Psicopatología y Violencia

PANTONE warm red C
Informes y correspondencia:
VERTEX, Moreno 1785, piso 5
(1093), Buenos Aires, Argentina
Tel./Fax: 54(11)4383-5291 - 54(11)4382-4181
E-mail: editorial@polemos.com.ar
www.editorialpolemos.com.ar
En Europa: Correspondencia
Informes y Suscripciones
Dominique Wintrebert, 63, Bv. de Picpus,
(75012) Pars, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22
Fax.: (33-1) 43.43.24.64
E.mail: wintreb@easynet.fr
Diseo
Marisa G. Henry
marisaghenry@gmail.com
Impreso en:
Sol Print SRL,
Araoz de Lamadrid 1920, Avellaneda
Director:
Juan Carlos Stagnaro
Director Asociado para Europa:
Dominique Wintrebert
Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nro. 207187 - ISSN 0327-6139
Hecho el depsito que marca la ley.
VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XXII Nro. 97 MAYO-JUNIO 2011
Todos los derechos reservados. Copyright by VERTEX
* Vertex, Revista Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Polemos, Sociedad Annima.
Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su
Editor Responsable. Los artculos rmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan
necesariamente la opinin de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
Comit Cientco
ARGENTINA: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetkovich Bakmas, I. Berenstein, R. H.
Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. Monchablon
Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn, S.
L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C. Solomonoff,
M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke AUSTRIA: P. Berner.
BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANAD: B. Dubrovsky. CHILE:
A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L.
F. Ramrez. ESPAA: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn. FRANCIA: J. Bergeret, F.
Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E.
Zarian. ITALIA: F. Rotelli, J. Prez. PER: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson.
URUGUAY: A. Lista, E. Probst.
Comit Editorial
Martn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Claudio Gonzlez, Gabriela
Silvia Jufe, Eduardo Leiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis
Mussa, Martn Nemirovsky, Federico Rebok, Esteban Toro Martnez, Fabin
Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.
Corresponsales
CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Garca);
N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (AP de
BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Gimnez (A.P.A.); N. Koldobsky (La Plata); A.
Mantero (Hosp. Francs); E. Mata (Baha Blanca); D. Millas (Hosp. T. Alvarez);
L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. Arg. de Psicot. para Grad.); J.
M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. Podruzny (Mar del Plata); H. Reggiani (Hosp. B.
Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R. Gutirrez); E.
Diamanti (Hosp. Espaol); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernndez). CRDOBA: C. Curt,
J. L. Fit, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tun. ENTRE ROS: J. H. Garcilaso. JUJUY:
C. Rey Campero; M. Snchez. LA PAMPA: C.Lisofsky. MENDOZA: B. Gutirrez;
J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUN: E. Stein. RO NEGRO: D. Jerez.
SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS: J. Portela. SANTA FE: M.
T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO: R. Costilla. TUCUMN: A. Fiorio.
Corresponsales en el Exterior
ALEMANIA Y AUSTRIA: A. Woitzuck. AMRICA CENTRAL: D. Herrera Salinas.
CHILE: A. San Martn. CUBA: L. Artiles Visbal. ESCOCIA: I. McIntosh. ESPAA:
A. Berenstein; M. A. Daz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo; P. Pizarro; D.
Mirsky; C. Toppelberg (Boston); A. Yaryura Tobas (Nueva York). FRANCIA: D.
Kamienny. INGLATERRA: C. Bronstein. ITALIA: M. Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas.
MXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseor Bayardo. PARAGUAY: J. A. Arias. SUECIA:
U. Penayo. SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viar. VENEZUELA: J. Villasmil.
Objetivo de VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra
El objetivo de la revista VERTEX es difundir los conocimientos actuales en el rea de Salud Mental
y promover el intercambio y la reexin acerca de la manera en que dichos conocimientos
modican el corpus terico en que se basa la prctica clnica de los profesionales de dicho conjunto
disciplinario.
V X
ERTE
REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
97
SUMARIO
VERTEX
Revista Argentina de
Psiquiatra
Aparicin
Bimestral
Indizada en el
acopio bibliogrco
Literatura
Latinoamericana en
Ciencias de la
Salud (LILACS), SCIELO y
MEDLINE.
Para consultar
listado completo
de nmeros anteriores:
REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS
Validacin del Mood Disorder Questionnaire
en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui, Laura S. Lorenzo, Gustavo H. Vzquez pg. 165
DOSSIER
PSICOPATOLOGA Y VIOLENCIA:
TICA Y PSIQUIATRA
Algunas reexiones criminolgicas
y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
Juan Carlos Romi pg. 175
Enfoque jurdico de los trastornos
antisociales de la personalidad
Nstor Ricardo Stingo pg. 188
Filicidio. Madres asesinas
Mara C. Zazzi pg. 199
Vicisitudes en el ingreso y la
emergencia de un Hospital Psiquitrico Penitenciario
Luis Ohman, Germn Alberio, Matas Bertone,
Edgardo Mrquez pg. 205
Una aproximacin a los conceptos
de autonoma e integridad en la praxis asistencial
Daniel H. Silva pg. 215
Internacin de enfermos mentales:
pasado, presente y futuro
Jos Mara Martnez Ferretti pg. 220
EL RESCATE Y LA MEMORIA
Los primeros aportes de la Psiquiatra
a la Medicina Legal en la Argentina
Juan Carlos Romi pg. 236
Illustracin de tapa
"El fantasma del humo"
Artista: Jos Binetti
Tcnica: carbonilla, lpiz, bras
y retoque digital
21,59 cm x 27,94 cm
Ao 2011
Volumen XXII - N
o
97 - MAYO - JUNIO 2011
Cul es el lugar de la familia en el cuidado y la recuperacin de
las personas con trastornos mentales severos luego de una cri-
sis que requiera hospitalizacin? La familia siempre favorece
la estabilizacin y recuperacin de sus miembros aquejados por
un trastorno mental? Esta ltima pregunta pareciera tener una
respuesta obvia: por supuesto que si. Quin podra no estar de
acuerdo con esta armacin en su carcter general? Qu psi-
quiatra no considera su trabajo completo sin alcanzar la reinsercin de sus pacientes en su
medio habitual, evitando las internaciones prolongadas?
Sin embargo, a la luz de la realidad clnica el asunto merece algunas consideraciones que,
no por ms obvias que la repuesta anterior, no deben ser omitidas.
En primer lugar el lugar el problema debe ser matizado con dos hechos indudables, que
han sido estudiados y ampliamente enfatizados por los especialistas en familias, quienes
trabajan regularmente en tareas de rehabilitacin e insercin social y por los clnicos que
tratan pacientes severamente perturbados. En ese sentido es bueno recordar que la estruc-
tura vincular familiar puede estar causalmente implicada en la gnesis y cronicacin de
los trastornos mentales. Observaciones regulares a lo largo de dcadas han demostrado
ese aserto y la nocin de familia de alta implicacin afectiva, sucientemente puesta
en evidencia en mltiples investigaciones, alude precisamente a cmo la trama vincular
prxima puede determinar estructuraciones patolgicas, inducir descompensaciones y re-
chazar a alguno de sus miembros de su seno al convertirlo en el chivo emisario de la locura
del grupo, como nos ense Enrique Pichon Rivire con su teora de la depositacin. Este
fenmeno es uno de los responsables de lo que se denomina puerta giratoria cuando, por
desconocerlo, se omite el trabajo teraputico necesario, y no siempre exitoso, que hay que
realizar para devolver al grupo su responsabilidad en la enfermedad familiar expresada en
el designado como paciente. Una conanza excesivamente ingenua en los benecios que
otorga el ambiente familiar para acoger a sus miembros enfermos conduce a externaciones
sin haber, al menos, intentado trabajar para modicar el entorno cercano del paciente; y a
un crculo vicioso de internacin/externacin que complica la evolucin de muchos casos.
Por otro lado, est la sobrecarga que signica para ciertas familias la convivencia con un
miembro con severas secuelas de un trastorno grave en su comportamiento. En esas situa-
ciones se verican verdaderas descompensaciones de los parientes, situaciones de culpa y
agresividad reprimidas y actuaciones de todo tipo al intentar forzar una cohabitacin inso-
portable. Nociones tales como las de emergente, dinmica de grupo, vnculo y red vincular,
y otras provenientes de la extensa experiencia que la psiquiatra clnica ha incorporado a
lo largo del tiempo deben ser revalorizadas y utilizadas regularmente en el tratamiento de
los pacientes y sus familias. No incluirlas en las estrategias teraputicas priva de recursos
de formidable valor para una respuesta integral a los problemas que se deben encarar y
deja un excedente de sufrimiento sin resolver en otros miembros del grupo familiar, con
consecuencias negativas para la evolucin posterior. En conclusin, no siempre el mbito
familiar es el mejor lugar para compensar los casos de personas aquejadas de una psicosis,
un trastorno de personalidad y otras condiciones clnicas severas. Las familias sustitutas,
las casas de convivencia y a medio camino, las instituciones semiabiertas de tipo hostal
o residencias con adecuada contencin, que se han ensayado exitosamente en diferentes
lugares, son la solucin ms adecuada para lograr la estabilizacin y la vida menos sujeta
a factores conictivos de esas personas. Estas breves notas, escritas, muy resumidamente,
cobran una importancia fundamental para ser tenidas en cuenta en los debates que se
tienen en el momento actual en nuestro medio
Juan Carlos Stagnaro
EDITORIAL
V X
ERTE
REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRIA
97
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especican en el sitio
MTODO DE ARBITRAJE
Los trabajos enviados a la revista son evaluados de manera independiente por un mnimo de dos rbitros, a los que por otro lado se les
da a conocer el nombre del autor. Cuando ambos arbitrajes son coincidentes y documentan la calidad e inters del trabajo para la revista,
el trabajo es aceptado. Cuando hay discrepancias entre ambos rbitros, se solicita la opinin de un tercero. Si la opinin de los rbitros
los exige, se pueden solicitar modicaciones al manuscrito enviado, en cuyo caso la aceptacin denitiva del trabajo est supeditada a la
realizacin de los cambios solicitados. Cuando las discrepancias entre los rbitros resultan irreconciliables, el Director de VERTEX toma
la decisin nal acerca de la publicacin o rechazo del manucrito.
TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2011
Vertex 95 / Enero - Febrero
SERVICIOS DE SALUD MENTAL.
LA PERSPECTIVA DEL USUARIO
Vertex 96 / Marzo - Abril
PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
Vertex 97 / Mayo - Junio
TICA Y PSIQUIATRA
Vertex 98 / Julio - Agosto
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA EN
AMRICA LATINA
Vertex 99 / Septiembre - Octubre
XI CONGRESO MUNDIAL DE
PSIQUIATRA.
BUENOS AIRES, ARGENTINA
Vertex 100 / Noviembre - Diciembre
DOS DCADAS DE PSIQUIATRA.
NMERO ANIVERSARIO
revista de
experiencias
clnicas y neurociencias
Resumen
El trastorno bipolar congura una condicin mdica severa, recurrente, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida y
funcionalidad. Sin embargo, existen dcits en la capacidad de detectarlo. Uno de los mtodos para mejorar esto es la administracin
de cuestionarios de tamizaje o cribado, tales como el Mood Disorder Questionnaire (MDQ). El objetivo del presente trabajo es validar la
versin argentina de este cuestionario y determinar el puntaje de corte ptimo para pacientes ambulatorios con trastornos afectivos
que consultan en nuestro medio. La muestra se conform con pacientes adultos en atencin ambulatoria, reclutados entre 2007 y
2008, en 11 centros asistenciales de Argentina, con diagnsticos de trastorno bipolar (tipo I, II y no especicado) y trastorno depresivo
mayor. Sobre 354 pacientes, el MDQ identic correctamente el 53,6% de los bipolares y al 96,6% de los unipolares. El puntaje de
corte ptimo se estableci en 5 puntos para el tem 1. Eliminando el tem 3, el desempeo es an mejor. En conclusin, la versin
argentina del MDQ ha demostrado mantener la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin original del cuestionario en
el mbito psiquitrico.
Palabras clave: Trastorno bipolar - Depresin unipolar - Diagnstico - Cuestionarios autoadministrados - Mood Disorder Questio-
nnaire.
VALIDATION OF THE ARGENTINE VERSION OF THE MOOD DISORDER QUESTIONNAIRE
Summary
Bipolar Disorder (BD) is a severe and recurrent medical illness with relevant impact on quality of life and functioning for patients.
However, we still have signicant decits on its detection. One of the ways to improve the accurate recognition of the disease consists
on the administration of screening tools such as the Mood Disorder Questionnaire (MDQ). The main aim of this investigation was
to validate the Argentine version of the MDQ and determine the optimal cut off for outpatients who suffer from mood disorders in
our country. The total sample consisted of 354 adult outpatients with diagnosis of BD type I, II and NOS, and Unipolar - Major Mood
Disorders (MDD), enrolled between 2007 and 2008, from 11 sites of Argentina. The MDQ positively detected 53.6% of BD patients and
96.6% of MDD patients. The best cut off for our sample was established in 5 points for item 1 of the MDQ. By deleting the item 3 of
the questionnaire, the performance was signicantly improved. In conclusion, the Argentine version of the MDQ has demonstrated
the same ability for detecting patients with BD of the English original version on a psychiatric population.
Key words: Bipolar disorders - Unipolar disorder - Diagnosis - Self-administered questionnaires - Mood Disorder Questionnaire.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 165 - 171
Validacin del Mood Disorder Questionnaire
en su versin argentina
Rodolfo Zaratiegui
Mdico Psiquiatra. Vicedirector del Instituto Superior de Formacin de Posgrado de APSA
Director del Centro Psinapsys, La Plata, Argentina
E-mail: rzaratie@gmail.com
Laura S. Lorenzo
Mdica Psiquiatra. Miembro del Centro Psinapsys. La Plata, Argentina
Gustavo H. Vzquez
Mdico Psiquiatra. Titular Departamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina
Presidente del Captulo Argentino de la International Society for Bipolar Disorders
166 Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
Introduccin
El trastorno bipolar congura una condicin mdica
severa, recurrente, a veces con sintomatologa muy prolon-
gada, con importantes repercusiones sobre la calidad de vida
y funcionalidad (14). Su impacto sobre la morbimortalidad se
reeja no slo en la conducta suicida sino tambin en un riesgo
aumentado de muerte prematura por causas naturales (18). Su
prevalencia a nivel mundial se estima en 0,5 a 1%, pero si se
tienen en cuenta las formas clnicas que constituyen el espectro
bipolar, alcanza a ms del 5% de la poblacin (7).
A pesar de la carga sanitaria que representa, existen d-
cits en la capacidad de diagnosticarlo, existiendo un eleva-
do ndice de subdiagnstico. Se ha indicado que entre un
40% y un 60% de los pacientes bipolares no son detectados
como tales aun en mbitos especializados (13). Una encues-
ta realizada en Argentina y Chile a pacientes en tratamiento
por trastorno bipolar encontr que un 75% de ellos haban
recibido previamente otros diagnsticos, ms comnmente
depresin unipolar. Un 31% tuvo una latencia diagnstica
menor al ao, pero el resto sufri una demora promedio
de 12 aos para recibir el diagnstico correcto (21). La di-
cultad diagnstica es mayor en los pacientes bipolares II,
que tienden a no recordar o a no estimar como patolgicas
a sus hipomanas. El estudio EPIDEP realizado en Francia
en pacientes con depresin mayor conrmada por mdicos
psiquiatras (15), mostr que un 22% tena antecedentes de
hipomana. Cuando al mes se efectu una segunda entre-
vista, en la que se recopilaron datos histricos en forma sis-
temtica con el paciente o su familia, el porcentaje ascendi
al 40%. En otros estudios, hasta un 50% de los pacientes
con depresin son bipolares (6).
Los pacientes cuya bipolaridad no ha sido detectada
estn expuestos a tratamientos inecaces o perjudiciales, a
un riesgo incrementado de suicidio (11) y adems ocasio-
nan mayores costos en Salud (8).
Uno de los mtodos para mejorar la capacidad de diag-
nstico es administrar a los pacientes cuestionarios de cribado
o tamizaje, que son instrumentos estandarizados de identi-
cacin presuntiva de una afeccin. Su uso permite seleccionar
casos sospechosos que ameritan una evaluacin ms detallada.
Nos propusimos validar localmente alguno de estos
instrumentos para detectar casos de posible enfermedad
bipolar. Elegimos el Mood Disorder Questionnaire (16), un
cuestionario autoadministrado sobre presencia de sntomas
de mana o hipomana, por ser el ms usado y estudiado en
esta poblacin. Otro objetivo fue determinar el puntaje de
corte ptimo para la poblacin de pacientes ambulatorios
que consultan con trastornos afectivos en nuestro medio.
Materiales y mtodos
Diseo
En este estudio transversal de validacin participaron
11 centros de atencin psiquitrica especializados, perte-
necientes a distintas regiones de Argentina (Tabla 1). El
reclutamiento se llev a cabo entre diciembre de 2007 y
marzo de 2008. La muestra se conform con pacientes
adultos en atencin ambulatoria por trastornos afecti-
vos, incluidos en forma consecutiva. Todos dieron su
consentimiento informado para participar. El protocolo
fue aprobado por los comits de tica de cada centro y
se condujo de acuerdo a las normas locales de investi-
gacin.
Poblacin
Se consideraron elegibles los pacientes adultos (mayo-
res de 18 aos), con diagnstico de trastorno bipolar
tipo I (BPI), tipo II (BPII), tipo no especicado (BPNOS)
y trastorno depresivo mayor unipolar (UP), en trata-
miento actual o en evaluacin para tratamiento en los
centros participantes. El diagnstico se realiz siguiendo
los criterios del DSM-IV (3), con el mdulo de trastornos
afectivos de la entrevista estructurada Mini-International
Neuropsychiatric Interview (MINI 500) (12, 20). Para el
diagnstico del BPNOS se extendieron los criterios del
DSM-IV de acuerdo a la propuesta de Akiskal y Pinto (2)
de modo de incluir pacientes de espectro bipolar. Este
grupo fue dividido en tres subgrupos, siguiendo a los
autores mencionados: BPNOS con hipomana subsindr-
mica (menos de 4 das de duracin), BPNOSIII (mana
o hipomana inducida por medicamentos) y BPNOSIV
(con temperamento hipertmico). Se denieron como
criterios de exclusin la presencia de trastorno bipolar
debido a condicin mdica o uso de sustancias, mana
aguda, psicosis, deterioro cognitivo severo y cualquier
otra condicin que pudiera afectar la comprensin del
cuestionario.
La muestra reuni a 493 pacientes estudiados siste-
mticamente en los centros participantes. Un total de
82 pacientes no fueron incluidos por diversas razones:
retiro del consentimiento, violacin de protocolo, datos
incompletos, etc. Las caractersticas sociodemogrcas
se pueden ver en la Tabla 2. Otros 28 no vieron conr-
mado su diagnstico clnico con la entrevista MINI y 29
no llenaron satisfactoriamente el MDQ.
Tabla 1. Distribucin de pacientes por centro.
Centro n %
Psinapsys (La Plata) 75 15,2
Hospital Borda (CABA) 65 13,2
Consultorio Dra. Mrcia Marinelli (CABA) 63 12,8
Hospital de Formosa 63 12,8
Hospital Neuropsiquiatrico de Crdoba 60 12,2
AREA (CABA) 44 8,9
Hospital Sequeiros (Jujuy) 41 8,3
Inst. Psiquitrico Vilaprio (Mendoza) 29 5,9
Inst. Neurolgico Mendiondo
(Mar del Plata)
25 5,1
INECO (CABA) 18 3,6
Hospital Alvarez (CABA) 10 2,0
Total 493 100,0
167 Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina
Tabla 2. Composicin sociodemogrca de la muestra.
Edad (media, DS) 46.8 12.9
Rango (min. max) 16 76
Sexo n %
Mujeres (n, %) 254 71.8
Hombres (n, %) 100 28.2
Estado civil
Divorciados 162 45.8
Solteros 95 26.8
Viudos 65 18.4
Casados 30 8.5
No Consignado 2 0.5
Educacin
Primaria incompleta 5 1.4
Secundaria incompleta 46 13
Universitaria incompleta 134 37.8
Universitaria 168 47.5
No Consignado 1 0.3
Nivel socioeconmico*
Clase alta 15 4.2
Clase media autnoma 101 28.5
Clase media asalariada 180 50.9
Obreros autnomos 11 3.1
Obreros asalariados 10 2.8
Desempleados o empleo no jo 13 3.7
No consignado 24 6.8
*Clasicacin de Torrado (22)
Mediciones
Luego de rmar el consentimiento informado, los
pacientes seleccionados completaron el cuestionario
para trastornos afectivos (Mood Disorder Questionnaire,
MDQ), el inventario de sntomas depresivos de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI) (9) y la escala para diagns-
tico de espectro bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale,
BSDS) (23). Se eligieron estas dos ltimas por estar validadas
en nuestro pas, no teniendo los autores conocimiento de
que otras escalas, como por ejemplo la de Hamilton para
depresin, hayan sido validadas autctonamente. Pos-
teriormente, todos fueron diagnosticados con el mdu-
lo afectivo de la entrevista estructurada MINI 500 (ver
Tabla 3).
Diagnstico N % Edad (SD) BDI (SD)
Evolucin en
aos (DS)
Nmero de
episodios
(media)
Unipolar 97 23.6 48.2 (11,7) 18,1 (11,0)* 12,5 (11,9) 4,5
Bipolar total 286 69.6 46,5 (13,3) 16,1 (11,4) 17,6 (11,8) 7,6
I 115 28.0 45,4 (13,7) 14,9 (10,6) 19,4 (12,1) 8,1
II 94 22.9 47,0 (12,2) 17,4 (12,4) 17,8 (12,1) 9,4
NOS 22 5.4 40,9 (13,3) 17,3 (12,3) 16,5 (12,5) 4,8
NOS III 20 4.9 46,6 (13,9) 16,6 (13,4) 15,9 (8,9) 8,5
NOS IV 35 8.5 52,1 (12,6) 15,4 (9,9) 12,7 (10,1) 6,2
Diagnstico no confirmado 28 6.8 46,9 (14,4) 16,8 (8,8) - -
Total 411 100 46,9 (12,9 16,6 (11,4) - -
El MDQ es un instrumento diseado para detectar
posibles casos de trastorno bipolar.
Este cuestionario autoadministrado consta de tres sec-
ciones. En la primera, el paciente debe responder por s o
por no a 13 tems que corresponden a sntomas de mana
o hipomana. Luego, una segunda seccin le pregunta si
los sntomas reportados han ocurrido en el mismo pero-
do de tiempo, y nalmente en la tercera debe reportar si le
han ocasionado algn tipo de dicultad (ver Anexo 1). La
versin original en ingls ha demostrado adecuada sensibi-
lidad y especicidad (0,73 y 0,90 respectivamente) para la
deteccin de trastorno bipolar en poblaciones de consulta
psiquitrica (16). Recientemente ha sido traducido y vali-
dado para Espaa, y ha demostrado similares propiedades
(19). La versin local fue preparada por el autor principal (R.
M. Z.) a travs del mtodo de la doble traduccin (25).
El BDI es un inventario de sntomas depresivos que
los pacientes contestan eligiendo para cada sntoma una
respuesta en funcin de la intensidad del mismo. No es
un instrumento diagnstico sino que permite evaluar la
Tabla 3. Distribucin de los diagnsticos.
: t = 1,21; p = 0,227 versus bipolar total; *: t = 1,54; p < 0,126 versus bipolar total; : t = -163,22; p < 0,001 versus bipolar total;
: p < 0,001 versus bipolar total (Mann-Whitney)
168
presencia de sintomatologa depresiva y su severidad al
momento de administrarlo.
El BSDS es un instrumento diseado para detectar
pacientes portadores de distintos tipos de trastorno bipolar,
que consta de dos partes: la primera tiene 19 frases que des-
criben los principales aspectos clnicos del espectro bipolar
y la segunda pregunta acerca del grado de reconocimien-
to de estas situaciones como representativas del funciona-
miento del individuo. El puntaje obtenido orienta sobre la
probabilidad de que el paciente tenga alguna de las formas
de trastorno bipolar incluidas en el espectro. Para la pobla-
cin local la prueba mostr una sensibilidad de 0,70 y una
especicidad de 0,89 (23). La MINI 500, en su versin en
espaol 5.0.0., es un instrumento para realizar el diagnsti-
co psiquitrico segn DSM-IV. Es una entrevista estructura-
da en mdulos, organizados segn los grupos de categoras
diagnsticas; cada uno consta de preguntas formuladas en
funcin de los distintos criterios de inclusin en las catego-
ras. Las respuestas consignadas por el entrevistador (SI o
NO) permiten arribar a la presencia o ausencia de cada
uno de los trastornos evaluados. En este estudio se utiliz el
mdulo de trastornos afectivos que incluye la discrimina-
cin diagnstica para UP, BPI y BPII. Para el diagnstico de
BPNOS se dise un anexo ad hoc con dos partes: una para
discriminarlo del BPII, considerando la duracin del episodio
hipomanaco (BPNOS) y la presencia de un episodio hipoma-
naco desencadenado por medicamentos (BPNOSIII), y otra
identicar pacientes sin antecedentes de manas o hipomanas,
pero con personalidad hipertmica (BPNOSIV).
Anlisis estadstico
Para evaluar la hiptesis de que ambos grupos, pacientes
bipolares y unipolares, eran lo sucientemente distintos para
determinar sensibilidad y especicidad respectivamente, se
Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
1.- Hubo alguna vez un perodo de tiempo en el que Ud. no se senta como de costumbre, y...
A... se senta tan bien o tan superbien que los otros pensaban que Ud. no era el de
siempre, o incluso, estaba tan super que termin metindose en problemas?
SI NO
B... estaba tan irritable que les gritaba a los dems o empezaba discusiones o peleas? SI NO
C... senta mucha ms confianza en s mismo que lo habitual? SI NO
D... dorma mucho menos que lo habitual y sin embargo sus energas no disminuan? SI NO
E... estaba mucho ms conversador y hablaba ms rpido que de costumbre? SI NO
F... sus pensamientos iban demasiado rpido y/o Ud. no poda desacelerarlos? SI NO
G... se distraa tan fcilmente con las cosas del entorno que tena dificultades para
concentrarse o para continuar con la actividad que estaba realizando?
SI NO
H... tena mucha ms energa que la habitual? SI NO
I... estaba mucho ms activo o haca muchas ms cosas que de costumbre? SI NO
J... estaba mucho ms sociable o salidor y, por dar un ejemplo, llamaba por telfono a
amigos a horas avanzadas de la noche?
SI NO
K... estaba mucho ms interesado en el sexo que de costumbre? SI NO
L... haca cosas inhabituales para Ud., o cosas que otra gente poda considerar excesivas,
locas o riesgosas?
SI NO
M... sus gastos de dinero le trajeron problemas a Ud. o a su familia? SI NO
2. Si Ud. tild o marc SI en ms de una pregunta, algunas de las
situaciones a las que hacen referencia le sucedieron en el mismo perodo
de tiempo?
SI NO
3. Hasta qu punto las situaciones a las que se refieren las preguntas le causaron problemas?
Por dar algunos ejemplos: no pudo ir a trabajar, tuvo problemas con su familia, tuvo problemas
legales, problemas de dinero, se meti en peleas o discusiones.
A continuacin, subraye el grado de problemas que le causaron (slo una de las posibilidades):
NINGN
PROBLEMA
PROBLEMAS
PEQUEOS
PROBLEMAS
MODERADOS
PROBLEMAS
SERIOS
ANEXO 1. The Mood Disorder Questionnaire.
Instrucciones: Por favor conteste cada pregunta por s o por no, lo mejor que pueda.
169
analizaron la media de puntajes obtenidos en el BDI y los aos
de evolucin de la enfermedad. En el anlisis estadstico se uti-
lizaron pruebas de chi cuadrado o test exacto de Fischer para
variables categricas; para la comparacin de variables conti-
nuas se us t-test o U-test de Mann-Whitney en caso de ausen-
cia de distribucin normal. Se consideraron estadsticamente
signicativos los valores de p menores a 0,05.
Se evalu la factibilidad o viabilidad del cuestionario
MDQ, medida como el porcentaje de pacientes que lo com-
pletaron, y su consistencia interna, a travs del coeciente
alfa de Cronbach. La validez convergente de los datos obte-
nidos se evalu por medio del coeciente de correlacin de
Spearman, con respecto a los resultados del BSDS. La vali-
dez de criterio se estableci calculando el desempeo del
MDQ (sensibilidad y especicidad) en comparacin con los
diagnsticos hechos mediante la entrevista MINI, tomada
como patrn. La sensibilidad se dene como la proporcin
de pacientes que, teniendo la enfermedad, presentan una
prueba positiva; es decir, la capacidad de la prueba para
detectar correctamente a los individuos enfermos. La espe-
cicidad se entiende como la proporcin de pacientes libres
de enfermedad cuya prueba resulta negativa; en otras pala-
bras, la posibilidad de la prueba de detectar correctamente a
las personas sanas (10). Ambas se calcularon con intervalos
de conanza del 95%. Para obtener los puntajes de corte
ptimos para la poblacin analizada se realizaron las curvas
ROC (receiver-operated characteristic).
Resultados
En total, de los 493 pacientes seleccionados, 354 com-
pletaron todos los pasos requeridos para efectuar el anlisis
de sensibilidad y especicidad.
La composicin de los diagnsticos est representada en
la Tabla 3. El 52% de los bipolares y el 57,6% de los unipo-
lares se encontraban estabilizados. La edad y la intensidad
de los sntomas de depresin medida por BDI fueron com-
parables entre los diagnsticos. En cambio, los bipolares
tenan mayor tiempo de evolucin de su enfermedad que
los unipolares, indicando un comienzo ms precoz en vir-
tud de que las edades eran comparables, y mayor nmero
de episodios.
El 67,5% de la muestra total tena indicado estabilizado-
res del nimo, el 51,8% antidepresivos, el 48,9% sedantes y
el 32,2% antipsicticos.
Factibilidad o viabilidad:
El 92,5% de los pacientes completaron el cuestiona-
rio, denotando una buena aceptacin y comprensin. La
mayor cantidad de omisiones se detectaron en los tems
1K (hipersexualidad) = 3,2%, 3 (magnitud de los pro-
blemas causados) = 2,6% y 1F (taquipsiquia) = 2,4%, lo
que indica que ninguna pregunta result inaceptable o
incomprensible.
Conabilidad:
Se determin el coeciente de consistencia interna alfa
de Cronbach, que arroj un resultado de = 0,82. Esto indi-
ca que los tems del cuestionario fueron sucientemente
homogneos y por lo tanto conables.
Validez concurrente:
La correlacin entre los puntajes del tem 1 del MDQ
y el total del BSDS fue de 0,70 (coeciente de correlacin
rho de Spearman), con una signicacin estadstica de p =
0,01. De este modo, podemos armar que el cuestionario
se comporta en la misma direccin que otro ya validado en
nuestro medio.
Validez de criterio:
En la muestra completa, el MDQ present una sensibili-
dad de 0,536 (IC 95% 0,48-0,60), lo que signica que fueron
identicados correctamente el 53,6% de los bipolares. Su
especicidad fue de 0,966 (IC 95% 0,93-1), revelando que
el 96,6% de los unipolares dieron resultado negativo para
bipolaridad en este cuestionario.
En la Tabla 4 se puede observar cmo vara la sensibi-
lidad de acuerdo con el tipo de trastorno bipolar. El MDQ
tuvo una aceptable sensibilidad para detectar casos de tras-
torno bipolar I, pero fue decreciendo notablemente a medi-
da que nos alejamos en el espectro bipolar. De este modo,
identic menos del 50% de quienes presentaban variantes
denominadas blandas de la afeccin, las ms problemti-
cas para el diagnstico diferencial con el trastorno unipolar,
lo que podra considerarse decitario.
Tabla 4. Sensibilidad de la escala MDQ segn subtipos
de bipolaridad.
Diagnsticos Sensibilidad IC95%
Todos los bipolares 0,536 [0, 48 - 0,60]
BP I 0,705 [0,62 - 0,79]
BP II 0,523 [0,42 - 0,63]
NOS 0,450 [0,23 - 0,67]
NOS III 0,350 [0,14 - 0,56]
NOS IV 0,206 [0,07 - 0,34]
BP II + NOS + NOS III +
NOS IV
0,425 [0,35 - 0,50]
NOS + NOS III + NOS IV 0,311 [0,22 - 0,40]
Como segundo objetivo, se trat de establecer el puntaje de
corte ptimo para nuestro medio, para lo que se determinaron
las diferentes sensibilidades y especicidades de los distintos
puntajes de corte posibles, como se puede ver en la Figura 1.
Con un puntaje igual a 5 la sensibilidad result de 0,623
y la especicidad de 0,865, claramente mejor que el corte en
7 puntos ya que aumenta la sensibilidad sin que la especi-
cidad se reduzca a un nivel inaceptable. Si el corte se bajaba
a 4 puntos, la ganancia en sensibilidad era baja (0,01 ms)
pero la prdida de especicidad era ms importante (0.045
menos). Se puede considerar entonces que 5 preguntas posi-
tivas para el tem 1, respetando las instrucciones originales
de los tems 2 y 3, es decir con simultaneidad de sntomas y
deterioro funcional, representa el mejor balance entre sen-
sibilidad y especicidad en nuestra muestra.
Por otra parte, se ha considerado que el tem 3 del MDQ
es en cierto modo problemtico para el despistaje de hipo-
mana, porque requiere que la sintomatologa haya ocasio-
nado problemas psicosociales moderados o severos, cuando
Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina
170
la misma puede suceder sin ocasionar prdida funcional u
originar aun un mejoramiento (1, 15). Por tal razn, se ha
propuesto eliminar el tem 3 con la nalidad de mejorar
la deteccin de hipomana (5). As, realizamos el clculo
de las propiedades del MDQ manteniendo el umbral de 7
respuestas positivas en el tem 1 pero omitiendo el tem 3,
obteniendo una sensibilidad de 0,695 y una especicidad
de 0,935. Esta forma de puntuacin mejor aun ms el des-
empeo del cuestionario.
Tambin se procedi a analizar individualmente los
diferentes tems con el n de observar cmo variaban los
porcentajes de respuestas positivas segn el diagnstico de
trastorno unipolar o bipolar (Tabla 5). Todos los porcenta-
jes fueron signicativamente diferentes para cada trastorno.
Ms del 75% de los bipolares reconoci tener perodos de
logorrea, de mayor energa y/o de hiperactividad. Los sn-
tomas menos apuntados en el autorreporte fueron gastar
excesivamente (37,4%) y excesivo instinto gregario (47,9%).
La diferencia ms pequea entre unipolares y bipolares se
dio en irritabilidad.
Zaratiegui, R.; Lorenzo, L. S.; Vzquez, G. H.
Tabla 5. Porcentaje de respuestas positivas a los
distintos tems del MDQ, segn diagnstico.
tem Unipolar Bipolar
1 A. Humor elevado 15,7% 60,4%*
B. Irritabilidad 50,6% 68,2%
#
C. Autoestima elevada 21,6% 70,7%*
D. Disminucin de las horas de
sueo
43,7% 74,5%*
E. Logorrea 29,2% 80,3%*
F. Taquipsiquia 41,0% 74,8%*
G. Distractibilidad 42,7% 63,7%*
H. Ms energa 35,2% 78,1%*
I. Hiperactividad 39,8% 77,3%*
J. Excesivamente sociable 17,2% 47,9%*
K. Libido aumentada 17,4% 51,4%*
L. Cosas excesivas, locas o
riesgosas
15,7% 52,7%*
M. Gastos excesivos 16,9% 37,4%*
2. Simultaneidad --- 90,2%
3. Ningn problema 32,9% 10,2%*
Problemas pequeos 29,1% 20,8%*
Problemas moderados 31,6% 34,0%*
Problemas serios 6,3% 35,1%*
*: p < 0,001;
#
: p = 0,002
Discusin
La versin argentina del MDQ ha demostrado mantener
la capacidad de deteccin del trastorno bipolar de la versin
original del cuestionario en el mbito psiquitrico. Se han
publicado a la fecha distintos trabajos de validacin con esta
herramienta tanto en los Estados Unidos como en pases de
Europa y de otros continentes, y aunque ya existe una versin
en espaol (24), nuestra versin local parece ser, segn nuestro
conocimiento, la primera adaptada y validada en ese idioma
en Latinoamrica.
En los estudios anteriores se ha reportado que el MDQ
alcanza una alta especicidad y una baja sensibilidad. En este
aspecto nuestra investigacin ha demostrado que, utilizando
los valores de corte originales, la especicidad de la versin
argentina se encuentra entre las ms elevadas, en tanto que la
sensibilidad es un poco ms baja que el comn de las investiga-
ciones, sugiriendo ambas cifras que el puntaje de corte original
resulta un poco elevado para nuestro medio. Asimismo, y en
lnea con los hallazgos publicados para las otras versiones, el
MDQ argentino registra una mejor sensibilidad para la detec-
cin de los pacientes bipolares tipo I que para el resto de los
subtipos de trastornos bipolares. Con el objetivo de incremen-
tar la deteccin diagnstica de todas las formas clnicas del tras-
torno bipolar ha sido sugerido por distintos investigadores la
aplicacin conjunta del MDQ con otras herramientas, como la
BSDS y la Hypomania Checklist o HCL-32 (4), diseadas espec-
camente para detectar la sintomatologa caracterstica de los
subtipos bipolares II y NOS.
Figura 1. Sensibilidad y especicidad a travs de diferentes puntos de corte del MDQ.
Desempeo del MDQ en diferentes puntos de corte

171
Siguiendo la lnea de investigacin de los trabajos previos
intentamos aumentar la sensibilidad del cuestionario bajando
el punto de corte para las respuestas del tem 1. Como fuera
explicado anteriormente, encontramos que con un puntaje de
corte de cinco respuestas positivas en el tem 1 (y manteniendo
los criterios de corte para los tems 2 y 3) logramos un mejor
equilibrio entre los pacientes afectivos de nuestra poblacin
local,. Por otro lado, si eliminamos el tem 3 (que indaga acerca
del impacto funcional, mayormente ausente en los cuadros
de hipomana propios de los pacientes bipolares II) y mantene-
mos los criterios originales de corte de siete respuestas positivas
dentro del tem 1, mejoramos aun ms el desempeo diagns-
tico del cuestionario. Este hallazgo ha sido reportado asimismo
en otras poblaciones con individuos bipolares en distintos pa-
ses, lo que ha llevado al autor del MDQ a plantear la modica-
cin de este tem para las futuras versiones del cuestionario.
En conclusin, podemos armar que la utilizacin de la
versin argentina de este auto-cuestionario de sencilla y rpida
aplicacin constituye un complemento apropiado para mejorar
el reconocimiento diagnstico del trastorno bipolar en el mbito
de nuestra prctica clnica cotidiana, disminuyendo la demora
diagnstica e incrementando la posibilidad de recibir el trata-
miento adecuado de los pacientes con esta severa enfermedad.
Agradecimientos: Red Argentina de Investigacin
en Trastorno Bipolar: Strejilevich S y Cetkovich-Bakmas
M (Instituto de Neurociencias, Fundacin Favaloro, Bue-
nos Aires), Marinelli M (Consultorio particular), Aguayo
S (Servicio de Psiquiatra, Hospital de Formosa, Formosa),
Kahn C y Schiavo C (Departamento de Psiquiatra, Hospital
lvarez, Buenos Aires), Daz J (Centro Psinapsys, La Plata),
Goldchluk A y Herbst L (Servicio de Consultorios Exter-
nos, Hospital T Borda, Buenos Aires), Abraham E (Instituto
Neurolgico Mendiondo, Mar del Plata), Garca Bonetto G
(Hospital Privado San Nicols, Crdoba), Padilla E (Hospital
Psiquitrico Nestor Sequeiros, San Salvador, Jujuy), Calv
M y Guerrero G (Instituto de Psicopatologa, San Salvador,
Jujuy), Vilaprio J y Vilaprio M (Instituto de Psiquiatra
Profesor Vilaprio, Mendoza).
Conictos de inters: los autores no declaran con-
ictos de intereses
Validacin del Mood Disorder Questionnaire en su versin argentina
1. Akiskal HS. Classication, diagnosis and boundaries of bipolar
disorders: a review. En: Maj M. Bipolar disorder. West Suxxes;
New York, NY: John Wiley & Sons; 2002.
2. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I,
II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (3): 517-534, vii.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders: DSM-IV (4th ed.). Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.
4. Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer
TD, et al. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypoma-
nic symptoms in outpatients. J Affect Disord 2005; 88 (2): 217-233.
5. Benazzi F. Improving the Mood Disorder Questionnaire to detect
bipolar II disorder. Can J Psychiatry 2003; 48 (11): 770-771.
6. Benazzi F. Bipolar disorder--focus on bipolar II disorder and
mixed depression. Lancet 2007; 369 (9565): 935-945.
7. Berk M, Dodd S. Bipolar II disorder: a review. Bipolar Disord 2005; 7
(1): 11-21.
8. Birnbaum HG, Shi L, Dial E, Oster EF, Greenberg PE, Mallett DA.
Economic consequences of not recognizing bipolar disorder
patients: a cross-sectional descriptive analysis. J Clin Psychiatry
2003; 64 (10): 1201-1209.
9. Bonicatto S, Dew AM, Soria JJ. Analysis of the psychometric pro-
perties of the Spanish version of the Beck Depression Inventory
in Argentina. Psychiatry Res 1998; 79 (3): 277-285.
10. Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. 4
th
ed. New York,
Lange Medical Books-McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2004.
11. Dunner DL. Clinical consequences of under-recognized bipolar
spectrum disorder. Bipolar Disord 2003; 5 (6): 456-463.
12. Ferrando LBJ, Gibert J. M.I.N.I. MINI INTERNATIONAL NEUROP-
SYCHIATRIC INTERVIEW PLUS. Spanish Version 5.0.0., 2005.
13. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cades disease and beyond:
misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed denition for
bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002; 47 (2): 125-134.
14. Goodwin FK, Jamison KR, Ghaemi SN. Manic-depressive illness
: bipolar disorders and recurrent depression. 2
nd
ed. New York,
N.Y., Oxford University Press, 2007.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D,
Azorin JM, et al. Systematic clinical methodology for validating
bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national
multi-site study (EPIDEP). J Affect Disord 1998; 50 (2-3): 163-173.
16. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L,
Keck PE Jr., et al. Development and validation of a screening ins-
trument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Ques-
tionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157 (11): 1873-1875.
17. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Leon AC, Solomon
DA, et al. Psychosocial disability in the course of bipolar I and II
disorders: a prospective, comparative, longitudinal study. Arch
Gen Psychiatry 2005; 62 (12): 1322-1330.
18. Roshanaei-Moghaddam B, Katon W. Premature mortality from
general medical illnesses among persons with bipolar disorder: a
review. Psychiatr Serv 2009; 60 (2): 147-156.
19. Snchez-Moreno J, Villagran JM, Gutirrez JR, Camacho M, Ocio
S, Palao D, et al. Adaptation and validation of the Spanish ver-
sion of the Mood Disorder Questionnaire for the detection of
bipolar disorder. Bipolar Disord 2008; 10 (3): 400-412.
20. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J,
Weiller E, et al. The Mini-International Neuropsychiatric Inter-
view (M.I.N.I.): the development and validation of a structured
diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin
Psychiatry 1998; 59 (Suppl 20): 22-33; quiz 34-57.
21. Strejilevich S, Retamal Carrasco P. Percepcin del impacto y el
proceso diagnstico del trastorno bipolar en personas en trata-
miento en centros de Argentina y Chile. Vertex 2003; 14 (54):
245-252.
22. Torrado S. Estructura social de la Argentina. Buenos Aires, Edicio-
nes La Flor, 1994.
23. Vzquez GH, Romero E, Fabregues F, Pies R, Ghaemi SN, Mota-
Castillo M. Screening for bipolar disorders in Spanish-speaking
populations: Sensitivity and Specicty of the Bipolar Spectrum
Diagnostic Scale -Spanish Version. Compr Psychiatry 2010; 51 (5):
552-6.
24. Vieta E, Snchez-Moreno J, Bulbena A, Chamorro L, Ramos JL,
Artal J, et al. Cross validation with the mood disorder question-
naire (MDQ) of an instrument for the detection of hypomania
in Spanish: the 32 item hypomania symptom check list (HCL-
32). J Affect Disord 2007; 101 (1-3): 43-55.
25. Zaratiegui R. Desarrollando mejores hbitos de diagnstico y
seguimiento del trastorno bipolar. XXV Congreso Internacional
de Psiquiatra - APSA - Mar del Plata - Argentina, abril 2009.
Referencias bibliogrficas
dossier
TICA Y PSIQUIATRA
Coordinacin
Esteban Toro Martnez
Alexis Mussa
La relacin entre la violencia criminal y la psicopa-
tologa ha sido compleja y controvertida. El proceso
de construccin histrica de la Psiquiatra Moderna
se fund precisamente en la diferenciacin y separa-
cin entre la criminalidad por un lado y las distintas
formas de la locura por el otro. Pero esta distincin,
a priori clara y romntica, no se sostiene fcilmente
a la hora de la administracin de Justicia y de la
implementacin de las polticas estatales destinadas
al abordaje de la cuestin criminal. De este modo,
la Criminologa, el Derecho Penal y fundamental-
mente los distintos funcionarios vinculados al orden
pblico interrogan, no meramente a la Psiquiatra
lo cual sera en todo caso un apasionante tema a
discutir-sino al psiquiatra sobre cuestiones que exce-
den con creces las reas especcas sobre la que este
se capacita en su trabajo clnico. De este encuentro,
quizs no buscado por la Psiquiatra pero si acep-
tado, han surgido guras, cuadros crimino-cl-
nicos y predictivos donde intentando remedar el
mtodo de la psiquiatra clnica se ofrecieron desde
esta al campo de la criminologa nuevas categoras,
semblanzas construidas bajo el fulgor del positivis-
mo, buscando una precisin ilusoria de cienticidad
donde las nociones de peligrosidad y estado peli-
groso, constituyeron el punto terico culminante.
