VALORACIN

Para valorar el dolor de un cliente, la enfermera obtienen una historia del dolor y un
diario, y realiza una exploracin fsica que se centra en las respuestas fisiolgicas y de
comportamiento ante el dolor.

HISTORIA DEL DOLOR
Mientras se toma la historia del dolor, la enfermera debe proporcionar a los clientes
una oportunidad para expresar con sus propias palabras como ven el dolor y la
situacin. Esto ayudara a la enfermera a comprender lo que el dolor significa para el
cliente y como lo est afrontando. Recordar que la experiencia de cada persona sobre
el dolor es nica, y que el cliente es el mejor intrprete de la experiencia dolorosa.
Esta historia debe ser adaptada a cada cliente: las preguntas a la vctima de un
accidente serian diferentes a las realizadas a un cliente en el postoperatorio, o a uno
que sufre dolor crnico. La valoracin inicial del dolor para alguien con dolor agudo
intenso puede consistir solo de algunas preguntas (por ejemplo: localizacin,
intensidad y descripcin del dolor) antes de que se produzca la intervencin. Adems,
la enfermera se puede centrar en lo siguiente:
Tratamientos previos para el dolor y su eficacia.
Cuando se tomaron los ltimos analgsicos y cuales fueron.
Otros medicamentos tomados.
Alergia a medicamentos.
En la persona con dolor crnico, la enferma se puede centrar en los mecanismos de
afrontamiento, empleados por el cliente para afrontar el dolor, la eficacia del
tratamiento actual del dolor, y la forma en la que el dolor ha afectado a las actividades
de la vida diaria.
Los datos que se deben obtener en una historia del dolor incluyen localizacin,
intensidad, calidad, patrones, factores precipitantes, factores que alivian, sntomas
asociados, efectos sobre las actividades de la vida diaria, experiencias pasadas con el
dolor, recursos para soportarlo, y respuestas afectivas.


Localizacin: la enfermera debe verificar donde sufre dolor el cliente. Adems, la
enfermera debe utilizar trminos como proximal, distal, medial, lateral y difuso, al
describir la localizacin del dolor. Al valorar la localizacin de un nio, la enfermera a
de comprender el vocabulario de este. Solicitar al nio donde le duele ayuda a
clarificar la utilizacin de las palabras del nio para identificar la localizacin. Los
padres tambin pueden ayudar a la enfermera para interpretar el significado de las
palabras de un nio.
Un esquema de dolor compuesto por dibujos del cuerpo y de las partes del cuerpo es
otra forma de determinar la localizacin del dolor. El cliente marca la localizacin del
dolor en el dibujo. Esta herramienta puede ser especialmente eficaz en clientes con
ms de un fuerte dolor.

Intensidad del dolor o escala de valoracin: dado que el dolor es una experiencia
subjetiva, la enfermera debe recordar que el indicador aislado ms importante de la
existencia e intensidad del dolor es el informe del cliente sobre el dolor. Todos los
centros sanitarios suelen disponer de escalas para la gradacin de la intensidad del
dolor para ser utilizadas por los clientes y los profesionales sanitarios. Dichas escalas
proporcionan una base con la que comunicarse con el cliente y con otras enfermeras.
Se solicita al cliente que indique el punto de la escala que mejor represente la
intensidad del dolor. Es importante registrar e informar sobre cualquier cambio en la
intensidad y sobre los factores que hayan causado este cambio, por ejemplo, el cese
abrupto de un dolor abdominal puede indicar una ruptura del apndice. Diversos
factores afectan a la percepcin de la intensidad. Uno es la cantidad de distraccin o la
concentracin del cliente en otro evento; otro es el estado de consciencia y un tercero
son las expectativas de la persona.


Las herramientas no verbales de valoracin pueden utilizarse con nios que son
incapaces de comunicar molestias verbalmente, o con clientes mayores que presentan
dificultades con la capacidad mental o del lenguaje. Dos de estas son: la escala de
caras Wong/Baker y las herramientas de colores. Las herramientas de colores no
solo se utilizan para ayudar de describir la intensidad del dolor sino tambin para
localizarlo. El cliente selecciona colores que representan diferentes niveles de
intensidad del dolor y despus, en un diagrama completo del cuerpo, colorea la parte o
partes del cuerpo que le duelan utilizando el color que mejor representa el dolor actual.
Para bebes y pre escolares, la enfermera debe basarse en observacin de pistas de
comportamiento.
Los trminos utilizados para describir la intensidad son consistentes entre culturas.
Dolor se utiliza para el dolor ms intenso, molestia para el dolor intermedio, e
incomodidad para el menos intenso.

