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Chirurgia maxillo facciale 16 maggio 2013

ATROFIA DEL MASCELLARE E ATROFIA DELLA MANDIBOLA


Le ossa mascellari sono costituiti da un osso basale e un processo alveolare.
Il processo proprio lorigine da cui nasce il dente.
Infatti losso basale e alveolare insieme a i tessuti molli hanno la fun!ione di sostenere i denti" e
#uesta viene meno nel momento in cui i denti vengono persi per un processo fisiologico legato
allet$ per cui si atrofi!!ano losso" sia losso basale che losso alveolo%mascellare" e i tessuti molli
gengivali.
Con leta i denti vengono persi perch #uesta fun!ione dellosso basale e dellosso alveolare viene a
mancare e si atrofi!!a losso" nel momento in cui il dente viene perso la gengiva si ritira e losso si
riduce.
In #uesti p! importante impostare una riabilita!ione non possiamo lasciarli sen!a denti soprattutto
se giovani" intorno ai &0 anni.
'isogna cercare di programmare un approccio terapeutico adeguato in modo da rendere le creste
alveolari morfologicamente pi( adatte al ripristino del volume osseo e allinserimento degli impianti
dentari.
)er fare #uesto occorre capire perch losso si atrofi!!ato" non possiamo non prescindere sempre
da una corretta diagnosi e dal capire la causa dellagente scatenante #uindi opportuno sempre
prima capire i meccanismi che hanno portato al riassorbimento osseo e stabilire anche la
classifica!ione della gravit$ del riassorbimento osseo.
*iassorbimento che pu+ coinvolgere il mascellare superiore e la mandibola.
Il riassorbimento pu+ essere ori!!ontale o verticale.
,ri!!ontale se trasversale #uando losso si riduce in spessore" verticale #uando si ha una perdita in
alte!!a.
'isogna capire la gravit$ dellatrofia" ci sono diversi stadi di atrofia ossea e sono state fatte tante
classifica!ioni" una di #ueste #uella proposta nel 1-.. /non capisco il nome0 che identifica 6 classi
del grado di riassorbimento delle creste alveolari.
1ella prima classe si ha la 2rientratura3 del dente.
4an mano il riassorbimento progredisce e diventa peggiore" gli stadi peggiori sono il 56 il &6 e il 66.
Il 56 stadio #uello in cui la cresta alveolare si assottiglia e si definisce a 2lama di coltello3" cio ha
perso in spessore" lalte!!a conservata ma si tanto assottigliata da assomigliare a una lama di
coltello.
Il &6 stadio #uello pi( avanti in cui c perdita della cresta alveolare sia in alte!!a sia in spessore
per cui una cresta proprio piatta.
Lultimo stadio il 66 #uello peggiore in cui la cresta depressa e c addirittura un riassorbimento
dellosso basale.
Le ossa mascellari sono costituite da un processo osseo basale e da un processo osseo alveolare o
alveolo mascellare.
Il processo osseo basale #uello pi( solido che sta l7 comun#ue8 se si sta riassorbendo anche #uello
significa che ormai non sta pi( rimanendo niente di #uellosso e #uesto si verifica soprattutto negli
an!iani che usano delle protesi dentarie inadatte" incongrue" che non sono state ribasate da un
dentista e #uindi non si sono fatte pi( rivedere dallodontoiatra. 9e la protesi non rivista e
modellata sulla base di come si sta modellando larcata dentaria pu+ creare un progressivo
riassorbimento osseo" #uindi si risolve un problema estetico per+ peggiorativo dal punto di vista
fun!ionale perch man mano losso si ritira" perch la protesi preme ed esercita una pressione che d$
luogo ad un danno irreversibile.
:uesti autori /della classifica!ione citata0 avevano visto che il percorso del riassorbimento osseo
pi( o meno sempre uguale" cio segue dei modelli ripetibili;
% losso basale in linea di massima non si riassorbe se non in #uesti casi gravi in cui ci sono le
protesi che creano #uesti attriti"
% losso alveolo mascellare invece subisce delle modifica!ioni man mano che c un riassorbimento
delle creste /#uando si parla di creste si fa riferimento sempre creste alveolo mascellari0.
)oi ci sono delle modifica!ioni a carico della mandibola vera e propria e del mascellare.
:ueste modifica!ioni cambiano in rela!ione al distretto in cui avvengono.
< livello mandibolare nella regione interforaminale" tra i due forami mentonieri" nel versante
vestibolare si ha un riassorbimento di tipo ori!!ontale" dun#ue viene perso lo spessore della
mandibola.
)osteriormente" #uindi dietro" ai forami mentonieri c un riassorbimento di tipo verticale" #uindi
vien perso osso in alte!!a. Infatti #uesto tipico degli an!iani che dietro anno pochissimo spessore
osseo e laddove cerano i denti c una congiun!ione delle due arcate.
Il mascellare superiore ha un riassorbimento ori!!ontale" come il versante vestibolare tra i due
forami mentonieri" #uindi il riassorbimento cambia.
Le modifica!ioni per+ avvengono anche a carico delle arcate dentarie" perch in senso antero%
posteriore se losso si riassorbe le arcate diventano pi( corte" si riduce la lunghe!!a delle arcate
dentarie.
In senso trasversale" cio come spessore" a livello del mascellare superiore diventa pi( stretto"
#uindi si assottiglia" mentre la mandibola invece si allarga" meccanismo che si chiama progenismo.
=li an!iani con delle protesi hanno la mandibola come #uella delle streghe.
Con lavan!are delleta" il mascellare si restringe" va pi( indietro e diventa pi( piccolo" mentre la
mandibola va avanti e si allarga.