Es importante informar al lector de nuestra revista,
emparentado al campo clnico asistencial, que en el
mundo jurdico existe un debate vigente y vigoroso
que cuestiona la nocin de la peligrosidad y sus con-
secuencias jurdicas, discusin difcil de zanjar en
tanto que si bien se acepta casi mayoritariamente
que diagnosticar a un individuo como peligroso
es condenarlo a una medida de seguridad sin con-
trol de los jueces, contrario a un Derecho Penal de
Garantas, no es tan fcil eludir alguna cuantica-
cin de cuan peligrosa puede ser su conducta a la
hora de determinar la gradacin de la pena. Pero
aqu debe advertirse el paso de ser peligroso a
realizar una conducta peligrosa. Esta nocin de
peligrosidad, emparentada a la criminologa y a la
psiquiatra forense y que se encuentra en el artculo
34 inciso primero, 2 y 3 prrafo del Cdigo Penal
Argentino, se desliz a travs de la doctrina de la
temerabilidad al Cdigo Civil Argentino, en su ar-
tculo 482 hoy derogado. As, los psiquiatras argen-
tinos justicaron su indicacin de internacin bajo
el modelo de peligrosidad para s y/o terceros. La
nueva ley de Salud Mental, 26657/10 impuso una
modicacin en el paradigma de la peligrosidad, al
reformar el artculo 482 y al estipular en su artculo
20 que una persona puede recibir indicacin inter-
disciplinaria de internacin coactiva cuando ...me-
diare situacin de riesgo cierto e inminente para s
o terceros. Esta es una denicin muy importante,
porque se deja de ser para estar en una situacin
de, situacin de la cual se puede salir. Toda esta
referencia introductoria est destinada al profesio-
nal de la Salud Mental y en especial al Psiquiatra
para que tome una nocin aunque sea sumaria e
introductoria a la compleja trama losca, doctri-
naria y jurdica que subyace a alguna de las aseve-
raciones que se hacen en el ejercicio de nuestra pro-
fesin. Aseveraciones que muchas veces avasallan
el campo de la clnica y que en algunas situaciones
deberan ser resorte de decisiones de un magistrado.
Por ejemplo: es tan fcil responder que un sujeto es
peligroso para s o para tercero? Tal respuesta, es
cientca?, es tica?, es ideolgicamente neutra?
Un psiquiatra puede determinar que un sujeto es
peligroso? o quizs evaluando el estado de sus fa-
cultades mentales, su estado psicopatolgico al mo-
mento del examen, su situacin vital y sus circuns-
tancias pueda responder acerca de si se encuentra
o no en una determinada situacin de riesgo cierto e
inminente de dao? Del mismo modo, existen otras
tensiones, no slo conceptuales sino ticas o ms
especcamente bioticas. El ejercicio de nuestra
174
profesin, en forma constante, nos pone en una si-
tuacin dilemtica producto del choque entre dos
derechos fundamentales de las personas: el derecho
a la libertad y el derecho a la salud. Los psiquiatras
por nuestra formacin estamos familiarizados con
este ltimo, pero tenemos dicultades mayores con
el primero en tanto se entremezclan, lo que creemos
que son dos situaciones o nimos distintos. Por un
lado, nuestra tendencia paternalista, ancestral en
medicina nos lleva a creer que podemos tomar de-
cisiones muy buenas para el paciente, a pesar del
paciente. Rpidamente, debemos informar al lector,
que tal circunstancia en la actualidad de los ltimos
40 aos, en todo el mundo, es antitica e ilegal. Pero
por el otro, y es all donde invitamos a reexionar al
colega acerca de una tendencia, que podramos ca-
racterizar de por lo menos contradictoria, que Occi-
dente tiene con el Psiquiatra y con la Psiquiatra: por
un lado se le imputa prepotencia intelectual, se le
cuestiona sus mtodos, sus invasiones a la libertad
y a la autonoma, el uso de frmacos que modi-
caran pensamientos, nimos y conductas (mejor ni
siquiera mencionar el impacto de otros tratamientos
somticos) y por el otro se le demanda permanente-
mente respuestas exactas acerca del riesgo, de la pe-
ligrosidad, de la prediccin, de la normalizacin
y de la adecuacin. Pero entonces, la pregunta que
formulamos al colega y que por supuesto nos formu-
lamos nosotros mismos es: los psiquiatras somos
policas de la mente y de las conductas? Al respec-
to es ilustrativo leer un acta de detencin policial y
ver los giros lingsticos que usa el agente de polica
a la hora de la detencin: ...habiendo aplicado la
fuerza mnima y necesaria y reexionar acerca de
cun similar parece a nuestras evoluciones: ...al
momento de la evaluacin por encontrarse en una
situacin de riesgo cierto e inminente... (o en el pa-
sado reciente por ser peligroso para s o terceros).
Retomando la pregunta, es obvia la respuesta que
damos a la misma los editores de este dossier: NO.
No somos policas de la mente, no somos agentes de
seguridad ni efectores del control social. Somos m-
dicos, humanistas, que nos interesan los laberintos
de la mente y sus sufrimientos llmense trastor-
nos, enfermedades o padecimientos- y que deseamos
intentar aliviarlos mediante determinadas acciones
que llamamos teraputicas, fundadas en el m-
todo racional de nuestra disciplina, en un marco
plural. Entonces, a las preguntas que Occidente nos
formula, debemos oponer como respuesta el mtodo,
la prudencia, el marco biotico, la humildad de lo li-
mitado de nuestro saber y los conocimientos tcnicos
acompaados de la reexin permanente.
Al respecto de estos ltimos y sabiendo que la tarea
ser slo introductoria y quizs de atisbo a la cues-
tin, este dossier se ocupa de algunos temas espec-
cos que ocurren en la frontera de las locuras, los
crmenes y las decisiones que sobre distintos mbitos
de la libertad las opiniones de un psiquiatra dado
pueden ejercer inuencia.
Qu pasa en la cabeza de un delincuente serial
sexual? Qu lo motiva, cmo se comporta, que tipo
de patologa presenta? Sobre este tema, muy singu-
lar y difcil de estudiar en el mbito clnico se ocupa
el artculo del Profesor Romi, reconocido especialis-
ta en la materia. El artculo de la Dra. Zazzi sobre
las mujeres que matan a sus hijos, posa la mira-
da sobre uno de las situaciones ms angustiantes
y antinaturales que la conducta humana puede
ofrecer. En dicho artculo se ilustra adems con vi-
etas psiquitrico-forenses tales acciones. El artculo
del Dr. Stingo revisa de manera integral el complejo
abanico fenomenolgico, neurobiolgico y dinmico
que subyace en la personalidad antisocial, clsica-
mente llamada la mscara de la cordura. En el
artculo del Dr. Ohman y cols. encontramos deta-
lles y descripciones acerca de cmo es el trabajo en
una unidad psiquitrica, en interfase con el sistema
penitenciario, desde una perspectiva de derechos hu-
manos. Por su parte, el artculo del Profesor Silva
nos conduce al terreno de la dimensin tica que
exige nuestra prctica clnca, al brindarnos una por-
menorizada y erudita reexin acerca del concepto
de Autonoma, los niveles de anlisis de la cuestin
desde la tica y la biotica, de la jerarqua y de la
interrelacin de sus conceptos, que brinda un marco
de referencia para el abordaje a la hora de responder
acerca de capacidades, competencias y actos autno-
mos. Por ltimo, el Dr. Martnez Ferreti ofrece una
historizacin y reexin documentada acerca del de-
venir del marco legal que regula las internaciones en
psiquiatra, su perspectiva diacrnica y su enlace en
el presente abriendo preguntas acerca de las posibles
consecuencias medico legales que ella encierra y for-
mulando una propuesta original acerca de la necesi-
dad de crear fueros especcos en salud mental.
La ltima dcada del siglo XX se inaugur con la
cada del Muro de Berln, en el primer decenio del
siglo XXI cay el Consenso de Washington, con el
cambio de centuria no naliz la Historia y el deve-
nir de la humanidad se renueva en viejas y nuevas
preguntas. La psiquiatra no escapa a ese proceso
mundial y hoy transitamos una situacin de cambio
de paradigma. Esperamos que el lector encuentre de
inters o de utilidad alguna de las cuestiones que en
esta introduccin insinuamos
Toro Martnez, E.; Mussa, A.
Resumen
En el presente trabajo se revisa el concepto de crimen serial, el que involucra adems del homicidio, a los hechos que daen o lesionen
a las personas. Se diferencian a los diferentes tipos de multiasesinos: los asesinos en serie, los asesinos en masa, los asesinos relmpago,
con diferentes ejemplos de cada uno de ellos. Asimismo, se intenta describir psicopatolgicamente los antecedentes de ellos. Estos cri-
minales suelen tener un especial comportamiento (ritual) que le son particularmente caractersticos y mantienen inalterados durante
la secuencia delictiva, lo que permite elaborar un perl psicolgico del asesino. Dentro de las diferentes motivaciones para asesinar se
pueden encontrar a los asesinos: psicticos, profticos o iluminados, por placer, por benecio secundario o lucro, por poder y dominio
o control. Se describe la conducta delictiva y la criminodinamia. Finalmente, se vierten algunas reexiones sobre la experiencia perso-
nal en la investigacin de agresores sexuales a lo largo de 20 aos.
Palabras clave: Crimen serial Asesinos seriales Agresiones sexuales.
SOME CRIMINOLOGICAL AND PSYCHOPATHOLOGIC REFLEXIONS ABOUT SERIAL CRIMES
Summary
This article reviews the concept of serial crime, including murder as well as any action for the purpose of inicting bodily harm upon
any person. It characterizes three types of multi-murderers: serial killers, mass murderers, and spree killers. These offenders often have
a specic (ritual) behavior that is idiosyncratic and repeated on each crime, which allows the psychological proling of the murderer.
Examples, a psychopathological background, and a description of both their criminal behavior and dynamics are provided for each
of these criminals. They are further classied according to their different motivations: psychotic, prophetic or enlightened, pleasure,
secondary or pecuniary prots, power or control. Finally, the author shares his personal experience over 20 years in the assessment of
sexual offenders.
Key words: Serial crime - Serial killers Sexual offenders.
Algunas reexiones criminolgicas y
psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
Juan Carlos Romi
Mdico Forense de la Justicia Nacional
Profesor consulto de Psiquiatra, UBA. Ctedra del Hospital Jos T. Borda
Miembro Fundador y Presidente Honorario de la Asociacin Argentina de Sexologa
1. Los crmenes seriales
A modo de introduccin aclararemos que los crmenes son
delitos graves que consiste en herir, hacer dao o matar a una
o ms personas. Por lo tanto, no son necesariamente sinni-
mos de homicidio ya que provocar hechos daosos o lesiones
a las personas sin llegar a ultimarlas tambin son crmenes.
Luego, en el caso de que la accin delictiva conlleve al
homicidio de la o de las vctimas, para que congure un ase-
sinato debe existir intencionalidad de lograr ese propsito
(dolo) por alguna razn secundaria o motivacin.
Por ltimo, cuando estos crmenes se reiteran en el
tiempo por parte de una mismo sujeto se habla de la
gura de los crmenes seriales que se limitan en algunos
casos solo al dao o las lesiones y en otros como conse-
cuencia de ello se llega al homicidio.(asesinos seriales).
En nuestra experiencia como peritos psiquiatras del Cuerpo

Mdico Forense (CMF) hemos tenido posibilidad de obser-
var muchos ms casos de crmenes seriales lesivos que asesi-
natos seriales y fundamentalmente de motivacin sexual.
No obstante ello haremos una breve recopilacin que nos
permita hacer algunas reexiones al respecto (38, 39, 46, 48,
50, 54, 55, 64, 69, 70).
2. Distincin de los multiasesinos
Los multiasesinos suelen diferenciarse entre s y de acuer-
do a sus caractersticas distintivas. Se suelen describir en for-
ma sucinta los siguientes:
A. Asesino en serie
Tambin conocido como asesino serial, es una perso-
176
na que asesina a tres o ms personas en un lapso de ms de
treinta das, dejando un periodo de enfriamiento (cool-off)
silencio o reposo entre cada asesinato, y cuya motivacin
se basa en la graticacin psicolgica que le proporciona
dicho acto.
En medio de sus delitos, ellos parecen bastante norma-
les, una condicin que Dr. Hervey Cleckley Milton (1903-
1984) un psiquiatra estadounidense, pionero en el campo de
la psicopata y que fuera el ms inuyente en el siglo XX, la
ha descripto en forma magistral con el trmino de mscara
de la cordura. Tambin fue corroborada esta observacin por
el Dr. Robert D. Hare (1934-), un investigador estadounidense
de renombre en el campo de la psicologa criminal (77, 81).
Suele ser frecuente encontrar un elemento sexual en este
tipo de asesinos como por ejemplo el caso de Fred West (Fre-
derick Walter Stephen West, 1941-1995) un asesino en serie
britnico. Fred y su esposa Rosemary entre 1967 y 1987,
violaron, torturaron y asesinaron al menos 12 mujeres jve-
nes, casi todas en la casa de ellos en Gloucester, Inglaterra.
Casi todas esas mujeres eran chicas que pedan hospedaje o
simplemente nieras que se ofrecan para cuidar a sus hijas.
Adems, la pareja secuestraba mujeres en las paradas de
autobuses. Las vctimas de los West casi nunca eran reporta-
das como desaparecidas debido a que no tenan familia que
se ocuparan y preocuparan por ellas. El reinado de terror de
los West lleg a su n despus de que ellos asesinaran a su pro-
pia hija, Heather. Fred West se ahorc en su celda de la prisin
mientras esperaba el juicio por varios asesinatos.
Fred West
Retrato del asesino del Zodaco
segn el testimonio de un
testigo
Otro asesino serial de caractersticas sexuales claras fue el
asesino del zodaco, un asesino en serie que actu en el Norte
de California durante 10 meses desde nales de los aos 60.
l mismo eligi su nombre en una serie de cartas amenazan-
tes que envi a la prensa hasta 1974. En sus misivas incluy
cuatro criptogramas, de los cuales tres todava no han sido
descifrados. Sus vctimas se encontraron entre diciembre de
1968 y octubre de 1969 y sus edades uctuaron entre 16 y
29 aos. La identidad del asesino sigue siendo una incgni-
ta. El Departamento de Polica de San Francisco declar la
investigacin inactiva en abril de 2004 y reabri el caso
en marzo de 2007.
En general los asesinos en serie estn especcamente
motivados por una multiplicidad de impulsos psicolgicos,
sobre todo por ansias de poder y la impulsin sexual. Los
crmenes suelen ser llevados a cabo de una forma similar y
las vctimas a menudo comparten alguna caracterstica (p.
ej. ocupacin, raza, apariencia, sexo o edad) (46, 77).
B. Asesinos en masa
Estos asesinos matan a un nmero elevado de vctimas
de manera simultnea en un periodo corto de tiempo. Un
asesino en masa es un individuo que comete mltiples asesi-
natos en una ocasin aislada y en un solo lugar.
Un caso paradigmtico aconteci en nuestro pas en
la dcada del 20 del siglo pasado. Se trata de Mateo Banks
(1872-1949) (alias: Mateocho, el mstico o Eduardo
Morgan). Fue un chacarero argentino de origen irlands,
famoso por haber cometido asesinatos mltiples en el pue-
blo de Parish en el partido de Azul, en 1922. El caso fue muy
resonado en la poca, y se ha calicado a Banks como el
primer multihomicida argentino.
Mateo era socio del Jockey Club y de varias ligas de
benecencia, vicecnsul de Gran Bretaa y representaba
a la marca de autos Studebaker en la provincia de Buenos
Aires. Haba contrado matrimonio con una mujer de socie-
dad, Martina Gainza.
El asesinato en masa ocurri el martes 18 de abril de
1922. En horas del medioda, Banks (de 44 aos de edad en
ese momento), se encontraba en la estancia La Buena Suer-
te. All comenz su raid homicida matando a escopetazos
a 8 personas de las cuales 6 eran parientes de l.
Banks haba pasado de ser un prspero chacarero a estar en
bancarrota, segn se cree, por una acin al juego. El 3 de abril
de 1923 se dio por concluido el juicio. Su abogado Larrain aleg
vicios en el proceso, que fue declarado nulo. El juicio fue tras-
ladado a La Plata. Banks cont para este juicio con la defensa
de Antonio Palacios Zinny, reconocido abogado penalista de la
poca. A pesar de las estrategias de Palacios Zinny, la condena
fue conrmada. En 1924 fue trasladado al penal de Ushuaia.
All concedi numerosas entrevistas. Rezaba continuamente, y
lleg a fabricar un rosario con botones, del que nunca se separa-
ba. Ms tarde tuvo xtasis religiosos y dict liturgias, por lo que
fue apodado El mstico.
El 10 de junio de 1944 fue liberado. Intent volver a
Azul, pero la condena social era muy grande, por lo que se
mud a Buenos Aires, donde cambi de identidad. Se mud
a una pensin en el barrio de Flores, donde se registr con
el nombre falso de Eduardo Morgan. El mismo da de la
mudanza, resbal en la baera, golpendose la cabeza y
falleciendo en el acto.
En la caja fuerte de la crcel haba dejado un manuscrito
con sus memorias, de unas 1200 pginas, con instrucciones
para su publicacin. Sin embargo, este se perdi. Los crme-
nes de Banks inspiraron dos tangos: Doctor Cars (de Martn
Montes de Oca) y Don Mat 8 (letra de Jos Ponzio y msica
de Domingo Cristino).
Mateo Banks
Ricardo Barreda
Mas recientemente en la dcada del noventa el odont-
logo Ricardo Barreda (1936-), oriundo de La Plata realiza el
15 de noviembre de 1992, en la casa de Calle 48 entre 11 y
12 en La Plata un asesinato en masa, mat a su ex mujer, su
Romi, J. c.
177
ex suegra y dos de sus hijas con una escopeta que le regal
su madre poltica, un mismo da en un mismo lugar. Luego
de 18 aos de prisin se encuentra en discusin judicial la
posibilidad de ser liberado en forma condicional.
Otro lamentable caso en la Argentina ocurri el 28 de
septiembre de 2004, un adolescente de 15 aos que cursaba
el primer ao del polimodal conmocion al pas. El adoles-
cente ingres luego de izar la bandera en el aula de la escue-
la media N 2 Islas Malvinas, en Carmen de Patagones,
y mat a tres compaeros e hiri a otros cinco por moti-
vos inexplicables. El menor sorpresivamente sac un arma
automtica, una pistola marca Browning calibre 9 milme-
tros que perteneca a su padre, un subocial de la Prefectura
Naval y dispar una, dos, tres veces. Varias veces ms. En su
irracional actitud agot los 13 tiros del cargador y, no con-
forme con el trgico resultado, intent aumentar el saldo
con un segundo cargador. Un compaero se le interpuso en
el camino y le arrebat el arma. El agresor no tena un blan-
co predeterminado. Todos eran compaeros que compartan
con el agresor horas de estudio. En su pupitre tena escrito: Lo
ms sensato que podemos hacer los humanos es suicidarnos
(46, 77, 81).
C. Asesinos relmpago
Estos asesinos que cometen mltiples asesinatos en un
corto perodo y en lugares distintos, en raid. En ingls se los
suele llamar spree killer. Este tipo de homicida comete ml-
tiples asesinatos en diferentes lugares, dentro de un pero-
do que puede variar desde unos cuantos das hasta varios
meses. A diferencia de los asesinos en serie, ellos no vuelven
a su comportamiento normal entre asesinatos.
Carlos Eduardo Robledo Puch (1952- ) es uno de los
socipatas ms famosos en la historia criminal de la Rep-
blica Argentina. Apodado El ngel Negro o El ngel de la
Muerte, se lo ha condenado por diez homicidios calicados,
un homicidio simple, una tentativa de homicidio, diecisiete
robos, una violacin, una tentativa de violacin, un abuso
deshonesto, dos raptos y dos hurtos. Se trata de la persona
con ms delitos graves imputados en el pas entre ellos su
propio cmplice. Est detenido desde 1972. En la actualidad,
Robledo Puch contina privado de su libertad psictico en un
pabelln para homosexuales del penal de Sierra Chica.

Carlos Robledo Puch
El 27 de mayo del 2008, Robledo Puch solicita su liber-
tad condicional. El juez que atiende su solicitud se la denie-
ga por considerar que no se ha reformado de manera positi-
va en ninguno de los aspectos sociolgicos necesarios para
vivir en libertad, adems de no poseer familiares directos
que puedan contenerlo.
Otro caso resonante fue el del tirador de Belgrano
ocurri el 6 de julio de 2006 en avenida Cabildo al 1700
de la Capital, cuando dispar al menos 9 balazos con su
pistola Bersa Thunder calibre 380 y adems de asesinar a
un estudiante hiri a otras seis personas. Los otros tres ata-
ques a balazos en el barrio de Belgrano que se le imputan
son, contra un colectivo de la lnea 67 donde hiri a dos
personas, contra una contera donde bale a una chica de
17 aos y contra un tren en movimiento donde no hubo
heridos (37, 46, 77, 81).
3. Anlisis de los asesinos seriales
El asesino serial (en ingls trmino serial killer) fue promo-
cionado por el agente especial del FBI en la dcada del 70 Robert
Ressler (1937-) donde trabaj durante 20 aos y fue profesor de
la escuela de criminologa de este organismo. Es especialista en
la identicacin y captura de asesinos, para lo que se ayuda de
su habilidad para trazar su perl psicolgico.
El concepto ya haba sido acuado en 1930 por el ins-
pector policial alemn Ernst Ferdinand Gennat (1880-
1939) que fue el director en Berln de la Polica Crimi-
nal.
La expresin asesino en serie entr al lenguaje popular en
gran parte debido a la publicidad que se dio a los crmenes
de Ted Bundy (Theodore Robert Cowell Bundy), nacido en
1946 y condenado a morir en la silla elctrica en 1989 en
Florida, EE.UU.). Fue un asesino en serie que los analistas
estiman que, el nmero de sus vctimas podra rondar las
cien mujeres, muy lejos de los nmeros ociales de alrede-
dor de treinta y seis.
Ted Bundy
David R Berkowitz (el hijo de
Sam)
Otro asesino serial paradigmtico fue David Richard
Berkowitz, nombre de sus padres adoptivos ya que naci
como Richard David Falco en 1953, tambin llamado El hijo
de Sam y Asesino calibre 44. Es un asesino en serie e incen-
diario estadounidense cuyos crmenes aterrorizaron Nueva
York desde julio de 1976 hasta su arresto en agosto de 1977.
Cumple seis condenas por 365 aos.
Todos estos tipos de crmenes mencionados son usual-
mente consumados por una sola persona. Existen otros
tipos de asesinatos mltiples tambin, aunque a menudo
estn relacionados con grandes organizaciones y no con
dos o tres asesinos: genocidio y ataques terroristas.
Los asesinos mltiples han sido en su mayora varones, las
mujeres representan la minora en las estadsticas. Los asesinos
en serie estn especcamente motivados por una multiplici-
dad de impulsos psicolgicos, sobre todo por ansias de poder y
impulsin sexual como ya dijimos. Este aspecto motivacional
los desliga de los asesinos a sueldo y otros asesinos mltiples,
quienes estn motivados por el lucro (37, 46, 77, 81).
Algunas reexiones criminolgicas y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
178
3.1 Algunos antecedentes psicopatolgicos
La mayora de los asesinos en serie tienen antecedentes
de afecciones mentales. Se sabe que, frecuentemente, fue-
ron vctimas de abusos durante su infancia, ya sea fsica,
sexual o psicolgicamente, toda vez que es factible encon-
trar una correlacin entre los abusos en su infancia y los
crmenes que cometen.
Con frecuencia se observa que estos sujetos presentan
sentimientos de inadaptabilidad, inutilidad y minusvala.
Algunas veces debido a las humillaciones y los traumas
sufridos en la infancia. Los crmenes que cometen suelen
otorgarles una sensacin de potencia y frecuentemente le
sirven de revancha, venganza, o reivindicacin de su estado
de frustracin histrica.
Los asesinos en serie suelen tener impulsos extremada-
mente sdicos. Desde nios pueden tener antecedentes de
actos de piromana, comienzan con incendios invariable-
mente slo por la emocin de destruir cosas, y tambin con
crueldad hacia los animales (zoo-sadismo). El famoso peti-
so orejudo (luego veremos) es un ejemplo paradigmtico
(20, 21, 42, 44, 46, 53).
Estos sujetos anulan la capacidad de sentir empata por el
sufrimiento de otros, de esta manera, son frecuentemente diag-
nosticados precozmente como psicpatas o socipatas, trmi-
nos que eufemsticamente son renombrados en la actualidad
por psiclogos como trastornos antisocial de la personalidad.
El elemento de fantasa en el desarrollo de los asesinos
en serie es extremadamente importante. A menudo fanta-
sean en la infancia y/o la adolescencia con cometer asesina-
tos. Suean despiertos de manera compulsiva con dominar,
someter y asesinar, con elementos o formas muy especcos
que despus aparecen en sus crmenes reales.
Muchos expertos han armado que una vez que el ase-
sino serial comienza con sus actos delictivos no puede parar
(puede presentar perodos de acalmia solo para luego reinci-
dir). Algunos sostienen la opinin de que aquellos que no son
capaces de controlar sus impulsos homicidas son ms fciles
de atrapar.
Tampoco es cierto que estas conductas delictivas sean
necesariamente producto de una historia de pobreza fami-
liar o promiscuidad social.
Por lo general, los asesinos en serie suelen tener una
motivacin sexual por lo tanto, hacen uso de una lujuria
ertica y de la tortura, para obtener placer sexual por muti-
lacin de la vctima y tambin de la necesidad de matarla
lentamente tras un tiempo, a veces prolongado.
De manera tal que el asesino serial sexual complace su pla-
cer ertico, por lo general de tinte paraflico, con un homici-
dio, es decir, el delincuente satisface su erotismo matando a la
victima. El asesinato lujurioso es sinnimo del trmino eroto-
phonophilia, paralia que se caracteriza porque la excitacin o
graticacin sexual depende de la muerte de un ser humano.
Normalmente este tipo de delincuencia se maniesta ya
sea por asesinato durante la relacin sexual y/o mutilar a
los rganos sexuales o las zonas de la vctima el cuerpo. La
mutilacin de la vctima puede incluir la evisceracin y/o
despedazamiento de los rganos genitales.
A veces incluye actividades sexuales tales como la eli-
minacin de la ropa del cuerpo, posando y sosteniendo el
cuerpo en diferentes posiciones erticas o con la insercin
de objetos en los oricios corporales. La antropofagia (el con-
sumo humano de la sangre y/o la carne) y la necrolia (la
realizacin de de actos sexuales en un ser humano muerto)
tambin estn descriptas (41, 45, 54, 58, 76).
Estos delincuentes han hecho una conexin entre el
asesinato y la satisfaccin sexual. Cuando este tipo de delin-
cuente elige a una vctima, sta debe tener algo que el delin-
cuente encuentra sexualmente atractiva. Recordar que vcti-
ma no es cualquier persona, sino aquella que encaja en el
patrn del victimario. Esta caracterstica atractiva podra ser
comn en todas las de las vctimas del delincuente (con-
gura un patrn). Puede haber muchas vctimas potenciales
que un delincuente deja pasar porque no cumplen con
sus necesidades psicopatolgicas bsicas.
Una vez que el delincuente ha encontrado una vctima
ideal a sus necesidades, la acosa o realiza otras conductas depre-
dadoras, antes de actuar su fantasa criminal sobre ella. Dijimos
que las fantasas son un componente clave en los asesinatos
por placer ertico. Si no puede cumplir dichas fantasas en for-
ma completa, se vuelve cada vez ms violento mientras lucha
por cumplirlas creando un ciclo repetitivo.
El propsito de la fantasa es el control total de la vcti-
ma, mientras que un asalto sexual puede ser utilizado como
un vehculo para el control, la tortura se convierte en una
herramienta para degradar, humillar y someter a la vcti-
ma. Las fantasas pueden ser alimentadas por la violencia y
facilitado en algunos casos por el alcohol u otras sustancias.
Por lo general, las fantasas pueden implicar una o varias
formas de paralia (1, 4, 5, 14, 29, 32, 36, 38, 39, 40, 41, 45,
56, 57, 60, 65, 66, 67, 68, 71, 72).
Estos tipos de conductas delictivas no son de reciente apari-
cin desde el siglo XX. Ya varios siglos antes, existen referencias
histricas de asesinos mltiples. Por ejemplo, en el siglo XV,
uno de los hombres ms ricos en Francia, Gilles de Rais, secues-
tr, viol y asesin al menos un centenar de muchachos.
Gilles de Rais
Elizabeth Bthory
La condesa Elizabeth Bthory (1560-1614), fue una
aristcrata hngara, perteneciente a una de las familias
ms poderosas de su pas. Ha pasado a la historia por
haber sido acusada y condenada de ser responsable de
una serie de crmenes motivados por su obsesin por la
belleza, que le han valido el sobrenombre de La Condesa
Sangrienta y tiene el Record Guinness de la mujer que
ms ha asesinado en la historia de la humanidad. Fue
arrestada en 1610 y subsecuentemente acusada de tortu-
rar y matar ms de 600 jovencitas.
En ambos ejemplos, De Rais y Bthory fueron supues-
tamente sdicos y adictos a matar, y dieren de los ase-
sinos seriales de hoy en da, en que este par de asesinos
eran ricos y poderosos.
Romi, J. c.
179
Thug Behram (1765-1840) del culto thuggee en India (temi-
ble clan de ladrones), fue uno de los asesinos en serie ms prol-
cos. Pudo haber matado hasta 931 vctimas entre 1790 y 1840
con las ropas ceremoniales (o rumal, que en hind signica
pauelo) usadas para su culto. Behram fue ejecutado en 1840
por ahorcamiento. De esta manera, posee el registro de ms ase-
sinatos cometidos por una sola persona en la historia.
Richard von Krafft-Ebing con su
esposa Marie Luise
Thug Behram
En su famoso libro Psicopatas Sexuales, Richard von
Krafft-Ebing registra el caso de un asesino serial ocurrido
alrededor del ao 1870, un italiano llamado Eusebius Pie-
ydagnelle quien tena una obsesin sexual con la sangre y
confes haber dado muerte a seis personas.
El popular asesino annimo Jack el Destripador despeda-
z varias prostitutas en Londres en 1888 (el nmero exacto de
vctimas se desconoce; como mnimo cuatro, probablemente
seis). Estos crmenes lograron obtener enorme atencin de la
prensa debido a Londres, en aquel momento, era el centro de la
superpotencia econmica ms importante del mundo.
Un retrato robot de lo que pudo
haber sido el rostro de Jack El
Destripador
Joseph Vacher
Joseph Vacher (1869-1898) fue un asesino en serie fran-
cs al que se le hizo acusaciones por el asesinato de un mni-
mo de 11 personas. A veces se le ha llamado el destripador
francs, debido a su comparacin con el ms famoso Jack
el destripador de Londres de 1888. Sus seas de identidad
eran su cara cicatrizada, un acorden y un sencillo sombre-
ro blanco de piel de conejo hecho a mano. Fue ejecutado en
Francia en 1898 despus de confesar el asesinato y mutila-
cin de 11 mujeres y nios (46, 77, 81).
3.2 Manifestaciones del accionar del asesino
serial
Estos criminales suelen tener un especial comporta-
miento (ritual) que le son particularmente caractersticos
y mantienen inalterados durante la secuencia delictiva, lo
que permite elaborar un perl psicolgico del asesino (81).
El FBI, sin mucha precisin, ha categorizado a los ase-
sinos seriales dentro de dos tipos diferentes: organizados y
desorganizados.
A. Asesinos organizados: usualmente son poseedores de
un coeciente intelectual superior a la media (105 en ade-
lante). Suelen denominarse homicidas perversos o desal-
mados (trastorno antisocial de la personalidad), que plani-
can sus crmenes muy metdicamente por lo cual pueden
tardar cierto tiempo en realizar un asesinato. A veces reali-
zan sus asesinatos por despechos o trastornos y, para encu-
brirse, involucran a otras personas en su planicacin.
Por lo comn, secuestran a las vctimas, despus de
ganar su conanza, matndolas en un lugar y deshacin-
dose de ellas en otro. A veces, este tipo de persona busca
entre su pasado a personas que formaron parte de su vida y
que la marcaron de alguna manera. Actan engaando de
muchas maneras y, si hay personas extraas en medio de su
objetivo, las estudian y llegan a crear toda una cantidad de
circunstancias para volverlas en contra de su objetivo.
A veces, pueden tardar aos en separar a su objetivo de su
obstculo. Una vez realizado este propsito se acercan de forma
pasiva y con muchas mentiras y engaos a la persona de su
pasado. As, por n, consigue su objetivo, que es hacerle dao
de maneras que pueden: matar a su vctima o provocarle sufri-
miento, como hacerle dao fsico a un ser querido o amado,
a su entorno ya sea familia directa del objetivo o ser querido
actual. Finalmente, se ensaa con su objetivo inicial.
Estos tipos de asesinos, tienen un alto grado de control
sobre la escena del crimen, y generalmente conocen bien la
ciencia forense que los habilita para cubrir sus huellas, tal
como enterrar el cuerpo o cargarlo hasta un ro para hun-
dirlo. Ellos siguen escrupulosamente sus crmenes en los
medios de comunicacin, y muchas veces se enorgullecen
de sus acciones, como si fuesen grandiosos proyectos.
El asesino organizado es habitualmente muy sociable, tiene
amigos y amantes, muy a menudo hasta esposa e hijos. Son el
tipo de persona que cuando son capturados, son descritos por
los conocidos como un tipo agradable e inofensivo.
Algunos asesinos en serie se esfuerzan por hacer sus cr-
menes difciles de descubrir, como por ejemplo falsicando
notas de suicidio. Es el caso de Harold Shipman (old Frede-
rick o Fred Shipman) (1946-2004) fue un mdico britni-
co, acusado de matar a 218 de sus pacientes entre 1971 y
1998. Es conocido por ser uno de los peores asesinos en serie
de la historia moderna. Shipman fue encontrado colgado
en su celda de la prisin de Wakeeld. Su posicin social y
ocupacin eran tal que, le permita simular las muertes de sus
vctimas, considerando que moran por causas naturales.
Harold Shipman
Francisco Garca Escalero
180
B. Asesinos desorganizados: estos sujetos presentan un
cociente intelectual entre 80 y 95, cometen sus crmenes
impulsivamente. Se le observan notorias alteraciones men-
tales, suelen denominrselos como el asesino psictico.
Mientras que el asesino organizado saldr especcamen-
te a cazar a la vctima, el desorganizado matar a alguien
cuando quiera que la oportunidad surja, contadas veces se
molestar en deshacerse del cuerpo, dejndolo en el mismo
lugar en que encontr a la vctima.
Usualmente llevan a cabo ataques sorpresa, asaltan-
do a sus vctimas sin previo aviso, y tpicamente ejecutarn
rituales que creen necesarios hacer, una vez que la vctima
est muerta (por ejemplo; necrolia, mutilacin, canibalis-
mo, etc.). A menudo son personas no sociables, con pocos
amigos, y pueden tener un historial de problemas mentales
y ser referidos por sus conocidos como excntricos o hasta
un poco extrao. Tienen poca consciencia sobre sus crme-
nes y puede que bloqueen los recuerdos de sus asesinatos.
Uno de los casos recientes ms conocidos que encajan
con este perl es el de Francisco Garca Escalero: (1954-)
conocido como el matamendigos o el asesino de men-
digos es un asesino en serie, que practicaba la necrolia y
el canibalismo. En 1996, la Audiencia Provincial de Madrid
declar probados los asesinatos de 11 personas, si bien le
fue aplicada la eximente de responsabilidad penal por ena-
jenacin mental, al concurrir en l (segn los psiquiatras
forenses) un proceso esquizofrnico asociado a alcoholis-
mo, necrolia, etc. Por esta razn result absuelto de sus
delitos pero fue internado en el psiquitrico penitenciario
de Alicante hasta la actualidad.
Un nmero signicante de asesinos seriales muestran
ciertos aspectos de los dos tipos mencionados, aunque las
caractersticas de un tipo dominan. El comportamiento de
algunos asesinos declina de ser organizado a desorganizado,
segn sus homicidios continan. Complementan cuidado-
sa y metdicamente los asesinatos al principio, pero confor-
me su compulsin se sale de control, dejan de dominarse
volvindose descuidados e impulsivos.
Algunos asesinos sufren de personalidad mltiple (tras-
torno de identidad disociada) lo que los lleva a cometer
asesinatos tanto organizados como desorganizados. Aun-
que varios psiclogos han citado a la personalidad mltiple
como una de las mayores causas de asesinatos, est compro-
bado que solo la minora de los asesinos seriales sufren este
trauma (3, 13, 30, 46, 49, 70, 77, 81, 82).
3.3. Causas o motivaciones para asesinar
Los patrones organizado y desorganizado, estn rela-
cionados con los mtodos del accionar de los asesinos.
Ahora bien, en cuanto a los motivos que pueden movili-
zar ese accionar, pueden considerarse las siguientes cate-
goras diferentes. Pueden ser asesinos:
A. Psicticos: contrario a lo que se suele suponer son
muy pocos los asesinos seriales exculpados por enajena-
cin mental. Herbert Mullin (1947-) masacr a 13 per-
sonas despus de or unas voces que le dijeron que
los asesinatos eran necesarios para prevenir un sismo en
California. Por tal razn fue declarado inimputable.
Herbert Mullin
Ed Gein
Edward Theodore Gein (Ed Gein) (1906-1984) aleg que
al comer los cadveres de mujeres que se asemejaban a su
madre difunta, l poda preservar el alma de su madre en
su propio cuerpo. Mat dos mujeres que le recordaban a su
madre, comindose a una y siendo arrestado mientras se
encontraba en proceso de preparar el segundo cuerpo para
consumirlo. Tambin us la carne de cadveres exhumados
para dar forma, a un traje de mujer para s mismo y de
esta manera poder convertirse en su madre, a la vez que
no dejaba de tener plticas consigo mismo con una voz en
falsete. Despus de su arresto fue emplazado a una institu-
cin mental por el resto de su vida.
B. Profticos o iluminados: son llamados tambin asesinos
apostlicos, creen que sus actos estn justicados cada vez
que ellos se deshacen de cierto tipo de personas indeseables
(prostitutas o miembros de cierto grupo tnico), por delega-
cin de una autoridad divina o mstica, hacindole un favor
a la sociedad.
Gary Ridgway (1949-) es un hombre de apariencia
humilde cuyo aberrante comportamiento sexual nace por
su odio hacia las mujeres (misoginia). Asesin por lo menos
a 4 mujeres cuando fue detenido en 2001 en Washington.
Ese odio fue inuido por su madre al ser quin maltrataba a
los integrantes de su familia, especialmente a l y su padre.
Gary Ridgway
Aileen Carol Wuornos
Aileen Carol Wuornos (1956 y muri bajo los efecto de la
inyeccin letal en 2002). Fue una asesina en serie condenada
a muerte por el estado de Florida en 1992 que admiti haber
matado a siete hombres en incidentes separados; todos ellos,
arm, la violaron (o intentaron hacerlo) mientras trabajaba
como prostituta. Curiosamente, en el caso de Wuornos, las vc-
timas no eran prostitutas, sino los clientes de estas.
Los asesinos apostlicos dieren de otros tipos de asesinos
seriales, en que sus motivaciones que por lo general no son
sexuales.
C. Placer: este tipo de homicida asesina por el sim-
ple placer de hacerlo, aunque las caractersticas que ellos
disfrutan pueden diferir. Algunos pueden deleitarse con
la bsqueda de perseguir y encontrar una vctima ms
que cualquier otra cosa, mientras otros pueden estar prin-
cipalmente motivados por los actos de tortura y abuso de
la vctima mientras est viva. Usualmente existe un fuerte
Romi, J. c.
181
rasgo sexual en los crmenes, aun cuando puede que no sea
inmediatamente obvio, pero algunos asesinos obtienen una
oleada de excitacin que no es necesariamente sexual. Se
describen una variada forma de expresin:
1. El asesino motivado por emocin. Este asesino mata por
la emocin que siente mientras su vctima muere. La vcti-
ma tiene que estar consciente durante el ataque para que el
asesino pueda recibir el mximo placer posible. Actos sexua-
les no ocurren despus que la vctima muere. El objetivo
del asesino motivado por emocin es sentir el terror de sus
victimas antes que mueren.
2. El asesino motivado por lujuria. Este asesino es el que
tortura y mutila sus vctimas. Son motivados por lujuria y pla-
cer sexual, como ya vimos. Las vctimas de este tipo de asesino
se encuentran con evidencia de tortura y a veces faltando par-
tes del cuerpo. La violacin de las vctimas del asesino motiva-
do por lujuria es comn. A pesar de eso, otros pueden asesinar
al perjudicado rpidamente, casi como rutina y despus grati-
carse en actos de necrolia o canibalismo.
Un ejemplo paradigmtico de esta motivacin fue el
asesino serial Jeffrey Lionel Dahmer (1960-1994). En sep-
tiembre de 1986 es arrestado por exhibicionismo indecen-
te y desemboc a su primer anlisis psicolgico, siendo
diagnosticada una personalidad peligrosa. Un ao despus
empez a matar. Esta vez se trataba de un joven negro al
que ofreci una bebida dopada. Dahmer se despert al da
siguiente encima de un cuerpo ensangrentado, pero arma
no recordar nada de lo que pas aquella noche. Despus
de eso, Dahmer comienza a matar siempre que tena oca-
sin. Segua el mismo modus operandi: primero el irteo
ofreciendo dinero a cambio de sexo, luego les ofreca bebi-
da con somnfero y nalmente los estrangulaba. Despus de
matar a su vctima se quedaba abrazando el cadver, pensando
en cmo conservar las cabezas y formar una especie de altar
en la habitacin adornado con los huesos. Dahmer mostraba
muchas caractersticas de asesino organizado: acechaba a sus
vctimas, les engaaba para llevrselos a su apartamento con
la promesa de dinero y favores y despus de la muerte ocultaba
las pruebas de los crmenes, pero tambin daba muestras de
ser un criminal desorganizado: realizaba actos sexuales con sus
vctimas despus de la muerte, consuma su carne y sangre, las
mutilaba y conservaba algunas partes como recuerdos.
Esta mezcla de delincuente organizado y desorganiza-
do es lo que se denomina un asesino 'mixto'. Este asesino,
llamado El Carnicero de Milwaukee fue sentenciado a un
mnimo de 900 aos, pero muri en la crcel en 1994 asesi-
nado a golpes por un recluso.
Jeffrey L. Dahmer Marcel Petiot Peter Sutcliffe
D. Benecio secundario o lucro: la mayora de los crimi-
nales que cometen asesinatos mltiples por nes materia-
les (tales como los asesinos a sueldo), no son clasicados
como asesinos seriales, porque estn motivados por el afn
de lucro o algn tipo de ganancia econmica, en lugar de
estarlo por una compulsin psicopatolgica. Aun as, existe
una delgada lnea que separa a ambos tipos de asesinos.
Por ejemplo, Marcel Andr Henri Petiot Flix (doctor Marcel
Petiot) (1897-1946, ao en que fue decapitado) fue un mdico
francs y asesino en serie condenado por mltiples asesinatos
tras el descubrimiento de los restos de 26 personas en su casa de
Pars tras la Segunda Guerra Mundial.
Es sospechoso de matar a ms de 60 vctimas durante su
vida. Operaba en la Francia ocupada por los nazis, podra
clasicarse como asesino serial. Se haca pasar como un
miembro de la resistencia francesa y atraa con engaos a
opulentos judos a su casa, hacindoles creer que l poda
hacerlos salir clandestinamente del pas. En lugar de eso, los
asesinaba y robaba sus pertenencias, matando a 63 personas
antes de que fuera nalmente atrapado.
Aunque la principal motivacin de Petiot era material,
pocos pueden negar que un hombre deseoso de matar a
tanta gente, simplemente por adquirir unas pocas docenas
de maletas con ropas y joyera, no fuera un asesino compul-
sivo y psicpata.
E. Poder y dominio o control: este es el asesino serial ms
comn. Su principal objetivo para matar es obtener y ejercer
poder sobre su vctima. Tales asesinos algunas veces fueron
maltratados de nios, se sienten increblemente impotentes
y a menudo se satisfacen en prcticas que estn vinculadas
a las formas de abuso que sufrieron ellos mismos. Muchos
asesinos de este tipo abusan sexualmente de sus vctimas,
pero dieren de los asesinos hedonistas en que la violacin
no es motivada por lujuria, sino por otra forma de domina-
cin sobre el martirizado.
Algunos asesinos en serie, puede que tengan caractersti-
cas de ms de uno de los tipos mencionados. Por ejemplo, el
asesino britnico Peter Sutcliffe, parece ser un asesino psic-
tico y a la vez proftico, toda vez que arm que escuchaba
voces que le ordenaban que limpiara las calles de prostitutas
(2, 11, 22, 25, 26, 66, 67, 70, 77, 81).
4. La conducta delictiva
El asesino serial sexual que habitualmente se observa, es por
lo general un varn introspectivo, tranquilo, reservado, distante
de buenos modales, agradable, sin amigos, solitario en sus deci-
siones, hipoblico, tmido, estudioso, suele ser fcilmente des-
cartado como sospechoso por su historia de persona pasiva
que no reacciona frente a la violencia, ordenado, meticuloso,
pulcro, es comn que no fume, no beba ni consuma drogas y
si lo ha hecho, no es un adicto. Suele ser mojigato y condena la
obscenidad la vulgaridad y las palabras soeces.
