DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA
( PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICO
S


INTERVENCIONE
S DE
ENFERMERA


FUNDAMENT
O
CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACIN
E
DETERIORO DE
LA MOVILIDAD
FISICA R/C
DETERIORO
SENSOPERCEPTIV
O E/P GLASGOW
12, HIPOACTIVO,
HIPOTONA
MUSCULAR


PU recuperara el
tono y la fuerza
muscular durante su
estancia
hospitalaria.




1. Lavado de manos

2. Uso de medidas de
bioseguridad


3. Interaccin con el
paciente


4. Valorar el Glasgow
continuamente
5. Realizar cambios de
posicin cada 2 horas
teniendo en cuenta las
1. El lavado de
manos es
fundamental para
evitar las
infecciones
cruzadas,
2. El uso de guantes
mascarilla y
mandil nos
permitirn
protegernos contra
los agentes
patgenos
expuestos ya sea
del paciente hacia
nosotros o
viceversa.
3. La interaccin nos
ayudara con un
ambiente
favorable y de
confianza para
realizar nuestros
PU recupera el tono
muscular
PU mejora la
movilidad fsica
PU realiza
deambulacin asistida
o con dispositivos de
ayuda
Persona usuaria se
mantiene en su unidad
sin presentar cadas
prominencias seas
6. Realizar ejercicios de
movilizacin articular
7. Realizar ejercicios de
hiperextensin y
dorsifleccion de los
miembros inferiores
8. Realizar ejercicios de
inversin y eversin del
pie
9. Realizar ejercicios de
flexin y extensin del
pie
10. Realizar ejercicios de
abduccin y aduccin
del hombro mano y
dedos
11. Realizar ejercicios de
rotacin interna y
externa de hombro
brazo y mueca
12. Reducir el riesgo del
ambiente
13. Usar las barandas de la
cama
14. Si es necesario sujecin
fsica segn criterio
15. Realizar notas de
enfermera
procedimientos.

4. Los analgsicos
nos ayudaran a
disminuir el dolor
del paciente y la
inflamacin.

5. Es primordial ante
cualquier
administracin de
medicamentos.

6. A travs de ella
nos permitir
informar al equipo
multidisciplinario.





DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA


OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS


INTERVENCIONES
DE ENFERMERA


FUNDAMENTO
CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACINE
RIESGO DE
DETERIORO
DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA F/R
DISMINUCIN
DE LA
MOVILIDAD

PU mantendr su
integridad cutnea
durante su estancia
hospitalaria.




1. Lavado de manos


2. Uso de medidas de
bioseguridad




3. Interaccin con el
paciente



4. Realizar la valoracin
1. El lavado de manos
es fundamental para
evitar las
infecciones
cruzadas

2. El uso de guantes
mascarilla y mandil
nos permitirn
protegernos contra
los agentes
patgenos
expuestos ya sea del
paciente hacia
nosotros o
viceversa.
3. La interaccin nos
ayudara con un
ambiente favorable
y de confianza para
realizar nuestros
procedimientos.
4. Nos ayudara a
PU mantiene su
integridad cutnea
durante su estancia
hospitalaria.
PU no presento upp
durante su estancia
hospitalaria
PU permanece tranquila
en su unidad sin ninguna
novedad.
cefalo caudal

5. Valorar las ulceras por
presin presentes
diariamente



6. No usar agentes irritantes
en el bao diario y evitar
la humedad y sequedad
excesiva

7. Hacer uso de ortesis para
mantener la anatoma del
paciente (colchn
antiescaras, bolsas de
agua, almohadillas o
cojines)




8. Realizar cambios de
valorar las zonas de
presin en riesgo de
forma general

5. Debemos evaluar
las upp para ver su
clasificacin, el
cuidado que se va
realizar y
posteriormente la
evolucin que va
presentando.
6. La humedad
permitir el brote de
nuevas cepas de
microbios en la piel
y la sequedad
aumentara el
rasurado en los
movimientos del
paciente.
7. Los ortesicos
ayudan a disminuir
la presin en las
prominencias oseas
evitando
laceraciones o
escaras
posteriormente.

8. El cambio de
posicin cada hora o a
intervalos de dos horas.

9. Colocar al paciente en las
cuatro posiciones
(laterales, pronacin y
dorsal) en secuencia, a
menos que est
contraindicado.


10. Evitar elevar ms de 30
grados la cabecera de la
cama






11. Emplear buenas tcnicas
para cambiar de lugar al
paciente para reducir la
friccin y la consiguiente
prdida de epidermis.


