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Artigo de Reviso

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Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Normal Novos
Critrios Diagnsticos e Avanos Fisiopatolgicos
Heart Failure with Normal Ejection Fraction New Diagnostic Criteria and Pathophysiological Advances
Evandro Tinoco Mesquita
1,2
e Antonio Jos Lagoeiro Jorge
2

Hospital Pr-Cardaco
1
, Rio de Janeiro, RJ; Universidade Federal Fluminense
2
, Niteri, RJ - Brasil
Resumo
A insuficincia cardaca (IC) uma complexa sndrome
cardiovascular com elevada prevalncia, sendo que seu
quadro clnico frequentemente associado dilatao do
ventrculo, diminuio da contratilidade e reduzida
frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FE). Porm,
nas ltimas duas dcadas, estudos tm mostrado que
muitos pacientes com sintomas e sinais de IC apresentam
FE normal (maior que 50%). A grande dificuldade dos
mdicos estaria na identificao desses pacientes que
apresentam insuficincia cardaca com frao de ejeo
normal (ICFEN). Esta dificuldade parece estar relacionada
principalmente a alta complexidade da sndrome e a
falta de um mtodo padro para confirmar ou excluir o
diagnstico, que pudesse ser utilizado rotineiramente na
prtica clnica. Diferentemente da insuficincia cardaca
com frao de ejeo reduzida (ICFER), em que um nico
parmetro a FE menor que 50% confirma o diagnstico
da sndrome, na ICFEN diferentes ndices diastlicos tm
sido empregados para caracterizar a presena ou no da
disfuno diastlica (DD). Esta reviso tem o propsito de
mostrar novos conceitos relacionados funo diastlica
que iro auxiliar no entendimento da fisiopatologia
cardiovascular presente na ICFEN. O presente trabalho tem
tambm o objetivo de discutir a nova diretriz da Sociedade
Europia de Cardiologia para o diagnstico e excluso da
ICFEN, baseada nos ndices de funo cardaca obtidos pelo
ecocardiograma com Doppler tecidual (EDT) e na dosagem
do peptdeo natriurtico.
Introduo
A avaliao do desempenho cardaco global atravs da
medida da frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FE)
tem provocado grandes debates e controvrsias em relao
nomenclatura, definio e ao diagnstico da ICFEN
1
.
A ICFEN frequentemente referida como insuficincia
cardaca diastlica (ICD) devido presena de disfuno
Correspondncia: Evandro Tinoco Mesquita
Rua General Polidoro, 192 - Botafogo, 22.280-000, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
E-mail: etmesquita@gmail.com
Artigo recebido em 29/02/08; revisado recebido em 09/05/08; aceito em
15/05/08.
diastlica (DD) caracterizada por reduo do relaxamento
e aumento da rigidez ventricular
2-4
. Porm a utilizao do
termo ICD no seria adequada j que a disfuno diastlica
no nica para estes pacientes, ocorrendo tambm em
pacientes com insuficincia cardaca (IC) com disfuno
sistlica. Portanto, na ausncia de um papel diferenciado
para disfuno diastlica, pacientes que apresentam IC
sem reduo da FE seriam mais corretamente definidos
pelo termo ICFEN, em vez do termo ICD
5
.
A distino entre ICFEN e ICFER baseada na medida
da FE feita pelo ecocardiograma com Doppler. Tal processo
d a impresso de que pacientes com ICFEN tm apenas
alteraes na funo diastlica, com a funo sistlica
preservada. No entanto, novas tcnicas de avaliao da
funo cardaca atravs da medida da velocidade do
eixo longitudinal pelo eco Doppler tecidual (EDT) tm se
mostrado um ndice mais sensvel para avaliao da funo
sistlica do que a FE
4
.
Logo, a ICFEN seria resultado da disfuno sistlica
da bomba muscular ventricular na presena de um
desempenho preservado da bomba hemodinmica
6
. Isto
, quando avaliamos isoladamente a FE do ventrculo
esquerdo podemos no identificar anormalidades presentes
na contratilidade miocrdica
4,6
.