Es particularmente propenso a delinquir cuando ha sufrido
una perdida en su autoestima, se han burlado de l, ha sido
rechazado sexualmente o han cuestionado su masculinidad.
Compensa con el acto delictivo esta situacin de min-
usvala recuperando su narcisismo, su egocentrismo y su
vanidad hasta estar convencido de su poder al llevar acabo
sus delitos y escapar de las investigaciones policiales por ser
ms inteligente.
Quiere ser notorio antes que ignorado, y pasar a la histo-
ria como el criminal ms importante (vanidad delincuen-
182
cial). Es por ello que suele hablar, leer y hacer comentarios
a personas sobre las noticias que se reeren a su accionar
(antes de ser capturado) manifestando opiniones punitivas
muy fuertes sobre lo que se debera hacer con el asesino
cuando lo detengan.
Tras una fachada distante, existe una profunda agresi-
vidad que no puede expresar. Imagina escenas que luego
interpreta en sus agresiones. Su inteligencia le permite pla-
near detalladamente el delito con mucha anticipacin para
luego poder evitar con xito las investigaciones policiales.
En el momento del crimen se excita mucho, se transforma
adquiere la seguridad que le falta y el impulso sexual asume
el control de sus acciones.
Por lo general luego del hecho no tiene remordimientos,
no tiene piedad por sus vctimas ni est preocupado por
las connotaciones morales de sus actos a los que alude sin
mayor resonancia afectiva.
De manera tal que, el delincuente serial, que hemos estu-
diado con mayor precisin que es aquel que, presenta una
modalidad sexual habitual, hemos observado que es infre-
cuente que sea un psictico, o un insano, ya que conoce la
naturaleza y la calidad de sus actos y sabe que son malos. No
solo no cometera el hecho si hubiera alguien que lo viera,
sino que tampoco lo haran si pensara que corre algn ries-
go o posibilidad de ser apresado.
De acuerdo con la Regla de MNaghten, una persona care-
ce de responsabilidad penal slo cuando carece de juicio moral.
En los EE.UU. aadieron a la prueba de responsabilidad penal
la del impulso irresistible. Esta prueba se basa en una frmula
desarrolla en 1869 en New Hamsphire en el caso Estado/Pike
por Isaac Ray y el Juez Charles Doe, donde se hizo una pregunta
que qued como popular: habra sucumbido la persona a ese
impulso de tener un polica al lado?
La observacin de criminales seriales con motivacin sdi-
ca no es tan frecuente como se piensa. Tampoco es habitual
encontrar insanos (alienados o enajenados de larga data) entre
los seriales.
Lo que si es frecuente es hallarlos en la literatura y la
bibliografa. All se citan ejemplos temibles de asesinos
sdicos que degellan, decapitan, estrangulan, o mutilan a sus
vctimas con ms o menos ciega impulsividad o con un rena-
miento llevado al mximo de crueldad, como ya hemos visto.
Se trata de individuos que suman a la tendencia homicida
un autntico inters sexual sustitutivo de la nalidad sexual
adecuada, ya que su sexualidad es decitaria o permanece insa-
tisfecha.
De ah que los homicidas suplan esta insatisfaccin
inasequible, como parece ser el clebre caso del Mariscal de
Francia Gilles de Rais (que ya hemos descripto) que pas de
valeroso guerrero y prodigo hacedor de conventos e iglesias a
un pedlo que degollaba luego a sus vctimas para utilizar su
sangre en prcticas mgicas y luego quemar sus cadveres.
Entre ellos, hay que citar tambin a aquellos que comen
parte de la carne de sus vctimas o que beben su sangre, aso-
ciando a su sadismo supervivencias de una sexualidad digestiva
(mezcla de los instintos de nutricin y reproduccin).
Casos clebres como el de Peter Krten (1883-1931), el
asesino de Dsseldorf, que fue juzgado por nueve crmenes
y que confes muchos ms, haba comenzado sdicamen-
te su carrera delictiva torturando animales en la infancia y
a los nueve aos realiza su primer crimen cuando impidi
volver a bordo a un compaerito que se cay de una balsa
mientras se estaban baando. Fue luego agravando sus cr-
menes al ver que no llegaba al orgasmo con actos de menor
violencia. Muri guillotinado en Colonia, Alemania.
Peter Krten Cayetano S. Godino
Otro ejemplo que hemos tenido en la Argentina fue
Cayetano Santos Godino, ms conocido por su apodo Peti-
so orejudo (1896-1944), fue un asesino en serie sdico que
asol su pas con slo 16 aos, siendo uno de los mayores
socipatas en la historia Argentina.
A principios del siglo XX fue responsable de la muerte
de cuatro nios, siete intentos de asesinato y el incendio de
siete edicios. Tras ser detenido confes cuatro homicidios
y numerosas tentativas de asesinatos. En una primera ins-
tancia, Santos Godino fue declarado irresponsable y se lo
recluy en el Hospicio de las Mercedes, en el pabelln de
alienados delincuentes, donde atac a dos pacientes. Uno
estaba invlido en una cama. Otro se mova en silla de ruedas.
Despus intent huir. Lo trasladaron entonces a la Penitencia-
ra Nacional de la calle Las Heras. Finalmente, en 1923 se le
traslad al Penal de Ushuaia (Crcel del Fin del Mundo).
En 1927 los mdicos del penal le hicieron una ciruga
esttica en las orejas, porque crean que all radicaba su
maldad (teora lombrosiana). Obviamente este tratamiento
radical no sirvi de nada.
En 1936 pidi la libertad y se la negaron: de los dict-
menes mdicos elaborados por los mdicos forenses de la
poca, Dres. Alejandro Negri y Amador Lucero y los doc-
tores Jos A. Esteves y Domingo Cabred, se concluye que
Es un imbcil o un degenerado hereditario, perverso instintivo,
extremadamente peligroso para quienes lo rodean. De su vida
de recluso se sabe poco. Apenas alguna ancdota como la
siguiente: en 1933, consigui detonar la furia de los presos
porque mat al gato mascota del penal arrojndolo junto
con los leos al fuego; le pegaron tanto que tard ms de
veinte das en salir del hospital.
Las circunstancias de su muerte, ocurrida en Ushuaia el
15 de noviembre de 1944 siguen siendo nebulosas. Se pre-
sume que muri a causa de una hemorragia interna causada
por un proceso ulceroso gastroduodenal, pero se sabe que
haba sido maltratado y, con frecuencia, violentado sexual-
mente. Sobrellev los largos das de la crcel, sin amigos, sin
visitas y sin cartas. Muri sin confesar remordimientos.
En general lo que se observa es que el delincuente sdico
usa la violencia como medio para conseguir lo que quiere
(dinero, poder, sexo, etc.).
La humillacin de la vctima y el causarle dolor se cons-
tituye en el componente integral de su satisfaccin sexual
(verdadero sadismo) (6, 8, 15, 19, 23, 27, 33, 34, 37, 38, 39,
43, 46, 52, 59, 61, 62, 73, 77, 79, 81).
Romi, J. c.
183
5. La criminodinamia
El asesino serial suele presentar una secuencia psicopa-
tolgica en su accionar delictivo.
El proceso se suele iniciar cuando el potencial asesino
empieza a recrear su mundo de fantasas disociando su con-
ducta externa que aparece como normal de su introspeccin
psquica alterada. Sus sueos diurnos de destruccin y muerte
van debilitando progresivamente su contacto con la realidad.
La idea criminal se va tornando insistente por lo que
comienza una bsqueda imperiosa de la posible vctima de
acuerdo a sus necesidades fantaseadas hasta que termina
marcando la presa que coincide con su patrn interno.
Comienza as una etapa de seduccin. Por su perl psi-
coptico siente un placer especial en seducir a sus victimas
para atraerlas hacia s, trasmitiendo una aparente conabili-
dad lograr as cierta intimidad.
Posteriormente se lanza a la captura de la presa a travs de
crear temor en sta, juego que realimenta su placer criminal.
El asesinato propiamente dicho es comparado al clmax
ertico sexual. El asxiar, golpear, herir, quemar, envenenar,
etc., de acuerdo a las preferencias homicidas suelen ir asociadas
o ser equivalentes a un orgasmo. Previo al acto homicida suele
ser comn la tortura (motivacin paraflica sdica).
Como ocurre con el orgasmo sexual, el placer que con-
lleva suele ser efmero, razn por la cual el asesino suele
guardar algo de la vctima que le rememore el acto. Pue-
de recrear de esta manera la escena con posterioridad, as
como el placer obtenido. No es tan infrecuente la necrolia
posterior a la muerte como forma de obtener ese cuerpo
(necrolia homicida).
Luego del hecho delictivo el serial suele presentar un
periodo de acalmia, como un perodo refractario de su
sexualidad, acompaado de un estado de lasitud que puede
llegar hasta la depresin y aun a un eventual intento de
suicidio. Si supera este momento aparece un impulso recu-
rrente de renovado deseo de cometer un nuevo hecho (31,
46, 53, 55, 74, 75).
6. Algunas reexiones sobre la experiencia
personal
Las reexiones que verteremos en este trabajo son el
producto de las investigaciones de casos de agresores sexua-
les en los ltimos 20 aos, en el Cuerpo Mdico Forense de
la Justicia Nacional Argentina, a propsito de la tarea peri-
cial que se nos ha encomendado como mdico forense (43,
50, 59, 60, 63, 64, 69, 70, 73, 76).
No se puede estudiar y comprender los delitos sexuales
sino se parte de un mnimo de conocimiento sobre lo que
signica la sexualidad en la conducta de cada individuo.
Se observa frecuentemente que estos delitos son come-
tidos por individuos que por su conducta sexual habitual
pueden ser considerados normales desde el punto de vis-
ta psicojurdico, y la manifestacin de esa conducta sexual
delictiva est ligada a una biografa personal ms las circuns-
tancias ambientales condicionantes o desencadenantes.
Por supuesto que tambin estos delitos los pueden
cometer perturbados sexuales (disfuncionales y/o paraflicos
o desviados) pero, debe quedar en claro que estas perturba-
ciones sexuales por s mismas, por lo menos en la inmensa
mayora de ellas, no estn contempladas como delitos por
el Cdigo Penal vigente.
En el mes de mayo de 1999 se cambi el Cdigo Penal
en cuanto a las guras tipicadas como delitos sexuales,
razn por la cual conductas sexuales delictivas como la vio-
lacin, el abuso deshonesto, el estupro, etc. del cdigo ante-
rior fueron modicadas, ms en su denominacin y en las
penas establecidas, que en su contenido.
As tenemos que, el inciso 1
o
del artculo 1 de la Ley
25.087 sustituye la rbrica del Ttulo III del Libro II del CPA
Delitos contra la honestidad, por la de Delitos contra la
integridad sexual.
En la actualidad surge la denominacin de abuso sexual
que est representado por cuatro guras que se contemplan
en los artculos 119 y 120 del CPA. En el artculo 119 guran
tres: el abuso sexual simple, el abuso sexual agravado (some-
timiento) y el abuso sexual con acceso carnal. En el artculo
120 surge: el abuso sexual por aprovechamiento de la inma-
durez sexual. Estas guras reemplazan las antiguas de abuso
deshonesto, estupro y violacin. El abuso sexual agravado
fue incorporado en esta modicacin (35, 47, 51).
Debemos distinguir, por lo tanto, el desviado sexual
(paraflico) del delincuente sexual (trasgresor de normas
jurdicas). A manera de ejemplo, un exhibicionista puede
ser un delincuente y un paraflico; un masoquista puede ser
un paraflico y no ser un delincuente, un proxeneta puede
ser un delincuente y no un paraflico; un sdico puede ser
un paraflico y puede ser o no un delincuente, etc.
La imagen del sexpata agresivo y compulsivo, insacia-
ble en su necesidad de ultrajar, violentar y/o asesinar a sus
vctimas, no es un hecho habitual o comn dentro de la
delincuencia sexual. La mayora de los agresores sexuales
no matan a sus vctimas, solamente disfrutan o gozan con el
placer que le determina su conducta sexual delictiva.
Existe una variedad de conductas erticas, que generan en el
agresor sexual la conducta delictiva, conductas que tal vez, para
la mayora de las personas, resultan de difcil comprensin.
Por otra parte, hay personas que tienen un patrn de
conducta ertico no convencional, que les resulta impres-
cindible para su estimulacin sexual y que para la mayora
de las personas resulta repulsivo o cuando menos incom-
prensible, pero que no necesariamente conguran un deli-
to, ya que para ello ocurriera tal conducta debe estar tipica-
da en el cdigo como delictiva antes de su ejecucin.
Si bien no existe discusin sobre que las conductas
erticas que daan a alguno de los participantes en el
acto ertico, deben ser prevenidas, tratadas y desde lue-
go, consideradas como problemas; no surge el mismo
acuerdo sobre las conductas erticas en las que no se
hace dao a nadie, deban ser tratadas sin el consenso del
sujeto portador de las mismas (por ej. el fetichismo). En
lo particular pensamos que cuando un ser humano tiene
restringida su libertad de encuentro ertico con otro, est
preso de un patrn de conducta que le priva de la rica
experiencia amorosa, es deseable que le sociedad le ofrez-
ca la posibilidad de tener libre acceso a los diversos enfo-
ques teraputicos (42, 44, 46, 48, 57, 59, 60, 64, 70, 76).
Una vez conguradas las paralias (ms de seis meses de
evolucin), se caracterizan por impulsos o fantasas sexua-
184
les intensas relacionadas con objetos, nios, personas, o
bien por el sufrimiento o la humillacin real propia o de
la pareja. La gravedad de las paralias depende del grado de
actuacin y del nivel de perturbacin. Pueden expresarse
con distinta intensidad y con diferente modalidad (38, 39,
41, 42, 45, 46, 57, 60, 64, 65, 71, 72, 73, 76).
Una mencin especial debemos hacer con referencia a
la problemtica social en que se pueden encontrar involu-
crados los homosexuales y/o travestistas, circunstancias que
pueden llegar hasta los asesinatos de gays.
Dijimos que tanto la homosexualidad como el travestis-
mo no constituyen per se delitos, ya que el CPA no los
tipica como tales, por lo tanto no debe considerarse al
homosexual o al transvestista como delincuentes por el solo
hecho de ser tales.
Existen homosexuales que cometen delitos al igual que
los heterosexuales. Las conductas sexuales de algunos homo-
sexuales (tal vez debido a la marginacin social o a que
muchos presentan trastornos psquicos) pueden ser conside-
radas socialmente peligrosas o por la estructura de su perso-
nalidad ser portadores de un estado peligroso predelictual.
En estos casos la comisin directa de delitos motiva-
dos por una estructura emocional inestable, como la que
se observa en los casos de homicidios o lesiones entre
homosexuales por celos o venganza que en la mayora de
los casos presentan la peculiaridad de ser ms violentos y
sangrientos que los denominados pasionales cometidos
por heterosexuales. Segn los criminlogos los celos
entre homosexuales juegan como un elemento de mxima
peligrosidad. Tambin los homosexuales pueden delinquir
(igual que los heterosexuales) para satisfacer sus necesida-
des y/o apetencias sexuales, tal es el caso de la corrupcin,
el abuso sexual, el exhibicionismo, etc., sobre todo cuando
tienen una estructura psicoptica al igual que algunos hete-
rosexuales. El escritor ensayista y antroplogo francs Geor-
ges Bataille (1897-1962) dijo: En los crmenes amorosos entre
homosexuales varones puede verse la pasin ms extrema del
alma femenina, conjugada con la pulsin mas brutal del cuerpo
masculino en furia.
Los homosexuales prostitutos (por lo general bisexuales), por
ejemplo, algunos de los llamados taxi boys, a veces generan
conictos sociales y conductas delictivas ya que suelen algu-
nos extorsionar a los homosexuales que abonan sus servicios,
robar y hasta matar cuando no logran sus objetivos.
Se han observado casos de homosexuales latentes o
reprimidos que temen por sus inclinaciones erticas y, que
matan a otros homosexuales en serie como una actitud rei-
vindicatoria social y como reaseguro frente a su virilidad
cuestionada por terceros.
Los casos de asesinato de homosexuales suelen ser fre-
cuentes. En particular tuvimos oportunidad de hacer las
pericias psiquitricas a tres taxi boys que fueron con-
denados a entre 10 y 15 aos de prisin por ultimar en su
departamento de Palermo al relacionista Claudio la Clo-
ta Lanzetta, de 38 aos en 2002 y que era un personaje
de la noche portea muy relacionado con la farndula. Le
pegaron un tiro en la cabeza y lo dejaron atado a una silla.
Esa madrugada, Lanzetta haba llegado a su departamento
con su amigo Guga Pereyra y otros dos hombres. En un
momento, uno de ellos sali a la calle y volvi con dos cm-
plices armados. La vctima recibi el balazo cuando lo ame-
nazaban para que les entregara dinero.
Otros casos resonantes de vctimas homosexuales a
nivel internacional fueron el del cineasta italiano Pier Paolo
Passolini en una madrugada romana de 1975 en manos del
taxi boy de 17 aos Giuseppe Pelosi.
Claudio la Clota
Lanzetta
Gianni Versace
Pier Paolo Passolini
Una maana de julio de 1997 fue asesinado en Miami
el diseador de modas Gianni Versace en las escalinatas de
su mansin por el seductor psicpata serial Andrew Phillips
Cunnanan quien se suicida de un balazo en la boca unos
das despus.
Por lo tanto, ante la posibilidad de diagnosticar un deli-
to sexual con caractersticas paraflicas se debe tener que
distinguir que:
1. No se trata de justicar los comportamientos paraflicos y an
menos las psicopatas sexuales, pero la condenacin por el hecho
de tenerlos, si no transgreden pautas legales, si se viven en la pri-
vacidad y no perjudican a terceros, es una intolerancia social.
2. Todo consiste en hacer que el sujeto tome conciencia de
que debe vivir su sexualidad paraflica con los mismos criterios
de responsabilidad que los que presiden el ejercicio de la sexua-
lidad convencional. Nadie es responsable de sus tendencias, es
solamente responsable de las formas como las vive.
3. La paralia no es una eleccin, sino un destino, pero sta,
al igual que la sexualidad convencional, se debe ajustar a las
pautas normativas de convivencia en el respeto por el otro.
Por otra parte, las perturbaciones sexuales cuantitativas
o disfunciones sexuales si bien pueden tener incidencia en las
conductas delictivas de algunos individuos, su frecuencia es
menor y menos signicativa que en las paralias (41, 42, 44,
45, 46, 50, 57, 59, 60, 64, 65, 68, 69, 70, 72, 76, 77, 81).
En la psicognesis de la conducta sexual delictiva, desde
cualquier perspectiva que se enfoque el tema de la conduc-
ta sexual delictiva, se plantean dos interrogantes comunes
a cualquier delito:
1. la personalidad del individuo que delinque y
2. qu se har psicosocialmente luego con el delincuente.
El individuo que delinque cualquiera sea su forma tiene
una personalidad. La signicacin y la intencionalidad de la
conducta constituyen un todo organizado (portador de un
sentido) que se dirige a un n (41, 42, 44, 45, 46, 50, 57, 59,
60, 64, 65, 68, 69, 70, 72, 76).
Diremos entonces que la conducta sexual delictiva es
una conducta concreta del individuo, expresin de su rela-
cin con la vctima en un lugar (espacio) y en una fecha
(tiempo) determinados.
De la observacin en el CMF como perito mdico psi-
quiatra he visto que el 80 al 90% de los delincuentes sexua-
les no presentan signos de alienacin mental, es decir que,
Romi, J. c.
185
hasta que se demuestre lo contrario, son jurdicamente
imputables.
De ellos, alrededor del 30% de los delincuentes sexua-
les no se le detectan groseros trastornos psicopatolgicos
de la personalidad y su conducta sexual aparente, presen-
ta o aparece con visos de adecuacin al medio social; es lo
que llamamos parafrenia sexual, es decir, se observa una
disociacin conductual entre la vida privada y la pblica, y
esto es de capital importancia para comprender el accionar
delictivo del agresor sexual.
A esta disociacin, dijimos, la denominamos parafrenia
sexual, haciendo una analoga con la forma delirante que
se observa en algunos psicticos crnicos en que, existe una
bipolaridad entre los ncleos delirantes encapsulados que
no se maniestan explcitamente si no se los explora y, el
discurso habitual del paciente que presenta aparentes visos
de mantener un juicio de realidad en el contexto social.
El resto de ste grupo (el otro 70%) est compuesto por
individuos con trastornos de la personalidad con conductas
psicopticas y/o antisociales con o sin perturbaciones sexua-
les maniestas (disfunciones y/o paralias o desviaciones).
El grupo minoritario (10 al 20%) est compuesto por
individuos que presentan graves problemas de personalidad
de caractersticas psicticas alienantes en su gran mayora
jurdicamente inimputables.
De manera tal que, para poder realizar una pericia mdi-
ca sexolgica correcta sobre un delincuente sexual, en este
caso delincuente serial, debemos partir de la realizacin de
una buena semiologa de la conducta delictiva (41, 42, 44,
45, 46, 50, 57, 59, 60, 64, 65, 68, 69, 70, 72).
9. Conclusiones
Los delitos sexuales los pueden cometer perturbados
sexuales (disfuncionales y/o paraflicos o desviados) pero
debe quedar en claro que estas perturbaciones sexuales por
s mismas, por lo menos en la inmensa mayora de ellas,
no estn contempladas como delitos por el Cdigo Penal
vigente.
Desde cualquier perspectiva que se enfoque el tema de
la conducta sexual delictiva se plantean dos interrogantes
comunes a cualquier delito: 1) la personalidad del individuo
que delinque y 2) qu se har psicosocialmente con l luego
de su procesamiento.
La valoracin medico-legal de los delitos de origen
sexual supone poner en relacin el tipo de delito cometido,
con la personalidad del delincuente, valorando como ya es
habitual su capacidad de comprensin y la voluntad de eje-
cucin (art. 34, inc. 1
o
CP).
La primera suele estar conservada en todos los trastor-
nos psicosexuales salvo el caso de algunos oligofrnicos, en
demencias con trastornos orgnicos de la personalidad y
ocasionales cuadros psicticos. Tambin debe valorarse la
situacin del conocimiento bajo la inuencia de sustancias
txicas preferentemente el alcohol y drogas. En general lo
nico que hacen los txicos es aorar la patologa de base,
por lo tanto en la mayor parte de las ocasiones el sujeto cono-
ce lo que realidad y el valor antijurdico de su conducta.
No se trata de justicar los comportamientos paraflicos
y an menos las psicopatas sexuales, pero la condenacin
por el hecho de tenerlos, si no transgreden pautas legales, es
una intolerancia. Todo consiste en hacer que el sujeto tome
conciencia de que debe vivir su sexualidad paraflica con los
mismos criterios de responsabilidad que los que presiden el
ejercicio de la sexualidad convencional.
Nadie es responsable de sus tendencias, es solamente
responsable de las formas como las vive. La paralia no
es una eleccin, sino un destino, pero sta, al igual que la
sexualidad convencional, se debe ajustar a las pautas nor-
mativas de convivencia en el respeto por el otro.
La posibilidad de reincidencia en los delincuentes
sexuales es alta, a pesar de los intentos rehabilitatorios. Ello
no amerita justicar que no se deba intentar todo tipo de
recurso teraputico con los que cuenta la medicina y la psi-
cologa actual.
El mayor o menor xito que se logre en dicho inten-
to depender de innumerables factores y para ello, se debe
tener en cuenta que la conducta delictiva sexual debe estu-
diarse en funcin de la personalidad del individuo y su
contexto socio-cultural, buscando siempre su signicacin
(sentido) relacionando la vida del sujeto y las situaciones
concretas en que dicha conducta se maniesta dentro de
su ambiente.
Por ltimo, debemos recordar que trabajar con ofenso-
res sexuales genera en los especialistas mucha frustracin,
atento a las caractersticas psicopatolgicas de estos sujetos,
el aleatorio logro de rehabilitacin que se suele obtener y el
escepticismo que despierta en los colegas, que se asocia al
descreimiento social, sobre la ecacia de los tratamientos
que se intentan, sobre todo por la observacin cotidiana
de casos de reincidencia de los que se hace eco los medios
sociales y el periodismo
Referencias bibliogrcas
1. Abraham S, Passini W. Introduccin a la Sexologa Mdica. Bar-
celona, Ed. Grijalbo, 1980.
2. Achaval A. Delito de Violacin. Buenos Aires, Ed. Abeledo-Perrot,
1979.
3. Achaval A. Manual de Medicina Legal. Buenos Aires, Ed. Abele-
do-Perrot, 1988.
4. Alvarez Gayou JL. Sexologa Integral. Mxico, Manual Moderno,
1986.
5. Alzate H. Sexualidad Humana. Bogot, Ed. Temis, 1988.
6. American Psychiatric Association. DSM-IV. Breviario criterios
diagnsticos. Buenos Aires, Masson, 1995.
7. Bonnet EPF. Medicina Legal. 2
a
ed. Buenos Aires, Lpez Libreros,
1980
8. Bruno A, Trtora G. Las psicopatas. Su revisin conceptual.
Implicancias psiquitrico forenses. Revista de Psiquiatra Forense,
Sexologa y Praxis 1996; 2 (4): 233-254.
9. Cabello V. Psiquiatra Forense en el Derecho Penal. Buenos Aires,
Ed. Hammurabi, 1984.
186
10. Delgado Bueno S. Psiquiatra Legal y Forense. Espaa, Ed. Colex,
1995.
11. Eysenck H. Sexo y personalidad. Barcelona, Ed. Ctedra, 1982.
12. Elbert CA. Manuel Bsico de Criminologa. Buenos Aires, Eude-
ba, 1998.
13. Freedman AM, Kaplan H, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Bar-
celona, Ed.Salvat, 1982.
14. Flores-Colombino A. Cuadernos de Sexologa. Montevideo, Ed.
Punto Laser, 1988.
15. Fontan Balestra C. Delitos sexuales. Buenos Aires, Ed. Aray,
1953.
16. Frias Caballero J. Inimputabilidad penal. Buenos Aires, Ediar,
1981.
17. Gilbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicologa. 5
a
ed. Madrid,
Masson, 1998.
18. Gppinger H. Criminologa. Madrid, Ed. Reus, 1975.
19. Garona J. Violacin, estupro y abuso deshonesto. Buenos Aires,
Ed. Lerner, 1971.
20. Giese H, Gebsatel J. Psicopatologa de la Sexualidad. Madrid,
Ed. Morata, 1968.
21. Gimbernat E, et al. Sexualidad y Crimen. Madrid, Instituto Edi-
torial Reus, 1969.
22. Gusmao Crysolito de. Delitos sexuales. Buenos Aires, Ed. Biblio-
grafa, 1958.
23. Ingenieros J. Criminologa. Buenos Aires, Elmer Editor, 1957.
24. Kaiser G. Estudios de Psicologa Criminal. Vol. XVII Crimino-
loga. Madrid, Espase Calpe, 1978.
25. Karpmann B. El crimen sexual, sus motivaciones. Buenos Aires,
Ed. Horm, 1972.
26. Karpmann B. El delito y los delincuentes sexuales. Buenos Aires,
Ed. Horm, 1972.
27. Kvitko LA. La violacin. Mxico, Ed. Trillas, 1988.
28. Laplaza F. Objeto y Mtodo de la Criminologa. Buenos Aires,
Ed. Aray, 1954.
29. Lpez Ibor JJ. El Libro de la Vida Sexual. Madrid, Ed. Danae,
1970.
30. Mc Cord L. El Psicpata. Buenos Aires, Ed. Horm, 1967.
31. Masters W, Johnson V. El vnculo del placer. Buenos Aires, Ed.
Grijalbo, 1977.
32. Mc Cary J. Sexualidad Humana. Mxico, Ed. Manual Moderno,
1978.
33. Moras Mom J. Los delitos de violacin y corrupcin. Buenos
Aires, Ed. Ediar, 1971.
34. Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales
y del comportamiento. Madrid, Meditor, 1992.
35. Osorio, Florit. Cdigo Penal de la Repblica Argentina. Buenos
Aires, Ed Universidad Bs As, 1999.
36. Pellegrini R. Sexuologa. Espaa, Ed. Morata, 1966.
37. Raffo O. La muerte violenta. Buenos Aires, Ed. Universidad Bs
As, 1980.
38. Romi JC. Delimitacin Conceptual de las Perturbaciones Sexua-
les. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina, UBA. Buenos
Aires, 1980.
39. Romi JC. Las Perturbaciones Sexuales: Reexiones sobre su deli-
mitacin conceptual. Rev. Neuropsiquiatra y Salud Mental 1982;
13 (3): 61-64.
40. Romi JC. Curva de Autoevaluacin Sexolgica. Su aplicacin en
Sexologa Forense. Alcmen 1992; 2 (2): 241-266.
41. Romi JC. Las Paralias. Su delimitacin conceptual. Revista
Argentina de Psiquiatra Forense Sexologa y Praxis 1994; 1 (1): 45-
49.
42. Romi JC. Reexiones sobre la conducta sexual delictiva. Revis-
ta Argentina de Psiquiatra Forense Sexologa y Praxis 1995; 2 (2):
117-130.
43. Romi JC, Bruno A. Importancia de la semiologa delictiva en la
peritacin psiquitrico-forense penal. Revista Argentina de Psi-
quiatra Forense, Sexologa y Praxis 1995; 2 (2): 82-91.
44. Romi JC. El agresor sexual y el Cdigo Penal Argentino. La
Prensa Mdica Argentina 1995. 83 (4): 304-313.
45. Romi JC. Las paralias: Importancia mdico legal. Revista de Psi-
quiatra Forense Sexologa y Praxis 1997; 3 (1): 96-111.
46. Romi JC. El delincuente sexual serial. Revista de Psiquiatra Foren-
se, Sexologa y Praxis 1999; 3 (2): 115-133.
47. Romi JC. Ley 25087/99. Modicacin de los delitos sexuales.
Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis 2000; 4 (1): 61-
83.
48. Romi JC, Eleta G, Garca Samartino L, Gaziglia M, Gatti C.
Investigacin Psiquitrica Forense de Abuso Sexual. Revista de
Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis 2001; 4 (1): 53-79.
49. Romi JC. Autor colaborador de la Actualizacin de diagnstico
y tratamiento en Psiquiatra, editado por Laboratorio Roche,
compilado de 14 fascculos realizado por numerosos autores.
Capitulo desarrollado por el coautor La conducta sexual. Su
psicopatologa Fascculo N
o
12. p. 24-40.
50. Romi JC. Experiencia psiquitrico-sexolgica en el CMF en peri-
taciones de adultos sobre casos de presunto abuso sexual infan-
til. En: Centro Interdisciplinario de Investigaciones Forenses de
la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. Estudios
y comunicaciones 2000-2001. Libro 43, diciembre 2001. p.
111-118.
51. Romi JC, Garca Samartino L, Poggi VL. Los delitos contra la
integridad sexual. Consideraciones mdico legales. En: Cuerpo
Mdico Forense de la Corte Suprema de Justicia. Cuadernos de
Medicina Forense. Ao 1, N
o
1. Junio 2002.
52. Romi JC, Lazcano R. La sexualidad frente al consumo de drogas,
frmacos y alcohol. Su importancia mdico-legal. Revista de Psi-
quiatra Forense, Sexologa y Praxis 2002; 4 (2): 24-39.
53 Romi JC. La conducta sexual. Su psicopatologa. En: Marchant
NF, Monchablon-Espinosa A. Tratado de Psiquiatra. Buenos
Aires: Anank; 2002.
54. Romi JC. Los delitos sexuales. Factores de riesgo de ndole
sexual. En: Centro Interdisciplinario de Investigaciones Foren-
ses de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. Libro
49. 2002. p. 35-53.
55. Romi JC. Sexologa forense. En: Patit J, et al. Tratado de Medi-
cina Legal y elementos de patologa forense. Buenos Aires: Edi-
torial Qurum; 2003. p. 911-919.
56. Romi JC. Nomenclatura de las manifestaciones sexuales. Alc-
meon 2004; 11 (2): 101-126.
57. Romi JC. La pedolia: reexiones sexolgicas y mdico-legales.
Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis 2004; 4 (4): 42-
68.
58. Romi JC. Los trastornos psicosexuales y los delitos. En: Stingo
N. Temas de Actualizacin en Psiquiatra Forense. Laboratorio
Raffo; 2004. p. 147-158.
59. Romi JC. Dicultades que se presentan en el peritaje mdico
legal sobre abuso sexual. Vertex 2005; 16 (61): 213-221.
60. Romi JC, Garca Samartino L. Algunas reexiones sobre la pedo-
lia y el abuso sexual de menores. En: Cuadernos de Medicina
Forense del Cuerpo Mdico Forense de la Corte Suprema de
Justicia. Ao 3, N
o
2 y 3. 2005. p. 93-112.
61. Romi JC. Bases neurobiolgicas de la conducta sexual. Revista de
Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis 2005; 5 (1): 42-77.
62. Romi JC. La sexualidad y las enfermedades psiquitricas,
inuencia de la medicacin. Revista de Psiquiatra Forense, Sexo-
loga y Praxis 2005; 5 (1): 78-108.
63. Romi JC. En: Casullo M, Garca Samartino L, Godoy LM, Romi
JC. La evaluacin psicolgica en materia forense. Buenos Aires:
Editorial Ad-Hoc; 2006.
64. Romi JC. Abuso sexual. Avatares del diagnstico. Revista de Dere-
cho Penal y Procesal Penal 2006; 1744-1753. Lexis-Nexis.
65. Romi JC. El travestismo: Implicancias sexolgicas, mdico-
legales y psicosociales. Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y
Praxis 2006; 5 (2): 33-54.
66. Romi JC. La prostitucin: enfoque psiquitrico, sexolgico y
mdico legal. Alcmeon 2006; 13 (2): 5-28.
67. Romi JC. La problemtica mdico legal de la prostitucin en la
Argentina. Revista de Derecho Penal y Procesal Penal 2007; 1519-
1545. Lexis Nexis.
68. Romi JC. Las perturbaciones sexuales. Crticas a su inclusin
como trastornos mentales en el DSM IV-TR. Revista de Psiquia-
tra Forense, Sexologa y Praxis 2008; 6 (1): 24-49.
69. Romi JC. Las perturbaciones sexuales como factor de riesgo en
la comisin de delitos sexuales. Revista de Psiquiatra Forense,
Romi, J. c.
187 Algunas reexiones criminolgicas y psicopatolgicas sobre los crmenes seriales
70. Romi JC. Algunas consideraciones mdico-legales sobre la
delincuencia sexual. Vertex 2009; 20 (83): 40-50.
71. Romi JC. El pluralismo sexual. Revista de Psiquiatra Forense,
72. Romi JC. El fetichismo: reexiones sexolgicas, psicopatolgi-
cas y mdico legales. Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y
Praxis 2009; 6 (4): 41-58.
73. Romi JC. Agresor sexual serial. A propsito de un caso pericial
paradigmtico. Revista Latinoamericana de Psiquiatra 2010; 10:
23-27.
74. Romi JC. Alta frecuencia de reincidencia de los delincuentes
sexuales. Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis 2010;
7 (2): 109-131.
75. Romi JC. Reexiones sobre las peritaciones de los agresores
sexuales. Consideraciones sobre la frecuencia de reincidencias.
Diario electrnico. Doctrina MJAR Microjuris.com. Disponible
en: http://ar.microjuris.com/salud.jsp MJ-DOC-4881-AR.pdf.
76. Romi JC. Algunas reexiones en torno a las peritaciones sexo-
lgicas en el CMF. En: Cuadernos de Medicina Forense del
Cuerpo Mdico Forense de la Corte Suprema de Justicia. Ao 2
N
o
1 octubre 2010: 37-56.
77. Silva D, Torre R. Homicidios seriales. Buenos Aires, Ed. Garca
Alonso, 2007.
78. Soler S. Derecho penal Argentino. Buenos Aires, Tea, 1963.
79. Tieghi O. Delitos Sexuales. Buenos Aires, Ed. El baco, 1983.
80. Tieghi O. Tratado de Criminologa. Buenos Aires, Ed. Universi-
dad Bs As, 1985.
81. Torre R, Silva D. Perles criminales. Buenos Aires, Dosyna Edi-
ciones Argentina, 2006.
82. von Krafft-Ebing R. Las psicopatas sexuales. Buenos Aires, Ed.
Sagitario, 1970.
83. Zaffaroni E. Manual de Derecho Penal. Buenos Aires, Ediar,
1991.
Resumen
Se mencionan los diferentes trminos usados a travs del tiempo para describir aquellos trastornos de conducta donde prevalecen el
egosmo, la brutalidad, la insensibilidad, la irresponsabilidad, la manipulacin y la falta de empata. Se tienen en cuenta las teoras
biolgicas, psicolgicas y ambientales. Se hace referencia a la importancia de las neuronas en espejo y su valor en relacin a la com-
prensin de los sentimientos. Los criterios para el diagnstico, marcando las diferencias entre la personalidad psicoptica y el trastorno
antisocial de la personalidad. Se transcriben algunas sentencias de diferentes tribunales con criterios variados, respecto de la imputa-
bilidad o inimputabilidad de casos cuyo diagnstico es el de personalidad psicoptica. Culminando con el enfoque jurdico, desde la
perspectiva civil y la penal, de este tipo de personalidades.
Palabras clave: Personalidad psicoptica - Datos histricos - Teoras - Neuronas en espejo - Enfoque jurdico.
LEGAL APPROACH OF ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDERS
Summary
We mention the different terms used over time to describe those behavioral disorders where prevailing selshness, brutality, insen-
sitivity, irresponsibility, manipulation and lack of empathy. It takes into account the biological, psychological and environmental
theories. It refers to the importance of mirror neurons and its value in relation to the understanding of feelings. The criteria for the
diagnosis, stressing the differences between psychopathic personalitya and antisocial personality disorder. Some sentences from di-
fferent courts with various criteria are transcribed, for the apportionment or insanity of cases whose diagnosis is the psychopathic
personality. Culminating with the legal approach of this type of personalities, from a civil and criminal perspective.
Key words: Psychopathic - Personality - Theory - Historical data - Mirror neurons - Legal approach.
Enfoque jurdico
de los trastornos antisociales
de la personalidad
Nstor Ricardo Stingo
Mdico Psiquiatra y Legista
Ex miembro del Cuerpo Mdico Forense de la Nacin
Introduccin
Creemos que se ha hecho uso y abuso del vocablo psi-
coptico al incluir trminos psiquitricos y psicolgicos en
el lenguaje coloquial. Esto ha provocado la perdida paula-
tina de su signicado tcnico, perdindose en precisin lo
que se gan en extensin. El psicpata de ayer es el Tras-
torno Disocial de la Personalidad de hoy, descripto por la
Organizacin Mundial de la Salud, aunque algunos autores
no aceptan la sinonimia que establece entre el trastorno
disocial, el antisocial, el socipata y el psicpata.
No hay nada ms difcil que asir cientcamente al
ser humano. Debemos reconocer que observamos una
parte de esta realidad con instrumentos imperfectos. No
pocas veces se tergiversan los conceptos y se pierden o
declinan el sentido nosogrco de los vocablos psicopato

lgicos, lo cual trae aparejado la perturbacin de las posibi-
lidades comunicativas del discurso psiquitrico-psicolgico.
No hay nada mejor que buscar el cuadro y el trmino en sus
orgenes pues el recorrido histrico puede ser revelador.
Delimitacin y datos histricos
Este tipo de personalidad parece que es descripto por pri-
mera vez, segn Millon, por un estudiante de Aristteles lla-
mado Teofrasto, que se dio a conocer con el acertado retrato
de la personalidades: una de ellas, el hombre sin escrpulos
que se corresponde bastante con el concepto actual del anti-
social, deudor, embustero, falso y manipulador.
Philippe Pinel, entre 1801 y 1806, describi que algu-
189
nos pacientes realizaban actos impulsivos y autopunitivos con
su capacidad de razonamiento intacta y tenan conciencia de
la irracionalidad de lo que estaban haciendo, denominando a
estos casos como mana sin delirio, en los cuales pareca que
solamente el rea afectiva hubiese sufrido dao.
En 1835 James Cowles Prichard (1786-1861), introdujo
el trmino de Moral insanity, para referirse a pacientes
en los cuales, segn lo aclara el historiador G. Berrios, citado
por Marietn, l no conceptualiza la insania moral como
equivalente al concepto de psicopata. Segn este autor, Pri-
chard crea el trmino para referirse a trastornos del compor-
tamiento cuya insania caracterstica comn era la ausencia
de delirio. Y lo hace con una nalidad forense, para poder
ubicar dentro de las insanias a enfermedades como la
manaco depresiva sin caractersticas psicticas. As describe
como insanias morales tpicas a casos donde la tendencia
hacia la melancola y la pena es el rasgo caracterstico.
Para la misma poca Benjamin Rush, conocido mdico
americano, escribi sobre casos que se caracterizaban por
una lucidez de pensamiento combinada con comporta-
mientos socialmente condenables, como si tuviesen una
alteracin moral innata, en los cuales probablemente haya
una alteracin en el cerebro, relacionadas con las faculta-
des morales de la mente. Estos individuos presentaban un
patrn de irresponsabilidad de larga evolucin sin senti-
miento de culpa ni vergenza sobre las consecuencias de
sus caractersticas destructivas.
Koch, a nales del siglo, denomin a este trastorno
inferioridad psicoptica, siendo reemplazado por perso-
nalidad psicoptica aceptada hasta 1952, cuando pas a
formar parte del grupo de los trastornos sociopticos de
la personalidad.
En la octava edicin de su tratado, Kraepelin, 1909-
1915, describi a los psicpatas como personas con dcit
de los afectos o de la voluntad. Los dividi en dos grupos,
quienes posean una disposicin mrbida que eran obsesi-
vos, impulsivos y desviados sexualmente, y quienes mani-
festaban peculiaridades en su personalidad. Este grupo fue
dividido en: los excitables, los inestables, los impulsivos, los
excntricos, los mentirosos y timadores, los antisociales y
los pendencieros. Solo los tres ltimos tenan las caracters-
ticas de la personalidad antisocial de hoy.
Birnbaum, en 1914, fue el primero en sugerir el termino
socioptico para designar a este tipo de personalidad. No
todos presentaban defectos morales o estaban constitucio-
nalmente inclinados hacia la criminalidad, impidiendo las
fuerzas sociales la adaptacin y la adquisicin de formas de
comportamientos aceptables.
Kurt Schneider, 1923-1950, pensaba como Kraepelin,
poniendo en relieve que muchos eran delincuentes desde
jvenes y adems incorregibles. Sin embargo, consider que
algunos podran vivir en sociedad de una forma normal,
ocupando lugares importantes y con xito en el mundo
empresarial y poltico.
En su clasicacin describi a un individuo con un
carcter despiadado, con incapacidad para sentir vergenza
o remordimiento. Estos individuos, fros, hoscos y brutales
en sus crmenes, eran los desalmados. Remarcaba que cono-
cen y comprenden el cdigo moral, pero no lo sienten y son
indiferentes a l.
H. Cleckley, en su libro La mscara de cordura, de
1941, seala los siguientes criterios como caractersticos
de la conducta de las personalidades psicopticas: encanto
supercial y buena inteligencia, ausencia de ideas deliran-
tes y de otras manifestaciones de pensamiento irracional,
ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeu-
rticas, falta de abilidad, indigno de conanza, falsedad,
mentiras e insinceridad, falta de remordimiento o vergen-
za, conducta antisocial inadecuadamente motivada, juicio
pobre e incapacidad para aprender de la experiencia, ego-
centrismo patolgico e incapacidad de amar, gran pobreza
de reacciones afectivas bsicas, falta de un insight especco,
falta de respuestas en las relaciones interpersonales, inten-
tos suicidas rara vez materializados, vida sexual impersonal,
trivial y poco integrada, incapacidad para seguir cualquier
plan de vida y comportamiento fantstico y poco regula-
ble en el consumo de alcohol y drogas. Propuso el trmino
de demencia semntica para destacar como caracterstica
principal de estos individuos, la tendencia a decir una cosa
y hacer otra.
Contemporneamente, diversos autores y desde dife-
rentes perspectivas aportan al cuadro las siguientes carac-
tersticas:
Otto Kemberg postula que el narcisismo patolgico es
un componente de la psicopata, ingresando elementos
psicodinmicos en el diagnstico de la psicopata. El nar-
cisismo no patolgico es consecuencia de una buena evo-
lucin del Yo, es la aceptacin de la realidad, en tanto que
la realidad puede ser emplazada para satisfacer las necesida-
des (libido) dirigidas hacia el exterior y hacia el objeto. Los
sujetos que no han podido realizar bien esta formacin, el
ideal del Yo, por no haber interiorizado suciente amor y
estimacin recibida de afuera, muestran defensas narcisistas
muy fuertes. No se atreven a dirigir su libido hacia objetos
exteriores y consiguientemente se encierran en s mismos
abstenindose de recibir, precisamente, lo que ms les fal-
ta. Describe como rasgos caractersticos: la autorreferencia
excesiva, grandiosidad, tendencia a superioridad exhibi-
cionista, dependencia excesiva de admiracin por parte de
otros, supercialidad emocional, crisis de inseguridad que
alternan con la grandiosidad usual, intensa envidia cons-
ciente e inconscientemente, mecanismos contra la envidia,
tendencia a la explotacin, incapacidad de depender de
otros, falta de empata, falta de compromiso en las relacio-
nes interpersonales, es incapaz de mantener una relacin
afectiva con el entorno, las relaciones son de tipo parasi-
tarias. Mantiene relaciones formales y superciales con
aquellos de los cuales obtiene benecios econmicos o de
contencin, sus relaciones sexuales estn desprovistas de
todo tipo de ternura. El individuo con rasgos psicopticos
acta como si no tuviera conciencia de las consecuencias
de su accionar, vive el momento y se observa ausencia de
proyecciones en el futuro.
