Etica y Medicina Defensiva

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Seminario
El Ejercicio Actual de la Medicina
tica y Medicina Defensiva
Dr. Raymundo Paredes Sierra*
Regresa
Introduccin.
En mltiples artculos, textos y conferencias de los ltimos aos en varias partes del
mundo, se menciona el incremento en las quejas por mala prctica mdica, las que
han dado lugar a demandas con la consecuencia moral y econmica al implicado,
quien ha visto disminuido su prestigio e ingresos y en no pocas ocasiones lo orillan a
retirarse del ejercicio de la profesin.1, 2, 3
Como resultado el mdico selecciona sus casos y rechaza o refiere a los que considera
de riesgo, solicita mltiples estudios, -frecuentemente innecesarios- para evitar
reclamos por omisin o falta de evidencias para su diagnstico y tratamiento; realiza
intervenciones quirrgicas innecesarias o deja de hacer otras que si lo son, para evitar
quejas de sus pacientes y no verse involucrado en una demanda. Demandas y juicios
que son la principal causa del proceder defensivo del mdico, de hecho podra
considerarse que de no existir estas, no habra medicina defensiva. Las compaas de
seguros crearon los seguros de proteccin mdica responsabilidad profesional- con
aumentos progresivos en la prima. Todo esto ha ocasionado el encarecimiento de la
medicina y forma parte de lo que se ha llamado Medicina Defensiva. 4,5
Tancredi en 1978 hace referencia a la Medicina Defensiva como el empleo de
procedimientos diagnstico-teraputicos con el propsito explcito de evitar
demandas por mala prctica. En una publicacin previa la definimos como:
Cambios en la prctica del mdico para defenderse de controversias y demandas
por juicios en su ejercicio profesional. 1,6
En este concepto esta implcita la tica mdica; el mdico o la institucin que acta de
manera defensiva, en contra de los intereses de sus enfermos o limitando sus derechos,
esta faltando a la tica.
Las causas del proceder defensivo del mdico son mltiples, analizare algunas de
ellas, su efecto sobre la tica del ejercicio mdico y al final propondr alternativas y
recomendaciones para evitarlo.
Causas
Falta de responsabilidad del mdico.
Proliferacin de escuelas y facultades de medicina.
Avances en tecnologa, comunicacin e informtica.
Situacin econmica.
Medicina institucional y administrada.
Falta de responsabilidad del mdico.
Ante la posibilidad de queja o demanda por parte del paciente, el mdico evita tomar
la decisin de ciertos tratamientos mdicos o procedimientos quirrgicos, en el mejor
de los casos consulta otros mdicos, o si trabaja en un hospital somete el caso al
comit correspondiente, en ocasiones lo deriva o rechaza. Esta actitud, algunos
mdicos la justifican por el progreso de la medicina en los ltimos 50 aos, que los ha
rebasado
1
, otros a la presin del paciente y sus familiares que exigen o rechazan
tratamientos en base a informacin y la apreciacin que tienen del mdico como
prestador de servicios -a su servicio- mas que como un aliado en la bsqueda de la
salud y bienestar del enfermo. 7
En esta situacin el mdico puede adoptar conductas defensivas anti-ticas por falta de
responsabilidad (negligancia), de capacidad y conocimientos (impericia), falta de
habilidad para establecer empata y una buena relacin mdico-paciente que le
permitan lograr la participacin de su enfermo y compartir con el las decisiones.
Desde luego esto no justifica el proceder defensivo, pero ante la mala preparacin con
que egresa de la licenciatura, las pocas oportunidades y el poco inters de actualizarse,
su desempeo es inadecuado, con aplicacin superficial de procedimientos clnicos y
en ocasiones exceso de confianza, que lo hace invadir campos de la medicina que no
domina (imprudencia).
Proliferacin de escuelas y facultades de medicina.
