Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya
(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat
pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning.
Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera
mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus
obstruktif.
Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi
bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati
(yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi
bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus.
Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi yaitu
kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik
adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis
autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu
duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah
striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus,
pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.
!umbatan bilier ekstra"hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan,
ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase #ia kateter untuk striktur
(sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. $ntuk sumbatan maligna yang
non"operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan
melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik.
$mumnya, jaundice non"obstruktif tidak membutuhkan inter#ensi bedah,
sementara jaundice obstruktif biasanya membutuhkan inter#ensi bedah atau prosedur
inter#ensi lainnya untuk pengobatan.
%
BAB II
IKTERUS
Definisi
&aundice (berasal dari bahasa Perancis 'jaune( artinya kuning) atau ikterus (bahasa
)atin untuk jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa
oleh deposit bilirubin (pigmen empedu kuning"oranye) pada jaringan tersebut. Ikterus ini
merupakan suatu keadaan dimana jaringan berwarna kekuning"kuningan akibat deposisi
bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah mencapai mg*d) atau +,"-. mmol*).
Epidemiologi
Pre#alensi dari ikterus adalah beragam sesuai usia dan jenis kelamin. Bayi baru
lahir dan dewasa tua adalah yang paling sering terkena. Penyebab dari ikterus juga
ber#ariasi menurut usia. !ekitar ./ bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan, terutama diakibatkan oleh imaturitas proses konjugasi di hepar.
Kelainan kongenital, kelainan hemolitik dan dekek konjugasi juga bertanggungjawab
sebagai penyebab ikterus pada bayi dan anak"anak. 0irus hepatitis 1 adalah penyebab
tersering ikterus pada anak usia sekolah.
Ikterus pada jenis kelamin laki"laki biasanya disebabkan oleh sirosis, hepatitis B
kronis, hepatoma, karsinoma pankreas, dan kolangitis. !edangkan pada wanita penyebab
terseringnya yaitu batu empedu, sirosis bilier dan karsinoma kandung empedu.
Klasifikasi
1danya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan
terjadinya gangguan sekresi bilirubin. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan
menjadi +, yaitu2

%. Ikterus pre"hepatik
Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan 3B4 atau intra#askular
hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan
bilirubin yang berlebih. 5emolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, contoh2 Babesia
sp., dan 1naplasma sp. 6enurut Price dan 7ilson (..), bilirubin yang tidak
terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan
tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. 5al ini menyebabkan
warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak
terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat. 4ontoh kasus pada anjing adalah
kejadian )eptospirosis oleh infeksi )eptospira grippotyphosa.
. Ikterus hepatik
Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan
konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan
tersebut disebabkan rusaknya sel"sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian
obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. 8angguan konjugasi
bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi en9im glukoronil transferase sebagai
katalisator (Price dan 7ilson ..).
+. Ikterus Post"5epatik
6ekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi
bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin
terkonjugasi bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin
(bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna
feses terlihat pucat. :aktor penyebab gangguan sekresi bilirubin dapat berupa faktor
fungsional maupun obstruksi duktus choledocus yang disebabkan oleh cholelithiasis,
infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan fibrosis.
&aundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post"hepatik sejak defeknya terletak
pada jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice ditunjuk
sebagai jaundice non"obstruktif. Bentuk ini akibat defek hepatosit (jaundice hepatik) atau
sebuah kondisi pre"hepatik.
+
BAB III
IKTERUS OBSTRUKTIF
Definisi
Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi
ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula #ateri. ;engan
demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice* kekuningan yang disebabkan oleh
obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum.
5ambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan
terjadinya ikterus obstruktif yang disebut sebagai kolestasis saluran empedu, sebelum
sumbatan melebar. 1ktifitas en9im alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan
tanda adanya kolestasis. Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pembentukan
abses menyertai demam dan septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit
ikterus obstruktif.
Etiologi
Ikterus obstruktif disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan
ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif intrahepatik yaitu2
%. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit hepatoseluler, seperti
!teatohepatitis, hepatitis #irus akut 1, hepatitis B atau dengan ikterus dan fibrosis,
sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat.
. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan duktopenia seperti sindrom
1lagille(s, kolestatik familial progresif tipe %, <non sindromic bile duct paucity=,
obat"obatan hepatotoksik, reaksi penolakan kronik setelah transplantasi hati, dan
stadium lanjut dari sirosis bilier primer.