Il rapporto tra le arcate pur aumentando" perch si riduce losso sopra e losso sotto" in realt$"
celato dal fatto che la mandibola autoruotando" perch si allarga e va avanti" cerca di camuffare
#uesta perdita in alte!!a> cio se noi perdiamo spessore sopra" e sotto la mandibola si assottiglia"
le due arcate hanno pi( spa!io in me!!o> #uindi" il mascellare superiore si ristretto" la mandibola
si allargata ed andata avanti" essa aumenta come diametro perch si appiattita" sopra si tutto
ristretto" sotto invece si appiattito losso e cos7 sembra anche pi( largo> non che i condili si
spostano" che lappiattimento genera #uestosso pi( largo. Lappiattimento di spessore della
mandibola per cui sembra che vada in avanti e abbia #uesto meccanismo di auto%rota!ione che un
meccanismo autoprotettivo" e si ha il mento agu!!o" #uesto perch ricorda; dietro" il mascellare si
riassorbe in senso ori!!ontale" la mandibola dietro si riassorbita in senso verticale #uindi ha perso
in alte!!a e #uindi si appiattita.
Il riassorbimento cambia in rela!ione alle !one perch" a livello mandibolare" davanti c stato un
riassorbimento di tipo ori!!ontale" ha perso spessore" dietro dopo i forami mentonieri c stato un
riassorbimento verticale #uindi ha perso alte!!a.
9opra /nel mascellare0 c stato soltanto un riassorbimento ori!!ontale e /la mandibola0 viene avanti
perch i denti si ricercano.
Le arcate dentarie si ricercano sempre" la chirurgia prognatica" che non si riesce a trattare" parla
proprio del fatto che i compensi che si vengono a creare in p! che hanno mal occlusioni sono dei
compensi che il nostro organismo cerca> se c una mandibola troppo grande o un mascellare troppo
retruso e il p! non subisce interventi chirurgici" le arcate non possono rimanere distanti una dellaltra
e i denti si cercano e trovano una mal occlusione.
:uando infatti ci sono p! con un #uadro di mal occlusione dobbiamo prima eliminare i compensi
che si sono creati" che al dentista sembrano dei mal compensi cio dei denti che si sono compensati
in maniera sbagliata" ma lhanno fatto per cercare il loro contatto ed #uello che succede #uando si
ha latrofia dei processi mascellari e mandibolari.
,ltre a #uesti cambiamenti a livello osseo anche a carico dei muscoli ci sono dei cambiamenti.
Il dente viene perso" losso si atrofi!!a ma anche la gengiva e il muscolo seguono #uesto percorso di
atrofia ossea e #uindi la muscolatura periorale si superficiali!!a" cio #uando losso va incontro a
atrofia le attaccature dei muscoli diventano pi( superficiali perch non hanno pi( il loro sostegno"
anche a livello dei tessuti gengivali si ha una perdita #uindi sia ha una ridu!ione della gengiva
aderente.
?utto ci+ pu+ modificare la morfologia facciale perch cambiano i volumi ma soprattutto non
parliamo di due por!ioni anatomiche distinte8 tutto insieme" la muscolatura periorale e #uella
mimica facciale stanno insieme" per cui #uando abbiamo una atrofia ossea i muscoli si
superficiali!!ano e i muscoli mimici perdono anchessi il loro tono.
In particolare" c una regione a livello della commissura labiale che detta mod7olo" dove si vanno
ad embricare sia muscoli mimici facciali sia la muscolatura periorale che in #uesti casi fanno s7 che
il modiolo collassi indietro e posteriormente.
)ensando sempre a pa!ienti an!iani oltre ad avere il mento agu!!o hanno anche la commissura
labiale che tende ad andare in basso e #uesto dovuto al collasso del tessuto muscolare.
@elle volte il riassorbimento si ferma" altre volte continua e si arriva al riassorbimento dellosso
basale" soprattutto nei portatori di protesi> ma la perdita dei denti e ancor prima il riassorbimento
osseo legato a; altera!ioni ormonali" osteoporosi /soprattutto associata alla menopausa0" ma anche
fumo" alcol" farmaci" tutti fattori che accelerano il metabolismo osseo" inoltre ci pu+ essere una
predisposi!ione particolare e si verifica deminerali!!a!ione e riassorbimento.
Con la panoramica si vede latrofia ossea" bisogna mettere gli impianti dentari perch la solu!ione
definitiva e migliore per un pa!iente soprattutto giovane.
A chiaro che la protesi mobile un sussidio soprattuto per gli an!iani.
=li impianti costano tanto /come minino 1.&00 euro per un singolo impianto0" non tutti se li
possono permettere e non si possono mettere impianti sen!a aver ripristinato prima la #uantit$ di
osso che andata persa.
=li impianti sono delle fixture /altro termine per definire impianto dentale0" sono delle strutture
cilindriche di titanio sottili" costituite da un perno che viene posi!ionato a livello periostale" si lascia
l7 perch si vada a osteointegrare con losso" cos7 dopo 6 mesi o alcuni lo fanno anche prima" si
mette la protesi" cio si mette la corona del dente. Limpianto una struttura che va a stimolare il
dente perso ed una solu!ione definitiva" non la protesi.
1ei settori posteriori si fa pi( fatica a metter un impianto dentario" una scelta che non fanno tutti
ma #uella pi( adatta.
4olti pensano che siano i dentisti a speculare sugli impianti dentari ma se si guarda la tac di #uesti
p! hanno una atrofia ossea importante" ma prima bisogna andare a ripristinare losso perso" se non
c losso e metto limpianto creo un danno" #uesto va nel seno mascellare ad esempio e #uesta gi$
una possibile complican!a.
@un#ue" c il perno chiamato 2abutment3 che vien messo prima e fatto osteointegrare" lasciato
anche per 6 mesi e dopo /prima si parla di impianto provvisorio poi di impianto definitivo0 si mette
la protesi che la corona del dente che noi vediamo" lultima cosa che fa il protesista /cio
lodontoiatra che si dedica alle protesi0.
9e il dente andato perso andato perso tutto non c nemmeno la radice8 e se si lascia il p! sen!a
dente" losso tende a riassorbirsi8 #uindi il p! non pu+ rimanere sen!a denti per problemi estetici ma
soprattutto perch losso continua a riassorbirsi.
Losso e i tessuti molli servono a sostenere i denti8 nel momento in cui i denti vengono meno losso
dice 2che ci sto a fare #ui3 e cos7 si ritrae come per la gengiva8
Ci vuole un annetto circa per completare limpianto.
Ci sono studi che abbreviano i tempi e che ridurrebbero i tempi di osteointegra!ione per+ le linee
guida sono #ueste.
