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TRAUMA VASCULAR

Dr. Labb
16/12/2011
Hay un curso bastante conocido que es el ATLS en el que se detalla la forma de enfrentar el trauma. La
verdad es que en el trauma vascular el medico general tiene muy poco que hacer, incluso los cirujanos
deben recurrir en ciertas ocasiones a los vasculares.
Historia:
En el 1500 se empez a ver que haban vasos que eran ligables y no afectaban de gran forma a los
miembros o extremidades. Se comenz con las pruebas de reconstruccin con parches arteriales.
En los conflictos blicos en los hospitales de campaa se ve trauma vascular que mata a los pacientes, o
muchos soldados, aqu se han inventado muchas tcnicas de reconstruccin, lo ultimo que hemos
conocido son los parches hemostticos que los soldados llevan en sus vestimentas y con esto ha ido
mejorando el trauma vascular, hay nuevos avances en el tratamiento.
En el futuro con el advenimiento de la terapia gentica no habrn mas enfermedades, pero los cirujanos
seguirn teniendo cabida en el trauma.
El diagnostico no siempre es fcil, cuando sangra algo evidente todos nos damos cuenta pero tambin hay
hemorragias que no son evidentes como hemorragias intra abdominales o en el trax en la pleura, hay otras
lesiones que son mas llamativas, hay casos con evisceracin del intestino y uno lo mete pero estn
acompaados de laceracin de la cava y eso no era tan evidente.
El trauma vascular se manifiesta de dos formas:
1. la hemorragia que puede ser evidente o no.
2. la isquemia habitualmente es por traumatismo contuso o por iatrogenia, cada vez es mas habitual
navegar dentro de las arterias o dar pinchazos en arteriografas y otros procedimientos invasivos.
Bsicamente en la isquemia tenemos disminucin del flujo sanguneo y del aporte de oxigeno por lo que se
instala el mecanismo anaerobio, el cido lctico aumenta, se activa la cascada humoral celular y finalmente
hay necrosis.
Por el lado de la hemorragia hay shock hipovolmico que puede terminar en la muerte
Por otro parte, la isquemia cuando la reperfundimos produce liberacin sbita de acido lctico y
mediadores de inflamacin, interleukinas, etc. lo que produce depresin miocrdica, el paciente se shockea
y/o se produce SRIS que es la respuesta inflamatoria sistmica, es fundamental conocer este cuadro porque
es muy til en la clnica.
Manifestaciones de la isquemia: las 5 P, es bsico saberlo, se ven 6, pero el de presin esta adems de los
otros 5 clsicos.
- Dolor (pain)
- Presin
- Parestesia
- Parlisis
- Pulso ausente
- Palidez
Ahora, qu se lesiona, el trax, los MMSS, MMII, abdomen, etc. Ac en blanco y negro (?) es un trabajo
americano en el que sale:
- Trax 12%
- ABD: 12%
- MMSS: 29
- MMII: 33%
- Cervical: 9%
Anatoma de las lesiones en Chile (2002):
- EEII: 38% es lo ms alto en cantidad de lesiones.
- EESS: muy bajo.
- Abd 20%
- Cuello: 20% tambin es bastante alto el porcentaje
- Torax:
En general, EEII Abdomen y cuello es lo ms importante en incidencia.
Lesiones vasculares perifricas
- El 80% de las lesiones vasculares es por armas penetrantes, ya sea armas de fuego o armas blancas,
15% son lesiones contusas, y ms o menos el 5% se considera como otras donde lo ms
importante es la iatrogenia, por ejemplo, en las punciones.
Enfrentamiento rpido contra las lesiones vasculares:
- Priorizar lesiones
- Precisar un posible abordaje quirrgico.
- Determinar extensin de lesiones
- Estado del paciente, ya que una lesin mayor, o de mucho tiempo de evolucin deja al paciente en
malas condiciones.
Clasificacin Trauma vascular
- TMT penetrantes
o Transeccin completa: a veces sangra menos que las parciales ya que a veces en respuesta
al dao produce una vasoconstriccin refleja.
o Transeccin parcial: al quedar restos de vaso sanguino no produce la vasoconstriccin,
produciendo a veces ms sangrado que una transeccin completa.
o Laceraciones
- TMT contusos
o Disrupcin intimal y lateral
- Complicaciones tardas
o Fistula AV: para que esto ocurra debe haber una lesin tanto arterial como venosa.
o Pseudoaneurismas: son los tejidos adyacentes los que contienen la sangre, no es el vaso
dilatado como tal.

Signos del trauma vascular.
Se deben buscar los signos del trauma vascular, estos se dividen en:
Agregar estos signos a los signos de las 5 P
- Duros
o Sangrado pulstil
o Hematoma expansivo
o Ausencia pulsos distales
o Palidez
o Frialdad
o Frmito
o Soplos
- Blandos
o Dficit neurolgico perifrico
o Antecedentes de sangrado importante en sitio de accidente, se sabe que sangr, pero no
sabe donde
o Pulso palpable pero disminuido
o Lesin prxima a trayecto arterial
Cuando enfrentamos signos duros se explora inmediatamente de manera quirrgica, en signos blandos se
deben hacer exmenes de respaldo.