Desde una orientacin cognitiva, Beck y Freeman acep-
tan las caractersticas centrales de la personalidad antisocial,
pero hacen hincapi en las creencias disfuncionales que
modelan el comportamiento social. Estas personalidades
se ven a s mismos como personas solitarias, autnomas y
fuertes, algunos creen que han sufrido abusos y malos tratos
por parte de la sociedad y por lo tanto justican la victimi-
Enfoque jurdico de los trastornos antisociales de la personalidad
190
zacin de los dems. Las creencias centrales son necesito
ocuparme de mi mismo, necesito ser el agresor o ser la
vctima, y creer que siempre tienen razn.
Hare, Hart y Harpur, siguiendo la conceptualizacin de
Cleckley, han propuesto en 1991 los siguientes diez crite-
rios para diagnosticar el trastorno de la personalidad psi-
coptica: donde surgen dos factores correlacionados, el pri-
mero parece representar una variante narcisista del patrn
psicoptico que muestra tendencia al egocentrismo, a la
supercialidad, al egosmo y la falta de remordimiento y
de empata. El segundo factor parece estar relacionado con
las personas que tienen un estilo antisocial, que comenten
actos delictivos desde la infancia, maniestan una baja tole-
rancia a la frustracin, un frecuente abuso de sustancia,
una vida de estilo parasitaria, impulsividad y con frecuencia
comportamiento ilegales.
Mc Cord y Mc Cord denieron al psicpata como una
persona asocial, agresiva, muy impulsiva que tiene pocos o
ningn sentimiento de culpa y que es incapaz de establecer
lazos de afecto duraderos con otros seres humanos. Dichos
autores sealaron una serie de caractersticas de su conducta:
asociabilidad, sin obediencia por las reglas, comportamien-
to errtico dirigido por deseos incontrolados, impulsividad,
falta de metas estables, deseos uctuantes, agresividad ante
lo que impida la obtencin de placer inmediato, escasos
sentimientos de culpa, escasez de valores donde lo funda-
mental es la satisfaccin de los impulsos, escasa capacidad
de amar, manifestndose como solitario, fro y sin compa-
sin. Los dems son objetos de su propio placer.
Liberman dice que los psicpatas presentan una falla en
la comunicacin, ubicndola dentro de las perturbaciones
de la pragmtica. Su estilo comunicativo es el pico, tratan
de involucrar al otro en sus epopeyas con una intenciona-
lidad secreta a su servicio. El mensaje tiene intencin de
impactar al receptor, transforman las palabras en inoculacio-
nes. Se asemejan a los poetas y los oradores que involucran
a los oyentes en sus epopeyas o supuestas causas heroicas,
plegndolos incondicionalmente, pero a diferencia de stos
su objetivo es nicamente utilitario. Emiten mensajes muy
pobres en informacin. Est afectada la capacidad meta-
comunicativa, se mueven sobre la base de falsos supuestos
y dan por sentado que las dems personas comprenden
exactamente lo que ellos desearon dar a entender. Predo-
minan los componentes agresivos sobre los libidinales. No
pueden usar los smbolos verbales. Su lenguaje, por tanto,
es la accin. Tampoco pueden integrar los tiempos. Son las
personas en las cuales la accin predomina sobre la pala-
bra y el mensaje concreto sobre el simblico. El psicpata
es un desadaptado social como consecuencia de un dcit
de aprendizaje en la comunicacin verbal, por ello es que
el mensaje carece de la funcin instrumental de transmitir
informacin.
Joel Zac maniesta que la conducta psicoptica es bsi-
camente agresiva y antisocial, inmodicable porque no
aprenden de la experiencia. Hay antagonismo hacia toda
autoridad que los lleva a burlarse de las leyes. La impulsivi-
dad hace que la conducta sea imprevisible e irresponsable.
Son impacientes, no toleran las demoras ni ningn tipo de
frustracin. Los afectos aparecen demostrados con actos.
El comportamiento es aloplstico, concreto, no simblico
y tiene generalmente un secreto signicado vindicatorio y
talinico. Tiende a provocar sorpresa y miedo en el otro, y a
ser explosivos a intervalos irregulares. Presentan una moda-
lidad especial de valores ticos. Sus acting out estn domina-
dos por ansiedades paranoides.
Andrea Lpez Matto me aport gentilmente los concep-
tos propuestos por Cloninger sobre las bases neurobiolgi-
cas de la personalidad, quien plantea una de las teoras de
mayor aceptacin y para quien el temperamento conforma
las respuestas asociativas automticas a estmulos bsicos
emocionales que determinan hbitos y habilidades.
Postula cuatro dimensiones temperamentales en ntima
vinculacin al compromiso de diferentes sistemas de neu-
rotransmisores.
- Buscador de sensaciones o novelty seeking (DA).
- Evitador de dao o harm avoidance (5-HT y GABA).
- Dependiente de recompensa o reward dependence (NA).
- Persistente (5HT y Glutamato).
El buscador de sensaciones se caracteriza por una tenden-
cia heredable hacia la excitacin en respuesta a estmulos
novedosos. Esto los conduce a realizar conductas explora-
torias en busca de recompensa o de evitacin de la mono-
tona, a lo que presentan una signicativa vulnerabilidad.
Dentro de sus particularidades se encuentran caractersticas
de exploracin, extravagancia e impulsividad. El neurotras-
misor implicado sera la dopamina, sucientemente estu-
diada como responsable de las conductas de bsqueda de
placer y riesgo.
El evitador de dao es un grupo con una tendencia
tambin heredada, a responder intensamente a indicado-
res de estmulos aversivos. De esta forma van aprendien-
do a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo.
Sern las personas que evidenciarn como caractersticas el
pesimismo, el miedo y la timidez. Los neurotransmisores
implicados seran aquellos vinculados a las respuestas inhi-
bitorias, evitativas o de extincin, como son la serotonina
y el GABA.
El dependiente de recompensa, es un patrn donde
la persona muestra una tendencia heredada a responder
intensamente a signos de recompensa. Particularmente a
signos verbales de aprobacin social o sentimental, de los
cuales son muy dependientes. Sus caractersticas son el sen-
timentalismo, la apertura y la necesidad de contacto social
continuo. El neurotrasmisor implicado es la noradrenalina,
que est implicado en la adquisicin de sensaciones y exci-
tacin.
El persistente tendra lugar en aquellos individuos con
perles caractersticos en lo referente a lo empresarial, ambi-
cioso, determinado y perfeccionistas. Estaran involucrados
la serotonina, como neurotrasmisor de excesivo control de
impulsos, y el glutamato como responsable de la estimula-
cin permanente y perseverante sin shifting.
En 1998, Cloninger plantea el siguiente correlato entre
los modelos temperamentales y las categoras de la escuela
americana que nos interesa en este trabajo: aumento en la
bsqueda de novedades y la personalidad antisocial.
Siever se opone a los modelos categoriales como el de
Cloninger y propone un modelo dimensional interesante y
til para correlacionar los correlatos biolgicos de los tras-
Stingo, N. R.
191
tornos de la personalidad y los grupos de la clasicacin
americana, ya que numerosos signos y sntomas de estos
criterios diagnsticos suelen superponerse. Habla preferen-
temente de cuatro dimensiones de vulnerabilidad psicobio-
lgica, donde de alguna forma se reordenaran los trastor-
nos segn la dimensin implicada:
- Impulsividad-Agresin, producira una patologa de
dcit o falta de freno (antisocial, histrinico, narcisista,
evitativo).
- Inestabilidad afectiva, donde se compromete funda-
mentalmente la defensa, las estrategias adquiridas, conicto
inconsciente (borderline, histrinico).
- Desorganizacin cognitiva, representado por la vulne-
rabilidad (esquizoide, esquizotpico, paranoide).
- Ansiedad, representado por la sintomatologa de ver-
tiente ansiosa (borderline, dependiente, compulsivo, pasi-
vo, agresivo).
La impulsividad puede denirse como la tendencia a
responder a estmulos ambientales con un modo agresivo.
La labilidad emocional es provocada por los cambios
intensos y rpidos del nimo, generalmente en respuesta a
estresores ambientales.
La organizacin cognitiva es la habilidad de organizar
la informacin relevante y utilizarla apropiadamente para
interactuar con el medio.
La ansiedad se expresa con evidente temerosidad aso-
ciada a estimulacin autonmica, inhibiendo las conductas
asertivas del individuo que la padece.
La escuela americana ordena los trastornos de la perso-
nalidad por categoras en tres grupos, que comparten algu-
nos rasgos clnicos: el grupo A incluye tres trastornos con
rasgo peculiares, distantes, y excntricos (paranoide, esqui-
zoide, y esquizotpico); el grupo B incluye cuatro trastornos
con rasgos dramticos, impulsivos y errticos (antisocial,
narcisista, histrinico y borderline); el grupo C incluye tres
trastornos que comparten rasgos de temor, miedo y ansie-
dad (evitativos, dependientes y obsesivo-compulsivos).
El trastorno antisocial engloba a las personalidades que
destruyen las relaciones interpersonales, debe ser diagnos-
ticado despus de los 18 aos de edad debindose tener en
cuenta los antecedentes ticos, sociales y culturales del indi-
viduo. No debe ser confundido con la transculturacin pro-
ducto de la inmigracin, o con la expresin de costumbres
y valores religiosos o polticos, caracterstico de la cultura
original de cada persona.
Teoras
Como todos los trastornos de la personalidad, el antiso-
cial tiene una etiologa multifactorial, con factores de ries-
go de diferente signicacin. Hay factores biolgicos como
ambientales en el desarrollo de la personalidad antisocial.
Los factores constitucionales aumentan la vulnerabili-
dad a padecer un trastorno de estas caractersticas y deter-
minadas situaciones sociofamiliares y experiencias durante
el desarrollo, aumentan la probabilidad de congurar un
trastorno antisocial. Entre los factores biolgicos hipotticos
que se deben tener en cuenta, se exploran las bases genti-
cas, los factores neurobiolgicos y los niveles de activacin.
Hay diferentes estudios que aprueban la tesis que un
comportamiento opocisionista entre miembros de la fami-
lia sugiere que las disposiciones constitucionales de origen
gentico desempean un papel importante en el desarrollo
del patrn antisocial.
Los estudios de gemelos y adoptados indican que hay un
efecto ambiental importante en le desarrollo de la crimina-
lidad y la violencia y que en el trastorno de la personalidad
hay inuencia gentica. Tanto los hijos de padres biolgicos
como nios de padres adoptivos con un trastorno antisocial
de la personalidad tienen un riesgo elevado de padecerlo,
siendo mayor en el caso de los biolgicos.
En los individuos con conducta criminales, antisociales
y violentas parece congruente la teora de una cierta dis-
funcin de los mecanismos inhibitorios del lbulo frontal.
Bsicamente se apunta a una disfuncin en los mecanismos
de procesamiento de la informacin y de las emociones que
se los supone situados en los circuitos de las regiones pre-
frontal y frontal.
El cambio de comportamiento hacia la dimensin anti-
social luego de un traumatismo craneal que interese esa
regin, lo encontramos en el famoso caso descripto por
varios autores, mencionado por Gazzaniga, rerindose al
libre albedro y violencia en la conducta criminal. Mani-
esta que los criminales que cometen actos reiterados de
violencia suelen tener un trastorno antisocial de la perso-
nalidad, quienes tienen una conducta social anormal y una
falta de mecanismos inhibitorios a menudo asociados con
el funcionamiento anormal del lbulo frontal. Desde el clebre
caso de Phineas Gage en 1848, se sabe que el lbulo frontal
cumple una funcin esencial en la conducta social normal.
Phineas Gage es uno de los pacientes neuropsicolgicos
ms famosos de todos los tiempos. Era un joven capataz de
construccin, norteamericano, cuya vida cambi por com-
pleto en el verano de 1848. Gage trabajaba para una compa-
a de ferrocarriles. Tena a su cargo una numerosa cuadri-
lla cuyo trabajo consista en tender una nueva va a travs
de Vermont. No era un trabajo fcil, ya que el terreno era
accidentado y lleno de roca dura, de modo que haba que
hacer volar las rocas para ir abriendo camino. Nada volvera
a ser igual cuando, una de las carga le explot en la cara y la
barra de hierro que se usaba para prepararlas, le penetr por
la mejilla izquierda, perfor la base del crneo, atraves la
parte frontal de ste y sali a travs de la parte superior de la
cabeza. Para sorpresa de la cuadrilla, Phineas Gage no estaba
muerto. No slo eso, sino que adems hablaba. Atendido
por el Dr. Edward Williams, quien le trat la herida, ante
la sorpresa de que Gage hablaba con absoluta normalidad,
relatando su accidente de manera racional y ordenada.
La herida se complic con una infeccin, pero fue tra-
tado por su mdico, el Dr. John Harlow y en menos de dos
meses se consider que Gage estaba curado: su recuperacin
fue completa, a excepcin de una prdida de visin en el
ojo izquierdo. Despus del accidente, Phineas Gage ya no
fue la misma persona. El amable y trabajador Gage, extre-
madamente responsable y meticuloso, con aspiraciones de
futuro y respetado por todos los que le rodeaban, ahora era,
segn el Dr. Harlow, irregular, irreverente, cayendo a veces
en las mayores blasfemias, lo que anteriormente no era su
costumbre, no manifestando la menor deferencia para sus
compaeros, impaciente por las restricciones o los consejos
192
cuando entran en conicto con sus deseos, a veces obstina-
do de manera pertinaz, pero caprichoso y vacilante, careca
de inhibiciones normales, su conducta social era inadecua-
da, profera expresiones soeces y comentaba cosas de naturale-
za sexual en situaciones inapropiadas. Los planes de actuacin
futura eran abandonados antes de ser preparados.
Las personas cercanas a l ya no lo reconocan. Sus jefes
tuvieron que despedirle. Estuvo trabajando en diversas
granjas de caballos, incapaz de mantener un empleo estable
durante mucho tiempo. Continu con sus trabajos preca-
rios en granjas desde Sudamrica a San Francisco, ciudad
en la que encontr un hueco entre los vagos y maleantes,
trabajando a ratos como jornalero y provocando disturbios
en tabernas de mala muerte. As fue como pas Gage sus
ltimos das, puesto que en estos ltimos tiempos empez
a desarrollar ataques epilpticos. Muri a los treinta y ocho
aos, en 1861.
El caso de Phineas P. Gage, es uno de los casos que suge-
ra que daos en el cerebro pueden llevar a cambios en la
personalidad y el comportamiento. An ms, arroj alguna
luz sobre la localizacin en el cerebro de aspectos tales como
la capacidad de planicar el futuro o el sentido de la respon-
sabilidad y en su moral.
Por desgracia no se le practic la autopsia para deter-
minar la zona exacta del lbulo frontal que estaba daa-
da, pero la reconstruccin contempornea de su cerebro,
a partir de las lesiones del cerebro, indica que la lesin se
localizaba en las regiones medias y orbitales del cortex pre-
frontal. Antonio Damasio, especialista en neurociencias de
la Universidad de California, maniesta que los neurosi-
logos que estudian la modicaciones de conducta en los
pacientes, intervenidos de tumores localizados en la regin
orbito-frontal, encontraron cambios del comportamiento,
similares a padecidas por Phineas.
La cuestin que se plantea es si los criminales con trastor-
no antisocial de la personalidad que muestran una conduc-
ta social anormal, similar a la de los pacientes con lesiones
en el lbulo frontal, tienen tambin anormalidades en las
zonas prefrontales del cerebro. Para dilucidar esta cuestin,
Adrin Raine y sus colegas de la Universidad de Southern
California, analizaron el cerebro de 21 personas con tras-
torno antisocial de la personalidad y los compararon con
los cerebros de dos grupos de control, uno constituido por
sujetos sanos y otro por sujetos con dependencia a determi-
nadas sustancias (como la dependencia a las sustancias se
suele dar asociada al trastorno antisocial de la personalidad,
los experimentadores queran cerciorarse de que discernan
bien las diferencias cerebrales asociadas slo con el trastor-
no antisocial de la personalidad y no con el consumo abu-
sivo de sustancias).
Raine encontr un volumen reducido de materia gris
y una cantidad reducida de actividad autonmica en las
zonas prefrontales del cerebro de los casos diagnosticados
como trastorno antisocial de la personalidad, en compara-
cin con ambos grupos de control.
Parece claro que la delincuencia, la criminalidad y el
trastorno antisocial de la personalidad no se heredan, pero
s la disposicin de rasgos que pueden impedir en mayor o
menor medida el desarrollo de una socializacin normal.
Se debe comenzar con el reconocimiento que los fac-
tores biolgicos que claramente contribuyen a la etiologa
y a la patogenia del trastorno dice Gabbard, en su Psiquia-
tra Psicodinmica en la Prctica Clnica; cita a Cadoret y a
Christiansen cuyos estudios aportan datos donde los fac-
tores genticos inuyen en el desarrollo de la psicopata,
donde la concordancia para la criminalidad por ejemplo es
dos o tres veces ms alta para los gemelos monocigticos
que en los dicigticos. Tambin menciona estudios donde
la conducta antisocial del adolescente poda ser causada por
la conducta parental negativa y conictiva.
Se ha acumulado evidencia acerca de los niveles de acido
5-hidroxi indolactico (5-HIAA), son signicativamente mas
bajos en nios con historia familiar de trastorno de la persona-
lidad antisocial que en aquellos sin dichas historia familiares.
Los nios con dcit de atencin e hiperactividad
poseen un riesgo signicativo para el desarrollo de un tras-
torno antisocial de personalidad.
El abandono infantil, el abuso fsico no sexual puede
aumentar la prevalencia de sntomas antisociales, dice
Gabbard, que sera la dicultad en la internalizacin de las
normas aportadas por la familia.
Los factores de riesgo son la crianza a cargo de personas
sin estabilidad como referente, descuidada, irresponsable y
abusadora. Otros factores frecuentes en este trastorno son
las alteraciones de conducta en la infancia y las variables
sociolgicas tales como pobreza, marginalidad, adopcin,
ilegitimidad, familia numerosa, divorcio y violencia fami-
liar. Los factores genticos seguramente son relevantes, pero
por el momento se desconoce su especicidad.
Caractersticas clnicas
El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza
por un comportamiento de desprecio y quebrantamiento
de los derechos de los dems, de comienzo en la infancia
o principios de la adolescencia. Segn el ICD 10, el rasgo
ms llamativo es la disparidad entre las normas sociales
prevalentes y el comportamiento. Indica como primer cri-
terio para su diagnstico la cruel despreocupacin por los
sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata,
caracterstica esencial de estas personalidades.
En cuanto a la epidemiologa, el trastorno se verica en
aproximadamente el 2% el 3% de la poblacin general. Es
un trastorno comn en los varones, que se observa con ms
frecuencia en los habitantes urbanos de menores recursos
econmicos.
El ncleo fenomnico central, de este trastorno, es la
actuacin. La actuacin es al trastorno antisocial de la per-
sonalidad, lo que la angustia es a la neurosis y el delirio a la
psicosis. Dicha actuacin trasgrede el orden social institui-
do. Una de las caractersticas fundamentales es el desprecio
y la falta de respeto por el derecho de los dems. Al pare-
cer, la experiencia, no les resulta vlida para el aprendizaje.
Parecen desconocer la honestidad, la delidad y la lealtad;
responden solamente a cdigos propios. Otro de los rasgos
es, en algunos casos, la impulsividad. Hay una prdida de
la cautela normal y pueden presentar conductas temerarias
e intrpidas. No experimentan culpa por sus acciones, las
cuales resultan egosintnicas y son incapaces de sostener
relaciones sociales duraderas y creativas. Pueden ser domi-
Stingo, N. R.
193
nantes, generalmente egocntricos y manipuladores. La
fabulacin y la mentira son conductas cotidianas. Estn
presentes como sentimientos bsicos la voracidad, la envi-
dia y la venganza. La ausencia de responsabilidad hacia los
seres prximos y el rasgo general como la falta de sentimientos
de culpabilidad, hace que De Ajuriaguerra les denomine anto-
patas, pues no entienden el signicado de los conceptos ticos,
como el honor, la vergenza, el pudor y la cortesa.
En la zona de la normalidad, de este trastorno, se puede
considerar el estilo aventurero descripto por Oldham y Morris
en 1995 y el estilo disidente descripto por Millon y Davis en
1994. El estilo aventurero se caracteriza por ser individuos
intrpidos, que viven al lmite, desaando las restricciones y las
barreras. Son personas poco conformistas, con su propio siste-
ma de valores, que aman el desafo, piensan que cada uno debe
preocuparse por si mismo, reacios a echar races.
El estilo disidente es poco convencional, hace las cosas a
su manera y estn dispuestos a asumir las consecuencias de
su conducta. A veces parecen moverse en el lmite de la ley
para conseguir sus objetivos. Desprecian la autoridad, no le
gusta la rutina y estn orientados a la accin del pensamien-
to independiente, a la inconformidad y al enfrentamiento.
Se mueven dentro de los lmites jurdicos, obedeciendo al
mandato de sus deseos, superan todos los obstculos con
maniobras inteligentes o con acciones no exentas de agresi-
vidad o intimidacin. Algunos son lderes ecaces prepara-
dos para ejercer su autoridad y tomar decisiones.
La OMS lo denomina trastorno disocial de la personali-
dad y describe las siguientes caractersticas:
a. Cruel despreocupacin por los sentimientos de los
dems y falta de capacidad de empata
b. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y des-
preocupacin por las normas, reglas y obligaciones sociales
c. Incapacidad para mantener relaciones personales
duraderas
d. Muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral
para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un
comportamiento violento
e. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la
experiencia, en particular del castigo y
f. Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer
racionalizaciones verosmiles del comportamiento conictivo
y puede presentarse tambin una irritabilidad persistente.
La presencia de un trastorno disocial durante la infancia
y adolescencia puede apoyar el diagnstico, aunque no tie-
ne porque haberse presentado siempre.
Incluye: trastorno de personalidad socioptica, trastorno
de personalidad amoral, trastorno de personalidad asocial,
trastorno de personalidad antisocial, trastorno de persona-
lidad psicoptica.
Los trastornos disociales que describe la OMS se carac-
terizan por una forma persistente y reiterada de comporta-
miento conictivo, agresivo y desaante. En su conducta
se puede apreciar, cuando llegan a situaciones extremas a
violaciones de las normas sociales que no seran aceptables
para la edad del individuo afectado y las caractersticas de
la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviacio-
nes ms graves que la simple maldad infantil o rebelda
adolescente. Los actos trasgresores de las normas jurdicas
no deben ser aislados, deben formar parte de un cuadro que
sirva de base para el diagnstico, que se congura como una
conducta persistente.
Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos
casos hacia un trastorno disocial de la personalidad. Las for-
mas de comportamiento en las que se basa el diagnstico
pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de
peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o
animales, destruccin grave de pertenencias ajenas, incen-
dio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del
hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos
y desobediencia graves y persistentes.
El diagnstico
Consideramos que una persona que padece un trastorno
antisocial de la personalidad se muestra como una persona
comn, la mayora de las veces sin ninguna particularidad
en especial, que puede manifestarse en forma simptica o
agradable, que puede poseer una buena inteligencia, sin
rastros de ansiedad, capaz de mantener la calma ante situa-
ciones estresantes, que perturba el orden social, al no poder
adaptarse a las normas que rigen las relaciones interperso-
nales dentro de la sociedad. Su conducta puede ser impul-
siva, irresistible, sin mayores reexiones a n de satisfacer
sus deseos con inmediatez, pues su bsqueda permanente
de novedades le impiden poner freno a su accionar. Con
el tiempo se destaca la falta de sinceridad y la abilidad, la
deshonestidad, su incapacidad de amar y la falta de com-
prensin del sufrimiento ajeno. Genera desconanza por
su irresponsabilidad que impide establecer la previsibilidad
de su conducta. Puede tener rasgos narcisistas, paranoides,
histrinicos y sdicos, dando lugar a variantes del trastorno,
como la clasicacin que propone Millon y que explicitare-
mos a continuacin. Algunas veces su conducta es repetiti-
va, contraproducente y destructiva. Es incapaz de establecer
vnculos profundos y signicativos, aunque sabe disimular
sus sentimientos. No todos tienen sus metas claras y preci-
sas, algunos no puede realizar una planicacin a largo pla-
zo de su vida, la misma se establece en forma aleatoria, con
objetivos concretos e inmediatos. El ncleo del trastorno
radica en las perturbaciones en el plano afectivo, en las rela-
ciones interpersonales y en la conducta. Son personas inca-
paces de amar, de tener compasin, sentimientos de ternu-
ra, de empatizar, es decir de colocarse en el lugar del otro y
sentir lo que el otro siente, por lo cual no tiene sentimientos
de culpa. Sabe lo que hace pero no siente lo que hace, no
se siente responsable y por eso no se arrepiente. Sus rela-
ciones interpersonales estn marcadas por la especulacin,
el engao y la manipulacin, con el objetivo permanente
del benecio personal. Su comportamiento se enmarca en
un profundo sentimiento egosta, no tiene responsabilidad
social, no respeta ni asume las normas ni las convenciones,
transgrediendo las mismas segn sus deseos y necesidades.
Es necesario aclarar que tener algunos rasgos antiso-
ciales no amerita el diagnstico de trastorno antisocial de
la personalidad, ya que ste se inicia en la infancia o en la
adolescencia y afecta a la persona en diferentes reas de su
funcionamiento social, que se manifestar segn la edad, en
la escuela, el hogar, en la universidad, en el trabajo, a medi-
da que va creciendo. Hay que tener en cuenta los sntomas
194
infantiles, que son predictivos de la personalidad antisocial
segn Robins (mencionado en el Tratado de Psiquiatra de
Freedman, Kaplan y Sadock). Los mismos se encuentran en
la descripcin del trastorno disocial de la infancia del DSM
IV-TR.
Criterios para el diagnstico del trastorno disocial
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamien-
to en el que se violan los derechos bsicos de otras personas
o normas sociales importantes propias de la edad, manifes-
tndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes
criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un
criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas fsicas
3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico
grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota,
navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad fsica con personas
5. ha manifestado crueldad fsica con animales
6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con
violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la
intencin de causar daos graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras
personas (distinto de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra
persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o
para evitar obligaciones (esto es, tima a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento
con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamien-
tos o destrozos; falsicaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar
de las prohibiciones paternas, iniciando este comporta-
miento antes de los 13 aos de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo
menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un
hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un
largo perodo de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta
prctica antes de los 13 aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente
signicativo de la actividad social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple crite-
rios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especicar el tipo en funcin de la edad de inicio:
- Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de
las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los
10 aos de edad
- Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier carac-
terstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos
de edad
Especicar la gravedad:
- Leve: pocos o ningn problema de comportamiento
exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y
los problemas de comportamiento slo causan daos mni-
mos a otros
- Moderado: el nmero de problemas de comportamien-
to y su efecto sobre otras personas son intermedios entre
leves y graves
- Grave: varios problemas de comportamiento exceden
de los requeridos para establecer el diagnstico o los pro-
blemas de comportamiento causan daos considerables a
otros.
El trastorno de la personalidad antisocial no es lo mis-
mo que personalidad psicoptica, en todo caso sera un
extremo que lo delimita la escala de Hare.
La falla fundamental es la falta de empata, no pueden
procesar el miedo, la tristeza y el sufrimiento de las personas.
Se encuentra alterado el nivel de los valores como el Psic-
pata desalmado de Schneider, cuya caracterstica esencial es
la ausencia de sentimientos o embotamiento afectivo y de
principios ticos, lo que da lugar a personajes inafectivos y
amorales. Falta de compasin, de vergenza, de pundonor,
de arrepentimiento, de conciencia moral, cuya conducta es
asocial, brutal, despiadado, inhumana, cruel y cuyo modo
de ser es hosco, fro y adusto.
Kraepelin los denominaba enemigos de la sociedad o
antisociales; F. Scholz los denomina anestsicos morales y
los caracterizaba por su anormalidad de los sentimientos,
conocen las leyes morales, las ven pero no las sienten y por
ello no subordinan a ellas su conducta.
El diagnstico de trastorno de personalidad antisocial
ganara en precisin si se redujera estrictamente a los crite-
rios de la OMS y los psicpatas desalmados de Schneider.
Las variantes de la personalidad antisocial de Millon
son: los malevolentes, los arriesgados, los defensores de su
reputacin, los nmadas y los codiciosos.
La variante malevolentes, locucin que signica, mala
voluntad hacia otro, hostil a l, incluye los individuos, des-
conados, hostiles, con un deseo intenso de venganza, con
rasgos que comparten con las caractersticas de las persona-
lidades sdicas y paranoides. Libres de culpa, son morda-
ces, es decir que tienen una actitud crtica con malignidad,
beligerantes y despiadados, como rasgos sdicos y paranoi-
des, se destaca una mezcla de sobevaloracin, suspicacia,
hostilidad y brutalidad. Mantienen una imagen de dureza
y se conducen en forma insensible, impulsiva y sin miedo.
Cuando ocupan posiciones de poder se muestran brutales
con los dems para conrmar su autoimagen de fortaleza.
Presenta una incapacidad para empatizar con la bondad de
otros seres humanos. Son combativos y buscan presionar
hasta el nal, su meta es la derrota del contrincante. No
hacen concesiones y llegaran tan lejos como sea necesario y
posible para conseguir sus objetivos.
La variante arriesgado constituye una amalgama entre
el antisocial y el histrinico, presenta una incapacidad para
Stingo, N. R.
195
controlar sus comportamientos generalmente peligrosos,
conformados por desafos de caractersticas insensatas que
ponen en riesgo su vida. Son temerarios, arrojados, audaces e
imprudentes. Son aventureros osados e impulsivos con desden
hacia la conducta que ejercen sobre los dems. Carecen de dis-
ciplina, les atrae la posibilidad de experimentar nuevas aventu-
ras que dan pi a su intrepidez y desequilibrio.
La variante los defensores de su reputacin son aque-
llos que deenden su posicin y que necesitan ser reconocidos
como invulnerables. Desean convencer a los dems de su pode-
ro, importancia y grandiosidad, es una mezcla de antisocial y
la personalidad narcisista. En su conducta se registra la realiza-
cin de actividades antisociales de riesgo para impresionar y
aumentar su reputacin. El consumo de sustancias y las luchas
entre bandas constituyen parte de esas actividades. Otros rasgos
que lo destacan es mostrarse intachable, infranqueable, inven-
cible, indomable, intransigente e inviolable.
La variante nmada son los que buscan huir de la
sociedad, por la que se sienten despreciados, rechazados
y abandonados: son como gitanos, vagabundos itineran-
tes que se han convertido en personas inadaptadas y margi-
nadas socialmente (Millon). Tienen intensos sentimientos
de resentimiento e ira, pudiendo actuar con impulsividad
muchas veces de manera brutal. Representa la suma de
caractersticas de la personalidad antisocial con los rasgos del
esquizoide o evitadota. Se creen intiles, sin valor, desvalori-
zados, se sienten condenados por la sociedad y deciden insta-
larse como vagabundos al margen de la comunidad.
La variante codicioso es el prototipo del antisocial; se carac-
terizan por la presencia de la envidia y el deseo de ser recom-
pensado por los agravios que han recibido. Maniesta una
necesidad imperiosa de amor y el reconocimiento que no tuvo
en su infancia. Sin compasin explotan, engaan y manipu-
lan a los dems para obtener sus objetivos. No sienten culpa de
sus acciones cuando usurpan y se apoderan de las posesiones
de los dems. Los celos, la avidez, la voracidad, el consumo y la
ostentacin, conforman el mosaico codicioso de esta variante,
marcada por el egocentrismo y el desprecio hacia los dems.
Cuando en la historia de los pacientes aparecen comporta-
mientos o rasgos antisociales, es conveniente la aplicacin de la
escala de Psicopata de Hare, para determinar la gravedad de la
psicopata, que puede ser ligero, moderado o grave.
Escala de Psicopata de Hare (PCL) (Adaptacin)
F 2 1 0
I Locuacidad
I Encanto superficial
I Sensacin grandiosa de autovala
I Mentiras patolgicas
I Direccin
I Manipulacin
I
Falta de remordimiento y
culpabilidad
I Escasa profundidad en los afectos
I Inestabilidad
I Falta de empata
I
Fracaso de aceptar
responsabilidad de las propias
acciones
2 Necesidad de estimulacin
2 Tendencia al aburrimiento
2 Estilo de vida parsito
2 Escaso control conductual
2
Problemas de conducta
tempranos
2
Falta de metas realistas a largo
plazo
2 Impulsividad
2 Irresponsabilidad
2
Delincuencia juvenil y revocacin
de la libertad condicional
TOTALES
Puntuacin: F 1 = Rasgos centrales de la psicopata.
F 2 = Rasgos de inestabilidad.
Valoracin:
- 2 puntos: cuando la conducta del sujeto es consistente
y se ajusta a la cualidad o intencin del tem.
- 1 punto: el tem se ajusta en cierta medida pero no en
el grado requerido para puntuar dos. Existen dudas, conic-
tos en la informacin que no pueden resolverse en favor de
una puntuacin 2, ni tampoco en 0.
- 0 puntos: el tem no se adecua. El sujeto no muestra el
rasgo o la conducta en cuestin que propone el tem.
Conclusin: 10-19: psicopata leve; 20-29: psicopata
moderada; 30 ms: psicopata grave.
Criterios para el diagnstico de trastorno
antisocial de la personalidad del DSM-IV-TR
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los
derechos de los dems que se presenta desde la edad de 15
aos, como lo indican tres (o ms) de los siguientes tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpe-
trar repetidamente actos que son motivo de detencin
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente,
utilizar un alias, estafar a otros para obtener un benecio
personal o por placer
3.Impulsividad o incapacidad para planicar el futuro
4.Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas
repetidas o agresiones
5.Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de
los dems
6.Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapa-
196
cidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse
cargo de obligaciones econmicas
7.Falta de remordimientos, como lo indica la indiferen-
cia o la justicacin del haber daado, maltratado o robado
a otros
B. El sujeto tiene al menos 18 aos.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comien-
za antes de la edad de 15 aos.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusiva-
mente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio
manaco.
Coincidiendo con Jos Sanmartn, el rasgo principal del
psicpata se encuentra a nivel del rea de los sentimientos y
es la falta de empata, que signica sentir con otro, sentir lo
que el otro siente. En un estudio de imgenes, que mencio-
na, con una tomografa de emisin de positrones: en el cual se
tuvo en cuenta a 41 asesinos y 41 personas normales, se detec-
t baja actividad de la corteza prefrontal, esto permite conjetu-
rar que es probable que la corteza prefrontal de los psicpatas
tienen problemas para controlar o inhibir el funcionamiento
de estructuras subcorticales, como la amgdala que se pueden
disparar al mnimo estmulo ambiental. Estos resultados no
se encuentran corroborados por los asesinos en serie, que no
presentan una tasa de actividad baja en esta rea, -donde se
encuentra nuestra capacidad de planicacin.
En un estudio de Hare realizado con La Resonancia Mag-
ntica Funcional llevado a cabo en la universidad de British
Columbia (Vancouver, Canad), dice que comienzan a dar
pistas interesantes sobre los factores neurobiolgicos corre-
lacionados con la psicopata. El marco de esta investigacin
es la evidencia del papel crucial que juegan la corteza frontal,
ventromedial y dorsolateral en la integracin y regulacin de la
cognicin, el afecto y la inhibicin de respuestas.
Hare maniesta: el hecho de que el cortex frontal ven-
tromedial y mecanismos lmbicos asociados no funcionen
debidamente podra explicar la aparente incapacidad de los
psicpatas para experimentar emociones profundas y para
procesar ecazmente informacin de carcter emocional.
Smith (1999), dice que podra extraer la conclusin de
que el comportamiento desinhibido de los psicpatas, inclu-
yendo la facilidad para la violencia depredadora, esta relacio-
nado con una disfuncin en la corteza frontal ventromedial
(integracin cognitiva-afectiva) y en la corteza frontal dorso-
lateral (inhibicin de la respuesta) y/o con una comunicacin
inecaz entre stas y otras regiones del cerebro.
La conducta del psicpata no se modica por las emo-
ciones que pueden ayudar a inhibir el comportamiento de
una persona normal. Para ello los frenos emocionales del
comportamiento son dbiles y esto les permite cometer actos
depredadores y violentos sin ningn escrpulos (Hare).
Ante este tipo de experiencia respecto a las personalida-
des antisociales o disociales se cree conveniente relacionar-
lo con las Neuronas espejo, que son un grupo de clulas
especiales ubicadas en la regin frontal del cerebro que nos
permiten lograr entender a los dems, pues nos acercan a
saber que hacen, piensan y sienten.
El italiano Gicomo Rizzolatti, de la Universidad de Parma,
identico por primera vez las neuronas espejo. En una zona
denominada F5, ubicadas en la corteza prefrontal, muestran
sin ninguna duda que la accin y percepcin no estn sepa-
radas en el cerebro, son caras de la misma moneda, inextrica-
blemente ligadas entre s (es importante recordar que el lbu-
lo frontal izquierdo con neuronas espejo es el rea de Broca,
rea fundamental para el lenguaje, lo que tambin respalda
la hiptesis evolutiva de que las neuronas espejo, pueden ser
elementos crticos en la evolucin del lenguaje). Las neuronas
espejo nos permiten comprender las intenciones de otras
personas, comprendemos los estados mentales de los otros
simulndolos en el cerebro y lo logramos por medio de las
neuronas espejo. Los estudios avalan que las neuronas espe-
jo codican las intenciones.
Tenemos empata con una persona, sabemos como se sien-
ten, porque experimentamos los mismos sentimientos que
ellos. Cuando vemos que alguien sufre o siente dolor las neuro-
nas espejo nos ayudan a leer la expresin facial de esta persona
y en concreto nos hacen sentir ese sufrimiento o ese dolor. En
opinin de Iacoboni, constituyen los cimientos de la empata y
quizs de la moralidad, una moralidad profundamente arraiga-
da en las caractersticas biolgicas, nos brindan una explicacin
neurosiolgica plausible de las formas complejas de cognicin
e interaccin social.
Otro investigador, compaero de Gicomo Rizzolatti,
llamado Vittorio Gallese, fue el primero en proponer que
las neuronas espejos desempean un papel tanto en la
comprensin como en la empata respecto de las emocio-
nes de otras personas: seal el trabajo innovador sobre la
empata que realiz el psiclogo alemn Theodore Lipps a
comienzos del siglo XX, trabajo que en retrospectiva, apun-
ta directamente al papel de las neuronas espejo. El trmino
empata es en realidad una traduccin del trmino ale-
mn Einfhlung, que Lipps en primer lugar para describir
la relacin entre una obra de arte y el observador. Luego
ampli ese concepto para que englobara las interacciones
entre las personas: interpret nuestra percepcin de los
movimientos de los dems como una forma de imitacin
interna y utiliz el ejemplo de observar a un acrbata sus-
pendido en la cuerda oja alta, por encima de las butacas
del circo. Lipps arma que cuando miramos al acrbata en
la cuerda sentimos que nosotros mismos estamos dentro del
acrbata. Su descripcin fenomenolgica de la observacin es
predictiva a escala escalofriante del patrn de actividad que
muestran las neuronas espejo, las cuales se activan tanto cuan-
do tomamos un objeto como cuando vemos que alguien toma
un objeto, como si estuviramos dentro de esa persona.
Las reas donde se encuentran las neuronas espejo, la
nsula y las reas cerebrales emocionales del sistema lmbi-
co, en particular la amgdala cerebral, que es una estructura
lmbica con alta respuesta cuando observa rostros y aumen-
ta su actividad cuando se imita lo que se ve.
La empata, de la cual carecen los que presentan una
personalidad psicoptica, juega un papel fundamental en
la vida social, permite compartir y comprender emociones,
experiencias, necesidades y metas.
Siguiendo la lnea de pensamiento ejemplicada por
Cleckey, Millon, Cloninger y Hare, que tienen en cuenta
a Kraepelin y Schneider, consideramos que las personali-
Stingo, N. R.
197
dades psicopticas tienen alteraciones a nivel biolgico, a
veces con disfunciones cerebrales o neuroqumicas, algunos
probablemente a nivel de las neuronas espejo, que diculta
la socializacin cuando estas personas se encuentran en las
etapas del desarrollo.
En un extremo estara el psicpata con dicultades bio-
lgicas, defectos innatos para la socializacin y en el otro el
antisocial o disocial que no puede alcanzar una socializa-
cin adecuada, por una incapacidad parental o ambiental
o por que no tuvo las oportunidades para desarrollar una
socializacin adecuada. En el medio de este espectro se
encontraran la mayora de los individuos, que poseeran
factores de vulnerabilidad personales, que en presencia de
factores de riesgos sociales y familiares pueden desarrollar
una personalidad antisocial.
Enfoque jurdico
La conducta antisocial es aquella que va contra las nor-
mas sociales consensuadas de una manera tcita en una
determinada poblacin o sociedad. Las conductas delictivas
son las que estn contempladas como tales en los cdigos,
es decir que estn tipicadas.
Como representante de las normas sociales est la ley,
por lo se inere que todas las conductas delictivas son
antisociales. Muchas conductas antisociales no estn cas-
tigadas por la ley (comportamiento agresivo, humillante,
impulsivo, explotador, despectivo, cruel y manipulador).
La misma estructura de la personalidad con sus carac-
tersticas con su vengatividad y agresividad, impulsividad
puede presentar y manifestarse en formas socialmente acep-
tables y en el lmite de la legalidad, solo un pequeo grupo
de personalidades antisociales entra en conicto con la ley.
Desde la perspectiva civil estas personalidades pueden
ejercer y gozar de sus derechos.
Son individuos que pueden contraer matrimonio, sus-
cribir contrato, otorgar testamento y realizar toda clase de
actos civiles con plena validez. Situaciones en las que estas
personalidades, aparte de lograr y obtener un benecio
personal, generalmente perjudicaran a alguien.
Hay circunstancias donde se debe restringir o anular
la capacidad civil, de estos trastornos de la personalidad,
cuando esta asociado a un cuadro de abuso de sustancias,
a la cual muchos son proclives, que le impida controlar o
administrar su patrimonio, o dirigir su persona. Los estu-
dios deben adaptarse individualmente, para arribar a la
mejor solucin posible. La inhabilitacin de estos pacien-
tes se encuentra normado en el artculo 152 bis del Cdigo
Civil, que expresa: Podr inhabilitarse judicialmente:
1. A quienes por embriaguez habitual o uso de estupefa-
cientes estn expuestos a otorgar actos jurdicos perjudicia-
les a su persona o patrimonio;
2. A los disminuidos en sus facultades cuando sin llevar
al supuesto previsto en el artculo 141 de este Cdigo, el juez
estime que del ejercicio de su plena capacidad pueda resul-
tar presumiblemente dao a su persona o patrimonio.
La Ley Nacional de Salud Mental, N
o
26.657, sanciona-
da y promulgada en el ao 2010, en su artculo 42, incorpo-
ra el artculo 152 ter al Cdigo Civil que expresa: Las decla-
raciones judiciales de inhabilitacin o incapacidad debern
fundarse en un examen de facultativos conformado por
evaluaciones interdisciplinarias. No podrn extenderse por
ms de TRES (3) aos y debern especicar las funciones
y actos que se limitan, procurando que la afectacin de la
autonoma personal sea la menor posible.
La misma Ley, en el artculo 43, sustituye el artculo 482
del Cdigo Civil, el que queda redactado de la siguiente
manera: No podr ser privado de su libertad personal el
declarado incapaz por causa de enfermedad mental o adic-
ciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para
s o para terceros, quien deber ser debidamente evaluado
por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con
posterior aprobacin y control judicial.
Y agrega:
Las autoridades pblicas debern disponer el traslado
a un establecimiento de salud para su evaluacin a las per-
sonas que por padecer enfermedades mentales o adicciones
se encuentren en riesgo cierto e inminente para s o para
terceros.
A pedido de las personas enumeradas en el artculo
144 el juez podr, previa informacin sumaria, disponer
la evaluacin de un equipo interdisciplinario de salud para
las personas que se encuentren afectadas de enfermedades
mentales y adicciones, que requieran asistencia en estable-
cimientos adecuados aunque no justiquen la declaracin
de incapacidad o inhabilidad.
En el mbito Penal suelen estar involucrados en cual-
quier tipo de delitos, son los delincuentes por excelencia,
principalmente delitos cargados de violencia, en los cuales
se encuentra el sello de la crueldad y el desinters total por
el otro. La poblacin carcelaria tiene un alto porcentaje de
personalidades antisociales. Aunque no todos los trastornos
de la personalidad antisocial llegan a delinquir, ni sus deli-
tos son siempre iguales.
En su carrera antisocial estas personalidades con su indo-
lencia, su deseo de goce de todas clases, su falta de crtica y
su conanza en si mismo los impulsa a incurrir en mlti-
ples ilcitos: como el homicidio, las lesiones, el abandono
de personas y el abuso de armas, la calumnia, la injuria, la
violacin, el estupro, la corrupcin, el abuso deshonesto,
los matrimonios ilegales, los robos, la extorsin y las esta-
fas, como puede observarse el abanico de las posibilidades
delictivas es muy amplio. En oportunidades se refugian en
el alcohol y en el abuso de drogas.
No todos los magistrados estn de acuerdo con la impu-
tabilidad o inimputabilidad de las personas portadoras de
una personalidad psicoptica o trastorno antisocial de la
personalidad.