<ssolutamente non bisogna lasciare i p! sen!a denti perch losso si riassorbe8
Ci sono tecniche chirurgiche diverse per andare a ricreare #uestosso perso.
9i distinguono tecniche con aumento volumetrico delle creste e tecniche sen!a aumento volumetrico
delle creste.
Tecniche chirurgiche:

con aumento volumetrico elle cre!te /vanno a ricreare lo spessore del dente che si perso"
#uindi utili!!ano osso o altri biomateriali laddove si persa lalte!!a ossea0;
%1 innesti liberi /tecniche chirurgiche; onlaB" inlaB" veener" rial!o di seno0
%2 free lap /C lembi liberi0
%3 distra!ione osteogenetica
"# inne!ti li$eri
in #uesto caso sono innesti ossei8
/linnesto una por!ione di tessuto avascolare prelevato da una regione corporea donatrice e
trasferita in unaltra ricevente" che deve nutrirsi a spese del letto vascolare dellarea ricevente0
si distinguono innesti;
% autologhi /presi dallo pa!iente stesso0
% innesti ossei prelevati da cadavere
% omologhi /umani ma non dello stesso individuo" tramite banca dellosso da vivente" #uando si
fanno protesi dellanca in #ueste banche dellosso da vivente losso viene donato e si pu+ innestare in
altri p!0
% eterologhi /da altre specie" ad esempio da bovino0
% biomateriali di sintesi /come lidrossiapatite0
,vviamente il materiale pi( scelto lautologo.
Dantaggio;
losso il gold standard e pu+ essere prelevato dallo stesso pa!iente.
9vantaggio;
creiamo un altro sito chirurgico /aumenta la morbidit$ in #uesti p!" laltro osso si prende in altri siti
del corpo e provoca un altro taglio con possibili sovra infe!ioni0
I biomateriali sono disponibili subito" non c bisogno che il p! subisca alti tagli" per+ si
osteointegrano di meno con gli impianti e si possono anche infettare.
I siti donatori di osso sono;
endo orali;
% sinfisi mentoniera
% tuber maxille
% ramo mandibolare /por!ione pi( posteriore del mascellare superiore" distalmente al ter!o molare0
extra orali;
% cresta iliaca
% fibula
% teca crania
Lindicatore e predittore del tipo di riassorbimento osseo sempre la deriva!ione embriologica.
Con #uale criterio si sceglie di prelevare losso dalla mandibola o dalla cresta iliaca o dalla teca
cranicaE
@ipende sicuramente dallo spessore e dalla composi!ione dellosso" per+ losso non si riassorbe tutto
nello stesso modo. Lorigine embriologica dellosso spiega che losso si pu+ riassorbire in maniera
diversa.
9i preleva losso dalla teca cranica perch il riassorbimento molto pi( lento" perch un osso di
origine membranosa come #uello della mandibola" mentre losso della cresta iliaca un osso di
origine encondrale.
9e uso losso della teca cranica si riassorbe un 20F" se lo prelevo dalla cresta iliaca si riassorbe un
&0%60F.
Da programmato bene un intervento di #uesto tipo" i p! ci pensano bene prima di farsi mettere le
mani in testa" inoltre nel consenso che si trova a leggere" il p! trover$ anche le possibili
complican!e tra cui lacera!ioni" dobbiamo sempre considerare che losso prelevato finali!!ato ai
denti e gli stiamo aprendo il cranio per #uesto8
In ogni caso" non si prende tutto lo spessore dellosso e si possono mettere delle chips ossee o dei
frammenti ossei che si vanno a rigenerare" in modo che non si lascia certo una depressione sulla
teca cranica" oppure si usano dei biomateriali. <nche perch non che serva tantissimo osso" sono
dei cubettini che vengono prelevati" intanto per+ si va a creare unaltra sede chirurgica.
:uindi" si fa lincisione" lo scollamento" si preleva il cubetto di osso e poi messo come descriviamo
in dettaglio pi( avanti.
Losso per+ si pu+ formare anche con dei meccanismi di osteogenesi che sono di osteocondu!ione e
osteoindu!ione.
:uindi vero che lo possiamo prelevare ma lo possiamo anche ricreare in laboratorio attraverso
meccanismi di;
% osteocondu!ione usando degli scaffolds" che sono una sorta di contenitori in cui vien fatto crescere
losso e hanno una struttura naturale umana o animale o possono essere sintetici a base si
idrossiapatite e #uesti supporti consentono di far crescere losso.
% oppure losso viene indotto con meccanismo di osteoindu!ione" cio in terreno di coltura si
mettono le '4) /Cbone morofogenetic proteins0 che sono dei fattori di crescita che stimolano e
fanno crescere sia osso che cartilagine.
,vviamente i tempi cos7 sono lunghi #uindi al p! si preferisce sempre innestare dellosso autologo o
da una banca.
1el dettaglio" le tecniche chirurgiche usate per gli innesti ossei" sono;
% onlaB mascellareGmandibolare /innesti a onlaB o di apposi!ione0; un innesto sottoperiosteo
/messo in alte!!a0
% inlaB /C va in me!!o" innesti a inlaB o di interposi!ione0 si associa spesso a una osteotomia che si
chiama Le Hort I /una osteotomia del mascellare superiore che viene fatta a livello dei processi
pterigo mascellari e disgiunge i processi pterigo mascellari" #uindi si fa una linea di taglio e in
me!!o si mette losso dellinnesto" una osteotomia ori!!ontale" lo stesso taglio delle fratture di Le
Hort" cio segue la stessa linea di giun!ione0.
*icorriamo a #uesta tecnica ogni #ualvolta abbiamo la necessit$ di ottenere un incremento del
volume osseo verticale" a scopo implantare.
% veener mascellareGmandibolare; definito come onlaB laterale" come lonlaB ma posi!ionato
lateralmente" /messo in spessore0" la cresta per #uanto riassorbita mantiene un suo spessore minimo
e l7 si inserisce losso che viene fissato e si lascia osteointegrare.
