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8 de Abril de 1977, Volumen 196, Nme-


ro 4286, 129-136.


La necesidad por un nuevo mo-
delo mdico: Un reto para la
biomedicina
George L. Engel
1


Traducido al espaol por: Luis Ernesto Ol-
medo Navarro, Nallely Andrea Robles Cruz y
Julio Varela. Escuela de Psicologa, Univer-
sidad de Guadalajara, 2011.


Resumen
El modelo dominante de enfermedad hoy en
da es el biomdico, y no deja lugar dentro
de este marco a las dimensiones sociales,
psicolgicas y conductuales de las enferme-
dades. Se propone un modelo biopsicosocial
que proporciona un proyecto para la investi-
gacin, un marco para la enseanza y un
diseo de accin en el mundo real del cuida-
do de la salud.


En una reciente conferencia sobre educacin
psiquitrica, muchos psiquiatras parecieron
decirle a la medicina, Por favor llvanos de
vuelta y te prometemos nunca desviarnos del
modelo mdico. Porque, como dijo un psi-
quiatra crtico, La psiquiatra se ha converti-
do en una mezcolanza de opiniones nada
cientficas, variedad de filosofas y escuelas
de pensamiento, metforas confusas, difu-
sin de roles, propaganda, y polticas para la
salud mental y otros objetivos esotricos
(1). En contraste, el resto de la medicina se
presenta como limpia y ordenada. Tiene una
base firme en las ciencias biolgicas, gran-
des recursos tecnolgicos a su disposicin, y
un historial de impresionantes logros en la
explicacin de mecanismos de enfermeda-
des as como en la elaboracin de nuevos
tratamientos. Podra parecer que la psiquia-
tra hara bien en emular a sus hermanas, las
disciplinas mdicas, al adoptar de una vez
por todas el modelo mdico de enfermedad.
Pero no acepto dicha premisa. Sos-
tengo que toda la medicina est en crisis y,

1
El autor es profesor de psiquiatra y medicina en
la Escuela de Medicina de la Universidad de Ro-
chester, Nueva York, 14642.
adems, que sta se deriva del mismo error
cometido por los psiquiatras: la adherencia a
un modelo de enfermedad que ya no es ade-
cuado para las tareas cientficas y las res-
ponsabilidades sociales tanto de la medicina
como de la psiquiatra. La importancia de
cmo los mdicos conceptualizan las enfer-
medades deriva de cmo dichos conceptos
determinan lo que se considera como lmites
adecuados de la responsabilidad profesional
y cmo estos influencian actitudes y compor-
tamientos hacia los pacientes. La crisis de la
psiquiatra gira en torno a la pregunta de si
las categoras del sufrimiento humano a las
que aluden, son consideradas adecuada-
mente como enfermedades como actual-
mente se conceptualiza, y si el ejercicio de la
autoridad tradicional del mdico es apropiado
para ayudar a sus funciones. La crisis de la
medicina parte de la inferencia lgica que
desde el momento en que la enfermedad
es definida en trminos de parmetros som-
ticos, los mdicos no necesitan preocuparse
por los asuntos psicosociales que se encuen-
tran fuera de la responsabilidad y autoridad
mdica. En un reciente seminario de la Fun-
dacin Rockefeller sobre el concepto de sa-
lud, una autoridad inst que la medicina se
concentra en enfermedades reales y no se
pierde en la maleza de lo psicosociolgico. El
mdico no debera de verse dominado por
problemas que surgen de la abdicacin de
telogos y filsofos. Otro participante pidi
por el desenredo de los elementos orgni-
cos de la enfermedad de aquellos elementos
psicosociales del malfuncionamiento huma-
no, argumentando que la medicina debera
ocuparse nicamente de los primeros (2).

Las dos posiciones
Los psiquiatras han respondido a su crisis
adoptando dos posiciones aparentemente
opuestas. Una simplemente excluira a los
psiquiatras del campo de la medicina, mien-
tras que la otra los apegara estrictamente al
modelo mdico y limitara el campo psiqui-
trico a los desrdenes de comportamiento
derivados de una disfuncin en el cerebro.
La primera est ejemplificada en los escritos
de Szasz y otros que fomentan la posicin en
donde la enfermedad mental es un mito
pues no se ajusta al concepto aceptado de
enfermedad (3). Partidarios de esta posicin
abogan para remover las funciones actuales
del psiquiatra de la conceptualizacin y juris-
diccin profesional de la medicina, y su re-
acomodo a una nueva disciplina basada en
la ciencia del comportamiento. A partir de
ahora, la medicina sera responsable del
tratamiento y cura de enfermedades, mien-
tras que la nueva disciplina se preocupara
por la reeducacin de personas con proble-
2
mas para vivir. Implcito en este argumento
se encuentra la premisa de que mientras el
modelo mdico constituye un marco slido
dentro del cual se entienden y tratan las en-
fermedades, ste no es relevante para los
problemas psicolgicos ni del comportamien-
to, clsicamente considerados como del do-
minio de la psiquiatra. Los neurlogos se
harn cargo de trastornos que estn direc-
tamente relacionados con desrdenes en el
cerebro, mientras que la psiquiatra y disci-
plinas similares desaparecern del campo
mdico.
La segunda postura propone un es-
tricto apego al modelo mdico y es caricatu-
rizada por Ludwig en La vista del psiquiatra
como mdico. (1). De acuerdo con Ludwig,
la premisa del modelo mdico es que una
suficiente desviacin de lo normal representa
la enfermedad, sta se debe a causas natu-
rales conocidas o desconocidas, y la elimi-
nacin de dichas causas resultar en cura o
mejoramiento en pacientes individuales
(itlicas por Ludwig). Mientras que reconoce
que la mayora de los diagnsticos psiquitri-
cos tienen un nivel inferior de confirmacin
que la mayora de los diagnsticos mdicos,
aade que ellos no son cualitativamente
diferentes siempre que la enfermedad mental
se suponga que surge, en gran medida de
causas naturales, ms que de las metapsico-
lgicas, interpersonales o sociales. Natural
es definido como disfunciones biolgicas del
cerebro, ya sean de naturaleza bioqumica o
neuropsicolgica. Por otro lado, los trastor-
nos como los problemas de la vida, las reac-
ciones de ajuste social, los trastornos del
carcter, los sndromes de dependencia, las
depresiones existenciales, y varias condicio-
nes sociales desviadas [deberan] ser exclui-
dos del concepto de las enfermedades men-
tales ya que estos trastornos surgen en indi-
viduos con un funcionamiento neuropsicol-
gico presumiblemente intacto y son produci-
das principalmente por variables sociales.
Tales trastornos no psiquitricos no son
propiamente del inters del mdico-
psiquiatra y tienen un manejo ms apropiado
por profesionales no mdicos.
En suma, la psiquiatra lucha para
clarificar su estatus dentro de la principal
corriente de la medicina, si es que realmente
pertenece a sta. El criterio por el cual esta
pregunta se supone debe ser contestada se
encuentra en el grado en el cual el campo de
actividad del psiquiatra es considerado con-
gruente con el existente modelo mdico de la
enfermedad. Pero crucial a este problema se
encuentra otro, pues si el modelo contempo-
rneo ya no es, de hecho, adecuado para la
medicina, mucho menos lo es para la psi-
quiatra. Porque si no lo es, entonces posi-
blemente la crisis de la psiquiatra es parte
de una crisis mayor que tiene sus races en
el propio modelo. En ese caso, entonces
sera imprudente para la psiquiatra el aban-
donar prematuramente sus modelos a favor
de uno que podra ser defectuoso tambin.