Conclusiones
Como mdicos nos vemos en la obligacin de extremar
nuestros conocimientos cientcos y nuestro ingenio ante
el examen psiquitrico de un trastorno de personalidad
disocial, tanto desde el punto de vista del diagnstico, como
del encuadre jurdico, pues debe determinarse la gravedad
de su psicopata.
Desde la perspectiva civil slo sern incapaces si su persona-
lidad se encuentra deteriorada como para no poder controlar
su comportamiento y no poder administrar su patrimonio.
198
Desde el enfoque penal, nos corresponde decir si estos
pacientes han podido dirigir o comprender su accionar en
el momento del hecho. Como hemos visto en el transcur-
so del trabajo, los trastornos de la personalidad antisocial o
disocial, con antecedentes infantiles de un trastorno diso-
cial, que alcanzan un puntaje de ms de 30 puntos en la
escala de Hare, es decir una psicopata grave, probablemen-
te tenga alteraciones cerebrales a nivel prefrontal, indicador
de la ausencia de empata, que le impidan un control tico
y motor sobre su comportamiento, que lo colocaran en la
imposibilidad de dirigir y comprender su conducta
1. Arroyo MB, Roca Bennasar M. Trastornos de la Personalidad.
Evaluacin y Tratamiento. Barcelona, Editorial Masson, 1998.
2. Ayuso Gutirrez JL, Carulla LS. Manual de Psiquiatra. Madrid,
Interamericana Mc Graw-Hill, 1992.
3. Beland H. Alteracin del yo debido a procesos defensivos. Revis-
ta de Psicoanlisis 1987; 44 (4): 797-820.
4. Bergeret J. Los Estados Lmites 20 aos despus. Entrevista. Ver-
tex 1990; 1 (1): 47-52.
5. CIE 10. Dcima Revisin de la Clasicacin Internacional de
las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico. Madrid,
Editorial Meditor, 1992.
6. Damasio AR. Sentir lo que sucede: cuerpo y emocin en la
fbrica de la conciencia. Buenos Aires, Andrs Bello, 2000.
7. Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra. Buenos Aires, Edi-
torial Mdica Panamericana, 1995.
8. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. 8
a
Edicin.
Barcelona, Editorial Toray Masson, 1978.
9. Fairbain WRD. Estudio Psicoanaltico De La Personalidad. Bue-
nos Aires, Ediciones Horm S.A.E., Editorial Paids, 1962.
10. Gabbard GO. Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica clnica.
Tercera edicin. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana
S.A., 2006.
11. Gabbard GO. Tratamiento de los Trastornos Psiquitricos.
Tomo II. Barcelona, Ars Mdica, 2009.
12. Garza Guerrero C. Problemas de diagnstico diferencial en per-
sonalidades narcisistas: hacia un esquema de diagnstico inte-
gral. Revista de Psicoanlisis 1983; 40 (5/6): 1093-1122.
13. Gazzaniga MS. El Cerebro tico. Barcelona, Editorial Paids Ib-
rica, 2006.
14. Gelder M, Gath D, Mayou R. Psiquiatra. Segunda edicin.
Mxico, Editorial Interamericana-McGraw-Hill, 1993.
15. Hales RE, Yudofsky SC. Sinopsis de Psiquiatra Clnica. Tercera
edicin. Barcelona, Masson, 2000.
16. Iacoboni M. Las Neuronas Espejo. Empata, Neuropoltica,
Autismo, Imitacin o Cmo Entendemos a los Otros. Primera
Reimpresin. Colonia, Katz Editores, 2010.
17. Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatra VI. Volumen 3. 6
a

edicin. Edicin 30 Aniversario. Buenos Aires, InterMdica Edi-
torial, 1997.
18. Kernberg OF. Desrdenes fronterizos y narcisismo patolgico.
Buenos Aires, Editorial Paids, 1970.
19. Kernberg OF. Trastornos graves de la personalidad. Mxico,
Manual Moderno, 1984.
20. Koldobsky NM. La personalidad, estado actual de la nosologa
y nosografa. Vertex 1994; 5 (18): 268-275.
21. Labrador FJ. Los Modelos Factoriales-Biolgicos en el Estudio
de la Personalidad. Bilbao, Biblioteca de Psicologa. Descle de
Brouwer, 1984.
22. Mahler M. Aspectos evolutivos en la evaluacin de las persona-
lidades narcisistas y fronterizas. Revista de Psicoanlisis 1980; 37
(6): 1241-1254.
23. Millon T. Trastornos de la Personalidad. Ms All del DSM IV.
Barcelona, Editorial Masson, 1998.
24. Millon T, Davis RD. Trastornos de la personalidad en la vida
moderna. Barcelona, Masson, 2001.
25. Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los trastornos de
la personalidad. Barcelona, Elsevier Masson, 2007.
26. Paniagua C. Neurobiologa y Psicoanlisis. Actas Esp Psiquiatr
2000; 28 (1): 53-59.
27. Raine A, Sanmartn J. Violencia y psicopata. Barcelona, Edito-
rial Ariel, 2000.
28. Risso R, Rego A. Psicpatas y Delincuentes. Vertex 1991; 2 (6);
291-295.
29. Rolla EH. Reexiones sobre el concepto de narcisismo y las
estructuras llamadas narcisistas. Revista de Psicoanlisis 1984; 41
(1); 25-41.
30. Rolla EH. Sobre histeria, caracteres histricos, psicosis histrica.
Revista de Psicoanlisis 1986; 43 (5): 965-992.
31. Rubio Larrosa V, Prez Urdaniz A. Trastorno de la Personalidad.
Madrid, Elsevier, 2003.
32. Sanislow CA, Grilo CM, Morey L, et al. Conrmatory factor
analysis of DSM IV criteria for borderline personality disorder.
Am J Psychiatry 2002; 159 (2): 284-90.
33. Sanmartn J. La Violencia y sus Claves. Tercera Edicin. Barcelo-
na, Editorial Ariel S.A., 2001.
34. Stingo NR. Los Trastornos Psquicos. La Psicopatologa en el
siglo XXI. Buenos Aires, Ediciones Norte, 2001.
35. Stingo NR, Toro Martnez E, Espio G, Zazzi MC. Diccionario
De Psiquiatra y Psicologa Forense. Primera ediccin. Buenos
Aires, Editorial Polemos, 2006.
36. Surez Richards M. Introduccin a la Psiquiatra. Tercera edi-
cin. Buenos Aires, Editorial Polemos, 2006.
37. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psi-
quiatra. 3
a
Edicin. Barcelona, Editorial Salvat, 1992.
38. Westen D, Arkowitz-Westen L. Limitaciones del Eje II para
Diagnosticar la Patologa de la Personalidad en la Prctica Cl-
nica. Am J Psychiatry 2000; 3 (1).
39. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, et al. Discrimi-
nating borderline personality disorder from other axis II disor-
ders. Am J Psychiatry 1990; 147: 161-167.
40. Zazzali JR. Manual de Psicopatologa Forense. Buenos Aires,
Ediciones La Rocca, 2000.
Stingo, N. R.
Mara C. Zazzi
Perito Psiquiatra del Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional
Resumen
El presente trabajo tiene por objetivo realizar una revisin bibliogrca del licidio y sus distintas formas, colocando el nfasis en sus
autores, particularmente en los licidios maternos y en la incidencia de trastornos psquicos en los autores. Se enfoca el tema desde la
perspectiva psiquitrico forense, con el aporte de una sntesis de dos casos clnicos de mujeres imputadas por este delito, en los que se
arrib al diagnstico de Psicosis en uno de los casos y de Sndrome de Mnchausen en el otro.
Palabras clave: Filicidio - Tipos de licidio - Trastornos psquicos.
FILICIDE. KILLER MOTHERS
Summary
This paper aims to conduct a literature review of licide and its various forms, placing the emphasis on the perpetrators, particularly
in maternal licide and the incidence of mental disorders in the perpetrators. It addresses the issue from the perspective of forensic
psychiatrists, with input from a synthesis of two clinical trials of women charged for this crime, in which it arrived at the diagnosis of
psychosis in one case and Mnchausen syndrome in the other.
Key words: Filicide - Forms of licide - Mental disorders.
El asesinato de nios ha sido practicado por varias cul-
turas y por distintos motivos, que han ido desde los ritua-
les religiosos, sacricios y ofrendas, hasta considerarlo un
mtodo de control de la poblacin o impedimento de difu-
sin de defectos congnitos.
En la Atenas del perodo clsico no exista prohibicin
para que un hombre pudiera vender o matar a sus hijos leg-
timos, dado que stos eran considerados una propiedad. Se
adjudica a Aristteles el sealamiento que: Un hijo o un
esclavo son propiedad y nada de lo que se hace con la pro-
piedad es injusto. En la Roma clsica tambin se conside-
raba que aquel que crea pude destruir lo que ha creado; el
pater familias, patriarca familiar, poda decidir si el nio era
conservado y criado o dejado expuesto a la muerte.
Tambin en la mitologa est presente el tema, en el
mito de Medea de Eurpides, en el cual la madre mata a sus
hijos por venganza contra su esposo, Jasn.
Raskovsky, citando los trabajos de De Mause, muestra
como las culturas han evolucionado en la forma de criar a
sus hijos, comenzando en una fase llamada infanticida y
continuando con las fases abandnica, ambivalente, intru-
siva, socializante y nalmente auxiliadora (14).
En nuestros tiempos, el licidio sigue constituyendo una
de las causas principales de muerte de menores en los pases
desarrollados. Resnik, un estudioso del tema, considerado
uno de los autores ms destacados, remarca la dicultad de
hablar con abilidad sobre la incidencia de los licidios en
general ya que muchos casos nunca son descubiertos (16).
El anlisis cientco de la conducta licida involucra
aspectos relacionados directamente con la medicina, prin-
cipalmente con la psiquiatra, as como con la psicologa,
la antropologa y la sociologa. El tratamiento de este deli-
to a nivel de las legislaciones mundiales es muy diverso y
existen criterios dismiles en cuanto a su calicacin. En
nuestro pas, en 1994 fue derogada la gura del llamado
infanticidio, con una pena privilegiada que contemplaba
los mviles del ocultamiento de la deshonra o ilegitimidad
del parto. Hace pocos meses, el 08/09/2010 la Cmara de
Diputados dio media sancin al proyecto de ley por el cual
se modica el cdigo penal, incorporando nuevamente la
gura del infanticidio.
El infanticidio se reere al homicidio cometido por la
madre mientras dura su estado puerperal, y por 170 votos a
favor, 29 en contra y 9 abstenciones, los legisladores resol-
vieron establecer una pena atenuada de 6 meses a tres aos
de prisin. En la actualidad, pues, falta la palabra del Sena-
do; un crimen de estas caractersticas se calica como homi-
cidio agravado por el vnculo.
200
El licidio (lius: hijo y cidium, cide: matar) es la muerte
de un nio provocada por alguno de sus padres. Existen
otras denominaciones tomando en cuenta la edad del nio;
hablaremos entonces de neonaticidio: cuando la muerte se
produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al naci-
miento (siendo ste un crimen casi exclusivamente cometi-
do por mujeres); infanticidio: cuando el nio tiene menos de
un ao de vida; reservando el trmino de licidio para los
nios que superan el ao de edad.
Se considera la existencia de factores de riesgo para come-
ter licidio y stos pueden ser fundamentalmente de orden:
- Psiquitrico: en relacin a los cambios hormonales produ-
cidos por el embarazo y la presencia de enfermedad mental.
- Psicosociales: hijos no deseados o problemticos (retra-
so mental, trastornos del comportamiento, enfermedades
congnitas), los nios nacidos durante crisis familiares, los
que son producto de violacin o incesto, o donde se dan
historias de abuso, maltrato infantil y consumo de sustancias.
Tambin se han establecido seales de alerta en relacin
al riesgo de comisin de licidio:
- Presencia de ideacin suicida en los padres
- Rivalidad por el afecto de los hijos
- Solicitud de aborto sin justicacin mdica, violacin
o incesto
- Madres o padres maltratadores
- Negacin u ocultamiento del embarazo
- Presencia de fantasas o pnico licida
- Preocupacin inadecuada por la salud del hijo
- Presencia de sntomas psicticos en los padres
Sabemos que las mujeres son responsables de la mayora
de los homicidios de lactantes y nios, as como de gran par-
te de los maltratos fsicos hacia stos. En el presente trabajo
he considerado el licidio analizando, en particular, cuando
ste es cometido por la madre y destacando las situaciones
clnicas que desde la psiquiatra se pueden relacionar con
ello. Se har mencin a dos circunstancias de inters en la
evaluacin psiquitrica como son las psicosis postparto o
psicosis puerperales y el llamado Sndrome de Mnchau-
sen por poder, por las particularidades de estos cuadros y su
potencial letalidad.
Una de las clasicaciones ms usadas en los distintos
trabajos sobre el tema es la de Resnick, quien toma como
elemento clasicatorio el motivo aludido por el agresor
independientemente del diagnstico del mismo y a partir
de ello establece diferentes tipos (15):
1. FILICIDIO ALTRUISTA. Con 2 subtipos:
- Asociado con suicidio del agresor, concretado por la
madre que piensa que la muerte de su hijo y la propia son
la mejor o nica opcin; dentro de esta categora vamos a
encontrarnos con casos de depresin mayor, depresiones
psicticas y otro tipo de psicosis.
- Para aliviar el sufrimiento de la vctima; en estos casos
el sufrimiento de la vctima pude ser real o imaginado, rela-
cionndose en este ltimo caso tambin con la enfermedad
mental.
2. FILICIDIO AGUDAMENTE PSICTICO. Los motivos
aparentes no pueden ser explorados. Son cometidos bajo la
inuencia de alucinaciones, ideas delirantes o epilepsia.
3. FILICIDIO POR HIJO NO DESEADO. Ms frecuente
en neonaticidio, la ilegitimidad del hijo y/o la ausencia de
gura paterna son los motivos ms frecuentes en las mujeres.
En los varones las dudas sobre la paternidad, los problemas eco-
nmicos o el considerarlo un obstculo para su progreso.
4. FILICIDIO ACCIDENTAL O POR MALTRATO FATAL.
Por causa de maltrato fsico, relacionados a arranques de
violencia, en los padres o relacionados a una forma violen-
ta de aplicar disciplina al menor. Tambin se incluiran los
casos de zarandeo en los cuales los padres suelen tener
altos niveles de estrs antecedentes de abuso y negligencia
en su infancia. Se incluira tambin en esta categora el lla-
mado Sndrome de Mnchausen por poder.
5. FILICIDIO COMO VENGANZA. Uno de los padres
mata a su hijo como forma de infringir sufrimiento al otro
progenitor. Se corresponde con el denominado Complejo de
Medea, y se relaciona a severos trastornos de la personalidad
y relaciones caticas en la pareja.
A posteriori D'Orban (1979) propone otra clasicacin,
en la cual considera (18):
- Presencia de Trastorno Mental en el licida
- Por maltrato
- Por no ser deseado el hijo
- Por misericordia
- Neonaticidio
Como podemos observar, esta clasicacin es an ms
problemtica ya que en ella se superponen diferentes con-
ceptos como la motivacin, las caratersticas del autor, las
de la vctima y los medios.
Resnick realiz una revisin sobre licidios documenta-
dos, encontrando artculos de inters sobre 155 casos, de los
cuales 133 se correspondan con su denicin de licidio y
los 24 restantes con el concepto de neonaticidio (16).
Los estudios de Resnick permiten establecer los siguien-
tes porcentajes distinguiendo el licidio materno del pater-
no (Tabla 1).
Tabla 1. Estudios de Resnick sobre licidios.
Motivacin
aparente
Filicidio
materno
N
0
/%
Filicidio
paterno
N
0
/%
Total
N
0
/%
"Altruista" de
suicidio
37 (42) 13 (30) 50 (38)
"Altruista" de
sufrimiento
12 (14) 2 (5) 14 (11)
Agudamente
psictico
21 (24) 7 (16) 28 (21)
Hijo no
deseado
10 (11) 8 (19) 18 (14)
Accidental 6 (7) 10 (23) 16 (12)
Venganza al
progenitor
2 (2) 3 (7) 5 (4)
TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100)
Como podemos observar en un total de 131 casos, 88
fueron cometidos por las madres y 43 por los padres, por
lo tanto las mujeres fueron responsables en el doble de los
casos estudiados. Surge tambin de este estudio que los
padres predominan en aquellos casos en que tendra menor
Zazzi, M. C.
201
participacin la enfermedad mental grave, como los tems
de: Hijo no deseado y Accidental; y en Venganza al progeni-
tor, encontrndose ste ltimo ms relacionado a trastornos
graves de la personalidad. En cambio las mujeres predomi-
nan ampliamente en Altruista por suicidio y Altruista
por sufrimiento (tres veces ms que los varones) y Aguda-
mente psictico (casi el doble de casos).
Estos resultados pueden relacionarse con los factores de
riesgo de orden psiquitrico para cometer licidio que citamos
anteriormente, en relacin a los cambios hormonales produ-
cidos por el embarazo y el desencadenamiento de trastornos
psquicos mayores en relacin a ste y al puerperio.
En cuanto a los agresores licidas en general, podemos
mencionar:
- Algunos autores consideran que hasta un 75% de los
padres que matan a sus hijos maniestan algn tipo de sin-
tomatologa psiquitrica
- El licidio materno es ms frecuente y ms estudiado
- El puerperio incrementa la aparicin de Trastornos Ps-
quicos
- En el ao posterior al parto aumenta la vulnerabilidad
para sufrir sntomas psicticos y depresin.
Varios autores han tratado de establecer, tambin cuales
son las caractersticas de las vctimas de licidio concluyen-
do que (15, 18):
- No hay diferencias de gnero
- Los menores de seis meses son los que tienen mayor
riesgo
- En el primer da de vida el riesgo es superior (mayor
frecuencia de neonaticidios)
- En los casos de nios menores de dos aos se encontr
una mayor implicacin de las madres.
Si bien, como mencionamos en un principio, el lici-
dio ocurre desde pocas remotas e incluso en determinados
momentos ni siquiera fue considerado un delito, en nuestros
tiempos nos resulta estremecedor tomar conocimiento de estos
hechos y sobre todo de la implicancia en los mismos de la
madres, siendo que sera sta la persona llamada a ser la princi-
pal cuidadora del nio. Los datos con que contamos nos llevan
a considerar la inuencia que podran tener las llamadas psico-
sis puerperales en el desencadenamiento de estos hechos. Por
lo tanto haremos una revisin de las mismas, dejando plantea-
do el interrogante en cuanto a la existencia o no de este cuadro
como una entidad independiente.
Para la psiquiatra, el puerperio tiene una amplitud algo
mayor que la que establece el concepto ginecolgico y com-
prende el lapso de seis meses a partir de la terminacin del
parto abarcando el posparto y la lactancia.
El criterio clsico lo divide en dos etapas:
A. El puerperio inmediato que comprende las 24 horas
siguientes al parto y produce en la madre un cierto grado de
dispersin de su personalidad provocado por su situacin
de cambio y que en ocasiones puede llevar algn tiempo
ms volver a integrarlo. Hay en la madre un estado que
se podra llamar de ensoacin, que le permite recibir los
mensajes del beb en forma ptima.
B. Una segunda etapa o puerperio mediato, donde pue-
den presentarse las llamadas depresiones siolgicas del
puerperio. La primera, puede aparecer entre el tercero y
el quinto da, tiene una connotacin orgnica (molesta la
episiotoma, se moviliza el intestino y aparece la secrecin
lctea) y una base psicolgica (hay que volver a la casa y
atender y entender al nio que depende exclusivamente de
ella). La segunda depresin entre los 28 y 32 das despus del
parto, tiene tambin una connotacin orgnico-emocional.
La madre nota una disminucin de su secrecin lctea, que
dura 4 o 5 das y que coincide con la primera ovulacin.
La tercera depresin se relaciona con la nalizacin de la
lactancia momento en que se establece la verdadera separa-
cin entre madre e hijo.
Algunos autores sostienen que estas depresiones sio-
lgicas del puerperio pueden agravarse y llegar al estado de
psicosis.
La gran mayora de las llamadas psicosis puerperales
aparecen en el postparto inmediato, durante la primera
semana despus del parto.
Hay autores que opinan que no existe una psicosis puer-
peral especca, o sea una entidad morbosa caracterstica
del puerperio, donde puedan incluirse la mayor parte de los
trastornos psquicos que afectan a la mujer a lo largo de los
seis meses subsiguientes al parto.
Se estima que el 90% de las psicosis puerperales corres-
ponden a los crculos esquizofrnico y ciclotmico.
Otros autores consideran caractersticas clnicas y evolu-
tivas particulares en estos cuadros puerperales que permiti-
ran considerarlos entidades independientes. En este caso se
describen las siguientes particularidades:
- Comienzo brusco, en las primeras semanas que siguen
al parto, a veces anunciado por preocupaciones ansiosas,
pesadillas y agitacin nocturna.
- El cuadro habitual, es el de un brote confuso delirante
con sintomatologa polimorfa y lbil. El trastorno de con-
ciencia puede ser evidente, con desorientacin, obnubila-
cin o estupor; o un cuadro intermedio de perplejidad, con
ilusiones perceptivas y falsos reconocimientos. El humor,
generalmente triste con tonalidad ansiosa, pero los momen-
tos de depresin pueden alternar con fases de excitacin
eufrica y conductas ldicas. En sus temas, el delirio puede
comportar la negacin de la maternidad e incluso del matri-
monio, el sentimiento de no pertenencia o de no existencia
del nio que coexiste, a veces, con el temor ambivalente
de su muerte o la conviccin persecutoria de que ha sido
cambiado o sustituido.
Los cuadros de agitacin o depresin son los que impli-
can el mayor riesgo de conductas suicidas o infanticidas (3,
4, 7, 12, 20).
En el DSM-IV y la CIE-10 no se considera a estos cuadros
como entidades autnomas. En el DSM-IV se incluye a estos
cuadros dentro de las psicosis reactivas breves, en las cuales
existe la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas:
ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado,
que no es atribuible a trastornos psicticos especcos, txi-
cos o enfermedad mdica. En la CIE-10 se consideran los
trastornos psicticos agudos y transitorios (2, 5).
Del estudio mencionado, realizado por Resnick, toma-
mos la siguiente tabla en la cual se discriminan ciertos
diagnsticos en relacin a agresores licidas; como pode-
mos observar, este autor no consider entre stos un cuadro
independiente en relacin al puerperio (15) (Tabla 2).
202
Tabla 2. Diagnsticos de agresores licidas.
Diagnstico
Madre
N
0
/%
Padre
N
0
/%
Total
N
0
/%
Esquizofrenia 25 (29) 4 (9) 29 (22)
Otras
psicosis
22 (25) 9 (21) 31 (24)
No psictico 10 (11) 10 (23) 20 (15)
Trast.
Personalidad
11 (13) 5 (12) 16 (12)
Melancola 8 (9) 6 (14) 14 (11)
Sin diag.
Psiquitrico
4 (5) 6 (14) 10 (7)
Manaco-
Depresivo
3 (3) 0 3 (2)
Retraso
Mental
1 (1) 2 (5) 3 (2)
Neurosis 2 (2) 0 2 (2)
Ideas
delirantes
1 (1) 1 (2) 2 (2)
Epilepsia 1 (1) 0 1 (1)
TOTAL 88 (100) 43 (100) 131 (100)
Mc Grath estudi 115 madres que haban matado a sus
hijos. En el 83% de los casos encontr Trastornos Psiqui-
tricos Mayores, 46% diagnstico de Psicosis Afectivas y 37%
Esquizofrenias. Slo un 25% de los casos no haban recibido
tratamiento psiquitrico con anterioridad al hecho (19).
Stanton y cols. realizaron un estudio sobre 12 muje-
res licidas que presentaban algn trastorno psiquitrico
mayor (19). stas contaban con edades entre 20 y 30 aos,
no vivan relaciones maritales conictivas, estaban en con-
tacto con profesionales de la salud mental en las fechas
de comisin del delito, no referan experiencias vitales
extremas (excepto su enfermedad), describan motivacin
altruista o suicidio extendido.
Estos autores describen tambin, que en las madres con
trastornos psicticos no suele advertirse planicacin y
hacen referencia a un repentino impulso de matar, aunque
no sintieron que pudieran hacer dao a sus hijos.
Las mujeres con Trastorno Depresivo Mayor reeren dis-
torsiones propias del cuadro, pensamientos de la muerte de
sus hijos en los das previos y frecuentemente conciben el
asesinato de su hijo en el contexto del propio suicidio.
El Neonaticidio es, como mencionamos, una forma de
licidio prcticamente exclusivo de mujeres y es la nica
categora de crimen en que la mujer es autor predominante.
En estas mujeres se encontraron algunos rasgos comunes:
- Generalmente menores de 20 aos
- Primer embarazo. Producto de breves encuentros
- Soltera
- Bajo nivel socioeconmico y educativo
- Generalmente viven con sus padres
- No cuentan con historial psiquitrico previo
- Ocultamiento del embarazo
- Acaban con el recin nacido a los pocos minutos de
nacer
En cuanto a los medios empleados, el principal es la
negligencia; la violencia extrema es inhabitual (aunque en
Brasil se describe sta en el 77,4% de los casos) (18).
Caso clnico 1.
Vctima: 6 meses de edad, muere por lesiones produci-
das por cada de altura (2003).
Autor: mujer de 26 aos, madre de la vctima, casada,
empleada en tareas de limpieza.
Medio empleado: Se arroja de un 5
o
piso con su hijo en
brazos.
La autora sufre traumatismos mltiples, con grave trau-
matismo de crneo con prdida de conocimiento, requiere
asistencia mdica y hospitalizacin. Detenida e imputa-
da por infanticidio, es evaluada para establecer su estado
mental. Al examen psiquitrico se describe: amnesia de los
hechos. Niega intencionalidad suicida. Presenta sntomas
confusionales e hipertimia displacentera como sntomas
positivos. Aos ms tarde se solicita nueva evaluacin, para
establecer el estado de sus facultades mentales al momento
de los hechos segn Art. 34 CP (2009). Al examen se la des-
cribe tranquila, orientada globalmente, con fallas mnsicas
generales y en relacin a los hechos, retardo de las funcio-
nes psquicas, ideas concretas, afecto disociado, aplanado.
Se describe en los das previos al infanticidio situaciones de
estrs laboral con turnos rotativos y falta de sueo, tanto por
su actividad laboral como por los cuidados del beb. No se
describen tratamientos y/o trastornos psquicos anteriores al
infanticidio. Se arrib al diagnstico de: descompensacin
psictica - episodio confuso-onrico; psicosis reactiva breve.
Se tuvo acceso a la evolucin presentada luego del hecho
(2003). Posterior a ste curs dos internaciones psiquitri-
cas: 1
a
Internacin en 2004: mientras cursaba un segundo
embarazo y a los dos meses de gestacin, present snto-
mas de confusin mental, desrealizacin y alucinaciones;
2
a
Internacin en 2005: present un episodio de psicosis
post-parto.
El concepto de Sndrome de Mnchausen fue propuesto
en 1951 por R. Asher y el Sndrome de Mnchausen por
poder en 1977 por Meadow. En el Sndrome de Munchau-
sen por poder, los especialistas hablan de un vnculo perver-
so y patolgico de la madre (o perpetrador), con el personal
que asiste a su hijo, existiendo dependencia y fascinacin
por las explicaciones tcnicas, diagnsticos y tratamientos.
El perpetrador no busca ganancia secundaria econmica, ni
reconciliacin con su pareja, pareceran impelidos por razo-
nes que ni ellos mismos comprenden.
En el DSM-IV se describe como: F68.1 Trastorno facticio (5):
- Fingimiento o produccin intencionada de signos o
sntomas fsicos o psicolgicos
- El sujeto busca asumir el papel de enfermo
- Ausencia de incentivos externos para el comporta-
miento (p.ej., ganancia econmica, evitar responsabilidad
legal, etc. como ocurre en la simulacin).
Trastorno Facticio no especicado
El individuo produce o simula sntomas o signos a otra
persona, que est bajo su cuidado, con el propsito de asu-
mir indirectamente el papel de enfermo.
Zazzi, M. C.
203
Meadow, que ha sido quien identic este Sndrome,
establece seales de advertencia a considerar para el diag-
nstico (21, 22):
- Persistencia o recurrencia inexplicada de enfermeda-
des
- Los mdicos experimentados indican no haber visto
nunca un caso semejante
- Los signos o sntomas no se producen cuando la madre
est ausente
- Madre excesivamente atenta que no quiere alejarse de
su hijo
- Tratamientos inecaces y/o no tolerados por el nio
- Reaccin desmedida de la madre frente a la enferme-
dad
- Convulsiones que no mejoran con los distintos trata-
mientos
- Madres con actividades paramdicas
- Ausencia de padre
- Hermanos con enfermedades raras o muerte sbita
- Los exmenes complementarios no aclaran el diagns-
tico.
Entre las caractersticas ms salientes de estas madres se
menciona:
- Gran destreza para manipular al personal (mdicos,
enfermeras, trabajadoras sociales)
- Sobreprotectoras en extremo con el hijo
- Relacin simbitica con el hijo.
- Con trastornos disociativos atpicos y/o personalidad
lmite
- Depresin, ansiedad
- Agresividad
- Suelen tener conocimientos o antecedentes de profe-
sin sanitaria.
En los nios se describen las siguientes caractersticas:
- Menores de cuatro aos
- Sin predileccin de sexo
- Tiempo desde comienzo de sntomas hasta diagnsti-
co, variable. Promedio: 21,8 meses.
- 25% de los casos se conocan hermanos muer-
tos y en 61,3% enfermedades similares o sospecha
de SMP.
Casos clnicos 2 y 3 (Sndrome de Mnchausen por
poder)
Caso 2
Causa: Homicidio agravado en grado de tentativa.
Vctima: nia de 7 aos, 7 internaciones en su provincia
natal, derivada a Buenos Aires por presentar convulsiones que
no remiten y depresin del sensorio. En el lugar de interna-
cin se sospecha responsabilidad de la madre en la mala evo-
lucin del cuadro y se solicita realizacin de dosajes en sangre
de distintas sustancias encontrndose: dosajes positivos para
benzodiazepinas y fenobarbital, frmacos que no haban sido
indicados por los mdicos tratantes. Se registraron entre los
antecedentes: 2 hermanas de la vctima fallecidas: una nia
fallecida a los 2 aos y 3 meses, que sufra convulsiones y atro-
a cerebral; una nia fallecida al ao y diez meses, quien tam-
bin present convulsiones, insuciencia renal y fallece por
paro cardiorespiratorio.
Imputada: mujer de 28 aos de edad, madre de la vctima.
Al examen psiquitrico-psicolgico no se describen snto-
mas de orden psictico, timia displacentera, buena memoria,
inteligencia media, rasgos narcisistas.
Caso 3
Causa: homicidio agravado en grado de tentativa.
Vctima: varn, 6 aos, comienza al ao y 4 meses de
edad con convulsiones. Atendido en su provincia natal has-
ta la edad de 6 aos en que es derivado a Buenos Aires. En
su internacin nunca se objetivaron convulsiones, s depre-
sin del sensorio y altas concentraciones de frmacos antie-
pilpticos, que no coincidan con la indicacin mdica.
Imputada: mujer de 30 aos de edad, madre de la vcti-
ma. Se registraron entre sus antecedentes: un hijo fallecido.
Al examen psiquitrico-psicolgico no evidenci ideacin
delirante ni otros sntomas psicticos, fue diagnosticada
como Trastorno mixto de la personalidad, con rasgos his-
tricos, paranoides y narcisistas, nivel intelectual limtrofe,
relacin vincular de caractersticas simbiticas.
Agradecimientos: la autora agradece al Dr. Bada-
racco y a la Dra. Santamara, miembros del Cuerpo Mdi-
co Forense de la Nacin, el aporte de materiales clnicos
incorporados al presente artculo
204
1. Acua HR. Disponible en: http://Parlamentario.com/ art-
2354.html 2010
2. Asociacin Americana de Psiquiatra. DSM-IV-TR. Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Mas-
son, 2002.
3. Ayuso Gutirrez JL, Carulla LS. Manual de Psiquiatra.
Madrid, Interamericana McGraw-Hill, 1992.
4. Bonnet EFP. Psicopatologa y Psiquiatra Forenses. Buenos
Aires, Lpez Libreros Editores, 1983.
5. CIE-10. Dcima Revisin de la Clasicacin Internacional
de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comporta-
miento. Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico.
Madrid, Editorial Meditor, 1992.
6. De la Cerda Ojeda F, Goi Gonzalez T, Gmez de Terreros I.
Sndrome de Mnchausen por poderes. Cuadernos de Medi-
cina Forense 2006; 43-44.
7. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. 8
a
Edi-
cin. Barcelona, Editorial Toray Masson, 1978.
8. Fridman S, Resnick P. Child murder by mothers: patterns
and prevention. World Psychiatry 2007; 6 (3): 137-141.
9. Gabbard GO. Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica cl-
nica. 3
a
ed. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana,
2006.
10. Gmez Alcalde MS. Patologa Psiquitrica en el puerperio:
Psicosis Puerperal. Revista de Neuropsiquiatra 2002; 65: 32-
46.
11. Gonzlez Trijueque D, Muoz Rivas M. Filicidio y Neona-
ticidio: Una revisin. Psicopatologa Clnica Legal y Forense
2003; 3 (2): 91-106.
12. Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatra. Volumen 3. 6
a

ed. Buenos Aires, InterMdica Editorial, 1997.
13. Laporte L, Poulin B, Marleau J, Roy R, Webanck T. Filicidal
women: Jail or psychiatric ward? Can J Psychiatry 2003; 48
(2): 94-98.
14. Rascovsky A. El licidio. Buenos Aires, Crculo del buen lec-
tor-Beas, 1992.
15. Resnick PJ. Childmurder by parents: a psychiatric review of
licide. Am J Psychiatry 1969; 126 (3): 325-334.
16. Resnick PJ. Murder of de newborn: A psychiatric review of
neonaticide. Am J Psychiatry 1970; 126 (10): 1414-1420.
17. Spinelli MG. A systematic investigation of 16 cases of neo-
naticide. Am J Psychiatry 2001; 158: 811-813.
18. Stanton J, Simpson A. Filicide: a review. Int J Law Psychiatry
2002; 25 (1): 1-14.
19. Stanton J, Simpson A, Wouldes. A qualitative study of lici-
de by mentally ill mothers. Child abuse and neglect 2002; 24
(11): 1452-1460.
20. Stingo NR. Los Trastornos Psquicos. La Psicopatologa en el
siglo XXI. Buenos Aires, Ediciones Norte, 2001.
21. Stingo NR, Toro Martnez E, Espio G, Zazzi MC. Dicciona-
rio De Psiquiatra y Psicologa Forense. 1
a
ed. Buenos Aires,
Editorial Polemos, 2006.
22. Zazzali JR. Manual de Psicopatologa Forense. Buenos Aires,
Ediciones La Rocca, 2000.
Zazzi, M. C.
Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un
Hospital Psiquitrico Penitenciario
Luis Ohman
Mdico Psiquiatra y Psicoanalista
Director del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Director del Proyecto de Reforma del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario Federal)
E-mail: luisohman@yahoo.com.ar
Germn Alberio
Mdico especialista en Psiquiatra y en Medicina Legal
Miembro del Programa Nacional de Atencin del Interno con Enfermedad Mental Grave
Coordinador del Servicio de Observacin y Evaluacin Psiquitrico (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)
Docente autorizado de la Ctedra II de Medicina Legal de la UBA
Medico Psiquiatra de planta del Hospital Braulio Moyano
Matas Bertone
Licenciado en Psicologa
Especialista en Neuropsicologa Clnica (Neurobehavioral Institute of Miami, revalidado Colegio de Psiclogos de la Prov. de Bs. As. Distrito XV)
Master Universitario en Neurociencias y Biologa del Comportamiento (U. Pablo de Olavide)
Doctor en Psicologa con Orientacin en Neurociencia Cognitiva Aplicada (U. Maimnides)
Psiclogo de la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)
Edgardo Mrquez
Licenciado en Trabajo Social
Trabajador social de la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP) del Servicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad 20 del SPF)
Resumen
En el presente trabajo se realiza una investigacin exploratoria sobre la Reforma del Sevicio Psiquitrico Central de Varones (Unidad
20 del Servicio Penitenciario Federal), con el objetivo de estudiar el proceso de cambio que implic la instauracin de un nuevo mo-
delo de atencin de la salud mental del paciente psiquitrico prisionizado y las consecuencias de el cambio de paradigma asistencial.
Se concluye con el sealamiento que representa dentro de un Tribunal Penal que la situacin del paciente-interno sea claricada y
encarrilada rpidamente y, por otro lado, desde el Cuerpo Mdico Forense un trabajo de mayor celeridad; en ambos mbitos, una
reduccin relativa del trabajo.
Palabras clave: Reforma - Servicio Penitenciario Unidad 20 Paciente psiquitrico.
VICISSITUDES OF HOSPITALIZATION AND EMERGENCY IN A PRISON PSYCHIATRIC HOSPITAL
Summary
This paper evaluates the Reform of the Psychiatrist Central Ward for Men (Unit 20 of the Federal Prison System). The aim is to study
the process of adopting a new paradigm for medically assisting psychiatric prisoner-patients and its consequences. It concludes that
the medical condition of a psychiatric prisoner should be claried and referred to the Department of Forensic Medicine by a Criminal
Court straightaway, and that the Department of Forensic Medicine should act more promptly. It also suggests the relative reduction
in working hours of both teams.
Keywords: Reform - Prison system - Unit 20 - Psychiatric patient.
206
Introduccin
Este trabajo es el producto de una investigacin explo-
ratoria seria y amplia de la Reforma del Servicio Psiquitrico
Central de Varones (Unidad 20 del Servicio Penitenciario
Federal), que estudia exhaustivamente el proceso de cambio
que implic la instauracin de un nuevo modelo de aten-
cin de la salud mental del paciente psiquitrico prisionizado
y sobretodo, las consecuencias de este cambio de paradigma
asistencial, donde lo crucial resulta el respeto radical por el
enfermo mental encarcelado. Estos pacientes conforman un
colectivo social en particular situacin de vulnerabilidad, y
un grupo de riesgo con debilidad jurdica estructural, lo
que conlleva la necesidad de una proteccin especial por
parte del derecho y del sistema judicial en su conjunto.
El cronograma de trabajo del presente estudio consiste
en desarrollar la propuesta de cambio que implic el pro-
yecto de diagnstico y reforma de la Unidad 20 en relacin
a la atencin del paciente psiquitrico prisionizado tras las
denuncias efectuadas por Organismos de Derechos Huma-
nos. Y nalmente, revisar la tarea realizada en la Sala de
Observacin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP), a travs de
consideraciones estadsticas y las conclusiones obtenidas en
relacin a la experiencia indita que implic la implementa-
cin de este dispositivo asistencial dentro del mbito penal.
Materiales y mtodos
Este documento cientco emplea como fuente la
bibliografa y la experiencia cotidiana de quienes suscriben
(miembros del equipo interdisciplinario del SOEP) y como
mtodo la bsqueda y el anlisis de consideraciones esta-
dsticas en relacin al funcionamiento del SOEP, dispositivo
asistencial de caractersticas inditas en cuanto a su inclu-
sin dentro del mbito penal e independiente de la autori-
dad penitenciaria.
El desarrollo incluye un estudio descriptivo y transversal
de una muestra de pacientes psiquitricos prisionizados que
ingresan en la Sala de Evaluacin y Observacin Psiquitri-
ca del Servio Psiquitrico Central de Varones.
La muestra (n = 706) fue seleccionada a partir de los
sujetos ingresados durante el perodo comprendido entre el
22/11/2008 y el 18/03/2011. El SOEP acoge los ingresos de
pacientes procedentes de las distintas unidades penitencia-
rias federales, e incluso de los tribunales, cuando el sujeto
ha sido recientemente detenido y se considera necesaria su
evaluacin por sospecha de afeccin psiquitrica.
La valoracin fue realizada durante las primeras 72
horas de ingreso. La informacin se recopil a partir de la
entrevista inicial del mdico de guardia en el momento del
ingreso, la historia clnica y la evaluacin del equipo de
salud mental interdisciplinario del SOEP.
La informacin de este estudio observacional se centr
en los motivos de ingreso al SOEP, las diferentes modalida-
des de derivacin, el diagnstico efectuado (segn DSM-IV),
el cumplimiento de los criterios de admisin, la conside-
racin de los problemas de convivencia, el estatuto de la
simulacin y nalmente, las externaciones.
El objetivo de este trabajo es trasmitir la interpretacin y
anlisis del resultado de dicha investigacin.
Resultados
La reforma del Servicio Psiquitrico Central de Varones
(Unidad 20) constituy una decisin de estado en materia
de una poltica de derechos humanos.
La perspectiva desde derechos humanos puede pensarse
como un atravesamiento relativo a la tarea clnica que toma
en consideracin a la dignidad como valor.
Hace ya ms de tres aos se deconstruy el rgimen de
aislamiento celular y encierro prolongado en condiciones
degradantes y de maltrato que denunciara el Equipo de Salud
Mental del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) y el
Mental Disability Rights International (MDRI) entre junio de
2004 y diciembre de 2005, en el marco de una investigacin
regional sobre Derechos Humanos y Salud Mental.
Hoy existe un nuevo dispositivo, un nuevo paradigma
asistencial segn el cual el juicio mdico prevalece sobre
cualquier otra consideracin, la cual no sea priorizar el esta-
do de salud del paciente. Estamos en la etapa fundacional
de una psiquiatra razonable, calicada, oportuna y tica.
Existe una divisin de funciones de manera tal que el
dispositivo de seguridad depende del Servicio Penitenciario
Federal, mientras que el dispositivo de salud mental cuenta
con una autonoma relativa, y de soberana absoluta en la
decisin mdica.
Se trata de una nueva cultura institucional de respeto
radical por el paciente psiquitrico prisionizado. Una nueva
cultura y un nuevo paradigma centrado en el sujeto que
padece un trastorno psiquitrico severo, una concepcin de
la salud mental de carcter interdisciplinario, interinstitu-
cional e intersectorial.
As se instaura un nuevo modelo de atencin del pacien-
te psiquitrico prisionizado (acorde a la normativa interna-
cional en la materia) en consonancia con las tendencias
actuales sealadas por los fallos recientes de la Corte Intera-
mericana de Derechos Humanos en cuanto al tratamiento
del enfermo mental.
Creemos hondamente en la imposibilidad de abordar
situaciones complejas desde marcos cerrados y totalizantes.
El sujeto de nuestro abordaje se caracteriza por su condi-
cin de doble vulnerabilidad. Expuesto a una doble conde-
na, por un lado la que deviene de haber cometido un deli-
to, y por el otro, la que deriva de padecer una enfermedad
psiquitrica grave. Es en este sujeto, con estas debilidades
estructurales, donde este nuevo paradigma asistencial se
propone como prioridad restituir subjetividad (dignidad).
Sintetizando la reforma operada, podramos decir que
ha consistido en los siguientes puntos:
- De identicar una Categora a entender una Clnica de
la Vulnerabilidad.
- De la neutralizacin de un ente peligroso a escuchar
el sufrimiento del sujeto.
- De la Institucin Total a la Democratizacin de los espacios.
- De la Desaliacin a la reconstruccin del Lazo
Estas consideraciones marcan el n de una psiquiatra
positivista (peligrosista y clasicatoria), situando el mode-
lo asistencial de la reforma en el horizonte de la construc-
cin de una psiquiatra democrtica y de una clnica de la
vulnerabilidad (recupera la idea de sujeto) que se propone
como prioridad restituir juricidad (dignidad).
Ohman, L.; Alberio, G.; Bertone, M.; Mrquez, E.
207
En este contexto de crisis y cambio paradigmtico, nos
interesa abordar las vicisitudes que surgen en el ingreso y en la
urgencia de un Hospital Psiquitrico Penitenciario (HPP).
El ingreso de pacientes en esta nueva institucin se
realiza a travs de un servicio de observacin, evaluacin y
diagnstico centralizada en pacientes agudos y subagudos
penitenciarios (de ahora en adelante SOEP dentro del Hos-
pital Psiquitrico Penitenciario).
Los pacientes ingresan en esta nueva estructura de tipo
clnico psiquitrico como reemplazo denitivo a la modali-
dad de observacin que se tena en el S.I.T. (Sectores Indivi-
duales de Tratamiento).
Al ingreso se le realiza una entrevista con la presencia de
por lo menos dos profesionales del equipo de Salud Mental,
debindose arribar a un diagnstico presuntivo, una aproxi-
macin teraputica y una derivacin acorde al ujograma
establecido.
Algunos casos quedarn en el HPP, otros sern inme-
diatamente derivados a la unidad penitenciaria de origen,
mientras que las personalidades anormales con adicciones
sern tratadas en una unidad especial de desintoxicacin y
tratamiento (Anexo 20).
El Anexo 20 se ubica en el mbito del Complejo Peniten-
ciario de Ezeiza, con capacidad de 44 plazas, tiene como desti-
no el alojamiento de internos con trastornos de la personalidad
severos asociado al consumo de sustancias. All se desarrolla el
Programa Teraputico Integral Multidisciplinario (Pro.T.I.M.)
con objetivos ligados al tratamiento penitenciario.
La Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica es un
dispositivo de atencin para los pacientes que son deriva-
dos a la Unidad N 20 del Servicio Penitenciario Federal.
Si bien existen experiencias en la Argentina con esta modali-
dad de atencin, es indito en cuanto a su inclusin en un Hos-
pital Psiquitrico que funciona en una unidad penitenciaria.
La Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica es una
construccin bajo el modelo de una Cmara Gesell, que dis-
pone de una capacidad para cinco personas, con instalacio-
nes de calefaccin, aire acondicionado y sanitario. Adems
incluye un monitoreo estricto por video-cmara.