Por otro lado el desempeo del mdico y la calidad de la medicina, en general, se han
visto afectados tambin por el incremento desmedido de las escuelas y facultades de
medicina
2
, un buen nmero de ellas forman mdicos con serias deficiencias que se
reflejan -en primera instancia- en su incapacidad para aprobar el examen de seleccin
para aspirantes a cursar residencias de especializacin mdica, -que es el modelo
aceptado por las instituciones, los mdicos y la sociedad de nuestro pas- y
posteriormente en su desempeo. Al ser rechazados y ver frustrada su aspiracin de
especializarse, se dedican a actividades ajenas a lo que estudiaron o ejercen la
medicina general en forma privada en un consultorio, slo, o en alguna de las clnicas
particulares de la periferia de las grandes ciudades del pas o en poblados pequeos
del interior, con las limitaciones y riesgos que esto conlleva y que eventualmente los
puede conducir al ejercicio mdico alejado de los principios de la tica y a la medicina
defensiva. 8,9,10,11
Avances en tecnologa, comunicacin e informtica.
Otro aspecto a considerar, es el desarrollo de la tecnologa mdica, la electrnica y las
comunicaciones, que permiten a los enfermos y sus familiares tener acceso a la
informacin rpida y actualizada de su padecimiento, que pudiera ser en ocasiones
ms reciente que la de su mdico, - si bien, superficial y en algunos casos con sesgo -,
situacin que ha modificado la relacin mdico-paciente
3
al permitirle no solo
participar sino tambin presionar en las decisiones diagnstico-teraputicas,
cuestionarlas, aceptarlas o rechazarlas. El paciente demanda, atencin y resultados
favorables inmediatos y no acepta dudas o errores, exige ciertos estudios y
tratamientos, si el mdico no accede, busca quien se los proporcione, actitud que de
alguna manera, contribuye al comportamiento inadecuado del mdico, ya que cuando
ste no tiene preparacin slida y principios ticos firmes depende y emplea los
ste no tiene preparacin slida y principios ticos firmes depende y emplea los
recursos tecnolgicos con mayor frecuencia de lo necesario, aun sin conocer la
indicacin precisa y los riesgos. Utiliza poco la clnica y el trabajo intelectual para
elaborar diagnsticos y prescripciones. 12,13,14
Situacin econmica.
El deterioro en la economa de los individuos y del pas ocasionado por las
devaluaciones recurrentes de los ltimos 30 aos y agudizada en los 15 ms recientes,
afecta al grupo mdico y a la poblacin general por igual; situacin que se agrava si
consideramos que en Mxico hay aproximadamente 225,000 mdicos
4
de los cuales
solamente alrededor de 100 mil ejercen la medicina general o especializada en
instituciones pblicas o privadas, el resto lo componen los que se dedican a
actividades distintas a la medicina y los que trabaja por su cuenta atendiendo enfermos
de todas las edades y cualquier padecimiento, en condiciones inadecuadas tanto por
los recursos de que disponen como por la deficiente preparacin, -como se mencion
previamente- que los coloca en desventaja y con riesgo alto para actuar fuera de los
principios ticos en ocasiones defensivos al prescribir o indicar exmenes y
procedimientos quirrgicos no justificados o realizarlos sin capacidad para llevarlos a
cabo, por la necesidad de ingresos para cubrir sus gastos y sostener a su familia. Este
proceder lo comparten tanto el mdico general como el especialista a cualquier nivel,
pero como veremos adelante tiene menos riesgo el mejor preparado.
Medicina administrada e institucional.
La medicina administrada (HMOs en USA e ISES en Mxico), tiene aspectos que no
se apegan a la tica: seleccionan afiliados y rechazan enfermos portadores de
padecimientos crnico-degenerativos o de edad avanzada; tambin imponen
condiciones que obligan a sus mdicos contratados a actuar fuera de los principios
de la tica; a saber: limitacin para interconsultas, exmenes de laboratorio y gabinete
e internamientos, todo esto en detrimento de los derechos de los pacientes y del propio
mdico.15.16,17
El mdico que oculta al paciente la necesidad de un medicamento, la opinin del
especialista o de una intervencin quirrgica por la presin del empleador y la
necesidad de conservar su trabajo, se cubre tanto de su patrn como del paciente y cae
en actitudes ambigas no ticas y defensivas.