El modelo biomdico
Actualmente el modelo dominante de enfer-
medad es el biomdico, con la biologa mo-
lecular como disciplina cientfica bsica.
Asume que la enfermedad se caracteriza
completamente por desviaciones de la norma
de variables biolgicas (somticas) medibles.
No deja espacio dentro de su marco para las
dimensiones conductuales, sociales, y psico-
lgicas de la enfermedad. El modelo biom-
dico no slo requiere que la enfermedad sea
tratada como una entidad independiente de
la conducta social, tambin demanda que las
aberraciones conductuales sean explicadas
con base en procesos de trastornos somti-
cos (bioqumicos o neurolgicos). As el mo-
delo biolgico comprende tanto el reduccio-
nismo del punto de vista filosfico de que los
fenmenos complejos derivan en ltima ins-
tancia de un nico principio primario, como el
dualismo mente-cuerpo, la doctrina que se-
para lo mental de lo somtico. Aqu el fisica-
lismo es el principio primario del reduccio-
nismo; es decir, asume que el lenguaje de la
qumica y la fsica ser suficiente para expli-
car el fenmeno biolgico. Desde el punto de
vista reduccionista, las nicas herramientas
conceptuales disponibles para caracterizar, y
las herramientas experimentales para estu-
diar los sistemas biolgicos son de naturale-
za fsica (4).
El modelo biomdico fue ideado por
cientficos mdicos para el estudio de las
enfermedades. Como tal fue un modelo cien-
tfico; es decir, se trata de supuestos com-
partidos y reglas para conducirse basadas en
el mtodo cientfico y constituye un modelo
para la investigacin. No todos los modelos
son cientficos. De hecho, definido en forma
general, un modelo no es otra cosa ms que
un sistema de creencias utilizadas para ex-
plicar fenmenos naturales, para dar sentido
a lo que es desconcertante o preocupan-
te. Entre ms socialmente disruptivo o indivi-
dualmente molesto sea el fenmeno, ms se
presiona la necesidad del hombre para for-
mular sistemas explicativos. Dichos esfuer-
zos en la explicacin constituyen dispositivos
para la adaptacin social. Las enfermedades,
por excelencia, ejemplifican una categora de
fenmenos naturales que demandan una
urgente explicacin (5). Como Fabrega ha
sealado, enfermedad en su sentido gen-
rico es un termino utilizado para referirse a
una cierta clase de fenmenos a los que los
3
miembros de todos los grupos sociales, en el
transcurso de la historia del hombre, han
sido expuestos. Cuando la gente de varias
convicciones intelectuales y culturales usan
trminos anlogos a enfermedad. ellos tie-
nen en mente, entre otras cosas, que el fe-
nmeno en cuestin implica una daina e
indeseable desviacin o discontinuacin de
una personaasociada al deterioro y discon-
formidad (5). Ya que la condicin no es de-
seada, incrementa la necesidad de acciones
correctivas. Esto ltimo implica creencias y
explicaciones sobre la enfermedad, as como
reglas de conducta para racionalizar las ac-
ciones de tratamiento. Esto constituye los
dispositivos de adaptacin social para resol-
ver, tanto para los individuos como para la
sociedad en la que la persona enferma vive,
las crisis e incertidumbres alrededor de la
enfermedad (6).
Tales sistemas de creencias sobre la
enfermedad derivados de la cultura tambin
constituyen modelos, pero no son modelos
cientficos. Estos pueden relacionarse a mo-
delos populares o folklricos. Como intentos
de adaptacin social, estos contrastan con
los modelos cientficos, los cuales estn
principalmente diseados para motivar la
investigacin cientfica. El hecho histrico
que tenemos que enfrentar es que en la so-
ciedad occidental moderna la biomedicina no
slo ha provisto bases para el estudio cient-
fico de la enfermedad, sino que tambin se
ha convertido en nuestra perspectiva cultural
sobre la enfermedad, es decir, nuestro mo-
delo popular. Ciertamente el modelo biom-
dico es ahora el modelo popular dominante
de enfermedad en el mundo occidental (5, 6).
En nuestra cultura las actitudes y
creencias de los mdicos son moldeadas por
este modelo mucho antes de que se embar-
quen en su propia educacin profesional,
que a su vez lo refuerza sin necesidad de
clarificar cmo su uso para la adaptacin
social, contrasta con su uso para la investi-
gacin cientfica. El modelo biomdico por lo
tanto se ha convertido en un imperativo cul-
tural, cuyas limitaciones son fcilmente pa-
sadas por alto. En resumen, ahora ha adqui-
rido el estatus de dogma. En la ciencia, un
modelo es corregido o abandonado cuando
falla en considerar adecuadamente toda la
informacin. Un dogma, por el contrario,
requiere que los datos discrepantes sean
forzados para encajar con el modelo o ser
excluidos. El dogma biomdico requiere que
todas las enfermedades, incluyendo las en-
fermedades mentales, sean conceptualiza-
das en trminos de una alteracin de los
mecanismos fsicos subyacentes. Esto per-
mite slo dos alternativas donde la conducta
y la enfermedad pueden ser reconciliadas: la
reduccionista, que dice que todos los fen-
menos conductuales de la enfermedad de-
ben ser conceptualizados en trminos de
principios fisicoqumicos; y la exclusionista,
que dice que cualquier cosa que no pueda
ser explicada debe ser excluida de la catego-
ra de enfermedad. Los reduccionistas admi-
ten que algunas alteraciones en la conducta
pertenecen al espectro de enfermedad. Ellos
categorizan esto como enfermedades menta-
les y designan a la psiquiatra como la co-
rrespondiente disciplina mdica. Los exclu-
sionistas consideran a las enfermedades
mentales como un mito y habra que eliminar
a la psiquiatra de la medicina. Entre los m-
dicos y psiquiatras de la actualidad, los re-
duccionistas son los verdaderos creyentes,
mientras que los exclusionistas son los aps-
tatas, aunque ambos condenan como here-
jes a aquellos que se atreven a cuestionar la
mxima verdad del modelo biomdico y pug-
nan por un modelo ms adecuado.