% rial!o di seno;
uno dei pi( grossi meccanismi per cercare di ripristinare il volume di osso perso e si fa a livello del
mascellare superiore.
Consiste in una incisione a livello del mascellare superiore" 2un bravo chirurgo non va a rompere la
membrana del seno3" cio bisogna stare attenti a non rompere la membrana del seno mascellare che
una pellicola molto delicata. 1el momento in cui si fa lincisione" bisogna aprire come una
finestrella" la cosiddetta 2botola3" e la si lascia aperta" cio non si va a staccare8
9i tiene aperta" non si va a staccare e #uando si finisce tutto" si riposi!iona e si richiude la mucosa.
:ui dentro la botola mettiamo o losso in blocchetti o delle chips ossee ovvero dei frammenti di
osso sbriciolato" e si riempie per bene. Il problema del pa!iente che #ui dentro non aveva proprio
osso" era vuoto8 dentro dobbiamo mettere dellosso e non si pu+ mettere solo un veneer lateralemnte
ad esempio" ma bisogna mettere comun#ue dellosso dentro perch poi si possa ricreare. La !ona
depauperata di osso per cui se mettiamo solo dellosso esterno abbiamo ripristinato solo lo spessore
ma non la #uantit$ di osso presente e la massa che si era assottigliata" per #uesto si mettono le chips
ossee o dellosso dentro" dopodich losso si va a osteointegrare e poi ci si pu+ mettere limpianto.
9e non mettiamo losso" limpianto va a finire nel seno mascellare.
:uindi si mette losso nel seno macellare per avere pi( spessore in cui inserire limpianto.
A come se losso si fosse depauperato per cui si va a ripristinare il suo volume mettendo dellosso
dentro.

:uindi esistono delle differen!e tra #uesti tipi di innesti;
=li onlaB e i veener sono degli innesti di apposi!ione.
1egli onlaB linnesto si mette sopra" cio si scolla il periostio" si mette linnesto e si richiude" nel
rial!o di seno linnesto si mette dentro.
9i fa una ?<C al pa!iente e in base al riassorbimento osseo si stabilisce la tecnica chirurgica da
utili!!are" a seconda che" come si vede dalla tac" il riassorbimento stato verticale o ori!!ontale o
c uno spessore che manca" si decide di usare un onlaB" un veener o un rial!o di seno.
9e devo mettere un impianto a livello del mascellare e c la cresta che si assottigliata e c losso
che si abbassato di spessore" losso lo vado a inserire non soltanto fuori ma anche dentro.
La scelta degli innesti dipende tutta dallesame preparatorio che abbiamo fatto fare /?C0.
Ci sono programmi tanto costosi tanto sofisticati che ci permettono di capire dove dobbiamo
mettere limpianto e se l7 losso non c si decide se fare un rial!o di seno o usare unaltra tecnica.
Il rial!o va proprio a rimpolpare losso nel seno mascellare8 ed adatto soprattutto per gli impianti
da mettere in #uesta regione anatomica.
< livello mandibolare in genere si fanno degli onlaB o dei veneer.
/1on vanno presi in maniera isolata #uesti concetti" le cose sono pi( complesse di #uel che sembra.0
Il rial!o di seno la tecnica che gli odontoiatri riescono a usare pi( facilmente perch #uella pi(
semplice" bisogna andare a fresare un pe!!ettino di osso e a mettere delle chips ossee o dellosso
preso da una banca del cadavere ad esempio.
Il rial!o di seno molto pi( semplice" si fa sulla poltrona del dentista" invece gli onlaB e i veneer li
facciamo in sala operatoria perch c biosgno di andare a scollare a mettere delle por!ioni ossee
con delle viti" diventa un intervento pi( complesso" bisogna segare per bene losso andare a vedere
se #uando lo ricopriamo con la mucosa non ha delle cuspidi che possono provocare ulcera!ioni
mucosali" dovete se!ionarlo e poi fissarlo con un trapano delle placche e delle viti" cosa che gli
odontoiatri non hanno spesso" non hanno lattre!!atura che c in sala operatoria" o spesso il p! non
pu+ sopportare un intervento chirurgico di #uesto tipo.
Il rial!o riesce a soddisfare un ripristino dellosso a livello del mascellare superiore e si pu+ fare a
livello ambulatoriale" gli altri sono tecniche un po pi( avan!ate.
21on vi fossili!!ate sulle tecniche chirurgiche.
Dorrebbe dire perdersi nei dettagli" capitele ma prendetele per buone" sono no!ioni pi( complesse di
come ve le trasmetto adesso.3
La membrana del seno #uasi impercettibile. I un apporto anche vascolare per losso" #uindi se si
lacera si vanno ad alterare i meccanismi di osteointegra!ione8 per #uesto bisogna starci attenti"
una lamina sottile e costituisce il pavimento della finestrella /botola0 che tiriamo su.
Ci sono dei materiali di biosintesi che vanno a simulare #uesta membrana del seno che facile che
si rompa perch molto delicata /il chirurgo ha a disposi!ione #uesti materiali" come un gel" che
permettono di chiudere #uello che stato messo dentro il seno0.
%# )oi ci sono i lem$i li$eri. :uindi" andiamo a fare delle anastomosi vascolari artero%venose per
andare a ricostruire per esempio delle grosse perdite di osso per esempio a livello mandibolare ma
#ui stiamo gi$ parlando di casi avan!ati" di patologia oncologica.
&# La i!tra'ione o!teogenetica #uellaltro meccanismo di cui abbiamo parlato per i malformati
che avevano #uei grossi distrattori esterni /scorsa le!ione0. In #uesto caso" si tratta di distrattori
piccoli che si mettono a livello endoorale. 9i d$ una specie di cacciavite al pa!iente che viene
educato in modo che" facendo dei giri" faccia fare una espansione dei monconi ossei che sono stati
diastasati. 1oi creiamo in un primo intervento chirurgico una sorta di frattura" non andiamo a
fratturare completamente i monconi ossei" ma gli diamo un input e mettiamo #uesto distrattore in
me!!o> dopo di ch lui fa ogni giorno un me!!o giro o un giro e allarga pian piano i frammenti ossei
che erano stati osteotomi!!ati.
