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HOSPITAL SANTA ROSA

GUAS DE ATENCION



DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA







2008





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INDICE



Pg.

INTRODUCCION........................................................................................03

- GUA DE ATENCIN DE SINDROME DE LA PERSONA
MALTRATADA....................04

- GUA DE ATENCIN DE TRANSTORNOS DE LAS EMOCIONES
PECULIARES DE LA NIEZ Y ADOLECENTE ....22

- GUIA DE ATENCION DE TRASTORNOS POR DEFICIT DE
ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (BAJO)..........................29

- GUIA DE ATENCION DE TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL
DESARROLLO PSICOMOTOR...............................40

- GUIA DE ATENCIN DE TRANSTORNO DE LA PERSONALIDAD
................. 46

- GUIA DE ATENCIN DE TRASTORNO ADAPTATIVO
ANSIOSO...............57

- GUIA DE ATENCIN DE TRASTORNO ADAPTATIVO
DEPRESIVO... 66

- GUIA DE ATENCIN DE INTERVENCION PSICOLGICA EN
CRISIS............................................ 76














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INTRODUCCION



Considerando que las Guas de Atencin Constituye herramienta eficaz para
estandarizar los actos y los procedimientos psicolgicos facilitando la toma de
decisiones y la eleccin de una intervencin basada en la mejor evidencia
cientfica existente, con la finalidad de fortalecer la calidad de la atencin
psicolgica y el uso adecuado de los recursos, segn modelo de atencin
integral con enfoque comunitario y nfasis en la promocin en salud mental.

Para la elaboracin de las presentes guas se ha tomado en cuenta la norma
tcnica N 027-MINSA/DG. SP-V.01; y en sus diferentes fases de planificacin,
ejecucin, implementacin, revisin bibliografa y validacin, se ha intervenido
como miembro del equipo especializado de la asociacin de psiclogos del
MINSA, en coordinacin con representantes del colegio Nacional de Psiclogos
del Per.





















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I. NOMBRE Y CODIGO
SINDROME DE LA PERSONA MALTRATADA
CIE-10: T74.0; T74.1; T74.2, T743; T74.8: T74.9

II. DEFINICIN

1. Definicin de la Patologa
Toda persona (nio/a o adulto/a), de sexo femenino o masculino, que
presente lesiones fsicas, sexuales y psicolgicas que sean compatibles
con el sndrome de maltrato producido por la violencia intrafamiliar
(segn CIE 10).

1.1 Aspectos Conceptuales
Denominamos violencia intrafamiliar a toda accin u omisin
protagonizada por los miembros que conforman el grupo familiar (por
afinidad, sangre o afiliacin) y que transforma en mal tratantes la
relaciones entre ellos causando dao fsico, emocional, sexual,
econmico o social a uno o varios de ellos. Comprende las
agresiones que ocurren dentro de una unidad familiar o domstica,
siendo esta: maltrato infantil, violencia contra la pareja o contra los
adultos mayores, contra los hermanos, o contra las dems personas
que formen parte de dicha unidad.
Consideramos la violencia como una situacin en la que una
persona con ms poder abusa de otra con menos poder. Las
diferencias y desigualdades en la familia estn dadas por el gnero y
la edad.
Para definir una situacin de violencia familiar, la relacin de abuso
debe ser permanente, peridica o cclica. Se excluyen las situaciones
de maltrato aisladas que constituyen la excepcin y no la regla dentro
de las relaciones familiares.

1.2 Formas de Violencia intrafamiliar
Los victimarios usan muchas formas de abuso para ganar poder y
control sobre su pareja, u otro miembro de la familia esto incluye:

1.2.1 El maltrato fsico (T74.1). Se refiere a todas aquellas acciones
violentas que constituyen lesiones personales y en general a
todas aquellas que atentan contra la integridad fsica de las
personas. Por lo general, es un maltrato visible.
1.2.2 El maltrato psicolgico (T74.3). Se refiere a toda aquella
palabra, gesto o hecho que tienen por objeto humillar,
devaluar, avergonzar y/o daar la dignidad de cualquier
persona. Esta es una manifestacin de violencia mucho ms
difcil de demostrar, sobretodo en los casos en que se produce
en el interior de un grupo familiar.
1.2.3 La violencia sexual (T74.2). Se refiere a todas las conductas
que atentan contra la libertad sexual. Incluye acoso sexual,
incesto, violacin, actos sexuales abusivos, que se realicen
contra cualquier miembro de la unidad domstica o contra la
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persona con la que se haya convivido o procreado. Pueden ir
desde imposiciones al nudismo hasta la penetracin anal o
vaginal. Estos ltimos supuestos son considerados por
nuestra ley como delitos de violacin.
1.2.4 Negligencia y abandono (T74.0) Aislamiento. Hace referencia
a los casos en donde se busca controlar cada aspecto de la
vida de la vctima como su tiempo, sus actividades, su
contacto con los otros. As mismo cuando a una vctima no se
le permiten trabajar, recibir llamadas telefnicas o ver amigos
o familiares, debe estar fuera o desconectada del mundo
exterior.
1.2.5 Abuso econmico. Es donde se controla el acceso de los
miembros de la familia al uso del dinero y se tiene un control
sobre el manejo y gasto del mismo.
1.2.6 T74.8 Formas Mixtas y
1.2.7 T74.9 Sndrome del Maltrato no Especificado.

1.3 Violencia Contra la Mujer
Todo acto de violencia de gnero que resulte en, o pueda resultar
en dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico de la mujer,
incluyendo la amenaza de dichos actos, la coercin o la privacin
arbitraria de la libertad, tanto en la vida pblica como en la privada.


La violencia contra la mujer puede tener las siguientes formas:
La violencia fsica, sexual y psicolgica en la familia incluidos los
golpes, el abuso sexual de las nias en el hogar, la violacin por el
marido o compaero permanente, la mutilacin genital, la violencia
ejercida por personas distintas al marido o compaero y la violencia
relacionada con la explotacin.

1.4 Violencia Fsica
Forma de agresin producida por la aplicacin de la fuerza fsica no
accidental, caracterizada por lesiones variables sobre el cuerpo de la
persona agredida, con consecuencias leves o graves, incluso la
muerte, pero que siempre tienen efectos traumticos de orden
psicolgico o emocional ya que es generada con una intencionalidad
especfica.

1.5 Violencia Psicolgica
Se refiere a todo tipo de agresin a la vida afectiva lo cual genera
mltiples conflictos, frustraciones y traumas de diferentes rdenes,
emocional, psicolgico, social, en forma temporal o permanente.
Adems de estar ntimamente relacionado con las agresiones fsicas
y sexuales puede presentarse como una relacin cotidiana en la
convivencia familiar expresada en 3 formas:

Agresin verbal utilizada para humillar, ridiculizar, amenazar o
denigrar al agredido. Expresa el deterioro en las formas de
comunicacin entre los integrantes del grupo familiar.
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Lenguaje corporal: manifestaciones exageradas y permanentes
miradas de insatisfaccin, de rechazo; ausencia de expresiones
afectivas, la exclusin.
Aislamiento, llegan a formar parte del lenguaje cotidiano como
una forma de hostilidad y agresin emocional.
Chantaje afectivo que se ejerce entre la pareja y entre padres e
hijos. En este caso la violencia emocional se expresa en la
negacin a la libertad del otro (a).
El abuso emocional o psicolgico puede preceder o acompaar la
violencia fsica como una forma de control a travs del miedo y la
degradacin. Al igual que la violencia fsica tiene como base la
subvaloracin o descalificacin de la mujer y el autoritarismo, la
imposicin de ideas y deseos.

1.6 Violencia Sexual
Denominamos Violencia sexual a toda accin u omisin, voluntaria o
involuntaria, protagonizada por un hombre o una mujer, contra otro
hombre o mujer, que causando dao fsico o emocional , vulnera los
derechos sexuales de la otra persona, le impide o limita la
satisfaccin de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo
de su sexualidad.

2. ETIOLOGIA
Existen varias teoras que tratan de explicar la violencia familiar, entre
ellas:
Teoras Activas o Innatitas:
Teora Psicoanaltica (Fred).
Teora etolgica (Lorenz).
Teora Bioqumica (Mackal).
Teora Psicopatolgica.
Enfoque de gnero.
Teoras Reactivas o basadas en el aprendizaje.
Teora de la frustracin-Agresin Modificada (Berkowitz).
Teora del Aprendizaje social (Bandura).
Teora Sociolgica (Simmel y Coser).
Enfoque de Salud pblica basado en el modelo Ecolgico (Corsi).
o Microsistema
o Mesosistema o ecosistema
o Microsistema
o Factores individuales
Enfoque de Salud ppblica basado en el modelo ecolgico (Corsi)
Bonfenbrenner (1987) propuso inicialmente el modelo ecolgico, el cual
tiene como objetivo el estudio de los problemas humanos en todas sus
dimensiones, para lo cual cuenta con tres contextos (microsistema,
ecosistema y microsistema) y cuatro dimensiones (cognitiva, conductual,
psicodinamica e interaccional).

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Basado en el modelo ecolgico, Cross (1992), articula de manera
coherente los distintos niveles que intervienen en el problema
considerando adems la problemtica individual, proponiendo as un
modelo integrativo multidimensional, multifactorial e interdisciplinario para
la comprensin de la violencia familiar (enfoque de salud pblica), el cual
cuenta de cuatro niveles:

2.1 Nivel Macrosistema.
La violencia estructural con sus desigualdades sociales, la anomia y la
cultura de ambigedad y las actitudes y representaciones sociales.
El sistema de creencias y valores culturales, mitos, estilos de vida
(desigualdades de gnero) definiciones acerca de ser mujer, hombre,
nios y familia, las relaciones de sumisin y dependencia bajo un
modelo patriarcal, vertical. situaciones ancladas en la tradicin y la
cultura peruana.
La concepcin acerca del poder y la obediencia en el contexto familiar.
La violencia ha sido y es utilizada como un instrumento de poder y
dominio del fuerte frente al dbil, del adulto frente al nio, del hombre
frente a la mujer a travs de los tiempos.
Las actitudes hacia el uso de la fuerza para la resolucin de conflictos
El concepto de roles familiares, derechos y responsabilidades.

2.2 Nivel Ecosistema.
Se hallan los factores de riesgo que actan como precipitantes de
hechos violentos, tales como: pobreza, desempleo, hacinamiento,
migracin y grupo de pares.
Legitimacin institucional de la violencia las instituciones Educativas,
Recreativas, Laborales, Religiosas, J udiciales, de Salud, etc. la
reproducen en su funcionamiento el modelo vertical y autoritario; usan
mtodos violentos para resolver conflictos institucionales.
Modelos violentos en los medios de comunicacin que son
generadores masivos de actitudes.
Victimizacin secundaria cuando recurre a instituciones o personal de
salud sobre historia de abusos en relaciones conyugales y conflictos
familiares.
Carencia de legislacin adecuada.
Escasez de apoyo institucional e impunidad a los victimarios.
El estrs econmico, el desempleo, abuso de alcohol y drogas (factor
que aumentan el riesgo).
Un factor potenciador de violencia es la socializacin de los nios en
contextos de violencia fsica cotidiana y casi familiar.
Trastornos psicopatolgicos.

A Nivel Microsistema.
Los factores como la socializacin, el modelo paren tal, el cohecho,
la experiencia temprana de maltrato, la violencia entre los padres,
hermanos y el consumo de alcohol y drogas.
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Historia personal violencia en la familia de origen con pautas de
crianza negativa.
Autoritarismo y rigidez en las interacciones familiares
La falta de afecto y de vnculos emocionales, la pertenencia a una
familia disfuncional
Y la experiencia de pares.
Aprendizaje de resolucin violenta de conflictos, con dficit en
habilidades sociales con baja tolerancia a las frustraciones.
Baja autoestima.

Factores Individuales.
En este nivel se pueden discriminar cuatro dimensiones Psicolgicas
interdependientes: cognitiva, conductual, psicodinamica e
interaccional; los cuales deben considerarse en su relacin con los
cuatro sistemas en el desarrollo del individuo que afectan su
personalidad y su mundo interior identidad, emociones y sentimientos
los cuales son el producto del proceso de socializacin durante los
primeros aos de vida.
Tenemos. El afecto, la comunicacin, la autoestima, la dependencia,
la in diferenciacin, las necesidades de control, la vida insatisfactoria
y los sentimientos encontrados.

3. Fisiopatologa
El sndrome de la persona maltratada carece de fisiopatologa fsica
pero que cursa sntomas que conducen a autntico deterioro de su salud
fsica y psicolgica, bloqueando de hacer una vida normal y su calidad
vital est mermado, su esperanza de vida que disminuye en varios aos.
Cada mujer maltratada presenta unas caractersticas propias y no es
posible elaborar un perfil nico: existe el maltrato en todas las esferas
sociales o de formacin. Sin embargo, s que existen una serie de
caractersticas que son comunes en las vctimas:
1. La mitad de las vctimas presenta datos biogrficos de maltrato
infantil con episodios depresivos anteriores al abuso.
2. Las mujeres maltratadas presentan una fuerte tendencia a buscar
relaciones en las que el hombre se sita por encima de ellas y acta
de manera patriarcal.
3. La mayora de las mujeres maltratadas sufre un trastorno de
depresin, que se traduce en sensacin de falta de esperanza,
respuestas emocionales limitadas, altos niveles de autocrtica,
estrategias ineficaces para resolver los problemas de la vida diaria.
4. El maltrato continuado puede generar en la vctima un proceso
patolgico que presenta rasgos similares al "Sndrome de
Estocolmo", donde la persona que sufre el abuso se identifica con
aquel que tiene el poder. Este sndrome se caracteriza por:
Asumir las agresiones: la vctima ha comprobado que no puede
contener los golpes, que cada vez le provocan una mayor falta de
autoestima. De este modo, genera en ella sentimientos de
incapacidad de acabar con la situacin y la sume como un castigo
merecido.
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Pasividad: las agresiones no pueden evitarse, no busca ms
estrategias para acabar con ella. Su respuesta ante los estmulos
externos es pasiva. Esta indiferencia le permite autoerigirse
menos y no sentirse culpable por no actuar contra la pareja.
Prdida de control: la vctima cree que la solucin al problema le
es ajena y espera que sean terceras personas quienes le den
nuevas directrices, en lugar de asumir que tambin ella puede
actuar.
Identificacin con el agresor: en algunos casos, la vctima incluso
llega a justificar la conducta del agresor. Adems, la intermitencia
de las agresiones y el paso del perodo de violencia aguda al
arrepentimiento hacen creer que la pareja sigue amndola.

4. Aspectos Epidemiolgicos
La OPS/OMS calcula que en el ao 2000 murieron en el mundo 520,
000 personas a consecuencia de la violencia interpersonal, lo que
representa una tasa de 8,8 por cada 100, 000 habitantes. Mucho ms
numerosas an son las vctimas de agresiones fsicas o sexuales no
mortales y sufridas de forma reiterada.
La violencia familiar se expresa sobre todo contra mujeres y nios, en
todos los grupos socioeconmicos y en todos los mbitos de nuestro
pas. La violencia familiar representa un grave problema social. Se
estima que alrededor del 50% de las familias sufren o han sufrido alguna
forma de violencia.
En el Per se estima que 6 de cada 10 hogares viven en situacin de
violencia familiar. El 41% de las mujeres alguna vez unidas ha sido
empujada, golpeada o agredida fsicamente por su esposo o compaero
y slo el 19,4 % de ellas ha pedido ayuda a instituciones y 42,1% a
familiares, amigos/as y otros/as. El 41% de los padres acude a los
golpes para castigar a los hijos e hijas, y casi el 25% de las mujeres
embarazadas que buscan servicios prenatales han sido maltratadas
durante el embarazo; porcentajes ms altos ocurren en reas rurales.
El MINSA en el ao 2000 reporta 84.7% mujeres vctimas, frente al
15.2% de varones. Respecto a la edad, el 61% son menores de 15
aos; es decir, las ms afectadas fueron las nias y adolescentes. Los
Centros de Emergencia Mujer CEM- muestra un 16% de casos
atendidos son nios, nias y adolescentes hasta 17 aos. De este total,
el 73.1% refiere violencia psicolgica, 43.9% violencia fsica y 23.9%
violencia sexual.

En el estudio epidemiolgico de salud mental del INSM H.D-HN 2,002,
encontr una prevalencia de tendencias violentas en el 30.2% de la
poblacin encuestada entre 18 y 91 aos. Asimismo, en la sierra
peruana, encontraron una prevalencia de vida de conductas violentas
del 27.5%, incluyendo peleas con algn tipo de armas y abuso fsico a
menores. Incluyen indicadores sobre estilos de crianza negativa y su
relacin con la salud mental. Encontraron estilos negativos en Ayacucho
y de sobreproteccin en Huaraz. Asimismo, un incremento de la
prevalencia de trastornos psiquitricos en las personas que han recibido
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estilos de crianza negativos. El maltrato infantil tiene el impacto ms alto
en todos los trastornos (50%). la falta de amor y ternura de los padres
ocupa es relatada por el mayor nmero de personas que padecen
trastornos de ansiedad y depresin: 29.1% y 24% respectivamente.
Maltrato Infantil
En el estudio epidemiolgico de Anicama (1999) uno de cada tres
limeos maltrata psicolgicamente a sus hijos (36.2%) y dos de cada
cuatro o cinco lo hace fsicamente (43.2%). En un estudio anterior
(Ponce, 1995) se resalta que poco ms de la mitad de los hijos son
maltratados fsicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados
con objetos flagelantes. Cabe resaltar tambin, Segn el estudio de la
Alianza Save the Children 2003 en trece regiones del pas, encuestando
tanto a nios y nias como a sus padres, docentes y otros lderes de la
comunidad. El 48% de nias y nios reciben castigo fsico
ocasionalmente en su hogar. En la escuela, los varones son ms
castigados fsicamente que las mujeres (24% contra 13%). Asimismo,
ms del 50% de adultos encuestados refirieron haber sido objeto de
castigo fsico en sus hogares cuando eran nios o adolescentes.
En la sistematizacin de los CEM, los nios y nias de 6 a 11 aos
reciben casi el doble de violencia psicolgica que aquellos de 0 a 5
aos, casi sin distincin de sexo; mientras que en la edad de 12 a 17
aos, la violencia psicolgica hacia varones desciende y hacia las
mujeres se incrementa al doble que en la edad anterior.
En relacin a la violencia fsica, se duplica para la edad de 6 a 11 aos
con relacin al grupo de edad de 0-5 aos sin distincin de sexo. En el
grupo de 12 a 17 aos, desciende la violencia fsica hacia los varones y
nuevamente, se incrementa al doble en las mujeres.
Violencia contra la mujer
Segn ENDES 2000, el 41% de las mujeres alguna vez unidas ha sido
empujada, golpeada o agredida fsicamente; el 83% a veces y el 16%
con frecuencia. En relacin al maltrato psicolgico, se han identificado
situaciones de control 34%; situaciones de agresin verbal 48% y
amenazas 25%. Del mismo modo, en el estudio del Congreso de la
Repblica el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en
el ltimo ao ha sido maltratada. Generalmente, es la violencia fsica la
que impulsa a iniciar la denuncia, sin embargo, dos tercios de
encuestadas refieren que la violencia psicolgica afecta ms a las
mujeres, pero no necesariamente denuncian por ello.

El estudio epidemiolgico realizado en la sierra peruana muestra una
alta prevalencia de vida 67.6% del abuso contra las mujeres, tales como:
intento o actos sexuales inapropiados, agresiones fsicas, agresiones
verbales o situaciones de abandono. El 61.3% de mujeres unidas, en el
perodo de enamoramiento presentaban tratos inadecuados como:
celos, control, mentiras, descuido, engaos, relaciones sexuales
forzadas y maltrato fsico, en porcentajes de mayor a menor. La
prevalencia ms alta de abuso sistemtico se encuentra en Ayacucho
13.6%; casi el doble si se comparan con Cajamarca 6.9% y Huaraz
5.5%.
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Violencia sexual e incesto
Segn reportes del Instituto de Medicina Legal 2001, de todos los casos
de delito contra la libertad sexual, 73% de las vctimas son mujeres de
todas las edades; el 94% de hombres abusados son menores de 17
aos. Del total de vctimas, el 9.7% tiene entre 0 y 5 aos; el 27.5%
entre 6 y 12 aos; el 51.1% entre 13 y 17 aos. Segn estos datos, la
infancia y adolescencia son los grupos ms vulnerables a la violencia
sexual, especialmente las nias y las adolescentes.
El incesto es un tipo de violencia sexual altamente frecuente gran parte
de los casos de violencia sexual son perpetrados por familiares
cercanos, especialmente padre, hermano, to, padrastro. Reportes como
el de DESCO 2000 muestran que el 21.9% de los casos de violencia
sexual ocurren dentro de las propias familias y el 15.5% en casas de
amigos y familiares. El 60% de agresiones sexuales son cometidas por
adolescentes de sexo masculino menores de 18 aos.
En la sistematizacin de los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio
de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), reporta la violencia sexual
hacia nias y adolescentes mujeres es ms grave an que la violencia
fsica o psicolgica. En el grupo de edad de 0 a 5 aos los casos de
abuso de nias son el doble que en nios. Entre los 6 a 11 aos, se
cuadriplica el nmero de casos de nias en relacin a nios. Entre los 12
a 17 aos se incrementa casi en 25 veces la diferencia entre nias y
nios. Esta particular distribucin epidemiolgica del abuso sexual
muestra claramente la situacin de desamparo y falta de poder de nios
y nias pequeos y de adolescentes mujeres. En el mediano y largo
plazo, son graves los efectos sobre el desarrollo emocional: se bloquea
la capacidad de acercamiento y vnculo con otros, aumenta el riesgo de
embarazo no deseado, se genera disfuncin sexual y se causan efectos
neurobiolgicos que resultan en cambios funcionales y estructurales de
sistema nervioso central. (Delfos, Nemeroff).
Segn los datos estadsticos del Servicio de Psicologa del Hospital San
Bartolom, los casos detectados de violencia familiar fueron atendidas
por otras morbilidades como trastornos Ansiosos, Trastornos Depresivos
y las Perturbaciones emocionales en la niez, etc. Los casos detectados
desde el ao 2,000 son (55); 2,001 (24); 2,002 (31); 2,003 (42); En el
curso del presente ao 2,005 de Enero a Noviembre se encontraron 89
casos de VIF de los cuales 40% responde a nias y adolescentes y 40%
en mujeres gestantes adultas; el 13% son nios menores de 9 aos por
ultimo 5.6 % son nias menores de 9 aos.
El maltrato familiar es un problema de salud pblica que permanece
oculto pues existen muchas razones que impiden conocer su real
magnitud.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Antecedentes historia de maltrato
La hetereogenidad cultural en el pas
Costumbres culturales vinculados a actos de violencia.
Modelos culturales: que promueven la violencia y el consumismo.
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Existencia de grupos sociales con escala de valores negativos.
Problemas: laborales como desempleo, estrs laboral, acoso en el
trabajo o insatisfaccin.
Malas condiciones de vida. Hacinamiento. Marginacin
Dificultades econmicas.
Dificultades para establecer relaciones: relacin de pareja, vinculo
padre-madre-hijo.
Crisis conyugales y familiares por diferentes causas (celos, dificultades
en la educacin de los hijos, etc.)
Noviazgos apresurados o superficiales que no permiten la
compenetracin afectiva de la pareja.
Uniones forzadas por situaciones imprevistas.
Subordinacin econmica, social y cultural de las mujeres y las nias.
Carencias en la vinculacin tempranas con bsqueda de alguien que
compense dichas carencias.
Discapacidades y/o enfermedad mental.
Educacin basada en estereotipos de gnero.
Adiccin a sustancias toxicas (alcohol, droga, benzodiasepinas,
ludopata, etc.)
Escasa tolerancia al estrs o estrategias de afrontamiento inadecuadas.
Falta de soporte social.
Problemas psicopatolgicos en algn miembro de la pareja.
Padres con actitud intolerante, indiferente o con excesiva ansiedad ante
las responsabilidades de crianza de los hijos.
Genero las victimas de SPM se dan mas frecuente en nios, nias/
adolescentes mujeres adultas. 73% de las vctimas son mujeres de todas
las edades.