12. Emplear sbanas para el
traslado.

posicin favorece la
circulacin del
paciente y la
oxigenacin tisular.
9. La rotacin de los
cambios de posicin
son necesarios para
evitar el apoyo
sobre prominencias
oseas por tiempos
largos.
10. La posicin del
paciente es muy
importante pero al
ser menor de 30
grados reducir las
fuerzas de rasurado
y abrasiones en la
piel a nivel del
sacro.
11. Rodar y elevar al
paciente, no deslizar
ni tirar del cuerpo a
travs de la
superficie de apoyo
evitara los traumas
en la piel
12. El uso de sabanas
como apoyo para
movilizar al
paciente es de gran
13. Mantener la sbana de
abajo seca y bien estirada
para aliviar las arrugas.



14. Dieta abundante en
protenas: las reservas
adecuadas de protenas
son importantes para
conservar la vitalidad de
los tejidos.

15. Practicar estudios de
hemoglobina, segn
indicacin mdica y
evaluar resultados.


16. Realizar notas de
enfermera
ayuda para evitar el
rasurado en cama.
13. Las arrugas en las
sabanas favorecen
las lesiones en la
piel.
14. Complementos
vitamnicos y de
protenas.
Favorecen la
tonicidad muscular


15. La hemoglobina es
importante para las
defensas inmunes.

.

16. A travs de ella nos
permitir informar
al equipo
multidisciplinario.







DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES PARAMETROS OBSERVADOS

RIESGO DE DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD CUTANEA
R/C POSTRACION EN
CAMA

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA R/C
DETERIORO
SENSOPERCEPTIVO E/P
GLASGOW 12, EDAD 83
AOS, HIPOACTIVA

RIESGO DE CAIDAS R/C
DETERIORO SENSO
PERCEPTIVO,
ANTECEDENTES, EDAD
83AOS













Persona usuaria disminuir el
riesgo de deterioro de la
integridad cutnea durante su
estancia hospitalaria.

Persona usuaria mejorara su
movilidad fsica durante su
proceso hospitalario.



Persona usuaria disminuir el
riesgo de deterioro de la
integridad cutnea durante su
estancia hospitalaria.


1. Uso de medidas de
bioseguridad
2. Interaccin con el paciente
3. Valoracin de funciones
vitales
4. Valorar el Glasgow
continuamente
5. Realizar cambios de posicin
cada 2 horas teniendo en
cuenta las prominencias
seas
6. Mantener las sabanas sin
pliegues
7. Hacer uso de orteticos
manteniendo la anatoma
fsica
8. El uso de colchn antiescaras
9. Realizar ejercicios de
movilizacin articular
10. Realizar ejercicios de
hiperextensin y dorsifleccion
de los miembros inferiores
11. Realizar ejercicios de
inversin y eversin del pie
12. Realizar ejercicios de flexin y
extensin del pie
13. Realizar ejercicios de
abduccin y aduccin del
hombro mano y dedos
14. Realizar ejercicios de rotacin
interna y externa de hombro
brazo y mueca
15. Reducir el riesgo del ambiente
16. Usar las barandas de la cama
17. Realizar las notas de
Persona usuaria queda tranquila,
estable sin presentar cadas
durante el turno


PARAMETROS
ESPERADOS

- No cadas
- Fuerza en las
extremidades
- Equilibrio
- Deambulacin con
ayuda de dispositivos
enfermera
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCIONES
PARAMETROS
OBSERVADOS

RIESGO DE INFECCION
R/C PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS














Persona usuaria disminuir
el riesgo de infeccin
durante su estancia
hospitalaria.
1. Uso de medidas de
bioseguridad
2. Interaccin con el
paciente
3. Valoracin de funciones
vitales priorizando la
temperatura no mayor
de 36.5C
4. Descartar presencia de
leucocitosis en el
hemograma
5. Observar las
caractersticas de las
zonas de puncin y zonas
de insercin diariamente
6. Realizar curaciones
diarias de los puntos de
insercin y zonas de
puncin
7. Evitar laceraciones de la
piel
Persona usuaria no presento
signos de infeccin ni
caractersticas en la piel.
PARAMETROS
ESPERADOS

- No signos de
infeccin
- No flebitis
- No equimosis
- No presencia de
eritema en las
puertas de entrada ni
laceraciones en la
piel
- No febrcula
- No leucocitosis

8. Observar la fecha de la
colocacin de las
branulas y sondas.
9. Realizar cambios de
apsitos.
10. Evaluar los apsitos
(color, olor, textura)
11. Realizar cambios de
branula cada 72horas
12. Realizar cambios de
sonda vesical y
nasogstrica cada 7 das.
13. Realizar notas de
enfermera