Mesmo com prognstico desfavorvel a ICFEN hoje
uma sndrome clnica pouco valorizada quando comparada
ao diagnstico de outras doenas no cardacas, tais como
cncer e diabete, e de doenas cardacas como o infarto
do miocrdio
1
.

A pouca importncia dada ao diagnstico
da ICFEN pode estar relacionada principalmente a alta
complexidade da sndrome, ao baixo convencimento
devido a dificuldade de identificar um mtodo padro
para quantificar o diagnstico, que pudesse ser utilizado
na prtica clnica e tambm devido s controvrsias que
envolvem a definio de disfuno diastlica e de critrios
para diagnstico de ICFEN
1
.
Recentemente, a Sociedade Europia de Cardiologia
publicou uma nova diretriz de como diagnosticar a
ICFEN, utilizando dois algoritmos destinados excluso e
confirmao da sndrome, com nfase nos achados do EDT
e dos peptdeos natriurticos
5
.
Epidemiologia
Atualmente, diferentes autores tm mostrado ser a
ICFEN a forma mais comum de apresentao da IC e com
prognstico semelhante a ICFER
7,8
. Estudos epidemiolgicos
Palavras-chaves
Insuficincia cardaca, distole, sstole, ecodoppler tecidual,
frao de ejeo.
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mostram que a prevalncia da ICFEN superior a 50% entre
os pacientes com IC
7,8
. Em artigo publicado recentemente
nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Moutinho e cols.
observaram uma prevalncia de ICFEN de 64,2% em uma
populao de pacientes atendidos no Programa Mdico de
Famlia em Niteri RJ, com sinais e sintomas de IC
9
.
importante destacar que as caractersticas demogrficas
e as comorbidades dos pacientes com IC variam de acordo
com a FE
8
. (Tabela 1) Quando comparamos pacientes
com ICFEN com aqueles que apresentam ICFER podemos
observar que os primeiros so mais idosos e mais obesos,
pertencendo a maioria ao sexo feminino. Pacientes
portadores de ICFEN tm histria de hipertenso arterial,
diabete e fibrilao atrial
8
.
Apesar de pacientes com ICFEN terem um melhor
prognstico do que aqueles com ICFER, eles apresentam
uma significativa morbimortalidade, sendo o prognstico
ruim, aps hospitalizao por IC
7,8,10
, com uma taxa de
mortalidade em torno de 20% em um ano
9
. Embora
estratgias baseadas em recentes evidncias para tratamento
da IC tenham modificado favoravelmente os resultados
dos pacientes com ICFER, os estudos vm mostrando
um aumento na prevalncia da ICFEN sem mudana da
mortalidade nos ltimos vinte anos
8
.
ICFEN e ICFER uma sndrome nica ou
no?
No existe consenso entre considerar a IC uma sndrome
nica e a possibilidade de serem a ICFEN e a ICFER duas
formas clnicas diferentes
11
.
Caso a IC seja caracterizada como uma sndrome
nica
12
, ela seria definida por um progressivo declnio
no desempenho sistlico, podendo ser melhor avaliado
atravs da anlise de velocidades ou medidas envolvendo
o encurtamento do eixo longitudinal atravs do EDT,
comparado medida isolada da FE
13
.
A teoria de que a IC no seria uma sndrome nica
e sim duas doenas toma como base tanto alteraes
estruturais, funcionais e moleculares associadas funo
diastlica, como tambm estudos clnicos com interveno
farmacolgica. Alm disso, ela mostra que pacientes com
ICFEN no tm a mesma resposta que pacientes com
ICFER, sugerindo a existncia de diferentes mecanismos
fisiopatolgicos
11
.