El SOEP no es un lugar fsico nicamente, esta estructura
constituye el ncleo de diagnstico y admisin a esta uni-
dad psicoasistencial.
Dicho dispositivo constituye la puerta de entrada a la Uni-
dad N 20 del Servicio Penitenciario Federal (en reemplazo de
los antiguos sectores individuales de tratamiento), una unidad
destinada a la atencin del paciente psiquitrico prisionizado.
Si bien este dispositivo asistencial est integrado a una
unidad penitenciaria, el SOEP est conformado por perso-
nal civil dependiente del Ministerio de Justicia y Derechos
Humanos de la Nacin. Un mdico psiquiatra, un psiclo-
go/neuropsiclogo y un trabajador social trabajan en con-
junto para realizar una evaluacin integral de quienes son
derivados a la unidad.
La independencia de la autoridad penitenciaria (carcter
civil) ha resultado estratgica a la hora de que el juicio clnico
prevalezca sobre cualquier otra consideracin, priorizando de
este modo el estado de salud de los asistidos (premisa bsica del
Juramento de Atenas de 1979 sobre instituciones penales).
El equipo interdisciplinario de salud mental parte de la
premisa que todos los integrantes del SOEP estn en idnti-
cas condiciones de detectar riesgo (distintos paradigmas), de tal
manera tal que las decisiones son conjuntas y corresponsables.
Se realiza la evaluacin de los pacientes diariamente y
en distintos horarios. As es como se ejecuta un modelo de
intervencin en crisis (entrevistas frecuentes y mltiples)
que habilita un abordaje longitudinal e interdisciplinario
diferencindose del enfoque categorial, esttico en el tiem-
po, de las evaluaciones periciales.
El pasaje de identicar una categora a entender una
clnica de la vulnerabilidad se orienta en la perspectiva de
recuperar la idea de sujeto, a partir de una reconstruccin de
su historia biogrca. Entendemos a sta como el camino
que debemos transitar para restituir subjetividad, en aquel
sujeto donde la tendencia a la uniformizacin que se asimi-
la en la institucin total tiende a borrar toda singularidad.
El tiempo de internacin previsto es de 72 hs., slo en
casos excepcionales se ha prolongado la internacin de
pacientes que planteaban algn grado de complejidad en el
diagnstico y tratamiento.
Se desarrolla una tarea de evaluacin, diagnstico y
tratamiento que permite resolver la emergencia, realizar el
diagnstico y tratamiento adecuado y decidir nalmente si el
paciente rene los criterios de internacin en esta unidad.
Los diagnsticos y tratamientos que se efectan en el
SOEP son siempre fundados en base a las necesidades de los
pacientes.
El funcionamiento del SOEP se rige por una normativa
especca elaborada por la Comisin de Evaluacin y Segui-
miento del HPP y avalada por disposiciones ministeriales
- Normas Mnimas para el Ingreso, Egreso y Tratamiento en
la Sala de Observacin y Evaluacin Psiquitrica- e incluye
aparte del diagnstico de DSM-IV o CIE-10, uno psicosocial
realizado por los trabajadores sociales del HPP, una historia
criminal del paciente recluso y una rpida batera de psico-
diagnstico de urgencia. Si fuese necesario se realizan otros
estudios complementarios para arribar a este diagnstico
polidimensional que estamos tratando de explicitar.
Todo paciente derivado al Hospital Psiquitrico Peniten-
ciario deber encuadrarse en las Normas de Admisin a la
Unidad 20.
Criterios de admisin al SOEP
1. Deben ser ingresados todos los pacientes con Episo-
dios Psicticos Agudos y Subagudos de cualquier etiologa,
debindose realizar su evaluacin inmediata en la sala ante
citada y por el procedimiento ante dicho (diagnsticos del
DSM-IV o CIE-10 u otro procedimiento de tabulacin).
2. Paciente con Elevado Riesgo de Suicidio. ste ries-
go tiene que ser claramente especicado por el mdico de
la Unidad Penitenciaria desde donde proviene el recluso-
paciente. Debe describirse con detalle las medidas tomadas
para impedir este acto, el diagnstico y el tratamiento reali-
zado. Recin en estos casos se puede derivar al HPP, donde
se tomarn las medidas adecuadas y se tratar de derivarlo
lo ms rpidamente posible al lugar de origen.
3. Cuadros de Excitacin Psicomotriz de tipo manaco,
maniforme, esquizofrnico o txico. Entre estos ltimos
se prestar atencin a los casos de delirium con agitacin,
producidos por el abuso de txicos adrenrgicos. En todos
Vicisitudes en el ingreso y la emergencia de un Hospital Psiqutrico Penitenciario
208
los casos se deber explicitar el diagnstico, el motivo, el
riesgo de auto o heteroagresin y se intentar disminuir en
el mismo lugar donde sta excitacin se produce usando los
medios verbales y psicofarmacolgicos necesarios. Debern
ser diagnosticadas con cuidado las excitaciones reactivas
de las excitaciones manacas de los pacientes bipolares. Las
primeras ceden rpidamente al ser llevados los reclusos a
otro lugar del mismo penal o espacios de enfermera, con
medidas farmacolgicas simples.
Criterios de NO admisin al SOEP
1. No deben ser ingresados los pacientes con el slo diag-
nstico de ideacin suicida o ideacin de muerte, siem-
pre que no presenten planes o tentativas serias de suicidio
reciente, con un claro diagnstico clnico psiquitrico. Estas
ideas sern tratadas en el lugar de origen por personal de
la misma Unidad, asesorados por el personal de la HPP.
2. Pacientes psicticos crnicos leves, con retraso men-
tal, o sndromes cerebrales orgnicos de cualquier origen.
Estos pacientes de estructura psictica que no presentan
cuadros de descompensacin ni intentos graves de suicidio
deben ser tratados a travs de la medicacin adecuada; rea-
lizndose consulta con la Unidad HPP ante cualquier duda
(necesidad de medicacin inyectable u otras). Igualmente
la existencia de estos diagnsticos implica algunas veces
un pasaje a un juzgado civil con tratamiento en el sistema
pblico de salud.
3. Pacientes con personalidades anormales, segn el eje II
del DSM IV, con antecedentes de adicciones y autolesiones.
Estas ltimas, frecuentes en muecas y antebrazos, no
se realizan con intencin de morir, sino en su gran mayora
con intenciones de ser trasladados a un lugar de rgimen
ms benigno o con la simple necesidad de ser escuchados
en sus reclamos.
En este tem se incluyen los reclusos-pacientes afectados
por adicciones de todo tipo. stos, s no presentan un cua-
dro txico agudo o subagudo deben ser tratados en Unida-
des especiales de desintoxicacin y rehabilitacin.
Previo a la remisin del paciente a la Sala de Observa-
cin y Evaluacin Psiquitrica (SOEP), se le efecta un exa-
men mdico-psicolgico inicial, que se lleva a cabo en un
consultorio externo, adjunto al SOEP, donde se realiza el
mencionado estudio clnico de urgencia. En este examen
inicial es de fundamental importancia consignar con clari-
dad y en pocas lneas el motivo del ingreso.
En la entrevista diagnstica de urgencia se toman los
primeros recaudos, tendientes a la contencin teraputica
que corresponda. El procedimiento es el siguiente:
1. diagnstico clnico psiquitrico presuntivo,
2. una propuesta de tratamiento de inmediato y,
3. justicacin de la internacin del paciente en SOEP.
Este examen posibilita la evaluacin respecto de la con-
veniencia de ingreso del paciente al SOEP.
4. Si las condiciones vitales del ingresante fueren crticas,
y no pudiera recibir en el Hospital Psiquitrico de Varones
U20- el tratamiento adecuado, se lo derivar inmediata-
mente a un hospital de agudos dando intervencin al SAME
o con intervencin del propio SPF.
Todo ingreso y/o traslado del interno es comunicado al
juzgado interviniente o de turno, especicando motivos y
destino si correspondiere.
Resuelta la primera observacin, el perodo de estudio
que insume una evaluacin denida, debe realizarse dentro
de las setenta y dos horas (72 hs). A dicho trmino se forma
una instancia denominada Junta Mdica Obligatoria presidi-
da por el Coordinador del rea y en la que se incluyen todos
los integrantes del Equipo Interdisciplinario del SOEP, sien-
do avalada sta por el Director del establecimiento. En ella
se realiza un diagnstico y se aconseja un tratamiento de
acuerdo al mismo.
Durante el perodo de estudio que se extiende desde el
ingreso a la unidad hasta la realizacin de la Junta se debe
asentar en la Historia Clnica en forma ordenada y prolija las
novedades evolutivas del paciente. Se consignan adems, en
un libro especial, Libro del SOEP, y bajo registro horario la
evolucin del mismo. Este registro es realizado por personal
de seguridad controlado por turno, y con la rma del perso-
nal de enfermera.

Al realizarse la Junta Mdica Obligatoria ya deber cons-
tar en la Historia Clnica:
- Antecedentes familiares psiquitricos, penales y de con-
sumo.
- Consumo de txicos del paciente.
- Antecedentes psiquitricos.
- Tratamientos anteriores.
- Motivo de Ingreso: en el examen inicial es de funda-
mental importancia consignar brevemente y con claridad el
motivo por el que ingresa el paciente: Orden Judicial; deriva-
cin de otras unidades o aparicin de un cuadro compatible
con las normas de internacin en un hospital psiquitrico.
- Breve psicodiagnstico de urgencia. Aparte de las prue-
bas elementales, las pruebas de personalidad tales como el:
Cuestionario revisado de personalidad de Eysenck (EPQ-R),
el Inventario multifsico de la personalidad de Minneso-
ta (MMPI-2) y el Inventario clnico multiaxial de Millon
(MCM1.3) resultan ampliamente validadas.
- Tratamiento efectuado con las prescripciones medica-
mentosas y sus resultados.
- Electroencefalograma y otros estudios complementarios
que se consideren pertinentes acorde al cuadro psicopatol-
gico u orgnico que presente el paciente.
- Tcnicas diagnsticas administradas con sus correspon-
dientes informes.
- Diagnstico orgnico.
- Diagnstico efectuado a travs de DSM-IV o CIE-10.
- Diagnstico situacional y social.
- Breve resumen de la historia criminolgica del interno.
La informacin que surja de los tems ya citados ineludi-
blemente deber quedar asentada en la Historia Clnica del
paciente. En relacin a esto, es de mencionar que existe un
derecho especco de los pacientes a la privacidad y con-
dencialidad de la informacin que les atae. En el pasado las
historias clnicas adems de tener graves deciencias intrnse-
cas permitan a cualquier empleado revelar datos del pacien-
te que lesionan sus derechos.
Esta tarea es realizada por los mdicos psiquiatras de guar-
dia guiados por el Coordinador del SOEP.
209
Los informes psicolgicos son confeccionados por un
profesional psiclogo, preferentemente, aquel que atendi al
paciente desde el ingreso.
El diagnstico situacional-social es confeccionado por un
Lic. en Trabajo Social y por todo el equipo interviniente. En
relacin a este punto estamos en condiciones de armar que
lo social constituye parte esencial de nuestra clnica.
La historia slo es consultada por el cuerpo de profesio-
nales y por aqullos que los jueces designen en su defecto,
considerndose sta como un documento legal de alta con-
dencialidad en los que deben gurar mnimamente la entre-
vista libre, el diagnstico tipo DSM-IV, CIE-10 o cualquier
otro aceptado internacionalmente; la anamnesis completa,
los antecedentes procesales o historia criminal de los suje-
tos, indispensable para la correcta evaluacin y discusin del
caso, punto que en el pasado era inexistente.
Bajo ningn concepto el paciente permanece ms de
setenta y dos (72 hs.), en la Sala de Observacin y Evaluacin
Psiquitrica.
Cuando se hubiere expedido la Junta mdica obligatoria
se har efectivo el cumplimiento en forma inmediata.
- Alta del paciente del SOEP por internacin en el Hospi-
tal Psiquitrico Penitenciario, especicndose Piso y Sala de
alojamiento segn consideraciones diagnsticas.
- Alta del paciente del SOEP por egreso del HPP y, restitu-
cin del interno a la unidad de origen con la indicacin de
seguimiento por los equipos de salud mental.
- Alta del paciente del SOEP por derivacin al Anexo 20,
dispositivo de tratamiento penitenciario especializado en el
tratamiento de personalidades anormales con proclividad al
acting-out y con antecedentes de abuso de sustancias.
- Alta del paciente del SOEP por derivacin a Centros de
Rehabilitacin de Drogodependientes -CRD- dependientes
del SPF, especializados en tratamientos de desintoxicacin de
sustancias.
El SOEP no es lugar de contencin de ningn paciente
interno del hospital psiquitrico penitenciario, slo puede ser
usado para los nes para los que ha sido fundado.
El marco legal que regula el funcionamiento del SOEP
est dado por un acuerdo tcito entre los diferentes actores
que participan en el proceso de decisin respecto del destino
de los pacientes que son derivados al dispositivo, a saber, el
equipo tratante, el cuerpo mdico forense, y las comisiones
especiales de los tribunales de justicia.
La junta mdica se expide dentro de un plazo breve, en
informe nico o de sus miembros por separado acerca de la
conveniencia de que el interno permanezca en la unidad.
En caso negativo, sealar el tratamiento que corresponda y
las medidas a tomar. Si fuera el caso indicar las instituciones
correspondientes.
La junta mdica luego remite el informe al tribunal del
que dependa la disposicin del interno.
Resulta conveniente en este sentido, que la derivacin judi-
cial a la unidad 20 ordene la evaluacin de la posibilidad de
internacin en reemplazo de la actual orden de internacin psi-
quitrica que reduce considerablemente el margen de manio-
bra. De esta manera, el sistema de salud vuelve a tener la facul-
tad de decir si una persona debe ser o no internada.
El objetivo de estos acuerdos y consensos es proteger la
libertad individual y el derecho a la salud mental de aquellas
personas que padezcan severos trastornos de conducta, para
las cuales el saber mdico propone la internacin como un
medio para instaurar distintos tratamientos. La internacin,
por s sola, no constituye un tratamiento. El objetivo de sta
no ser curar al enfermo mental, sino resolver el problema
por el cual se decidi internarlo.
Como puede apreciarse, este proceder que regula el fun-
cionamiento de este dispositivo de evaluacin y diagnstico,
determina un mecanismo rpido, dinmico, de conexin ui-
da con el juzgado que resuelve en un plazo breve la conduc-
ta ms adecuada para con el paciente, evita las internaciones
psiquitricas innecesarias, con lo gravoso que puede resultar
para un sujeto una internacin de esta naturaleza, pudiendo
beneciarse con otra medida asistencial; judicialmente per-
mite encausar rpidamente la situacin del individuo (si se
lo protege o no resulta necesario), permite aunar los criterios
de internacin tanto jurdicos como del Hospital, evitando
aquellas internaciones psiquitricas en sujetos que tambin
podran requerir internacin pero en otro tipo de institucin
(dbiles mentales, dementes en sentido clnico, toxicmanos)
y nalmente desde el punto de vista del Cuerpo Mdico Foren-
se, produce una merma en el ingreso de expedientes, ya que
igualmente se satisface la necesidad del control judicial de las
internaciones, requeridas por los seores magistrados.
Reiteramos que si bien existen experiencias en la Argen-
tina con esta modalidad de atencin, es indito en cuanto a
su inclusin en un Hospital Psiquitrico que funciona en una
unidad penitenciaria.
El SOEP es un dispositivo asistencial (no pericial) con dos
funciones principales. La evaluacin y tratamiento de los pacien-
tes que son ingresados. No es posible aislar dentro del mbito
carcelario la funcin clnica de los profesionales de la salud, tras
el ingreso de un paciente a la unidad, es preciso informar sobre
su estado de salud mental, razn por la cual la evaluacin debe
ser lo ms completa, precisa y objetiva posible.
A continuacin se agregan algunos datos estadsticos que
dan cuenta de la poblacin asistida en el SOEP. Durante el
perodo comprendido entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011,
706 pacientes fueron derivados para ser evaluados por el SOEP,
335 han sido derivados por orden judicial y 371 por servicio
mdico desde otra unidad penitenciaria (ver Grco 1).
Grco 1. Modalidad de ingreso de la poblacin
asistida por la Sala de Observacin y Evaluacin
Psiquitrica (SOEP) durante el perodo comprendido
entre el 22/11/2008 y el 18/03/2011.

210
Analizando el perl de la poblacin asistida en el SOEP
podemos encontrar las siguientes caractersticas epidemio-
lgicas:
- Adultos jvenes (edad promedio de 30 aos)
- Baja escolaridad (en su mayora con estudios primarios
incompletos)
- Desocupados (el 78% sin empleo)
- Toxicmanos ( el 88% abusa de sustancias psicoactivas)
- Sin grupo de apoyo (el 53% carece de visitas)
- Reincidentes (el 78% posee antecedentes penales)
Debe destacarse que desde la implementacin de este
dispositivo de atencin es elevado el nmero de pacientes
que son derivados para su evaluacin y que se consideran
sin criterio para ser alojados en esta unidad, lo cual da cuen-
ta de la necesidad de reforzar la comprensin de esta unidad
asistencial como espacio de alojamiento de enfermos psi-
quitricos graves (Grco 2).
Grco 2. Modalidad de ingreso de la poblacin
asistida por la Sala de Observacin y Evaluacin
Psiquitrica (SOEP): cumplimiento o no de criterios de
internacin psiquitrica.
El 66% de los derivados desde otras unidades penales han
reconocido padecer de problemas de convivencia con otros
internos o con personal del SPF, propiciando esto la realizacin
de un episodio autolesivo (generalmente cortes en antebrazos)
no con nes ni en virtud de planicacin suicida, sino mas
bien con el objeto de ser escuchado en sus reclamos o lograr
un traslado y as descomprimir la situacin (Grco 3).
Grco 3. Problemas de convivencia reconocidos por
los internos.
Recordemos que la crcel es una institucin total, en
el sentido sociolgico del trmino, y en ella conviven
los presos con sus custodios en un equilibrio que con
demasiada frecuencia es muy precario y cuyos desequi-
librios pueden desencadenar consecuencias fatales. En
relacin a esto, est ampliamente demostrado que las
prisiones, en tanto estructuras cerradas y totalizantes
(en el sentido de que arrasan con toda marca de indivi-
dualidad) son facilitadoras de descompensaciones ps-
quicas.
Como queda expuesto, el SOEP no se circunscribe
estrictamente a problemas psiquitricos-psicolgicos.
La problemtica dentro de las unidades penitenciarias
intenta ser resuelta de manera particular (y errnea) a
travs de este dispositivo, que sin ser el indicado para
esos casos, intenta resolver los conictos existentes
o brinda las herramientas necesarias al paciente para
afrontarlos.
Por eso es tambin un espacio de estabilizacin/
compensacin, el SOEP intenta evitar la psiquiatriza-
cin de los pacientes, se intenta armar de recursos a
quienes por su atencin transitan, esto es un esfuerzo
por ofrecer y facilitar nunca imponer un cambio en la
autopercepcin de la persona con el n de elevar su
nivel de invulnerabilidad al sistema punitivo y acotar
todo lo posible su estada en una unidad psiquitrica.
Teniendo en cuenta las caractersticas de la Unidad
20 y la funcin que cumple el SOEP, podemos armar
que la gran mayora de los pacientes all derivados
estn descompensados de alguna manera. Algunos
estn descompensados psiquitricamente, all el abor-
daje psicofarmacolgico y un seguimiento exhaustivo
permiten iniciar un trabajo provechoso con el paciente.
Pero como se coment anteriormente, la Unidad 20 es
una unidad psicoasistencial en la cual, no siempre el
principal problema a resolver es psiquitrico. Muchos
pacientes llegan descompensados emocionalmente,
han sido detenidos hace pocas horas y deben enfrentar
un nuevo proceso penal o el alejamiento familiar, la
abstinencia a sustancias o simplemente el darse cuenta,
luego de una observacin de su historia autobiogrca
que ha ingresado en una patologa de la marginalidad
social y delincuencial de la cual no encuentra la mane-
ra de salir. Todo eso descompensa, tanto que a veces,
estos problemas superan la complejidad de los trastor-
nos psiquitricos severos, para ese primer abordaje,
para el trabajo en la emergencia, para la contencin en
la ideacin suicida y la estabilizacin del paciente, sea
cual fuera el origen de su descompensacin, para esa
funcin esta el SOEP.
Los motivos por los que han sido derivados los pacien-
tes al SOEP han diferido signicativamente con los diag-
nsticos con los que fueron externados (Grco 4).
Este fenmeno se da en parte por lo expuesto ante-
riormente. El contexto en que se evala a los pacientes
es un contexto de crisis, donde las respuestas conduc-
tuales son desadaptadas, la emocin se encuentra lbil,
ambivalente y la capacidad para reexionar y meditar
los hechos que acontecen, est en el mejor de los casos,
disminuida.

211
Grco 4. Diagnsticos de ingreso y egreso al SOEP
212
Estas crisis pueden emular ser una patologa mental,
es por ello que resulta de vital importancia la evaluacin
longitudinal e interdisciplinaria. La problemtica que se
trabaja en dichas situaciones de crisis excede la polaridad
loco-sano, no se encuentra en manuales de clasicacin
de trastornos mentales, ni es posible de dictaminarse en un
corte esttico de tiempo. Precisa de varias miradas y de las
mismas en distintos momentos y exige de una gran forma-
cin terica, prctica y competencias humanas sucientes
en quienes abordan la problemtica.
Como dispositivo de ingreso en el SOEP se presentan
varios casos de simulacin de enfermedad mental. Los
motivos son comprensibles. En algunos casos ser diag-
nosticado como enfermo mental repercute positivamen-
te en la causa penal que se imputa, hasta a veces, esto
es utilizado como una estrategia legal para evitar una
sancin. En otros casos, por ejemplo, personas ya con-
denadas, la simulacin de enfermedad mental funciona
como boleto de traslado desde un lugar de alojamien-
to en el cual los problemas de convivencia con otros
internos representaban un riesgo real para la integridad
fsica de una persona. Existen otras causas que motivan
la simulacin para el ingreso a la U20, una de ellas es
la cercana familiar, ms an en casos donde la pena se
cumple en penales del interior del pas, siendo la U20 la
nica unidad central psiquitrica de varones con la que
cuenta el Servicio Penitenciario Federal, la locura deve-
nida de alguien alojado en la provincia de Chaco, por
ejemplo, obligara su traslado nuevamente a la Capital
Federal (Grco 5).
Grco 6. Porcentaje de externaciones logradas por el
SOEP.
Grco 5. Porcentaje de simulacin de los pacientes alojados en el SOEP.
Cul es entonces la funcin del SOEP en esos casos?
Resolver el problema. Como sabemos, no siempre este pro-
blema es psiquitrico, pero puede seguir siendo un proble-
ma. Obviamente la solucin diferir segn sus caractersticas
y habr distintas complejidades para cada uno. La funcin
del SOEP no es detectivesca, no tiene como n descubrir
al impostor, el simular estar loco habla de la existencia
de un conicto del cual podemos ser parte de la solucin.
Dicha solucin no est vinculada al ingreso del paciente al
dispositivo de atencin psiquitrico, los pacientes alojados
en la U20 necesitan ser atendidos en un lugar que se parezca
ms a un hospital que a una crcel. Esto slo se logra con
criterios de admisin claros, que respeten la creacin de un
espacio de salud que no sea depositario de todos los conic-
tos personales o institucionales que existan en el resto de las
unidades carcelarias (Grco 6).
Como puede observarse, solo el 27% de los pacientes
que son enviados a evaluar al SOEP resultan internados, y el
73% debiera egresar del Hospital Psiquitrico Penitenciario de
213
Grco 7. Diagnsticos evaluados en la poblacin alojada en la U20 (enero de 2010).
En este sentido se dispone de una nica institucin
pblica en la cual es difcil la obtencin de vacantes y por
otra parte las becas del SEDRONAR (Secretara de Drogadic-
cin y Lucha contra el Narcotrco) ya son difciles de obte-
ner cuando no estn suspendidas, y cuando se las logra, en
la mayora de las veces insumen un tiempo prolongado de
gestin, por factores diversos que abarcan desde el pacien-
te, pasando por el hospital, la instancia judicial, la Secre-
tara de la Drogadiccin, la institucin que lo recibir, la
eventual evaluacin para su traslado, etc.
Otro tanto debe plantearse con los trastornos psiqui-
tricos severos, dado que las instituciones psiquitricas argu-
mentan que se hayan imposibilitadas para la atencin de
pacientes psiquitricos con antecedentes penales, ya que al
presentar estos, tanto trastornos de conducta como de la
personalidad, se requiere un sistema de internacin cerrado
con personal especializado para su atencin. En resumen, se
refugian en la idea de que brindan atencin con nes tera-
puticos y no custdiales con lo que restringen su admisin
e incorporacin al dispositivo de tratamiento.
Conclusiones
En general ya han sido expuestos en los prrafos ante-
riores, pero vale la pena insistir en dos aspectos funda-
mentales: por un lado lo que representa dentro de un
Tribunal Penal que la situacin del paciente-interno sea
claricada y encarrilada rpidamente, y por otro, desde
diferentes maneras. Se evitan as las internaciones psiquitricas
innecesarias o se efecta el internamiento en un lugar adecua-
do a la patologa del sujeto. De esta manera, este dispositivo
asistencial, resulta una efectiva intervencin sanitaria.
En la realidad del trabajo cotidiano existen de hecho dos
aspectos a considerar para mejorar en un caso y resolver en
el otro. Uno de menor jerarqua y de ajuste ms inmediato
(en las ocasiones en que se ha presentado) es la coordina-
cin con el tribunal interviniente, y el segundo; el problema
de las derivaciones de los pacientes.
Con relacin al primero de los puntos antedichos es
relativamente frecuente que el ocio judicial no es claro en
cuanto a lo indicado por el tribunal, si es que ste ordena la
internacin o la evaluacin del paciente, en algunas otras
ocasiones se pide la evaluacin y luego no se dispone de fax
para recibirla, en otras oportunidades se solicita la evalua-
cin e igualmente se enva el expediente al Cuerpo Mdico
Forense para ser evaluado por los psiquiatras de all, produ-
cindose as una potencial redundancia de informes.
En este sentido la situacin se resuelve con relativa facili-
dad, sea comunicndose va telefnica con el tribunal y expo-
niendo la situacin, sea reenviando en el expediente el informe
oportunamente confeccionado en la SOEP y elevado va fax.
En cuanto a las derivaciones la situacin es ms com-
pleja ya que son mltiples las variables intervinientes y el
esfuerzo tanto a nivel individual como del equipo en este
sentido siempre ha sido denodado.
Digamos en principio que existe un ascenso en la pre-
valencia de los trastornos de la personalidad en general,
y de los consumidores de sustancias en particular, lo cual
conlleva un tipo de asistencia posterior al diagnstico efec-
tuado en SOEP, que generalmente no se corresponde con
una internacin psiquitrica y amerita una derivacin para
internacin en otra institucin.
En este sentido el rpido acceso a las instituciones
especializadas adquiere una relevancia sustancial, aqu los
juzgados tienen limitaciones ajenas a su incumbencia, y
el paciente no puede ser dado de alta y por consiguiente
permanece en el Hospital Psiquitrico sin que constituya la
indicacin teraputica correcta.
Ya en un trabajo efectuado en enero del 2010, que daba
cuenta de los trastornos psiquitricos prevalentes en la sala
de internacin, encontrbamos que haba un total de 56%
de pacientes con trastornos psiquitricos severos (trastornos
psicticos en general), contra un 26% de pacientes agrupa-
dos en abuso de sustancias, y trastornos de la personalidad
que se encuadramos dentro de los trastornos combinados
(Grco 7).
214
el Cuerpo Mdico Forense un trabajo de mayor celeridad
y en ambos mbitos, una reduccin relativa del trabajo,
que en la poca actual del Poder Judicial es algo que debe
celebrarse sin ms.
El dictamen producido por el equipo interdisciplinario
del SOEP tiene como cometido noticar al juez acerca de la
conducta teraputica ms adecuada para cada paciente. Este
accionar gener una sensible reduccin de las internaciones,
derivndose tambin a pacientes a otras alternativas teraputi-
cas o a establecimientos ms adecuados por su patologa.
Recordemos que su concrecin ha posibilitado un aho-
rro de internaciones del 70%, evitndose as a los pacientes
la deprivacin ambiental; la identicacin por el sntoma,
la institucionalizacin de las necesidades bsicas; los bene-
cios secundarios del paciente y la familia.
Constituye sta una forma eciente de articular la
accin de proteccin judicial con la pertinencia sanitaria, a
travs de un equipo interdisciplinario que evala al pacien-
te-interno durante un breve periodo apropiado y con los
recursos asistenciales a su disposicin, generando derivacio-
nes adecuadas a su problemtica e, incluso, situacin legal.
Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible
aplicacin en el medio penitenciario, al no contar con el
adecuado soporte y articulacin asistencial.
La intervencin de un equipo interdisciplinario facilita
la instrumentacin de abordajes teraputicos en los casos
en que no es necesaria la internacin. De esta forma se
habilitan y promueven procedimientos que priorizan el eje
teraputico y asistencial de la internacin psiquitrica, den-
tro del contexto aceptado universalmente en la actualidad
por juristas y mdicos, de una medida extrema y transito-
ria, alejada de una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos,
orientada s a una rpida y efectiva intervencin sanitaria,
as como a la estable resocializacin del paciente-interno.
El modelo de la SOEP inaugur una experiencia de abor-
daje totalmente diferenciado en cuanto no se posicion
en el discurso del amo, sostenido tanto desde la tradicin
mdica internista como desde la accin judicial operati-
va, sino en una nueva instancia autnticamente personali-
zada que trasciende la etiqueta diagnstica. Esta experiencia
desdibuja, denitivamente, la tradicional concepcin de
internacin como sinnimo de tratamiento.
La tradicin hospitalaria y el accionar mdico, buscando
respuestas concretas a demandas urgentes ha gestado una
peligrosa interseccin con la problemtica social y econ-
mica, donde la respuesta teraputica queda imbricada en
la necesidad social, deslizando el eje de trabajo a un plano
custodial y benco.
La experiencia de la SOEP se desarroll fuera de esa inter-
seccin y signic un desafo totalmente nuevo, un modelo
de atencin en crisis.
En resumen, cuando hablamos de SOEP, hablamos de
un lugar de evaluacin, de un tiempo de estabilizacin, psi-
quitrico, emocional, familiar, social, etc. Hablamos tam-
bin de un dispositivo que cuida el espacio de los pacientes
que se tratan en la U20 del SPF. Hablamos de un equipo
de profesionales de la salud que integra otro equipo an
mayor, que brinda da a da atencin psiquitrica, psi-
colgica y social sin juzgar al paciente e independiente-
mente del crimen atroz que haya cometido. Hablamos
de un periodo de adaptacin, del aceptar que se est
nuevamente detenido, a soportar la incertidumbre de un
proceso penal o a neutralizar los temores propios de una
primera detencin penal. El SOEP representa el tiempo
necesario que debe existir para permitir a la persona
pensar y sentir, logrando as una mejor valoracin del
paciente, fuera de la crisis y la emergencia
1. Agamben G. Lo que queda de Auschwitz. Madrid, Pre-tex-
tos, 1999.
2. Centro de Estudios Legales y Sociales. Vidas arrasadas. La
segregacin de las personas en los asilos psiquitricos argen-
tinos. Buenos Aires, CELS, 2007.
3. Clemente Daz M. Los efectos psicolgicos del encarcela-
miento. Madrid, Alianza, 1986. p. 253-258.
4. Guilis G, Amendolaro R, Wikinski M, Sobredo L. El encierro
dentro del encierro. Vertex 2006; 17: 72-77.
5. Hernndez M, Herrera R. La atencin a la salud mental de
la poblacin reclusa. Asociacin Espaola de Neuropsiquia-
tra, 2003; p. 315-319.
6. Herrera R. Salud mental y prisiones. Revista Espaola de
Sanidad Penitenciaria 2000; 2: 138-140.
7. Informe anual del CELS 2005. Disponible en: http://www.
cels.org.ar
8. Ocina del Alto Comisionado de la UN para los DDHH.
Protocolo de Estambul en Manual para la investigacin
y documentacin ecaces para la tortura y otros tratos o
penas crueles, inhumanas o degradantes. Serie de capacita-
cin profesional N 8, Nueva York y Ginebra, 2001.
Una aproximacin a los conceptos
de autonoma e integridad
en la praxis asistencial
Daniel H. Silva
Doctor en Humanidades Mdicas, UBA
Profesor Regular Adjunto de Medicina Legal y Deontologa Mdica, UBA
Profesor Adjunto de Psiquiatra, USAL
Mdico Forense de la Justicia Nacional
Resumen
El presente trabajo versa sobre el interjuego entre la autonoma y la integridad de la persona dentro del contexto de la relacin asisten-
cial. Se analizan los conceptos de autonoma, competencia y racionalidad, vinculndolos a la nocin de integridad personal. A su vez
se presenta una gua prctica para la evaluacin de niveles de competencia para el medico/terapeuta en formacin.
Palabras clave: Autonoma - Competencia - Racionalidad - Integridad - Toma de decisiones.
AN APPROXIMATION TO THE CONCEPTS OF AUTONOMY AND INTEGRITY IN CLINICAL PRACTICE
Summary
This paper is about the interplay between autonomy and integrity in individuals in the context of the doctor-patient relationship.
It analyses the concepts of autonomy, competence and rationality, related to the notion of individual integrity. It further provides a
practical guide for the assessment of competence levels to be used by training doctors and therapists.
Keywords: Autonomy - Competence - Rationality - Integrity - Decision making.
Introduccin
El presente trabajo se ha de ocupar de una temtica per-
teneciente a la relacin mdico-paciente, de relevancia a la
praxis asistencial, en donde surgen -como se ver oportu-
namente- dos ejes conceptuales esenciales para un correcto
ejercicio profesional, como lo son la compleja interrelacin
de las autonomas del mdico/terapeuta y del enfermo,
todo ello dentro del contexto ms amplio y abarcativo de la
integridad de la persona paciente, reas en las que ser necesa-
rio bucear en profundidad, conscientes de que se ingresa en
un topos de reexin claramente intedisciplinar.
Se impone, en consecuencia, denir en primer lugar las
notas componentes del concepto de autonoma del pacien-
te y, en segundo lugar, aquello que se entiende por integri-
dad de la persona.

La autonoma
En los ltimos veinticinco aos, el respeto por la
autonoma de todo paciente bajo atencin profesional,
ha desplazado al leit motiv benecencia como princi-
pio rector de la tica biomdica en el quehacer itrico,

siendo sta la reorientacin ms radical ocurrida en la larga
historia de la tradicin hipocrtica, como sostiene Pellegri-
no (9). Esta benecencia, cercana al rango sacerdotal,
de hechicera o incluso de magia, en medios cultos se
reejaba muy bien en las medallas que se obsequiaban a los
jvenes graduados tras pronunciar el juramento hipocrti-
co, las que portaban la frase: Gurir peut tre, soulager quel-
quesfois, consoler toujours"*, a la vez que se inculcaba en la
sociedad el concepto de que el mdico era el sacerdote de lo
visible y palpable de un ser humano, idea que conllevaba como
oculto scubo la conviccin de que el paciente se someta de
manera incondicional a la potestad del galeno tratante (13).
As, era normal ocultar al enfermo aquello que se juzga-
ba no le convena saber, tratndolo de una manera paterna-
lista como un padre puede tratar a su hijo.
Tambin ello es apreciable en la cultura egipcia, como lo
seala Castex (1) en un extenso y meduloso estudio sobre
la medicina egipcia publicada en la dcada del noventa y
en el cual es fcil apreciar que el profesional egipcio siem-
pre tena ante s a un objeto, sujeto de un proceso anormal
determinado, sea de ndole endgeno, sea exgeno, txico
* Trad. del autor: Curar puede ser, aliviar algunas veces, consolar siempre. Expresin annima, s. XV. Vase Gherardi C. Reexiones sobre la futili-
dad mdica. Perspectivas bioticas en las amricas 1998; 6: 60.
216
o traumtico. Incluso en las descripciones trascriptas de las
fuentes a que hace referencia el autor, es fcil percibir con
claridad que no solamente el paciente es tratado como un
objeto de anlisis y tratamiento, si no que tambin en su
ocio, el experto acciona de modo impersonal, como obje-
to en accin ante otro objeto en estudio. Ntese como en
esta cultura de avanzada para la poca, la funcin itrica se
confunde claramente con la sacerdotal dentro del marco de
lo mistrico, en donde el paciente se somete al Poder expre-
sado en el curador o evaluador. Esta postura persiste durante
siglos en el mundo civilizado helnico romano y contina
nutriendo an cuando con trasformaciones de ocasin a la
medicina contempornea, en donde los procedimientos se
estandarizan y adquieren extremada relevancia producido
el diagnstico an a riesgo de perder de vista experiencias
adquiridas valiossimas como aqulla que recuerda que cada
enfermo es el enfermo y su enfermedad una modalidad de
ser de l como persona en su circunstancia.
Pese a ello, como resultado de la trasformacin que
aportan las ciencias a partir del Renacimiento y sobre todo
a partir del siglo XIX, la relacin entre el mdico/terapeuta
y el paciente es ahora, en principio, ms abierta y franca,
y en ella se tiende, al menos en la prdica y en la teora, a
respetar en mayor grado la dignidad personal de los pacien-
tes, constituyendo esto ltimo un aporte principalmente
del siglo XX y fruto del intenso sufrimiento que implicaron
para la civilizacin humana las guerras y otros agelos.
Esta situacin ha dado origen a una mutacin casi irre-
versible en la toma de decisiones dentro de la relacin pro-
fesional-paciente, ello en respuesta a la conuencia de con-
causales tanto sociopolticas, como legales y ticas.
Como lo han sealado Faden y Beauchamp (2), la auto-
noma, pese a su uso universal en la tica mdica, a menu-
do es objeto de una interpretacin simplista. Estos autores
hacen una distincin precisa y vlida entre la persona aut-
noma y la accin autnoma, y, al tratar del consentimiento
informado, preeren hacer hincapi en el acto autnomo
ms que en la persona autnoma, pasando por alto por lo gene-
ral, que el acto autnomo surge de la persona en cuanto indi-
vidua substancia de naturaleza racional como magistralmente se
deniera en la losofa aristotlico-tomista, en donde todo acto
postula el esse ad (ser hacia algo del que depende y mana...)
como su constitutivo esencial, a lo que se sigue que, a la vez est
en ese algo como accidente en substancia.
Aunque se toma conocimiento sobre la posicin y la dis-
tincin de Faden y colaboradores, en el presente trabajo se
acentuar la importancia de la persona en cuanto autnoma y
la relacin esencial de este concepto con el de integridad de
la misma, que lo sustenta, tanto desde el punto de vista tico
como en la doctrina mdico legal y la legislacin positiva.
No cabe duda de la importancia de la atencin prestada
a la autonoma por razones sociopolticas, legales y morales
a la hora de proteger el derecho de autodeterminacin del
paciente. Sin embargo, el concepto de autonoma cuando
se lo aplica en el orden prctico y an en determinados
contextos mdico legales, tiene de por s ciertas limitacio-
nes que pueden impedir la expresin plena del respeto a las
personas, expresin que la autonoma debe empero fomen-
tar y la legislacin olvida prever e incluir en sus contextos y
ordenamientos.
As, por un lado, la autonoma ha llegado a tener una
acentuada cualidad legalista, centrada con demasiada fre-
cuencia en las leyes generales relativas a la invasin de la
intimidad, la agresin y los agravios. Estas concepciones
conducen sin quererlo el legislador seguramente, al mini-
malismo tico, es decir, al cumplimiento exclusivo de lo
especcamente prescrito. De tal manera, las pruebas docu-
mentadas y la proteccin contra pleitos se convierten casi
en preocupaciones obsesivas, por parte de los mdicos, des-
atendiendo lo ms signicativo, que es la cualidad moral
de la relacin entre l y su enfermo. En otras palabras, debido
al exceso de preocupacin en el cumplimiento de un rito pro per-
sona, se omite en la prctica a la persona misma (11). Se est
entonces cosicando al paciente y tratando el acto itrico
como un simple contrato comercial.
Es precisamente esta situacin la que da origen a la judi-
cializacin del acto mdico, llevndolo a un terreno por dems
ajeno a su naturaleza y en el que nunca debera haber entra-
do (12).
En la experiencia profesional de ms de dcadas como
Perito Mdico y Mdico Forense, este autor se ha visto en la
obligacin de tener que dictaminar y/o asesorar a los orga-
nismos jurisdiccionales sobre cuestiones que haban sido
llevadas a estrados judiciales, cuando en realidad no eran
otra cosa que un conicto moral/tico** dentro de la rela-
cin asistencial y relativo a la toma de decisiones, tanto por
parte de los mdicos que recurran al amparo judicial ante la
negativa del paciente a someterse a una determinada prc-
tica o tratamiento, como por parte de los pacientes, quienes
se consideraban lesionados en sus derechos a la integridad
e intimidad por no haber sido consultados antes de tomar una
decisin por parte de su mdico.
Muchas de las situaciones ut supra sealadas, mejoran
cuando se considera el concepto ms fundamental de inte-
gridad de la persona, del que la autonoma es una expresin
que brota en forma parcial e incompleta.
Nocin de integridad
Es que, como se insinuara ya de suso, en cierta manera,
la autonoma emana de la integridad de la persona, cons-
tituyndose en una lgica consecuencia de la persona, tr-
mino al que es mejor utilizar, ya que el de integridad de la
persona puede dar lugar a una confusin lingstica, como
ocurre con no pocos autores.
As, a poco de iniciarse uno en el anlisis de los con-
ceptos de integridad y autonoma de la persona, se ver
claramente que la primera remite ms a estructura y el
segundo a calidad de funcionalidad.
La unidad o integridad del ser persona es carcter esencial
de sta, de tal modo que de no tenerla no sera persona o ser
humano y por ello ser conveniente primero analizar desde
una perspectiva mdico legal y biotica el concepto de inte-
gridad para pasar luego, en segundo trmino al de autonoma,
todo ello partiendo del contexto de la relacin mdico-enfer-
mo, entendida en los trminos de Lan Entralgo (7).
Silva, D. H.
** Cfr. Art 897 del Cdigo Civil Argentino
217
En otras palabras, explicitada la relacin mdico-enfer-
mo y sus componentes desde una visin metafsica, se pro-
fundizar en las caractersticas esenciales de stos, lo que
conducir de modo inexorable a la claricacin de aquello
que se entiende por integridad en biotica contempornea
y aquello que se designa o especica al hacerse referencia a
la autonoma de la persona.
Ser posible observar entonces que el trmino integridad
remite en a un concepto ms complejo y diverso que el de
autonoma. Pero para ello se tornar necesario comprender,
que este autor, para denir a la persona humana, adhiere al
pensamiento tradicional que parte del Estagirita y enraza
en la escolstica del Aquinate, en la que aquella es conside-
rada como individua substancia, de naturaleza racional, lo que
obliga a tener presente a lo largo de todo el presente trabajo
el signicado que tienen en esta corriente del pensamiento
las denominadas categoras metafsicas de acto y potencia,
esencia y existencia, sustancia y accidente, unidad y multipli-
cidad, nitud e innitud, trascendencia e inmanencia, causa
y efecto y la ms que utilsima categora de la relacin. Tan
importantes son stas, que an el positivismo diecioches-
co debi aceptar a las mismas, lo que se reeja en los tex-
tos legislativos cuando de la persona y sus hechos, actos o,
conductas se trata. Vanse sino cmo la investigacin para
determinar la culpabilidad de una persona en la comisin
de un injusto determinado corre por los carriles de la com-
prensin y de la libertad en la comisin de aquello que se
le enrostra, plantendose la cuestin no solamente a nivel
bio-psicolgico, si no en la dimensin valorativa, reserva-
da de modo exclusivo al juzgador o magistrado (art. 34, 1
Cdigo Penal Argentino.)
De tal manera, la integridad de la persona de suso de-
nida, necesita de la autonoma, como nota constitutiva de
su ser, porque la prdida de sta impide que se obre como
ser humano intacto y completo. Sin embargo, como se ver
de suso, la autonoma no es sinnimo de integridad de la
persona, ya que la integridad, incluye la totalidad siolgi-
ca, psicolgica y espiritual del individuo. La autonoma es
as, una capacidad de la persona total, pero no es el total de las
capacidades de la misma (10).
Pero, volviendo a la integridad, es necesario admitir desde
el umbral mismo de este trabajo que, conceptualmente, el uso
del vocablo tiene dos sentidos en la tica mdica actual. Ello
tal vez debido a una utilizacin por parte de quienes parten de
una urdimbre losca pragmtica y tal vez confusa, en donde
prima por cierto la equivocidad o la analoga conceptual.
Uno de estos sentidos en uso, se reere a la integridad de la per-
sona, del paciente y del mdico; el otro, remite al ser una persona
moralmente ntegra y referido a su manera de ser en la vida.
Pero cabe advertir tambin desde el inicio que la inte-
gridad de la persona pertenece a todas y cada una de ellas,
como sinnimo de su personeidad o esencia, en cuanto ser
humano, pero no todas las personas, son personas de inte-
gridad. De ello se sigue que en el uso de la biotica actual,
oportuno ser tambin distinguir en este trmino, si se
trata de un sustantivo: integridad, o, por el contrario, se
hace referencia a un calicativo adjetival, esto es, persona
ntegra.
No escapar al inquieto que, en consecuencia, cada uno
de los signicados del trmino que se comenta, tiene impor-
tantes repercusiones en la tica mdica y, sobre todo, en la
forma de encarar moralmente la relacin mdico-paciente,
siendo til evitar al mximo el error lingstico, ya que en
efecto, como se ilustrar con amplitud, no hay univocidad
en el uso del trmino, ni tampoco analoga, si no, por el
contrario plena equivocidad.