Algo semejante ocurre en las instituciones del sector salud, los hospitales, (sus
directivos, administradores y en ocasiones el personal mdico y paramdico) faltan a
la tica cuando difieren la consulta o la intervencin quirrgica que el paciente
requiere por carencia de medicamentos, material, equipo o personal, ocultan la
indicacin minimizando el problema, lo que ocasiona malestar, inconformidad y queja
o demanda (dao moral). Cuando el mdico es involucrado por una situacin de este
tipo, cae en actitudes anti-ticas y defensivas para preservar su trabajo y en ocasiones
su prestigio.
Medicina Defensiva y tica del Ejercicio mdico.
Ante esta situacin que modifica la prctica mdica, es necesario plantearnos la
pregunta.
Es tica la Medicina Defensiva?.
La respuesta inmediata es no.
La medicina defensiva es destructiva.
Deteriora la relacin mdico-paciente, propicia la prdida de la confianza entre ellos y
si llega a queja formal o demanda, ocasiona prdida de la confianza del mdico en s
mismo y favorece posteriormente su proceder defensivo. 18
La medicina defensiva no es tica, ni es slo el mdico el nico responsable de su
existencia; si consideramos que el mdico se auto-protege al solicitar exmenes,
prescribir medicamentos o realizar procedimientos quirrgicos para evitarse
problemas, concluimos que se trata de un proceder inadecuado y es consecuencia de
su historia personal, tanto de su preparacin deficiente o no actualizada como de su
inadecuada formacin tica y moral en el seno familiar, su medio social y en la
escuela.
Si durante el estudio del enfermo el mdico recurre a exmenes de laboratorio y
gabinete en exceso, invasivos o costosos, para evitarse quejas o demandas, incurre en
actitudes defensivas que daan a la persona y a su economa (gastos de bolsillo en
ocasiones catastrficos- no contemplados). Si indica o realiza intervenciones
quirrgicas no justificadas y lo que es peor, si las realiza con fines de lucro, y sin
fundamento, constituyen no slo faltas a la tica mdica, sino verdaderos actos
criminales. 19
El mdico no es el nico culpable, si tomamos en cuenta que son las escuelas de
medicina, sus programas, los profesores y las instituciones de salud los primeros
implicados en la preparacin del mdico, tanto en su formacin bsica como en el
posgrado, ah podramos ubicar el primer co-responsable de esta forma de actuar del
mdico.
En la consulta de pacientes ambulatorios son poco frecuentes las quejas tanto a nivel
pblico como privado, si acaso el enfermo reclama falta de efectividad en la
prescripcin o algn resultado indeseable, directamente al mdico y que se resuelve
fcilmente entre ellos o con la participacin de la CONAMED sin pasar a mayores; en
estos casos el mdico falta a los principios de lo que podramos llamar tica de la
prescripcin, ya que no conoce los efectos indeseables inmediatos o a largo plazo de
los frmacos que indica. De conocerlos y si no existe alternativa, debera informar a su
paciente y en funcin del riesgo beneficio juntos decidir si lo prescribe o no. En estos
casos ms que medicina defensiva, hay falta de preparacin y por tanto de principios
ticos. La prescripcin de medicamentos nuevos para tratar algn padecimiento
basndose en la informacin del laboratorio sin conocer la farmacologa del mismo y
hacerlo slo por la novedad, es irresponsable, anti- tico y pone en evidencia la falta
de conocimientos.
El mdico asume actitudes defensivas y falta a la tica mdica cuando oculta
informacin de exmenes de laboratorio y de gabinete o de intervenciones quirrgicas
que solicit o realiz y cuyos resultados hacen evidente que se equivoc al solicitarlos
o que el diagnstico preoperatorio no se confirma con los hallazgos quirrgicos, con
mayor razn si lo hace para evitarse reclamos o demandas.