Orgenes histricos del modelo biomdi-
co reduccionista
En la consideracin de los requisitos para un
modelo cientfico ms completo del modelo
mdico para el estudio de las enfermedades,
una perspectiva etnomdica es de gran ayu-
da (6). En todas las sociedades, antiguas y
modernas, analfabetas o alfabetas, el mayor
criterio para identificar a la enfermedad ha
sido siempre de naturaleza conductual, psi-
colgica, y social. Clsicamente, el inicio de
una enfermedad es marcado por cambios en
la apariencia fsica que asustan, confunden,
o atemorizan, y por alteraciones en el funcio-
namiento, en los sentimientos, en el desem-
peo, en la conducta, o en relaciones que
son percibidas o experimentadas como peli-
grosas, dainas, displacenteras, indeseadas,
o no queridas. Comunicados verbalmente o
demostrados por el que los sufre o los atesti-
gua, stos constituyen los datos primarios en
los cuales se basan los juicios de primer
orden sobre si una persona est o no enfer-
ma (7). Ante dichas conductas perturbadoras
y reportes, todas las sociedades responden
tpicamente por designar individuos y evolu-
cionando instituciones sociales cuya funcin
primaria es evaluar, interpretar, y proveer
medidas correctivas (5, 6). La medicina como
una institucin y como una disciplina, y los
mdicos como profesionales, evolucionaron
como una forma de responder a dichas ne-
cesidades sociales. En el curso de la historia,
la medicina se volvi cientfica en la medida
que los mdicos y otros cientficos desarro-
llaron una taxonoma y la aplicacin de m-
todos cientficos para el entendimiento, tra-
tamiento, y prevencin de alteraciones que el
4
pblico primeramente ha designado como
afeccin o enfermedad.
Porqu el modelo biomdico reduc-
cionista y dualista evolucion en el occiden-
te? Rasmussen identifica una fuente en la
concesin de la establecida ortodoxia cristia-
na para permitir la diseccin del cuerpo
humano hace cinco siglos (8). Tal concesin
est en consonancia con el punto de vista
cristiano de que el cuerpo es un recipiente
dbil e imperfecto para la transferencia del
alma de este mundo al siguiente. De manera
no sorprendente, el permiso de la iglesia
para estudiar el cuerpo humano incluy una
contradiccin tcita contra la investigacin
cientfica de la conducta y de la mente
humana. Para el punto de vista de la iglesia
estos aspectos tenan que ver ms con la
religin y el alma y consecuentemente per-
manecieron en su dominio. Este convenio
puede considerarse en gran medida como el
responsable de la base anatmica y estructu-
ral sobre la cual la ciencia mdica occidental
eventualmente sera construida. Al mismo
tiempo, el actual principio bsico de la cien-
cia, enunciado por Galileo, Newton y Descar-
tes, era analtico, significando que las enti-
dades a ser investigadas seran resueltas en
trminos de secuencias o unidades causales
aislables a partir de las cuales se asumiera
que el todo poda ser entendido tanto mate-
rial como conceptualmente al reconstituirse
las partes. Con el dualismo mente-cuerpo,
fuertemente establecido bajo la autorizacin
de la iglesia, la ciencia clsica fcilmente
foment la nocin del cuerpo como mquina,
de la enfermedad como la descomposicin
de la mquina y de la tarea del mdico para
reparar la mquina. As, el enfoque cientfico
acerca de la enfermedad empez a centrarse
de manera analtica-fraccional en los proce-
sos biolgicos (somticos), ignorndolos
aspectos conductuales y psicosociales. Esto
fue as a pesar de que en la prctica muchos
mdicos, al menos al inicio del siglo XX, con-
sideraron a las emociones como elemento
importante para el desarrollo y transcurso de
la enfermedad. Realmente, tal exclusin
arbitraria es una estrategia aceptable en la
investigacin cientfica, especialmente cuan-
do los conceptos y mtodos apropiados para
las reas excluidas an no estn disponibles.
Pero llega a ser contraproducente cuando tal
estrategia se vuelve norma y el rea, origi-
nalmente dejada de lado por razones prcti-
cas, es permanentemente excluida, si no es
que completamente olvidada. Mientas ms
grande sea el xito del estrecho enfoque es
ms probable que esto ocurra.
El modelo biomdico enfocado en la
enfermedad ha tenido xito mas all de to-
das las expectativas, pero con un costo. En
su servicio como gua y justificacin para las
normas de cuidado mdico, la biomedicina
tambin ha contribuido a multitud de proble-
mas que considerar ms adelante.

Limitaciones del modelo biomdico
Estamos ahora frente a la necesidad y desa-
fo de ampliar el enfoque hacia la enferme-
dad para incluir lo psico-social sin sacrificar
las enormes ventajas del modelo biomdico.
Todos estn de acuerdo sobre la importancia
de ste ltimo: los reduccionistas, los exclu-
sionistas y los que reniegan. En una reciente
crtica de la postura exclusionista, Kety puso
el contraste que existe entre ambos en forma
tal que ayuda a definir las cuestiones (9). De
acuerdo al modelo mdico, la enfermedad
humana no llega a ser una enfermedad es-
pecfica de repente y no es equivalente a
ella. El modelo mdico sobre la enfermedad
es un proceso que se mueve del reconoci-
miento y su mitigacin de los sntomas a la
caracterizacin de la enfermedad especfica
para la cual se conoce la etiologa y patog-
nesis de manera que su tratamiento es ra-
cional y especfico. As, la taxonoma pro-
gresa de los sntomas a los grupos de snto-
mas, a los sndromes y finalmente a la en-
fermedad con una patognesis y patologa
especficas. Esta secuencia describe con
precisin la aplicacin exitosa del mtodo
cientfico para la explicacin y clasificacin
de entidades discretas de enfermedades y su
sentido genrico (10). El mrito de tal enfo-
que no necesita ms argumentos. Lo que
requerimos examinar cuidadosamente son
las distorsiones introducidas por la tendencia
reduccionista para considerar a la enferme-
dad especfica caracterizada adecuadamen-
te, si no es que de la mejor forma, en trmi-
nos de pequesimos componentes aislables
que tienen implicaciones causales. Por
ejemplo, el aspecto bioqumico o, ms crti-
camente, afirmar que la designacin enfer-
medad no se aplica ante la ausencia de
perturbaciones en el nivel bioqumico.
Kety se enfoca en este problema al
comparar la diabetes mellitus y la esquizo-
frenia como paradigmas de enfermedades
somticas y mentales, sealando la propie-
dad del modelo mdico para ambas. Ambas
son conjuntos de sntomas o sndromes, uno
descrito por anormalidades somticas y bio-
qumicas y el otro por sntomas psicolgicos.
Cada una puede tener diversas etiologas y
muestra un rango de intensidad desde la
severidad, debilitamiento hasta la latencia o
su lmite. Tambin hay evidencia de que las
influencias genticas y ambientales operan
en el desarrollo de ambas. En esta descrip-
cin, al menos en trminos reduccionistas, la
caracterizacin cientfica de la diabetes es la
5
ms avanzada que ha progresado del marco
conductual de los sntomas hacia las anor-
malidades bioqumicas. Recientemente, los
reduccionistas asumen que la esquizofrenia
lograr un grado similar de solucin. Al des-
arrollar su posicin, Kety aclara que l no
considera los factores genticos y los proce-
sos biolgicos de la esquizofrenia que ahora
se sabe que existen, o que sern descubier-
tos en un futuro, como las nicas influencias
importantes en su etiologa. l insiste en que
son igualmente importantes es la elucidacin
de cmo los factores experienciales y sus
interacciones con la vulnerabilidad biolgica
hacen posible o previenen el desarrollo de la
esquizofrenia. Pero si tal advertencia ser
suficiente para contrarrestar el reduccionis-
mo bsico, est lejos de ser cierto.