IV. CUADRO CLNICO

Las violencias generan distintos grados de discapacidad; y constituyen un
componente importante de la carga global de enfermedad. Esta situacin
vulnera el derecho de las personas a un desarrollo pleno y afecta su
productividad. La violencia y maltrato deteriora la integridad de la
personalidad, menoscaba la autoestima, la autonoma y la
autodeterminacin de los agredidos en particular sobre su cuerpo, su
sexualidad y afectividad.

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
1. Patologas de difcil diagnostico etiolgico (cefaleas, dolor torxico,
espalda, abdominal, plvico, insomnio, ahogos), lesiones en mltiples
zonas en forma magulladuras, cortes, erosiones..
Enuresis, tmpano perforado, mutilacin de los genitales.
Enfermedades de la piel en el nio.
2. Presencia de lesiones sugestivas de una postura defensiva de la
vctima.
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Actitud frecuente: miedo, mirada huidiza, sensacin de vergenza,
sentimientos de culpa, explicaciones vagas y/o contradicciones y
confusas, no deseo de hablar del tema, incomodidad.
3. Alteraciones Psicolgicas:
Manifestaciones psicosomticas (cefaleas, mareos, clicos, crisis
conversivas, trastornos gastrointestinales)
Depresin, ansiedad, crisis de pnico, intento de Suicidio u
homicidio.
Dificultad para establecer relaciones con otras personas: conducta
agresiva, destructiva o pasiva.
Dificultades para la concentracin.
Aislamiento social
Problemas de rendimiento escolar.
Problemas de lenguaje tartamudeo, timidez, retraimiento,
mutismo.
Problemas de sueo, insomnios, pesadilla.
Poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
Cambios bruscos en la conducta escolar.
Ausentismo escolar, retraimiento.
Inhibicin en el juego.
Temor a regresar a casa, o fuga.
Tristeza.
Asume responsabilidades y preocupaciones de adultos.
Comportamiento sexual precoz y no apropiado a su edad.
Ruptura de lazos familiares, alcoholismo y drogadiccin.

2. Signos y sntomas relacionados con maltrato psicolgico.
Insomnio o inapetencia
Trastornos psicosomticos como dolores de cabeza, ulceras y
asma.
Aislamiento social
Dificultades en las relaciones sexuales (frigidez, impotencia,
eyaculacin precoz, vaginismo).
Celos Fatiga
Depresin, ansiedad (activacin de respuestas autonmicas:
palpitaciones, vrtigo).
Concentracin disminuida
Parestesias
Auto agresin
Dolor crnico o dolor debido a trauma difuso sin evidencia visible.
Dolor plvico, dolor torxico atpico.
Intento de Suicidio
Uso de somnferos o tranquilizantes.




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3. Signos y sntomas relacionados con abuso sexual.
Presencia en genitales y/o ano de: equimosis, laceraciones,
sangrado, prurito, inflamacin, himen perforado (nias), semen,
infecciones.
Dolor en la miccin.
Dificultad para caminar.
Embarazo no deseado.
Abortos.
Rechazo a mtodos anticonceptivos.
Enfermedades de transmisin sexual.

4. Signos de Negligencia.
Falta de peso.
Pobre patrn de crecimiento.
Falta de inmunizaciones.
Falta de estimulacin del desarrollo, descuido en su higiene y/o al
nio.
Accidentes o enfermedades muy frecuentes.

V. DIAGNSTICO

1. Criterios de Diagnstico

a. Epidemiolgico
El 85% de la poblacin afectada por algn tipo de maltrato
tiene un diagnstico asociado, predominando las perturbaciones
emocionales, en un 36%, seguido de los trastornos depresivos
(31%) y trastornos de ansiedad (27%).
La violencia contra la mujer especialmente la violencia
sistemtica y los trastornos clnicos, encontramos una relacin
importante: la prevalencia de seis meses del trastorno de
ansiedad en mujeres agredidas sistemticamente es ms del
doble que las mujeres que no son objetos de maltrato
sistemtico: 10.7% contra 4.3%; la prevalencia de estrs post
traumtico es de: 2.9% contra 1.7%; la prevalencia -a seis
meses- del episodio depresivo mayor es de: 15.3% contra 7.4%.
Las mujeres casadas y convivientes presentan trastornos
clnicos como episodio depresivo o depresin mayor una de
cada nueve mujeres unidas sufre depresin y una de cada
diez, ansiedad generalizada.

b. Clnico
Higiene personal: apariencia fsica con descuido, desaliada,
vestidos inapropiados.
Comportamiento: actitud agresiva excesiva destructiva o
extremada pasividad emocional, reacia para dar informacin. En
los ni@s adems son rebeldes, hiperactividad o apata,
timidez, miedo, ansiedad aislamiento, culpa, sentimiento de ser
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malos. En el mbito escolar es frecuente la inasistencia y el bajo
rendimiento.
Pensamiento: Cuestionamiento de ser diferente, se siente
rechazado y no querido y la creencia de que el maltrato es
merecido.
Estado de animo: depresivo o aptica, pesimismo, falta de
confianza, otras veces manifestaciones afectivas extremas
(tristeza exagerada o jbilo inapropiado), Prdida de la
autoestima y efectividad de las labores cotidianas.
Lenguaje: Expresin verbal y no verbal: inferiores al promedio,
referente a la valoracin de si misma, contradictoria.
Afectividad: animo depresivo con sensacin de no ser
queridos, de ser rechazados, bloqueo emocional.
Deterioro de facultades mentales, principalmente en el rea
cognitiva, auto devaluacin y bajo rendimiento escolar.
(generalizacin, centralismo atencional, catastrfico).
Sueo: alterados insomnios, pesadilla o est continuamente
somnolienta.
Relaciones interpersonales: Incapacidad de mantener
relaciones duraderas.
Abuso de drogas o alcohol.

2. Criterios de severidad: Relacionados con:

Los casos en los que las mujeres padezcan depresin,
melancola, intentos o ideas de suicidio sern derivados a
atencin psiquitrica.
Tiempo y frecuencia de la violencia tiene que ver con el
deterioro emocional severo.
Cronicidad de la problemtica familiar, a medida de la
desproteccin es ms crnica, el pronstico de rehabilitacin se
perfila ms negativo.
Trastornos psiquitricos mayores. Como Depresin mayor,
esquizofrenia paranoide, trastorno por abuso de sustancias
psicoadictivas a benzodiasepinas, alcohol, u otras drogas y/o
ludopata, trastorno de la conducta alimentara, etc.
La presencia de una patologa anexa como retraso mental,
psicosis.

c. Exmenes complementarias
Examen fsico de acuerdo al dao y las lesiones presentadas.
Examen neuropsicolgico
Evaluacin de los procesos cognitivos

2. Diagnostico Diferencial

El SPM con el trastorno depresivo los sntomas son indistinguibles con
el animo bajo, apata, astenia, hiporexia, anhedonia, insomnio, ideas
16
de muerte y, a veces, ideas auto lticas. La gravedad y la duracin del
maltrato se asocian con la prevaleca.
El SPM es peculiar al sndrome de Estocolmo por el patrn de
modificaciones cognitivas, su funcionalidad adaptativa, y su curso
Terminal como resultado de los cambios psicolgicos producidos en la
vctima en diversas fases desde que se inicia la situacin traumtica.
Trastorno de estrs postraumtico TEPT. Son cuadros secundarios al
maltrato.


VI. EXAMENES AUXILIARES

Evaluacin psicolgica, diagnstico psicolgico por medio de
instrumentos de medicin psicolgica:

- Perfil de Personalidad
- Inteligencia
- Organicidad
- Valoracin de la ansiedad y depresin.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Plan de trabajo:

El tratamiento requiere un enfoque profesional integral que
incluye la evaluacin del paciente y su condicin inmediata as como
su entorno ms cercano. Esta conformada por:
- Deteccin
- Examen Fsico
-Confirmacin de la situacin/recopilacin de la informacin.
-Evaluacin psicolgica/toma de Decisiones/diseo de Estrategias
-Orientacin, Intervencin en crisis, psicoterapia especializada.
-Interconsulta a las especialidades necesaria de acuerdo a las
- patologas asociadas.
- Consejera
-Orientacin a la familia
- Intervencin proteccin legal
- Psicoterapia especializada: individual, grupal, familiar, grupo de ayuda
mutua, talleres psicoafectivos para nios, y psicoeducacin.
- Seguimento.
- Cerre del caso.

1. Atencin ambulatoria: efectuadas en la consulta externa el paciente
detectado como caso de VIF:
Deteccin y Evaluacin por medio de instrumentos de medicin
psicolgica (personalidad, inteligencia, organicidad (neuropsicolgicas),
Autovaloracin de la ansiedad y depresin.
Diagnostico psicolgico.
17
Informe psicolgico.
Interconsulta al especialista de existir patologas psiquitricas
Intervencin proteccin legal.
Manejo y tratamiento, intervencin en crisis, rehabilitacin y
tratamiento especializado.

2. Atencin al paciente hospitalizado: En Ciruga, Pediatra, y
Ginecologa, obstetricia etc. Sern los mismos procedimientos
descritos, excepto los portadores de patologas psiquitricas luego
de evaluacin, diagnostico, informe se derivara al especialista
psiquiatra.
Tratamiento
El primer paso para ayudar a las personas victimas de la violencia es
detectar su situacin de maltrato. Esta tarea es complicada, ya que el
nio (a) / mujer maltratada consulta habitualmente por otros motivos.
Las urgencias y los servicios centros de atencin primaria son los
puntos clave de deteccin del maltrato. La baja deteccin del
maltrato y el retraso en el diagnstico aumentan la victimizacin
El objetivo es terminar con la violencia domestica, el sometimiento y
la dominacin, y recuperar la autoestima perdida.

Psicoterapia
El abordaje psicoteraputico de estas mujeres y nios es muy amplio
e incluye terapias individuales, de grupo, familiar, msico terapia,
ayuda mutua, talleres psicoafectivos para nios, psicoeducacin,
etc.
En cualquier intervencin con las personas maltratadas se priorizara
tres aspectos: La seguridad, la privacidad y la autonoma.

Terapia cognitiva del trauma: es una de las ms usadas para
recuperacin en el SPM
Terapia cognitivo-conductual en grupo: trabajando la
reestructuracin cognitiva mejora la sintomatologa de las
mujeres maltratadas.
Terapia sistmica familiar: conlleve a un cambio de actitud para
mejorar el clima emocional y sea de un facilitador en la
recuperacin del paciente.
Terapia ldica: son efectivos en el recuperacin de los nios.
Talleres psicoafectivos: para restablecer los lazos afectivos
deteriorados en los nios.
Educacin Sanitaria: Relacionados a las actividades de
informacin, educacin, comunicacin y conserjera al paciente y
la familia o persona responsable.
Informacin, Educacin y comunicacin a la paciente en
aspectos de hacer la denuncia legal, policial.
Sensibilizar de la importancia de un tratamiento integral, dirigido
no solo a la paciente sino tambin a los maltratadotes y los
familiares.
18
Conserjera integral: Conserjera multidisciplinara que de
manera integral este relacionada a aspectos preventivos
(primaria, secundaria y terciaria) segn la gravedad y
disfuncionalidad de rganos y sistemas del paciente.

Prognostico:
A ms tiempo y maltrato sistemtico en la victima se da deterioro
emocional severo.
Cronicidad de la problemtica familiar, a medida de la
desproteccin es ms crnica, el pronstico de rehabilitacin se
perfila ms negativo.

VIII. COMPLICACIONES

El maltrato es un factor estresante, y como tal aumentar el riesgo de
aparicin de problemas de salud mental en la mujer: cuadros depresivos,
trastorno de ansiedad, trastornos fbicos, trastorno de estrs
postraumtico, trastornos disociativos, trastornos de la conducta
alimentara, abuso de txicos.

1. Depresin en la mujer maltratada
La prevalencia de depresin en la mujer maltratada vara desde el 15
hasta el 83%. El riesgo de presentar un episodio depresivo est
relacionado con la proximidad del maltrato. La gravedad y la duracin
del maltrato se asocian con la prevalencia y la gravedad de la
depresin, relacin que es dependiente de la dosis. Hay que destacar
que el riesgo de suicidio es superior al de la poblacin general, con una
prevalencia del 4,6 - 77%.

2. Ansiedad en la mujer maltratada
En 1 de cada 4 intentos matrimonios con discusiones frecuentes a
veces, estas mujeres desarrollan fobias secundariamente a la situacin
de maltrato. La agorafobia (miedo a salir del domicilio) es una de las
fobias ms frecuentes en estos casos.

1. Trastornos postraumticos
Estos trastornos engloban la mayor parte de los cuadros clnicos
secundarios al maltrato.
Por otro lado, son los nicos diagnsticos en los que se identifica de
forma directa el maltrato como causa de la sintomatologa de la mujer.
La prevalencia del TEPT en mujeres maltratadas es del 30-80%. Es
mayor en las mujeres que viven en casas de refugio.
Los sntomas ms caractersticos del TEPT son: la reexperimentacin
del evento traumtico, la evitacin de estmulos asociados o el
embotamiento de la capacidad de respuesta y el aumento del nivel de
activacin.
El elevado nivel de activacin, o arousal, se manifiesta como
trastornos del sueo (dificultad para conciliarlo, despertares
19
frecuentes), ataques de rabia e ira, y dificultades para la
concentracin.
Estas mujeres estn hiperalertas o hipervigilantes, y se sobresaltan
fcilmente ante estmulos relacionados con el trauma. Tienen miedo
casi de forma permanente. Estas reacciones son adaptativas a la
situacin de maltrato.

2. Abuso y/o dependencia de sustancias
El uso de psicofrmacos, ansiolticos e hipnticos, es frecuente en las
mujeres maltratadas, los usan como una forma de paliar los sntomas
de ansiedad y TEPT.
La prevalencia del consumo de alcohol y otros txicos difiere segn los
estudios. Para el alcohol se sita entre el 7 y el 45%, y para otras
drogas estara entre el 5 y el 33%.
El riesgo del abuso de sustancias puede disminuir la capacidad de
toma de decisiones.



IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

1. Critrios de Referencia

El Sndrome de Persona Maltratada tiene capacidad resolutiva de
tratamiento con enfoque integral en el Hospital Santa Rosa, se cuenta con
otros profesionales como psiquiatras en caso se requiera de psicofrmacos.
La derivacin o referencia para efectos legales a la comisara, Ministerio
Pblico, J uzgados y otros.


2. Critrio de Contrarreferencia

El Sndrome de Persona Maltratada, tiene capacitad resolutiva en el
Hospital Santa Rosa de alta complejidad Nivel III-I.
Por lo tanto solo se derivar al lugar de origen de la consultante cuando
esta carezca de recursos econmicos para su traslado y mantener
comunicacin con las Redes y ONGS de la comunidad que estn dedicados
al problema de violencia.











20

X. - FLUXOGRAMA SNDROME DE PERSONA MALTRATADA





































Deteccin de indicadores conductuales y
cognitivos deterioradosen el nio (a), adolescente,
mujer compatibles de ser victima de maltrato.
Confirmacin situacin/recopilacin
de informacin de M.I y/o VIF.
Examen fsico, presencia de
embarazo/ infecciones ETS y/o VIH.
- Evaluacin del cuadro D/C
Deterioro, tiempo y Frecuencia VIF.
- Evaluacin de sus dficit y
Fortalezas.
Identificar
Factores protectores
y de Riesgo.
Antecedentes
personales y
familiares de VIF.
Orientacin
Psicolgica, Pautas
de Crianza y Estilos
de Vida Saludable.
Diagnstico
SPM Maltra. Infan. - TIPO
Tratar segn
Diagnstico
Llenado Ficha.
Comunicar a SS.
NO
SI
Manejo:
- Plan Teraputico especializada,
intervencin en crisis, individual, grupal y
orientacin a la familia
- Intervencin proteccin legal
Interconsulta a las especialidades necesarias.

Incorporar
manejo
habitual de
la patologa
identificada
Seguimiento y alta del caso tratado.
No Si
21

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Batres Mndez, Gioconda y cols. Violencia de gnero, derechos humanos e
intervencin policial. ILANUD. San J os de Costa Rica. 2,002.

Benassini, Oscar y Daz, J os, Fisiopatologa, diagnostico y tratamiento del
trastorno por estrs postraumtico. Asociacin Psiquiatrita Mexicana -
Organizacin Mundial de la Salud- OMS I Informe Mundial sobre la
violencia y la salud, Oct. 2,000.

CIE-10. Clasificacin Internacional de Enfermedades, Trastornos Mentales y
del Comportamiento. Versin 1,995.

DSM-IV. Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales.
Gua de Uso. Editorial Masson. 1,997. Mxico D.F. Cuarta Edicin.

MINSA Estadsticas e Indicadores Bsicos de Salud, Per, 2003.

Instituto Especializado de Salud Mental H. Delgado-H. Noguchi Oficina de
Estadstica e Informtica, Programa de Prevencin de la Violencia
Domestica, 2,002, Lima Per.

Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en Lima Metropolitana, IESM
H.Delgado-H. Noguchi, Capitulo sobre Violencia y maltrato infantil 2002, Ed.
Especial de Anales de Salud Mental, 2003, Lima Per.

Estudio Epidemiolgico de Salud Mental de la Sierra Peruana. IESM.
H.Delgado-H.Noguchi, 2,003, Ed. Especial de Anales de Salud Mental 2004,
Lima Per.

Ferreira, Graciela. La mujer Maltratada: Un estudio sobre las mujeres
victimas de la violencia domestica. Hermes, Mxico, 1996.

Corsi, J orge Violencia Familiar Una mirada interdisciplinaria sobre un
grave problema social Ed, Paidos 1994. Barcelona-Mxico.

Anicama, J . Estudio Epidemiolgico sobre la Violencia y comportamientos
asociados en Lima Metropolitana y Callao. Lima-Per, p.164, 1,999.
Mesa Nacional para la Atencin de la Violencia Familiar Promudeh, MINSA,
OMS, OPS. Lima, 1,998.

Oficina General de Epidemiologa, Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica de la Violencia Familiar. Lima, 2,000.

Hospital General de San Francisco. Documentacin mdica estandarizada
para lesiones en Violencia Domstica. Un curso de cuatro (4) horas
desarrollado por Mdicos por una sociedad libre de Violencia, Building I,
Room 300, San Francisco, California 94110 Edicin 1.0. Septiembre 1998.

Honadomani Hospital San Bartolom, Servicio de Psicologa, Estadstica
de la Violencia Familiar desde 2,000 2,005 Lima Per.


22


I. NOMBRE Y CODIGO
TRANSTORNO DE LAS EMOCIONES PECULIARES DE LA NIEZ Y
ADOLESCENTE
CIE-10-T90-98

II. DEFINICIN

1. Definicin
Se refiere a los trastornos emocionales caractersticos de la infancia y
de la adolescencia, cuyos sntomas principales incluye ansiedad y
estado medroso, rechazo a la escuela, etc. Tambin incluye infelicidad
y tristeza, problema de relacin (celos fraternos).

2. Etiologa
La causa o etiologa de estos trastornos se ubican en el contexto
familiar en el clima de interaccin familiar en las actitudes de los
padres (sobreproteccin)
para con sus hijos y que van a influir en el desarrollo emocional de los
mismos y su capacidad de respuesta a los estmulos ambientales. La
causa desencadenante puede ser el fallecimiento o enfermedad grave
de un familiar o animal muy cercano al nio o bien una enfermedad
grave del mismo paciente que es hospitalizado.

3. Psicofisiopatologa
Los sntomas de los trastornos emocionales crecen y decrecen
inexplicablemente, durante el desarrollo del nio y del adolescente
siendo el ms caracterstico el estrs y la depresin.

4. Aspectos epidemiolgicos importantes
Se puede decir que mas del 20% de los pacientes que solicitan del
servicio de psicologa lo realiza con el diagnostico de trastornos
emocionales.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Factores externos o extrnsecos
Ambientales
Disputas con los vecinos, cambio de domicilio durante la niez, abuso
fsico en el nio originados por un familiar, separacin de los padres,
procesos por custodia, familias disfuncionales.

2. Factor interno o intrnseco.
Estilos de vida
Abuso de drogas, moda de fumar de los adolescentes, temprano
comienzo y mal uso de las bebidas alcohlicas, incorrectos hbitos de
relaciones sexuales.

23
3. Factores Biolgicos.
Hereditarios
Los estudios familiares de los trastornos emocionales a travs de
varias generaciones han demostrado una tendencia a la transmisin.
Aunque resulta imposible tomar esta decisin como aceptable por los
pocos datos estadsticos con los que se cuenta.

IV. CUADRO CLNICO

El rasgo diagnstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la
separacin de individuos con los que el nio esta vinculado (por lo
general los padres u otros miembros de la familia) y se presenta como:
- Preocupacin injustificada a posibles daos que pudieran acaecer a
personas significativas dentro de su entorno familiar.
- Preocupacin injustificada a que un acontecimiento adverso le
separe de una persona significativa (como por ejemplo, poder
perderse, ser secuestrado, ingresado a un hospital etc.).
- Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la
separacin (mas que por otras razones, como miedo a algo que
pudiera suceder en el colegio).
- Desagrado o rechazo persistente de irse a la cama sin compaa o
cercana de un familiar.
- Temor inadecuado y persistente a estar solo o sin el familiar
significativo.
- Pesadillas reiteradas sobre la separacin.
- Sntomas somticos reiterados (Tales como nauseas, cefaleas,
vmitos, gastralgias).
- En situaciones que implican la separacin de una persona
significativa tal y como salir de casa para ir al colegio.
- Malestar excesivo y recurrente en forma de ansiedad (llantos,
rabietas, tristeza, apatas y retraimiento social).
- En anticipacin durante o inmediatamente despus de la separacin
de una figura de vinculo importante.