Lo otro importante: En el 30% de pacientes en el que se encuentren los pulsos, tienen traumas vasculares
importantes, as que tener cuidado con eso.
Estudios Diagnsticos
- Saturometra: Los saturmetros, estn en todos lados habitualmente, marca diferencias en la
saturacin en diferentes extremidades, por ejemplo.
- Eco doppler: Se encuentra en servicios modernos de urgencia deberan haber ecgrafos porttiles
con EcoDoppler y para ecografas abdominales, para hacer EcoFast, en la urgencia a disposicin de
los cirujanos.
- Angio TAC: Ayuda harto, pero habitualmente se usa en pacientes estables.
- Angiografa: Se podra usar en preoperatorio, pero en el intraoperatorio es donde tiene ms
importancia en el trauma vascular.
Tratamiento
-Las prioridades:
1. Detener hemorragia
2. Restaurar la circulacin normal, en el caso de isquemia
-Tambin hay que pensar en el contexto del paciente: ABC
En el ABC se deben hacer a veces cosas concomitantes, si est sangrando profusamente hay que pedirle a
alguien, mientras uno esta estabilizando la columna cervical y la va area, alguien tiene que tener su mano
con un apsito comprimiendo el sitio de sangrado.
Reanimacin de paciente con shock hipovolmico
1. Aporte de volumen:
2 vas perifricas gruesas y cortas, mnimo 16 o 14
Donde:
- Primera opcin braquial
- Luego pueden ser: femoral, safena, etc. Venas gruesas.
Cuanto:
- 2 lts. para empezar
- Luego hay que ver si se estabiliza con eso o vuelve a caer su presin arterial y necesita
nueva reanimacin, lo que significa que sigue sangrando en alguna parte que no podemos
verla (trax, abdomen)
No se debe poner un catter central porque por un catter largo se va a pasar menos volumen
que por un catter corto y grueso por va perifrica

2. Vasoactivos:
Estn contraindicados en shock hipovolmico por hemorragia, lo nico que deben hacer es
aportar volumen en forma generosa, abundante.
Por qu? Porque ya esta vasocontrado, taquicrdico y si le ponemos vasoactivos lo vamos a dejar
ms taquicrdico y vasocontrado.
NO SE DEBE DAR VASOACTIVOS.
Si uno le pone un catter de swan ganz, que da las presiones que nos pueden decir de que shock estamos
hablando cuando no se sabe. (No se aplica un swan ganz en el trauma, no se queden con eso, pero es la
respuesta a la doctora de por qu no darle vasoactivos, es por la presin del paciente).
Qu le pasamos de volumen?
CRISTALOIDES, dentro de esto est el fisiolgico y el ringer lactato. El ATLS promueve el ringer porque tiene
cierta dosis de bicarbonato, tiene menos cloro que el fisiolgico. Da lo mismo la verdad cual ocupar, la
respuesta es cristaloides. Respecto a la cantidad si el paciente esta hipovolmico son 2L mnimo para
empezar.
A qu presin llevarlo?
90/60 parece una buena respuesta. Hay un concepto que se llama hipotensin controlada, es mantener un
paciente que tiene un trauma vascular, no tengo las posibilidades de resolver su lesin de base, no lo llevo a
lo normal, lo mantengo en el mnimo necesario para tenerlo consciente y orinando. Por qu? Porque si yo
tengo la llave abierta y lo dejo con una presin normal, el coagulo que se est formando lo voy a sacar por la
presin excesiva que est en el vaso. Paciente que no tiene el trauma vascular resuelto se promueve la
hipotensin controlada, la presin mnima para mantenerlo orinando y consiente, para no aumentar la
hemorragia.
La triada de la muerte:
- Acidosis
- Hipotermia
- Coagulopata
Se juntan esas tres cosas y tenemos a un paciente que est muerto. El sangrado provoca frialdad y acidosis,
la administracin de altos volmenes para reponer tambin produce coagulopata e hipotermia.
Los cristaloides, mencionados anteriormente, deberan pasarse tibios, para evitar la trada de la muerte
(concepto clave en patologas de trauma o spticas). Si tenemos acidosis e hipotermia, la coagulopata viene
y paciente fallece rpidamente.
En pabelln:
En un trauma vascular, el paciente habitualmente va a pabelln, en el cual se debe intentar cumplir ciertas
caractersticas:
Anestesista bueno o tranquilo, pues prcticamente tendr que reanimar el paciente durante la
intervencin. Hay anestesistas que tienden a hacer escndalos, y otros que trabajan tranquilos y
callados. stos ltimos son los ms idneos.