Los requerimientos de un nuevo modelo
mdico
Para explorar los requisitos de un modelo
mdico que representara la realidad de la
diabetes y la esquizofrenia ya sea como ex-
periencias humanas o como enfermedades
abstractas, vamos a extender la analoga de
Kety suponiendo que la anormalidad bioqu-
mica especfica, capaz de ser influenciada
farmacolgicamente, existe en la esquizofre-
nia al igual que en la diabetes, ciertamente
una posibilidad plausible. Al obligarnos noso-
tros mismos a pensar en los pacientes con
diabetes, una enfermedad somtica, y con
esquizofrenia, una enfermedad mental,
exactamente en los mismos trminos, vere-
mos ms claramente cmo es indispensable
la inclusin de factores somticos y psicoso-
ciales en ambos casos. O ms intenciona-
damente, cmo la concentracin en lo bio-
mdico y la exclusin de lo psicosocial dis-
torsiona las perspectivas e incluso interfiere
con el tratamiento del paciente.

1) En el modelo biomdico, general-
mente se considera la demostracin de la
desviacin bioqumica especfica como un
criterio especfico para el diagnstico de la
enfermedad. Sin embargo, a pesar de la
experiencia humana de la enfermedad, la
documentacin del laboratorio puede slo
indicar la enfermedad potencial, no la reali-
dad de la enfermedad en ese momento. La
anormalidad puede estar presente, aun
cuando el paciente no est enfermo. As, la
presencia del defecto bioqumico de la diabe-
tes o de la esquizofrenia en el mejor de los
casos define una condicin necesaria, pero
no suficiente para la ocurrencia de la expe-
riencia humana de la enfermedad. En forma
ms precisa, la alteracin bioqumica no
constituye sino un factor entre muchos, la
compleja interaccin de los cuales a la larga
puede culminar en un malestar activo o una
enfermedad manifiesta (10). El defecto bio-
qumico no puede considerarse para todo de
la enfermedad, para el completo entendi-
miento se requiere de conceptos y marcos
de referencia adicionales. De esta manera,
mientras que el diagnstico de la diabetes se
sugiere a partir de ciertas manifestaciones
clnicas fundamentales, por ejemplo, poliuria,
polidipsia, polifagia y prdida de peso, y en-
tonces es confirmado por los resultados de
laboratorio como una relativa insuficiencia de
insulina, cmo son stas experimentadas,
cmo se reportan por cualquier persona y
cmo lo afectan, requiere de una considera-
cin de factores psicolgicos, sociales y cul-
turales por no mencionar otros factores con-
currentes o complicaciones biolgicas. La
variabilidad de las expresiones clnicas de la
diabetes as como las de la esquizofrenia, y
la de la experiencia y expresin de estas
enfermedades, refleja tanto estos otros ele-
mentos como las variaciones cuantitativas
del defecto bioqumico especfico.

2) El establecimiento de una relacin
entre procesos bioqumicos particulares y los
datos clnicos de la enfermedad requiere de
un enfoque hacia los datos conductuales y
psicosociales cientficamente racional y para
los cuales estn los trminos en los cuales la
mayor parte de los problemas clnicos son
reportados por los pacientes. Sin esto, la
confiabilidad de las observaciones y la vali-
dez de las correlaciones sern fallidas. Es
poco til ser capaz de especificar un proble-
ma bioqumico en la esquizofrenia si uno
desconoce cmo relacionarla con las expre-
siones psicolgicas y conductuales del des-
orden. El modelo bioqumico da atencin
insuficiente a este requisito. En lugar de esto
fomenta pasar por alto la consideracin del
paciente dando mayor confianza en los pro-
cedimientos tcnicos y en las mediciones de
laboratorio. En realidad, la tarea es aprecia-
blemente ms compleja que la que uno cree
que promueve el modelo biomdico.
Un anlisis de las correlaciones entre
los datos clnicos y los del laboratorio requie-
re no slo de mtodos confiables de la reco-
leccin de los datos clnicos, especficamen-
te de las habilidades especializadas para la
entrevista sino tambin del entendimiento
bsico de cmo los determinantes psicolgi-
cos, sociales y culturales influyen en la forma
en que los pacientes comunican los sntomas
de enfermedad. Por ejemplo muchas expre-
siones verbales se derivan de las experien-
cias corporales de la infancia teniendo como
resultado un grado de ambigedad importan-
te en el lenguaje que usan los pacientes para
reportar los sntomas. Por eso las mismas
6
palabras pueden servir para expresar pertur-
baciones bsicas de tipo psicolgico y corpo-
ral que pueden coexistir y sobrelaparse en
formas complejas. As, prcticamente cada
uno de los sntomas relacionados con la
diabetes tambin pueden ser expresiones o
reacciones ante el estrs psicolgico como
ocurre con la cetoacidosis y la hipoglucemia
que pueden inducir manifestaciones psiqui-
tricas incluyendo algunas consideradas como
caractersticas de la esquizofrenia. Las habi-
lidades ms importantes del mdico incluyen
la de provocar la respuesta verbal del pa-
ciente en la que considera sus experiencias
con la enfermedad y entonces proceder a
analizarla correctamente. El modelo biom-
dico ignora tanto el rigor requerido para lo-
grar la confiabilidad en el proceso de entre-
vista como la necesidad de analizar el signi-
ficado del reporte del paciente tanto en tr-
minos psicolgicos, sociales y culturales as
como anatmicos, fisiolgicos y bioqumicos
(7).

3) La diabetes y la esquizofrenia tie-
nen en comn el hecho de que las condicio-
nes del modo de vivir constituyen variables
importantes que influyen en el reporte del
tiempo de inicio de la manifestacin y de las
variaciones del curso de la enfermedad. En
ambos casos, esto resulta del hecho de que
las respuestas psicofisiolgicas al cambio de
vida puede interactuar con los factores so-
mticos existentes para alterar la susceptibi-
lidad y de este modo, influir en el momento
del inicio, la severidad y el curso de la en-
fermedad. Estudios experimentales con ani-
males documentan ampliamente el papel de
la experiencia de vida temprana, previa y
actual para alterar la propensin a una am-
plia variedad de enfermedades e incluso la
presencia de una predisposicin gentica
(11). La demostracin de Cassel de que las
altas tasas de la mala salud entre las pobla-
ciones expuestas a la incongruencia entre
las demandas del sistema social en el que
viven y trabajan y de la cultura que tienen
proporciona otro ejemplo del papel que en
los humanos tienen las variables psicosocia-
les para causar una enfermedad (12).

4) Los factores psicolgicos y socia-
les tambin son cruciales para determinar si
y cuando los pacientes con anormalidad
bioqumica de diabetes o esquizofrenia lle-
gan a verse a s mismos o por otros como
enfermos. Sin embargo otros factores de
naturaleza similar influyen en el momento en
que de la enfermedad pero no necesaria-
mente el momento en el que la persona que-
da enferma o acepta el papel de la enferme-
dad y el estatus de paciente.