V. DIAGNSTICO

1. Criterios de diagnsticos

a) Epidemiolgicos
Las investigaciones epidemiolgicas han revelado que una
proporcin apreciable de la poblacin infantil y adolescentes padecen
de trastornos emocionales en mayor o menor escala,. Las cifras se
encuentran entre el 5% y el 30%,, del cual depende del rea
geogrfica en estudio, del sexo y la edad. Los ndices mas altos son
para los varones entre los 10 y 14 aos y para las mujeres entre los
15 y 17 aos.



24
b) Clnicos

Evaluacin.- Para evaluar el presente trastorno se utiliza la siguiente
Tcnicas o Instrumento:
- La Entrevista y observacin que permite la manifestacin de los
sntomas y la observacin de los signos.
- La historia psicolgica que nos da la informacin acerca de los
hechos relacionados con la iniciacin del cuadro y las actitudes
que han adoptado los familiares que estn a cargo del paciente
frente a los sntomas presentados.

c) Exmenes especializados complementarios

Las pruebas psicolgicas ayudaran a establecer el diagnostico por
ejemplo, las pruebas proyectivas tales como:

o Test de Machover (figura humana)
o Test de la Familia de Corman
o Test de completamiento de frases de Ferrer y Sachs
o Test de personalidad de Eysenck
o Las pruebas psicomtricas:

o Wisc R
o Raive
o Pruebas de Organicidad
o Bender
o Benton

2.- Diagnstico diferencial:
F93.0 Trastornos de ansiedad de separacin de la infancia.
F93.1 Trastornos de ansiedad Fbica.
F93.2 Trastornos de hipersensibilidad social de la Infancia.
F93.3 Trastornos de rivalidad entre hermanos.


VI. EXAMENES AUXILIARES.

Aplicacin de Test, Escalas de Actitudes, Inventarios de Evaluacin
Psicolgica Complementarias tanto proyectivas como psicomtricas que
ayuden al Diagnostico.









25

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Medidas Generales y Preventivas.
Establecer coordinaciones con los padres de familia que asisten al
servicio de psicologa para coordinar sesiones teraputicas y educativas,
para la prevencin de trastornos emocionales en los hijos.

Teraputica.
a) Terapia conductual.- Orientada a modificar las actitudes familiares que
aumentan la dependencia e inseguridad del paciente.
b) Desensibilizacin Sistemtica.- En el caso de temores o miedos de
personas extraas, situaciones y objetos.
c) Terapia de Relajacin.- En caso que el nio y adolescente
presenten sntomas muy marcados de ansiedad.
d) Participacin en dinmicas familiares grupales o psicoterapias
familiar.- Que le permitan una mayor interaccin del paciente con sus
progenitores.
e) Coordinacin con el servicio de Psiquiatra u otros Departamentos
en caso que el paciente requiera medicacin y otros exmenes
auxiliares para un manejo integral del caso.

Efectos adversos o colaterales del Tratamiento.
Cuando sigue persistiendo el problema que origino el trastorno
emocional; es decir el medio ambiente familiar no es favorable para el
tratamiento.

Signos de Alarma.
Llantos exagerados, rabietas, tristeza, retraimiento social, cefaleas,
temor a estar solo, pesadillas, rechazo para ir al colegio.

Criterios de alta.
Cuando el paciente se encuentra tranquilo, colaborador, motivado y sin
sntomas.

Hospitalizacin.
Cuando estn presentes los signos de alarma y complicaciones, todo
lo contrario para lo calificado por el criterio de alta.

Pronstico.
Si los padres siguen el tratamiento psicolgico que se le indica al
paciente, el pronostico es favorable.





VIII. COMPLICACIONES
26

Los trastornos emocionales son enfermedades que afectan la manera en
que uno piensa y siente. Los sntomas pueden ser muy severos y en la
mayora de los casos no desaparecen por si solos. Los trastornos
emocionales ms comunes son la depresin y el trastorno bipolar.

Depresin: El sntoma principal de la depresin es un sentimiento de
profunda tristeza, el paciente se siente desesperado y tiene la sensacin
de que la vida no vale nada. En algunos momentos tal vez piense en el
suicidio o la muerte. La mayora de personas atraviesan periodos de
tristeza que se van aliviando hasta desaparecer.
Trastorno bipolar: Se conoce como trastorno maniaco depresivo,
debido a que provoca cambios del humor muy fuertes y/o exagerados.
Complicaciones:
Trastornos Depresivos
Trastornos del Comportamiento
Neurosis en el Adulto


IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

a) Criterios de Referencia:
La patologa de los trastornos emocionales tiene capacidad resolutiva de
tratamiento en el Hospital San Bartolom de Alta Complejidad Nivel III-1.
Por lo tanto no hay ningn criterio de referencia para un establecimiento
de mayor Capacidad Resolutiva.

b) Criterios de Contrarreferencia:
El tratamiento de los trastornos emocionales tiene Capacidad Resolutiva
en el Hospital San Bartolom de Alta Complejidad de Nivel III-1. Por lo
tanto no se da ningn criterio de contrarreferencia para un establecimiento
de menor Capacidad Resolutiva.
















X. FLUXOGRAMA Y ALGORITMO
27

















































N
O
SI
PACIENTE CON
SOSPECHA DE
TRASTORNO
EMOCIONAL
EVALUACION
PACIENTE CON
SNTOMAS

- IDENTIFICAR :
- FACTORES DE
RIESGO
- CUADRO CLINICO
- EVALUACION
PSICOLOGICA

TRATAR SEGN
DIAGNOSTICO
SE LLEGA AL
DIAGNSTICO?
NO
SI
ENTORNO FAMILIAR
DISFUNCIONAL
- ACTITUDES NEGATIVAS
DE LOS PADRES
- FALLECIMIENTO DE UN
FAMILIAR
TRASTORNO
EMOCIONAL
DESCARTAR:
- TRASTORNO
DEPRESIVO
- TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO
SI NO
MANEJ O:
- TERAPIA
CONDUCTUAL
- DESENSIBILIZACIN
SISTEMTICA
- TERAPIA DE
RELAJ ACIN
- PSICOTERAPIA
FAMILIAR.
- CONTROLES Y/ O
SEGUIMIENTO
28
XI REFERENCIA BIBLIOGRFICA

1. Anicama, J 1999. Estudio Epidemiolgico sobre la violencia y
comportamientos de Lima Metropolitana y el Callao. Lima-Per. Pg.
164.
2. Estudio Epidemiolgico de Salud Mental de la Sierra Peruana. H.
Delgado H. Noguchi. 2003 Editorial. ED. Especial de anales de
Salud Mental 2004. Lima Per.
3. Departamento de Psicologa. Hospital Santa Rosa. Estadstica 200
2007 del Trastorno Lima Per.
4. MINSA. Estadsticas e Indicadores Bsicos de Salud, 2003. Per.
5. Besan, Oscar y Daz J os (2001). Fisiopatologa Diagnstico y
Tratamiento del Trastorno Emocional. Asociacin Psiquiatrita
Mexicana. Mxico DF.
6. Duncan, P. Estilos de Vida. Medicina en Salud Pblica 1986.
7. CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento.
8. Internet. Biblioteca Consulta PSI.com
































29


I. NOMBRE Y CODIGO
TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
BAJO
CIE-10: T90

II. DEFINICIN

1. Definicin
El trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es una
condicin en la que existen dos componentes: Dficit de Atencin e
Hiperactividad - Impulsividad. Pueden estar presentes ambos o slo
uno de ellos. Anteriormente se le conoca con diversos nombres entre
los cuales estn: Dao cerebral mnimo, disfuncin cerebral mnima y
sndrome hiperkintico.
Se caracteriza por la incapacidad para centrar la atencin an por
periodos cortos de tiempo, impulsividad e incremento de la actividad
fsica y mental del nio, adems de compromiso en su funcionamiento
global, el aprendizaje y la socializacin.

2. Etiologa
En un principio este cuadro fue atribuido a diversas causas, como
secuelas de daos en el sistema nervioso central ("dao cerebral
mnimo"), alteraciones de las funciones por factores alimenticios y/o
metablicos (disfuncin cerebral), etc. Sin embargo, al observar su
manifestacin en familiares de la persona afectada se comenz a
pensar que su etiologa deba tener su origen en un factor gentico. Si
bien an se discute sobre su causa (etiologa) primaria, es compartida
la teora de una base gentica y un conjunto de factores
desencadenantes.

3.- Fisiopatologa
Se piensa que hay un factor hereditario que origina una menor
actividad de algunas sustancias qumicas en el cerebro
(neurotransmisores), especialmente la dopamina y la norepinefrina.
La alteracin parece estar fundamentalmente en un incremento de la
recaptacin (transporte) de ambos neurotransmisores. Tambin
existen otras posibles causas.

La etiologa y fisiopatologa del TDAH no ha sido del todo explicada,
sin embargo se han encontrado diversos factores que pueden ser los
causales de este trastorno:
1.- Desequilibrio y falta de regulacin en los sistemas
Aminrgicos.
2.- Mutaciones espontneas.
3.- Patrn de herencia.

30
El patrn de herencia es desconocido pero hay concordancia entre
gemelos y parientes en primer grado, en estos ltimos el riesgo es de
15 a 20%.

4. Aspectos Epidemiolgicos
Uno de cada diez a veinte nios en edad escolar tiene este trastorno,
que es ms comn en varones. En cada saln de clase de cualquier
colegio puede haber de uno a cuatro nios con TDAH.
La incidencia estimada del TDAH es de aproximadamente dos millones
de nios, esto es 3 5% de los nios en edad escolar, y se halla con
mayor presencia en el sexo masculino que en el femenino en una
proporcin que vara entre 4 a 1 y 9 a 1 (Asociacin de Psiquiatra
Americana, 1995).
Los resultados de estos estudios tienden a variar, de esta manera,
estudios epidemiolgicos realizados en Tennesse revelan que el 4.7%
padecen de TDAH del tipo desatento, 3.4% tenan predominio de la
hiperactividad y un 4.4% presentaban TDAH del tipo combinado
(Wolraich et al. 1996; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). En
Alemania se encontr que un 9% presentaba TDAH del tipo desatento,
un 3.9 eran hiperactivos, y un 4.8% tenan TDAH del tipo combinado
(Baumgaertel et al. 1995; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999),
es decir que en ambos grupos predominaba la desatencin
Por su parte, Anicama et al. (1997) en un estudio realizado en una
zona urbano marginal de Lima pertenecientes a una clase socio-
econmica baja, no encontr diferencias por sexo en ningunas de las
escalas del EDDA, lo que indica que el dficit de atencin afecta por
igual a hombres y a mujeres. Posteriormente realiz un estudio en un
grupo de nios de un Centro Educativo de una zona urbano marginal
de Lima, a quienes se les aplic la Escala de Desordenes de Dficit de
Atencin (EDDA), encontr un 23% de prevalencia del TDAH.
Analizando la prevalencia por reas, hall que el 38% de nios tienen
problemas de hiperactividad, un 34% presentaba dficit de atencin, y
un 20% impulsividad (Anicama, Melgar, Lvia, Ortiz, Palacios, Toms y
Araujo,1999).
Los resultados de estos estudios tienden a variar, de esta manera,
estudios epidemiolgicos realizados en Tennesse revelan que el 4.7%
padecen de TDAH del tipo desatento, 3.4% tenan predominio de la
hiperactividad y un 4.4% presentaban TDAH del tipo combinado
(Wolraich et al. 1996; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999).
En Alemania se encontr que un 9% presentaba TDAH del tipo
desatento, un 3.9 eran hiperactivos, y un 4.8% tenan TDAH del tipo
combinado (Baumgaertel et al. 1995; vase en Sabate, Bassas y
Quiles, 1999), es decir que en ambos grupos predominaba la
desatencin

Se ha de tener en cuenta que estos datos en relacin con el TDAH
varan en funcin de diferentes circunstancias, entre ellas se
encuentran el tipo de poblacin que se toma como referencia, el criterio
diagnostico y los instrumentos de medida que se usan.
31
III FACTORES DE RIESGO
1) Factores Externos:
Medio ambiente
Los efectos psicolgicos que tiene sobre la familia un nivel
socioeconmico desfavorable y circunstancias sociales adversas, as
como pautas educativas se relacionan con los problemas de conducta
que pueden presentar los nios y adolescentes.
Los niveles sociales ms bajos de asocian a normas ms rgidas que
destacan la sumisin del nio a la autoridad de los padres, quienes
adoptan mtodos de castigos y premios para el control inmediato del
comportamiento del nio, mientras que los medios sociales favorecidos
valoran la iniciativa y originalidad, adoptando reglas ms flexibles, de
esta manera es que cierto tipo de comportamiento catico puede ser
resultado en cierto grado de una crianza catica.
Los trastornos psiquitricos de los padres influyen en la aparicin de
problemas psicolgicos en los nios, debido a que se alteran
negativamente la interaccin padre-hijo.
Segn los datos de diferentes trabajos, el nivel socioeconmico, la
situacin familiar y las caractersticas del trabajo u ocupacin
profesional de los padres se relacionan con los problemas de conducta
observados en nios y adolescentes.
Tambin se destaca la influencia de muchos programas de televisin
en el dficit de atencin del nio, pues la sucesin de acontecimientos
es tan rpida y variada que no permite analizarlos profundamente por
lo que los nios hiperactivos pueden permanecer quietos por horas
cuando miran la televisin porque no se le exige la generacin de
nuevos cursos de pensamiento.
En casos donde el nivel socioeconmico es bajo y el nio debe
someterse a ciertas privaciones se convierte en un factor de riesgo
para el desarrollo de problemas de adaptacin.

2) Factores Internos:-
Factores Genticos, Hereditarios:
La influencia del medio ambiente prenatal y las complicaciones durante
el embarazo afectan el desarrollo. Los nios prematuros, con bajo
peso al nacer, que han sufrido anoxia durante el parto o infecciones
neonatales, tienen bastantes posibilidades de desarrollar problemas
conductuales e hiperactividad. Entre los efectos asociados a las
complicaciones surgidas durante el perodo prenatal y perinatal se
incluyen: retraso mental, deficiente crecimiento fsico, retraso en el
desarrollo motor, dificultades en el desarrollo del lenguaje y en el
aprendizaje.
En cuanto a los factores genticos se ha visto que un nmero
considerable de padres de nios hiperactivos manifestaron conductas
de este tipo durante su infancia. Las alteraciones psicolgicas de los
padres influyen en los niveles elevados de actividad motora y dficit de
atencin observados en los nios hiperactivos.


32
IV CUADRO CLNICO

Signos Y Sntomas de la Tdah
El Manual Estadstico y de Diagnstico (Diagnostic and Statistical
Manual, DSM-IV) divide los sntomas del trastorno de hiperactividad y
dficit de atencin (ADHD, por sus siglas en ingls) en aquellos
sntomas de falta de atencin y los de hiperactividad/impulsividad.
Para que a los nios se les diagnostique este trastorno deben tener al
menos 6 sntomas de atencin o 6 sntomas de actividad/impulsividad,
en un grado ms all de lo que se esperara para los nios de su edad.
Los sntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses, ser
observados en dos o ms escenarios, no ser causados por otro
problema y ser tan graves que causen dificultades significativas. Algunos
sntomas deben estar presentes antes de los 7 aos. Los nios mayores
que an presentan los sntomas, pero ya no se ajustan a la definicin
completa, presentan ADHD en remisin parcial.
Algunos nios con TDAH tienen principalmente el tipo que tiene que ver
con la falta de atencin (el tipo menos destructor y ms fcil de no ser
diagnosticado con TDAH), algunos el tipo hiperactivo/impulsivo y
algunos otros el tipo combinado.

Sntomas de falta de atencin:
No logra prestar atencin cuidadosa a los detalles o comete errores
por falta de cuidado en el trabajo, en la escuela o en otras
actividades.
A menudo tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o
actividades ldicas.
Presenta dificultad para mantener la atencin en las tareas o en
actividades ldicas.
Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no logra terminar el trabajo
escolar, los deberes u obligaciones en el lugar de trabajo (no debido
al comportamiento de oposicin o a que no logra entender las
instrucciones).
Frecuentemente tiene problemas para organizar sus tareas y
actividades.
A menudo evita, le disgusta o se muestra renuente a comprometerse
en tareas que requieran esfuerzo mental (como el trabajo o las tareas
escolares).
Con frecuencia pierde cosas necesarias para las tareas o actividades
(por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lpices, libros o
herramientas).
A menudo se distrae fcilmente con estmulos externos.
Se muestra a menudo olvidadizo en las actividades diarias





33
Sntomas de hiperactividad:
A menudo juega con sus manos o pies o se retuerce en su asiento.
Con frecuencia abandona su asiento en el saln de clase o en otras
situaciones cuando lo que se espera es que se quede sentado.
Tiene problemas para participar en actividades "apacibles" como la
lectura.
A menudo corre y trepa excesivamente en situaciones inapropiadas
(en adolescentes o adultos puede estar limitado a sentimientos
subjetivos de inquietud).
Con frecuencia tiene dificultad para jugar o involucrarse en forma
silenciosa en actividades placenteras.
A menudo habla excesivamente, est " en movimiento" o acta como
si fuera "impulsado por un motor".
Sntomas de impulsividad:
Con frecuencia emite respuestas antes de que termine de escuchar la
pregunta.
A menudo muestra dificultades para esperar su turno.
Con frecuencia se entromete o interrumpe a los dems (por ejemplo,
irrumpe en conversaciones o juegos)

V. DIAGNSTICO

1 Criterios diagnsticos
1.1 Criterios Epidemiolgico y Clnico
Los criterios diagnsticos ms aceptados actualmente son los del
Manual Diagnstico y Estadstico, cuarta revisin de la Asociacin
Psiquitrica Americana (DSM IV). Deben estar presentes por lo
menos seis de los nueve criterios de Desatencin o por lo menos
seis de los nueve criterios de Hiperactividad-Impulsividad. Es
necesario que algunos de estos criterios hayan estado presentes
antes de los siete aos y que se presenten en ms de un ambiente.
Puede sospecharse que un nio tiene dficit de atencin cuando: no
atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le
repitan las rdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar
sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que est haciendo,
extrava prendas u objetos, se distrae con cualquier estmulo, es
descuidado en sus actividades diarias.
Puede sospecharse que el nio tiene hiperactividad e impulsividad
cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de l
innecesariamente, est en constante actividad, necesita que se le
sugiera qu hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la
casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita
respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean,
parecen muy inteligentes porque suelen hablar mucho y
aparentemente su desarrollo ha sido normal.
Simplemente es un nio insufrible al que no podemos llevar a ningn
lado, agota a todo el mundo, desquicia a la familia y no est quieto
por un minuto.
34
Cuando empieza la etapa escolar comienzan los fracasos. Los
maestros se percatan de que no presta la ms mnima atencin,
hasta el punto de que a veces son enviados al otorrinolaringlogo
para realizar una audiometra porque parece estar sordo.

1.2 Criterios de uso de Exmenes Complementarios
El diagnstico del TDAH suele ser fcil cuando lo efecta un experto,
siendo en nuestro pas el psiclogo, neurlogo o psiquiatra, quienes
tienen ms conocimientos y experiencia en este campo; una historia
clnica adecuada y el cuestionario del DSM IV (Manual Diagnstico y
Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana) suelen ser
suficientes.
La presencia de este trastorno en la familia cercana ayuda en el
diagnstico; raras veces es necesario recurrir a pruebas psicolgicas
o a exmenes auxiliares.

2. Diagnostico Diferencial
El TDAH no es un trastorno de aprendizaje, aunque haya algunos
casos en que curse simultneamente con desrdenes de ese tipo. Un
bajo rendimiento escolar no es condicin necesaria ni suficiente para
establecer el diagnstico; no obstante, la importancia de ste radica en
que suele motivar la consulta y habilitar un diagnstico temprano en
aquellos casos en que se cumplen los criterios.
Con respecto a los sntomas de hiperactividad motora, pueden o no
estar presentes, pero en caso de estarlo, son fcilmente detectados
por el entorno del nio y favorecen la exploracin clnica del problema.
Tampoco hay correlacin entre este trastorno y un desarrollo
intelectual inferior a la media. En pruebas psicomtricas de cociente
intelectual la particular idiosincracia del trastorno perturba los
resultados, limitando la capacidad efectiva de mensurar
adecuadamente el CI del sujeto.
Habitualmente, el nio se aburre en medio del Test, se pone inquieto y
lo abandona de manera intermitente, o bien el adulto pierde
rpidamente el inters, pudiendo llegar a dormirse. La incidencia de
estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente
determinante, pero impone mrgenes de error ms amplios para esta
poblacin.
Se observ un incremento estadsticamente significativo en los valores
de las pruebas en sujetos cuyos sntomas conductuales se hallaban
bajo control farmacoteraputico, indicando que se puede atribuir a los
mismos la diferencia en el rendimiento entre las dos instancias.
Estas pruebas de CI pueden servir, sin embargo, para descartar el
diagnstico de TDAH, ya que en caso de rendimiento subnormal, el
cuadro se explica mejor por un retraso mental, por lo que no es
procedente el diagnstico de TDAH.
En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales
obstculos para la deteccin temprana del sndrome se produce en
pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en
35
virtud de ello logran compensar los sntomas del trastorno, superando
airosos la etapa escolar.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Test Guestltico Visomotor de Bender para evaluar Maduracin
Neurolgica.
Test de Gessell, Maduracin Neurolgica.
Prueba de Inteligencia de Stanford-Binet.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

1) Medidas Generales
Actualmente se realiza el tratamiento multimodal de la hiperactividad
donde se requiere la coordinacin adecuada de varios profesionales
(psiclogo, psiquiatra, mdico, pedagogo, profesores y padres de
familia). Los tratamientos que ms se han comprobado son los
frmacos, la psicoterapia conductual y el aspecto educativo.

2) Teraputica
2.1 Farmacolgica
El tratamiento que se sigue para estos nios, es el uso de
medicamentos. Estos aumentan la capacidad de atencin y
concentracin y una reduccin de la hiperactividad y la movilidad del
nio, debido a que a travs de ese agente externo se estimula el
cerebro para que alcance los niveles de activacin necesarios para un
correcto mantenimiento de la atencin, lo que repercute en la mejora
de muchos otros sntomas.
Como efectos secundarios se produce en algunos casos una falta de
apetito y de sueo. Sin embargo dichos efectos duran poco tiempo, se
elimina por la orina en pocas horas. La prescripcin mdica se realiza
en funcin de la edad del nio.

2.2 Psicoterapia Conductual
La vida puede ser difcil para los nios con dficit de atencin. Ellos
son lo que a menudo tienen problemas en la escuela, no pueden
terminar un juego y pierden amistades. No es fcil hacer frente a estas
frustraciones da a da. Es especialmente difcil ser padre de un nio
que est lleno de actividades descontroladas, desrdenes, rabietas y
no sigue instrucciones. Los mtodos usuales como la disciplina no
funcionan con este nio.