Ms an, el uso del concepto integridad como expresin
de la persona completa o ntegra, remite a la consideracin
de varios planos superpuestos: el antomo-biolgico, el ps-
quico y el espiritual, entre s indivisibles y ordenados a esa
integridad (el todo), no como las partes de una mquina
-que ello sera aceptar una concepcin mecanicista de lo
vital-, si no como un conjunto animado, ni dicotomizado,
ni tricotomizado, si no un todo subsistente individual e
indivisible, racional, en s y con capacidad para entrar en
s y desde lo ms profundo de su s mismo, comunicarse
como persona con sus similares en especial y con su entor-
no o circunstancia en general.
Integridad de la persona se entender en consecuencia
como el correcto encaje y ordenacin de las partes al todo;
el equilibrio y la armona entre las diversas dimensiones de
la existencia humana, necesarios para el buen funciona-
miento de todo el organismo humano. Ello expresndose a
travs de una relacin equilibrada entre los elementos cor-
porales, psico-sociales y morales de su vida, urdimbre en el
cual ningn elemento es desproporcionado en relacin a
los otros componentes del todo. Podra entonces conside-
rarse a la integridad, en este sentido, como sinnimo de salud.
La enfermedad se iguala a des-integracin, segn Pellegrino
(10), a ruptura de la persona, es decir del orden o equilibrio
homeosttico. Esta ruptura puede ocurrir en una o ms de
tres esferas, cada una de las cuales tiene sus propias implica-
ciones ticas: corporal, psicolgica y axiolgica.
La integridad, como puede verse, es, en denitiva, un asun-
to de existencia. Es una caracterstica esencial propia a todos los
seres humanos, en pleno uso de sus facultades o no, adultos
o nios, conscientes o inconscientes. No admite grados, ni se
puede perder. La integridad no es algo que se tiene, sino que
es constitutivo del propio ser en cuanto humano. No se pue-
de transferir a nadie y por ende, violar tal integridad es atentar
contra la esencia del ser en cuanto persona humana.
Sin embargo, preciso es prevenir que en numerossimos
ambientes mdicos, no formados en medicina humanstica,
ni en conceptos bsicos de losofa de la persona, que antes
se brindaban en la formacin secundaria y ahora brillan por
su ausencia en no pocas escuelas mdicas, suele utilizarse en
forma errnea el trmino de integridad, en referencia prag-
mtica a la integridad corporal. Claro ejemplo del uso de
conceptos equvocos, para peor con imbricacin tambin
equvoca de planos de reexin.
A ttulo de ejemplo, el maestro S. Freud armaba en no
pocos de sus escritos que se abstena de losofar, cuando en
realidad, algunos de sus trabajos ms trascendentes son de
un claro corte losco y no mdico.
En cuanto a la autonoma, por lo general, en el campo
tico mdico, suele entenderse a la autonoma como una
capacidad inherente al hecho de ser persona racional. Es algo
que se tiene o se posee desde el momento mismo que se es
plenamente racional. Si una persona no ha desarrollado su
capacidad para emitir un juicio racional, carece de autono-
Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial
218
ma. Este es el verdadero contraste entre ambos conceptos.
Pero en medicina interna, algunos autores al referirse
a la prdida de la autonoma en algunas etapas evolutivas
como la tercera edad, permiten apreciar hasta qu punto el
concepto puede utilizarse con sentido ni unvoco o equvo-
co, sino anlogo. Ello porque trabajan en otro plano, no en
el tico, si no en el propio e inherente a la praxis mdica.
As, arman, se trata de un concepto complejo que obliga
a buscar causas orgnicas, sociales y psquicas. Asimismo puede
ser el reejo tanto de una forma de adaptacin como de un fraca-
so de la misma. Si la prdida de la autonoma ha sido reciente, la
actitud teraputica ser al mismo tiempo curativa, si se encuentra
una causa curable, y rehabilitadora. Exige tiempo y paciencia. La
prdida establecida de autonomas es una situacin heterognea
en lo que se reere al trastorno, a la incapacidad, a la calidad de
vida y al pronstico. Requiere un enfoque plural de la asistencia,
aunque centrado siempre en el paciente. Tambin deber ser obje-
to de una reevaluacin regular (6).
La autonoma, en consecuencia, remite a una capaci-
dad que surge como consecuencia del ser persona. Habla
en consecuencia de las caractersticas que condicionan al
acto o la conducta humana. A la intencin, al discerni-
miento y a la libertad con la que cada ser humano produ-
ce un hecho, de ah que en la legislacin codiciaria civil
argentina, precisamente al hablarse de los hechos jurdi-
cos, esto es, vlidos, se requiere intencin, discernimiento y
libertad (**), remitiendo en consecuencia a las facultades
racionales o superiores de la persona humana.
Pero las conductas de proteccin de la persona, cuando se
trata de su autonoma, no bastan si se pierde de vista a la per-
sona en su integridad, o sea, a la persona en s, tal cual se ha
explicitado en prrafos superiores.
Hoy en da es frecuente escuchar entre profesionales que
en materia de relacin mdico- enfermo lo esencial en cuan-
to al derecho del paciente es que pueda elegir o rechazar
un tratamiento. Respetan de tal modo aquello que ha dado
en llamarse principio de la autonoma, pero el enfermo en
cuanto persona humana necesita algo ms que una mera
oportunidad de optar. As, es indispensable que el profesio-
nal se esfuerce en colocar al paciente en posicin tal que
pueda optar como persona. En cierta manera, que ste, al
tomar su decisin, lo haga como persona y no como un
ente a quien se le respetan algunos principios legales. En
tal caso, al obrar el mdico respetando la norma (cualidad
legalista), deber necesariamente, al poner su acto pro-
fesional, tener a la vista y actuar en consecuencia como
ante una persona (respeto a la integridad del enfermo
como persona) y nalmente, lo deseable es que lo haga
actuando como persona ntegra.
En efecto, todo paciente al asumir una decisin debe-
r hacerlo, ubicando esta decisin dentro de su historia de
vida.
Una decisin particular nunca puede mantenerse aislada de
la historia de la vida del paciente, el drama que ha vivido y que
vive y de la idea que tiene de si mismo, su familia y la comu-
nidad, en relacin con la decisin en cuestin. En la decisin
nal se debe tener en cuenta el por qu, el cmo y cules de las
recomendaciones del mdico acepta o rechaza el paciente para
que esa eleccin tenga integridad en s misma y sea el acto o la
decisin de una persona entera o completa.
As, el respeto a la integridad traslada la decisin del
paciente al plano de un pronunciamiento consensua-
do, es decir, a la toma de una decisin conjunta entre el
mdico y el paciente. En ese sentido, el respeto a la integri-
dad de las personas exige un esfuerzo decidido para llegar
no slo a una decisin autnoma segn criterios externos,
sino a una que represente la base de conocimiento y senti-
miento entre el mdico y el paciente. No se trata de que el
paciente asienta o disienta como entidad aislada, sino que
el mdico y el paciente, juntos, consientan y respeten la
integridad del otro.
Por todo lo dicho, surge que no basta solamente que los
principios de autonoma y respeto a la integridad de la per-
sona sean necesarios y sucientes para preservar la integri-
dad de la persona enferma en una transaccin mdica. Lo
indispensable tambin es que el mdico respete los matices
y las sutilezas del quehacer mdico que se conjugan y reali-
zan en el acto mdico.
La naturaleza de la enfermedad, su signicado fsico
y emocional, en el contexto de la complejsima relacin
mdico-paciente forman, en su conjunto, una constelacin
de obligaciones que raramente se encuentran en otros tipos
de actividad humana. Esto es precisamente lo que hace que
este inter-encuentro entre mdico y paciente, sea algo ms que una
mera modalidad de contrato tcito, teniendo en su vasta urdimbre un
carcter eminentemente humanstico y biotico (14).
Relacin entre autonoma, competencia y
racionalidad
Pero no podra completarse el presente trabajo sin
sealar las relaciones entre la autonoma, las competencias
y la racionalidad, trminos que muchas veces se toman
como equivalentes cuando en realidad no siempre lo
son, tal como lo sostiene Outomuro en su obra (8).
Es as que la competencia, podra considerarse como
una habilidad de la persona ntegra, que le permite enten-
der, comparar, identicar, relacionar y valorar determinada
informacin, y a partir de all tomar una decisin determi-
nada, para el caso en anlisis, aceptar o rechazar una o ms
acciones y opciones teraputicas. Se trata entonces de una
habilidad de tipo cognitivo que es inherente a la persona y
como toda habilidad tiene caractersticas y lmites precisos.
Debe sealarse que no es una habilidad absoluta ya que
un individuo puede ser competente respecto de algunos pro-
blemas y no para otros. Dicho en otros trminos, la capacidad
variar con el acervo personal y la historia de cada sujeto, y al
condicionamiento que los mismos traen aparejados.
Tambin es menester sealar la variabilidad de la habi-
lidad en cuestin ya que se puede ser competente en un
determinado tiempo y lugar y no en otro y que no tiene
en cuenta la racionalidad de la decisin. La experiencia
demuestra que personas competentes pueden tomar deci-
siones absolutamente irracionales.
Llegamos as a considerar que mientras que la competencia
es inherente a la persona que decide, la racionalidad -es decir
contar con una razn eciente o adecuada-, es una caracters-
tica de la decisin. Es por ello que una persona alienada puede
llegar a decidir racionalmente a pesar de tener su autonoma y
competencia severamente comprometidas.
Silva, D. H.
219
Hacia una gua prctica para la evaluacin de las
competencias
En nuestro medio hispano-parlante, el Dr. Diego Gra-
cia, en sus trabajos relativos a la tica mdica (5), ha efec-
tuado un modelo para la evaluacin del nivel de autono-
ma de un paciente basndose para ello en el concepto de
competencia (4), entendido como la capacidad de tomar
decisiones luego de haber tenido el mximo nivel de
informacin posible sobre el problema o situacin sobre
la que ha de decidir. El modelo del autor parte por un lado
de la situacin fenomenolgico-existencial del paciente -
en el sentido descripto en anteriores prrafos- y por otro
al tipo de decisin que en el contexto de la relacin mdi-
co-enfermo puede el ltimo tomar, adems de establecer
quines son o no competentes en cada nivel o categora.
Dicho modelo puede considerarse como una gua para el
mdico prctico y permite una unicacin de criterios a
nivel institucional.
Dada la naturaleza del presente trabajo no se puede pasar
por alto la descripcin de las mismas.
El mencionado autor establece los tres niveles o cate-
goras de la siguiente manera (4); y me he permitido
modicar algunos aspectos, en funcin de mi experiencia
personal:
A. Categora N 1: pacientes con nivel de competencia mnimo.
Criterios de competencia:
1. Conciencia bsica de la propia situacin.
2. Asentimiento explcito o implcito a las opciones que se
le proponen.
Decisiones mdicas que pueden tomar:
a) Consentir tratamientos ecaces.
b) Rechazar tratamientos inecaces.
B. Categora N 2: pacientes con nivel de competencia mediano.
1. Comprensin de la situacin mdica y del tratamiento mdico.
2. Capacidad de eleccin basada en las expectativas mdicas.
a) Consentir tratamientos de ecacia dudosa.
b) Rechazar tratamientos de ecacia dudosa.
C. Categora N 3: pacientes con nivel de competencia elevado.
1. Comprensin reexiva y crtica de la enfermedad y el tra-
tamiento.
2. Decisin racional basada en consideraciones relevantes
que incluyen creencias y valores sistematizados.
a) Consentir tratamientos inecaces.
b) Rechazar tratamientos ecaces.
Tal como fuera dicho, el modelo de Gracia puede conside-
rarse una gua de uso prctico a nivel institucional, en parti-
cular en aquellas en donde se encuentran profesionales en el
inicio de su formacin clnica.
A modo de conclusin
Ha quedado en claro que en el contexto de la relacin
mdico-paciente, interpretada tal cual se ha hecho a lo largo
del siglo XIX y XX el principio denominado de la autonoma,
tal y como se dene a la misma en funcin de la interpretacin
que se da hoy al trmino, presenta determinadas limitaciones.
Esas limitaciones pueden disminuirse si tal principio se ejer-
cita dentro de un marco de profundsimo respeto a la integri-
dad de las personas y se complementa con el accionar de un
profesional ntegro, en el sentido que se describiera en prrafos
superiores.
Para tomar decisiones moralmente justicables en el con-
texto de la relacin entre mdico y paciente, se impone seguir
la frmula: la decisin no debe ser tomada por el mdico en
lugar del paciente ni por ste independiente del mdico, ya que
desde el punto de vista fenomenolgico estos elementos son
inseparables en el contexto de una decisin terputica.
La condicin moralmente ptima es aquella en la cual la
decisin se desgaja como fruto mancomunado del mdico y
del paciente actuando ambos como personas y en dilogo per-
manente a travs del acto mdico.
La frmula que se sostiene preserva el derecho legal a la inti-
midad, el derecho tico a la autonoma y el derecho moral o ti-
co ms profundo que obliga al hombre a conducirse siempre,
sea mdico o sea enfermo, con la dignidad inherente a toda
persona humana
1. Castex MN. La Medicina Egipcia en los tiempos de los Farao-
nes. Anales de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos
Aires. Primera parte XXVI-1992, segunda parte XXVII-1993.
2. Faden RR & Beauchamp TL. History and Theory of informed
consent. New York, 1986. p. 235-268.
3. Gherardi C. Reexiones sobre la futilidad mdica. Perspectivas
bioticas en las amricas 1998; 6: 60.
4. Gracia Guilln D. La Biotica, una nueva disciplina acadmica.
En: Lecturas de Medicina Legal, Biotica y Textos relacionados.
Ctedra de Medicina Legal y Deontologa Mdica. Facultad de
Medicina, UBA. (art.2.5). 1999.
5. Gracia Guilln D. tica Mdica. Madrid, 1999.
6. Kagan I. Altration progressive de l'autonomie. En: Legrand S
& Kagan I (ed.). Guide pratique de Griatrie, MMI, Paris, 1998
y Kagan I. Prdida de la autonoma: valoracin y tratamiento,
Tratado de Medicina, EMC, Elsevier SAS, Pars, 3-1080. 2005.
7. Lan Entralgo P. La Medicina Actual. Madrid, Ed. Dossat, 1979.
8. Outomuro D. Manual de Fundamentos de Biotica. Buenos
Aires, Ediciones Magister, 2004. Cap. 6. p. 95-97.
9. Pellegrino ED. Character, virtue, and self- interest in the
ethics of the professions. J Contemporary Health Law Policy
1989; 5: 53-73.
10. Pellegrino ED. La relacin entre la autonoma y la integridad
en tica mdica. Disponible en: http//www.bibliomed.com/
biblioteca/paho/biotica/Cap02.pdf
11. Silva DH. La Autonoma en la Relacin Mdico Paciente. Aspectos
Bioticos y Mdico legales. Buenos Aires, Ed. Dosyuna, 2007. p. 4.
12. Ibid. p. 4-5.
13. Ibid. p. 3.
14. Ibid. p. 12.
Una aproximacin a los conceptos de autonoma e integridad en la praxis asistencial
Internacin de enfermos mentales: pasado,
presente y futuro
Jos Mara Martnez Ferretti
Mdico Psiquiatra y Mdico Especialista en Medicina Legal
Jefe de Servicio de Terapia a Corto Plazo de Mujeres del Hospital Borda
Mdico Psiquiatra Forense de la Justicia Nacional
Profesor Titular de Psicopatologa - Facultad de Psicologa - USAL
Resumen
El uso del recurso a la internacin de los enfermos mentales ha evolucionado a travs de la Modernidad, pasando en el ltimo siglo de
la era asilaria a la concepcin de la misma como un recurso teraputico extremo y lo ms breve posible, dejando de ser ya sinnimo
de una reclusin indenida o de carcter carcelario o custodial. En este sentido coinciden tericamente juristas, mdicos y dems
profesionales de la Salud Mental pero, en la prctica, an se producen colisiones o desencuentros como fruto, la mayora de las veces,
de deciencias del mismo sistema sanitario. Los criterios mdico-legales de las internaciones de enfermos mentales en la actualidad
deben completar un trnsito que abandone los conceptos de peligrosidad y as pasar a insertarse en la lnea de procesos teraputicos
y de prudencia social.
Nuevos desafos contemporneos como las drogas y la violencia exigen la instrumentacin de estrategias en el mbito social que ex-
ceden lo meramente asistencial sanitario para el abordaje pertinente de estas problemticas. Se recorren circunstancias y experiencias
concretas de la internacin de enfermos mentales, con especial acento al mbito de la Ciudad de Buenos Aires.
Palabras clave: Internacin - Libertad - Extrema - Teraputica - Riesgo - Peligrosidad.
PSYHIATRIC HOSPITALIZATION FOR MENTAL ILLNESS. PAST, PRESENT AND FUTURE
Summary
The use of psychiatric hospitalization for mental illness has evolved through Modernity. In the last century, indenite and involuntary
committal was a widespread practice but has now become an extraordinary and short-term therapeutic recourse. Even though law ex-
perts, doctors and other mental health professionals agree on the benets of this shift, in practice there are disagreements rooted in the
shortcomings of health service providers. The current medical and legal criteria for hospitalization of patients with mental disorders
should move away from the concept of endangerment and embrace therapeutic procedures and social care.
New contemporary challenges, such as drugs and violence, require the implementation of a social strategy that is more comprehensive
than medical treatment. This article presents a series of case studies describing the circumstances that led to the hospitalization of
mental health patients, mostly in the city of Buenos Aires.
Key words: Hospital admission Freedom Treatment Risk Dangerousness.
Introduccin
Para los juristas el hecho de la internacin de un enfer-
mo mental es un problema que atae a la proteccin de
la libertad individual y de los dems derechos del sujeto
sometido a esas condiciones. Para los psiquiatras la cir-
cunstancia de internar a un paciente, constituye una de
las medidas extremas -si no tal vez la ms extrema- que
saben que debern tomar hacia alguno de sus enfermos
para proteger su salud y, por ende tambin, su vida. El
primero -la libertad individual- derecho mximo en los
estados nacionales modernos en las ltimas dos centurias
y, los segundos -salud y vida-, motivos bsicos del ejerci-
cio de la medicina y, tambin, derechos consagrados en
toda legislacin avanzada.

Lo enunciado, si bien no tendra por qu producir colisiones
o dicultades en la bsqueda del bien comn e individual
de los pacientes -mxime existiendo leyes especcas que
lo regulan-, resulta en la actualidad un lugar de conicto
social y sanitario por el cual ha crecido la intervencin de la
Justicia en circunstancias que otrora hubisemos denido
como puramente asistenciales, ms all de la imprescindi-
ble necesidad de proteger los derechos del sujeto interna-
do. La aparicin de patologas cargadas de agresividad, las
carencias del sistema asistencial pblico en Salud Mental,
as como los riesgos de acciones legales por responsabilidad
profesional, sin duda y a grandes rasgos, se encuentran en
la base de aquel crecimiento.
221
Historia breve de la internacin de enfermos
mentales
Si tratramos de resumir en tres palabras las actitudes
que rodearon al recurso de la internacin de los enfermos
mentales en la era Moderna, sin duda esas palabras seran:
humanitarismo, segregacin y tratamiento. Estos tres mode-
los socio-culturales se suceden, confunden y superponen a
travs del tiempo en lo que respecta a los motivos para la
reclusin de estos pacientes.
La mayora de los autores concuerdan en que el primer
hospital que, como tal, alberg pacientes psiquitricos fue
fundado en el ao 1409 en Valencia, por el padre merceda-
rio Fray Juan Gilaberto Jofr, ubicando a este hecho como la
primera revolucin psiquitrica de la Modernidad (1). Cuen-
tan que dicho fraile, al sentirse conmovido por una escena
callejera cargada de burla y sadismo de un grupo de jvenes
hacia un loco -lo que era tambin habitual para la menta-
lidad de aquella poca-, impuls a sus feligreses a travs de
la prdica sobre la necesidad de asistirlos y curarlos. As fue
que se constituy una cofrada, que se dio en llamar de
los Inocentes, que erigi una Casa de Orates u Hospital que
se llam, tambin, de los Inocentes (1, 37, 70, 91).
En 1425 se funda en Zaragoza la Casa de Locos, por
voluntad del rey Alfonso V de Aragn. Este Hospital de
Nuestra Seora de la Gracia admita tambin toda clase de
enfermos, pero los dementes ocuparon un departamento
separado. Radica en este hecho la particularidad sin duda
ms memorable de esta fundacin, que la ubica como
extraordinaria -dado especialmente por la poca en que se
realiz- al concebirlo su creador como parte del hospital
general e incorporado al mismo. De modo que no se trataba
de un manicomio-prisin, ni tampoco de un manicomio-
asilo, como lamentablemente son muchos de los an hoy
existentes, sino de un manicomio-hospital, muy similar a
los que actualmente se propugnan desde las organizaciones
y lineamientos internacionales de orden sanitario (91).
En 1436, varios vecinos caritativos de la ciudad de Sevilla,
crean el Hospital de Inocentes, bajo la advocacin de San
Cosme y San Damin, que tena un sector para dementes
integrado dentro del hospital que albergaba tambin otras
enfermedades. En 1483 se fund en Toledo la Casa de Ora-
tes u Hospital de Inocentes, llegando as a nes del siglo XV
a contar Espaa, puntal indiscutido de esta revolucin, con
cuatro manicomios. Los mismos constituyeron una asisten-
cia solidaria de avanzada concepcin para la poca, que fue
tenida como ejemplo durante varios siglos (91).
Tambin fue un espaol quien cre el primer hospital psi-
quitrico del continente americano: Fray Bernardino lvarez
de Herrera, ex-soldado y ex-conquistador penitente, que en
1567 funda en Mxico el Hospital de San Hiplito (1).
Toda esta primera poca hospitalaria fue la expresin de
la superacin de la demonologa que haba relegado a los
enfermos mentales por considerarlos posedos por demo-
nios o espritus malignos. Su tenor fue la solidaridad y el
humanitarismo imbuido por la fe cristiana (91). Este cam-
bio de actitud que llev a la creacin de los hospitales con
la idea de un lugar de asistencia y ayuda de los otrora per-
seguidos y marginados, constituye la esencia por lo que se
la considera, como decamos antes, la primera revolucin
psiquitrica de la Modernidad. A pesar de ello, resulta justo
aclarar que la primera superacin de la concepcin demo-
nolgica en la historia de la humanidad, ocurri de la mano del
alto nivel alcanzado por la cultura griega en los rdenes mdico
y losco, y por la romana en el orden socio-poltico (1).
A lo largo de los siglos XVII y XVIII, el Racionalismo
domina el pensamiento y la cultura europeas, y la locura es
connada al dominio de lo absurdo y lo irracional (71). La
gloricacin de la razn y la consecuente falta de tolerancia
hacia lo irracional, volvi a llevar a un rechazo completo de
los enfermos mentales que, presos de la sinrazn, tenan un
comportamiento que rea con las expectativas y el consen-
so de la prspera sociedad burguesa de la poca. Deba pro-
ceder a separrselos de la sociedad apartndolos temporaria
o denitivamente, con miras a recuperarlos o, las ms de las
veces, a segregarlos de plano. Tal era el caso, en Francia, del
Hospital General durante el siglo XVII, que no era an una
institucin mdica sino, ms bien, una estructura semi-jur-
dica, una entidad administrativa que, conjuntamente con
los poderes constituidos y fuera de los tribunales, decida,
juzgaba y ejecutaba sobre el destino de las personas (92).
Estos asilos donde se encerraban juntos a mendigos, pobres,
locos, viejos y criminales, eran verdaderas jaulas en las
que el loco, igual que los animales feroces y dainos,
deba estar guardado para proteccin de la sociedad (38).
A nes del siglo XVIII y particularmente con la Ilustra-
cin, la modalidad empieza a transitar de reprimir hacia
recuperar al enfermo mental. Simultneamente se robuste-
ce la reaccin contra los mtodos de coaccin y en dos fren-
tes, el asistencial y el legal, se modican los procedimientos.
La alteracin mental adquiere un signicado positivo que
permite entenderla en trminos de enfermedad y la ubica
antropolgica y socialmente en un nivel anlogo a las tra-
tadas por el mdico. Por ello es que la psiquiatra no surge
tanto de una especializacin del saber galnico, como s a
raz de los cambios en la valoracin de la locura y, por consi-
guiente, de quin se ocupa de ella. En medio de aquel clima
represivo que caracteriz al Racionalismo, pero imbuidos de
estas nuevas losofas, William Tuke (l732-1819), Philippe
Pinel (1745-1826) y Vicenzo Chiarugi (1759-1820) realizan
la reforma reclamada por una psiquiatra que va estructu-
rndose como saber mdico especializado (1, 92). Si bien en
general slo se da el crdito a Pinel, los tres revelan ser los
pioneros de esta reforma. Los tres compartieron la creencia
de que cualquier enfoque teraputico que quisiese ser signi-
cativo debera estar dirigido a la parte que la personalidad
conservaba sana. Un tratamiento correcto combinara, para
ellos, apoyo y dependencia. Sin excepcin, el xito de la
teraputica requera que el paciente estuviera separado de
su familia para ser asistido en el ambiente especialmente
estructurado del hospital, donde podra ser tratado como
un nio en una especie de familia articial (72). El
alienado es liberado de sus cadenas intelectuales y fsicas,
inicindose la era del tratamiento moral. Con este trmino
ha quedado plasmada en la historia de la psiquiatra esta
actitud teraputica caracterizada por una combinacin de apo-
yo, dependencia y aislamiento asilar. El trmino moral, en conse-
cuencia, no deber entenderse como sinnimo de una accin
moralizante sino como esta modalidad de asistencia desde la vida
de costumbres en el interior de los hospitales-asilos (1).
Internacin de enfermos mentales: pasado, presente y futuro
222
Seguramente tal reclusin pudo constituir un progreso:
el de la identicacin como objeto de cuidados mdicos
de una masa de alienados y dementes. Y es en este senti-
do que la medicina mental con Pinel, Tuke y Chiarugi y
todos los dems mdicos lntropos de nes del siglo XVIII
y comienzos del XIX, se deni a s misma como asilaria.
La edad de oro de este alienismo, por cierto ha consagrado
al carcelarismo de la institucin como objeto y funcin de
la psiquiatra. Carcelarismo reivindicado a menudo por el
alienista como su razn de ser y de hacer, pero por el bien
de sus alienados (45). Y dado que la psiquiatra, como deca
antes, no surge de la diferenciacin de los conocimientos
mdicos sino de una necesidad social, tampoco lo hace el
alienista. De all que sus funciones absorbieran, muchas
veces, las del mdico legista como expresin, tal vez, de lo
policial y carcelario que otrora reclamara la sociedad y aho-
ra justicaba el alienista en su pensar y su accionar (92).
Ayudante de Pinel en la Salpetrire, Jean Etienne Esqui-
rol (1772-1840) termina de concretizar esta tendencia, en
especial inspirando y redactando la ley francesa de 1838,
que se constituy en modelo y referente internacional en
lo que a legislacin de alienados compete, por casi un siglo
y medio. Esta ley, podemos sin duda decir, fue dictada por
y para el alienismo. Desde entonces y por su vigencia, los
desdichados que haban sido salvados de los calabozos y de
las cadenas, se vieron ms solidamente encadenados an
en una camisa jurdico-administrativa (46). La misma dis-
posicin arquitectnica de los edicios que pide Esquirol
conjuntamente con su proyecto de ley, contribuyen a que,
a pesar de haber sido dejadas de lado las cadenas y las prisio-
nes, los medios de contencin sigan siendo violentos. Aun-
que ya muchos psiquiatras insisten sobre la importancia de
la dulzura en el trato de los alienados, en 1837, el mismo
Esquirol comprueba el uso de cadenas en no menos de cua-
renta establecimientos franceses. An despus, los enfermos
continan siendo sometidos a privaciones de importancia
como las sealadas por Bndict Augustin Morel (1809-
1873) para el ao 1863: mala alimentacin, escasez de
ropas, harapos y otras muchas ms (93).
Poco cambia en la primera mitad del siglo XX y los asi-
los de alienados siguen siendo el nico mtodo instrumen-
tado como medio de reclusin para la proteccin social de
su peligrosidad y para el tratamiento moral teido de un
paternalismo muchas veces humillante y otras francamente
violento. Los alienados, esos enfermos que han perdido la
razn, y los asilos de alienados donde ellos perdan tambin
la libertad, constituyeron en esa poca el primer y global
objeto de la psiquiatra. Juntos han formado una especie de
imagen falsa, donde se invierten las relaciones de causali-
dad entre la libertad perdida en el interior del espacio sub-
jetivo de la persona fruto de la enfermedad, y la privacin
de la libertad que se prescriba en el espacio absolutamente
exterior por imperio de la ley y del alienismo mdico (47).
La historia en la segunda mitad del siglo XX comien-
za a transitar nuevos caminos. Podemos destacar tres gr-
menes que gestaron este cambio desde dentro del mismo
pensamiento psicopatolgico. Por un lado, la revolucin
que introdujo en el campo psiquitrico las teoras psicoa-
nalticas de Sigmund Freud (1856-1939) y las innumerables
corrientes psicoteraputicas y de psicologa social que deri-
varon de ellas al intentar acercarse a la enfermedad mental
como el emergente de la historia y los conictos del sujeto.
Asimismo, las descripciones psicopatolgicas de Emil Krae-
pelin (1855-1926) insertaron denitivamente a la incipien-
te disciplina psiquitrica en el Positivismo Cientco, que
se continuaron luego con innumerables desarrollos tericos
que conformaron un cuerpo de conocimientos respecto al
diagnstico y pronstico de las enfermedades mentales an
en movimiento hasta nuestros das. Finalmente, el descu-
brimiento, difusin y perfeccionamiento a lo largo del pasa-
do siglo de las terapias biolgicas que se consuma con la
llamada era psicofarmacolgica y el desarrollo consecuente
de las neurociencias en general que han ampliado el hori-
zonte de comprensin de la psicopatologa, arraigndola
como nunca antes a las otras disciplinas mdicas. Estos tres
factores -enriquecindose y complementndose recproca-
mente desde mi perspectiva personal, pero no invalidn-
dose mutuamente- han cambiado en forma irreversible
el panorama de la enfermedad mental y las posibilidades,
ahora reales y efectivas, de su tratamiento.
La posguerra, primero, y la guerra fra, despus, tra-
jeron tambin la revalorizacin jurdica de los derechos
humanos, colocando a la lucha contra la marginacin y la
discriminacin de las minoras, como centro de las legisla-
ciones que no olvidaron a los enfermos mentales. De igual
manera, en las ltimas dcadas, el auge de la biotica dentro
de las ciencias mdicas y la acentuacin del principio de
autonoma del paciente sobre las decisiones mdicas pater-
nalistas, sum un nuevo discurso al debate en torno de la
internacin de los afectados de patologas psquicas. En
este contexto, la ausencia de consentimiento por parte del
paciente para ser hospitalizado -sea por su negativa directa
o sea por su incapacidad de tomar decisiones como fruto
de su enfermedad- vuelven objeto de observacin y control
social y jurdico la medida teraputica de internar a un suje-
to en un establecimiento psiquitrico.
As es como la herencia legislativa internacional que
reproduca, en mayor o menor medida, la Ley Esquirol de
1838, ha venido cuestionndose desde los principios que
proclaman la utilizacin de la alternativa teraputica que
menos restrinja la libertad del sujeto. En la dcada de 1960,
el psiquiatra social britnico John Wing (1923-2010) destac
que las personas que permanecan durante largos perodos
de tiempo en hospitales psiquitricos podan padecer un
cuadro que denomin institucionalismo, que se caracteri-
zaba por prdida de la iniciativa, apata, descuido personal,
sumisin marcada a la autoridad y excesiva dependencia de
la institucin. Esto constitua un patrimonio comn con las
consecuencias de lo que desde la sociologa se vena deno-
minando institucin completa -ejemplos ms claros son
las crceles y los manicomios-, donde el trato impersonal es
promotor de una degradacin, estigmatizacin y regresin
de la dignidad de la persona (63).
A nivel jurdico es reconocida internacionalmente en la
actualidad la denominada doctrina de la alternativa menos
restrictiva de la libertad (least restrictive alternative). La
misma tiene su origen jurdico en los Estados Unidos en el
ao 1966, a raz del caso Lake vs. Cameron que involucra-
ba la internacin involuntaria de una mujer de 60 aos de
edad con diagnstico de demencia senil, pero que no reves-
Martnez Ferretti, J. M.
223
ta riesgo para ella o los dems. En la sentencia del mismo el
presidente del tribunal expres que una persona no podr
ser internada contra su voluntad en un hospital psiquitrico
si pueden ser instrumentadas otras alternativas de abordaje
que sean menos restrictivas del derecho constitucional del
paciente a su libertad personal (50).
La experiencia ms clara de desinstitucionaliza-
cin lo constituye la italiana a travs de la denominada
Ley Basaglia. Sancionada el 13 de mayo de 1978, como
Ley 180, se insert en el marco ms amplio de la Ley 833 de
Reforma Sanitaria, recogiendo las experiencias ya llevadas
a cabo por Franco Basaglia (1924-1980) en Arezzo y Trieste
(1961). Pueden sealarse los siguientes rasgos innovadores:
a) la total abolicin del hospital psiquitrico como
manicomio, previendo la existencia de especcos servi-
cios de diagnstico y tratamiento, dotados de camas num-
ricamente limitadas -no ms de quince- insertos dentro de
los hospitales generales, permaneciendo intactos y fuera
de esta regulacin los hospitales judiciales (27). Constitu-
ye el tercer perodo que Ongaro-Basaglia (1987) establecen
al hablar histricamente de las internaciones psiquitricas:
el primero fue el gran internamiento del alienismo, que
fue seguido del internamiento voluntario, que a partir de
1978 enlaza con este gran desinternamiento (39).
b) intentando superar la identicacin del enfermo
mental con peligrosidad, la intervencin mdica se organi-
zara sobre la base de una acertada necesidad de curacin de
la enfermedad.
c) la internacin slo se entender como situacin
extrema, cobrando importancia mayor -lo tal vez ms inno-
vador- el tratamiento sanitario obligatorio. Constituye
sta la primera experiencia de tratamiento compulsivo de
carcter ambulatorio o domiciliario, con competencia de la
justicia civil (60).
El paciente podra entrar, entonces, en una cura privada
si se avena al tratamiento, en una cura coactiva a domicilio
cuando no lo aceptaba voluntariamente, o en un interna-
miento obligatorio para los casos en que no sean posibles
los anteriores debido a la gravedad del cuadro, la negativa
del sujeto o que las circunstancias no sean idneas. Resulta
interesante destacar que esta ley no suprime el recurso de
la internacin como muchas veces se ha credo en nuestro
pas. Se evitan s los grandes establecimientos asilares y cus-
todiales con escaso abordaje teraputico que constituan los
manicomios, promovindose centros o salas ms pequeas
y operativas.
Las teoras no siempre se llevan bien con la prctica, y
la Ley Basaglia choc con serias dicultades debido, por
un lado, a las limitaciones emanadas de la propia situacin
de los enfermos mentales institucionalizados que no pudie-
ron reintegrarse por su deteriorada condicin, pero, sobre
todo, a la ausencia de un genuino cambio en las actitudes
del resto de los ciudadanos y de la sociedad en general res-
pecto del enfermo mental (40). El rechazo social al enfermo
mental en estas condiciones, no favoreci su integracin en
la comunidad generando situaciones de indigencia y margi-
nalidad que aument las consecuencias adversas para estos
pacientes en lugar de solucionarlas. Mantener la insercin
en la comunidad y la aplicacin de alternativas lo menos
restrictivas de la libertad posible, constituye hoy el criterio
generalizado que, para poder instrumentarse en la realidad,
deber fundarse en programas sanitarios de intenso arrai-
go social y con adecuados recursos. Las teoras sanitarias
-como hemos analizado- han avanzado en este sentido y,
sin caer en la presuntuosa y -creemos- ostentosa abolicin
de las internaciones, fomentan establecimientos con uni-
dades numricamente operativas y con adecuados recursos
teraputicos y de rehabilitacin, que se encadenen en red
con casas de medio camino, residencias protegidas u otros
recursos similares cuando el caso as lo amerite, que permi-
tan un trnsito adecuado y continente del sujeto que ha
necesitado ser internado hacia su reinsercin social. Insis-
timos en que la solucin no es pretender prohibir o abolir
-por ley o por decreto- las internaciones o los establecimien-
tos para ello, sino generar polticas activas y con recursos
econmicos y humanos para su aplicacin, con estrategias
alternativas previas y posteriores a la hospitalizacin. La
gravedad o la duracin de las patologas psquicas no se
atenan porque desaparezcan los lugares de internacin o
se les pongan plazos estrictos, sino porque se instrumenten
recursos teraputicos sucientes, adecuados e integrados
con redes sociales que favorezcan la reinsercin del sujeto
que debi ser internado por la magnitud de su afeccin.
En la historia ningn cambio es rpido y persisten an
hoy concepciones y costumbres sociales, institucionales y
jurdicas que enrazan en etapas superadas, al menos desde
lo terico.
La internacin psiquitrica en la actualidad
A lo largo del tortuoso siglo XX, la psiquiatra ha ido
abandonando, como decamos, al alienismo con su prc-
tica asilar y, juntamente con toda la medicina en general,
ha crecido en la teora y la prctica asistencial que coloca
al hospital como ltimo recurso de tratamiento y no ya el
primero. Insistimos en el hecho que, en este sentido, toda
la medicina ha sufrido la misma evolucin, encontrndose
rezagada al respecto an la asistencia de los enfermos men-
tales. As es que hoy, los hospitales generales donde se asiste
en toda la variedad de especialidades mdicas, son institu-
ciones donde se internan pacientes agudos y no estableci-
mientos de albergue durante largas estadas, como lo eran
hasta el siglo XIX. Los avances tecnolgicos y cientcos son
la causa, al permitir teraputicas ms sencillas, difundidas
y de aplicacin domiciliaria. Aquella medicina tena pocas
herramientas para luchar contra la enfermedad, con lo que
la tarea mdica en los hospitales generales era, las ms de
las veces, acompaar la evolucin de la enfermedad cuando
era de curso crnico o cuidar las secuelas que la enfermedad
aguda haba producido y, muchas veces tambin, las que
producan los tratamientos heroicos que se intentaban.
No es ajena a esta evolucin la psiquiatra, que ayudada
indudablemente por los desarrollos en el campo psicofar-
macolgico, como as tambin en las diversas alternativas
psicoteraputicas, rehabilitadoras y de la psicologa social,
hoy como nunca antes en la historia puede visualizar la
posibilidad de reintegrar dentro de la comunidad a los que,
por trastornos de ndole psquica, otrora hubieran sido
recluidos irremediablemente en forma denitiva. Los mdi-
cos psiquiatras en general, y ms an las jvenes generacio-
224
nes, conciben a la hospitalizacin como un recurso extremo
y transitorio dentro del devenir de la vida de una persona
que, si bien afectada de una patologa la ms de las veces
de curso crnico, no necesita ver limitada irreversiblemente
su insercin en la sociedad. Los juristas y magistrados, por
su funcin de custodios de la libertad y de los derechos de
las personas, coinciden en este n al mantener la prioridad
de la instrumentacin de medidas que restrinjan lo menos
posible la libertad personal (17, 25, 41, 50). Cabe aclarar que
considerar a la internacin como un recurso extremo no se
reere a conceptualizarlo como sinnimo de ltimo ya que
muchas veces, por diversas circunstancias clnicas o sanitarias,
el paciente llega a la consulta cuando ya la internacin es el pri-
mero y pertinente recurso a aplicar, asemejndolo s al criterio
extremo de una indicacin de una intervencin quirrgica o
una internacin en terapia intensiva de la medicina general.
Por lo general, actualmente, las internaciones son bre-
ves, en servicios e instituciones abiertos donde no rige la
clausura ni la incomunicacin con la familia y el medio
social. En los establecimientos modernos, el tiempo apre-
mia para instituir teraputicas que posibiliten ser continua-
das en forma ambulatoria, en el seno de la familia y de la
comunidad. El crdito de la psiquiatra contempornea no
pasa por la elegancia edilicia de las instituciones psiqui-
tricas, tampoco por la seguridad de sus rejas, la altura de
los muros que les rodean o por la eciencia de sus funcio-
nes custodiales, sino por la ecacia y celeridad de los trata-
mientos que se instituyen y por la movilizacin de los recur-
sos humanos que se ponen al servicio de la pronta e integral
recuperacin de la salud mental del sujeto. En ese quehacer,
la internacin deja de ser un n que se termina o se agota
en el encierro, y pasa a ser slo una pieza importante del
recurso teraputico institucional, asumiendo caractersticas
similares a las de otras ramas de la medicina, no debiendo
pesar ya ms sobre ella -al menos en forma sistemtica y
generalizada- las sospechas de un acto de encierro represivo
o de gente peligrosa (13).
La imagen pblica del enfermo mental tambin ha cam-
biado en la segunda parte del siglo pasado en funcin de, al
menos, tres factores principales: la evolucin de la medicina
cientca que mencionamos en los apartados anteriores, los
cambios en la sensibilidad social que han movido al respeto
de las minoras y la mutacin de los modelos antropolgi-
cos sobre la condicin humana con una mayor liberalidad
y apertura en las concepciones (82). Estos tres factores han
evolucionado profundamente a lo largo del siglo XX, pro-
duciendo un cambio que ha generado una nueva perspec-
tiva con que la sociedad recibe hoy la imagen del enfermo
mental, obviamente no an carente de suras.
Tanto desde el mbito cientco como desde el jurdico
el criterio predominante en la actualidad coloca a la inter-
nacin de los enfermos mentales como un recurso extremo,
de aplicacin exclusiva cuando sea imposible otro abordaje
teraputico, o la prudencia social lo aconseje, o cuando el
sujeto sea absolutamente incapaz de proveerse los cuida-
dos mnimos. Con esta aproximacin al problema, se han
promovido diversas estrategias orientadas al tratamiento
de estas afecciones que no impliquen una restriccin a la
libertad del sujeto enfermo, evitando sumar otra limitacin
ms a las ya emanadas de la patologa que lo aqueja. As
nacieron los hospitales de da, las casas de medio cami-
no, las residencias protegidas, los hospitales de noche, las
granjas teraputicas comunitarias, los talleres protegidos,
los grupos de autoayuda, el acompaamiento teraputico,
los ms diversos talleres teraputicos y de expresin y otras
muchas experiencias que van naciendo casi da a da. Los
hospitales generales y centros asistenciales ofrecen servicios
de consultorios externos donde se estructuran estrategias
psicofarmacolgicas y psicoteraputicas individuales, fami-
liares, de pareja, grupos teraputicos y otras variantes. Los
grandes hospitales especializados en Salud Mental son hoy,
por lo general y -en especial- en nuestra ciudad de Buenos
Aires, hospitales de puertas abiertas donde el encierro no
constituye el fundamento del accionar teraputico y don-
de, la mayora de las veces, el mismo no existe al contar
el paciente con salidas a prueba y otros estilos de paseos o
reinserciones en la sociedad.
Destaquemos aqu que la falta de polticas activas del
Estado para crear en nmero suciente las instancias inter-
medias a la internacin es la principal causa de la prolonga-
cin de la misma por razones sociales en muchos pacientes.
Los mismos grandes hospitales especializados en Salud Men-
tal de nuestra ciudad son los que han debido crear, en su
propia rbita, casas de medio camino, hospitales de noche,
hospitales de da e, incluso, ampliar la atencin en consulta
externa a una poblacin varias veces superior a la internada
en un corte trasversal, debido a la falta o la demora en la
atencin en otros efectores. Poco han hecho las instancias
administrativo polticas para generar esos estamentos de
contencin que se pregonan, a pesar que desde el ao 2000
hay una ley en la ciudad que as lo promueve.
Fijmonos que la misma recientemente sancionada Ley
de Salud Mental, con el N 26657 (7), en su artculo 15
expresa que en ningn caso la internacin puede ser indi-
cada o prolongada para resolver problemas sociales... y, en
un extrao elipse, en el art. 18 expresa que en caso de que
la prolongacin de la internacin fuese por problemticas
de orden social, el juez deber ordenar al rgano adminis-
trativo correspondiente la inclusin en programas sociales
y dispositivos especcos y la externacin a la mayor breve-
dad posible.... Es claro que el cambio no depender de pedidos
a jueces o de rdenes de estos, sino de que el Estado destine real
y concretamente los presupuestos y conduzca efectivamente
las polticas al respecto. No se puede derivar a alguien a un lugar
que no existe o sugerirle un subsidio que no se instrumenta o
que se atienda en un efector que no tiene turnos.
As mismo, persisten an en la actualidad en la comu-
nidad estilos de discriminacin y marginacin del enfermo
mental, que atentan contra un modelo de internaciones
breves con una rpida reinsercin social. Y uno de los fac-
tores -sin duda no el nico- que generan esta situacin lo
constituye el conocido mito de la peligrosidad del enfer-
mo mental. Mito que no slo se encuentra arraigado en la
comunidad en general, sino que de l participan muchas
veces los actores mismos de la trama de la internacin, esto
es, los profesionales de la Salud Mental y los jueces. Esperar
un pronunciamiento categrico sobre las conductas futu-
ras del internado para generar su egreso de la institucin,
hacindose responsable del destino de la libertad de un ser
humano, son circunstancias que conducen, muchas veces,
225
a mantenerlo internado a la espera de que desaparezca por
completo una supuesta peligrosidad, lo que slo ocurrir
con la muerte o el encierro denitivo. Mantener esta hospi-
talizacin de una persona por el acaso que pueda daarse
a s y a los dems en un futuro ms o menos cercano, cons-
tituye un tema delicado en lo que respecta a la proteccin
de los derechos del paciente como tambin a la pertinencia
sanitaria (13). Pero no debemos olvidar que, la mayora de
las veces, es la misma comunidad la que cierra las puertas a
una reinsercin social asumiendo esta creencia generalizada
en los riesgos que conlleva la enfermedad mental y el traba-
jar o convivir prximo a quien la padece. Debemos denun-
ciar aqu tambin, en un extremo aparentemente opuesto,
cierta falsa condescendencia -mezcla de discriminacin y ridicu-
lizacin- que rodea repetidamente al tema del loco y la locura,
en especial en los medios de comunicacin y en ciertos marcos
ideolgicos: slo conduce a mantenerlo lejos con un distingo,
tal vez teido de piedad pero, igualmente, motivo de margina-
cin. Muchas veces los pacientes aparecen funcionalizados por
un discurso que, con el pretexto de favorecer su expresin, sin
embargo no los libera de la marginacin al reforzar su imagen
de raro o distinto de los modelos sociales y tampoco los libera,
mucho menos, de las cadenas de su patologa.
