ka
kematian "an' tin''i <25; pada ba"i=. %uberkulosis milier lebi# serin' ter!adi
pada usia kuran' dari 2 ta#un. 5al ini dikarenakan imunitas seluler spesi&ik,
&un'si makro&a' dan mekanisme lokal perta#anan parun"a belum dapat
berkemban' sempurna, se#in''a basil %3 muda# berkemban' biak dan men"ebar
keseluru# tubu#. Akan tetapi, %3 milier !u'a dapat ter!adi pada anak besar dan
rema!a akibat pen'obatan pen"akit paru primer sebelumn"a "an' tidak adekuat
atau pada usia dewasa akibat reakti+asi kuman "an' dorman.
<5,/=
%' E1i0l0gi
%3 milier merupakan pen"akit lim&o1 #emato'en sitemik akibat pen"ebaran
kuman M. Tuberculosis dari kompleks primer "an' biasan"a ter!adi dalam waktu 21/
bulan pertama setela# in&eksi awal. %3 milier serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil,
terutama usia dibawa# 2 ta#un, karena i,unitas seluluer spesi&ik, &un'si makro&a', dan
mekanisme lokal perta#anan parun"a belum berkemban' sempurna se#in''a kuman
%3 muda# berkemban' biak dan men"ebar ke seluru# tubu#. Akan tetapi %3 milier
dapat !u'a ter!adi pada anak besar dan rema!a akibat pen'obatan pen"akit paru primer
sebelumn"a "an' tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reakti+itas kuman "an'
dorman.
<6=
%er!adin"a %3 milier dipen'aru#i ole# dua &aktor, "aitu kuman M. Tuberculosis
< !umla# dan +irulensi=, status imunolo'ik pasien <nonspesi&ik dan spesi&ik=. 3eberapa
kondisi "an' menurunkan sistem imun !u'a dapat men"ebabkan timbuln"a %3 milier,
"aitu in&eksi 5(V, malnutrisi, in&eksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes
melitus, konsumsi alko#ol dan obat bius, 'a'al 'in!al, ke'anasan, dan pen''unaan
kortikosteroid !an'ka lama. )aktor lin'kun'an <kuran'n"a paparan sinar mata#ari,
peruma#an "an' padat, polusi udara, serta &aktor sosial ekonomi= !u'a akan
menin'katkan &aktor resiko terin&eksi.
<6=
*' P210genesis /2n .e&32l2n2n .en425i1
aru merupakan port dentre lebi# dari 98; kasus in&eksi tbc. Karena
ukurann"a "an' san'at kecil <B5um=, kuman %3A dalam percik renik <droplet nuklei=
"an' ter#irup dapat mencapai al+eolus. ada seba'ian kasus kuman %3 dapat
di#ancurkan seluru#n"a ole# mekanisme imunolo'is non spesi&ik, se#in''a tidak
ter!adi respons imunolo'is spesi&ik. Akan tetapi, pada seba'ian kasus lainn"a tidak
seluru#n"a dapat di#ancurkan. ada indi+idu "an' tidak dapat men'#ancurkan
seluru# kuman makro&a' al+eolus akan mem&a'osit kuman %3 "an' seba'ian besar
di#ancurkan. Akan tetapi, seba'ian kecil kuman %3 "an' tidak dapat di#ancurkan
akan terus berkemban' biak dalam makro&a', dan ak#irn"a men"ebabkan lisis
makro&a'. Selan!utn"a, kuman %3 membentuk lesi di tempat tersebut, "an'
dinamakan -05us .&ime& h0n'
<6=
Dari &okus primer '#on, kuman %3 men"ebar melalui lim&e menu!u kelen!ar
lim&e re'ional, "aitu kelen!ar lim&e "an' mempun"ai saluran lim&e ke lokasi &okus
primer. en"ebaran ini men"ebabkan ter!adin"a in&lamasi di seluru# lim&e
<lim-2ngi1is= dan kelen!ar lim&e <lim-2/eni1is= "an' terkena. 2ika &okus primer
terletak di lobus bawa# atau ten'a#, kelen!ar lim&e "an' akan terlibat dalam kelen!ar
lim&e para#ilus <peri#iler=, sedan'kan !ika &okus primer terletak di apeC paru, "an'
akan terlibat adala# kelen!ar paratrac#eal. :abun'an antara &okus primer, lim&an'itis,
dan lim&adenitis dinamakan 50m.le5s .&ime& 6 .&im2&4 50m.le5s)'
<6=
$aktu "an' diperlukan se!ak masukn"a kuman %3 #in''a terbentukn"a
kompleks primer secara len'kap disebut seba'ai m2s2 in5ub2si' 5al ini berbeda
den'an pen'ertian masa inkubasi pada proses in&eksi lain, "aitu waktu "an' diperlukan
se!ak masukn"a kuman #in''a timbuln"a 'e!ala pen"akit. .asa inkubasi %3 ber+ariasi
selama 2102 min''u, biasan"a berlan'sun' selama 618 min''u. Selama massa inkubasi
tersebut kuman berkemban' biak #in''a mencapai !umla# 00
3
sampai 00
6
, "aitu !umla#
"an' cukup untuk meran'san' respons imunitas seluler.