Penyebab dari ikterus obstruktif ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu2
%. Kolestasis yang berhubungan dengan kerusakan kandung empedu yaitu stadium
-
lanjut sirosis bilier primer, dan obat"obat hepatotoksik.
. Kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti batu
duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis,
karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.
Patofisiologi
>mpedu merupakan sekresi multi"fungsi dengan susunan fungsi, termasuk
pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen, obat"
obatan, dan metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam komponen
endogen dan produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon.
Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen
empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di usus halus, dan
cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. :eses biasanya
menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam
empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi
#itamin larut lemak (1, ;, K)? defisiensi #itamin K bisa mengurangi le#el protrombin.
Pada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi #itamin ; dan 4a bisa menyebabkan
osteoporosis atau osteomalasia.
3etensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa bilirubin
terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya. )e#el tinggi sirkulasi garam
empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus. Kolesterol dan retensi
fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak (meskipun
meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol juga punya andil)?
le#el trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh.
Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik,
disfungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan asam
empedu hidrofobik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan perubahan
sejumlah fungsi sel penting, seperti produksi energi mitokondria. 8angguan metabolisme
mitokondria dan akumulasi asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya
produksi oksigen jenis radikal bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif.
,
Fakto esiko
3iwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo, pekerjaan
beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan sebelumnya dapat menjadi faktor risiko
hepatitis yagn dapat menyebabkan hepatitis sebagai etiologi ikterus obstruktif
intrahepatik. 6akanan dan obat, contohnya 4lofibrate akan merangsang pembentukan
batu empedu? alkohol, 44l-, makanan tinggi kolesterol juga akan merangsang
pembentukan batu empedu. ;isamping itu alkohol juga akan menyebabkan fatty li#er
disease.
Diagnosis
)angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.
A! Anamnesis
&aundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri ikterus
obstruktif. ;icolorisation (ikterus) atau riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi bila
kadar bilirubin serum @ ,, mg*dl. Perubahan warna urine, urine jadi gelap seperti warna
teh. Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal +A
pemeriksaan berturut"turut. Pada pasien ini juga timbul gejala pruritus akibat
penumpukan bilirubin direk pada kolestasis. Berkadang kolelitiasis dapat disertai dengan
anemia hemolitik.
Cyeri terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan oleh obstruksi
mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi berupa nyeri hilang timbul
pada area epigastrium (subAyphoid) yang menjalar ke subcostal deAtra, scapula deAtra,
dan leher. 7aktu munculnya nyeri pada obstruksi bilier terutama dirasakan setelah
makan makanan berlemak yang diikuti mual, muntah. 8ejala anoreksia dan kaheksia
lebih sering terjadi pada keganasan (4a caput pankreas atau 4a hepar) daripada obstruksi
batu bilier.
D
3iwayat demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten mungkin diduga
kolangitis*koledokolitiasis. 5ilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang menjalar
ke punggung, jaundice yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas.
&aundice yang dalam (dengan rona kehijauan) yang intensitasnya berfluktuasi mungkin
disebabkan karsinoma peri"ampula. Kandung empedu yang teraba membesar pada pasien
jaundice juga diduga sebuah malignansi ekstrahepatik (hukum 4ou#oissier).
B! Pemeiksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda"
tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider nae#i, eritema palmaris, bekas garukan di
kulit karena pruritus, tanda"tanda asites. . 5epar membesar pada hepatitis, 4a hepar,
obstruksi bilier, bendungan hepar akibat kegagalan jantung. 5epar mengecil pada sirosis.
1nemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik.
Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu
bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum 4our#oisier).
5ukum 4our#oisier
<Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu kandung
empedu=. 5al ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor (tumor
pankreas, ampula, duodenum, 4B;), striktur pankreatitis kronis, atau limfadenopati
portal.
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daerah
letak anatomik kandung empedu. Banda murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah
sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang
tersentuh ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien berhenti menarik napas. 6urphy(s
sign positif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis terinfeksi.
"! Pemeiksaan Pen#n$ang
E
%. 5ematologi
6eningkatnya le#el serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi.
!erum gamma glutamyl transpeptidase (88B) juga meningkat pada kolestasis.
$mumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih
rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra"hepatik. !erum bilirubin
biasanya F . mg*d). 1lkali fosfatase meningkat %. kali jumlah normal. Bransaminase
juga mendadak meningkat %. kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu
penyebab obstruksi dihilangkan.
6eningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker
obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi +,"-. mg*d), alkali fosfatase
meningkat %. kali nilai normal, namun transamin tetap normal.