La Psicoterapia Cognitiva Conductual ayuda a las personas a trabajar
asuntos ms inmediatos en el aqu y ahora, la terapia los apoya
directamente a modificar su comportamiento. Se trata de aprender a
pensar cada tarea y organizar su trabajo dando elogios o premios cada
vez que la persona acta en forma deseada.
36
A travs de Tcnicas de Modificacin de Conducta. Se premian los
cambios positivos del comportamiento y se explica claramente lo que
se espera de las personas con TDAH. Adems es importante que los
familiares y maestros se muestren pacientes y comprensivos.
Los nios con TDAH tambin pueden beneficiarse si quienes los
atienden se interesan por su progreso, adaptando el entorno del aula
para satisfacer sus necesidades y utilizando reforzadores positivos.
El adiestramiento en cuanto a destrezas sociales tambien puede
ayudar a los nios a aprender nuevos comportamientos. En este
adiestramiento, el terapeuta habla y da muestras de comportamiento
apropiados tales como esperar el turno, compartir juguetes, pedir
ayuda o responder a burlas, y luego se le da la oportunidad al nio de
practicar. Este entrenamiento ayuda a aprender a participar en
actividades de grupo, a hacer comentarios apropiados y a pedir ayuda.

3) Pronstico
El trastorno por hiperactividad y dficit de atencin es una condicin
crnica y duradera, cerca de la mitad de los nios con este problema
continuarn teniendo sntomas incmodos de falta de atencin o
impulsividad como adultos. Sin embargo, los adultos son usualmente
ms capaces de controlar su comportamiento y dificultades si
continan con Psicoterapia.
Las estadsticas demuestran que existe un aumento de la incidencia
de delincuencia juvenil y de enfrentamiento de adultos con la ley entre
individuos que padecieron el TDAH cuando eran nios. Por lo tanto, no
deben reducirse los esfuerzos por controlar los sntomas y enfocar la
energa del nio hacia su bienestar.

VIII. COMPLICACIONES

La evolucin de la hiperactividad no se caracteriza por seguir una lnea
uniforme ni especfica. El pronstico incluye impulsividad, fracaso
escolar, comportamientos antisociales e incluso delincuencia. Segn los
autores un 25% de nios hiperactivos evoluciona positivamente, con
cambios conductuales notables y sin que tengan dificultades especiales
durante la adolescencia y la vida adulta.
El DSM-V indica que, aproximadamente, un tercio de los individuos
diagnosticados con hiperactividad en la infancia, muestran signos del
trastorno en la edad adulta.
Los nios que son hiperactivos en todos los ambientes tienen un peor
pronstico porque sufren con ms frecuencia las consecuencias
negativas que sus comportamientos provocan en la familia, colegio y
grupos de amigos. De este modo se vuelven ms vulnerables y por tanto
aumenta el riesgo de que desarrollen comportamientos antisociales.
La coexistencia de conductas desafiantes, agresividad, negativismo e
hiperactividad durante la infancia conlleva una evolucin muy desfavorable,
pues los problemas iniciales suelen agravarse en la adolescencia. En esa edad, el
pronstico incluye delincuencia, conductas adictivas, desercin escolar, etc.

37
IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

1.- Criterio de Referencia
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad tiene capacidad
resolutiva de tratamiento con enfoque integral en el Honadomani San
Bartolom de Alta Complejidad Nivel III-1. Por lo tanto, no hay ningn
criterio de referencia para un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva. Sin embargo, en el aspecto Psiquitrico para manejo
farmacolgico si debe darse Referencia a otro establecimiento de la
especialidad.

2.- Criterio de Contrarreferencia
El tratamiento del Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad,
tiene capacidad resolutiva en el Honadomani San Bartolom de Alta
Complejidad Nivel III-1. Por lo tanto, no se da ningn criterio de
contrarreferencia para un establecimiento de menor capacidad
resolutiva.
































38
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.- CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Versin 1995.

2.- DSM-IV. Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos
Mentales. Gua de Uso. Editorial Masson, 1997. Mxico D.F. Cuarta
Edicin.

3. Miranda, A; Gargallo, B; Gil, M. Dolores (1999). El Nio Hiperactivo (TDA-
H). Intervencin en el aula. Coleccin Educacin 2. Madrid-Espaa.

4.- Anicama, J ; Melgar, E; Antinori, B; Araujo, D; Ortiz, M. (2000).
Desrdenes de Dficit de Atencin en una poblacin Urbano Marginal de
Lima. Revista Cientfica Wiay Yachay. Pg. 63-80.



































39
XI. FLUXOGRAMA Y ALGORITMO

.
FLUXOGRAMA TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON
HIPERACTIVIDAD
























SI











SI







TDAH es una condicin en la q existen 2 componentes Dficit de atencin
e Hiperactividad-Impulsividad. Pueden estar presente .ambos o solo uno de
ellos, se le conoca anteriormente Dao Cerebral Mnimo, Disfuncin
Cerebral Mnima, Sndrome Hiperkinetico
El TDAH se caracteriza por
la incapacidad para centrar
la atencin an por
periodos cortos de tiempo,
impulsividad e incremento
CIE 10 con
Clasificacin de
Trastorno por Dficit
de atencin con
Hieperactividad
Entrevista Psicolgica.
Identificar Factores de Riesgo.
Antecedente Personales y familiares
Se llega al
Diagnstico?
Tratar segn
Diagnstico
Solicitar Exmenes Auxiliares
Test: Bender; Test Gessell
Test Stanford-Binet.
Test de Inteligencia Wchesler.
Trastorno.por Dficit de
atencin con
Hiperactividad
Manejo. Tratamiento Multimodal de
Hiperactividad coordinacin con
diversos profesionales (Psiclogo,
Psiquiatra, Medico, Pedagogo,
Profesores)
Diagnstico Diferencial .-El TDAH no es un Trastorno de aprendizaje, aunque
haya algunos casos en q curse simultneamente con desordenes de ese tipo;
con respecto a los sntomas de Hiperactividad motora pueden o no estar
presentes, pero en caso estarlo, son fcilmente detectados por el entorno del
nio y favorecen la exploracin clnica.
SI
NO
NO
SI
NO
SI
40
I. NOMBRE Y CODIGO
TRANSTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
CIE-10: T82

II. DEFINICIN

1. Definicin de la patologa: Retraso de la coordinacin de los
movimientos, que no puede explicarse por un retraso intelectual
general o por un trastorno neurolgico especfico, congnito o
adquirido. Lo ms frecuente es que la torpeza de movimiento se
acompae de un cierto grado de dficit en la resolucin de tareas
cognoscitivas viso-espaciales.
2. Etiologa: Se ha estimado que la prevalencia del trastorno del
desarrollo de la coordinacin es de un 6% en nios de 5 a 11 aos de
edad.
3. Fisiopatologa: La gran red del sistema nervioso con conexiones en
todo el cuerpo impulsa cada uno de nuestros msculos. Para realizar
el ms mnimo movimiento es necesario que el estmulo nervioso
llegue al cerebro a travs del sistema neuronal. En la mayora de los
casos de trastorno especfico del desarrollo psicomotor la exploracin
clnica ha puesto de manifiesto una notoria falta de madurez
neurolgica.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Factores extrnsecos: Por medio del contacto y exploracin con el
medio se estimulan las funciones humanas, aunque el desarrollo
motor es un proceso determinado biolgicamente requiere un contacto
estimulante para que se mantenga la funcin y para que la maduracin
contine.
2. Factores intrnsecos: Las disposiciones hereditarias trazan el marco
del desarrollo y nos brindan un plan constructivo del organismo. Las
aberraciones cromosmicas implican una marcada limitacin en el
desarrollo y hasta el momento resulta imposible intervenir en su
etiologa.

Las aberraciones genticas conllevan un error gentico que por alterar
solamente algunas funciones del metabolismo permiten, si son
detectadas precozmente, la anulacin total o parcial de los efectos no
deseados.

IV. CUADRO CLNICO

La caracterstica esencial del trastorno especfico del desarrollo
psicomotor es una alteracin significativa del desarrollo de la
coordinacin motora.
Habitualmente se asocia a retrasos en otras reas del desarrollo no-
motor.
41
Los trastornos asociados pueden incluir trastorno fonolgico, trastorno
del
Lenguaje expresivo y trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo.

Curso: El reconocimiento de un trastorno especfico del desarrollo
psicomotor suele ocurrir en los primeros intentos fallidos del nio al
realizar tareas como caminar, correr, abotonarse, usar cubiertos, jugar con
una pelota. El curso es variable. En algunos casos la falta de coordinacin
se prolonga hasta la adolescencia o la adultez.


V. DIAGNSTICO

En el diagnstico del trastorno especfico del desarrollo psicomotor es
importante:
- Diferenciar entre:
o Lentitud en adquisicin de habilidades (atraso)
o Desviacin anormal (ejem.: autismo)
Prdida o no adquisicin de hitos del desarrollo debido a una
enfermedad progresiva del SNC.
- Definir si se trata de un retraso global del desarrollo o de un rea
especfica de este, por que el enfoque diagnstico y teraputico es
diferente.

1. Criterios diagnsticos

La coordinacin de movimientos (finos o gruesos) es
significativamente inferior al nivel esperado de acuerdo a su edad,
se sita dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado,
valorado mediante test estandarizados.
El rendimiento en actividades cotidianas que requieren
coordinacin motora es sustancialmente inferior al esperado dada
la edad cronolgica del sujeto. Puede manifestarse por retrasos
significativos en la adquisicin de hitos motores (p. ej. caminar,
gatear, sentarse).
El trastorno del criterio anterior interfiere significativamente el
rendimiento en actividades cotidianas.
El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p. ej: parlisis
cerebral, hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios
de trastorno generalizado del desarrollo.
Las dificultades de coordinacin debern haber estado presentes
desde los comienzos del desarrollo, no debe ser un dficit adquirido
ni se deber a un dficit de la visin, audicin o un diagnstico
neurolgico.

2. Diagnstico diferencial

Debe distinguirse de afectaciones motoras debidas a una
enfermedad mdica.
42
Los problemas de la coordinacin pueden estar asociados a
enfermedades neurolgicas especficas (p. ej: parlisis cerebral y
lesiones progresivas del cerebelo), en los que existe una lesin
neurolgica definida y hallazgos anormales en la exploracin
neurolgica.
Si hay un retraso mental, el trastorno del desarrollo de la
coordinacin slo puede diagnosticarse si las deficiencias motoras
exceden de las habitualmente relacionadas con retraso mental.
Cuando se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del
desarrollo, no se establece el diagnstico de trastorno especfico
del desarrollo psicomotor.
Los sujetos afectos de un trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad pueden caerse, chocar con los objetos, golpearlos,
pero todo esto suele deberse a su distraibilidad e impulsividad ms
que una afectacin motora. Si se cumplen los criterios de ambos
diagnsticos deben formularse los dos.


VI. EXMENES AUXILIARES

Evaluaciones realizadas por otras especialidades (neurologa,
neonatologa, pediatra).


VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

Medidas generales y preventivas

Disear un programa de intervencin considerando:
- Edad cronolgica del beb nio: considerando si fue a trmino o
prematuro.
- Edad de desarrollo del beb nio: en funcin a una escala de
desarrollo psicomotor.
- Evaluacin del beb nio: establecer cules son las
caractersticas neurolgicas y motrices del beb.
- Objetivos: Establecer los objetivos que se van a trabajar en cada
rea afectada.
Instaurar el tratamiento a una edad que mejore el pronstico.
Brindar consejera familiar para promover un medio propicio para el
cambio.

Teraputica

Cada caso presenta un grado de deficiencia distinta, por lo que el
tratamiento a seguir tiene que ser personalizado. En general se utilizarn
tcnicas de estimulacin temprana que incluyen la presentacin de
diversas actividades motrices especficas para mejorar su coordinacin y
control espaciotemporal.
43
Las metas a alcanzarse con el tratamiento son:
Desarrollar destrezas motoras esperadas para su edad.
Establecer contacto cercano con la familia para orientar hacia
intervenciones ms adecuadas.

Signos de alarma

Motor
4.5 meses No empuja para
sentarse
9 10 meses No descarga peso
15 meses No camina
30 meses No salta en dos pies
4 aos No salta en un pie
Motor Fino
7 meses No toma objetos
11 meses No tiene pinza
15 meses No pone ni saca de
cajita
30 meses No vuelve pginas
4 aos No copia crculo

Pronstico
Favorable

Criterios de alta
Todas las metas del tratamiento han sido alcanzadas.
Se hace un seguimiento peridico del paciente.


VIII COMPLICACIONES

Presencia de una enfermedad mdica, un transtorno neurolgico
especfico, congnito o adquirido, o un trastorno generalizado del
desarrollo.


IX REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se sugiere evaluacin neurolgica si se observa algn signo de alarma.





44
X. FLUXOGRAMA DEL TRASTRONO ESPECFICO DEL DESARROLLO
PSICOMOTOR
























Realizar la historia clnica del paciente detallando el desarrollo psicomotor
Evaluar la situacin familiar identificando factores de riesgo
Evaluacin del desarrollo psicomotor del nio
Determinar el grado del dficit motor
Se
identifican
otras reas
afectadas?
Elaboracin de plan de intervencin
Consejera familiar
Aplicacin del plan
S
No
Reevaluacin
Hay
mejora?
S
No
Replantear las metas del programa
de intervencin a un programa de
estimulacin
Verificar el cumplimiento del programa en casa, continuar con el
programa, reformular lo necesario
Paciente con torpeza motora
Retrasos significativos en la adquisicin de hitos motores.
Coordinacin de movimientos finos o gruesos inferior al
esperado para su edad
B
B
Fin
C
C

Se observan
indicadores
neurolgicos?
S
No
A A
Solicitar una evaluacin neurolgica
Citar al paciente para conocer los
resultados de evaluacin.
Determinar el grado de dficit de las
otras reas
Especificar las dificultades
encontradas
45
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1 American Psychiatric Association. DSM IV Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson 2003.
2 Asociacin Panamericana de la Salud. Atencin Primaria en salud:
Crecimiento y desarrollo del ser humano. Editora Guadalupe.
Colombia: 1995
3 CASTRO, Cipriano y otros. La niez la familia y la comunidad.
Organizacin Panamericana de la Salud. Washington: 2004
4 GRIFFA, Mara y Eduardo Moreno. Claves para una Psicologa del
desarrollo. Lugar Editorial. Buenos Aires 2001
5 Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del
Comportamiento: Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico.
Madrid: Meditor, 1992.
6 Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionadas con la
Salud. Washington: OPS, 1995.
7 PAPALIA, Diane y Sally Wendkos. Psicologa del desarrollo. MacGraw
Hill. Bogot: 1995






























46
I. NOMBRE Y CODIGO
TRANSTORNO DE LA PERSONALIDAD
CIE-10
II. DEFINICIN
1. Definicin
Es un patrn permanente inflexible de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto,
tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable
a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicio para el sujeto.
Clasificacin y/o Definicin del Evento.-

Clases de Trastorno de Personalidad:
El Trastorno Paranoide de la Personalidad, patrn de desconfianza y
suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las
intenciones de los dems.
El Trastorno Esquizoide de la Personalidad, patrn de desconexin
de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional.
El Trastorno Esquizotpico de la Personalidad, patrn de malestar
intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El Trastorno Antisocial de la Personalidad, es un patrn de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los
afectos y de notable impulsividad.
El Trastorno Histrinico de la Personalidad, es un patrn de
emotividad excesiva y demanda de atencin.
El Trastorno Narcisista de la Personalidad, es un patrn de
grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata.
El Trastorno de Personalidad por dependencia es un patrn de
comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva
necesidad de ser cuidadoso.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad, es un patrn
de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.
El Trastorno de personalidad no especificado, es una categora
disponible para dos casos.
El patrn de personalidad del sujeto cumple el criterio general por un
trastorno de la personalidad, pero se considera que el individuo tiene un
trastorno de personalidad que no esta incluido en la clasificacin, por
ejemplo el trastorno pasivo - agresivo de la personalidad.
Los Trastornos de Personalidad estn reunidos en tres grupos que se
basan en similitudes por sus caractersticas:
1 Grupo.- Incluye los trastornos paranoide, esquizoide y
esquizotipico de la personalidad, los sujetos con estos trastornos
suelen parecer raros o excntricos.
2 Grupo.- Incluye los trastornos antisocial, limite, histrinico y
narcisista de la personalidad, sujetos caracterizados por ser
dramticos, emotivos e inestables.
47
3 Grupo.- Incluye los trastornos por evitacin, por dependencia y
obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con estos
trastornos, suelen parecer ansiosos o temerosos.

2. Etiologa
Al igual que ocurre con el resto de los trastornos, el origen causal de
los trastornos de la personalidad permanece an ampliamente
desconocido. Temperamento hacia referencia a aquella parte de la
personalidad relacionada con los aspectos biolgicos, hereditarios y
constitucionales del individuo y estaba relacionado con aspectos de la
personalidad de tipo motor (activacin/inhibicin). El termino carcter
se reservaba para la fraccin de la personalidad de origen educacional
y ambiental y se refera a aspectos relacionados con las
peculiaridades perceptivas, emocionales, de pensamiento y de
atribucin de significado.

En las ltimas dcadas, de predominio psicoanaltico, la patologa de la
personalidad fue considerada la patologa de origen educacional por
excelencia, a diferencia de los trastornos neurticos y psicopticos en
los que podran existir componentes heredobiolgicos claros. Sin
embargo, los hallazgos de los ltimos aos no han encontrado
evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente que
demuestren un papel gentico son pocos, son menos aun los que
demuestran un origen ambiental.

Nivel de Atencin
- Atencin ambulatoria. En Ambiente de Consulta Externa.
- Atencin al paciente Hospitalizado.
3. Fisiopatologa
El curso de los trastornos de la personalidad es por definicin,
crnico y estable. No obstante, es probable que un porcentaje alto
mejoren por maduracin psicolgica, desapareciendo de las
consultas. El resto presenta a lo largo del curso una mejor adaptacin
global que los individuos sanos y que los pacientes neurticos,
manifestada tanto a nivel laboral como interpersonal, as como en un
mayor consumo de txicos y una alta incidencia de problemas de tipo
legal.

4. Aspectos Epidemiolgicos Importantes
El mbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo
para investigacin, por lo que son escasos aun estudios
epidemiolgicos disponibles. No obstante, los datos disponibles
permiten aproximar una prevalencia de 5.15% de trastorno de la
personalidad en la poblacin general, sin una diferencia clara entre los
sexos. Los trastornos de la personalidad son de 05 a 10 veces mas
48
frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan
frecuentes como los trastornos de tipo neurtico.
La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el
papel modificador de factores madurativos. Un dato interesante es que
la prevalencia de trastornos de la personalidad es mayor en ambientes
marginales y de desintegracin social. Sin embargo, cuando se
mejoran las condiciones de integracin y apoyo en dichas zonas, las
cifras de trastornos de personalidad disminuyen, lo que sugiere que los
mismos pueden tener un carcter dinmico y no esttico.


III. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN

1. Factores Internos:
1.1 Gentico.- Diversos estudios han demostrado que algunas
dimensiones bsicas de la personalidad tiene un marcado componente
hereditario. As el rasgo neuroticismo es en un 55% heredable y el
rasgo extroversin lo es en un 50%. En gemelos monocigticos, la
correlacin entre las diferentes escalas del MMPI es significativamente
mayor que en los gemelos dicigticos, especialmente en la escala de
introversin social.

En los estudios categoriales, existen datos que indican que la
concordancia para los trastornos de la personalidad del DSM III es
mayor para los gemelos monocigticos que para los dicigoticos. En el
mismo sentido, los estudios daneses de adopcin encontraron que la
prevalencia de trastornos de personalidad del Grupo A (esquizoide y
paranoide) es mayor en los nios con familiares biolgicos
esquizofrnicos pero no en los adoptados por padres esquizofrnicos.
Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisin
ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno antisocial de la
personalidad, que incide con mayor frecuencia en los hijos biolgicos
de padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los
nios con padres adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en
varones aparece relacionado con la aparicin de trastorno por
somatizacin en mujeres de la misma familia y con la presencia de
alcoholismo familiar, sospechndose que pudieran tener un origen
gentico comn.

1.2 Factores Constitucionales y Biolgicos
A principios de siglo, Kretchmer propona la existencia de una relacin
entre el biotipo corporal y las caractersticas de la personalidad,
dividiendo los individuos en esquizotimicos (biotipo leptosmico)
ciclotimicos (biotipo picnico) y enequeticos (biotipo atltico). Una
relacin tan clara no ha podido ser tan clara no ha podido ser
demostrada con los aos, pero una serie de datos permiten sospechar
que las caractersticas de la personalidad ms temperamentales (de
asiento constitucional) se mantienen en la edad adulta.

49
Las alteraciones neurolgicas en la etapa infantil, incluyendo los
estados postencefaliticos y la epilepsia temporal influyen en al
aparicin y en la gravedad de los trastornos de la personalidad. J unto a
ello, los pacientes con trastornos por inestabilidad emocional de la
personalidad, presentan con frecuencias signos neurolgicos menores,
que delatan la presencia de anomalas constitucionales especficas. Se
han encontrado tambin anomalas electroencefalogrficas en los
pacientes impulsivos a la vez que una disminucin en la amplitud de
los potenciales evocados.

Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroquimico en relacin
no tanto con trastornos sino con rasgos de personalidad. La
impulsividad esta asociada un dficit de la funcin serotoninrgica
cerebral, manifestada por bajos niveles raqudeos del cido 5-
Hidroxidoindolacetico (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de
prolactina a los agonistas serotoninrgicos en los individuos impulsivos.
Una disminucin de la MAO plaqueteria esta asociada tanto a la
impulsividad como rasgo exploratorio y la necesidad de excitacin. La
inestabilidad afectiva podra estar en relacin alteraciones de la funcin
noradrenrgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del
grupo I del DSM IV podran asociarse a disfunciones dopaminrgicas.

2. Factores Externos:
2.1 Factores Ambientales.- El sentido comn y el dominio del
psicoanlisis llevaron a pensar que los factores ambientales deberan
tener un papel dominante en el origen de los trastornos de la
personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados no han
podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes,
en particular aquellas que se consideraban cruciales, como la falta de
lactancia, el control de esfnteres, la presencia de onicofagia y otras.
Sin embargo si parece existir una relacin, de tipo inespecfico, entre la
presencia de trastorno de la personalidad y la calidad de las relaciones
padres hijos en la infancia.

En los ltimos aos, algunos autores psicoanalticos han hecho
hincapi en el papel de las relaciones objtales tempranas en el
desarrollo de trastornos del carcter. Los individuos con trastorno de la
personalidad tienen relaciones inestables con los otros y con frecuencia
alteran las representaciones de los mismos y maniobran con los
sentimientos ligados a ellas.