<6=
ada saat terbentukn"a kompleks primer, in&eksi %3 primer din"atakan tela#
ter!adi. Setela# ter!adi kompleks primer imunitas seluler tubu# ter#adap %3 terbentuk
"an' dapat diketa#ui den'an adan"a #ipersensiti+itas ter#adap tuberculo protein, "aitu
u!i tuberculin positi+e, selama masa inkubasi u!i tuberkulin masi# ne'ati+e. ada
seba'ian besar indi+idu den'an sistem imun "an' ber&un'si baik pada saat sistem imun
seluler berkemban', proli&erasi kuman %3 ber#enti. Akan tetapi, se!umla# kecil kuman
%3 dapat tetap #idup dalam 'ranuloma. 3ila imunitas seluler tela# terbentuk, kuman
%3 baru "an' masuk ke dalam al+eoli akan se'era dimusna#kan ole# imunitas seluler
spesi&ik <celuler mediated imunit", A.(=.
<6=
Setela# imunitas seluler terbentuk &okus primer di !arin'an paru biasan"a akan
men'alami resolusi secara sempurna membentuk &ibrosis atau kalsi&ikasi setela# ter!adi
nekrosis pen'ki!uan end capsulasi. Kelen!ar lim&e re'ional !u'a akan men'alami
&ibrosis dan end kapsulasi, tetapi pen"embu#ann"a biasan"a tidak sesempurna &okus
primer di !arin'an paru. Kuman %3 dapat tetap #idup dan menetap selama berta#un1
ta#un di kelen!ar ini, tetapi tidak menimbulkan 'e!ala %3.
<6=
Kompleks primer dapat !u'a men'alami komplikasi. Komplikasi "an' ter!adi
dapat disebabkan ole# &okus di paru atau di kelen!ar lim&e re'ional. )okus primer di
paru dapat membesar dan men"ebabkan pneumonitis atau pleuritis &okal. 2ika ter!adi
dan pen'ki!uan "an' berat, ba'ian ten'a# lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus
se#in''a menin''alkan ron''a di !arin'an paru <ka+itas=.
<6=
Ker!a lim&e paratrac#eal "an' mulan"a berukuran normal pada awal in&eksi
akan membesar karena reaksi in&lamsi "an' berlan!ut, se#in''a bronkus dapat
ter'an''u. Obtruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan
#iperin&lasi di se'men distal paru melalui mekanisme +entil <ball1+al+e mec#anism=.
Obtruksi total dapat men"ebabkan atelektasis. Kelen!ar "an' men'alami in&lamasi dan
nekrosis perki!uan dapat merusak dan menimbulkan erosi dindin' bronkus, se#in''a
men"ebabkan %3 endobronc#ial atau membentuk +istula. .assa ki!u dapat
menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus se#in''a men"ebabkan 'abun'an
pneumonitis dan atelektasis, "an' serin' disebut seba'ai lesi se'mental kolaps1
konsolidasi ke dalam sirkulasi dara# dan men"ebar ke seluru# tubu#. Adan"a
pen"ebaran #emato'en inila# "an' men"ebakan %3 tersebut seba'ai pen"akit sistemik.
<6=
en"ebaran #emato'en "an' palin' serin' ter!adi adala# pen"ebaran
#emato'enik tersamar <077ul1 hem210geni7 s.&e2/=. Kuman %3A men"ebar secara
sporadik dan sedikit demi sedikit se#in''a tidak menimbulkan 'e!ala klinis. Kuman
%3A kemudian akan mencapai berba'ai or'an diseluru# tubu#. Or'an "an' biasan"a
ditu!u adala# or'an "an' mempun"ai +askularisasi "an' baik, misaln"a otak, tulan',
'in!al, dan paru sendiri terutama apeks paru. Di berba'ai lokasi tersebut, kuman %3A
akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebenlum terbentuk imunitas seluler
"an' akan membatasi pertumbu#ann"a.
<6=
3entuk pen"ebaran #emato'en lainn"a adala# pen"ebaran #emato'enik
'eneralisata akut <25u1 gene&2li8e/ hem210geni7 s.&e2/=. ada bentuk ini se!umla#
besar kuman %3A masuk dan beredar di dalam dara# menu!u ke seluru# tubu#. Dapat
men"ebabkan timbuln"a %3A secara akut "an' disebut %3A desiminata atau %3 milier
timbul dalam 21/ bulan setela# ter!adi in&eksi pertama, atau bila tidak akti& ter!adi
dalam beberapa ta#un sebelum men"ebabkan timbuln"a 'e!ala. %imbuln"a pen"akit
ter'antun' pada !umla# dan +irulensi kuman %3A "an' beredar serta &rekuensi
beredarn"a dan berulan'n"a pen"ebaran. %3A diseminata ter!adi karena tidak
adekuatn"a sistem imun pe!amu <#ost= dalam men'atasi in&eksi %3A misaln"a balita.
<6=
Pe&32l2n2n .en425i1
roses in&eksi %3 tidak lan'sun' memberikan 'e!ala. *!i tuberculin
biasan"a positi& dalam 618 min''u setela# awal kontak den'an kuman%3. ada
awal ter!adin"a in&eksi %3, dapat di!umpai demam "an' tidak tin''i dan eritema
nodusum, tetapi kelainan kulit ini berlan'sun' sin'kat se#in''a !aran' terdeteksi.
%3 milier dapat ter!adi setiap saat, tapi biasan"a berlan'sun' dalam 02
bulan pertama setela# in&eksi %3, be'itu !u'a den'an menin'itis %3. %3 pleura
ter!adi dalam 31/ bulan pertama setela# in&eksi. %3 tulan' ter!adi sekitar ta#un
pertama sampai ta#un keti'a. %3 'in!al biasan"a ter!adi lebi# lama "aitu 5125
ta#un setela# in&eksi primer. Seba'ian besar klinis sakit %3 ter!adi pada 5 ta#un
pertama, terutama pada 0 ta#un pertama.