I come #uando si forma un callo osseo" in una frattura losso tende poi a rigenerarsi in #uella
regione" per cui l$ dove manca losso tende a formarsi nuovo osso. A #uindi #uesto meccanismo che
non sfrutta laumento volumetrico delle creste" permette di andare a ripristinare la #uantit$ di osso.
Asistono i distrattori facciali" di cui abbiamo parlato ieri per lespansione della faccia oppure i
distrattori mandibolari. Dedete come sono ingombranti #uesti distrattori per i bambini.
Tecniche chirurgiche !en'a aumento volumetrico elle cre!te /si tratta di meccanismi di
camouflage definiti per risolvere la situa!ione sen!a usare degli innesti" sono praticamente delle
tecniche per camuffare il problema che c e sono; trasposi!ione e approfondimento di fornice in
area mandibolare0.
"# Tra!(o!i'ione:
manca losso e voglio mettere un impianto ma #ui c un nervo" il nervo alveolare anteriore" / una
tecnica chirurgica che non si usa pi( perch fortemente traumatica per il nervo0. 9i andava a creare
una finestrella cio unincisione e si andava a spostare il nervo e a mettere dellosso per consentire
poi linserimento degli impianti. Il labbro viene verso" si fa lincisione della mucosa" dopo di ch si
crea una finestrella e si mette dellosso da dove noi vogliamo.
?rasposi!ione di nervo vuol dire che il nervo lo spostiamo in maniera tale che non lo andiamo a
lesionare. Il problema che il nervo non una struttura statica che si dimentica di tutte le
sollecita!ioni che gli provochiamo8 9e noi lo tocchiamo anche minimamente" il pa!iente accusa
delle disestesie e #uindi se poi lo lesioniamo o lo laceriamo addirittura abbiamo unanestesia. Capite
che #uindi non una tecnica chirurgica sicura al 100F.
%# A((ro)onimento i )ornice e ve!ti$o (la!tica !ottomuco!a:
:ueste tecniche vengono utili!!ate #uando c un riassorbimento delle creste alveolari e
conseguentemente si ha la superficiali!!a!ione della muscolatura periorale.
:uindi succede che se in un pa!iente an!iano" che stava usando una protesi mobile" losso si
riassorbito" il muscolo che superficiali!!ato provoca una instabilit$ a livello della protesi e genera
#uesta disloca!ione continua della protesi stessa per cui il pa!iente viene da voi perch la sua
protesi 2balla3 non riesce pi( a stare ferma. Doi dovete cercare di ricreare un fornice vestibolare che
abbia delle dimensioni pi( adeguate. A lo fate andando a disinserire le inser!ioni muscolari che
erano attaccate ai processi alveolari che si erano riassorbiti e li andate ad inserire a livello pi(
apicale. A si pu+ fare o attraverso lapprofondimento dei fornici o attraverso la vestibolo plastica
sotto mucosa. 1ella vestibolo plastica sotto mucosa in genere si ha una disinser!ione delle fibre del
muscolo mentoniero" invece nellapprofondimento di fornice si va ad agire sui muscoli genioglosso
e miloioideo della mandibola per cui si vanno a disinserire #ueste fibre muscolari e a spostarle pi(
apicalmente. @opo di ch si possono fare degli innesti cutanei o sottomucosa. :uesto consente di
ricreare il fornice di dimensioni adeguate.
Cosa cambiaE In base a cosa si sceglie luna o laltra tecnica chirurgicaE
'isogna capire come losso si riassorbito" se un processo evolutivo" bisogna classificare il grado
di atrofia" e dopo stabilire lapproccio terapeutico pi( adeguato.
:uindi" la scelta della tecnica viene proprio dallo studio del pa!iente /studio clinico" tac" @ental
9can" che consentono di fare una diagnosi pi( accurata0.
Di))eren'a ei vantaggi )ra una tecnica e l*altra:
se manca lo spessore del mascellare superficiale il rial!o di seno non lo puoi fare a livello della
mandibola" perch hai un struttura anatomica che non te lo consente di fare. )er #uanto tu possa
andare a creare una calottina non ci riesci a mettere tanto osso. Il seno mascellare ha una struttura
tale che ti consente di inserire #uanto osso vuoi in #uella struttura" in #uella botola che si creata.
Ad il me!!o migliore perch spesso i pa!ienti ti chiedono ai distretti superiori di mettere dei denti"
la linea del sorriso o linea estetica. A per ripristinare #uesta cosiddetta linea del sorriso la tecnica
chirurgica pi( adeguata #uella del rial!o del seno. )erch molto spesso manca proprio lo spessore;
se tu guardi una tac di un pa!iente con atrofia del mascellare superiore" tu vedi proprio un osso che
molto rarefatto allinterno" se tu vedi il seno mascellare vedi che non ha consisten!a per+ ha
conservato lalte!!a" nel senso che rimasto #uello di prima ma pian pianino sta diventando un osso
deminerali!!ato; tu non riesci a far nulla" se tu metti dellosso sopra stai soltanto aumentando
lalte!!a ma non stai andando a ricostituire la sua struttura e allora serve fare il rial!o di seno.
Cosa che non puoi fare a livello mandibolare perch non una struttura anatomica che te lo
consente sebbene durante gli interventi chirurgici si lasciano stare #uesti concetti cos7 statici e si fa
#uello che si riesce a fare; cio tu fai unincisione a livello mandibolare nella cresta" vedi che dentro
c un pertugio osseo e si mette osso anche l$ dentro. )erch di fronte a un pa!iente che fa un
intervento di #uesto tipo non pensate che poi tutto #uellosso rimane l7 al 100F" vi va bene se ne
rimane il &0F" #uindi pi( ne mettete meglio 8 <llora ci troviamo in condi!ione di mettere losso di
sopra" lateralmente" inlaB" onlaB" veener" tutto #uello che puoi fare lo fai in #uella seduta perch
#uellosso comun#ue in gran parte si va a riassorbire.