Calidad del dolor: los adjetivos calificativos ayudan a las personas a comunicar la
calidad del dolor. Una cefalea puede ser descrita como martilleante o un dolor
abdominal como desgarrador. A veces los clientes tienen dificultades para describir
el dolor, porque nunca han experimentado una sensacin de ese tipo. Esto se cumple
especialmente en nios y en adultos con el dolor originado en el sistema nervioso. Las
enfermeras han de registrar las palabras exactas que los clientes utilizan para describir
el dolor. Las palabras del cliente son ms precisas y descriptivas que una
interpretacin del lenguaje por parte de la enfermera.

Patrn: el patrn del dolor incluye hora de inicio, duracin y persistencia, o intervalos
sin dolor. Por consiguiente, la enfermera determina cuando empez el dolor; cunto
dura el dolor; si es recurrente y; de ser as la duracin del intervalo sin dolor; y cuando
se produjo el dolor por ltima vez.

Factores desencadenantes:ciertas actividades preceden ocasionalmente al dolor,
por ejemplo, el ejercicio fsico puede preceder al dolor de trax, o se puede producir un
dolor abdominal despus de comer. Estas observaciones pueden ayudar a prevenir el
dolor y a determinar su causa.
Factores ambientales: como el frio o calor extremo y una humedad muy
elevada o muy baja, pueden afectar a ciertos tipos de dolor, por ejemplo, el
ejercicio brusco en un da caluroso puede producir espasmo muscular.
Los factores estresantes, fsicos y emocionales tambin pueden precipitar el
dolor. La tensin emocional suele originar una cefalea migraosa. El miedo
intenso o el ejercicio fsico pueden producir angina.

Factores que alivian el dolor: en esta rea de valoracin se incluye la toma de
analgsicos, el reposo o la aplicacin de frio o calor. La enfermera debe investigar
durante cunto tiempo se emplearon dichas medidas antes de obtener alivio y si
tuvieron algn efecto favorable o exacerbaron el dolor.
Sntomas asociados: en el enfoque clnico del dolor tambin se incluye otros
sntomas asociados como nauseas, vmitos, mareos y diarrea. Ocasionalmente los
clientes sufren dichos sntomas inmediatamente antes del dolor.

Efectos sobre las actividades cotidianas: conocer como las actividades de la vida
diaria (AVD) se afectan por el dolor crnico ayuda a la enfermera a comprender la
perspectiva de cliente sobre la gravedad del dolor. Se han desarrollado ciertas
herramientas para ayudar a la enfermera con esta valoracin, incluyendo una escala
que miden los efectos sobre del dolor sobre las AVD.

Sueo
Apetito
Concentracin
Trabajo/colegio
Relaciones interpersonales
Relaciones conyugales, sexo
Actividades del hogar
Actividades de ocio
Situacin emocional (estado de nimo,
irritabilidad, de presin, ansiedad, etc)

Experiencias dolorosas previas: las experiencias dolorosas anteriores alteran la
sensibilidad de un cliente al dolor. Las personas que han experimentado el dolor
personalmente o que han estado expuestas al sufrimiento de alguien cercano suelen
estar ms amenazadas por el dolor anticipado que las personas sin una experiencia
dolorosa. Adems, el xito o el fracaso de las medidas para aliviar el dolor influyen
sobre las expectativas sobre las expectativas de alivio de la persona.

Significado del dolor: algunos clientes pueden aceptar el dolor con mayor facilidad
que otros, dependiendo de las circunstancias y de la interpretacin del cliente sobre su
importancia. El cliente que asocia con una evolucin positiva puede soportar el dolor
en forma sorprendente, por ejemplo una mujer dando a luz a un nio, o un atleta
sometido a una ciruga de rodilla para prolongar su carrera pueden soportar mejor el
dolor debido al beneficio intrnseco asociado. Estos clientes, pueden considerar el
dolor como un inconveniente temporal ms que un riesgo potencial o una alteracin de
la vida cotidiana. Por el contrario los clientes con dolor crnico incesante pueden sufrir
ms intensamente. Pueden responder con desesperacin, ansiedad y depresin, ya
que no consiguen atribuir un significado o propsito positivo al dolor en esta situacin,
el dolor se puede considerar como una amenaza para la imagen corporal o para el
estilo de vida, y como un signo de muerte inminente.