Ressaltamos que completamente artificial separar as
duas fases do ciclo cardaco (sstole e distole), mas alguns
autores
11
tm arguido que na ICFEN a funo sistlica
completamente normal e que esta condio clnica
devida a uma disfuno diastlica isolada. Em funo
disso, deveramos considerar ICFEN e ICFER entidades
clnicas diferentes
11
. Estes estudos esto baseados em
medidas globais derivadas da curva volume presso do
VE que no levam em conta as alteraes regionais da
funo do eixo longitudinal
4
, as quais so compensadas
por um aumento da contratilidade do eixo radial do VE. A
curva de presso/volume pode ento permanecer normal
apesar de mudanas significativas na arquitetura e forma
do ventrculo
1
.
Elementos chaves da fisiopatologia da
disfuno cardaca
A funo diastlica normal permite que o corao tenha
um enchimento adequado tanto em repouso quanto no
esforo, sem ocorrer aumento das presses diastlicas.
Porm, alteraes no relaxamento cardaco, a presena de
hipertrofia miocrdica e o remodelamento so defeitos-
chave que alteram a rigidez do ventrculo e as presses
de enchimento, levando intolerncia ao exerccio. Esta
consequncia seria o primeiro sintoma de ICFEN, sendo
tambm o primeiro determinante de reduo de qualidade
de vida
14
.
No corao com disfuno diastlica a FE permanece
mant i da por um bom per odo. A manuteno do
desempenho cardaco devida a um perodo compensatrio
composto de duas fases a fase de ativao sistlica e a
fase de disfuno sistlica da bomba muscular
1
.
A fase de ativao sistlica (figura 1) caracterizada pelo
aumento da presso, do volume e do fluxo ventricular;
reversvel e reflete a ativao de todos os mecanismos
adaptativos do corao como uma bomba hemodinmica
e muscular
1
.
Com a manuteno do estresse cardaco, a ativao
sistlica pode progredir para a fase de disfuno sistlica
(figura 2)
1
.
Logo, o completo entendimento da disfuno sistlica
da bomba muscular na presena de um desempenho
preservado da bomba hemodinmica, ou seja, FE normal,
seria, sem dvida, o caminho essencial para a compreenso
da fase inicial da Sndrome de IC, que chamamos de
ICFEN
1,4
.
Relaxamento anormal
O relaxamento alterado uma alterao funcional do
corao e um dos trs critrios obrigatrios no diagnstico
Tabela 1 - Epidemiologia da Insufcincia Cardaca estratifcada pela FE
Caractersticas
ICFEN
N = 2167
ICFER
N = 2429
p
Idade mdia 74,4 anos 71,7 anos < 0,001
Sexo masculino 44,3% 65,4% < 0,001
IMC > 30 41,4% 35,5% 0,002
Hipertenso 62,7% 48,0% <0,001
DAC 52,9% 63,7% <0,001
Diabete 33,1% 34,3% 0,61
Fibrilao atrial 41,3% 28,5% <0,001
IMC ndice de massa corporal; DAC doena arterial coronariana; FE
frao de ejeo; Adaptado de Owan e cols.
8
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rev_completa_agosto_portugues.in181 181 3/8/2009 14:23:49
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da ICFEN e no pode ser confundido ou usado como
sinnimo de ICFEN
15
.
O melhor caminho para demonstrar que pacientes com
ICFEN tm uma anormalidade do relaxamento mostrar se
a relao presso/volume diastlica final (R-P/VDF) maior
quando comparada ao seu valor normal. Determinadas
condies, tais como a hipertrofia (cardiopatia hipertensiva,
miocardiopatia hipertrfica, e/ou estenose artica) e a
isquemia miocrdica, afetam o relaxamento que se torna
mais lento e incompleto causando um aumento do VDF
15
.

A
R-P/VDF possibilita mostrar que no s a presso diastlica
intraventricular elevada como tambm esta elevao
vista em ventrculos que apresentam uma diminuio do
volume de enchimento
11
.
A demonstrao da elevao da R-P/DVF importante
porque na ausncia desta alterao, o VDF pode estar
aumentado devido ao aumento da pr-carga. Isto pode ser
observado em pacientes com insuficincia artica e mitral
sem danos na contratilidade e sem qualquer mudana
significativa nas propriedades de relaxamento, assim como
a correo cirrgica da alterao corrige a sobrecarga
16
.