)er+ poi le strutture anatomiche ti danno dei vincoli" e #uesto succede a livello mandibolare; la
scelta di mettere un dente piuttosto che un altro dipende se c il nervo l$ sotto" se la #uantit$ di osso
adeguata" se il pa!iente ritiene che non sia un punto estetico per lui. I settori del mascellare
superiore sono sicuramente #uelli pi( importanti perch #uando sorridete mettete in mostra i denti
davanti" #uindi" in #uelli" il rial!o dei seni ci aiuta molto.
C+IR,R-IA MA.ILLO/FACCIALE ONCOLO-ICA
La chirurgia maxillo facciale oncologica la chirurgia dellotorino. )er+ noi ci occuperemo in
particolare del carcinoma el cavo orale.
Jna neoplasia la crescita di un tessuto anomalo in genere non caratteristico dellorganismo stesso
che cresce in maniera afinalistica ed incontrollata e cresce anche dopo lo stimolo che ne ha
provocato la forma!ione.
Il distretto oro%maxillo%facciale offre una grossa variet$ di tessuti che purtroppo possono generare
tanti tumori soprattutto maligni" perch costituiti da tessuti molli e tessuti duri che possono avere
una origine ghiandolare e #uindi dare tumori alle ghiandole salivari maggiori e minori> possono
essere di natura linfatica e #uindi dare luogo a dei linfomi> possono avere una natura mesenchimale
e #uindi dare luogo a dei sarcomi oppure si possono formare dei melanomi o dei carcinomi a
basocellulari a partire dalla cute" o ancora ci possono essere delle metastasi che partono da tumori
di altri distretti.
Il carcinoma pi( fre#uente di cui ci interesseremo il carcinoma del cavo orale.
I un tumore molto fre#uente" colpisce di pi( il sesso maschile in genere dopo i &0 anni e intorno ai
60 anni / il picco medio di inciden!a0> un tumore che ha una e!iologia non ben definita" ci sono
pi( fattori che possono agire insieme come
1. a$ituini voluttuarie; il fumo perch provoca uno stimolo irritativo cronico sulla mucosa e
perch ricco di nitrosammine e ben!opirene che hanno una!ione cancerogena> lalcol che
pu+ provocare unirrita!ione della mucosa ma d$ anche uno stato di malnutri!ione e di
epatopatia> in pi( lalcol provocando vasodilata!ione favorisce lassorbimento di #uesti
cancerogeni.
2. )er+ da soli non fanno molto #uesti agenti" possono intervenire anche delle (recancero!i
che si chiamano eritroplasia e leucoplachia che sono delle lesioni rossastre o biancastre che
hanno a!ione predittiva di carcinoma> molto spesso si fanno delle biopsie di #ueste lesioni
per andare a vedere se possono portare allo sviluppo di una forma neoplastica vera e propria.
3. <ltrimenti ci sono poi anche i viru! che possono provocare" con il sinergismo con il fumo e
con lalcol e con #uesti precancerosi" linsorgen!a di tumore. <nche lanemia di )lummer%
Dinson" #uella sideropenica che provoca anche delle mucositi legata a #uesti tipi di tumori
#uella del carcinoma del cavo orale une!iologia molto sfumata" sono tanti i fattori che possono
agire insieme.
LKevolu!ione #uella di un #ualsiasi altro tumore; si comincia da una displasia" c unaltera!ione
cellulare" c poi levolu!ione in carcinoma in situ" poi si conclama la neoplasia che pu+ diventare
infiltrante oppure esofitica e molto spesso il pa!iente si accorge di avere una forma tumorale
#uando sanguina #uindi si sta ulcerando.
d$ delle metastasi" infiltra facilmente attraverso i linfonodi.
I un tumore che cresce localmente" supera la membrana basale e poi invade i tessuti circostanti.
Lunico tessuto che gli d$ un p+ pi( di resisten!a il tessuto osseo compatto. Acco perchL la
mandibola non viene invasa subito ma sono proprio i tessuti paradontali che consentono
linfiltra!ione del tumore.
Jna volta che ha infiltrato i tessuti nel suo sito di locali!!a!ione allora incontra i vasi linfatici"
infatti un tumore che metastati!!a poco per via ematogena e invece molto per via linfatica perch
incontra subito #uesta ricca rete linfatica e poi gli facile superare la capsula linfonodale che una
capsula che offre minima resisten!a e che gli consente di dare #uindi #ueste metastasi sia ai
linfonodi laterocervicali che a distan!a.
Il cavo orale una struttura che definita da alcune strutture anatomiche; palato molle" palato duro"
pavimento buccale" pilastri posteriormente" le arcate dentali e le labbra" che una delle sedi pi(
fre#uenti di #uesto tumore.
In ordine di fre#uen!a viene colpita per prima la lingua" nei 2G3 anteriormente alle papille
circumvallate" poi il labbro /ecco perch il fumo una delle cause del tumore proprio per una!ione
di irrita!ione locale0" successivamente vengono infiltrate la mucosa delle guance e la cresta
alveolare /sono le sedi dove il tumore infiltra pi( facilmente0.
Listotipo pi( fre#uente e aggressivo il carcinoma s#uamocellulare o spinocellulare responsabile
del 5"&F dei nuovi tumori che insorgono e portano a morte.
@al punto di vista clinico il pa!iente lamenta una forma!ione sul labbro; #ual lapproccio
diagnosticoE
1. Indagare le abitudini del pa!iente /fuma" da #uanti anni" beve" le sono mai venute delle
lesioni in bocca0"
2. osservare la neoforma!ione o la lesione e vedete com fatta" se sanguina" se ha delle
anomalie" vedere anche se il pa!iente devia la lingua perch vuol dire che stata infiltrata
tutta la muscolatura e #uindi il pa!iente tende a laterodeviare la lingua.
3. con le mani andate a toccare la neoforma!ione e sentire se la neoforma!ione ha una
consisten!a duro%lignea" se adesa ai piani sottostanti" se mobile" se molle" se dura>
sono tutte descri!ioni da annotare nella cartella clinica di un pa!iente con una tumefa!ione
del labbro oppure della lingua. /Una volta osservata e palpata (l'auscultazione e
percussione la lasciamo ai medici interni) cominciare ad allertarci perch un'idea ce la
siamo fatta, non pensiamo che sia una cosa benigna se il paziente arrivato che ha una
tumefazione che sta provocando un sanguinamento della lingua0.