Cirujano medianamente diestro y capacitado para resolver el trauma. Dr. indica que varias veces
ha visto que el cirujano a cargo no puede resolver la lesin que se presenta. Dice que esto es difcil
para los cirujanos generales que hay en urgencia, por lo tanto ms an lo ser para un mdico
general .Resolver el trauma no es para nosotros.
Idealmente tener una mesa radiolcida y un arco C, porque muchas veces hay que hacer
angiografas intraoperatorias.
Concepto de control vascular: Por ejemplo, una lesin en el medio del muslo que sangra
profusamente, lo peor es ir a la zona donde est ocurriendo la hemorragia directamente, sino que
hay que ejercer presin sobre tal regin, e ir hacia arriba y abajo a controlar la arteria sana, y una
vez conseguido eso, recin ir donde se est sangrando. Si uno va directo a la zona del trauma, hay
altas probabilidades de fracasar, y eso habitualmente ocurre. Nunca ir directo, sino arriba y abajo
para control vascular.
Tcnicas de reparacin. Hay distintas: reparacin primaria, bypass (con vena nativa o prtesis),
plastas (con parches de vena, sintticos).
Tratamiento endovascular de ciertas lesiones. En la imagen se vean unos coils, que son para, por
ejemplo en pseudoaneurismas, ocluirlos con tales dispositivos, lo que provoca una trombosis que
protege la pared del pseudoaneurisma, para prevenir su rotura. Tambin se ve un stent cubierto,
en que uno pudiese pasar la zona de la lesin, instalarlo y ocluir el sangramiento por esa va.
Ciruga de control de dao. Est muy relacionada con la trada de la muerte. Cuando se tiene un
paciente grave, se debe controlar su sangramiento y su cuadro sptico. Por ejemplo, en un paciente
con trauma abdominal con laceracin de la cava, y mltiples laceraciones de intestino grueso y
delgado, lo que se debe hacer es controlar su cuadro sptico (peritonitis) y vascular (shock
hipovolmico).


Por lo tanto, la ciruga de control de dao consiste en recibir al paciente, controlar su sangramiento,
controlar su cuadro sptico, dejarlo laparostomizado y enviarlo a la UCI, para aumentar su
temperatura corporal, estabilizar su presin, y as evitar la cascada de dao vista en el inicio, y al da
siguiente, o a las 6 u 8 horas, se vuelve a intervenir y se cierra, aunque eso es si es que se puede,
porque habitualmente se producen sndromes compartimentales en abdomen o extremidades.
Habitualmente se deben hacer fasciotomas al reparar una extremidad, porque el edema de
reperfusin comprimir vasos, y pondr en peligro esa extremidad nuevamente. Por eso, no slo
hay que pensar en reparar, sino que tambin en realizar una fasciotoma, y en el caso del abdomen,
dejando laparostomizado.
Control de la hemorragia, control proximal, control distal.
o En el cuello hay tcnicas de disposicin segn la zona. El cuello se divide en zona 1, 2 y 3.
o El trax, habitualmente por toracotoma lateral, generalmente izquierda, para abordar
vasos, aorta, corazn.
En abdomen, maniobras de movilizacin de vsceras, porque los vasos estn en el retroperitoneo, y es difcil
llegar ah con todo lo que se encuentra en la cavidad abdominal. Pero siempre antes, el control proximal y
distal
Me quedo tranquilo con que sepan el concepto, NO vasoactivos en el shock hemorrgico, usar vas cortas y
gruesas para la reanimacin del paciente, siempre oxgeno, el paciente siempre esta mal oxigenado aunque
tenga el saturometro normal, aunque salga 95-96 le pongo oxigeno igual.
En el caso que tuviesen un trauma abdominal mayor, ustedes tiene que estar en condiciones de hacer una
ciruga bsica de rescate, tienen que tratar de hacer la ciruga de control de dao, o sea, que deje de
sangrar, eso se hace ligando vasos por ejemplo la iliaca, o ocupando lo que se llama el shunt, que son unos
tubitos que se ponen dentro de las arterias, se inflan 2 globitos y se mantiene la circulacin a travs del
shunt. Y lo otro que es mas prehistrico, que es meter algn tubo, una sonda nellaton, cortarlo, meterlo y
ligar ambos extremos para que quede el shunt y evitar que se desplace, es algo heroico para salvar la
situacin.
La mayora de los vasos son ligables, casi todos. En las extremidades superiores, del codo para abajo se
puede ligar, la humeral no es ligable, hay que tratar de repararla o poner un shunt o ligarla y que el paciente
se est operando antes de las 6 horas. Los vasos de las piernas, de la rodilla para abajo son ligables las
arterias, prcticamente todas las venas son ligables, hasta la cava. La ciruga de control de dao como
concepto hay que aplicarlo, evitar la contaminacin y la hemorragia, y la reparacin bonita es para despus.