Penanda tumor seperti 41 %G"G, 4>1 dan 41"%, biasanya meningkat pada karsinoma
pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri"ampula, namun penanda tersebut tidak
spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier
lainnya.
. 3adiology Imaging
Bujuan dibuat pencitraan adalah2 (%) memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik
(yaitu membuktikan apakah jaundice akibat post"hepatik dibandingkan hepatik), ()
untuk menentukan le#el obstruksi, (+) untuk mengidentifikasi penyebab spesifik
obstruksi, (-) memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang
mendasarinya (misal, informasi staging pada kasus malignansi)
$!8 2 memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan le#el obstruksi,
mengidentifikasi penyebab dan memberikan informasi lain sehubuungan dengan
penyakit (mis, metastase hepatik, kandung empedu, perubahan parenkimal hepatik).
Identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi G,/, memperlihatkan batu kandung
empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu
kecil atau striktur. &uga dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas,
hepar dan struktur yang mengelilinginya.
H
4B 2 memberi #iasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal
dan retroperitoneum? membandingkan antara obstruksi intra" dan ekstrahepatik
dengan akurasi G,/. 4B dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.
>34P (>ndoscopic 3etrograde 4holangio Pancreatography) 2 menyediakan
#isualisasi langsung le#el obstruksi. ;engan bantuan endoskopi melalui muara papila
0ater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas.
Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada
kelainan pada muara papila 0ater, tumor misalnya atau adanya penyempitan.
Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak
dapat dimasuki kanul. Camun prosedur ini in#asif dan bisa menyebabkan komplikasi
seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.
PB4 2 1danya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran
proksimalnya dapat di#isualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus Branshepatic
4holangiography (PB4). Pemeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras
melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras
disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran empedu.
4omputed Bomography (4B) adalah pemeriksaan radiologi yang dapat
memperlihatkan serial irisan"irisan hati. 1danya kelainan hati dapat diperlihatkan
lokasinya dengan tepat.
>$! (endoscopic ultrasound) 2 memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi
gastrointestinal, e#aluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi modalitas
penting dalam e#aluasi sistem pankreatikobilier. >$! juga berguna untuk mendeteksi
dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan e#aluasi striktur
duktus biliaris benigna atau maligna. >$! juga bisa digunakan untuk aspirasi kista
dan biopsi lesi padat.
6agnetic 3esonance 4holangio"Pancreatography (634P) merupakan teknik
#isualisasi terbaru, non"in#asif pada bilier dan sistem duktus pankreas. 5al ini
terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan >34P.
0isualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat in#asif dari
>34P. Bidak seperti >34P, 634P adalah murni diagnostik.
G
%am&aan k'as ikte#s 'emolitik( 'epatosel#la( dan o&st#ktif
%am&aan Hemolitik Hepatosel#la O&st#ktif
7arna kulit Kuning pucat Iranye"kuning
muda
Kuning hijau muda
atau tua
7arna urine Cormal atau gelap
(urobilin)
8elap (bilirubin
direk)
8elap (bilirubin
direk)
7arna feses Cormal atau
gelap(sterkobilin)
Pucat (sedikit
sterkobilin)
7arna dempul
(tidak ada
sterkobilin)
Pruritus Bidak ada Bidak menetap Biasanya menetap
Bilirubin Indirek 6eningkat 6eningkat 6eningkat
Bilirubin ;irek Cormal 6eningkat 6eningkat
Bilirubin urine Bidak ada 6eningkat 6eningkat
$robilinogen urine 6eningkat !edikit meningkat 6enurun
Komplikasi
Komplikasi yang dapat dialami oleh pasien dengan ikterus obstruktif antara lain
gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati, sindroma malabsorpsi, gagal ginjal,
hiperkolesterolemia, dan defisiensi #itamin K.
%. Kolangitis asendens
1danya gejala nyeri yang intermiten, demam, dan ikterus. Kolangitis ini dapat
menyebabkan abses hepar.
. Koagulopati
5al ini disebabkan oleh defisiensi #itamin K akibat tidak diabsorpsi. Pada keadaan ini,
pasien dapat diberikan ::P (fresh fro9en plasma).
+. 5epatorenal sindrom
Penyebabnya dapat berupa garam empedu dan pigmen yang bersifat nerotoksik,
endotoksin dan mediator inflamasi.