Jna volta stabilito il sospetto diagnostico" occorre fare una biopsia che il primo me!!o per
cercare di fare una diagnosi di certe!!a al pa!iente.
La $io(!ia pu+ essere incisionale o escissionale; la prima va a togliere un pe!!ettino di lesione
allinterno della lesione stessa> se la lesione piccola e allora si riesce a toglierla tutta allora si dice
escissionale" cos7 che se il referto dir$ se una forma benigna /voi comunque gli avete tolto quella
lesione che lui presentava e che vi evita l'intervento chirurgico che sarebbe dannoso, prima fare
sempre in maniera conservativa quello che potete! mai andare in maniera aggressiva su tutte le
neoformazioni0.
9i pu+ eseguire un agoa!(irato. :uesto consente di fare una diagnosi e soprattutto di chiedere
allanatomopatologo di fare il grading e lo stading" /il grading definisce le caratteristiche istologiche
e patologiche della malattia #uindi il grado di differen!ia!ione del tumore> lo stading d$ unidea
dellestensione e della diffusione della malattia stessa0. Lanatomopatologo dir$ se si tratta di un ?1"
?2 o ?3 e vi d$ anche le dimensioni /per esempio per il labbro un ?1 inferiore a 2cm" ?2
compreso tra i 2%5 cm oppure ?3 superiore ai 5> la stessa cosa viene fatto per il ?1%?2%?3 per la
lingua per+ l7 abbiamo un coinvolgimento della muscolatura estrinseca" ecco perch vi dicevo prima
di stare attenti anche #uando avete un pa!iente che ha una tumefa!ione della lingua" perch se non
riesce a muoverla vuol dire che gi$ in uno stadio avan!ato del tumore perch ha infiltrato i piani
sottostanti" ha preso i muscoli eGo i nervi sottostanti perci+ lui tende a laterodeviare> oppure lui
stesso che vi dice che non riesce a parlare" a deglutire" ad avere la sciolte!!a che aveva prima nella
emissione di alcuni fonemi0.
Limportante la prognosi stabilita da 1 che indica linteressamento linfonodale perch un tumore
che diffonde prettamente per via linfatica e #uindi voi stabilite lo stadio del tumore anche in base al
livello dei linfonodi coinvolti. 11 #uello dei linfonodi laterocervicali" 12 #uello dei linfonodi
sovraclaveari e giugulari" 13 #uello dei linfonodi postero inferiori" 15 #uello dei linfonodi postero
superiori cio #uelli nucali. ?utti #uesti linfonodi sono facilmente coinvolti anche #uando avete dei
carcinomi cutanei e listotipo s#uamocellulare> nel folloM up negli anni del pa!iente occorre
sempre fare unecografia per andare a vedere i linfonodi del distretto testa%collo perch sono il
primo indice" il sentore dellespansione del tumore. :uindi anche i tumori pi( banali" #uelli cutanei
che interessano #uesto distretto" devono essere sempre monitorati attraverso il controllo linfonodale.
:ui ci sono poi i diversi stadi 11" 12a" 12b" 12c in base al fatto che sia interessato un linfonodo
omolaterale inferiore ai 3 cm fino ad arrivare a 13 #uando c un interessamento dei linfonodi
superiore ai 6 cm.
< #uesto punto bisogna identificare anche lestensione del tumore utili!!ando gli strumenti
diagnostici che ci offre la radiologia e lendoscopia" che pu+ essere diagnostica e terapeutica pi( per
gli organi cavi" lecografia" ?<C /per i tessuti ossei" esempio trauma del massiccio facciale0" *41
/per i tessuti molli" esempio cisti0" scintigrafia e )A? /metastasi ossee0.
< #uesto punto non rimane che fare la terapia" bisogna intervenire " utili!!ando la radicalit$
oncologica" cio essere aggressivi nei confronti del tumore portando via anche un margine di
tessuto sano /i cosiddetti margini di sicure!!a0.
:uando inviamo una por!ione anatomica asportata" allanatomopatologo ci potr$ trovare nel caso di
un carcinoma s#uamocellulare con determinate caratteristiche" che pu+ avere o meno infiltrato il
piano profondo. se trova un margine profondo in cui ci sono delle cellule tumorali" significa
riportare il pa!iente in sala operatoria. /Purtroppo capita anche molto spesso, perch voi non
riuscite a capire quanto tumore potete togliere: se il paziente ha un melanoma sul viso voi glielo
togliete con degli ampi margini di sicurezza, per molte volte succede questo tumore ha invaso
anche un altro distretto, ma voi non che potete in primo approccio andare a tagliare tanto tessuto,
perch vuol dire che gli fate un danno permanente anche cicatriziale antiestetico0.
se per lanatomopatologo il margine profondo infiltrato e si tratta di un melanoma oppure di un
carcinoma s#uamocellulare che aggressivo non potete permettervi di lasciarlo" per #uanto ci possa
essere un danno estetico8
!uindi riportate il paziente in sala operatoria e se l'intervento complesso chiamate l'otorino,
l'anestesista che vi faccia eventualmente qualcosa di urgente che lo porti in rianimazione" se voi
pensavate con un intervento banale di togliere una parte di emilabbro e invece infiltrato di pi#,
infiltrata anche la lingua, l'intervento diventa molto pi# complesso, ecco perch si parla anche di
monoblocco cio si toglie la massa tumorale e i collettori linfatici$
)er #uanto riguarda la fase demolitiva lapproccio pu+ essere o transorale o extraorale.
1el primo caso si fa una exeresi delle mucose del pavimento" una asporta!ione par!iale di lingua e
altro" comun#ue allinterno della bocca> nel secondo caso al di fuori della bocca.
?ra le tecniche chirurgiche pi( importanti da ricordare abbiamo pull through" sMing%approach e
commando.