Para los autores ms conductistas, los trastornos de la personalidad
constituyen fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la
respuesta a los refuerzos sociales. Las teoras cognitivas inciden en la
distorsin de los esquemas del self y del mundo que dominan la
actividad psquica de los trastornos de la personalidad.
2.2 Factores Culturales.- La cultura moldea sin duda la expresin
conductual de los trastornos de la personalidad. As por ejemplo,
mientras que en Dinamarca las tasas de autoagresin y suicidio son
50
elevadas, en otras sociedades del Africa occidental predomina
claramente la heteroagresin y el homicidio son elevadas, en otras
sociedades del Africa occidental predomina claramente la
heteroagresin como expresin de la ira, demostrando la existencia de
patrones culturales en lo referente a la atribucin de los locus control y
responsabilidades. Es posible que los trastornos de la personalidad
reflejen un desacoplamiento entre las caractersticas temperamentales
internas y la accin educativa cultural recibida.

IV. CUADRO CLNICO

Los trastornos de la personalidad comparten una serie de peculiaridades,
son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al
comenzar la vida adulta.
Afectan a todas las reas de la personalidad, como la cognicin, la
afectividad, la conducta, el estilo interpersonal y las relaciones con los
dems, causando problemas en el trabajo y en el amor.
Estas alteraciones tienen que tener un carcter estable y de larga
duracin siendo predecible su curso.

Para elaborar la historia clnica de los trastornos de personalidad, es
importante confirmar los datos obtenidos por la entrevista con los
referidos por la familia o amigos. Tambin habr que evaluar la reaccin
del sujeto ante las diferentes situaciones, ya que son las personas que se
acomodan mal al estrs y no responden de un modo flexible a los
cambios de la vida, fracasando en el tema de decisiones. Estas
alteraciones producen una repercusin negativa en el ambiente social o
un malestar personal, aunque a menudo estas personas llegan a aceptar
como parte integral de su yo y a considerar que los estn en discordia son
los dems y no ellos.

Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque
puedan coexistir, ni tampoco a enfermedades orgnicas cerebrales,
traumatismos o intoxicacin por drogas.

Otros autores sealan que los pacientes con trastornos de la personalidad
a menudo causan problemas a los dems y son costosos para la
sociedad. A veces tienen consecuencias para su salud fsica, bien por
efectos del mismo trastorno (por ejemplo), una situacin de estrs
continuo que acaba repercutiendo en problemas fisiolgicos) o como
consecuencia de un comportamiento tpico del trastorno (por ejemplo,
accidentes debido a una conducta arriesgada).

A la hora de abordar al paciente tenemos que centrarnos en
caractersticas mas concretas y manejables. En esto ayuda el anlisis
funcional.



51
V. DIAGNSTICO

1. Criterios de Diagnstico
El diagnstico de los trastornos de la personalidad requiere una
evaluacin de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, y las
caractersticas peculiares de la personalidad han de estar presentes
desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de la
Personalidad que definen estos trastornos tambin tienen diferenciares
de las caractersticas que surgen como respuesta a estresantes
situaciones especficos o estados mentales mas transitorios. Por
ejemplo trastorno del estado de animo o de ansiedad, intoxicacin por
sustancias.

a) Epidemiolgicos:
Del 30 al 50% de los pacientes ambulatorios presenta un
Trastorno de la personalidad y el 15% de Hospitalizados ingresa
bsicamente por problemas causados por TP.
Usualmente aparecen en la adolescencia o en los primeros
aos de la edad adulta.
No aparecen de repente, ya que las caractersticas bsicas se
desarrollan en la infancia y posteriormente se consolidan e
estabilizan.
En funcin a su cronicidad y rigidez hace que su pronostico sea
reservado.

b) Clnicos:
Estudios sealan que en un 40% de pacientes con bulimia se
daba un TP del Grupo B (impulsivos), especialmente el trastorno
limite.
Los pacientes con anorexia nerviosa y con atracones con
frecuencia se asocia un TP por evitacin.
El abuso de sustancias puede estar mayormente asociado a
TP antisocial.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo, as como la Tricolomania
estn asociados con mas frecuencias con el TP obsesivo
compulsivo.
En los trastornos de ansiedad es el evitativo, por dependencia,
obsesivo compulsivo, esquizotpico y el paranoide.
En los trastornos por estrs postraumatico el TP lmite es el
ms frecuente.

Curso.-
Las caractersticas de un trastorno de la personalidad suelen
hacerse reconocidos durante la adolescencia o al principio de la
edad adulta.
Para llegar al diagnostico de los trastornos de personalidad y poder
clasificar a que TP pertenecen, el Psiclogo especializado dentro
sus funciones tiene que realizar lo siguiente:

52
a) Entrevista Psicolgica
b) Elaboracin de Historia Clnica
a) Evaluacin Psicolgica.
b) Informe Psicolgico.
c) Plan Teraputico.

2. Diagnostico diferencial
Solo se debe diagnosticar un trastorno de la personalidad cuando las
caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad
adulta, sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto.

El clnico debe ser prudente en el diagnostico de trastorno de la
personalidad durante un episodio de un trastorno del estado de animo
o un trastorno de ansiedad, por que estos estados pueden tener
caractersticas sintomticas transversales que se asemejen a los
rasgos de personalidad y puedan hacer mas difcil evaluar
retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto a largo
plazo.

Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten despees que
el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, hay que tomar en
consideracin el diagnostico de un trastorno por estrs postraumtico.

Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de
personalidad que no alcancen el umbral para un trastorno de la
personalidad. Los rasgos de personalidad solo se diagnostican como
trastorno de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos
persistentes y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo
significativo.


VI. EXAMENES AUXILIARES

Como exmenes auxiliares de ayuda al diagnostico el psiclogo
especializado debe de tener en cuenta la aplicacin de bateras de los
test psicolgicos para evaluar personalidad a fin de determinar que tipo o
a que trastorno especifico pertenece entre ellos tenemos:

Test Multifactico de la Personalidad MMPI.
Test Apercepcin Temtica, TAT
Test de Psicodiagnstico de Roschach,
Test de la Figura Humana Machover
Test de Personalidad Cattel.
Test de Stai, Ansiedad Rasgo.
Test de Inteligencia Waiss Weschler
Teste de Benton Organicidad.



53
VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

1. Medidas Generales y Preventivas
Establecer un programa de accin teraputica donde involucren al
paciente y familia, estableciendo el pronstico, metas a corto y
mediano plazo.

2. Teraputica:
Casi nunca asisten a tratamiento por causa de su trastorno.
Las terapias se han mostrado pocos eficaces.
Esto debido a que los patrones de comportamiento estn
Profundamente enraizados.
Su misma dificultad en las relaciones interpersonales dificulta el
proceso teraputico y la colaboracin para identificar objetivos
relevantes y alcanzables.
Puede haber esperanzas en el abordaje de un TP? Perry
Banonoye Lanni analizaron la eficacia de diversos tratamientos
para los TP. La recuperacin completa se dio en el 51 %, con una
media de tratamiento de 1.3 aos (92 atenciones. Despus de 2,2
aos (216 sesiones) el porcentaje de sujetos recuperados debera
llegar al 75%. Se habitan utilizado TCC, terapia dinmica entre
otros.
An falta mayor investigacin al respecto.

Existen otras terapias las cuales podemos mencionar las siguientes:

o Terapia Cognitivo Interpersonal: Ponen gran nfasis sobre el
comportamiento del paciente en la sesin y utilizan las
transacciones paciente terapeuta como los medios principales
para proporcionar experiencias emocionales correctoras y
solucionar aspectos interpersonales centrales. Plantean que los
evitativos desean acercarse a los dems (deseo), pero, sin
embargo anticipan que los dems los rechazaran (respuesta del
otro) y por consiguiente, se apartaran para evitar el rechazo
esperado (respuesta de uno mismo). Enfatizan la naturaleza
transaccional de la conducta interpersonal. Se cree que el
individuo evitativo provoca reacciones en los dems que
perpetua el problema central.

o Terapia Cognitivo Conductual Dinmica: Se centra en los
componentes impulsivos y de ira. Integra mtodos tan diversos
como estrategias dinmicas para clarificar y modificar los
esquemas hasta tcnicas conductuales como el entrenamiento
en solucin de problemas, sin olvidar en ningn momento la
importancia de las relaciones interpersonales en el
funcionamiento humano, considerando la relacin teraputica
como la principal va para el tratamiento.
54
o Terapia Dialctica Conductual (DBT): Plantea que las metas
del tratamiento son:
Reduccin de las conductas suicidas o de alto riesgo para la
supervivencia.
Disminucin de los comportamientos que obstaculizan el proceso
teraputico.
Reduccin de las conductas que interfieren seriamente con la
calidad de vida del sujeto.
o Terapia Cognitiva: Beeck y Freeman plantean un tratamiento
que favorezca una alianza teraputica, minimice la falta de
adhesin al tratamiento, disminuya el pensamiento dicotmico,
aborde las suposiciones bsicas, aumente el control sobre las
emociones mejore el dominio de los impulsos y fortalezca la
identidad del paciente.

o Terapia de Esquemas: Identificar y cambiar los esquemas
tempranos, desadaptativos formados durante la infancia de las
personas, como son el miedo al abandono, la falta de amor, la
desconfianza, la escasa autodisciplina, etc.

3. Pronstico
En funcin a su cronicidad y rigidez hace que su pronstico sea
reservado.

VIII.- COMPLICACIONES
Pueden existir complicaciones en la patologa de los trastornos de la
personalidad, las cuales mencionaremos las siguientes:

Consumo de Sustancias Psicoactivas.
Intento de Suicidio.
Dificultades en las Relaciones Interpersonales.
Trastornos de Alimentacin (Bulimia, Anorexia)
Problemas J udiciales.
Trastornos Sexuales.

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Criterios de Referencia: La patologa de los trastornos de personalidad
tiene capacidad resolutiva de tratamiento en el Hospital Nacional Docente
Madre Nio San Bartolom de Alta complejidad Nivel III 1. Por lo tanto
no hay ningn criterio de referencia para un establecimiento de mayor
Capacidad Resolutiva.

Criterios de Contrarreferencia: El tratamiento de los trastornos de
personalidad tiene Capacidad Resolutiva en el Hospital Nacional Docente
Madre Nio San Bartolom de Alta Complejidad de Nivel III 1 .Por lo
tanto no se da ningn criterio de contrarreferencia para un establecimiento
de menor Capacidad Resolutiva.

55
X. FLUXOGRAMA TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD



















































Patrn permanente inflexible de experiencia interna y de
comportamiento q se aparta de las expectativas de la cultura del
Trast. Paranoide Desconfianza y suspicacia q se
interpone maliciosamente las intenciones de los dems?
Trast. Esquizoide Desconexin de las relaciones
sociales?
Trast. Esquizotipico Malestar en relaciones personales,
distorsiones cognitivas?
Trast. Antisociales Inestabilidad en las Relaciones
Interpersonales?
CIE 10 con
Clasificacin
de 09 Trast de
Personalidad
Historia
Psicolgica
Entrevista Psicolgica.
Identificar Factores de Riesgo.
Antecedente personales y
familiares
Se llega al
Diagnstico?
Tratar segn
Diagnstico
Solicitar Exmenes
Auxiliares
Test: Bender; Machover;
Test de Inteligencia
Wchesler; Test
Multifacetico del MMPI
Trastorno de la
Personalidad
Manejo. Programa de accin, Teraputica,
paciente y familia, Terapia de acuerdo al
diagnostico; Psicoterapia Individual a fin
de lograr reinsercin social.
Diagnostico Diferencial Descartar
cambios de Pers. Luego q el sujeto
haya estado expuesto a un estrs
extremo, hay q tomar en consideracin
el dx. de un tratamiento por estrs
traumtico
SI
NO
NO
SI
SI NO
56



XI.- REFERENCIA BIBLIOGRFICA.

1. CIE 10 Trastornos especficos del Aprendizaje. Versin 1993.
2. Internet Biblioteca Consulta PSI.com
3. Texto de Psiquiatra Guillermo Vidal- Renato D. Alarcn. Versin 2003









































57
I. NOMBRE Y CODIGO
TRANSTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD
CIE: F43.28

II. DEFINICION

1. Definicin de la patologa

Es un conjunto de formas exageradas de reacciones y conductas normales
que tienen lugar ante diversos eventos estresantes, y que se manifiestan
por un estado de malestar subjetivo que puede ser intolerable, acompaado
por alteraciones emocionales, las cuales interfieren en su actividad global.
Es una combinacin de manifestaciones ansiosas fsicas y psicolgicas que
no son atribuibles a un peligro real y que se presentan como estados
persistentes o en forma de ataques.

2. Etiologa

El estresor puede ser un acontecimiento simple (duelo y separacin) o
deberse a factores mltiples (dificultades conyugales). Los estresores
pueden ser recurrentes o continuos; pueden afectar a una persona, familia o
comunidad (catstrofe); tambin hay estresores dependientes de
acontecimientos especficos del desarrollo (ir al colegio, casarse, ser padre,
etc.). Existen factores precipitantes donde estn las condiciones de vida y de
trabajo, en los factores predisponentes se encuentran las caractersticas
estables o rasgos de personalidad y entre los factores de mantenimiento se
ubica el aprendizaje donde el reforzamiento juega un papel primordial.

Existen factores predisponentes como la personalidad ya que las personas
que se describen como preocupadas y nerviosas y que pierden el sueo
ante cualquier contrariedad, con inadecuada capacidad de afrontamiento y
baja asertividad, son las ms predispuestas a desarrollar algunos trastornos
de ansiedad.

En cuanto al aprendizaje de conductas por influencia familiar, se observa
con una incidencia aproximada de 30 - 40% de familiares de primer grado de
sujetos afectados, siendo mayor riesgo si ambos progenitores padecen el
trastorno.

3. Fisiopatologa

En muchos casos se presenta un incremento de la actividad simptica y se
pueden calificar como reacciones de ataque y huida. Se puede identificar un
incremento de flujo sanguneo en los msculos voluntarios y un aumento de
la frecuencia cardiaca.
El ritmo del pulso y la sudoracin se incrementan, al igual que la tensin
muscular y los temblores. Puede haber un incremento en el flujo sanguneo
hacia los antebrazos, en tanto que el volumen del pulso en los dedos de la
mano decrece.
58

No hay constancia de correlacin entre las medidas fisiolgicas y la ansiedad
como un indicador claro y objetivo de la misma. An no est claro porque
algunas personas recalcan determinados sntomas somticos y excluyen
otros; puede deberse a factores socioculturales pero tambin podran estar
en funcin a las variaciones individuales en las respuestas fisiolgicas al
estrs, lo que se denomina la especificidad de la respuesta autonmica.

Respecto a los factores biolgicos, existe la denominada hiptesis
gabargica, donde la GABA es un neurotransmisor de carcter inhibitorio.
Posee un receptor en la membrana neuronal asociado a los canales de cloro,
de modo que al unirse el GABA junto al receptor ingresan los iones cloro
produciendo as una despolarizacin y por tanto se inhibe la neurona. Se
dice que hay una sustancia endgena que acta como ansigena en los
enfermos, o bien la posible alteracin en la configuracin o funcionamiento
del receptor del GABA, este ltimo se ve apoyado por hechos que como un
antagonista benzodiacepnico (flumacenil) es capaz de provocar frecuentes y
graves crisis de angustia en pacientes que sufren algn trastorno de pnico
pero no en controles sanos.

4. Aspectos epidemiolgicos importantes

En virtud a su carcter dimensional, se han contemplado, en tres niveles de
gravedad clnica:
a) Como sntomas individuales y especficos.
b) En forma de sndrome clnico indiferenciado.
c) A modo de sndrome clnico especifico

En el caso de la ansiedad adaptativa, su epidemiologa ha resultado
tradicionalmente difcil ya que su presencia no solo depende de la existencia
de los sntomas, sino tambin de la capacidad profesional para apreciarlos.
La fenmenologia del trastorno es enormemente heterognea, lo cual
presenta dificultades para una organizacin clasificatoria.

Se debe de tener en cuenta los sistemas clasificatorios de desordenes
mentales (CIE 10 y DSM IV) as como el cumplimiento de la sintomatologa
para diagnosticar el trastorno, tambin hay que tener en cuenta las
diferencias metodolgicas entre los estudios epidemiolgicos, el o los
instrumento(s) a utilizar, as como el tipo de diseo empleado y la incidencia
debido a que a lo largo del tiempo el diagnstico puede variar as como la
cantidad de la poblacin que la padece.

Segn el estudio epidemiolgico metropolitano en salud mental del ao 2002
efectuado por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
Hideyo Noguchi se observa que la prevalencia de vida de los trastornos de
ansiedad en general es de 25.3% mientras que en los varones es de 20.3% y
en mujeres es de 30.1%.

59
La prevalencia de trastornos segn grupos etreos obtuvo los siguientes
resultados: A partir de 18 a 24 aos fue de 16.6 %, desde los 25 a 44 aos
es de 14.2 %, mientras que de 45 a 64 aos es de 15.1 % y desde los 65 a
mas es de 9.8%
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Medio ambiente

Se puede mencionar a los siguientes:

Muerte del cnyuge o familiar cercano
Separacin marital o divorcio
Encarcelamiento
Lesin o enfermedad personal
Expulsin del trabajo o jubilacin
Dificultades sexuales
Cambio de estado financiero
Logro personal notable
Comienzo o final del colegio
Cambio de domicilio, escuela, trabajo, etc.
Cambio de actividades sociales
Vacaciones
Navidades u otras fechas significativas
Cambio de hbitos alimenticios
Desastres naturales
Aislamiento social o dbiles vnculos sociales

2. Estilos de Vida

La aparicin del trastorno adaptativo con sntomas ansiosos como patologa
es un obstculo para tener un estilo de vida equilibrado, ya que genera un
estado alterado de nerviosismo y preocupacin sin motivo, pues se
considera que no tiene escapatoria de esta sensacin y la vida gira
alrededor del temor, presentando dificultades en la concentracin y sueo.
Entre ellos destacan:

Tendencia a establecer relaciones de pareja poco estables.
Prejuicio para hacer uso de las redes sociales y comunitarias.
Caractersticas personales que condicionan un estilo de vida con pocos
o pobres vnculos sociales, tales como: Utilizacin limitada de
habilidades de afrontamiento, interacciones mnimas por dficit en
habilidades sociales, percibir los cambios como barreras, obstculos,
percibir pocas elecciones u opciones en la resolucin de problemas,
comportamiento pasivo/reactivo, actitudes pesimistas/fatalistas, auto
imagen negativa, baja autoestima
No tener claras metas ni propsitos en la vida
Limitada utilizacin de recursos para la adaptacin
60
Aproximacin a los problemas con una orientacin hacia la crisis
Bsqueda de estmulos que generan conductas de riesgo para la salud
Conductas generadoras de estrs

3. Factores hereditarios

Los factores genticos posiblemente juegan un papel no despreciable en
este tipo de trastorno. Por investigaciones se ha observado que en el caso
de gemelos existe una tasa alta de concordancia diagnstica, asimismo, se
cree que existe un factor de vulnerabilidad en la mujer, pero cabe recalcar
que se pueden presentar en cualquier edad y sexo. Pero no existen datos
s<<<<<<<ignificativos para asegurar que puede ser hereditario.

IV. CUADRO CLINICO

1. Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa

Se puede mencionar entre estos: nerviosismo, inquietud, disminucin de
actividades, agitacin, perturbacin, temor, impaciencia, tensin, tristeza,
irritabilidad, insomnio y preocupacin ante acontecimientos.
2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas

El trastorno adaptativo empieza dentro de los 3 meses de la exposicin al
estresor y no mas tarde de 6 meses despus que el estresor haya cesado.
En caso que el estresor sea un acontecimiento agudo, el inicio de la
alteracin suele ser inmediata y la duracin es relativamente breve. Si el
estresor o sus consecuencias persisten el trastorno tambin puede persistir.

La duracin de los sntomas puede prolongarse segn el tipo de clasificacin
entre los que se tiene:

Agudo: Persistencia de sntomas por 6 meses
Crnico: presencia de los sntomas por ms de 6 meses, es decir que se
presenta en respuesta al estresor crnico o con consecuencias
permanentes.

V. DIAGNOSTICO
1. Criterios de Diagnstico

A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta
a un estresor identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a
la presencia del estresor.

B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del
siguiente modo:

1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
61
2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)

C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico y no constituye una simple exacerbacin de un
trastorno preexistente.

D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas
no persisten ms de 6 meses.

2. Diagnostico diferencial

El diagnstico diferencial debe hacerse en relacin a las otras alteraciones
que aparecen en respuesta al estrs y debe considerarse la penetrancia e
intensidad de los sntomas, realizar una historia clnica detallada para
distinguir elementos sintomticos previos, delimitar las caractersticas de la
personalidad de base y evaluar los antecedentes familiares. Se debe
explorar la presencia de sntomas fsicos.
Los principales cuadros con los que se debe diferenciar son los siguientes:

- Trastorno disociativo (de Conversin), si estn presentes sntomas
disociativos, sntomas graves o infrecuentes de presentacin sbita.
- Depresin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno somatomorfo,
si los sntomas persisten de manera llamativa o evolucionan de manera
negativa, durante ms de un mes y existen sntomas de depresin,
ansiedad, o somticos respectivamente.

Este trastorno puede diagnosticarse conjuntamente con otro trastorno,
nicamente si en este ltimo no hay sntomas caractersticos de los que
aparecen en la reaccin estresante y debe existir la presencia del estresante
de manera identificable.

VI. EXAMENES AUXILIARES (EVALUACIN PSICOLGICA)

Entre otros, podemos mencionar a los siguientes:

Inventario de ansiedad rasgo estado (IDARE)
Escala de ansiedad de Zung
Inventario clnico multiaxial Millon II
API (Anicama)
ICE Baron (Adaptacin Nelly Ugarriza)

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y preventivas
En el primer y segundo nivel de atencin, se privilegiarn las acciones
preventivas promocionales orientadas a fortalecer los factores
protectores frente a eventos estresores.
62
En espacios hospitalarios la actividad psicoeducativa es importante para
aclarar las dudas e interrogantes que tiene el paciente y su familia.
Asimismo, acompaar en el proceso ya que las reacciones pueden
variar a lo largo de los das, por lo que se recomienda evaluar
diariamente a este tipo de pacientes.

2. Teraputica
El objetivo general del tratamiento es que la persona sea capaz de
afrontar situaciones que le generaban ansiedad y dificultad para tomar
decisiones, y as encontrar respuestas eficaces, buscando eliminar las
emociones de temor, impotencia o clera asociados a los estresores.

Los procedimientos que se pueden utilizar para el tratamiento pueden
ser s siguientes:

Interrumpir y sustituir pensamientos que le causan malestar y generan
ansiedad, usando tcticas distractoras que buscan que se reduzca la
probabilidad que reaparezcan estas ideas y generar un espacio para la
reestructuracin cognitiva.
Utilizar estrategias de exposicin imaginal (por ejemplo; visualizacin,
desensibilizacin sistemtica) para que el paciente aprenda a afrontar
temores.
Uso de la terapia de relajacin sistemtica y respiracin controlada.
Otras tcnicas de intervencin con sustento cientfico

La mayora de los pacientes que presentan trastornos de adaptacin los
superarn sin necesidad de medicacin, aunque si existiera un gran
componente de ansiedad o insomnio, podr recurrirse a la misma, por
periodos breves y con el control mdico correspondiente.