5) El "tratamiento racional" (en trmi-
nos de Key) dirigido slo a la anormalidad
bioqumica no necesariamente restaura la
salud del paciente aun ante la correccin
documentada o ante la mejora de la anor-
malidad. Esto no es menos cierto para la
diabetes que lo ser para la esquizofrenia
cuando se determina una anormalidad bio-
qumica. Otros factores pueden combinarse
para mantener el estado del paciente aun
frente a la recuperacin bioqumica. Las va-
riables psicolgicas y sociales son conspi-
cuamente responsables de tales discrepan-
cias entre la correccin de las anormalidades
bioqumicas y de los resultados del trata-
miento.

6) Aun con la aplicacin de terapias
racionales, la conducta del mdico y la rela-
cin entre ste y el paciente influyen podero-
samente para mejorar o empeorar el resulta-
do teraputico. Estos constituyen los efectos
psicolgicos que pueden modificar directa-
mente la experiencia de la enfermedad o
afectar indirectamente los procesos bioqu-
micos subyacentes, en virtud de las interac-
ciones entre las reacciones psico-fisiolgicas
y los procesos bioqumicos implicados en la
enfermedad (11). As, los requerimientos de
insulina de un paciente diabtico puede fluc-
tuar de manera importante dependiendo de
la forma como el paciente perciba su relacin
con el doctor. An ms, la aplicacin exitosa
de las terapias racionales es limitada por la
habilidad del mdico para influir y modificar
la conducta del paciente acorde con las ne-
cesidades de salud. Contrario a lo que los
exclusionistas nos han hecho creer, el papel
del mdico es, y siempre ha sido, en gran
medida el de un educador y psicoterapeuta.
Conocer cmo inducir la paz mental en el
paciente y mejorar su creencia en los pode-
res curativos de su mdico requiere de habi-
lidades y conocimiento psicolgicos, no me-
ramente de carisma. Estos aspectos tambin
estn fuera del marco biomdico.

Las ventajas del modelo biopsicosocial
Seguramente esta lista no est completa
pero satisfara para documentar que la di-
abetes mellitas y la esquizofrenia como pa-
radigmas de los desrdenes somticos y
mentales, son totalmente anlogos y, como
argumenta Kety, son conceptuados apropia-
damente dentro del marco del modelo mdi-
co de la enfermedad. Pero el modelo bio-
qumico existente no es suficiente. Para pro-
veer una base para entender los determinan-
tes de la enfermedad y llegar a tratamientos
racionales y patrones del cuidado de la sa-
lud, el modelo mdico tambin debe tomar
7
en cuenta al paciente, el contexto social en el
que vive y el complementario sistema dise-
ado por la sociedad para enfrentar los efec-
tos disruptivos de la enfermedad, esto es, el
papel del mdico y el sistema de atencin a
la salud. Esto requiere un modelo biopsico-
social. Su amplitud est determinada por la
funcin histrica del mdico para establecer
si una persona que solicita ayuda est en-
fermo o saludable; y si est enfermo por-
qu lo est y en qu formas lo est; y enton-
ces desarrollar un programa racional de tra-
tamiento de la enfermedad para restaurar y
mantener la salud.
Las fronteras entre la salud y la en-
fermedad, entre el estar bien o enfermo,
estn lejos de ser claras y nunca lo sern por
que son difusas debido a consideraciones
culturales, sociales y psicolgicas. El tradi-
cional punto de vista biomdico de que los
ndices biolgicos son los criterios finales o
para definir a la enfermedad, nos lleva a la
presente paradoja de que se les diga a algu-
nas personas, con resultados positivos del
laboratorio, que necesitan un tratamiento
cuando de hecho ellos se siente bien mien-
tras que a otros, que se sienten enfermos, se
les asegure que estn bien, que no tienen la
enfermedad (5, 6). Un modelo biospicoso-
cial que incluye al paciente y la enfermedad
podra abarcar ambas circunstancias. El
papel del mdico es considerar la sensacin
de malestar y el mal funcionamiento que
conduce a las personas a buscar ayuda m-
dica, a adoptar el papel de enfermo y a acep-
tar su estatus de paciente. Debe ponderar
las contribuciones relativas a los factores
sociales y psicolgicos as como los factores
biolgicos implicados en el malestar y dis-
funcin del paciente adems de su decisin
de aceptar o no el ser paciente y con ello, la
responsabilidad para cooperar en su propio
cuidado de la salud.
Al evaluar todos los factores que
contribuyen tanto a la enfermedad como al
ser un paciente, ms que dar primaca a los
factores biolgicos aislados, un modelo biop-
sicosocial hara posible explicar porqu algu-
nas personas experimentan como enferme-
dad las condiciones que otros consideran
meros problemas de la vida siendo ellas
reacciones emocionales a las circunstancias
de la vida o a sntomas somticos. A partir
del punto de vista del individuo su decisin
entre tener un problema de la vida o estar
enfermo bsicamente tiene que ver si acep-
ta o no el papel de enfermo y busca ingresar
a un sistema de cuidado de la salud y no con
lo que de hecho es el responsable de su
afliccin. Ciertamente, alguna gente niega la
molesta realidad de la enfermedad al deses-
timar los sntomas como problemas de la
vida que en realidad pueden ser indicativos
de un proceso orgnico serio. Es responsabi-
lidad del mdico, no del paciente, establecer
la naturaleza del problema y decidir si es
mejor tratado dentro del modelo mdico o no.
Claramente, la dicotoma entre enfermedad
y problemas de la vida de ninguna manera
tajante para el paciente ni para el mdico.