Hipertrofia Cardaca
A hipertrofia ventricular considerada um mecanismo
adaptativo do corao frente a um aumento de carga.
Esta sobrecarga pode gerar, atravs de mecanismos
intracelulares, diferentes respostas que se associam ou no
ao comprometimento funcional do miocrdio
17
.
O conceito de hipertrofia est baseado na identificao do
aumento do peso do corao determinado principalmente
pelo aumento do tamanho dos cardiomicitos
17
. No
podemos esquecer que as clulas musculares cardacas
constituem a menor porcentagem de todas as clulas do
miocrdio, porm, por serem as maiores, a variao do
seu tamanho determinar um impacto significativo no peso
final do corao
17
.
A resposta hipertrfica pode ser desencadeada por
mecanismos naturais de sobrecarga como o determinado
pelo crescimento, gravidez e o induzido pela atividade fsica
ou ento por mecanismos patolgicos como hipertenso
arterial, estenose e insuficincia valvar, miocardiopatia e
infarto do miocrdio.
A hipertrofia patolgica vem acompanhada de perda da
contratilidade. A anlise das fibras do eixo longitudinal de VE
pelo EDT mostra uma diminuio da contrao em coraes
hipertrofiados
4
resultante da hipertenso arterial, em relao
ao observado em coraes normais ou coraes de atletas com
hipertrofia fisiolgica
17
.
Remodelamento ventricular
As principais diferenas fisiopatolgicas entre ICFER
e ICFEN so o aumento do volume ventricular e a
Ativao Sistlica - Atraso no inicio do relaxamento
V
P
VDF
VSF
Modulao da Durao da Sistole
Modulao da Velocidade de Relaxamento
- secundria as mudanas na durao da sstole
- sensvel a frequncia cardaca, neuro-hormnios, mudanas de carga
- Autoregulao Heteromtrica - presso ou volume, hipertrofia I
- Autoregulao Heteromtrica - neuro-hormnios, Frequncia cardiaca
- Autoregulao Endotelial - NO, BNP, citoquinas,
tempo
Fig 1 - Atraso no incio do relaxamento (ou contrao prolongada) - junto
com o pico e velocidade de contrao aumentado - a caracteristica tpica
da Fase de Ativao Sistlica da bomba muscular cardaca. Mudanas na
velocidade de relaxamento so simplesmente um efeito secundrio ao atraso
da modulao do sstole. O atraso incio do relaxamento normalmente no
leva a um aumento da presso/volume diastlico fnal P - presso de VE V
- Volume de VE VDF - Volume Diastlico Final VSF - Volume Sistlico Final NO
xido Nitrico BNP peptdeo natriurtico tipo 3. (reproduzido com autorizao
de Dirk L. Brutsaert
1
)
Fig 2 - A fase inicial da disfuno sistlica caracterizada pela piora do
relaxamento, que lentifcado ou incompleto, com a progressiva perda da
capacidade para modular o inicio do relaxamento. Piora do relaxamento pode
causar uma elevao da relao volume/presso diastlica fnal. A barra
vertical cinza exatamente antes do pico de P e pico do VSF marca a transio
entre contrao intracelular e o processo de relaxamento P-presso de VE
V-Volume de VE VDF-Volume Diastlico fnal VSF-Volume Sistlico Final.
(reproduzido com autorizao de Dirk L. Brutsaert
1
)
Disfuno Sistlica - Piora do relaxamento
V
P
VDF
VSF
Etiologia
Mecanismos
Falncia do Triplo Controle
carga inadequada
inativao inadequada
no uniformidades de carga e inativao inadequadas
Hipertrofia estgio II e III
Isquemia leve
tempo
Mesquita e Jorge
ICFEN fisiopatologia e diagnstico
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mudana na forma do ventrculo devido ao processo de
remodelamento
2
. O infarto do miocrdio um potente
estmulo para o processo de remodelao, levando a um
aumento do VE e reduo da FE. J na doena cardaca
hipertensiva, o remodelamento um processo lento, com
a hipertrofia do VE levando disfuno sistlica e diastlica
do VE. neste processo que o aumento compensatrio da
contrao radial tende a normalizar a FE. Contudo, em
estgios tardios, a remodelao ir ocorrer com aumento
do volume do VE e o paciente ento caminhar da ICFEN
para a ICFER
1
.