3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo.

Cuando se empleen tcnicas de relajacin muscular progresiva es necesario
cuidar la aparicin de estados de hiperventilacin y que el paciente no tenga
dolencias cardiacas, afecciones en zonas de la columna vertebral o alguna
contraindicacin medica especifica; otra situacin que requiere atencin
especial, son los estados de gestacin. En estos casos podra recurrirse a
terapia de relajacin imaginal.
La resistencia ante un tipo especfico de terapia puede complicar el proceso
teraputico.
Es recomendable una evaluacin permanente de la autoaplicacin de las
tcnicas teraputicas, qu hace el paciente fuera del setting teraputico, a fin
de identificar variables intervinientes que pueden facilitar la aparicin de
eventos adversos o modificar los resultados esperados.




63
4. Signos de alarma a ser tomados en cuenta

Se debe tener en cuenta el incremento de manifestaciones psicofisiolgicas
como la sudoracin excesiva, tartamudeo y temblor de partes del cuerpo y
evaluarlas para descartar efectos de algn dficit fisiolgico.

Cuando se asocia a riesgo suicida o intentos suicidas, ya que puede
complicarse el curso de la enfermedad en individuos que tienen patologas
mdicas, as como el incumplimiento teraputico que puede generar ideas de
culpa y frustracin.

5. Criterios de alta
Reduccin de temor ante situaciones que le generaban ansiedad
Adaptacin a situaciones nuevas y afrontamiento eficaz
Control de respuestas psicofisiolgicas
Disminucin de sntomas y manejo ante la presencia de stos.
Evaluacin objetiva de los eventos que provocaron la ansiedad.

6. Pronstico
Es favorable si el tratamiento es oportuno. La mayora de los pacientes
retornan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los
adolescentes suelen requerir ms tiempo que los adultos para su recuperacin
y no es infrecuente que desarrollen trastornos del estado de nimo o trastornos
relacionados con el consumo de sustancias.

Cuando se asocia a una patologa ms severa como, por ejemplo, la depresin
o a un trastorno de personalidad, puede esperarse cambios en el curso del
pronstico.

VIII. COMPLICACIONES
Se debe evaluar peridicamente al paciente, estar alerta de reacciones
secundarias u otro tipo de manifestaciones de ansiedad para que pueda
asistir de nuevo a terapia para prevenir posibles recadas. Evaluar posibles
trastornos de personalidad o de depresin asociados a la ansiedad para
descartar posibles complicaciones a futuro.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
En caso que los sntomas persistan por ms de 6 meses despus que el
estresor o sus consecuencias hayan cesado, o se agudicen antes de este
tiempo, el diagnstico deber revisarse para descartar otras patologas y la
consecuente modificacin del tratamiento. En estos casos, ser importante
un abordaje interdisciplinario con la nter consulta a las especialidades
respectivas, para el inicio de tratamiento farmacolgico si fuese necesario.

64
X. FLUXOGRAMA

FLUXOGRAMA DE TRASTORNO ADAPTATIVO ANSIOSO









NO



SI








NO



SI












Deteccin de indicadores conductuales y cognitivos
de Trastorno de Adaptacin Ansioso.
Confirmacin situacin y
recopilacin de informacin
Identificar
Factores protectores
y de Riesgo.
Orientacin
Psicolgica, Pautas
de Crianza y Estilos
de Vida Saludable.

Evaluacin Psicolgica.
Orientacin psicolgica
Identificar Factores de Riesgo y
Soporte social
Diagnstico
Trastorno de Adaptacin
Ansioso
Incorporar
manejo
habitual de
la patologa
identificada
Manejo:
- Psicoterapia individual, grupal y
orientacin a la familia
- Interconsulta a las especialidades
necesarias.
Seguimiento y alta
65
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. DSM IV Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales
Editorial Masson, 2000. Pag. 639 643
2. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas
relacionados: Dcima revisin (CIE-10) Volumen 3 en CD-ROM, 1995.
3. Enciclopedia de psicologa medica, Stephen Krauss. Editorial El Ateneo,
1981. Pag. 37 - 40
4. Diagnostico y tratamiento de los trastornos de ansiedad. Manual medico.
Thomas Mc Glynn y Harry Metcalf
5. Psicopatologa de los trastornos afectivos. Paykel E. S. Ediciones
Pirmide, 1985. Pag. 106 -118
6. Psicopatologia general. Serafn Lemos Giraldez. Editorial Sntesis, 2000.
Pag. 139 - 151
7. Tcnicas cognitivas para el tratamiento del estrs. McKay Matthew,
Davis Martha, Fanning Patrick. Ediciones Martnez Roca S.A. 1985. Pag.
59 156
8. Resumen del estudio epidemiolgico metropolitano en salud mental del
ao 2002 por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
Hideyo Noguchi




























66
I. NOMBRE Y CODIGO
TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO
F43.20

II. DEFINICIN

1. Definicin de la patologa
El trastorno adaptativo depresivo es una reaccin desadaptativa a
corto plazo, en la que se produce una perturbacin importante en el
funcionamiento laboral o social del individuo o porque los sntomas o
conductas estn lejos de ser respuestas normales o esperables a
este factor estresante. Surge desencadenado por un estresor
claramente identificable que ha tenido lugar en las ltimas semanas.
La reaccin se extingue al desaparecer el suceso desencadenante o
por alcanzar el paciente un nuevo nivel adaptativo en su
funcionamiento. Se trata de un estado de malestar subjetivo
acompaado de un estado de nimo deprimido, desesperanza y
facilidad para el llanto. Debe distinguirse del trastorno depresivo
mayor y del duelo no complicado
Los sntomas emocionales o conductuales pueden aparecer en
respuesta a acontecimientos estresantes de la vida cotidiana; surgen
durante los 3 meses siguientes a la presencia del factor estresante,
son clnicamente significativos evidencindose a partir del notable
malestar que producen y que son superiores a lo esperado a la
exposicin del estmulo. Tambin puede darse una perturbacin
significativa en el funcionamiento social, laboral o acadmico del
individuo.

2. Etiologa
El trastorno adaptativo es desencadenado por uno o ms estresores.
La complejidad del estresor donde se entremezcla el grado, cantidad,
duracin, reversibilidad, ambiente y contexto personal, no siempre es
una variable predictiva de la gravedad del trastorno adaptativo. La
estructura psicolgica y fsica del individuo, normas culturales o de
grupo, as como los valores personales, contribuyen a la emisin de
respuestas desproporcionadas a un determinado factor. El estrsor
puede ser un suceso nico o continuo, mltiple o recurrente en
diferentes pocas. En ocasiones puede estar proyectado a una
comunidad afectando a una poblacin como es el caso de los
desastres o la discriminacin social por condicin racial, religiosa,
etc. Pueden ser producto de cambios en los diferentes estadios del
desarrollo (iniciar la escuela, dejar el hogar, casarse, etc.).

Enfoque Psicoanaltico.- Sigmund Freud le otorg un peso
importante a los factores constitucionales y los interpret como si
interactuasen con las experiencias vitales de una persona para
producir una fijacin y crear una condicin de vulnerabilidad. La
investigacin psicoanaltica ha resaltado la importancia del vnculo
materno y del ambiente en el que crece el nio.
67

Enfoque Psicodinmico.- Las caractersticas de personalidad, o la
presencia de una patologa orgnica pueden hacer que una persona
sea vulnerable a un trastorno adaptativo. La vulnerabilidad tambin
se asocia a la prdida de un progenitor durante la infancia. El apoyo
real o percibido de las relaciones significativas puede mediar las
respuestas emocionales y conductuales al estrs. Esencial para la
comprensin del trastorno adaptativo es el entendimiento de tres
factores: la naturaleza del factor de estrs, los significados
conscientes o inconscientes del mismo y la vulnerabilidad
preexistente del sujeto.

Enfoque Cognitivo Conductual.- Las percepciones e
interpretaciones de los sucesos, o hechos, determina la respuesta
del sujeto, sea esta adaptativa o desadaptativa. Estas ltimas estn
en relacin al significado que el individuo le otorgue que alimentarn
la presencia cotidiana de los sntomas tpicos. Es trascendental
aprender a evaluar correctamente la situacin, empleando la lgica y
el sentido comn para superar la condicin presente.

3. Fisiopatologa del problema

Si bien el factor biolgico no ha quedado plenamente demostrado en
la etiologa y mantenimiento del problema, se ha formulado que
distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden influir sobre
los pacientes al modificarse aspectos neurofisiolgico y bioqumicos
capaces de determinar cambios que darn lugar a la manifestacin
de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de
hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologa de la
depresin. Sin embargo, y al igual que ocurre con el tema de la
etiopatogenia, no hay una definicin clara de la situacin. De todos
modos, durante las tres ltimas dcadas se ha prestado una
importante atencin al estudio de los aspectos biolgicos de la
depresin, tales como:

La presencia de un patrn distintivo de sntomas y signos
(alteraciones del sueo, apetito, disminucin de la libido, etc.) que
sugieren que estos sntomas neurovegetativos pueden ser debidos a
una alteracin de la funcin en el cortex prefrontal, diencfalo, y del
sistema lmbico.
La respuesta a los tratamientos somticos tales como antidepresivos
y terapia electroconvulsiva, as como las observaciones de que la
depresin puede ser inducida por medicaciones, reforzaran esta
perspectiva.
De todos modos, conviene sealar que la identificacin de una
alteracin biolgica no prueba necesariamente que exista una
relacin causal con la depresin.

68

4. Aspectos epidemiolgicos importantes
El trastorno adaptativo es uno de los diagnsticos mas comunes en
los pacientes hospitalizados por problemas mdicos o quirrgicos.
Harold Kaplan refiere que el 5% de los ingresos en un hospital en el
curso de un periodo de 3 aos cumplieron criterios diagnsticos para
el trastorno adaptativo, este trastorno se diagnostic con mas
frecuencia entre adolescentes, pero puede presentarse a cualquier
edad. En un estudio realizado el 10% de la muestra sufra un
trastorno adaptativo. La proporcin hombre-mujer era
aproximadamente 2 a 1. Las mujeres solteras fueron las que
presentaron mayor riesgo de sufrir este trastorno. Entre los
adolescentes de ambos sexos los factores desencadenantes ms
comunes eran los problemas acadmicos, el rechazo parental, el
divorcio de los padres y el abuso de sustancias. Entre los adultos los
factores precipitantes mas frecuentes fueron los problemas
conyugales, el divorcio, el cambio de residencia y los problemas
econmicos.


III. CUADRO CLINICO

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa.
Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy
variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una
mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los
problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin
presente y un cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la
rutina diaria. El paciente puede estar predispuesto a manifestaciones
dramticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son
raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un
comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica
sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los
sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como
para justificar un diagnstico ms especfico. En los nios los
fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna,
utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte
del cortejo sintomtico. Si predominan estas caractersticas debe
recurrirse a F43.23.
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del
cambio biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de
los sntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21,
reaccin depresiva prolongada.





69
IV. DIAGNOSTICO

1. Criterios de diagnstico

Segn Clasificacin Internacional de Enfermedades los criterios o
pautas diagnsticas son:

la forma, el contenido y la gravedad de los sntomas.
a. Los antecedentes y la personalidad
b. El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica

Segn los criterios diagnsticos de los trastornos de adaptacin del
DSM-IV son:
a. La aparicin de sntomas emocionales y conductuales, en
respuesta a estresores identificados, tiene lugar dentro de los 3
meses siguientes.
b. Los sntomas o conductas son significativos cuando existe:
- Malestar mayor de lo esperado, en respuesta al estresor.
- Deterioro significativo de la actividad social profesional o
acadmica.
c. La alteracin relacionada con el estrs, no cumple con los
criterios para otros trastornos especficos del eje I, y no es una
simple exacerbacin de un trastorno preexistente de los ejes I o
II.
d. Los sntomas no representan un duelo.
e. Cuando el estresor o sus consecuencias cesan, los sntomas no
persisten ms de 6 meses adicionales.

2. Diagnstico diferencial

El trastorno adaptativo debe diferenciarse de otras patologas que
pueden ser centro de atencin clnica.. Debemos tomar en cuenta
para establecer el diagnstico diferencial la intensidad, contenido y
duracin de los sntomas ante un estresor identificable ya que no
existe un criterio absoluto que permita distinguirlos de otros
trastornos siendo necesario el criterio clnico del especialista.
Aunque el duelo no complicado con frecuencia incluye alteraciones
sociales y laborales temporales, esta perturbacin en la vida de la
persona se mantiene durante un periodo esperable y es una reaccin
normal a la prdida de una persona querida por tanto no se
considerara un trastorno adaptativo.
Otros trastornos de los que deba diferenciarse el trastorno adaptativo
son el trastorno depresivo mayor, el trastorno psictico breve, el
trastorno por somatizacin, diferentes trastornos relacionados con
ingesta de sustancias, trastornos de conductas, problemas
acadmicos y laborales, problemas de identidad y el trastorno por
estrs postraumtico. Estos diagnsticos deberan cumplir sus
criterios especficos en todos los casos, incluso aunque estuviese
presente un factor o grupo de factores de estrs que sirviesen de
70
desencadenantes. Sin embargo algunos pacientes cumplen los
criterios tanto para el trastorno adaptativo como para el trastorno de
personalidad.

V. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
En caso que los sntomas persistan por ms de 6 meses despus que el
estresor o sus consecuencias hayan cesado, o se agudicen antes de
este tiempo, el diagnostico deber revisarse para descartar otras
patologas y la consecuente modificacin del tratamiento. En estos
casos ser importante un abordaje interdisciplinario con la nter consulta
a las especialidades respectivas, para el inicio de tratamiento
farmacolgico si fuese necesario.

Criterios para una interconsulta o transferencia

1. Episodios graves con ideas de suicidio, sntomas psicticos o
necesidad de internamiento.
2. Episodios depresivos dentro de un trastorno bipolar.
3. Falta de respuesta a tratamiento adecuado durante 2-3 meses.
4. Comorbilidad psiquitrica que complica control y tratamiento del
paciente.
5. Existencia de dificultades o dudas diagnsticas.

VI. EXAMENES AUXILIARES (EVALUACION PSICOLGICA)

La entrevista clnica global y multidimensional es la principal estrategia
para un correcto diagnstico.
Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su
experiencia y sus impresiones del evento, teniendo la oportunidad de
expresarse con libertad en un entorno seguro, emptico y no crtico.
La entrevista tambin facilita una "alianza de trabajo" efectiva, necesaria
para el normal desarrollo del proceso teraputico en etapas posteriores,
as como una ocasin nica para el establecimiento de una adecuada
relacin (rapport) imprescindible para el xito teraputico.
Los Instrumentos de evaluacin deben explorar aspectos como la
depresin, personalidad, mecanismos de afrontamiento, cogniciones y
estilo de vida. Entre otras, pueden utilizarse las siguientes pruebas
psicolgicas:
- Test de Figura Humana de Karen Machover, para conocer a nivel
proyectivo sus principales rasgos de personalidad.
- Inventario Caracterolgico de Eysenck o Gaston Berger para
conocer la estructura temperamental y el nivel de Neuroticismo del
paciente.
- Test de Completamiento de Frases Incompletas de Sacks. Para
conocer sus actitudes y experiencias en las diferentes reas de la
vida del paciente.
- Escala de Ansiedad Estado Rasgo.
- Inventario de Depresin de Beck.
- Escala de Riesgo Suicida.
71
- Inventario Multiaxial de Millon II. Nos permite conocer el patrn
Bsico de Personalidad, as como los sndromes severos y
patologa del paciente.
- Inventario de Personalidad de Minnesota (MMPI).

Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos
asociados, como trastornos de pnico o ansiedad generalizada, por lo
que la evaluacin de este tipo de trastornos debera ser parte del
proceso evaluativo.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA, TRATAMIENTO

Son muchas las estrategias posibles de tratamiento frente al Trastorno
Adaptativo con estado de nimo depresivo, ninguna estrategia,
considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al
resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo
tipo de circunstancias.
Es importante considerar que la eleccin de una tcnica sobre otra
depender en buena medida de la propia formacin terica y prctica del
profesional.
A continuacin se presenta una breve revisin de algunas de las
modalidades teraputicas ms comnmente utilizadas en la actualidad.

1. Enfoque Psicoeducativo

El enfoque psicoeducativo implica proporcionar al paciente/familia
informacin bsica sobre su estado, sntomas caractersticos y
diversas estrategias de afrontamiento.
A nivel familiar incluye la enseanza de estrategias de afrontamiento
y habilidades de solucin de problemas para facilitar la relacin con
la persona afectada por el trastorno.

2. Terapia cognitivo-conductual
La terapia Cognitiva es un procedimiento activo, directivo,
estructurado y de tiempo limitado. Se basa en la teora de que los
afectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran
medida por el modo que tiene dicho individuo de procesar la
informacin (todos los estmulos provenientes tanto del mundo
externo como del mundo interno) y dar significado a los hechos.
Dicho de otra manera, lo que pensamos acerca del mundo, de los
dems y de nosotros mismos, condiciona nuestros estados de nimo
y nuestra conducta.
La terapia Cognitiva se complementa con una terapia Conductual
donde, a travs de la realizacin de prcticas, ejercicios y
exposiciones, la persona pone a prueba y ejercita los nuevos estilos
72
de pensamiento adquiridos a travs del trabajo psicoteraputico. La
combinacin de ambas terapias permite a la persona que sufre estos
trastornos conocer y cambiar su estilo de pensamiento, lo que lleva a
un cambio en el comportamiento, para lograr as, una mejora
significativa en la calidad de vida.

3. Tcnicas de Relajacin/ control de activacin emocional

-La relajacin progresiva de J acobson/Wolpe
-El entrenamiento autgeno
-La meditacin
-Tcnicas de respiracin
-Tcnicas de biofeedback
-Tcnicas Imaginacin / visualizacin
-Tcnicas de auto-hipnosis
-Sofrologa

4. Terapias Psicodinmicas

Las terapias psicodinmicas se centran en los conflictos emocionales
causados por el evento traumtico, particularmente los relacionados
con experiencias tempranas.
A travs de la expresin de las diversas emociones y pensamientos
asociados al evento, en un ambiente emptico y seguro, el paciente
adquiere una mayor sensacin de seguridad y autoestima, desarrolla
maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumtica y
las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso
teraputico.
El objetivo es incrementar la conciencia ("insight") de los conflictos
intrapersonales y su resolucin. El paciente es guiado hacia el
desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una
nueva visin de su integridad personal y autoconfianza.

En definitiva, el terapeuta psicodinmico pretende un cambio de largo
alcance. Busca reestructurar la personalidad bsica cambiando la
forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,
ayudndoles a desarrollar una visin adecuada de s mismas y a
tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicolgicas enterradas
profundamente en su inconsciente.

5. Terapias de grupo

La terapia de grupo es una opcin teraputica que permite al
paciente compartir sus experiencias en un ambiente de seguridad,
cohesin y empata proporcionada por los otros pacientes y el propio
terapeuta.
73
Compartir las propias vivencias y afrontar directamente la ira,
ansiedad y culpa a menudo asociados a los eventos traumticos
permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,
sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida
cotidiana.
La terapia de grupo pretende alcanzar los siguientes objetivos
teraputicos:
-Estabilizar las reacciones, tanto a nivel fsico como psquico, frente a
los estresores intensos.
-Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones.
-Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el
estrs.
En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las
familias con trastornos psicolgicos, afortunadamente van
hacindose progresivamente ms comunes.

6. Terapia familiar

La terapia familiar es similar a la terapia de grupo en la medida que
su foco de inters fundamental es la interaccin entre las personas,
sin embargo difiere en algunos aspectos importantes.
En primer lugar, un grupo no tiene un pasado, una historia o un futuro
comn. En cambio, la familia s los tiene, y es en buena medida el
factor determinante del xito en la terapia.

En segundo lugar, el rol del terapeuta familiar, en la mayora de los
casos, es ms directivo.

El terapeuta de grupo suele actuar ms como un facilitador de
procesos y dinamizador del grupo.

Pero quizs la diferencia ms importante sea que el objetivo final del
terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en s mismo, a la vez
que a sus miembros individuales, mientras que la meta de la terapia
de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus
miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.
Las estrategias teraputicas abarcan una variedad de objetivos,
desde los ms ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en
su conjunto, desde una perspectiva sistmica y global, hasta los ms
centrados en ofrecer perspectiva, informacin y pautas de actuacin
concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo
apoyen durante el proceso teraputico, potenciando la comunicacin
entre las familias y reduciendo posibles focos de tensin.





74
VIII. FLUXOGRAMA

FLUXOGRAMA DE TRASTORNO DE ADAPTACIN DEPRESIVO











NO




SI






NO




SI
















Deteccin de indicadores conductuales y cognitivos
de Trastorno de Adaptacin Depresivo.
Confirmacin situacin y
recopilacin de informacin
Identificar
Factores protectores
y de Riesgo.
Orientacin
Psicolgica, Pautas
de Crianza y Estilos
de Vida Saludable.

Evaluacin Psicolgica.
Orientacin psicolgica
Identificar Factores de Riesgo y
Soporte social
Diagnstico
Trastorno de Adaptacin
Depresivo
Incorporar
manejo
habitual de
la patologa
identificada
Seguimiento y alta
Manejo:
- Psicoterapia individual, grupal y
orientacin a la familia
- Interconsulta a las especialidades
necesarias.
75
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- Harold I. Kaplan (1996) Sinopsis de Psiquiatra, Buenos aires,
Editorial medica panamericana.
- Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM IV
(1995), Barcelona, Masson S.A.
- Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM
III-R , Barcelona, Masson S.A.
- J . Vallejo Ruiloba (1998) Introduccin a la psicopatologa y la
psiquiatra, Barcelona, Masson S.A., 4ta edicin.
- Amparo Belloch (1995) Manual de psicopatologa, Madrid, Editora
Isabel Capella.
- Clasificacin internacional de enfermedades CIE 10 (1992) Madrid,
Tcnicas graficas FORMA S.A.



































76
I. NOMBRE Y CODIGO
INTERVENCIN PSICOLGICA EN CRISIS
CIE:

El estado de crisis psicolgica puede presentarse ante sucesos Inesperados
y estados de transicin en el proceso de desarrollo personal, en personas
con o sin trastornos mentales preexistentes, por lo que no tiene un cdigo
nosolgico. Se asocia a diversas condiciones consideradas en la seccin V.