En algunas circunstancias, sobre todo cuando el mdico trabaja para alguna institucin
del sector salud, y ante el temor a la crtica o la reclamacin de su paciente o los
familiares, oculta informacin; en el caso del pronstico, lo externa objetivamente, en
ocasiones cruda y cruel pero verdadera y si es desfavorable o contrario a lo que el
paciente esperaba, ocasiona serio impacto afectivo. Ante esta situacin, el mdico
debe informar a su paciente con frecuencia y de la manera ms comedida y menos
agresiva posible, sin faltar a la verdad y a la tica mdica. Es importante en
situaciones como la antes referida tener en mente siempre, que habitualmente los
pacientes no demandan cuando les va mal, sino cuando estn enojados por mal trato o
informacin inadecuada.
En cuanto a la atencin y tratamiento de personas con bajos recursos econmicos y
deficiente educacin, -tan frecuente en nuestro pas- estas condiciones no deben ser
factor significativo en las decisiones mdicas ya que si bien de acuerdo a lo referido
en la literatura al respecto, son los pobres los que menos demandan al mdico, a
estas personas como a cualquier otra que se brinde atencin mdica, sta debe ser de
la mejor calidad y con responsabilidad.20,21
Alternativas
El inters primordial del mdico debe centrase en demostrar sus conocimientos
habilidades y actitudes que den como resultado el respeto del paciente y su familia aun
frente a un mal resultado, esta es la mejor proteccin ante las actitudes defensivas y
las demandas. 22
El manejo hbil -con conocimientos y destrezas actualizados y apegados a las normas
y guas de la especialidad- y humano de la prctica mdica es la mejor forma de
manejar el riesgo implcito en el ejercicio de la profesin.
El mdico responsable, se compromete con su capacitacin y con la toma de
decisiones justas para sus enfermos y para el mismo.
Cuando los pacientes y sus familiares estn molestos por el resultado, pero satisfechos
con el trato del mdico, son incapaces de poner siquiera un pie en la CONAMED, en
el ministerio pblico o en la oficina de un abogado. Actuar con temor y preocupacin
exagerada en detrimento del paciente degrada la prctica (el ejercicio) de la medicina.
Hay cada vez ms literatura en relacin al beneficio de aceptar los errores ante el
paciente y la comunidad mdica. El mdico debe actuar de manera honesta para evitar
dao al paciente y por lo tanto verse sujeto a una demanda. 23,24
Conclusiones:
Algunas prcticas defensivas son adecuadas (?) otras modifican la atencin del
paciente e incrementan los costos a niveles que son ticamente cuestionables. 13,19,25
Las prcticas defensivas pudieran ser benficas para la atencin del paciente cuando el
mdico es consciente de sus fallas y riesgos y busca corregirlas mediante:
Capacitacin y actualizacin continua.
Mejor relacin mdico-paciente.
Uso adecuado de la tecnologa.
Tratamientos mdico-quirrgicos con indicacin precisa.
Las que pueden modificar la atencin del paciente y elevar los costos al enfermo o la
institucin y volverse ticamente sospechosas son:
institucin y volverse ticamente sospechosas son:
Mayor referencia de pacientes.
Mltiples interconsultas.
Uso excesivo de laboratorio y gabinete
Cirugas no necesarias
Contratacin de seguros por mala prctica
Recomendaciones
El mdico debe aprender a valorar realistamente el riesgo legal de su desempeo
profesional y tomar en cuenta el costo emocional, fsico y financiero al paciente, antes
de emplear medidas defensivas.23,24
La mejor manera de actuar ticamente y evitar riesgos por el desempeo profesional
es ejercer una Medicina Centrada en el Paciente. El ejercer este tipo de medicina
resulta complejo y al mismo tiempo sencillo.