Atualmente, o emprego de medicamentos que atuam sobre
o remodelamento tem se mostrado eficaz no tratamento da IC,
considerando que os sinais de remodelamento reverso so um
poderoso preditor de melhora clnica
2
.
Como diagnosticar na prtica clinica a
ICFEN
Na avaliao da IC, a primeira etapa seria estabelecer
o diagnstico pela presena de sintomas e sinais e quando
disponvel a dosagem de peptdeos natriurticos. Em seguida,
utilizar um mtodo de cardio-imagem para avaliar objetivamente
a funo do VE e determinar a principal etiologia e seus
mecanismos (ICFEN, ICFER, pericardiopatia e valvopatias). O
terceiro passo seria determinar se o remodelamento j estaria
presente (aumento de volume do ventrculo) e finalmente buscar
pela presena de fatores deletrios adicionais como dissincronia,
arritmias e alteraes metablicas e eletrolticas
2
.
A Diretriz da SEC
5
(Sociedade Europia de Cardiologia)
apresenta um modelo algoritmo (figuras 3 e 4) de como
fazer o diagnstico e tambm de como excluir a ICFEN
a partir de novos conceitos sobre a funo cardaca e
de medidas do EDT. A Diretriz estabelece trs etapas
obrigatrias para se fazer o diagnstico da ICFEN, que so:
presena de sinais ou sintomas para diagnstico de IC,
presena de FE maior que 50% e evidncias de disfuno
diastlica (relaxamento, enchimento e rigidez)
5
.
Sinais e Sintomas de IC
Os sinais e sintomas de IC incluem edema perifrico,
hepatomegalia, crepitaes pulmonares, edema pulmonar,
Fig 3 Como diagnosticar ICFEN Fluxograma; PCB mdia de presso capilar pulmonar; r constante de tempo do Relaxamento do VE; b constante de
rigidez da cmara do VE; E velocidade precoce do fuxo pela vlvula mitral; E velocidade de estiramento no incio da distole; NT-proBNP N-terminal pro BNP;
E/A ndice de velocidade fuxo mitral inicial e tardio; DT tempo de desacelerao; VAEI volume de trio esquerdo indexado; Ard durao do fuxo reverso
da sstole atrial para veia pulmonar; Ad durao do fuxo atrial pela vlvula mitral; European Heart Journal Como diagnosticar insufcincia cardaca diastlica:
uma declarao de consenso sobre o diagnstico de insufucincia cardaca com frao de ejeo normal do ventrculo esquerdo feita pelas associaes para
insufcincia cardaca e ecocardiografa da Sociedade Europeia de Cardiologia
(5)
.
Como Diagnosticar ICFEN
Sinais e Sintomas de IC
Normal ou leve reduo da funo sistlica
Evidncias de relaxamento, enchimento ou distensibilidade anormais e rigidez diastlica
Medidas hemadinmicas Invasivas
PCP > 12 mmHg ou
PDV VE > 16 mmHg ou
r > 48 ms ou
b > 0,27
E/E > 15
ICFEN
Biomarcadores
BNP 200 pg/ml
NT-pr BNP > 220 pg/ml
15 < E/E > 8
Biomacarcadores
BNP > 200 pg/ml
NT-pr BNP > 220 pg/ml
EDT
E/A < 0,5 ou
Ard - Ad > 40
ml/m
2
ou
Massa VE-I 122
g/m
2
(M)
148g/m
2
(H) ou
FA
E/E > 8
FE > 50%
e
VDF-I <97 ml/m
2
Mesquita e Jorge
ICFEN fisiopatologia e diagnstico
rev_completa_agosto_portugues.in183 183 3/8/2009 14:23:56
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Fig 4 Como excluir ICFEN; E velocidade precoce do fuxo pela vlvula mitral; E velocidade de estiramento no incio da distole; BNP peptideo natriurtico
do tipo B; FEVE frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VAE-I volume de trio esquerdo indexado; VDF-I volume diastlico fnal indexado; EDT ecocardiograma
com Doppler ticidual; S velocidade de encurtamento(sstole) anel mitral ou miocdio; FA fbrilao atrial; ICFER insufcincia cardaca com frao de ejeo
reduzida; ICFEN insufcincia cardaca com frao de ejeo normal; DAC Doena atarosclertica caronariana; European Heart Journal Como diagnosticar
insufcincia cardaca diastlica: uma declarao de consenso sobre o diagnstico de insufucincia cardaca com frao de ejeo normal do ventrculo esquerdo
feita pelas associaes para insufcincia cardaca e ecocardiografa da Sociedade Europeia de Cardiologia
5
.