Cundo el duelo es una enfermedad?
Para mejorar nuestro entendimiento de cmo
es experimentado este problema de vida
como una enfermedad por unos pero no por
otros, sera til considerar el duelo como un
paradigma de tal condicin limtrofe. Mientras
que el duelo nunca ha sido considerado en el
esquema mdico, un nmero importante de
personas en duelo consultan a los mdicos
debido a sntomas preocupantes que no
necesariamente estn relacionados al duelo.
Hace 15 aos hice esta pregunta en un art-
culo titulado El duelo es una enfermedad?
Un reto para la investigacin mdica (13).
Su objetivo tambin fue hacer preguntas
respecto a la adecuacin del modelo biom-
dico. Un mejor ttulo hubiera sido: Cundo
el duelo es una enfermedad? como uno
puede preguntar cundo la esquizofrenia o la
diabetes es una enfermedad. Mientras que
hay algunas analogas obvias entre el duelo
y la enfermedad tambin hay algunas dife-
rencias importantes. Pero estas contradic-
ciones ayudar a hacer claras las dimensio-
nes del modelo biopsicosocial.
El duelo ejemplifica claramente una
situacin en la cual los factores psicolgicos
son primarios; no necesitan invocarse defec-
tos o agentes qumicos o fisiolgicos preexis-
tentes. Sin embargo, con las clsicas enfer-
medades, el duelo ordinario constituye un
sndrome discreto con una sintomatologa
relativamente predecible que incluye, inci-
dentalmente, disturbios corporales y psicol-
gicos. Manifiesta la autonoma tpica de una
enfermedad, esto es, sigue su curso a pesar
de los esfuerzos de la persona o deseos de
darlo por terminado. Se puede identificar un
consistente factor etiolgico, a saber, una
importante prdida. Por otro lado, ni quien
sufre el duelo ni la sociedad ha tratado el
duelo ordinario como una enfermedad aun
cuando expresiones tales como enfermo de
duelo indicara alguna conexin en la mente
de la gente. Y mientras que cada cultura
establece disposiciones para el doliente,
generalmente stas se han considerado ms
como responsabilidad de la religin que de la
medicina.
Frente a esto, los argumentos contra
la inclusin del duelo en el modelo mdico
pareceran ser ms persuasivos. En el do-
cumento de 1961 los contrarrest al compa-
8
rar el duelo con una herida. Ambas son res-
puestas naturales a un trauma ambiental,
uno de tipo psicolgico y el otro fsico. Pero
aun en ese tiempo sent una vaga inquietud
que esta analoga no tena bastante caso.
Ahora, 15 aos despus, un mejor entendi-
miento de los orgenes culturales de los con-
ceptos sobre la enfermedad y de los siste-
mas para el cuidado de la salud, clarifica la
aparente inconsistencia. El factor crtico que
subyace a la necesidad del hombre para
desarrollar modelos populares de la enfer-
medad y desarrollar adaptaciones sociales
para tratar con las alteraciones individuales y
grupales que trae consigo la enfermedad,
siempre ha sido vctima de la ignorancia
respecto a lo que es responsable de su esta-
do de desnimo o perturbacin (5, 6). Ni el
duelo ni la herida se ajusta completamente a
esta categora. En ambos, las razones del
dolor, sufrimiento o discapacidad son dema-
siado claras. Las heridas o las fracturas
acaecidas e batalla o por accidente, en gene-
ral eran autotratadas o atendidas con reme-
dios populares o por personas que haban
adquirido ciertas habilidades tcnicas en la
materia. La ciruga desarrollada a partir de la
necesidad del tratamiento de heridas y lesio-
nes tiene diferentes races histricas que la
medicina la cual, en su origen, siempre estu-
vo ms cercana a la magia y a la religin.
Slo ms tarde, en la historia occidental, la
ciruga y la medicina se unieron como artes
de la curacin. Pero aun en los primeros
tiempos hubo gente que se comportaba co-
mo si estuviera en duelo, a pesar de que
pareca no haber sufrido ninguna prdida; y
otras personas, que a todas les pareca que
tenan heridas o fracturas, que no haban
sufrido trauma alguno. Y haba gente que
sufra prdidas cuyo duelo, desviado de una
u otra forma por la cultura, llegara a aceptar-
lo como normal; otras personas cuyas heri-
das no se curaban, se agravaban o llegaban
a enfermarse aun cuando aparentemente la
herida haba sanado. En ese entonces, como
ahora, dos elementos eran cruciales para
definir el papel del enfermo y del mdico y
por consiguiente en la determinacin de lo
que debera considerarse como enfermedad.
Para el paciente era el no saber porqu se
senta o funcionaba mal o qu hacer al res-
pecto, aunado a la creencia o conocimiento
de que el sanador o mdico saban y podan
dar alivio. Para el mdico en cambio, era su
obligacin para su papel profesional como
sanador. De estos aspectos han evoluciona-
do conjuntos de expectativas que son refor-
zados por la cultura aunque no necesaria-
mente son los mismos para el paciente y
para el mdico.
Un modelo biopsicosocial considera-
ra todos estos factores. Debera reconocer
el hecho fundamental de que el paciente
acude al mdico ya sea porque no sabe qu
es lo que est mal o, si lo sabe, se siente
incapaz de ayudarse a s mismo. La unidad
psicobiolgica del hombre requiere que el
mdico acepte la responsabilidad para eva-
luar cualquiera problema que el paciente
tenga y recomiende una va de accin inclu-
yendo la remisin a otros profesionistas de
ayuda. En consecuencia, el conocimiento y
las habilidades profesionales bsicas del
mdico deben abarcar lo social, psicolgico y
biolgico pues sus decisiones y acciones en
la conducta del paciente involucran a las
tres. El paciente sufre de duelo o melanco-
la? La fatiga y debilidad de la mujer que
recientemente perdi a su esposo son sn-
tomas transformados de reacciones psico-
fisiolgicas, manifestaciones de un desorden
somtico o una combinacin de stas? El
paciente que solicita la ayuda del mdico
debe tener confianza en que el grado de
maestra seguramente se traduce en un m-
dico competente para hacer tales diferencias.