Recursos para afrontar el dolor: a veces los clientes aprenden tcnicas muy
eficaces para afrontar el dolor. Estos mtodos pueden modificar el dolor hasta el grado
que la valoracin del dolor puede resultar incompleta si la enfermera no es consciente
de ellos. Por ejemplo, el Sr. Green puede decir a la enfermera que su dolor abdominal
solo duro unos minutos y omitir que se tom un anticido cuando comenz el dolor.
Las personas con dolor suelen desplegar estrategias y aptitudes aprendidas en la
infancia para afrontar el dolor. Algunas de estas incluyen distraccin, retiro y
expectativas de recibir ayuda de otros.

Respuesta afectiva:varan en funcin de la situacin, del grado y de la duracin del
dolor, de la interpretacin, y de muchos otros factores. La enfermera ha de investigar
los sentimientos del cliente, ya sean de ansiedad, agotamiento, depresin o sensacin
de fracaso. Dado que muchas personas con dolor crnico sufren de depresin con
riesgo potencial de suicidio, tambin puede ser necesario valorar el riesgo de suicidio
de un cliente. En dichas situaciones, la enfermera debe preguntar al cliente, Se
siente a veces tan mal que quiere morir? Se siente as ahora?.

Exploracin fsica
Para determinar las respuestas fisiolgicas y de comportamiento del cliente al dolor, la
enfermera valora los signos vitales de este y observa posibles cambios de color de la
piel, sequedad de la piel, diaforesis y la expresin facial, as como los gestos
corporales que reflejan dolor, malestar o ansiedad. Estos hallazgos proporcionan
informacin valiosa sobre la severidad del dolor y como lo est soportando el cliente.

Respuestas fisiolgicas: las respuestas fisiolgicas varan en funcin de que el dolor
sea agudo o crnico. El dolor agudo estimula el sistema nervioso simptico,
provocando un aumento de la presin sangunea, el pulso, y de la frecuencia
respiratoria, palidez, diaforesis y dilatacin de las pupilas. Con dolor crnico intenso o
visceral prolongados, se pueden observar signos de estimulacin parasimptica;
disminucin de la presin sangunea y de la frecuencia del pulso, contricin de las
pupilas, y piel seca y caliente.





DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO
De leve a intenso
Respuestas del sistema nervioso
simptico:
Aumento del pulso
Aumento de la frecuencia
respiratoria
Elevacin de la tensin arterial
Diaforesis
Pupilas dilatadas
Relacionado con la lesin tisular, remite
con la curacin.
El paciente aparece agitado y ansioso
El paciente refiere dolor
El paciente tiene un comportamiento
indicativo de dolor: llora, se frota la zona,
sujeta la zona donde siente el dolor.
De leve a intenso
Respuestas del sistema nervioso
simptico:
Signos vitales normales
Piel seca y caliente
Pupilas normales o dilatadas
Continua despus de la curacin
El paciente parece deprimido y ausente
El paciente a menudo no hace mencin al
dolor a menos que se le pregunte
Frecuente ausencia de comportamiento
doloroso.
Kozier (2005)


Respuestas conductuales:los muy jvenes, los afsicos y las personas confusas o
desorientadas suelen comunicar su experiencia del dolor solo de forma no verbal. La
expresin facial suele ser la primera indicacin del dolor, y puede que la nica. Los
clientes apretados, los ojos fuertemente cerrados, los ojos melanclicos, mordindose
el labio inferior, y otras muecas faciales son indicativos de dolor.
La inmovilizacin del cuerpo o de una parte del cuerpo tambin indica dolor. El cliente
con dolor torcico suele cruzar el brazo izquierdo a travs del trax. Una persona con
dolor abdominal puede asumir la posicin de mayor confort, generalmente con las
rodillas y las caderas flexionadas, y apenas se mueve.
Los movimientos del cuerpo sin sentido tambin pueden indicar dolor: por ejemplo, dar
vueltas en la cama o hacer aspavientos con los brazos. Los movimientos involuntarios,
como la retirada refleja de una aguja insertada a travs de la piel, indican color. Un
adulto puede ser capaz de controlar este reflejo; sin embargo, un nio puede no
controlarlo o no querer controlarlo.
Los movimientos rtmicos del cuerpo, o frotarse, tambin indican dolor un adulto o un
nio pueden adoptar una posicin fecal y dar vueltas para uno y otro lado cuando
sufren dolor abdominal. Durante el parto una mujer puede aplicarse masaje
rtmicamente sobre el abdomen con las manos.
El habla y su tono tambin puede ayudar a la enfermera a valorar el dolor. El habla
rpida y el tono elevado suelen reflejar ansiedad, y el habla lenta con tono montono
puede sealar dolor intenso.

Tipos de estmulos dolorosos
Tipos de estimulo Base fisiolgica
Mecnico
1. Trauma de tejidos corporales.