Como excluir ICFEN
Falta de ar sem sinais de sobrecarga de fludos
BNP > 100 pg/ml
Evidncias de doenas pulmonar
Considerar doenas pulmonar
Considerar doena valvar ou pericrdio
Considerar ICFER
Considerar alto dbito
Considerar ICFEN
Considerar DAC
EDT
FEVE > 50%
VDF-I < 97 ml/m
2
VAE-I < 29 min
2
- Sem FA
E/E < 8 ou S > 6,5 cm/s
SEM ICFEN
Evidncias de doena valvar ou do pericrdio
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
no
no
no
no
fadiga e dispnia. O sintoma mais comum e que tambm
leva a maior dificuldade no diagnstico diferencial a
dispnia
5
. Esta dificuldade mais presente em pacientes
idosos e obesos e que correspondem a maior proporo
dos pacientes com ICFEN
7
. Diferentemente dos pacientes
hospitalizados, que so admitidos com quadro clssico
de IC e geralmente no geram dvidas no diagnstico,
os pacientes ambulatoriais queixam-se frequentemente
de dispnia sem sinais detectveis de congesto, o que
leva necessidade de exames para confirmao do
diagnstico
5
.
Funo sistlica do ventrculo esquerdo normal ou
levemente alterada.
A escolha de um ponto de corte do valor da FE para
separar ICFEN de ICFER permanece arbitrria
5
. A Diretriz
da SEC estabeleceu o valor de FE50%, sendo necessria
a avaliao de acordo com as recentes recomendaes da
Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Sociedade
Europia de Ecocardiografia
5
.
Os critrios da presena de FE normal tm a necessidade
de serem impl ementados com medidas do vol ume
ventricular, por isso o VDF, que deve ser indexado
superfcie corporal, no poder exceder 97 ml/m
2
para o
diagnstico de ICFEN
5
.
Evidncias de relaxamento anormal do VE
A primeira questo se h necessidade de se avaliar
alteraes do relaxamento em todos os pacientes com
suspeita de ICFEN
5
.
Pensando nessa possibilidade, Zile MR e cols.
18
testaram
a hiptese de que medidas da disfuno diastlica no
eram sempre necessrias para fazer o diagnstico de
ICFEN. Eles avaliaram pacientes com IC com FE>50% e
evidncias de remodelamento concntrico e demonstraram
que 92% destes pacientes, tinham uma elevada presso
diastlica final e todos eles tinham pelo menos um ndice
de relaxamento anormal, enchimento anormal ou rigidez.
Neste grupo de pacientes a obteno dos parmetros de
DD no ofereceu dados adicionais para o diagnstico,
mas somente de confirmao da DD
18
. No podemos
esquecer que este estudo avaliou pacientes com histria
de IC estabelecida e logo estes dados no podem ser
extrapolados para pacientes que apresentam somente
sintomas de dispnia
19
.