<6,5,/,7=
:ambar 2.3. Kalender er!alanan %3 rimer
%uberkulosis milier termasuk sala# satu bentuk %3 "an' berat dan merupakan 317;
dari seluru# kasus %3 den'an an'ka kematian "an' tin''i <dapat mencapai 25; pada ba"i=.
%3 milier merupakan pen"akit lim&o1#emato'en sistemik akibat pen"ebaran .. Tuberculosis
dari kompleks primer "an' biasan"a ter!adi dalam waktu 21/ bulan pertama setela# in&eksi
awal. %3 milier lebi# serin' ter!adi pada ba"i dan anak kecil, terutama usia 2 ta#un, karena
imunitas seluler spesi&ik, &un'si makro&a', dan mekanisme lokal perta#an parun"a belum
berkemban' sempurna se#in''a kuman %3 muda# berkemban' biak dan men"ebar ke
seluru# tubu#. Akan tetapi, %3 milier dapat !u'a ter!adi pada anak besar dan rema!a akibat
pen'obatan pen"akit paru primer sebelumn"a "an' tidak adekuat, atau pada usia dewasa
akibat reakti+asi kuman "an' dorman.
<6,5,/,7=
%er!adin"a %3 milier dipen'aru#i ole# dua &aktor, "anitu kuman .. Tuberkulosis
<!umla# dan +irulensi=, status imonolo'is pasien < nonspesi&ik dan spesi&ik=. 3eberapa kondisi
"an' menurunkan sistem imun !u'a dapat men"ebabkan timbuln"a %3 milier, seperti in&eksi
5(V, malnutrisi, in&eksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes melitus, konsumsi
alko#ol dan obat bius, 'a'al 'in!al, ke'anasan, pen''unaan kortikosteroid !an'ka lama.
<6,5,/,7=

)aktor lin'kun'an <kuran'n"a paparan sinar mata#ari, peruma#an "an' padat, polusi
udara, serta &aktor sosial ekonomi= akan menin'katkan resiko terin&eksi.
,'PENEAKAN DIANOSIS
Dia'nosis %3 milier pada anak dapat dite'akkan den'an adan"a riwa"at
kontak den'an pasien %3 dewasa "an' in&eksius <3%A positi&=, 'ambaran radiolo'is
"an' k#as, 'ambaran klinis dan u!i tuberkulin "an' positi&. ada ken"ataann"a
mene'akkan dia'nosis %3 pada anak tidak selalu muda# karena 'e!ala klinis dan
laboraturium tidak k#as
2' M2ni-es12si Klinis
3erdasarkan edoman ,asional %uberkulosis Anak <2008=, men'atakan
ba#wa mani&estasi klinis %3 .ilier bermacam1macam, ber'antun' pada ban"akn"a
kuman dan !enis or'an "an' terkena. :e!ala "an' serin' di!umpai adala# kelu#an
kronik "an' tidak k#as, seperti anoreksia, 33 tidak naik atau 'a'al tumbu# pada
anak, demam lama den'an pen"ebab "an' tidak !elas, malaise, serta batuk lama
lebi# dari 3 min''u dan sesak na&as.
</,7=
ada anak bila dibandin'kan den'an dewasa, 'e!ala men''i'il, kerin'at
malam #ari, #emoptisis dan batuk produkti& !aran' ditemukan. .ani&estasi klinik
"an' lebi# serin' ditemukan pada anak "aitu lim&adenopati peri&er dan
#epatosplenome'ali. Secara klinis, karakteristik kelen!ar "an' di!umpai biasan"a
multiple, unilateral, tidak n"eri tekan, tidak #an'at pada perabaan, muda#
di'erakkan dan dapat salin' melekat.palin' terserin' ditemukan di re'ion colli.
<5=
%uberkulosis milier, !u'a dapat diawali den'an seran'an akut berupa demam
tin''i "an' serin' #ilan' timbul <remittent=, pasien tampak sakit berat dalam
beberapa #ari, tetapi 'e!ala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50; pasien
akan men'alami lim&adenopati super&isial, splenome'ali dan #epatome'ali "an'
akan ter!adi dalam beberapa min''u. Demam kemudian bertamba# tin''i dan
berlan'sun' terus menerus atau kontinu, tanpa diserti 'e!ala respiratorik atau
disertai 'e!ala minimal dan &oto ront'en t#oraC biasan"a masi# normal. 3eberapa
min''u kemudian, #ampir diseluru# or'an terbentuk tuberkel di&us multipel,
terutama diparu, limpa, #ati dan sumsum tulan'.
5
:e!ala klinis, biasan"a timbul akibat 'an''uan pada paru, "aitu 'e!ala
respiratorik seperti batuk dan sesak na&as "an' disertai ronk#i atau men'i. ada
kelainan paru "an' berlan!ut, dapat timbul sindrom sumbatan al+eolar, se#in''a
timbul 'e!ala 'an''uan perna&asan, #ipoksia, pneumot#oraC, dan
pneumomediastinum. Dapat !u'a ter!adi 'an''uan &un'si or'an, ke'a'alan
multior'an serta s"ok.