Un reto para la medicina y la psiquiatra
El desarrollo del modelo mdico biopsicoso-
cial plantea un reto para tanto para la medi-
cina como para la psiquiatra. A pesar de los
grandes beneficios que ha acumulado la
investigacin biomdica, existe una creciente
inquietud tanto por parte del pblico en gene-
ral como de los mdicos, especialmente la
generacin ms joven, de que las necesida-
des de salud no se estn cumpliendo y que
las investigaciones biomdicas no estn
teniendo suficiente impacto en trminos
humanistas. Esto es usualmente atribuido a
todas las insuficiencias que se presentan en
los sistemas de prestacin de asistencia
sanitaria y de salud. Pero sta ciertamente
no es una explicacin completa para muchos
que s tienen acceso a la asistencia sanitaria,
reclaman que los mdicos carecen de inters
y comprensin, estn preocupados por pro-
cedimientos quirrgicos y son insensibles a
los problemas personales de los pacientes y
sus familiares. Las instituciones mdicas son
vistas como fras e impersonales; entre ms
prestigiosos sean los centros para investiga-
ciones biomdicas, ms comunes son estas
quejas (14). Las inquietudes de la medicina
se derivan de una creciente toma de con-
ciencia entre los mdicos en la contradiccin
entre la excelencia de su carrera biomdica
por un lado y por otro la debilidad de su cua-
lificacin en ciertos atributos esenciales para
el buen cuidado del paciente (7). Muchos
reconocen que esto no puede ser mejorado
9
trabajando solamente en el modelo biomdi-
co.
El actual aumento de inters en la
atencin primaria y en la medicina familiar,
claramente refleja un desencanto entre algu-
nos mdicos respecto al enfoque en la en-
fermedad que deja de lado al paciente. Aho-
ra estn ms preparados para un modelo
mdico que tendra en cuenta los problemas
psicosociales. Incluso desde adentro de los
crculos acadmicos vienen algunos de los
retos ms fuertes al dogmatismo biomdico.
As, Holman atribuye directamente al reduc-
cionismo biomdico y al dominio profesional
de sus seguidores sobre el sistema de aten-
cin a la salud, prcticas tales como la hospi-
talizacin innecesaria, el uso excesivo de
medicamentos, la ciruga excesiva, y la utili-
zacin inadecuada de pruebas de diagnsti-
co. El escribe, "mientras que el reduccionis-
mo es una poderosa herramienta para el
entendimiento, tambin crea un profundo
malentendido cuando es aplicada impruden-
temente. El reduccionismo es particularmen-
te perjudicial cuando deja de lado el impacto
de circunstancias no biolgicas de los proce-
sos biolgicos". Y, "algunos resultados mdi-
cos son insuficientes no porque las interpre-
taciones tcnicas estn faltando si no porque
nuestra percepcin es inadecuada" (15).
Qu irnico sera que la psiquiatra
insistiera en suscribirse en un modelo mdi-
co que algunos lderes de la medicina ya
estn empezando a cuestionar.
Los psiquiatras, inconscientemente
comprometidos con el modelo biomdico y
que se han dividido en los campos de guerra
de los reduccionistas y los exclusivistas,
estn hoy tan preocupados por su propia
identidad profesional y su estatus en relacin
con la medicina, que muchos estn fallando
en apreciar que ahora la psiquiatra es la
nica disciplina clnica en medicina que se
ocupa principalmente del estudio del hombre
y la condicin humana. Mientras que las
ciencias del comportamiento han hecho al-
gunas incursiones limitadas en los progra-
mas escolares la enseanza mdica, es
principalmente en la psiquiatra, y en menor
medida de la psicologa clnica, en la que
recae la responsabilidad del desarrollo de
enfoques para la comprensin de la salud y
las enfermedades, y la atencin al paciente
no se logra fcilmente en el marco ms es-
trecho ni con las tcnicas especializadas de
la biomedicina tradicional. En efecto, el
hecho es que las formulaciones de los prin-
cipales conceptos ms integrados y holsti-
cos de la salud y de la enfermedad propues-
tas en los ltimos 30 aos no han venido
desde el interior de la biomdica establecida
si no de los mdicos que se han basado en
conceptos y mtodos originados dentro de la
psiquiatra, en particular del enfoque psicodi-
nmico de Sigmund Freud, del psicoanlisis
y de la reaccin al estrs de la vida del enfo-
que de Adolf Meyer y la psicobiologa (16).
Actualmente, una de las ms duraderas con-
tribuciones de Freud y Meyer ha sido propor-
cionar marcos de referencia por el que los
procesos psicolgicos podran incluirse en el
concepto de enfermedad. La medicina psico-
somtica -el trmino mismo es un vestigio
del dualismo- se ha convertido en el medio
que brecha entre las dos paralelas pero in-
dependientes ideologas de la medicina: la
biolgica y la psicosocial. Su progreso ha
sido lento e interrumpido, no slo por las
extremas complejidades intrnsecas de las
dos reas, si no por la incesante presin,
desde adentro como desde afuera, para
cumplir con las metodologas cientficas b-
sicas, mecanicistas y reduccionistas en la
concepcin e inadecuadas para muchos de
los problemas bajo estudio. Sin embargo, por
ahora se ha acumulado un cuerpo importante
de conocimiento, basado en estudios clnicos
y experimentales del hombre y animales. La
mayora, como siempre, siendo desconocida
para el pblico mdico en general y para la
comunidad biomdica y es ignorado en gran
medida en la educacin de los mdicos. La
reciente solemne declaracin de un eminente
lder biomdico (2) que "el emocional conte-
nido de la medicina orgnica [ha sido] exage-
rado" y "la medicina psicosomtica est en
camino de salida" slo puede ser atribuida a
los efectos cegadores del dogmatismo.
El hecho es que las escuelas mdi-
cas han constituido ambientes poco recepti-
vos, si no es que hostiles para aquellos inte-
resados en investigaciones y enseanza
psicosomtica, y en revistas mdicas con
demasiada frecuencia han seguido este do-
ble estndar en aceptar documentos que
tratan con relaciones psicosomticas (17).
Adems, gran parte del trabajo que docu-
menta en forma experimental en animales el
significado de las circunstancias de vida o el
cambio en la modificacin de la susceptibili-
dad a las enfermedades, ha sido hecho por
psiclogos experimentales que aparece en
revistas psicolgicas raramente ledas por
mdicos o cientficos biomdicos bsicos.

La perspectiva de la teora general de
sistemas
La lucha por reconciliar la medicina psicoso-
cial y la biolgica ha tenido su paralelo en la
biologa, tambin dominado por el enfoque
reduccionista de biologa molecular. Entre los
bilogos tambin han surgido defensores de
la necesidad de desarrollar explicaciones
tanto holsticas como reduccionistas del pro-
10
ceso de vida, para responder "por qu?" y
"para qu?" y "cmo?" (18, 19). Van Ber-
talanffy, argumenta la necesidad de una ma-
yor reorientacin fundamental en la perspec-
tiva cientfica en orden de abrir la va a enfo-
ques holsticos ms sensibles a la investiga-
cin y conceptualizacin cientfica, desarro-
llada por la teora general de sistemas. (20).
Este enfoque, por el tratamiento de conjuntos
de eventos relacionados colectivamente co-
mo sistemas que manifiestan funciones y
propiedades en el nivel especfico de la tota-
lidad, ha hecho posible el reconocer aspec-
tos isomorfos a travs de diferentes niveles
de organizacin como molculas, clulas,
rganos, el organismo, la persona, la familia,
la sociedad, o la biosfera.
De tales isomorfos se pueden des-
arrollar las leyes fundamentales y los princi-
pios que operan habitualmente en todos los
niveles de la organizacin, en comparacin
con aquellos que son nicos para cada uno.
Ya que la teora de sistemas sostiene que
todos los niveles de organizacin estn vin-
culados entre s en una relacin jerrquica
de manera que el cambio en uno afecta el
cambio en los dems, su adopcin como un
enfoque cientfico debe hacer mucho para
mitigar la dicotoma holista-reduccionista y
mejorar la comunicacin entre las disciplinas
cientficas. Para la medicina, la teora de
sistemas proporciona un marco conceptual
adecuado no slo para el concepto biopsico-
social propuesto de la enfermedad sino tam-
bin para el estudio de las enfermedades y la
atencin mdica como procesos interrelacio-
nados (10, 21). Cuando un enfoque general
de sistemas se convierta en parte de la edu-
cacin bsica cientfica y filosfica de los
futuros mdicos y los cientficos mdicos,
habr mayor disposicin de incluir una pers-
pectiva biopsicosocial en la enfermedad y
anticiparla.