Mesquita e Jorge
ICFEN fisiopatologia e diagnstico
rev_completa_agosto_portugues.in184 184 3/8/2009 14:23:56
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Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 180-187 185
Um achado importante deste estudo que evidncias
de remodelamento concntrico tm implicao para o
diagnstico de ICFEN e um potencial substituto para
a caracterizao da disfuno diastlica
18,20
. O estudo
mostra que um ndice de massa da parede do VE > 122
g/m
2
para mulheres e > 149 g/m
2
para homens uma
evidncia suficiente para o diagnstico de ICFEN quando
o EDT no conclusivo ou quando peptdeos natriurticos
esto elevados
18
.
Avaliao da funo do ventrculo esquerdo pelo EDT
O EDT tem um papel fundamental na avaliao
desse processo j que a apresentao clnica da ICFEN
indistinguvel da ICFER e com certeza a medida da FE
no relevante, sendo mais importantes as avaliaes da
disfuno sistlica e diastlica atravs de medidas do eixo
longitudinal (S) e velocidade de estiramento no incio da
distole (E) pelo EDT
5,14,21
.
O desenvolvimento de novas tcnicas do EDT
13
tem
permitido uma maior acurcia na avaliao da funo
ventricular. Em recente estudo, Wang e cols.
20
avaliaram
que a medida da velocidade de estiramento no inicio da
distole (E) pelo EDT um forte preditor de mortalidade
quando comparado com dados clnicos e o ecocardiograma
padro. Convm tambm considerar que esta medida
de fcil realizao adiciona valor significativo no manejo
clinico de pacientes com IC
20,22
.
O E tem se mostrado como um forte preditor do
prognstico da IC j que esta medida reflete tanto a funo
sistlica com o diastlica do VE. Alm disso, as fibras
subendocrdicas, que so responsveis pela contrao do
eixo longitudinal, podem ser mais suscetveis ao efeito da
fibrose, da hipertrofia e da isquemia em funo de sua
posio, o que explicaria o E como um bom marcador
da doena
5
.
Outra avaliao frequente do ecocardiograma a
medida da velocidade precoce do fluxo pela valva mitral
(E), que pode ser obtida no septo ou na face lateral do
anel mitral
5
.
O EDT tem, portanto, permitido a avaliao quantitativa
da funo sistlica e diastlica do VE
12
. Recentes estudos
22-
24
exploraram o papel prognstico do EDT em diversas
doenas cardacas como a IC, o infarto agudo do miocrdio
e a hipertenso arterial.
Relao E/E
A relao E/E tem uma correlao prxima com a
presso de enchimento do VE, sendo que E depende tanto
da presso do trio esquerdo e do relaxamento do VE,
como tambm da idade, enquanto que E depende mais
especificamente do relaxamento do VE e da idade
13
.
Portanto, se eliminarmos o relaxamento do VE e a idade
na relao E/E ela se torna a medida da presso de trio
esquerdo ou a presso de enchimento do VE
13
. A relao
E/E pode ento ser conceituada como a quantidade de
sangue que entra no VE durante a fase de enchimento
rpido, sendo E o representante do gradiente necessrio
para fazer o sangue entrar no VE. Logo, um aumento do
E/E significa um alto gradiente para uma baixa transferncia
de volume
13
.
Quando E/E > 15 as presses de enchimento do VE
esto elevadas e quando a relao < 8 elas so baixas
5
.
A relao E/E ento considerada evidncia diagnstica
da presena de ICFEN se > 15, e evidncia de ausncia
de ICFEN se < 8
5,25
. Um valor de E/E entre 8 e 15
considerado sugestivo, mas no diagnstico e necessita ser
avaliado com outros dados no invasivos para confirmar
a ICFEN
5
.
Volume indexado do trio esquerdo
O aumento das presses diastlicas do ventrculo
esquerdo ocasiona o remodelamento do trio esquerdo
com aumento do seu volume. Portanto, o volume do
trio esquerdo indexado (VAE-I) pode ser visto como a
expresso morfolgica da disfuno diastlica do ventrculo
esquerdo
21
.
O aumento do VAE-I (>29 ml/m
2
) seria um marcador,
independente da presso de enchimento do VE em
pacientes com suspeita de ICFEN
14
.