ada menin'itis %3 muncul 'e!ala n"eri kepala, penurunan kesadaran, kaku
kuduk, munta# pro"ektil dan ke!an'. ada %3 tulan' "an' lebi# serin' ter!adi pada
anak daripada dewasa, ditemukan 'e!ala seperti n"eri, ben'kak pada sendi "an'
terkena dan 'an''uan atau keterbatasan 'erak. :e!ala lain "an' dapat ditemukan
iala# kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura.


:ambar 2.6 apul eritematosa pada pasien %3 milier
6' Peme&i5s22n Penun32ng
a. Tuberculin Skin Test <%S%=
Tuberculin Skin Test <%S%= disebut !u'a Mantoux Test. Ada 2 !enis
tuberkulin "an' dipakai "aitu O% <Old %uberkulin= dan %uberkulin D
<uri&ied rotein Deri+ati&= dan ada 2 !enis tuberkulin D "an' dipakai "aitu
D1S <Seibert= dan D1R%23.
%uberculin adala# komponen protein kuman %3"an' mempun"ai si&at
anti'enic "an' kuat. 2ika disuntikkan kepada oran' "an' terin&eksi %3 <tela#
ada kompleks primer dan terbentuk imunitas seluler= maka akan ter!adi reaksi
berupa indurasi di lokasi suntikan. (ndurasi ini ter!adi karena +asodilatasi local,
edema, endapan &ibrin, dan akumulasi sel1sel in&lamasi disekitarn"a.
%es ini dilakukan den'an cara men"untikan 0,0 ml D1R% 23 2%*,
D1S 5 %* atau O% 0D2000 secara intrakutan diba'ian +olar len'an bawa#.
embacaan dilakukan 68172 !am setela# pen"untikan dan diukur diameter
melintan' dari indurasi "an' ter!adi. Seseoran' "an' menerima +aksin 3A:
dapat memberikan #asil "an' positi& pada %S%. 5al ini dikarenakan e&ek 3A:
pada #asil %S% kuran' lebi# bermakna selama 05 ta#un dan akan minimal
ter!adi pada setela# 00 ta#un. (nterpretasi #asil test .antouC?
<6,5,/=
0= (ndurasi 00 mm atau lebi# E reaksi positi&
Arti klinis adala# sedan' atau perna# terin&eksi den'an kuman
Mycobacterium tuberculosis.
2= (ndurasi 5 @ 9 mm E reaksi mera'ukan
Arti klinis adala# kesala#an teknik atau meman' ada in&eksi den'an
Mycobacterium atypis atau setela# 3A:. erlu diulan' den'an konsentrasi
"an' sama. Kalau reaksi kedua men!adi 00 mm atau lebi# berarti in&eksi
den'an Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap / @ 9 mm berarti cross
reaction atau 3A:, kalau tetap / @ 9 mm tetapi ada tanda @ tanda lain dari
tubeculosis "an' !elas maka #arus dian''ap seba'ai mun'kin serin' kali
in&eksi den'an Mycobacterium tuberculosis.
3= (ndurasi 0 @ 6 mm E reaksi ne'ati&.
Arti klinis adala# tidak ada in&eksi den'an Mycobacterium tuberculosis.
Vaksinasi sebelumn"a <3A:= !u'a dapat menimbulkan reaksi ter#adap u!i
kulit tuberculin. Sekitar seten'a# dari ba"i "an' mendapat +aksin 3A: tidak perna#
menimbulkan u!i kulit tuberculin reakti&, dan reakti+itas akan berkuran' 2 @ 3 ta#un
kemudian pada penderita "an' pada mulan"a memiliki u!i kulit positi&.
08
b. *!i serolo'is
%3 umumn"a dilakukan den'an cara 4-(SA (Enzyme Linked
mmunosorbent !ssay", untuk mendeteksi antibodi (': ter#adap cord &actor
ber'una untuk serodia'nosis paru akti&. %iter antibodi &aktor anti cord menurun
sampai normal setela# pemberian obat anti tuberkulosis. *!i peroksidase1anti1
peroksidase <A= merupakan u!i serolo'is imunoperoksidase "an'
men''unakan kit #isto'en imunoperoksidase stainin' untuk menentukan
adan"a (': spesi&ik ter#adap basil %3 .

c. emeriksaan mikrobiolo'i
emeriksaan mikrobiolo'i "an' dilakukan terdiri dari pemeriksaan
mikroskopik apusan lan'sun' untuk menemukan 3%A, pemeriksaan biakan
kuman M. tuberculosis dan pemeriksaan AR. ada anak pemeriksaan
mikroskopik lan'sun' sulit dilakukan karena sulit mendapatkan sputum
se#in''a #arus dilakukan bilas lambun'. Dari #asil bilas lambun' didapatkan
#an"a 00; anak "an' memberikan #asil positi&. ada kultur #asil din"atakan
positi& !ika terdapat minimal 00 basil per milliliter spesimen. Saat ini AR
masi# di'unakan untuk keperluan penelitian dan belum di'unakan untuk
pemeriksaan klinis rutin.
09
d. *!i inter&eron
rinsip "an' di'unakan adala# meran'san' lim&osit % den'an anti'en
tertentu, diantaran"a anti'en dari kuman %3. 3ila sebelum"a lim&osit %
tersebut tela# tersensitisasi den'an anti'en %3 maka lim&osit % akan
men'#asilkan inter&eron 'amma "an' kemudian di kalkulasi. Akan tetapi,
pemeriksaan ini #in''a saat ini belum dapat membedakan antara in&eksi %3
dan sakit %3.