II. DEFINICIN

1. Definicin

Diversos autores han propuesto definiciones sobre crisis, que coinciden
en considerarla como un estado de desorganizacin y peligro, pero
tambin como una oportunidad para dar paso al desarrollo, ya sea
individual o colectivo. Slaikeu (1996), define a la crisis como un estado
de desorganizacin, caracterizado principalmente por una incapacidad
del individuo para manejar situaciones particulares utilizando mtodos
acostumbrados para la solucin de problemas, y por el potencial para
obtener un resultado radicalmente positivo o negativo.

La revisin del contenido semntico de la palabra CRISIS, hecha por
Slaikeu (1996), contiene conceptos que son valiosos en significado
psicolgico; citando a Wilhelm (1967), quien manifiesta que el trmino
chino de crisis weiji se compone de dos caracteres que significan
peligro y oportunidad, concurrentes a un mismo tiempo; por otro lado,
menciona que Lidell y Scott (1968) refieren que la palabra inglesa se basa
en el griego krinein, que significa decidir. Las derivaciones de la palabra
griega indican que la crisis es a la vez decisin, discernimiento, as como
tambin un momento crucial que provocar un cambio para mejorar o
empeorar.

Autores como Okun (2001), hacen ms nfasis en la variable emocional,
definiendo a la crisis como un estado que aparece cuando se rompe por
completo el equilibrio emocional de una persona a causa de un
acontecimiento inesperado y potencialmente peligroso o una transicin
vital difcil. Seala tambin que la principal diferencia entre estrs y crisis
es que esta ltima es producto de un evento puntual, mientras que el
estrs puede presentarse de manera continua. Adems identifica que las
crisis son necesariamente inesperadas, siendo esta caracterstica la que
intensifica las reacciones que provoca; cuando se experimenta una crisis
se pierde el control y el dominio sobre s mismo e inclusive sobre el curso
de la propia vida.
La crisis desde una perspectiva cognoscitiva, se refiere a la respuesta
que da un individuo al percibir e interpretar los eventos de tal forma que
afecta la percepcin de la interaccin esencial que tiene de s mismo, su
mundo y su futuro, provocado por una disonancia o por un exceso de
77
informacin recibida en corto tiempo; al producirse el conflicto entre la
informacin existente y la recepcionada, el evento se evala amenazante
y provoca el estado de desequilibrio. El modelo procesual del estrs,
permite una aproximacin para comprender esta transaccin al analizar
variables que siempre estn presentes, como: lasdemandas
psicosociales (evento externo), evaluacin cognitiva (recursos
internos y externos), respuesta de estrs (adaptativa o no
adaptativa), evaluacin de resultados y estatus de salud (Bellock A. y
cols. 1995, citando a Lazarus, 1964 y Folkman, 1976). Cuando se
rebasa la capacidad de afronte o el evento es de por s excesivo para los
recursos del individuo, da paso a un colapso de los mismos y surgira
el estado de crisis.

Cavenar y cols.(1983), basndose en las teoras psicodinmicas
proponen que la reaccin de crisis y el desarrollo de sntomas son la
resultante de disturbios en el mantenimiento del equilibrio psicolgico,
atribuido a una funcin del ego: mantener la adaptacin interna y la
adaptacin entre la persona y su ambiente. El desequilibrio proviene de
la intensificacin de un impulso del ello, del aumento de las
exigenciasdel superyo, de cambios en la capacidad integrativa del
yo, como conflicto intrapsquico o como conflicto entre la persona y
un cambio marcado de la realidad externa. Es as, que puede aparecer
un conflicto intrapsquico, un conflicto entre la persona y el medio
ambiente externo o un conflicto entre la persona y su ambiente que
asimismo, est relacionado con un conflicto intrapsquico. Como se
indicara al comienzo, la dinmica de una reaccin de crisis y del
desarrollo de sntomas es la misma, es decir, que es dentro del contexto
de una crisis intrapsquica, una crisis con el medio ambiente, o alguna
combinacin de stas, como la persona desarrolla conductas
inadaptativas.

Los autores proponen que la definicin de crisis incluye necesariamente
conceptos de desorganizacin, ya sea fsica y/o emocional,
evaluacin de peligro o amenaza, colapso en los recursos de
afrontamiento y tambin oportunidad de desarrollo individual o colectivo.

2. Etiologa

Slaikeu (1996), segn el origen de la crisis propone la siguiente
clasificacin:

A. Crisis circunstanciales o situacionales: Son el resultado de
situaciones estresantes de origen externo o interno. Son accidentales
o inesperadas y su caracterstica ms sobresaliente se relaciona con
algn factor ambiental. Por ejemplo, las experiencias individuales de
prdida de seres queridos en un desastre natural o provocado
(terremoto, inundacin), o quienes son vctimas de crmenes violentos
(asaltos, violaciones); tambin se pueden incluir los cambios de
residencias, divorcios y desempleo. Es as que se plantean las
78
siguientes categoras generales de crisis circunstanciales: salud,
muerte inesperada, vctimas de crmenes, delincuencia, desastres
naturales o provocados, guerras, familia y economa.

B. Crisis propias del desarrollo, madurativas o normativas: Tienen
que ver con la transicin por las diversas etapas vitales. Son aquellas
relacionadas con el desplazamiento de una etapa de desarrollo a otra,
desde la infancia hasta la senectud. Cada etapa se relaciona con
ciertas tareas, y cuando hay interferencia en la realizacin de las
mismas se puede presentar una crisis. Algunas son predecibles puesto
que se sabe con anticipacin que las personas tienen etapas decisivas
que enfrentar en diversas ocasiones de sus vidas. Por ejemplo:
adolescencia, matrimonio.

Okun (2001), considera las crisis madurativas o del desarrollo
(transiciones vitales anticipadas y las madurativas) que tienen que
ver con el crecimiento y la superacin de diversas etapas vitales, y las
crisis situacionales (disposicionales, psicopatolgicas, estrs
traumtico y emergencias psiquitricas) que pueden ser resultado de
situaciones estresantes de origen tanto interno como externo.

Analizando estas clasificaciones y comparndolas con la experiencia
profesional, los autores coinciden con la existencia de las crisis propias
del desarrollo, madurativas o normativas y las crisis circunstanciales o
situacionales. Las personas con psicopatologas preexistentes pueden
experimentar de forma ms intensa las dos crisis anteriormente
mencionadas

3. Aspectos Epidemiolgicos importantes

Se cuenta con indicadores indirectos de las situaciones que ponen en
riesgo a una persona para sufrir crisis. Segn el Estudio Epidemiolgico
de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao del Instituto Nacional de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi(2002), alrededor de la
cuarta parte de la poblacin pasa por situaciones de alto estrs, siendo
el estresor ms significativo el aspecto econmico (39.7%), seguido por
salud (34.9%), luego trabajo/estudio e hijos/parientes (25.9%) y
finalmente, el tema de pareja (19.4%). Otro indicador est representado
por el deseo de morir, que reflejara el colapso de los recursos para
seguir adelante; en el mismo estudio se reporta que un 3.6% de la
poblacin ha presentado deseos de morir a lo largo del ltimo mes; este
porcentaje aumenta a 5.8% para el grupo de mujer unida.

Se debe considerar la poblacin de personas que presentan una
patologa mental preexistente, que puede facilitar el desarrollo de una
crisis. En el estudio referido el 23.5% de la poblacin adulta tiene
actualmente un trastorno clnico, siendo mayor en el grupo femenino
(26.8%). Los trastornos depresivos en general pueden constituir otro
79
indicador de la ocurrencia de crisis; tienen una prevalencia de vida de
19% y actual de 6,7%, siendo mayor en el grupo femenino.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

1. Medio Ambiente

Estrs Traumtico como vivir un evento adverso, por ejemplo un
desastre o emergencia
Tener experiencias de violencia fsica, sexual o psicolgica
Estresores psicosociales como estar desempleado, ser despedido del
trabajo, tener deudas, problemas de seguridad ciudadana, violencia
criminal (asaltos, secuestros, etc.).
Prdida de una persona cercana, especialmente por muerte sbita.
Soporte familiar inestable, no saludable, o inexistente.
Dficit de informacin o a su acceso, para solucionar la situacin crtica.

2. Estilos de vida

Gnero: Diversos estudios hallan que la mujer vive, con mayor
frecuencia que el varn, diversos trastornos asociados a estados
afectivos y a estresores sociales.
Edad: Es un factor de riesgo para vivir crisis madurativas, asociadas a
los cambios significativos que trae el pasar de una etapa o otra; por
ejemplo, la adolescencia, la vejez; el matrimonio.
Enfermedad Fsica y/o Mental: Las enfermedades crnicas que no van
acompaadas de un cambio en el estilo de vida pueden conducir con
frecuencia a estados de crisis.

IV. CUADRO CLNICO

1. Grupos de signos y sntomas relacionados con la patologa
Las manifestaciones de una situacin de crisis, agrupadas por reas,
siguiendo el esquema CASIC (Slaikeu, 1996) son:

A. Conductual:
Disminucin de la higiene personal.
Cambios en los hbitos alimenticios.
Descuido de sus actividades cotidianas.
Apata marcada.
Actividad fsica intensa.
Heteroagresividad y autoagresividad.
Pobre control de impulsos.
Actos o intentos suicidas.
Agitacin psicomotriz.
Inhibicin psicomotriz.
Poco contacto con la realidad.

B. Afectiva:
80
Acentuada disminucin o aumento del estado de nimo.
Prdida de la capacidad de disfrutar cualquier evento de la vida
cotidiana.
Sentimiento de estar aislado o abandonado.
Sentimientos de estar abrumado.
Sentimiento de impotencia.
Sentimientos de inutilidad.
Afecto inapropiado.
Irritabilidad.
Marcada ansiedad.
Crisis de miedo y pnico.
Sensacin de despersonalizacin e irrealidad.

C. Somtica:
Nuseas.
Opresin o dolores de pecho.
Cefalea.
Dificultad para respirar.
Palpitaciones o taquicardia.
Aumento de la presin sangunea.
Insomnio, hipersomnia.
Dificultades para retornar al nivel normal de actividad.
Temblores musculares.
Debilidades musculares.
Parlisis de miembros.
Alteracin de la marcha.
Dificultades en el equilibrio.
Prdida del conocimiento con desmayo.
Imposibilidad para hablar o deglutir.
Ceguera y sordera sin causa aparente.
Malestar gstrico.
Sensibilidad al tacto.


D. Interpersonal:
Culpabiliza a los dems.
Conflictos interpersonales.
Problemas en el trabajo y/o familia.
Inhibicin social.
Aislamiento.
Conductas socialmente inaceptables.

E. Cognitiva:
Culpabilidad por haber sobrevivido.
Recuerdos muy vivos del evento amenazante.
Intensa preocupacin por otros.
Frustracin.
Prdida de la confianza de si mismo.
Inseguridad marcada.
81
Ideas de incapacidad, insuficiencia.
Ideas suicidas.
Desorientacin en tiempo y espacio.
Problemas de memoria.
Disminucin de la atencin.
Empobrecimiento del lenguaje
Lenguaje incomprensible.
Alteracin de la forma, curso, contenido del pensamiento, ideas
delirantes.
Alteracin de la sensopercepcin: alucinaciones.
Confusin.

2. Fases de la situacin de crisis.

Se distinguen cuatro fases o etapas al vivenciar una crisis (Caplan
(1964) cit. por Okun (2001).

Fase 1. La persona experimenta el inicio de la tensin e intenta poner
en prctica los mtodos de resolucin de problemas que ha venido
utilizando hasta entonces, para recuperar su equilibrio emocional.
Fase 2. Se caracteriza por un aumento de la tensin, que provoca
disfunciones y fallos en el funcionamiento de la persona tras el
fracaso de las estrategias habituales de resolucin de problemas; en
esta fase, la persona pone en prctica estrategias de ensayo y error
para intentar encontrar una solucin.
Fase 3. La tensin es an mayor, exigiendo la bsqueda de recursos
adicionales como estrategia de emergencia o nuevas estrategias de
resolucin de problemas; si la persona tiene xito en esta fase, podr
redefinir el problema y resolverlo o resignarse a vivir con l.
Fase 4. Esta fase aparece cuando no se ha resuelto el problema en
las fases anteriores y puede dar lugar a la aparicin de trastornos
emocionales y a la desorganizacin de la personalidad.

V. DIAGNOSTICO.

1. Criterios de diagnstico

- Desorganizacin fsica o emocional
- Percepcin de una situacin como amenaza o peligro, ya sea un
evento circunstancial o un acontecimiento esperable
- Colapso de los recursos de afrontamiento ante la situacin percibida

Las manifestaciones descritas pueden ser la expresin de una
respuesta comprensible ante la crisis, pero tambin pueden ser
indicadores de que se est pasando hacia una condicin patolgica.
Algunos criterios para determinar que una expresin emocional se est
convirtiendo en sintomtica son:

- Prolongacin en el tiempo
82
- Sentimientos de desesperacin y sufrimiento intenso
- Complicaciones asociadas (ejemplo, una conducta suicida)
- Afectacin del funcionamiento social y cotidiano de la persona

Las crisis se pueden presentar en personas con un trastorno mental pre-
existente.

Las crisis pueden estar asociadas a determinadas condiciones clnicas
(CIE-10):

F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin:
F43.0 Reaccin a estrs agudo.
F43.1 Trastorno de estrs post traumtico.
F43.2 Trastorno de adaptacin.
T74.A Abuso fsico a esposa(o).
T74.2 Abuso sexual.
T74.3 Abuso psicolgico.
T74.8 Otros sndromes del maltrato forma mixta.
T74.9 Sndrome del maltrato no especificado.
Y04 Agresin con fuerza corporal.
Y05 Agresin sexual con fuerza corporal.
Y07 Otros sndromes del maltrato
Z63 Problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluida las
circunstancias familiares.
Z63.0 Problemas en relacin entre esposos o pareja.
Z63.2 Soporte familiar inadecuado.
Z63.3 Ausencia de miembro de la familia.
Z63.4 Desaparicin o muerte de miembro de la familia.
Z63.5 Ruptura familiar por separacin o divorcio.
Z63.6 Familiar dependiente necesitado de cuidado en el hogar.
Z63.7 Otros hechos estresantes de la vida diaria que afectan a la familia
y al hogar.
Z64.0 Problemas relacionados con embarazo no deseado
Z65.3 Problemas relacionados con otras circunstancias legales
(arrestos, juicios y litigios).
Z65.4 Vctima de crimen o terrorismo.
Z65.5 Exposicin a desastre, guerra u otras hostilidades.

Adems, pueden generar estados de crisis eventos normativos durante
el ciclo vital como casamiento, jubilacin, cambio de trabajo, nacimiento
del hijo, etc.






83
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

1. Evaluacin

Es el proceso para valorar la situacin del afectado y definir el foco y
procedimiento de intervencin (Bellak,1993; Slaikeu,1996). La amplitud y
profundidad de la evaluacin depender de las circunstancias y
magnitud de la crisis, as como de la intervencin especfica de que se
trate, ya sea de primeros auxilios psicolgicos o de terapia para crisis.
Generalmente se efecta en los primeros minutos del encuentro con el
afectado, escuchando su relato y conduciendo la entrevista con el fin de
obtener informacin. Especficamente se debe evaluar:

A. Ocurrencia de la crisis:
- Incidente precipitante: Conocer cmo y cundo ocurri el
incidente y quines estuvieron implicados. Establecer
rpidamente si el incidente es considerado por el afectado como
una prdida, una amenaza o un reto. En el primer caso las
manifestaciones sern preponderantemente de dolor y en los dos
ltimos de temor.
- Experiencia de la crisis: Indagar cules son los problemas que
presenta el afectado, qu es lo que necesita y las expectativas
sobre la ayuda a recibir.
- Entorno de la crisis: Explorar la percepcin y efecto de la crisis en
la familia y en los grupos sociales inmediatos, incluyendo los
recursos que puede ofrecer al afectado.

B. Funcionamiento del afectado durante la crisis:
Se evala el impacto del incidente precipitante siguiendo el modelo
CASIC; esto incluye las esferas:
- Conductual: Explorar cules actividades han sido afectadas, no
afectadas o fortalecidas y las estrategias de solucin ensayadas.
- Afectiva: Indagar por los sentimientos durante el incidente y hacia
las secuelas, y su expresin o no expresin.
- Somtica: Identificar los problemas fsicos asociados con el
incidente, nuevos o reactivados. Si se tratara de una prdida
fsica personal, conocer los efectos sobre el funcionamiento del
organismo.
- Interpersonal: Identificar las actitudes adoptadas en relacin con
personas significativas del entorno familiar y social.
- Cognoscitiva: Identificar los pensamientos y creencias usuales,
los sueos y fantasas, las expectativas o metas vitales
perturbadas a causa del incidente. Esto ltimo es esencial pues
transmite el significado del incidente para el afectado.




84
C. Funcionamiento del afectado previo a la crisis:
Se trata de obtener una historia breve del desarrollo para identificar
aspectos personales que puedan relacionarse con la crisis. Los
principales datos se refieren a:
- Etapa de desarrollo evolutivo.
- Fortalezas y debilidades, excedentes y dficit en el
funcionamiento.
- Conflictos irresueltos o asuntos inconclusos que pudieran
desencadenarse por el incidente.
- Grado de satisfaccin e insatisfaccin general, incluyendo
tensiones previas.
- Medios para enfrentar y resolver problemas.
- Ajuste entre estilo de vida y sistemas del entorno y metas.
- Valores y creencias religiosas.
- Recursos y soporte social.


2. Teraputica

A. Primeros Auxilios Psicolgicos (Slaikeu,1996).

Esta intervencin se refiere al primer contacto de auxilio psicolgico
que tiene el afectado con un promotor de la salud, agente de la
comunidad o un profesional de la salud capacitados. Idealmente,
est a cargo del profesional de salud mental.

Los primeros auxilios psicolgicos pueden durar minutos u horas y
generalmente contemplan una sola sesin. Dada la multiplicidad de
factores que pueden desencadenar una crisis y las circunstancias en
que se halle el afectado, la intervencin puede ser desarrollada en
ambientes institucionales, comunitarios o laborales, o a travs de una
lnea telefnica.

A.1. Objetivo general:
Restablecer la capacidad de afrontamiento del afectado,
protegiendo su integridad fsica, emocional y fortaleciendo las
redes de soporte familiar y social.

A.2. Objetivos Especficos:
a. Proporcionar apoyo emocional.
b. Reducir la mortalidad, evitando dao fsico del afectado o de
otros.
c. Promover el soporte familiar.
d. Facilitar los enlaces con otras fuentes de ayuda en la
comunidad.

A.3. Criterios de Inclusin y Exclusin:
a. Criterios de inclusin
85
Personas en situacin de crisis circunstanciales o
madurativas.
b. Criterios de exclusin
Estado de agitacin.
Estado de intoxicacin por sustancias psicoactivas.
Riesgo suicida.
Sndrome psictico agudo.

A.4. Procedimiento:
Esta intervencin, tomando la propuesta de Slaikeu, sigue en
gran medida el modelo de resolucin de problemas.

Se considera los siguientes componentes que transcurren como
fases durante la entrevista:
a. Establecimiento de contacto personal: El afectado est
dominado por emociones y sentimientos de desvalimiento,
experimentando ansiedad, ira o depresin. La actitud de
escucha, aceptacin, comprensin y apoyo del asistente,
contribuye a disminuir la intensidad emocional y as
reorientar las energas al enfrentamiento de la situacin. Es
conveniente transmitir que la crisis es una reaccin posible
ante determinadas situaciones. Escuchar al afectado cmo
experimenta la crisis permite adems evaluar la intensidad
de su desamparo y el efecto en sus capacidades y
funcionamiento. Se debe tratar en lo posible de determinar
un espacio fsico que garantice la privacidad de la atencin,
especialmente cuando se trate de intervenciones en la
comunidad.
b. Examen de las dimensiones del problema: Se requiere
informacin para identificar el problema y evaluarlo
temporalmente: contexto y factor precipitante en el pasado
reciente; la percepcin actual del problema y la expectativa o
previsin del futuro. Asimismo, se evala el nivel de
funcionamiento, atendiendo a las dimensiones individuales:
cognoscitiva, afectiva, somtica, interpersonal y conductual,
detectando las fortalezas y debilidades para enfrentar el
problema. Un objetivo central de la intervencin es la
preservacin de la vida, evitando o disminuyendo el
potencial dao fsico del afectado o de otros. Segn la va de
referencia del afectado, se debe considerar la evaluacin de
las tendencias suicidas u homicidas para tomar las medidas
preventivas. As tambin la canalizacin a un mdico en
caso de angustia emocional extrema. De ser posible se
identifican necesidades y conflictos, estableciendo una
jerarqua de ellos, para determinar cules necesitan ser
abordados de inmediato.
c. Anlisis de posibles soluciones: Con la participacin del
afectado se identifica las soluciones alternativas, analizando
los pro y contra, as como los obstculos para alcanzarlas, lo
86
que deriva en una jerarquizacin de soluciones. Esto
contribuye a que la persona experimente sentimientos de
control.
Se facilita informacin sobre los mecanismos de respuesta
ante una crisis, sobre alternativas de manejo inmediato, e
informacin sobre instituciones pblicas y de apoyo en la
comunidad.
Ser relevante el considerar la dimensin tica de la
situacin provocadora de la crisis y/o de las reacciones.
d. Ejecucin de la accin concreta: Este componente se
desarrolla segn el estado de la persona; si est muy
afectada su capacidad de decisin, se asumir un papel
directivo, adoptando las decisiones del caso y
comprometiendo en ello a otra persona familiar o
responsable; si est menos comprometido, el rol es el de
facilitador, brindando informacin conveniente; cualquier
paso del afectado que se aproxime a la meta de solucin del
problema es estimulado. Se incluye, si es el caso, la
recomendacin de terapia para crisis.
e. Cierre de la atencin: Se recapitula la sesin, resaltando los
recursos con que cuenta el afectado.

A.5. Recomendaciones al Afectado:
Tanto si el afectado est en capacidad de llevar a cabo las
acciones para resolver el problema o si se compromete a un
tercero, dependiendo del caso, se brindan las recomendaciones
de acuerdo a la situacin que provoc la crisis.

A.6. Informes de Resultados o Procesos:
Se anotarn en los registros segn el procedimiento de
referencia.

B. Terapia para Crisis (Bellak,1993; Slaikeu,1996; Ruiz, 1999).

Esta intervencin, como psicoterapia breve o focal, es de segunda
instancia en la atencin de las crisis y se desarrolla en un nmero de
sesiones limitado. Es conveniente que el inicio de la terapia coincida
con el periodo de desorganizacin de la crisis misma, el cual dura
aproximadamente seis semanas, para aprovechar la recuperacin
que indefectiblemente ocurrir en ese periodo, como potencial de
crecimiento al integrar el incidente al psiquismo personal.

B.1. Objetivo General:
Resolver el estado de crisis, favoreciendo el crecimiento
personal, integrando la experiencia de crisis incrementando los
recursos de afrontamiento.



87
B.2. Objetivos Especficos:
Restablecer el ajuste personal.
Asimilar la experiencia de crisis integrndola a la trama de la
vida.
Incrementar los recursos personales de afronte y el uso de las
fuentes de ayuda en la comunidad.
Prevenir conductas desadaptativas posteriores a la crisis.