)ull through vuol dire che viene rimosso tutto tranne larco mandibolare #uando ci sono dei tumori
del pavimento anteriore della lingua> lo sMing%approach #uello che si fa #uando c
uninfiltra!ione ossea" per cui per i tumori del pavimento laterale si fa una rese!ione fino alla spina
di 9pix / il rilievo appuntito della faccia mediale del ramo montante della mandibola" allimbocco
del canale alveolare0 cio fino alla parte pi( posteriore della mandibola e si va a resecare #uella
parte. A poi c il commando che la tecnica chirurgica pi( aggressiva perch pu+ arrivare alla
mandibulectomia totale.
9ono interventi che possono durare anche unintera giornata e anche una notte. 1on per niente c un
e#uipe che composta da tanti specialisti anche dal chirurgo plastico perch bisogna ricostruire.
,ggi non si pu+ pi( pensare di fare interventi solo demolitivi con il pa!iente che esce malformato
perch sarebbe subito additato perch non si riuscirebbe ad integrare e allora opportuno
programmare unadeguata fase ricostruttiva. )u+ avvenire nello stesso momento altre volte invece
necessario prima avere un riscontro anatomopatologico e consolidare i tessuti e poi si pu+ avere la
ricostru!ione" in linea di massima si cerca di farlo insieme di far uscire il pa!iente gi$ ricostruito
dalla sala operatoria. 4a alcune volte ci sono dei tempi tecnici perch bisogna far stabili!!are lembi
cutanei o muscolari prima di reinnestarli.
esempio di ricostru!ione mandibolare" con una placca; #uando si toglie la mandibola bisogna
lasciare #ualcosa e allora si pu+ mettere una placca" i chirurghi plastici a volte non sono daccordo
nelleffettuare subito #uesta ricostru!ione perch una cosa che voi gli state mettendo che gli pu+
stimolare una #ualsiasi suscettibilit$ perch avete tolto un tumore e gli state mettendo un me!!o
esterno di sintesi non detto che lorganismo lo accetti" alle volte ci sono delle estrusioni di #uesti
me!!i" ecco perch alcune volte possibile ricostruire e altre volte bisogna distinguere i tempi
chirurgici.
La fase ricostruttiva importante per il reinserimento del vostro pa!iente nellambiente sociale"
perch deve mangiare" parlare e se non gli ricostruite almeno il mascellare o la mandibola non avr$
la possibilit$ di fona!ione" mastica!ione e degluti!ione.
I lembi sono #uelli che il chirurgo plastico in #uesto tipo di interventi si diletta a fare oppure li fa il
chirurgo maxillo facciale.
I lembi sono di vicinan!a o di rota!ione ; se togliete un tumore che si trova in #uesto distretto /in
foto0 voi potete ruotare un lembo nasogenieno" #uello un lembo di vicinan!a cio non dovete
andare a prendere un pe!!o di cute da una parte e innestarla in unaltra" ma gli girate la cute in
maniera tale che #uella !ona repressa possa essere coperta.
I lembi peduncolati sono #uelli che invece hanno bisogno di un peduncolo" il lembo di muscolo
temporale per esempio viene girato e va gi( per colmare dei deficit. ,ppure il lembo di
sternocleidomastoideo che viene girato per la ricostru!ione del pavimento della bocca.
A poi ancora ci sono i lembi liberi sono #uelli che si fanno con i microscopi in sala operatoria
perch hanno bisogno di una anastomosi arterovenosa" #uindi voi dovete staccare il lembo di
avambraccio" viene definito anche lembo cinese" e lo staccate del tutto con le sue arterie e vene e
poi lo andate a far attecchire in unaltra sede. I un intervento molto complesso" non detto che
attecchisca" perch voi immaginate #uanto siano sottili le vene e le arterie che voi dovete suturare
ecco perch vi serve il microscopio e non detto che ci sia un buon attecchimento.
A poi a livello di tessuto osseo innesti liberi e lembi liberi che abbiamo trattato anche prima /di
fibula" di cresta iliaca0 e cos7 anche per i nervi.
Tera(ie non chirurgiche:
il tumore del cavo orale un tumore che risponde poco alla radioterapia o alla chemioterapia" e pi(
adatto un approccio chirurgico e pi( aggressivo. )er+ sono delle terapie che possono essere
palliative oppure delle terapie che possono anche aiutare in una fase successiva" #uando rimangono
dei residuati di tumore il pa!iente pu+ andare sotto radio o chemioterapia.
Il pa!iente va controllato assolutamente ogni mese per il primo anno" ogni due mesi per il secondo
anno" ogni tre mesi per il ter!o anno" ogni 5 mesi per il #uarto anno" ogni 6 mesi per il #uinto. A poi
per il resto della vita" se il pa!iente sopravvive" una volta allanno.
A importante il folloM up per #ualsiasi tumore anche il pi( banale /tipo il basocellulare perch il
tumore pu+ insorgere anche sulla cicatrice e sono molte #ueste forme tumorali ed anche peggio
perch poi vi trovate con un tessuto che gi$ stato trattato e che ha delle aderen!e cicatri!iali0.
I controlli sono essen!ialmente clinici" ma nei primi mesi si fa ancora una ?<C" *41 / vero che
lesposi!ione a radia!ioni ioni!!anti cancerogena ma non sappiamo se c un residuo tumorale
#uindi meglio che prenda #ualche radia!ione ioni!!ante in pi( e si sicuri che non ci sia il tumore0.
:ualsiasi ricostru!ione venga fatta utili!!ando dei lembi comporter$ una limita!ione fun!ionale di
#uel distretto. :ualun#ue lembo venga utili!!ato si va a creare comun#ue un danno al sito donatore"
se gli togliete la cresta iliaca il pa!iente usa le stampelle per un mese" se gli girate lo
sternocleidomastoideo gli girate una parte di muscolo" si fa un lembo di muscolo per cui riesce
comun#ue a muoversi" non si va a tirare tutto" ma gli provocate certo una limita!ione fun!ionale" lo
stesso vale per il muscolo temporale. 4a la priorit$ in #uesti casi la sopravviven!a.
Lestetica cerchiamo di ripristinarla ma i me!!i che abbiamo a disposi!ione sono #uesti" a meno che
non mettiamo dei materiali esterni" /come le placche0> ma il muscolo una struttura che non
possiamo ricreare" dobbiamo andare per for!a a girare da #ualche altra parte.