09
e. emeriksaan Dara#
emeriksaan ini kuran' mendapat per#atian karena #asiln"a kadan'1
kadan' mera'ukan. ada %3 bisa didapatkan leukositosis dan -a!u 4ndap
Dara# <-4D= "an' menin'kat. 3ila pen"akit mulai sembu#, !umla# leukosit
kembali normal dan la!u endap dara# mulai turun ke ara# normal la'i.
3
.ekanisme imunolo'i tela# berimplikasi men"ebabkan supresi sumsum
tulan' se#in''a men"ebabkan pasnsitopenia dan anemia #ipoplastik.
00
%abel 2.0. 5asil emeriksaan -aboratorium dara# pada
%3 milier
L2b0&210&ium D2&2h
Hem210l0gi Anemia
-eukositosis
,eutro&ilia
-"m&ositosis
.onositosis
%#rombositosis
-eukopeni
-im&openia
%#rombositopeni
enin'katan 4SR <Eryt#rocyte Sedimentation
$ate"
enin'katan AR <A1reacti+e protein=
Bi05imi2 5iponatraemia
5ipoalbuminaemia
5ipercalcaemia
5ipop#osp#atemia
5iperbilirubinaemia
enin'katan serum transaminase
enin'katan serum alkaline p#osp#atase
enin'katan serum &erritin
&. :ambaran Radiolo'is
-esi milier dapat terli#at pada &oto Ront'en %#oraC dalam waktu 213
min''u setela# pen"ebaran basil secara #emato'en. %3 milier secara klasik
di'ambarkan seba'ai Fmillet-likeG "aitu bintik bulat atau tuberkel #alus <millii=
013mm "an' tersebar merata di seluru# lapan'an paru. 3entukan ini terli#at
sekitar 013; dari semua kasus %3 . Sekitar 012 min''u setela# timbuln"a
pen"akit, pada &oto Ront'en t#oraC, dapat dili#at lesi "an' tidak teratur seperti
kepin'an sal!u.
<5,/,7=
:ambar 2.5. :ambaran Ront'en %#oraC asien %uberkulosis .ilier

asien "an' terdia'nosis %3 milier, #arus dipikirkan men'alami %3
tulan'. Ole# karena itu dapat dilakukan pemeriksaan &oto polos +ertebrae dan
ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus +ertebrae, disertai
pen"empitan diskus inter+ertebralis "an' berada diantara korpus tersebut dan
mun'kin dapat ditemukan adan"a massa abses para+etebral. pada &oto A,
abses para+etebral di daera# ser+ikal berbentuk saran' burun' < birdHs nest =,
di daera# torakal berbentuk bulbus dan pada daera# lumbal abses berbentuk
&usi&orm pada stadium lan!ut ter!adi destruksi +ertebrae "an' #ebat se#in''a
timbul ki&osis pemeriksaan &oto den'an >at kontras sedan'kan pemeriksaan
melo'ra&i dilakukan bila terdapat 'e!ala1'e!ala penekanan sumsum tulan' atau
dapat !u'a dilakukan pemeriksaan A% scan atau A% den'an mielo'ra&i serta
pemeriksaan .R(.
<5,/,7=
'. atolo'i Anatomi
emeriksaan A dapat menun!ukkan 'ambaran 'ranuloma "an'
ukurann"a kecil, terbentuk dari a're'asi sel epiteloid "an' dikelilin'i ole#
lim&osit. :ranuloma tresebut mempun"ai karakteristik perki!uan atau area
nekrosis kaseosa di ten'a# 'ranuloma. :ambaran k#as lainn"a ditemukann"a
sel datia lan'#ans (multinucleat giant cell".
<5,/,7=
9' Di2gn0sis
Dia'nosis %3 pada anak sulit se#in''a serin' ter!adi misdia'nosis baik
o%erdiagnosis maupun underdiagnosis. ada anak1anak batuk bukan merupakan
'e!ala utama. en'ambilan da#ak pada anak biasan"a sulit, maka dia'nosis %3 anak
perlu kriteria lain den'an men''unakan sistem skor (DA( tela# membuat edoman
,asional %uberkulosis Anak den'an men''unakan sistem skor <scoring system=, "aitu
pembobotan ter#adap 'e!ala atau tanda klinis "an' di!umpai. edoman tersebut secara
resmi di'unakan ole# pro'ram nasional pen'endalian tuberkulosis untuk dia'nosis
%3 anak
. <7,8=
%abel 2.0. Sistem Skorin' %3 ediatrik

Aatatan ? Dia'nosis den'an sistem skorin' dite'akkan ole# dokter
5al1#al "an' perlu diper#atikan ?
0= 3atuk dimasukkan dalam skor setela# disin'kirkan pen"ebab batuk kronik lainn"a
seperti asma, sinusitis dan lain1lain.
2= 2ika di!umpai skro&uloderma <%3 pada kelen!ar dan kulit=, pasien dapat lan'sun'
didia'nosis tuberkulosis.
3= 3erat badan dinilai saat pasien datan' <moment opname=
6= )oto toraks bukan alat dia'nostik utama pada %3 anak
5= :ambaran su'esti& %3, berupa pembesaran kelen!ar #ilus atau paratrakeal den'an
atau tanpa in&iltrate, konsolidasi se'mentalDlobar, kalsi&ikasi den'an in&iltral,
atelektasis, tuberkuloma. :ambaran milier tidak di#itun' dalam skor karena
diperlakukan secara k#usus.