Tatalaksana
6edikamentosa
Berapi medikamentosa digunakan sesuai dengan etiologi dari ikterus. Pada kasus
%.
batu empedu, pasien dapat diberikan ursodeoycholic acid %. mg*kg*hari untuk
mengurangi sekresi kolesterol bilier. Pada pasien dengan gejala pruritus dapat diberikan
bile acid"binding resins (cholestyramine atau colestipol) dan antihistamin.
Pembedahan
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk
menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Bindakan tersebut
dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor.
$paya untuk menghilangkan sumbatan dapat dengan tindakan endoskopi baik
melalui papila 0ater atau dengan laparoskopi. Penatalaksanaan secara konser#atif yang
dapat dilakukan antara lain dengan cara pemberian diet rendah lemak, obat"obatan
antispasmodik, analgetik dan antibiotik bila disertai dengan kolesistitis.
Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang
terhambat dapat dialirkan. ;rainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan
pemasangan pipa nasobilier, pipa B pada duktus koledokus atau kolesistotomi. ;rainase
interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. ;rainase interna ini dapat
berupa kolesisto"jejunostomi, koledoko"duodenostomi, koledoko"jejunostomi atau
hepatiko"jejunostomi.
BAB I)
TIN*AUAN PUSTAKA
Anatomi Hepa
%%

1#ailable at 2 http2**l.yimg.com*a*i*edu*ref*ga*s*%.HE.jpg
Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan hubungannya
dengan pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier karena biasanya
terdapat #ariasi anatomi yang luas. ;eskripsi anatomi klasik pada traktus biliaris hanya
muncul pada ,H/ populasi.
5epar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul dari tunas #entral
(di#ertikulum hepatikum) dari bagian paling kaudal foregut diawal minggu keempat
kehidupan. Bagian ini terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut tumbuh
diantara lapisan mesenterik #entral2 bagian kranial lebih besar (pars hepatika) merupakan
asal mula hati*hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil (pars sistika) meluas membentuk
kandung empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus. 5ubungan awal antara
di#ertikulum hepatikum dan penyempitan foregut, nantinya membentuk duktus biliaris.
!ebagai akibat perubahan posisi duodenum, jalan masuk duktus biliaris berada disekitar
aspek dorsal duodenum.
%
a#ailable at 2 http2**digesti#e.niddk.nih.go#*ddiseases*pubs*gallstones*images*billiary.gif
!istem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra"hepatik dan
ekstra"hepatik. $nit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar
peribilier), kanalikuli empedu, duktulus empedu (kanal 5earing), dan duktus biliaris
intrahepatik membentuk saluran intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik (kanan
dan kiri), duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus
biliaris komunis merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris.
;uktus biliaris ekstrahepatal terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, common
hepatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.;uktus
hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan hilum membentuk duktus
hepatik komunis, umumnya anterior tehadap bifurkasio #ena porta dan proksimal dekat
dengan arteri hepatica kanan. Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih
panjang. ;uktus hepatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga 4alot dan
berlanjut dengan duktus koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus sistikus.
;uktus koledokus panjangnya sekitar H cm dan terletak antara ligamentum
hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatica dan anterior terhadap #ena porta. !egmen
distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. ;uktus koledokus
mengosongkan isinya ke dalam duodenum sampai ampula 0ateri, orifisiumnya
%+
dikelilingi oleh muskulus dari sfingter Iddi. !ecara khas, ada saluran bersama dari
duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal.
Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistika? yang akan
terbagi menjadi anterior dan posterior, secara khas merupakan cabang dari arteri hepatika
kanan, tetapi asal dari arteri sistika ber#ariasi. 1rteri sistika muncul dari segitiga 4alot
(dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic duct dan ujung hepar). ;rainase #ena
dari kandung empedu ber#ariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari #ena porta. 1liran
limfe masuk secara langsung ke dalam hati dan juga ke nodus"nodus di sepanjang
permukaan #ena porta.. Persarafannya berasal dari #agus dan cabang simpatik yang
melewati celiac pleAus (preganglionik BH"G). Impuls dari li#er, kandung empedu, dan bile
ducts melewari aferen simpatetik melalui splanknik ner#e dan menyebabkan nyeri kolik.
!araf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatica. !ensasi nyeri
diperantarai oleh serat #iseral, simpatis. 3angsangan motoris untuk kontraksi kandung
empedu dibawa melalui cabang #agus dan ganglion seliaka.
%-
+eta&olisme Bili#&in

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung
dalam + fase? prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih rele#an, walaupun
diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin.