B.3. Criterios de Inclusin y de Exclusin:

Criterios de Inclusin:
Persona con cualesquiera de los diagnsticos, eventos vitales
y/o estadios madurativos que se asocian a una situacin de
crisis.
Motivacin del afectado y/o del familiar para resolver la crisis.

Criterios de Exclusin:
Estado de agitacin.
Estado de intoxicacin por sustancias psicoactivas.
Retardo mental moderado, severo o profundo.
Riesgo suicida.
Sndrome psictico agudo.

B.4. Procedimientos:
Se adopta el modelo de terapia multimodal para crisis propuesto
por Slaikeu, basado en Lazarus. La intervencin se realiza
durante seis sesiones en promedio, de cincuenta minutos de
duracin cada una, con una frecuencia variable segn la
situacin, siendo el mnimo una vez por semana. Si el afectado
se encontrara en psicoterapia se recomienda su suspensin
mientras dure la terapia para crisis. El tratamiento involucra
cuatro componentes o tareas, para ello es conveniente que los
hallazgos de la valoracin segn el perfil CASIC se traduzcan
en tareas. Cada tarea incluye actividades para el afectado y
estrategias teraputicas.

a. Proteccin de la integridad fsica:
Para el afectado consiste en la preservacin de la vida y el
mantenimiento de la salud fsica. Incluye orientacin con
relacin a tcnicas de autocontrol emocional (respiracin,
relajacin, etc.).

b. Identificacin y expresin de afectos:
Para el afectado la tarea es identificar y expresar
sentimientos relacionados con la crisis.

La estrategia reside en conocer cmo se siente el afectado
acerca de distintos aspectos de la crisis; ofrecer informacin
sobre los sentimientos y su influencia en el funcionamiento
88
psicolgico global y alentar modos apropiados para
expresarlos.

Antes de poder expresar los sentimientos es necesario
identificarlos. Estos a veces son reprimidos por miedo a lo
que ellos puedan significar al afectado, por ejemplo el temor
a perder el control. Se debe tener en cuenta que los
sentimientos tambin son reflejo de procesos del
pensamiento; en ese sentido los sentimientos pueden
funcionar como claves para identificar situaciones
ambientales que afligen al afectado. Los sentimientos y
emociones dominantes en situaciones de crisis son la
depresin y tristeza, que se relacionan con la evaluacin
cognoscitiva de prdida de algo positivo; la ansiedad con
amenaza y peligro, y la ira con injusticia.

La escucha activa es fundamental, conocer los sucesos y
cmo se sinti y siente con respecto a los mismos. Para
algunos casos basta la escucha y actitud emptica para
expresar los sentimientos. Otros afectados necesitan que se
les de una suerte de permiso para poder admitir lo que
sienten. Otros necesitan confirmacin de que sus emociones
intensas no son signo de psicopatologa, o que al
expresarlos no perdern el control.

c. Dominio Cognoscitivo de la Experiencia:
El aspecto fundamental de este componente es la
comprensin de los mecanismos por los cuales los
acontecimientos externos se tornan en crisis personales.

Se consideran tres focos para las actividades que debe
realizar el afectado:
Comprensin basada en la realidad del incidente de la crisis.
El afectado debe saber lo que pas y por qu. Este
proceso puede ser doloroso. A veces ser necesario
emplear la confrontacin por la tendencia a la evitacin.
Comprensin del significado del incidente para el afectado.
Descubrir la relacin, conflictiva o no, entre el incidente,
sus expectativas, metas, sueos, asuntos inconclusos y
creencias, incluyendo las irracionales. Lograr el insight
acerca del por qu el incidente se experimenta como una
crisis.
Reconstruccin, reestructuracin o reemplazo de
cogniciones, imgenes y sueos destruidos por el
incidente. El afectado busca el significado en el
acontecimiento; se esfuerza por obtener dominio sobre el
acontecimiento e intenta autoafirmarse y restaurar su
autoestima en el proceso de adaptacin. La
89
reestructuracin positiva es clave del potencial de
crecimiento en la crisis.

El procedimiento se concentra en la reflexin sobre el
incidente de crisis y las circunstancias que lo rodean; incluye
el anlisis de la relacin y del impacto del incidente de crisis
con los pensamientos y creencias, expectativas, planes y
metas; asuntos inconclusos y autoimagen del afectado. Se
apoya tambin en tcnicas para el cambio o adopcin de
una nueva autoimagen y del cambio de creencias y planes.

d. Ajustes Conductuales e Interpersonales Necesarios:

La tarea para el afectado es lograr cambios en el
desempeo de sus diferentes roles y en las relaciones con
los dems a la luz del incidente de crisis.

El procedimiento incluye reflexionar sobre los cambios que
puedan requerirse en cada rea; asignacin de tareas si es
el caso y coordinacin con la red social para facilitar los
cambios, incorporando de ser necesario a otros miembros de
la familia en el tratamiento. El cambio conductual que
conlleva un sentido de dominio, influye en la mejora del
nimo y de la autoimagen. Se debe tener en cuenta que
algunos problemas requieren atencin inmediata y otros
pueden esperar. Ciertos problemas demandan recuperacin
de posiciones o territorios perdidos; otros demandan la
exploracin de nuevas posibilidades.

Estas cuatro tareas se dan simultneamente, debindose
controlar el cumplimiento de los objetivos inicialmente
propuestos en cada una.

Las actividades sugeridas para cada una de las sesiones es la
siguiente:
Primera Sesin:
Estructura: Entrevista al paciente, a la familia y luego al paciente
y familia conjuntamente.
Acciones:
Establecimiento de la relacin teraputica.
Evaluacin segn el esquema CASIC con el paciente.
Evaluacin de la crisis con la familia, incluyendo sus actitudes.
Proteccin la integridad fsica del afectado.
Identificacin y expresin de afectos.
Formulacin del plan de tratamiento, identificando reas,
mtodos y tcnicas de intervencin.
Planteamiento del encuadre y plan de tratamiento.
Orientacin a la familia.
90

Segunda Sesin:
Estructura: Dependiendo del estado del paciente, entrevista
breve a la familia.
Acciones:
Continuacin con la evaluacin del afectado, buscando
identificar el foco asociado a la experiencia de crisis.
Desarrollo de la terapia teniendo en cuenta los cuatro
componentes sealados, dando prioridad a la identificacin y
expresin de afectos y a las reas de mayor dificultad.
Tercera Sesin:
Estructura: Entrevista al paciente y luego a la familia y paciente
conjuntamente.
Acciones:
Desarrollo de la terapia teniendo en cuenta los cuatro
componentes sealados, dando prioridad al dominio
cognoscitivo de la experiencia y a las reas de mayor
dificultad.
Mencin de la cercana de finalizacin de la intervencin.
Evaluacin del soporte familiar recibido.
Cuarta Sesin:
Estructura: Dependiendo del estado del paciente, entrevista con
la familia
Acciones:

Desarrollo de la terapia teniendo en cuenta los cuatro
componentes. sealados, dando prioridad a los ajustes
conductuales e interpersonales relacionados con la
experiencia.
Abordar el trmino de la terapia, la separacin del terapeuta y
las eventuales recadas.
Quinta Sesin:
Estructura: Entrevista a la familia y paciente conjuntamente y
luego al paciente.
Acciones:
Evaluar los ajustes conductuales e interpersonales realizados.
Evaluacin del proceso y de los logros.
Reforzar el dominio cognoscitivo alcanzado y los cambios
logrados por el afectado y la familia.
Cierre del proceso.
Recomendaciones.




91
B.5. Recomendaciones al Paciente:
Segn el caso, se sugiere:
a. Prctica de conductas saludables para encarar el futuro y
favorecer el crecimiento personal.
b. Psicoterapia para abordar otros problemas.
c. Derivacin a otro especialista si fuera necesario.

B.6. Informes de Resultados o Procesos:
Anotaciones en las hojas de evolucin que forma parte de la
historia clnica del paciente.

B.7. Seguimiento:
Se realiza en la sexta y ltima sesin, aproximadamente
despus de un mes de la quinta sesin. Se entrevista al
paciente y al familiar conjuntamente. Se evala el
mantenimiento de los logros, cambios y se formulan las
recomendaciones del caso.
3. Signos de alarma

Se considera signo de alarma la aparicin de riesgo suicida o la
intensificacin de los sntomas psicopatolgicos preexistentes.

4. Criterios de Alta de trmino de la intervencin

Para el caso de primeros auxilios psicolgicos, al ser una intervencin
inmediata y nica, el trmino est dado por el restablecimiento de la
capacidad de afrontamiento.

Tratndose de la terapia para crisis se espera resolver la situacin de
crisis durante seis sesiones en promedio. Los indicadores a considerar
son:
Control del riesgo de auto o heteroagresin
CUESTIONARIO PARA CRISIS. De A. Slaikeu y R. Striegel-Moore.
Recuperacin de la amplitud de intereses, desconcentrndose de la
situacin de crisis.

5. Pronstico
El pronstico depende de la disposicin del atendido para asumir
nuevas formas de pensamiento y de comportamiento (Slaikeu, 1996).


VII. COMPLICACIONES

Tendencias suicidas u homicidas (deseos, pensamientos y planes).
Complicaciones mdicas.
Aparicin de sntomas psicticos.
Implicancias legales
Abandono familiar

92
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

La atencin se realiza por demanda directa del afectado o familiar o por
referencia de un agente de salud. De ser necesaria la referencia o
contrarreferencia, los criterios se establecern segn los diferentes
niveles de atencin del sistema de salud.






93
IX. FLUXOGRAMA/ALGORITMO



































Madurativa Situacional
SI
PRIMEROS AUXILIOS
(Agentes comunitarios
u otros profesionales)
TERAPIA PARA
LA CRISIS
(Psiclogos)
NO
Integra el
evento a
la trama
de su vida
Permanec
e en la
CRISIS
ALTA REFERENCIA
94
G L O S A R I O

AFRONTAMIENTO.- Esfuerzos conductuales y cognitivos que utiliza el
individuo para hacer frente a las situaciones estresantes, as como para reducir
el estado de malestar inducido por el estrs.

AMENAZA.- Factor externo de origen natural o producido por la actividad
humana que puede causar daos a lo expuesto a su accin.

APOYO SOCIAL.- Se define como los recursos que nos aportan las dems
personas: emocionales (soporte), instrumentales (ayuda material) e informativo
(orientacin).

CATSTROFES.- Tambin se les puede denominar "desastres masivos", en
los cuales, las consecuencias destructivas estn ms extendidas, afectan a un
mayor nmero de personas y a bienes materiales, por lo tanto, suponen un
gran esfuerzo y coordinacin por parte de las instituciones pblicas y/o
privadas que se dedican al auxilio y proteccin de los sujetos afectados de todo
el territorio nacional.

COGNITIVO.- Perteneciente al pensamiento y al condicionamiento. Cubre
todos los modos de conocimiento: la percepcin, el recuerdo, la imaginacin, la
creacin, el juicio, el razonamiento. La cognicin es un proceso conciente.

CRISIS.- Estado temporal de trastorno y desorganizacin, caracterizado
principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones
particulares, al colapsar su repertorio habitual de afronte.
DEBILIDAD.- En psicoterapia, se refiere a los eventos internos de la persona
que constituyen reas vulnerables en su personalidad.
DESASTRES.- Alteraciones intensas en las personas, los bienes, los servicios
y el ambiente, causados por un suceso natural o provocado por la actividad
humana que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada.
DISONANCIA.- Experiencia que tiene lugar cuando dos partes o aspectos de la
experiencia no se mezclan ni se unen, dando lugar a discrepancias e
incomodidad. Puede haber disonancia entre dos conductas, entre conductas y
emociones, o entre experiencias internas y externas.
EMERGENCIA.- Evento que afecta a una persona o comunidad, que requiere
una atencin inmediata, sin que se pierda la capacidad de respuesta con los
recursos propios.
EMPATA.- Capacidad de percibir el mundo del mismo modo que el otro, desde
su propio marco de referencia, aproximndose a su experiencia emocional.

ESTRS.- Es la relacin particular entre el individuo y el entorno que es
evaluado por ste como amenazante o desbordante de sus recursos y que
pone en peligro su bienestar. Lazarus y Folkman (1980). A diferencia de la
crisis se presenta de modo continuo y en el diario vivir.
95

ESTRESOR.- Estmulo o situacin que provoca una respuesta de estrs,
percepcin subjetiva o cognicin amenazadora. Puede ser de diversos tipos:
social o biolgico, interno o externo, positivo o negativo.

FORTALEZA.- En psicoterapia, se refiere a los recursos de afronte que posee
el individuo.

METAS.- Objetivos planteados entre paciente y terapeuta para el proceso de
intervencin.

OPORTUNIDAD.- Eventos externos que favorecen el desarrollo de un
individuo.

PSICOTERAPIA BREVE.- Modelo de intervencin psicoteraputica donde la
variable tiempo, duracin del proceso y nmero de sesiones es limitado.

RELACION TERAPEUTICA.- Aceptacin autntica y emptica que establecen
paciente y terapeuta, con la finalidad de buscar la mejora del primero a travs
de un trabajo conjunto.

TERAPIA DIRECTIVA.- Forma de terapia en la que el terapeuta dirige el curso,
los objetivos, y el proceso que sigue la terapia, indicando formas de actuacin
al paciente.

TERAPIA MULTIMODAL DE LA CONDUCTA.- Modelo de intervencin
psicoteraputica de enfoque holstico, propuesta por A. Lazarus, quien seala
que cuanto ms perturbado est el cliente sern mayores los excesos y las
deficiencias especficas que habr en todo el CASIC (BASIC-ID, por sus siglas
en ingls), basa su modelo en la realizacin y en la autodeterminacin en lugar
de en la patologa, pone nfasis en el carcter nico de cada persona, sus
mtodos se basan en el desempeo.
URGENCIA.- Un evento que requiere una atencin inmediata.
VALORACIN.- Evaluacin integral (CASIC) del funcionamiento psicolgico de
una persona.

TRANSLABORAR ELABORAR.- Ayudar a la persona en la exploracin del
suceso de la crisis y su reaccin ante el mismo. Es el proceso que se da
durante la terapia para crisis comprende experiencias facilitadoras que
incluyen: reflexin sobre el suceso y su significado para la persona en crisis, la
expresin de sentimientos, el mantener el grado mnimo de bienestar fsico
durante la crisis, adems de realizar adaptaciones interpersonales y de
conducta apropiadas a la situacin.



96
X. REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS



Bellak, L. (1993). Manual de Psicoterapia Breve Intensiva y de Urgencia.
Mxico: Ed. Manual Moderno.

Bellock, A., Sandin, B., Ramos, f. (1995). Manual de Psicopatologa.
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Urgencia. En: Weiner, I. Mtodos en Psicologa Clnica. Mxico: Ed.
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Cavenar, J . y col.(1983). Crisis Intervention. In: Psychiatric Emergencias.
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Engel, B. (1999). Teoras de la personalidad. Madrid: Ed. Mc Graw Hill
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Mohl, P. (1997). Psicoterapia Breve. En: Kaplan, H. y Sadock, B., Tratado
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Okun, B. (2001). Ayudar de forma Efectiva Couseling. Barcelona: Ed.
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Olivares, J . (2001). Psicologa: Tcnicas de Modificacin de conducta.
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Espaola. Tomo 4. Vigsima segunda edicin. Madrid: EDIMUSA.

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Slaikeu, K. (1996). Intervencin en Crisis - Manual para prctica e
investigacin. Mxico: Ed. Manual Moderno S.A.

















































98
CUESTIONARIO PARA CRISIS

A. Slaikeu y R. Striegel-Moore

Nombre:____________________________________________________________Edad:___________

Estado Civil:________________________________Ocupacin:___________________Fecha:__/__/__

Instrucciones

Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de estrs. Este
cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa informacin con respecto a lo que
sucedi y al efecto de ello sobre varios aspectos de su vida. Por favor, llene este formulario de
manera tan completa como le sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, sintase en la
libertad de pedirle a su orientador una aclaracin.
Sus respuestas se preservarn como confidenciales y solamente tendr acceso a ellas su
orientador y el equipo teraputico de ste.

El primer conjunto de preguntas se refiere al incidente que provoc que usted buscara
orientacin. Por favor, describa de manera breve lo que aconteci:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Estuvieron implicadas otras personas? No ( ) S ( )

Cundo sucedi el incidente?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

1.-Desde que ocurri el incidente de crisis, he advertido cambios en:
( ) Mis hbitos de sueo: ( ) duermo ms ( ) duermo menos
( ) Mis hbitos de alimentacin: ( ) como ms ( ) como menos ( ) cambi mi dieta
( ) Mi hbito de fumar: ( ) fumo ms ( ) fumo menos
( ) Mi consumo de alcohol: ( ) bebo ms ( ) bebo menos
( ) Mis hbitos de trabajo: ( ) trabajo ms ( ) trabajo menos
( ) Mis actividades de tiempo libre: ( ) empleo ms tiempo en la diversin
( ) empleo menos tiempo en la diversin.
( ) Mi rutina de ejercicio: ( ) hago ms ejercicio ( ) hago menos ejercicio
( ) Mi utilizacin de drogas y medicinas: ( ) consumo ms ( ) consumo menos


Por favor, verificar lo siguiente con respecto al comportamiento de usted antes del incidente de crisis.

No S Estaba satisfecho con:
( ) ( ) Mis hbitos de trabajo
( ) ( ) Mis hbitos de alimentacin
( ) ( ) Mis hbitos de ejercicio
( ) ( ) Mis actividades en el tiempo para la recreacin
( ) ( ) Mi consumo de drogas /alcohol
( ) ( ) Mis hbitos de sueo


Al tomar todo en consideracin, antes de que sucediera el incidente de crisis, por encima de todo, yo
estaba:

( ) Muy satisfecho con mi vida
( ) Moderadamente satisfecho con mi vida
( ) Completamente satisfecho con mi vida
( ) Un poco satisfecho con mi vida
99
( ) Insatisfecho con mi vida

2.- Por favor, haga una lista de sus tres actividades favoritas durante el ao anterior.
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

3.- Comparado con el del ao anterior, el tiempo que ahora emplea para estas actividades es:
mucho menor ( ) menor ( ) el mismo ( ) mayor ( ) mucho mayor ( )

Actividad 1

Actividad 2

Actividad 3

Los siguientes incisos le dan a su orientador una comprensin de los sentimientos que son ms
caractersticos de usted en este periodo de su vida.

1.- Repase la lista de sentimientos y verifique aquellos que describe el cmo se ha estado sintiendo usted
ltimamente.

( ) Excitado ( ) Abrumado ( ) Energtico
( ) Enojado ( ) Tenso ( ) Culpable
( ) Solo ( ) J ovial ( ) Contento
( ) Feliz ( ) Optimista ( ) Cmodo
( ) Triste ( ) Intranquilo ( ) Aburrido
( ) Aturdido ( ) Temeroso ( ) Exhausto
( ) Relajado ( ) Receloso ( ) Otros
( ) Satisfecho

Repase la lista de sentimientos una vez ms y seleccione los cinco que fueron caractersticos en usted
antes del incidente de crisis.

1. ________________________ 4. ________________________
2. ________________________ 5. ________________________
3. ________________________

2. Haga una lista de ms de tres sentimientos que usted desea experimentar con menos frecuencia:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________

Haga una lista de ms de tres sentimientos que usted desea experimentar con ms frecuencias:

1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Por favor complete las siguientes oraciones:
Siento que estoy en mi mejor condicin cuando:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Me siento de lo peor cuando:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________


100
Las siguientes preguntas conciernen a su bienestar corporal.

Desde el incidente de crisis, yo he tenido:

( ) Dolores de cabeza ( ) Prdida de peso
( ) Taquicardias ( ) Complicaciones intestinales
( ) Dolores estomacales ( ) Menstruacin dolorosa
( ) Dolor abdominal ( ) Ataques de mareo
( ) Disminucin en el inters por el caso ( ) Asma
( ) Presin sangunea alta/baja ( ) Artritis
( ) Alergias ( ) Disminucin en la energa
( ) Tics ( ) Otros

Por favor repase la lista de nuevo y encierre en un crculo aquellos problemas que le han inquietado en
algn momento anterior de su vida; esto es, antes de su crisis actual. Est usted sometido actualmente a
un tratamiento mdico, como resultado del incidente de crisis?
( ) No
( ) S. Nombre del mdico:______________________________________________________________

Consume usted algn medicamento para alguno de sus problemas actuales de salud?
( ) No
( ) S. Por favor especifique:____________________________________________________________

Por favor evalu que tan tenso se siente en el aspecto fsico actualmente.
1 2 3 4 5 6 7
Cmodamente relajado ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) extremadamente tenso

Qu parte de su cuerpo se siente ms tensa?__________________________________
_____________________________________________________________________________________

Se siente usted cerca de su familia?

S, muy cerca ( ) moderadamente cerca ( ) neutral ( )
Distante ( ) muy distante ( )

Haga una lista de sus mejores amigos, y utilice sus nombres de pila:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________

Quin es actualmente la persona ms importante en su vida?
_____________________________________________________________________________________

Es usted miembro de algn club social, confraternidad, etc.?

( ) No
( ) S. Especifique:____________________________________________________________________

Es usted miembro de una iglesia u otra organizacin religiosa?
( ) No
( ) S. Especifique:____________________________________________________________________

Actividades en las que particip el mes pasado:______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________



101
Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien, se pone en contacto con otras
personas?

( ) No, no me gusta pedir ayuda
( ) S, me pongo en contacto con: 1. ___________________________________y/o
2. ___________________________________y/o
3.____________________________________y/o
4.____________________________________y/o

Verifique cul de las siguientes afirmaciones se aplica a usted:

Falso Verdadero El incidente de crisis me impide alcanzar una meta
( ) ( ) muy importante.
(especifique)_________________________________
____________________________________________

( ) ( ) Pienso en este incidente una y otra vez.
( ) ( ) De algn modo me siento responsable por lo que ha
sucedido.
(especifique)___________________________________
______________________________________________

( ) ( ) Sufro de pesadillas con respecto al incidente.
Cuando me imagino a m mismo en este mismo momento:_____________________________________
_____________________________________________________________________________________

Cuando pienso ahora en lo que sucedi, me doy cuenta que yo debera:____________________________
_____________________________________________________________________________________

Ahora que esto (el incidente) ha ocurrido, yo:________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Yo tomo en consideracin la posibilidad de quitarme la vida
( ) Nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

Me siento con ganas de hacer dao a alguien
( ) Nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

Por favor, descrbase brevemente a s mismo:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy:
( ) Muy satisfecho con mi vida
( ) Moderadamente satisfecho con mi vida
( ) J ustificadamente satisfecho con mi vida
( ) un poco insatisfecho con mi vida
( ) Insatisfecho con mi vida

Mis mejores caractersticas son: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Espero que la orientacin pueda ayudarme para:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Me gustara que mi orientador fuera a: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________