/= Semua anak den'an reaksi cepat 3A: <reaksi lokal timbul B 7 #ari setela#
pen"untikan= #arus die+aluasi den'an sistem skorin' %3 anak.
7= Anak didia'nosis %3 !ika !umla# skor I /, <skor maksimal 06=
8= asien usia balita "an' mendapat skor 5, diru!uk ke RS untuk e+aluasi lebi# lan!ut
9= erlu per#atian k#usus !ika ditemukan sala# satu keadaan di bawa# ini? %anda
ba#a"a? ke!an', kaku kuduk, penurunan kesadaran ke'awatan lain, misaln"a sesak
napas, &oto toraks menun!ukkan 'ambaran milier, ka+itas, e&usi pleura, 'ibbus dan
koksitis
00= Setela# dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan &isik, dan pemeriksaan
penun!an', maka dilakukan pembobotan den'an sistem skor. asien den'an
!umla# skor "an' lebi# atau sama den'an / <J/=, #arus ditatalaksana seba'ai
pasien %3 dan mendapat OA% <obat anti tuberkulosis=. 3ila skor kuran' dari /
tetapi secara klinis kecuri'aan keara# %3 kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan
dia'nostik lainn"a sesuai indikasi, seperti bilasan lambun', patolo'i anatomi,
pun'si lumbal, pun'si pleura, &oto tulan' dan sendi, &unduskopi, A%1Scan, dan
lain lainn"a.
:' Di2gn0s2 B2n/ing
Acute respirator" distress s"ndrome merupakan reaksi serius dari berba'ai
bentuk kerusakan paru. %er!adi in&lamasi parenkim paru "an' men"ebabkan
ketidakseimban'an dari pertukaran 'as dimana ter!adi pen'eluaran mediator
in&lamasi. :e!ala lain tac#pnea, penurunan le+el O
2
, sesak napas dan terdapat
in&iltrat di&us bilateral paru .
<3,7,8=
Addison disease merupakan kelainan endokrin kronik dimana 'landula adrenal
tidak cukup untuk memproduksi #ormon steroid <'lukokortikoid dan
mineralokortikoid=. :e!ala "aitu &ati'ue, n"eri kepala, demam, kelema#an otot,
penurunan berat badan, nausea, +omittin', diare, berkerin'at, peruba#an mood,
dan kepribadian, serta n"eri sendi dan otot.
<3,7,8=
neumonia akibat bakteri diba'i men!adi dua pen"ebab "aitu 'ram positi& dan
'ram ne'ati&. :ram positi& ole# steptococcus pneumonia dan 'ram ne'ati& ole#
5. (n&luen>a, Klebsiella, neumonia, dan lain1lain.
<3,7,8=
neumoc"tiss carinii pneumonia atau A atau pneumoc"tosis merupakan
sala# satu pneumonia akibat proto>oa. :e!alan"a "aitu demam, batuk tidak
produkti&, sesak napas <terutama ekspirasi=, adan"a penurunan berat badan dan
kerin'at malam.
<3,7,8=
neumonia #ipersensiti& merupakan in&lamasi dari al+eolus akibat
#ipersensiti& ter#adap debu or'anik.
<3,7,8=
3lastom"cosis merupakan pen"akit !amur "an' pen"ebarann"a melalui
in#alasi spora dari tana# "an' terkontaminasi. :e!alan"a "aitu seperti &lu, adan"a
demam, batuk berda#ak, mial'ia, atral'ia, dan n"eri dada.
;' Te&2.i
Re'imen OA% untuk %3 milier sama seperti %3 paru. ada keadaan "an'
berat atau didu'a keterlibatan menin'en atau perikard atau ada sesak napas,
tandaD 'e!ala toksik, demam tin''i maka dian!urkan pemberian kortikosteroid.
<3,6,9,00=
%3 .ilier direkomendasikan diberikan kortikosteroid, "aitu "an' serin' dipakai iala#
prednison den'an dosis 2m'Dk'bbD#ari selama 6 min''u &ull dose <diba'i dalam 3 dosis=
kemudian diturunkan secara perla#an <tappering o&&= selama 012 min''u sebelum obat
tersebut di#entikan. Dosis prednison dapat ditin'katkan men!adi 6 m'Dk'bbD#ari
maksimal /0 m'D#ari pada kasus anak "an' berat karena ri&ampisin dapat menurunkan
konsentrasi kortikosteroid akan tetapi apabila dosisn"a berlebi# maka akan
men"ebabkan supresi imun berlebi#. Ole# karena itu, pada ta#ap awal sebaikn"a
seluru# anak1anak "an' terdia'nosis %3 .ilier, #arus dirawat diruma# sakit sampai
keadaan klinis pasien stabil.