Pentahapan yang baru menambahkan fase lagi sehingga pentahapan metabolisme
bilirtibin menjadi , fase. yaitu fase %). Pembentukan bilirubin, ). Branspor plasma, +).
)i#er uptake, -). Konyugasi, dan ,). >skresi bilier
Fase Pa'epatik
%. Pembentukan Bilirubin.
!ekitar ,. sampai +,. mg bilirubin atau sekitar - mg per kg berat badan
terbentuk setiap harinya? E."H./ berasal dari pemecahan sel darah merah yang
%,
matang. !edangkan sisanya ."+./ (early labelled billirubin) datang dari protein
heme lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati. !ebagian
dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara bili#erdin dengan
perantaraan en9im hemeoksigenase. >n9im lain, bili#erdin reduktase, mengubah
bili#erdin menjadi bilirubin. Bahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem
retikuloendotelial (mononuklir fagositosis). Peningkatan hemolisis sel darah
merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.
Pembentukan early labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan
eritropoiesis yang tidak efektif namun secara klinis kurang penting.
. Bransport plasma.
Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonyugasi ini
transportnya dalam plasma terikat dengan albuinin dan tidak dapat melalui
membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah
dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika
tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.
Fase Inta'epatik!
+. )i#er uptake.
Proses pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci dan
pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein J, belum jelas.
Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun
tidak termasuk pengambilan albumin.
-. Konjugasi.
Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi dengan
asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konyugasi
atau bilirubin direk. 3eaksi ini yang dikatalisasi oleh en9im mikrosomal
glukuronil"transferase yang menghasilkan bilirubin yang larut dalam air. ;alam
beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida,
dengan bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran empedu
melalui sistem en9im yang berbeda, namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik.
%D
Biliruibin konyugasi lainnya selain diglukuronid juga terbentuk namun
kegunaannya tidak jelas.
Fase Pas,a'epatik
,. >skresi Bilirubin.
Bilirubin konyugasi dikeluarkan ke dalam kanalilculus bersama bahan lainnya.
1nion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini.
;i dalam usus flora bakteri menKdekonyugasiK dan mereduksi bilirubin menjadi
sterkobilinogen.dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang
memberi wama coklat. !ebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam
empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. 8injal
dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonyugasi. 5al ini
menerangkan wama air seni yang gelap yang khas pada gangguan liepatoselular
atau kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonyugasi bersifat tidak larut dalam
air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat
melewati barier darah"otak atau masuk ke dalam plasenta. ;alam sel hati,
bilirubin tak terkonyugasi mengalami proses konyugasi dengan gula melaltii
en9im glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.
BAB )
KESI+PULAN
%E
Ikterus obstruktif merupakan jaundice* kekuningan yang disebabkan oleh
obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum. Ikterus obstruktif disebabkan
oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif
ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu2 Kolestasis yang berhubungan dengan
kerusakan kandung empedu yaitu stadium lanjut sirosis bilier primer, dan obat"obat
hepatotoksik? kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti
batu duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis, karsinoma
pankreas, dan pankreatitis kronik.
)angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati. Pada dasarnya
penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan
penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. ;apat berupa pembedahan sesuai
etiologi dari ikterus. &ika terapi tidak adekuat, maka komplikasi yang dapat terjadi pada
pasien ini adalah gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati, sindroma
malabsorpsi, gagal ginjal, hiperkolesterolemia, dan defisiensi #itamin K.
DAFTAR PUSTAKA
%H
%. ;oherty, 6.8erard. 4urrent !urgical ;iagnosis and Breatment, >d %, $!1 2 Bhe
6c.8raw"5ill 4ompanies Inc...D. hlm ,-G",,%
. 8race P, Borley C. 1t a 8lance Ilmu Bedah. >disi ketiga.&akarta 2 >rlangga...D.
hlm -."-%
+. 3eksoprodjo !. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. &akarta 2 Binarupa 1ksara. ....
5lm ED"EE.
-. !amsuhidajat 3, ;e &ong 7. Buku ajar Ilmu bedah >disi . &akarta 2 >84...-. hlm
%GH"...
,. !chwart9, !hires, !pencer. Intisari Prinsip"Prinsip Ilmu Bedah, >disi D. &akarta 2
>84..... hlm +,H"+D..
D. !abiston, ;a#id 4. Buku 1jar Bedah bagian . &akarta2 >84 %GG-. 5lm %,E"%D..
E. www.emedicinehealth.com
H. www.medicastore.com
G. www.wikipedia.com
%G