Complejo porque involucra la formacin del mdico desde su origen familiar y social,
en la preparacin bsica, en la universidad, en su paso por los hospitales, durante su
licenciatura o en el posgrado y finalmente en el ejercicio cotidiano de su profesin.
Esto quiere decir, que los principios morales y ticos los adquiere durante toda su vida
y que la tica mdica la aprender y aplicar cuando estudie y ejerza la medicina.
Sencillo porque el actuar ticamente slo exige honestidad y seriedad, consigo mismo
y con su paciente. Para actuar honestamente se requiere tener una preparacin bsica
slida, actualizarse, capacitarse continuamente y anteponer los derechos y el bienestar
del paciente al afn de lucro y frecuentemente al bienestar personal. Actuar siempre
con la verdad, aunque esto implique reconocer errores y el riesgo que conlleva.
Mantener altos estndares de desempeo, a nivel de mdicos generales o especialistas
calificados y de las guas o manuales de procedimientos. 26,27,28
Para terminar, es importante al emitir juicios sobre la actuacin del mdico,
considerarlo como ser humano, que su labor se desarrolla en gran medida en un
mbito de incertidumbre y que la posibilidad de cometer un error no es totalmente
evitable.
Finalmente, tener presentes durante el ejercicio profesional las cartas de los derechos
de los pacientes y de los derechos generales de los mdicos como lineamientos
oficiales propuestos por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico: 29
Declogo de los Derechos Generales de los Pacientes.
1. Recibir atencin Mdica adecuada
2. Recibir trato digno y respetuoso
3. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz
4. Decidir libremente sobre su atencin
5. Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado
6. Ser tratado con confidencialidad
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinin
8. Recibir atencin mdica en caso de urgencia
9. Contar con un expediente clnico
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida
Declogo de los Derecho Generales de los Mdicos
Declogo de los Derecho Generales de los Mdicos
1. Ejercer la profesin en forma libre sin presiones de cualquier naturaleza
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su prctica
profesional
3. Tener a su disposicin los recursos que requiere su prctica profesional
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atencin mdica
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, as como del
personal relacionado con su trabajo profesional
6. Tener acceso a educacin mdica continua y ser considerado en igualdad de
oportunidades para su desarrollo profesional
7. Tener acceso a actividades de investigacin y docencia en el campo de su profesin
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales
9. Salvaguardar su prestigio profesional
10.Percibir remuneracin por los servicios prestados.
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162: 1217-1219.
29. http://www.conamed.gob.mx/enero 2003
* Profesor de Asignatura Definitivo Facultad de Medicina FES Iztacala UNAM

1.- Progreso, que ha tenido efectos favorables y desfavorables: entre los primeros est,
por una parte, la mejora en la calidad y oportunidad de la atencin mdica, derivada
de la disponibilidad de procedimientos diagnstico-teraputicos ms exactos y menos
invasivos; entre los segundos -desfavorables- podramos citar el distanciamiento entre
el mdico y su enfermo, la fragmentacin en super-especialidades y el encarecimiento
de la medicina. 7
2.- A la fecha son aproximadamente 80 en el pas, de las cuales 62 estn afiliadas a la
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM), 25 han sido
acreditadas por 5 aos, 11 estn en proceso de dictamen, 24 en autoevaluacin y 2
estn en trmites de afiliacin, esto hace un total de 62, lo que deja alrededor de 20
trabajando en la ilegalidad (antitica?) Fuente: AMFEM Septiembre 2002 Ref. 8
3.- Relacin que se vuelve perversa cuando intervienen terceros ajenos que hacen
pensar al paciente que el resultado desfavorable se debe a mala prctica y no a la
evolucin natural de la enfermedad; se enrarece an mas cuando este tercero es un
abogado que aconseja exigir indemnizacin.
4.- En 1999 la DGP tena registrados 208,765 mdicos y la ANUIES public en su
anuario estadstico de 1998 que egresaban 7,597 mdicos de las escuelas y facultades
del pas cada ao, de los cuales se titulan 5,107. Ref.10
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