<3,6,9,00=
enatalaksanaan medikamentosa %3 milier adala# pemberian 615 macam
OA% kombinasi isonia>id, ri&ampisin, pirasinamid, dan streptomisin atau
etambutol selama 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an isonia>id dan ri&ampisin
sampai 9102 bulan sesuai den'an perkemban'an klinis. Dosis OA% dapat di liat
pada tabel 2.2. Kortikosteroid <prednison= diberikan pada %3 milier, menin'itis
%3, perikarditis %3, e&usi pleura, dan peritonitis %3. rednison biasan"a
diberikan den'an dosis 012 m'Dk'33D#ari selama 216 min''u selan!utn"a
diturunkan perla#an1la#an #in''a 21/ min''u. <buku respiratolo'i anak #al 230=
en'obatan "an' tepat, akan memberikan perbaikan radiolo'is %3 milier
dalam waktu 6 min''u. Respons keber#asilan terapi antara lain adala# #ilan'n"a
demam setela# 213 min''u pen'obatan, penin'katan na&su makan, perbaikan
kualitas #idup se#ari1#ari, dan penin'katan berat badan. :ambaran milier pada
&oto toraks beran'sur1an'sur men'#ilan' dalam 5100 min''u, tetapi mun'kin
!u'a belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.
<3,6,9,00=
:ambar 2./. Alur enatalaksanaan %3
:ambar 2.7. Alur enatalaksanaan %3 di uskesmas

0%abel 2.2 obat Antituberkulosis "an' biasa dipakai dan dosisn"a
N2m2 Ob21 D0sis H2&i2n
6mg<5gBB<h2&i)
D0sis M25sim2l
6mg .e& h2&i)
E-e5 S2m.ing
(sonia>id 5105K 300 5epatitis, neuritis
peri&er,
#ipersensiti+itas.
Ri&ampisin KK 00120 /00 :astrointestinal,
rekasi kulit, #epatitis,
trombositopenia,
penin'katan en>im
#ati, cairan tubu#
berwarna oran'e
kemera#an.
ira>inamid 05130 2000 %oksisitas #ati,
artal'ia,
'astrointestinal
4tambutol 05120 0250 ,euritis optik,
keta!aman mata
berkuran', buta
warna mera#1#i!au,
pen"empitan lapan'
pandan',
#ipersensiti+itas,
'astrointestinal
Streptomisin 05160 0000 Ototoksik,
ne&rotoksik
K bila isonia>id dikombinasikan den'an ri&ampisin, dosisn"a tidak bole# melebi#i 00
m'Dk'33D#ari.
KK Ri&ampisin tidak bole# diracik dalam satu pu"er OA% lain karena dapat men''an''u
bioa+ailabilitas ri&ampisin.
Ri&ampisin diabsorpsi den'an baik melalui sistem 'astrointestinal pada saat perut koson'
<satu !am sebelum makan=.
%abel 2.6. Dosis OA% Kombipak pada anak
%abel 2.5. Dosis OA% )DA ('ixed (ose )ombination"
Keteran'an?
0= 3a"i den'an berat badan kuran' dari 5 k' diru!uk ke ruma# sakit
2= Anak den'an 33 05109 k' dapat diberikan 3 tablet.
3= Anak den'an 33 I 33 k' , diru!uk ke ruma# sakit.
6= Obat #arus diberikan secara utu#, tidak bole# dibela#
5= OA% KD% dapat diberikan den'an cara ? ditelan secara utu# atau di'erus
sesaat sebelum diminum.
$"' P&0gn0sis
ro'nosis tuberkulosis milier dipen'aru#i ole# umur anak, lama
in&eksi, luas lesi, 'i>i, sosial ekonomi keluar'a, dia'nosis dini, pen'obatan
adekuat dan in&eksi lain. Adan"a in&eksi 5(V, multidrug resistance <.DR= dan
reaksi obat <ras#* #epatitis dan trombositopenia= den'an %3 milier berkontribusi
ter#adap penin'katan morbiditas dan mortalitas. ada %3 milier ter!adi
penin'katan morbiditas dan mortilitas sebesar 20125;.
<6,00=
ro'nosis penderita pen"akit tuberkolosis milier adala# baik bila
dia'nosa dini dapat diketa#ui dan dilakukan pen'obatan "an' tepat. Komplikasi
"an' serin' adala# meni'itis tuberkolosis terutama pada dewasa muda. Di
ne'ara lain an'ka kematian ber+ariasi berkisar 00;128;.
<6,00=
BAB III
RANKUMAN DAN SARAN
$' R2ng5um2n
%uberkulosis milier adala# in&eksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis "an'
pen"ebarann"a melalui lim&o1#emato'en sistemik dari paru ke ba'ian lain dari seluru#
tubu#.
en"ebaran kuman %3A melalui droplet "an' masuk ke dalam paru1paru sampai
al+eolus. Di al+eolus ter!adi mekanisme imunolo'is "aitu makro&a' akan mem&a'osit
kuman M. Tuberculosis . seba'ian kuman akan #ancur dan seba'ian la'i akan
berkemban' biak dalam makro&a' "an' men"ebabkan makro&a' men!adi lisis. Kuman
tersebut akan membentuk koloni di !arin'an paru "an' dinamakan &okus primer. Setela#
terbentukn"a &okus primer ini, kuman akan men"ebar secara lim&o'en dan #emato'en.
Secara lim&o'en, kuman akan men!alar ke kelen!ar lim&e re'ional "an' men"ebabkan
ter!adin"a lim&an'itis dan lim&adenitis se#in''a terbentukla# kompleks primer. 5al ini
men"ebabkan ter!adin"a in&eksi primer. Sedan'kan pen"ebaran kuman secara #emato'en
men"ebabkan kuman masuk ke dalam sirkulasi dara# seluru# tubu# dan ke or'an "an'
mempun"ai +askularisasi <occult #emato'enic spread=. Selain itu !u'a ter!adi pen"ebaran
kuman den'an !umla# "an' besar secara akut <acute 'enerali>ed #emato'enic spread=
"an' akan membentuk tuberkel1tuberkel den'an ukuran "an' sama. (nila# "an' ter!adi
pada %3A milier.