2. Alteracin de los tejidos
corporales.
3. Bloqueo de un conducto corporal.
4. Tumor.

5. Espasmo muscular.

Trmico
1. Calor o frio extremos (p.ej.,
quemaduras).
Qumico
1. Isquemia tisular.


2. Espasmo muscular.

Lesin tisular, irritacin directa de los
receptores del dolor, inflamacin.
Presin sobre los receptores del dolor.

Distensin de la luz del conducto.
Presin sobre los receptores del dolor,
irritacin de terminaciones nerviosa.
Estimulacin de receptores del dolor.

Destruccin tisular, estimulacin del
receptor del dolor termosensibles.

Estimulacin de receptores del dolor por
el cido lctico acumulado en los tejidos
(u otros agentes qumicos como la
bradiquinina y las enzimas).
Secundario a estimulacin mecnica por
isquemia celular.


Factores que influyen en el dolor
Numerosos factores pueden afectar la percepcin y la reaccin de una persona al
dolor. Estos incluyen valores tnicos/culturales, edad, ambiente y personas de apoyo,
ansiedad y estrs.
Valoracin tnicos/culturales: en algunas culturas, el dolor puede ser considerado
como un castigo por malos actos; por consiguiente, el individuo debe tolerar el dolor
sin queja alguna para el perdn de sus pecados. En ciertas culturas de Oriente Medio
y de frica, la propia produccin de dolor es un signo de afliccin o tristeza. En otros
grupos, el dolor se puede anticipar como parte de las prcticas rituales de ciertas
ceremonias y, por consiguiente, la toleracin al dolor significa fuerza y resistencia. El
significado del dolor afecta a la percepcin individual de este, a la tolerancia a los
estmulos dolorosos, y a la expresin o reaccin al dolor.

Edad: es una variable importante que influye sobre como las personas admiten o
describen el dolor, y como se comportan.

Ambiente y personas de apoyo: un ambiente extrao, como un hospital, con sus
ruidos, luces y actividad, puede agravar el dolor. Adems la persona solitaria, que
carece de una estructura de apoyo, puede percibir el dolor como intenso, mientras que
la persona que tiene personas de apoyo alrededor puede no percibir el dolor de forma
tan intensa. Algunas personas prefieren la soledad mientras sufren dolor, mientras
otras prefieren la distraccin de personas y actividades alrededor de ellas.
Algunos clientes utilizan el dolor para obtener beneficios secundarios, es decir,
atencin especial de la personas de apoyo y de los profesionales de enfermera. Si
esta de apoyo y de los profesionales de enfermera. Si esta situacin se hace difcil
para las personas de apoyo, la enfermera puede intervenir y discutir el problema antes
de que as personas de apoyo se enfaden y eviten al cliente.
Las expectativas de terceras personas significativas pueden afectar a la percepcin y
reaccin al dolor de una persona. En algunas situaciones, por ejemplo, se puede
permitir a las nias que expresen el dolor ms abiertamente que a los nios. El papel
familiar tambin puede afectar la forma en la que una persona percibe o responde al
dolor. Por ejemplo, una madre soltera con tres hijos puede ignorar el dolor por su
necesidad conservar el trabajo. La presencia de personas de apoyo suele cambiar la
reaccin del cliente ante el dolor. Por ejemplo, los bebes soportan el dolor ms
fcilmente cuando los padres o familiares proximales estn cerca.

Ansiedad y estrs: la ansiedad suele acompaar al dolor. El miedo a lo desconocido y
la incapacidad para controlar el dolor o los eventos que lo rodean suelen aumentar la
percepcin del dolor. La fatiga tambin disminuye la capacidad de una persona para
afrontar, aumentando por tanto la percepcin del dolor. Cuando el dolor interfiere con
el sueo, se suelen producir fatiga y tensin muscular con aumento del dolor; as se
forma un ciclo de dolor, fatiga, dolor.
El locus del control se refiere a como los individuos creen que los eventos de su vida
estn controlados. El locus interno de control se refiere a la creencia de que los
eventos en la vida de una persona estn autocontrolados (orientacin interna),
mientras que el locus externo de control se refiere a un control externo sobre los
eventos de la vida (orientacin externa). Los clientes que tienen un locus interno de
control se ven a s mismo como que controlan los eventos que les rodean. Se cree que
las personas que sufren dolor, y creen que pueden controlar su propio dolor
experimentan menos dolor que aquellas que dependen de otros para su alivio. Suelen
carecer de la ansiedad sobre su pueden obtener alivio, la ansiedad y el dolor estn
relacionados. Una ansiedad creciente hace el dolor menos soportable, y un dolor en
aumento potencia la ansiedad.