O VAE-I poderia ento
ser considerado o barmetro do corao
21
.
Quando o E/E no conclusivo (15 < E/E > 8)
para diagnstico da ICFEN a presena de VAE-I >40
ml/m
2
oferece evidncias suficientes para confirmar o
diagnstico
5,25
. Do mesmo modo, um VAE-I <26 ml/m
2

proposto como um pr requisito para excluir ICFEN
5
.
Peptdeos natriurticos
O BNP produzido no miocrdio em resposta a um
aumento no estiramento da distole ventricular e sua
secreo produz natriurese, vasodilatao e melhora
o relaxamento ventricular
21
. Em pacientes com ICFEN,
valores de BNP tm correlao com ndices que avaliam
o relaxamento diastlico precoce e tardio do VE. Valores
elevados foram observados em pacientes com relaxamento
atrasado ou alterado
1
.
Como os nveis de BNP podem sofrer influncias de diversas
condies (septicemia, insuficincia heptica, insuficincia renal,
DPOC [doena pulmonar obstrutiva crnica], obesidade), um
valor elevado de BNP no oferece evidncias suficientes para
diagnstico de disfuno diastlica e requer exames adicionais
5
.
Para o diagnstico de ICFEN, um alto valor preditivo positivo foi
determinado quando da escolha do ponto de corte do BNP (200
pg/ml). Para a excluso de ICFEN, um alto valor preditivo negativo
foi estabelecido para o ponto de corte do BNP (<100 pg/ml)
5
.
Portanto peptdeos natriurticos so recomendados
principalmente para excluso de ICFEN e no para
di agnsti co. Como BNP i sol adamente no oferece
evidncias para diagnstico de ICFEN, ele sempre necessita
ser utilizado com outros exames no invasivos
5,25
.
Como confrmar e excluir a ICFEN
To importante como diagnosticar a ICFEN (figura 3)
determinar a excluso do diagnstico em pacientes com
Mesquita e Jorge
ICFEN fisiopatologia e diagnstico
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Artigo de Reviso
Arq Bras Cardiol 2009; 93(2) : 180-187 186
quadro de dispnia e sem sinais de congesto (figura 4),
j que o diagnstico diferencial da ICFEN de grande
dificuldade principalmente nestes pacientes
5
.
Podemos excluir a ICFEN em pacientes com dispnia
que apresentem um BNP < 100pg/ml devido ao seu alto
valor preditivo negativo
5,25
.
Se o ecocardiograma afasta a presena de doena valvar
ou do pericrdio, a FE > 50%, o VDF indexado < 76ml/m
2
,
na ausncia de fibrilao atrial, dilatao atrial, hipertrofia
do ventrculo esquerdo, sendo ainda a relao E/E < 8, o
diagnstico de ICFEN pode ser descartado
5
.
Concluso
A diretriz da SEC que estabeleceu critrios para
confirmao do diagnstico e excluso da ICFEN dever,
progressivamente, ser utilizada pelos cardiologistas e
ecocardiografistas na avaliao dos pacientes com suspeita
de ICFEN.
Apesar da FE ser um ndice importante para avaliao da
bomba cardaca hemodinmica, ela no deve ser utilizada
como principal critrio para diagnstico e/ou excluso de
IC, j que a avaliao isolada da FE pode no identificar
anormalidades presentes na contratilidade miocrdica.
O EDT, apesar de pouco empregado na prtica clinica,
atualmente a melhor ferramenta para o diagnstico da
ICFEN, podendo sua utilizao substituir gradualmente
os critrios clssicos do ecocardiograma transmitral na
avaliao da disfuno diastlica.
Agradecimentos
Gostaramos de agradecer ao Professor Dirk L. Brutsaert,
do Hospital de Middelheim, Universidade de Anturpia,
Blgica, pelas informaes prestadas aos autores e tambm
pela autorizao para utilizao das figuras nesta reviso.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
Este artigo parte de dissertao de Mestrado de Antnio
Lagoeiro e Evandro Tinoco Mesquita pela Universidade
Federal Fluminense.
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