.ani&estasi klinis pada %3A milier ini tidak spesi&ik. :e!ala bisa berupa? &ebris lama
dan tidak diketa#ui pen"ebabn"a, letar'i, kerin'at malam, na&su makan berkuran', batuk,
sesak napas, dan berat badan menurun.
Dia'nosa pada %3A milier ini dite'akkan berdasarkan anamnesis per!alanan pen"akit
termasuk adan"a riwa"at komtak den'an penderita %3A akti&, pemeriksaan &isik "an'
mendukun' serta pemeriksaan penun!an' lain. emeriksaan penun!an' lain "aitu
radiolo'ik, dapat ditemukan 'ambaran "an' k#as berupa tuberkel1tuberkel #alus <millet
seed= "an' men"ebar pada seluru# lapan' paru.
enatalaksanaan terapi pada %3A milier ini pada prinsipn"a sama den'an pen'obatan
%3A pada umumn"a. enatalaksanaan medikamentosa pada %3 milier adala# pemberian
615 macam OA% kombinasi isonia>id, ri&ampisin, pirasinamid, dan streptomisin atau
etambutol selama 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an isonia>id dan ri&ampisin sampai 91
02 bulan sesuai den'an perkemban'an klinis. Dipakai kombinasi isonia>id, ri&ampisin,
pirasinamid, dan streptomisin atau etambutol pada 2 bulan pertama, dilan!utkan den'an
isonia>id dan ri&ampisin selama 02 bulan. *ntuk kasus %3 tertentu "aitu %3 milier, e&usi
pleura %3, perikarditis %3, %3 endobronkial, menin'itis %3 dan peritonitis %3 diberikan
kortikosteroid <prednison= den'an dosis 012 m'Dk'33D#ari, diba'i dalam 3 dosis.
ro'nosa kesembu#an %3 .ilier, setela# ditemukan obat anti %3A dan dia'nosis dini
men'alami perbaikan "an' si'ni&ikan, kecuali bila ada komplikasi menin'itis, serta
keterlambatan dan tidsk teratur dalam berobat. %uberkulosis milier termasuk sala# satu
bentuk %3 "an' berat dan merupakan 317; dari seluru# kasus %3 den'an an'ka kematian
"an' tin''i "aitu dapat mencapai 25; pada ba"i.
2' S2&2n
3a'i pi#ak dokter, tatalaksana ter#adap penderita %3 #arus dikuasai benar terutama
ba'i seoran' dokter umum, namun sebelumn"a kelu#an dan 'e!ala dari pen"akit tersebut
#arus diketa#ui a'ak deteksi dini dapat dilakukan. 3a'i pi#ak penderita, anak1anak dan
oran' tua #arus diberikan edukasi tentan' pen"akit dan senantiasa men'ikuti petun!uk
minum obat "an' benar sesuai instruksi untuk memastikan kesembu#an dan mence'a#
ter!adin"a kekambu#an. Serta di'alakkann"a pence'a#an dan pen'endalian %3A den'an
cara identi&ikasi kontak penderita dewasa den'an %3A akti& dan pence'a#an %3A pada
anak dan ba"i den'an +aksinasi 3A:. enderita dewasa den'an %3A akti& merupakan
sumber in&eksi terutama ba'i anak1anak, se#in''a #arus diidenti&ikasi dan diberi
pen'obatan OA% DO%S #in''a selesai.
DAFTAR PUSTAKA
0. Danusantoso, 5. 3ab 8 %uberkulosis paru dala 3uku Saku (lmu en"akit aru 4disi 0.
2akarta? 5ipokrates, 2000? 93195
2. Departemen Kese#atan Republik (ndonesia, 3ab 2 %uberkulosis dan permasala#ann"a
dalam 3uku edoman ,asional %uberkulosis Anak, cetakan pertama edisi 2, 200/? 315.
3. edoman Dia'nosis dan enatalaksanaan di (ndonesia, er#impunan Dokter aru
(ndonesia, 2000? 012, 20125, dan 39
6. Ra#a!oe, ,.,., dkk, 3ab 6 ato'enesis dan er!alanan Alamia# dan %uberkulosis den'an
Keadaan K#usus dalam 3uku A!ar Respiratolo'i Anak, cetakan ke 2 edisi pertama, 2akarta?
3adan enerbit (DA( , 2000? 0/91072 dan 2281230
5. $5O, 3uku Saku ela"anan Kese#atan Anak di Ruma# Sakit, Aetakan ertama, 2akarta?
Departemen Kese#atan Republik (ndonesia dan $5O, 2009? 0031008.
/. Klie'man R., 3e#rman R4, 2enson 53, Stenson 3), ,elson %eCtbook o& ediatrics, 08t#
edition. *SA, Saunders 4lse+ier (nc, 2007? 026010256.
7. klaus1dieter lessnau, .illiar" %uberculosis dalam
#ttp?DDemedicine.medscape.comDarticleD2000D05Dtuberculosis1tbc1i.#tml, di undu# pada
tan''al 20 september 2003.
8. ADA. ADA. LOnlineM.N 2008 Lcited 2002 ,o+ember 28. A+ailable &rom?
#ttp?DDwonder.cdc.'o+DwonderDre+:uidDp0000625Dp0000625.asp, di unduh pada tanggal
20 september 2013

Anda mungkin juga menyukai