Biomedicina como ciencia y como dogma
Mientras tanto, qu medidas se pueden
tomar y se han estado tomando para neutra-
lizar el dogmatismo de la biomedicina y todas
las consecuencias sociales y cientficas que
parten de sta? Cmo se puede establecer
un balance adecuado entre los enfoques
fraccional-analtico y la historia natural, los
cuales funcionan de manera integral para el
trabajo del mdico y de los cientficos mdi-
cos (22)? Cmo se puede ayudar al clnico
a entender en qu medida su enfoque cient-
fico hacia los pacientes representa distinti-
vamente una "ciencia humana", en el que "la
confiabilidad radica en la integracin de las
capacidades para observar un evento com-
plejo, no replicable y en los experimentos
proporcionados por la historia y por los ani-
males que viven en un escenario ecolgico
particular, como lo plantea Margaret Mead
(23)?
La historia de cmo ascienden y
descienden los dogmas cientficos a travs
de la historia puede darnos algunos indicios.
Indudablemente la mera aparicin de nuevos
conocimientos y teoras rara vez es suficien-
te para derrocar dogmas que estn muy
arraigados. El poder de la creacin de inter-
eses sociales, polticos y econmicos repre-
sentan un obstculo para cualquier medida
efectiva en contra de un dogma biomdico.
La distribucin de salud pblica es una in-
dustria importante, teniendo en cuenta que
ms de un 8 por ciento de nuestro producto
nacional econmico est dedicado a la salud
(2). La enorme inversin existente en el dia-
gnstico y en la tecnologa teraputica favo-
rece decididamente a los enfoques para el
estudio clnico-asistencial de los pacientes
que hacen hincapi en lo impersonal y me-
cnico (24). Por ejemplo, desde 1967 a 1972
hubo un aumento del 33 por ciento en el
nmero de pruebas de laboratorio realizadas
por ingreso en el hospital (25). La planifica-
cin de los sistemas de atencin mdica y su
financiamiento est excesivamente influen-
ciada por la disponibilidad y la promesa de la
tecnologa, su aplicacin y eficacia de las
mismas se usan como criterios por los cuales
se toman las decisiones sobre lo que consti-
tuye la enfermedad y qu califica para recibir
atencin mdica. La frustracin de aquellos
que encuentran que lo que creen son legti-
mamente sus necesidades de salud son
inadecuadamente satisfechas por mdicos
demasiado orientados a la tecnologa, es
generalmente malinterpretado por el esta-
blishment biomdico que las muestra como
"expectativas irreales" por parte del pblico,
en lugar de ser reconocido como el reflejo de
una discrepancia genuina entre la enferme-
dad como es realmente experimentada por el
paciente y su conceptualizacin en el modo
biomdico (26). La profesionalizacin de la
biomedicina constituye todava una barrera
ms formidable (8, 15). La profesionalizacin
ha generado un sistema de castas entre el
personal de atencin de la salud y el orden
con respecto a lo que constituyen las reas
apropiadas de preocupacin y atencin m-
dica, con los trastornos ms esotricos en la
parte superior de la lista. El dominio profe-
sional "ha perpetuado las prcticas prevale-
cientes, desviado las crticas, y aislado de la
profesin los puntos de vista alternativos y
las relaciones sociales que aclararan y me-
joraran la atencin de salud" (15, p. 21).
Holman argumenta, no poco convincente-
mente, que "la clase mdica no se dedica
principalmente a la bsqueda desinteresada
11
del conocimiento y la traslacin de ese cono-
cimiento a la prctica mdica, si no que en
gran parte se dedica a la preservacin del
poder social (15, p. 21).
En esas condiciones es difcil ver
cmo las reformas pueden llevarse a cabo.
Contribuye sin duda a otro ensayo crtico que
difcilmente puede lograr algn cambio im-
portante en la actitud. El problema no es
nuevo, los primeros esfuerzos por introducir
un enfoque ms holstico en el currculo de
pregrado de medicina, en realidad se remon-
tan al programa de Adolfo Mayer en la Uni-
versidad de John Hopkins, que se inici an-
tes de 1920 (27). En Rochester, un programa
dirigido a estudiantes de medicina y mdicos
durante y despus de su entrenamiento de
residencia, y diseado para inculcar los co-
nocimientos y las habilidades psicosociales
adecuados para su trabajo futuro como m-
dicos o profesores, ha estado en existencia
durante 30 aos (28). Aunque es difcil de
medir objetivamente los resultados, su im-
pacto, como lo indica una encuesta sobre
cmo los estudiantes y graduados ven las
cuestiones relacionadas con la enfermedad
en la atencin del paciente, parece ser apre-
ciable (29). En otras escuelas especialmente
en el perodo inmediatamente posterior a la
segunda guerra mundial, esfuerzos similares
se pusieron en marcha, y mientras algunos
florecieron brevemente, la mayora desapa-
recieron bajo la competencia de las carreras
biomdicas ms aceptables y glamurosas.
Hoy en da, en muchas escuelas de medicina
no es nuevo el resurgimiento del inters de
algunos profesores, pero son pocos y care-
cen de la influencia, prestigio, poder y acce-
so a la financiacin ante la revisin de gru-
pos de pares que van ms de acuerdo con la
estructura biomdica dominante.
Sin embargo, hoy, el inters entre
estudiantes y mdicos jvenes es alto, y
donde existen oportunidades de aprendizaje
rpidamente agotan los escasos recursos
disponibles. Pareciera que segn la oportu-
nidad, la generacin ms joven est muy
dispuesta a aceptar la importancia de apren-
der ms acerca de las dimensiones psicoso-
ciales de la enfermedad y del cuidado de la
salud y la necesidad de tal educacin como
para tener una base slida en los principios
cientficos. Una vez expuestos a este enfo-
que, la mayora reconoce como efmero e
insustancial cuando se apela al humanismo y
a la compasin, cuando no se basan en prin-
cipios racionales. Ellos rechazan la tan sim-
plista la idea de que los mdicos en las ge-
neraciones pasadas entendan mejor a sus
pacientes, un mito que ha persistido durante
siglos (30). Es evidente que la brecha se
cierra entre los profesores dispuestos a en-
sear y los estudiantes deseosos de apren-
der. Pero nada va a cambiar a menos que o
hasta que los que controlan los recursos
tengan la sabidura para aventurarse fuera
del camino trillado de la dependencia exclu-
siva de la biomedicina como el nico enfoque
para la atencin de la salud. El propuesto
modelo biopsicosocial provee lugar para la
investigacin, un marco para la enseanza y
un diseo de accin en el mundo real del
cuidado de la salud. Ya sea si funciona o no
est por verse. Pero la respuesta no se ver
si las condiciones no proveen que as sea.
En una sociedad libre, los resultados depen-
dern de aquellos que tengan el coraje de
trazar nuevos caminos y la sabidura para
proveer el soporte necesario.

Referencia y Notas
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29. G. L. Engel, J. Nerv, Ment. Dis. 154, 159 (1972);
Univ. Rochester Med. Rev, (winter 1971-1972), p.10.
30.__ , Pharos 39, 127 (1976).
31. This article was adapted from material presented as
the Loren Stephens Memorial Lecture, University of
Southem California Medical Center, 1976; the Griffith
McKerracher Memorial Lecture at the University of
Saskatchewan, 1976; the Annual Hutchings Society
Lecture, State University of New York-Upstate Medical
Center, Syracuse, 1976. Also presented during 1975 to
1976 at the University of Maryland School of Medicine,
University of California San Diego School of Medicine,
University of California-Los Angeles School of Medicine,
Massachusetts Mental Health Center, and the 21st
annual meeting of Midwest Professors of Psychiatry,
Philadelphia. The author is a career research awardee in
the U.S. Public Health Service.