Pero tambin existe otra forma de marginacin, que
es la que surge del escaso lugar que ocupa la Salud Mental
en los presupuestos ociales. Hospitales y centros pblicos
vaciados de personal profesional y de las sucientes mejoras
de infraestructura, no pueden ofrecer la prestacin en salud
que las teoras permiten suponer. Esto genera que el proce-
so de trnsito por una internacin y la posibilidad de una
reinsercin social no puedan tampoco llevarse a cabo en los
tiempos que la patologa psquica y su evolucin por s mis-
ma hubieran generado. Como decamos antes, los recursos
asistenciales alternativos a la internacin no existen en can-
tidad suciente, obtener un turno ambulatorio en un efec-
tor cercano al domicilio puede ser a meses de distancia, los
subsidios o pensiones asistenciales o habitacionales deman-
dan tambin meses -sino aos- de trmites, agregando otro
obstculo fatdico a muchsimas externaciones. Todo con-
lleva a una discriminacin social peor que la emanada de
la misma enfermedad y que muchas veces tambin cargan
los profesionales y trabajadores de los efectores pblicos de
Salud Mental. Una historia poltica que tie la realidad de la
internacin de enfermos mentales en nuestro pas.
Criterios legales de internacin
En la prctica mdica habitual, tras el examen de un
paciente en una situacin clnica considerada como de urgen-
cia, muchas veces surge la propuesta e indicacin teraputica
de internacin en un establecimiento psiquitrico. Hay casos
en que el propio enfermo consiente y si se considera que tiene
capacidad para ello, el internamiento tendr carcter volun-
tario. Sin embargo, puede ocurrir que el enfermo no rena las
condiciones exigibles para tomar una decisin voluntaria y
en caso de requerir internacin, ste debe llevarse a cabo sin
su consentimiento. En este caso, como as tambin ante la
negativa explcita en virtud de su estado mental que lo hace
no reconocerse enfermo, nos encontramos ante las circuns-
tancias de una internacin de carcter involuntario (22).
Aun ante la posibilidad de una internacin voluntaria,
la convivencia del paciente con otros enfermos mentales,
la administracin de psicofrmacos que afectan en mayor
o menor medida la lucidez y, por ende, la capacidad de
decisin del sujeto, como tambin la posibilidad de que del
agravamiento del cuadro inicial sobrevenga una prdida de
la conciencia de enfermedad y un consiguiente no recono-
cimiento de la necesidad de tratamiento, resultan ser cues-
tiones que justican la armacin sobre lo especial de estas
circunstancias. Cunto ms pensarlo cuando la internacin
debe efectuarse absolutamente contra la voluntad de la
persona afectada al no reconocer sta su necesidad como
resultado de la misma patologa que lo afecta, constituyen-
do terapias compulsivas o bajo mandato que consisten, sin
eufemismos y en una mayor o menor medida, privaciones
de la libertad con nes teraputicos. Aunque pensramos
en pacientes acompaados por una familia que lo represen-
tara legalmente a nivel de un consentimiento informado
que salvara el principio biotico de la autonoma, la par-
ticipacin -muy frecuentemente observada en la prctica
clnica- en una genuina patologa familiar, puede colocar al
profesional ante el difcil problema de responsabilidad pro-
fesional que provocan los pedidos de externaciones contra
la opinin mdica o, directamente, la negativa a internarlo a
pesar de un cuadro psicopatolgico de riesgo maniesto. La
situacin inversa es posible, y la familia puede favorecer la
reclusin del paciente con miras a desvincularse del mismo,
siendo sabias las legislaciones que ya desde antao indicaban
que el mdico rmante del dictamen de internacin no deba
tener vnculo familiar o de otros intereses con el enfermo (26).
Como expresramos antes, en la actualidad desde el
mbito sanitario, no se conceptualiza a la internacin como
una medida custodial o relacionada con la peligrosidad de
una persona. La internacin de un sujeto afectado de una
enfermedad mental constituye una conducta teraputica
que si bien puede prevenir consecuencias daosas, fun-
damentalmente constituye la posibilidad de instrumentar
tratamientos ms intensivos que los aplicables en forma
ambulatoria y, muchas veces, proveer un ambiente ms
continente que una familia patolgica o un medio social
estresante. En este sentido y necesario para hacer vlido este
razonamiento, los lugares de internacin deben tener las
condiciones asistenciales y, sobre todo, los recursos huma-
nos sucientes y capacitados para ofrecer lo antes expresa-
do. Deberemos recalcar, entonces, que la internacin de un
enfermo mental es una instancia de tratamiento (6) que,
secundariamente, previene conductas daosas, tal vez fun-
cionando en este aspecto como todas las internaciones de la
medicina en general: vale como ejemplo que un mdico cl-
nico interna a un paciente afectado de una neumona para
tratarlo y, secundariamente, para evitar los contagios. Pero
la internacin de un enfermo mental no puede conceptua-
lizarse actualmente como lo inverso, es decir, una medida
de custodia o de seguridad en la que secundariamente se
aplican actividades teraputicas. Analizar de esta manera a
la internacin no constituye slo una diferencia semntica
o aleatoria en su orden, ya que lo teraputico y el control de
riesgos no necesariamente van de la mano en muchas cir-
cunstancias, como analizaremos ms adelante. As mismo,
sostener en la teora o en la prctica la segunda conceptuali-
226
zacin signicara colocarnos genuinamente a contramano
de la historia del pensamiento humano en general.
As como las condiciones de tratamiento han variado en
los establecimientos dedicados a la asistencia en Salud Men-
tal, tambin se han modicado los criterios que motivan
una hospitalizacin psiquitrica, donde ms que un diag-
nstico lo que se valora es el estado concreto del enfermo y
su contexto (69). Podramos resumir estas circunstancias de
la siguiente manera:
a) para procurar un tratamiento y atencin intensivos,
especializados y constantes, que en otra parte seran imposi-
bles de instrumentar, ya sea por la gravedad del caso o por la
negativa emanada del desvo judicativo que sufre la persona;
b) debido a la posibilidad que consecuencias adversas
puedan resultar si la persona no es internada, considern-
dolo prolctico de acciones que resulten daosas para s
mismo o para otros; y
c) cuando, por motivos valederos y comprobados, nadie
pueda hacerse cargo del paciente y el grado de afeccin le
impidan atender sus propias necesidades bsicas de supervi-
vencia (alimento, vestido, higiene, cuidado personal, etc.).
En cuanto al segundo de los tems considerados, podra-
mos decir que no diere sensiblemente de la frmula del
Cdigo Civil en su artculo 482, que habla de riesgo de
dao y no de peligrosidad como lo hace s el Cdigo
Procesal en sus artculos 624 y 629 as como, por ende,
muchas disposiciones judiciales, an en el fuero Civil. Nos
permitimos opinar que la letra de las leyes debe ser clara
y colocarse a la altura de los avances cientcos, jurdicos y
de derechos humanos ocurridos en la ltima centuria, para
expresar su sentido sin prestar a equvocos. Por eso es que
consideramos que las expresiones prolaxis de daos,
as como prudencia para la vida de la sociedad que sur-
gen del criterio aplicado por la norma de fondo al hablar
de riesgo de dao, resultan frmulas ms adecuadas a la
circunstancia real que determina la hospitalizacin de una
persona afectada por trastornos mentales y, fundamental-
mente, ms acorde con los criterios antes mencionados.
Muchas legislaciones, entre ellas la espaola y la italiana,
prescinden de la gura de la peligrosidad como motivo de
internacin (4, 28). Es que no puede fundamentarse en for-
ma indubitable la habitual suposicin de que todo enfermo
mental sea menos capaz de controlar su conducta o ms
propenso a la peligrosidad (42), siendo imposible, al nivel
actual de la ciencia, prever seriamente la conducta futura
de un enfermo mental o de cualquier ser humano, como
decamos antes (18). Ya Nerio Rojas destacaba el riesgo que
constitua la aceptacin legal de la tipicacin de una peli-
grosidad predelictual (88) y, actualmente, es considerada
como absolutamente contraria a la seguridad jurdica (90).
Recordemos que en el discurso jurdico de la criminolo-
ga positivista, a la peligrosidad del delincuente se le deba
aplicar una medida de seguridad (12, 35, 49, 57). Si bien
avanzado respecto al castigo carcelario de las teoras clsicas,
la posibilidad de extrapolar estos trminos al sujeto que cur-
sa una patologa psquica por la que es necesario un trata-
miento en internacin, nos ubica ms cerca de la era asilaria
y del carcelarismo que la caracterizaba. Esto sin abandonar
el criterio de Nerio Rojas antes expuesto, respecto a que este
sujeto paciente psquico no ha cometido ningn delito.
Creemos tambin que el abandono del trmino peli-
grosidad contribuir a disminuir la marginacin del enfer-
mo mental (13, 19). Una madre con razn nos deca: mi
hijo no es peligroso!. Si bien cabe la explicacin a la misma
del lenguaje jurdico, hemos asistido muchas veces a travs
de la historia al abandono de determinada terminologa por
ser discriminatoria de alguna minora. La psicopatologa
incluso ha abandonado trminos como idiota o imb-
cil que describa a los grados profundos del Retraso Men-
tal, por ser hoy expresiones ms asociadas al insulto que a
la clnica (73). En este sentido, insistimos, la letra de la ley
no debe favorecer equvocos o, directamente, la discrimi-
nacin (62).
As mismo y en similar lnea de pensamiento, cabe hacer
una aclaracin sobre el uso del trmino alta mdica. Cree-
mos ms adecuado hacer mencin a externacin, debido
a que en rigor de verdad, en problemas psicopatolgicos,
nunca se da un alta al salir de una internacin. Es decir,
no le decimos al paciente que est curado y que su afeccin
se ha terminado, sino que -todo lo contrario- se le indica y
se asegura la continuidad y cumplimiento de un tratamien-
to ambulatorio para su afeccin, habiendo slo cesado los
motivos que hicieron necesaria la medida extrema de inter-
narlo. Por eso, expresiones como externacin, egreso o,
si se quiere, alta sanatorial o de internacin, resultan ms
apropiadas y prestan a menos equvocos, en especial hacia
los mismos pacientes. Por otra parte, esperar un alta mdica
en sentido estricto, o sea la desaparicin por completo del
padecimiento psquico, conducira nuevamente a concep-
ciones asilarias, eternizando la internacin y negando la
posibilidad de reinsercin social al sujeto afectado.
Pero ha avanzado an ms el debate en los ltimos
tiempos, en especial a la luz de fallos judiciales al respecto
(31, 32): es la peligrosidad o, ms correctamente, el ries-
go de dao a s mismo o a terceros el dato relevante que
debe valorar el profesional asistencial y, lo ms cuestionado,
generar entonces a partir de dicho riesgo una internacin
psiquitrica involuntaria por su sola decisin? Desde el dis-
curso jurdico defensor de las garantas individuales de los
sujetos afectados, el riesgo de dao a s y/o a terceros cons-
tituye el nico motivo por el cual se puede producir una
internacin compulsiva o contra la voluntad del paciente.
La Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires y
la recientemente aprobada Ley Nacional 26657 utilizan los
trminos de cierto e inminente para caracterizar a ese ries-
go y habilitar una internacin involuntaria y desde varios
autores se refuerza an ms al mencionarlo como grave,
cierto e inminente (55). Volvemos a nuestra pregunta ini-
cial, esa internacin debe ser producida por un exclusivo
accionar sanitario o, en virtud de la proteccin de la auto-
noma y la libertad del sujeto en cuestin, debe slo produ-
cirla una autoridad judicial, an a riesgo que las demoras
del procedimiento puedan colocar en peligro la salud o la
vida del paciente? La legislacin de nuestro pas ha sido his-
tricamente restrictiva al respecto, incluso habindose pro-
ducido conictos entre la Ley 22914 y la mencionada ley
portea 448 (74, 96).
Quedar siempre abierto, igualmente, el cmo producir
una defensa efectiva de la dignidad, la libertad y la integra-
lidad de los derechos humanos del sujeto afectado de una
227
enfermedad mental en circunstancias de una urgencia, sin
desproteger uno de esos mismos derechos que es el de la
salud. Los mdicos y, en general tambin, los profesiona-
les de la Salud Mental son educados y entrenados para la
prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las enferme-
dades. No son y no deben ser agentes de contencin o segu-
ridad, forzados desde ese lugar a actuar por encima de la
decisin o voluntad de las personas llamados a asistir (97).
Desde el razonamiento jurdico defensor de las garantas
individuales surgen varias preguntas: puede ser la interna-
cin involuntaria de un enfermo mental una decisin slo
mdica? Si no lo es, debe primar entonces el derecho per-
sonal a la libertad y a la autodeterminacin sobre su trata-
miento (la autonoma en el discurso biotico), an encon-
trndose el sujeto enfermo mental afectado de un trastorno
que compromete su capacidad de tomar decisiones en su
vida y la actividad crtica sobre la realidad? Qu accionar
autorizar ante circunstancias de riesgo inminente que no
pueden demorarse por el carcter de la urgencia? Claro est
el problema de garantas, ya que es el mismo sujeto pro-
fesional el que diagnostica esta circunstancia de salud que
afecta la capacidad de autodeterminacin del paciente, que-
dando otra vez toda la decisin doblemente cerrada sobre
un slo profesional. Ya la legislacin haba previsto desde
hace tiempo en nuestro pas, que fueran dos profesionales
mdicos los necesarios intervenir para una internacin de
un enfermo mental (10, 36).
Desde el pensamiento losco, antropolgico, socio-
lgico y del derecho se ha cuestionado el rol del psiquiatra
en este mbito, plantendose que puede constituirse en un
control sobre la seguridad de los pacientes, si se quiere en
extremo paternalista (3, 23, 51, 52, 54, 62). Mucho se ha
avanzado al respecto en las teoras jurdicas internacionales
en lo atinente al respeto de las decisiones de los enfermos
mentales y a la necesidad de no considerar la incapacidad
como una condicin general, sino a analizar las capacidades
especcas de decisin en determinados aspectos de la vida
del sujeto, como por ejemplo la internacin o la medicacin,
tanto desde declaraciones de organismos internacionales o
legislaciones de varios pases (14, 44, 58, 61, 83, 84).
La privacin de la libertad personal en nuestro rgimen
constitucional, es atribucin exclusiva del Juez (16, 30, 75,
76). As mismo, la Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad
de Buenos Aires, legislaciones de otras provincias (9, 64)
y pases, as como la recientemente aprobada Ley 26657,
priorizan la actuacin de un equipo interdisciplinario en la
decisin de la internacin. Sin embargo, cabe preguntarse
qu profesiones pueden tomar una determinacin de tama-
a envergadura. Si armamos que tanto lo que genera la
necesidad de internacin como el condicionamiento de la
capacidad de autodeterminacin del sujeto en cuestin es
una psicopatologa, mal podrn opinar profesionales en
cuyas curriculas de formacin no sea extensa dicha temti-
ca. Con ese criterio, difcilmente pueda el Estado delegar la
certicacin de la necesidad de una internacin en la deter-
minacin de un trabajador social, un terapista ocupacional
o un enfermero, aunque s participen del debate interdisci-
plinario al respecto. Pero tampoco consideramos que podra
hacrselo sobre un mdico sin especializar en psiquiatra, en
virtud que su formacin psicopatolgica es escasa, fugaz y,
lamentablemente en general, desestimada por el promedio
de los alumnos ms inclinados hacia la formacin general
de la carrera en las especialidades quirrgicas o clnico-bio-
lgicas. Sin duda el psiquiatra y el psiclogo son dos pro-
fesionales abocados a la psicopatologa, pero las leyes de
ejercicio profesional de ambas disciplinas en nuestro pas,
mantienen una preeminencia del mdico -en general y sin
aclarar especialidad- para decidir en esta cuestin (65, 67),
circunstancias estas que se han modicado an sin regla-
mentar especcamente con la Ley 26657, generando no
poca confusin y discusin al respecto. En esta misma lnea
argumental, cabe agregar que no todo profesional de la psi-
cologa tampoco avanza en su formacin de igual manera
en las reas psicopatolgicas de la clnica. As existen, de
hecho, psiclogos dedicados a psicologa laboral, educa-
cional o a la investigacin, siendo de la opinin sobre la
necesidad de una especializacin reglamentada y habilita-
da ante las autoridades sanitarias, que nos permita evitar
lo que antes expresbamos hacia los mdicos no especiali-
zados en psiquiatra. Recordemos aqu que la psiquiatra es
una instancia de postgrado, de un profesional mdico que
se ha especializado en la psicopatologa con una formacin
que se extiende desde las neurociencias al psicoanlisis ms
all, claro est, de las tendencias circunstanciales de poca o
establecimiento de formacin. El psiclogo especializado, o
psiclogo clnico si se quiere, requerir tambin una forma-
cin amplia en psicopatologa, abarcando campos que no
debe desconocer aun desde su incumbencia. Personalmen-
te consideramos que, sin un replanteo consensuado de la
legislacin de ejercicio profesional de ambas disciplinas as
como de los regmenes de especializacin y formacin de
ambas, la instrumentacin de la ley 26657 continuar sien-
do un campo de batalla ms que un lugar de encuentro.
Algo similar podramos preguntarnos respecto a la ins-
tancia judicial que interviene en el control de estas inter-
naciones y la defensa de los derechos del sujeto afectado.
Puede un Tribunal que se dedica a divorcios, adopciones,
violencia familiar, tambin entender en estos casos de inter-
nacin de enfermos mentales? Se requieren estructuras
ms especializadas e, incluso, ms giles para un procedi-
miento que debe ser, la mayora de las veces, urgentemente
resuelto? Fijmonos como, incluso, desde el mbito jurdico
se plantea que los abogados que se dediquen a la tarea de
defender a sujetos internados en el marco de la Ley 26657,
requieran una especializacin en Salud Mental (86).
Ya en varios foros nacionales e internacionales, el autor
de este trabajo ha insistido en la creacin, al menos factible
en la Ciudad de Buenos Aires, de un fuero que se especia-
lice en Salud Mental o, concretamente, en la decisin de
internar contra su voluntad a un sujeto padeciente de una
enfermedad mental y, a la vez, proteger la integralidad de
los derechos del mismo (77). En la legislacin inglesa, por
ejemplo, se contemplan los llamados Juzgados de Protec-
cin (Court of Protection) que funcionan las 24 horas del
da los 365 das del ao (15), que podran constituir una
modalidad parecida a la aqu propuesta. De la misma mane-
ra, organismos defensores de los Derechos Humanos insisten en
la creacin de instancias judiciales o del Ministerio Pblico que,
debidamente especializadas, asesoren y asistan a los pacientes en
lugar de reemplazarlos en sus decisiones (24, 94).
228
No podemos dejar de hacer mencin aqu a la reciente
reforma del mencionado artculo 482 del Cdigo Civil, ins-
trumentada por la Ley Nacional de Salud Mental sanciona-
da en diciembre de 2010. Remitimos a su detallada lectura
(8), as como a diversos anlisis que ya se han hecho (80) y,
seguramente, se irn efectuando sobre el mismo. Haremos
slo algunos comentarios que fueron realizados incluso,
das previos a la sancin de la ley, ante las Comisiones del
Honorable Senado de la Nacin que debatan el tema, con
el objeto de aportar a un mejor texto de ley segn nues-
tra modesta opinin. Resulta llamativo que al considerar
la condicin de riesgo que justica la internacin, como
hemos venido analizando, se haya omitido el uso del tr-
mino dao. En efecto, el texto nalmente sancionado, slo
utiliza la expresin riesgo cierto e inminente para si o para
terceros, expresin que aparece tambin en los artculos 20
y 23 rerindose a la internacin involuntaria, utilizando
s el trmino dao en el artculo 5 pero no rerindose a la
internacin especcamente, sino a que un diagnstico en
el campo de la salud mental no autoriza en ningn caso a
presumir riesgo de dao o incapacidad , en el captulo de
deniciones que establece la nueva ley. Podramos pregun-
tarnos riesgo de qu entonces?, existen otros riesgos en el
mbito del Derecho y en la vida social en general que no
sea el de dao?, estimamos que s. Sabemos que el Derecho
Civil donde se inscribe esta norma, no rene los criterios de
tipicacin que s posee el Derecho Penal, pudindose por
analogas arribar al principio que ms proteja al sujeto ms
dbil -en este caso, el paciente-, sin embargo podemos lci-
tamente preguntarnos por qu se omiti ese concepto?, fue
intencional? Pero con seal de alerta tambin cabe preguntar-
se, podrn generarse situaciones en que otro riesgo hacia ter-
ceros que no sea el dao, genere una internacin involuntaria?
Siendo un debate ms jurdico que mdico, dejo abierto el inte-
rrogante a los especialistas de ese campo.
Como expresramos antes, existen tendencias que limi-
tan an ms el accionar en una internacin involuntaria al
agregar el concepto de grave al riesgo cierto e inminente de
dao a s y a terceros (55). La nueva ley en general no lo hace
y tampoco al reformar el artculo 482 del Cdigo Civil, pare-
ciendo quedar a medio camino de las teoras garantistas y
de defensa de los derechos humanos que la enmarcan. Ubi-
qumonos ante la posibilidad que un enfermo mental sea
internado slo por el riesgo cierto e inminente de ofender
con su accionar a terceros, sin alcanzar estado de gravedad
ese riesgo. Fijmonos que esta omisin puede convertir al
texto legal en un instrumento de control social -circunstan-
cia que nos consta no fue intencin del legislador- al habi-
litar la posibilidad que por riesgos menores opuestos a una
conveniencia de sector, pero que sean ciertos e inminen-
tes, un sujeto sea internado. Podr parecer exagerada esta
armacin anterior, incluso teniendo en cuenta que la gra-
vedad puede tener tambin una valoracin subjetiva, pero
sabemos que la defensa integral de los derechos humanos
de las personas hace necesario abundar en los instrumentos
legales de previsin de posibles violaciones a los mismos
(48). Recordemos que el asilamiento de disidentes polticos
fue una herramienta utilizada en el mundo por regmenes
autocrticos de diverso y extremo signo, que no permita-
mos vuelvan a existir en nuestro pas.
Un ltimo comentario a esta nueva redaccin del artcu-
lo 482 del Cdigo Civil lo constituye el lugar en que queda
ubicada la autoridad judicial. Fijmonos que en el primer
prrafo se lo limita a una funcin de posterior aprobacin y
control, debindose sobrentender la posibilidad de una des-
aprobacin, pero no desde el texto del nuevo artculo 482,
sino extrapolndolo del artculo 21, inciso c) de la misma
ley. As mismo, el tercer prrafo limita al juez a disponer la
evaluacin de un equipo interdisciplinario. Si de dicha eva-
luacin surgiera necesaria la internacin, no hace mencin
de quin dispone la misma: el equipo interdisciplinario?
Si convenimos que una internacin es una privacin de la
libertad y que en nuestro rgimen constitucional la nica
autoridad habilitada a tal n es el magistrado, el preguntar-
nos por esta formula elegida por el legislador es, al menos,
justicada (33, 34, 80, 86). Seguramente, de la complemen-
tacin con el resto del texto legal se obtendrn soluciones a
lo aqu planteado, pero si aceptamos en la codicacin una
funcin de conferir unidad y coherencia a la legislacin as
como contribuir al conocimiento de la misma (11), cabe al
menos decir que la formulacin de este nuevo texto no lo
ha logrado acabadamente.
Tentacin de nuevas formas de contencin social
Agregando otro perl a nuestro planteo y a pesar de la
evolucin descripta anteriormente respecto a la internacin
y al abandono de un esquema custodial en la misma, en
estas ltimas dcadas podemos observar la aparicin de
nuevas problemticas que colocan a los profesionales de
la psicopatologa nuevamente ante la tentacin de actuar
como agentes de contencin social. Esta circunstancia,
incluso, favorece la judicializacin previa de muchas inter-
venciones asistenciales, incluso en mayor nmero de opor-
tunidades que lo especcamente normado en la legislacin
a efectos de la proteccin de la libertad individual del sujeto
internado. Consecuentemente, la intervencin judicial,
con una inevitable carga en nuestro medio de reminiscen-
cia a la peligrosidad y al control social, se ha extendido y
diversicado en nuevas acciones en el mismo seno de la
comunidad, que esbozaremos a continuacin.
En esta lnea de nuevas problemticas encontramos,
por ejemplo, al consumo de drogas que se ha extendido
en los distintos niveles sociales con mayor nmero de con-
secuencias nefastas que las que produjera desde tiempo
inmemorial el consumo de bebidas alcohlicas. La margi-
nalidad generada por su condicin de ilegalidad, nuevas
presentaciones de las drogas que se obtienen a menor costo,
los mayores efectos conductuales y los producidos por la
abstinencia, as como la frecuente asociacin con la delin-
cuencia, han hecho variar la percepcin social y judicial res-
pecto a los riesgos sociales y la peligrosidad de los alterados
mentalmente. Sin dejar de armar, como hacamos antes,
que la peligrosidad del que padece trastornos mentales es en
gran medida un mito social, debemos hacerlo tal vez men-
cionando la salvedad de que se combinen con el consumo
de sustancias psicoactivas y sus consecuencias psicosio-
lgicas, donde muchas veces surge una, si se quiere, peli-
grosidad social. La no aceptacin de su problemtica por
parte de los drogodependientes, los efectos intrnsecos de la
229
intoxicacin, la violencia asociada y las condiciones espe-
ciales de internacin de estos trastornos que la mayora de
las veces se efecta por fuera de los episodios de consumos
-es decir con sujetos lcidos y no alienados-, han obligado a
una mayor participacin de la Justicia en estos casos. Inclu-
so constituyen hechos que tuvieron gran difusin en los
medios de comunicacin social, las circunstancias en que la
no intervencin mdica produciendo la internacin de un
personaje pblico consumidor de sustancias psicoactivas,
fue condenada por estrados judiciales an no existiendo un
riesgo que pudiese ser catalogado como cierto ni, mucho
menos, inminente al momento que fueron realizadas las
correspondientes evaluaciones profesionales, mxime aten-
diendo a que los hechos que tuvieron el desenlace fatal se
produjeron dos semanas despus.
Un segundo factor a analizar, muy unido al anterior, lo
constituye la violencia como fenmeno social y, en especial,
en el seno de la familia. Asociado con los vacos de la auto-
ridad en el medio familiar y la ausencia de estructuras de
contencin que eran habituales en otras pocas dentro de
la convivencia comunitaria, los conictos intrafamiliares ya
no quedan escondidos en su seno -y esto es bueno- pero no
encuentran solucin en otras estructuras sociales, generan-
do la bsqueda de la intervencin judicial para resolverlos.
La legislacin, incluso, ya lo ha cristalizado en ese sentido en
la ley 24417. Sin lugar a dudas, alguna problemtica psqui-
ca subyace cuando se llega a la violencia dentro del ncleo
familiar, generando entonces la pretensin de dilucidar la
necesidad o no de internacin del sujeto denunciado, en
una bsqueda de contener de esa manera, la peligrosidad o
riesgo social de estos sujetos violentos.
Cabe destacar, entonces y llegados a este punto, que
un especial anlisis requieren las afecciones psquicas que,
sin producir alienacin, pueden generar conductas violen-
tas o de riesgo comunitario. Muchos de los denominados
trastornos de la personalidad son proclives a actitudes dis-
ruptivas que pueden llevar a serios daos a terceros pero
no constituyen el tipo de enfermedades mentales a las que
corresponda la indicacin del recurso teraputico o de con-
tencin de una internacin psiquitrica. Por ejemplo, ante
un marido, un hijo o un vecino violento o que no acaten
normas de convivencia, la internacin en un establecimien-
to psiquitrico no resulta la conducta teraputica ni social
apropiada. Pero si en esos trastornos de la personalidad no
existe intencin de hacer tratamiento ambulatorio o un tr-
mite judicial ha aumentado su disgusto, pueden generarse
situaciones que exceden el marco de accin de la psiquiatra
y de las dems profesiones de la Salud Mental en general.
Y aunque aceptaran el tratamiento, que la mayora de las
veces es realizado slo a manera formal o de mero cumpli-
miento, las modicaciones que el mismo generara an con
una evolucin favorable no excluyen el riesgo de crisis o
descontroles episdicos.
Cabe destacar que, en otro tipo de trastornos de la per-
sonalidad como son los llamados borderline o limtrofes,
tambin es discutible el criterio de riesgo de dao como
elemento nico a considerar en la decisin de internacin.
Hemos encontrado muchos trabajos publicados al respec-
to e incluso nuestra experiencia clnica nos ha enseado
a priorizar el criterio de benecio teraputico global an
dejando abierto riesgos de daos que pueden ser consi-
derados con alto grado de posibilidades en su produccin
(5, 53, 68, 85). Es que la internacin en estos trastornos, si
bien puede proteger consecuencias daosas, al menos tran-
sitoriamente, refuerza muchas veces conductas patolgicas
regresivas y promotoras de actuaciones impulsivas que no
eximen de conductas auto o heterolesivas dentro de la inter-
nacin similares a las que se intent proteger con la misma,
en ocasiones incluso impredecibles e inevitables an con la
mejor contencin humana y tecnolgica que disponga el
lugar de alojamiento. En gran cantidad de oportunidades
tambin ensombrecen el pronstico y la evolucin futura
al sumar componentes patolgicos emanados de la misma
internacin vivida coercitivamente. Nos ubicamos en estas
ocasiones, ante uno de los ms claros ejemplos en donde el
criterio de internacin o no, viene dado fundamentalmente
por lo teraputico y secundariamente por lo preventivo de
riesgos de dao.
La violencia, el consumo de drogas y otras muchas con-
ductas disruptivas sindicadas comunitariamente como de
riesgo, son fenmenos psicosociales complejos que asientan
en motivos que exceden al caso individual y se extienden
a razones culturales, sociales, econmicas, laborales y que
resulta obviamente insuciente querer abordar slo desde
la atencin psicoteraputica -en el sentido integral del tr-
mino- del sujeto que se erige en emergente.
Estas problemticas deben sincerar a la sociedad y ser
abordadas ampliamente, evitndose la simplicacin de
tomar el caso particular desde la perspectiva de la hospi-
talizacin. Incluso las alternativas asistenciales, sean tera-
puticas o sociales, deben contar con recursos mltiples de
abordajes que acten desde la prevencin y el tratamien-
to, pero que sostengan a la internacin como un recurso
extremo, como hemos venido expresando. Tener a todos
los violentos y los drogodependientes internados no es una
solucin ni factible ni deseable para la sociedad (77). Inclu-
so atendiendo a que en estas problemticas, si bien pueden
requerir momentos evolutivos de mayor control y conten-
cin en sus tratamientos o a que por determinadas carac-
tersticas extremas puedan requerirlo en forma prolongada
(2), esto no representa sinnimo de internacin en estable-
cimientos psiquitricos convencionales, ya que requieren
recursos de abordaje especcos y a que no resulta conve-
niente la convivencia con otros pacientes afectados de un
tipo diverso de psicopatologas, a los que habitualmente los
trastornos de la personalidad con alto nivel de conductas
violentas perjudican como un tuberculoso a un inmuno-
deprimido, si se me permite la burda comparacin. Desde
lo mdico nadie internara conjuntamente a esos dos tipos
de patologas a pesar de poder estar ambas relacionadas con
lo infecto-contagioso, pero se intenta internar conjunta-
mente muchas veces a afectados de trastornos antisociales,
adicciones o sujetos violentos con pacientes deprimidos,
defectuados por una psicosis o, en general, desvalidos de
su autocuidado, por estar todos estos relacionados con lo
psicopatolgico. Por otra parte y en un nivel no menos
importante desde la Salud Mental, muchas veces la inter-
nacin psiquitrica no es la conducta ms pertinente para
los trastornos que analizamos porque la resolucin de su
multifactorial problemtica debe instrumentarse en el inter-
230
cambio con el medio social, familiar, laboral y no en un
estilo de aislamiento o reclusin asistencialista y, muchas
veces, sobreprotectoramente complaciente. Volvemos aqu
al planteo antes esbozado que coloca para el profesional de
la Salud Mental como prioritario al criterio teraputico con
respecto al de riesgo de dao.
Si bien la psiquiatra, y la Salud Mental en general, tie-
nen un papel a cumplir en estas nuevas problemticas y en
medio de las actuales condiciones socio-asistenciales, no
creemos que deba conservar un rol excluyente y solitario
en que muchas veces es colocada hoy en da por la forma-
cin tradicional, la prctica habitual y la legislacin vigen-
te, como tambin por la sociedad al debatirse slo entre
internacin o no internacin de estos sujetos -volvamos,
por ejemplo, a la cantidad de veces que este planteo apare-
ce por los medios de comunicacin ante casos resonantes-.
Las problemticas complejas siempre requieren soluciones
complejas, debiendo la sociedad, desde su organizacin
poltica -administrativa, legislativa y judicial-, generar los
medios para esas soluciones. Esto asegurara no solo la
mejor defensa de los derechos humanos y la dignidad de las
personas afectadas por padecimientos mentales, en lo que se
reere no slo a la libertad individual sino tambin a la salud y
a la calidad de vida -es decir a la vida misma-, sino tambin a la
proteccin de la sociedad y del ejercicio responsable de las pro-
fesiones atinentes a la Salud Mental y a los derechos y calidad
de vida tambin, de los agentes concretos de las mismas.
Intervencin judicial previa a la evaluacin
sanitaria
Hemos analizado en otras oportunidades como toda
internacin psiquitrica genera una intervencin judicial
(74, 75), fundamentalmente enmarcada en la proteccin de
la libertad individual del sujeto. As consideramos cmo la
Ley 22914 habilit claramente procedimientos de urgencia
en que no poda cumplirse el trmite judicial con anterio-
ridad a la internacin, segn lo ya contemplado en el art.
482 del Cdigo Civil y, avanzando aun ms, la Ley 448 de la
Ciudad de Buenos Aires posibilit internaciones involunta-
rias del paciente sin acompaantes que la solicitaran, ante
situaciones que resultaran impostergables. Cabe destacar,
incluso, que el texto an sin reglamentar de la Ley 26657,
no invalida el accionar de un mdico psiquiatra que, con
anuencia de familiares y ante un riesgo cierto e inminente
evaluado en un enfermo mental (suicidio, agresin grave,
etc.), aplicando el principio de estado de necesidad y en
cumplimiento de un deber (circunstancias contempladas
en el artculo 34, incisos 3 y 4, del Cdigo Penal) (29)
y a los nes de evitar un mal mayor (muerte, lesin, etc.)
proceda a producir un mal menor (restringir la libertad de
un sujeto), observando lo normado en su Ley de Ejercicio
de la Medicina (Ley 17132, art. 19, incisos 3 y 5) (66)
genere la internacin de la persona con el n de desple-
gar las estrategias teraputicas apropiadas. Observemos que
la nueva normativa dispone en sus artculos 16 y 20 la
necesaria intervencin de otro profesional en la evaluacin
o el dictamen que se elabore, haciendo clara mencin que
ese informe debe ser producido dentro de las 48 horas. No
nos parece que haya sido la intencin del autor de la ley
conservar la posibilidad de este accionar mdico, sino ms
la errada presuncin que los hospitales especializados en
Salud Mental funcionan an con criterios y procedimientos
del Siglo XIX. En los hospitales pblicos especializados de
la ciudad de Buenos Aires que internan enfermos mentales,
desde el mismo ingreso del paciente en la Guardia tanto
como en la admisin que se realiza el primer da, se aborda
al sujeto, desde hace mucho tiempo, a travs de un equipo
interdisciplinario que consensa las decisiones en el marco
de sus respectivas incumbencias. Es decir, equipos interdisci-
plinarios vienen evaluando a los pacientes -como decamos,
desde las incumbencias respectivas de cada profesin- en
su ingreso y tratamiento en estos hospitales, desde muchos
aos antes de la sancin de la Ley 26657. Hospitales que,
por otra parte, no son espacios estancos ya que los ingresos
y egresos anuales han superado en los ltimos tiempos en
casi el doble a la poblacin internada, con un promedio de
duracin de la internacin de entre tres y cuatro meses, a
pesar incluso de un porcentaje sensible de prolongaciones
por las cuestiones sociales y la carencia de lugares de deriva-
cin antes expresadas (78).
A pesar de existir, como decamos al inicio del prrafo
anterior, herramientas asistenciales para abordar la mayora
de los casos, en la prctica cotidiana se generaban muchas
circunstancias en que era necesaria la orden judicial previa
a la internacin. Creemos que esto ha sido debido a falen-
cias de los sistemas de asistencia pblico y privado, que por
diversos factores no ofrecen salidas a la comunidad, origi-
nando la necesidad de recurrir a la instancia judicial. Segn
nuestro criterio mdico antes desarrollado y coincidente-
mente con la nueva norma promulgada, un procedimiento
asistencial que secundariamente debera ser judicial a los
efectos de proteger derechos, se inverta en la prctica gene-
rando medidas que muchas veces no se encontraban a la
altura de lo que los desarrollos tericos que desde el campo
de la Salud Mental se pueden ofrecer en la actualidad.
El sistema pblico hospitalario se ha encontrado desde
hace aos desbordado por la demanda social. Esto genera
que muchas internaciones que deberan producirse en for-
ma directa y por una interaccin entre distintos efectores
sanitarios, han requerido la intervencin de la Justicia, por
ejemplo, ante la falta de camas para internacin de enfer-
mos mentales que lo necesiten. Este es el caso de intentos de
suicidio u otros episodios, que luego de asistidos en hospi-
tales generales por sus consecuencia fsicas, pasaban das o
semanas en espera de una derivacin a un establecimiento
psiquitrico, la cual slo terminaba producindose ante la
orden judicial, aun cuando se contara con los requisitos de
consentimiento personal o familiar para producir la medi-
da con la legislacin vigente hasta el 2010 y la actual. El
paciente, ese tiempo, ocupa una cama de emergencias y
recibe un control por interconsulta de los profesionales del ser-
vicio de psicopatologa del hospital general, que aunque bueno,
no constituye el abordaje ideal. Ambas situaciones, al distraer
la aplicacin pertinente de los recursos asistenciales y no brin-
dar la atencin especca dentro del sistema al sujeto afectado,
constituyen sin dudarlo, un despropsito asistencial.
Cabe aqu hacer un breve comentario sobre el tema de
las internaciones en hospitales generales dispuesta en el art.
28 de la Ley 26657. Qu modelo se tomar al respecto?
231
Sern internados en Salas especiales o en las mismas Salas
de Clnica Mdica, en camas contiguas a pacientes con otras
afecciones? En este ltimo caso y como decamos ms arri-
ba, es el abordaje ideal el sistema de interconsultas?, el
paciente en cama?, dnde fueron a parar las psicoterapias
grupales, los talleres y las dems actividades teraputicas que
han probado ser tan tiles incluso en internaciones breves?,
sin olvidar el tema de las infecciones intrahospitalarias.
Las Salas especializadas en Salud Mental, sin embargo, han
probado su utilidad y consideramos que constituyen una
experiencia a extender en todos los hospitales generales,
logrando incluso resolver el problema antes planteado de
las derivaciones. Igualmente consideramos, desde nuestra
experiencia asistencial, que no todos los casos podrn reci-
bir el abordaje apropiado en un hospital general, sea para la
contencin de conductas daosas como por la diversidad y
duracin de abordajes que puedan requerir.
La asistencia pblica de la Ciudad, carece tambin de
un sistema de emergencias psiquitricas apropiado: cuenta
slo con una ambulancia psiquitrica de 24 horas y otra de
12 horas para todo el tejido urbano que cuentan con un
mdico psiquiatra y el conductor. Los sistemas privados de
emergencias, muchas veces, evitan los riesgos de las inter-
naciones compulsivas cuando adems deben actuar pro-
duciendo la internacin desde el medio domiciliario. Si la
familia, entonces, no puede llevar al paciente al hospital o
a la clnica por sus propios medios, deber recurrir a iniciar
un trmite judicial para internarlo, con las consecuentes
demoras que esto genera y el riesgo antes expresado. Y digo
deber, porque esta es la instancia contemplada en el tercer
prrafo del art. 482 del Cdigo Civil aprobado por el nuevo
texto legal. Generalmente estos trmites se inician con un
certicado mdico que se le entrega a la familia para ese
n. En qu lugar queda ese mdico si la familia no inicia
el trmite o si el mismo se demora, en caso que se produ-
jeran consecuencias daosas antes de generarse la inter-
nacin. Debi haber promovido l mismo la internacin
ante la autoridad judicial, policial o comunitaria? Mucho se
ganara en tiempo y en mejor atencin sanitaria, si equipos
interdisciplinarios del mbito asistencial abordaran estas
situaciones en forma domiciliaria en los casos que pudieran
cumplirse los recaudos legales de las internaciones contem-
plados incluso en el nuevo texto legal nacional y en la Ley
448 de la Ciudad de Buenos Aires.
La internacin de un enfermo mental, es acuerdo gene-
ral, constituye una circunstancia asistencial orientada a un
tratamiento apropiado y ya no una reclusin carcelaria. La
Ley 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en
su artculo 19, dene la internacin como una instancia
de tratamiento, destacando explcitamente su insercin
en un plan teraputico. En este sentido, consideramos que
an las internaciones involuntarias deben producirse como
procedimientos esencialmente teraputicos, intentando
reducir el uso de la fuerza policial y/o judicial a su ms
mnima expresin a travs del concurso de equipos inter-
disciplinarios imbuidos de un espritu asistencial. El Poder
Judicial y la sociedad toda, debe motorizar que la autoridad
en poltica sanitaria cree equipos de estas caractersticas,
que instrumenten la internacin de la forma ms apropia-
da posible, pudiendo luego ser seguido el modelo por los
prestadores del mbito privado. Es ms, estos efectores sani-
tarios pblicos podran ser los convocados por los Jueces
Civiles para efectivizar la evaluacin ante pedidos familia-
res o de vecinos en forma domiciliaria, evitando demoras o
intervenciones policiales y, de ser necesaria la internacin,
instrumentarla en el mismo momento y con herramientas
eminentemente asistenciales. En el imaginario social de
nuestra ciudad, es vivida como menos invasiva la presencia
en un domicilio del SAME que la de un mdico forense,
un funcionario judicial o la polica, facilitndose de aquella
manera un examen psquico que puede verse deformado en
este caso, por la sensacin de haber sido denunciado ante
la ley por alguien. Insistimos en el concepto de que es la de-
ciencia en el sistema de salud -pblico y privado- lo que oblig
durante dcadas al Poder Judicial a cubrir dicha deciencia con
estos procedimientos, con el n de evitar daos mayores.
Desde un criterio sanitario, creemos que las urgencias
asistenciales no deben ser materia de competencia judi-
cial, a no ser en el aspecto de la proteccin de los derechos
del sujeto padeciente. Pero en funcin de la proteccin de
esos mismos derechos, consideramos contraproducente la
demora en la asistencia adecuada, pertinente y eciente
que deben brindar los efectores asistenciales existentes para
dicha tarea, demora generada por trmites e intervenciones
judiciales que, por ms celeridad que se les quiera dar, muy
difcilmente llegan a alcanzar los tiempos que generalmente
requieren las urgencias asistenciales. La proteccin de los
derechos en cuestin -y en especial de la libertad individual
protegida en el Cdigo de fondo en su anterior y su nueva
redaccin- debera admitirse post factum, a ttulo de evitar
el riesgo de consecuencias adversas mayores sobre la salud
o la vida del paciente por las demoras de un trmite judicial
previo. Otros pases, como el caso de Espaa, han legislado
con este fundamento (43, 79) y el texto de la Ley 26657 se
orienta en ese sentido.
En este sentido, una interesante articulacin ya experimen-
tada entre la comunidad, lo asistencial y lo judicial, lo constitu-
yeron los denominados Centros de Observacin y Evaluacin.
El artculo 14o de la Ley 22914 emplazaba al Ministerio de Justi-
cia a estudiar la constitucin de un Centro de Observacin para
recibir a las personas cuya internacin se inicie con interven-
cin de la autoridad policial, observndose las disposiciones de
los artculos 3o y 4o de dicha norma legal.
Este tipo de Centros de Observacin tiene su historia,
previo incluso a aquella ley. En el ao 1888 se reorganiz en
Buenos Aires, la Alcalda del Oeste, con dos secciones, una
de las cuales quedaba reservada para dementes. En 1892
se habilit un nuevo lugar para depsito de detenidos,
instalado en la calle 24 de Noviembre, entre Victoria
(hoy Hiplito Yrigoyen) y Rivadavia, mantenindose all
una seccin para presuntos alienados. Finalmente, en
1899 naci la Sala de Observacin de Alienados, cuyo
fundador fue Francisco de Veyga y donde se desempea-
ron, entre otros, Jos Ingenieros y Nerio Rojas (59). All
eran examinados los sujetos, de ambos sexos, encontrados
en la va pblica o a requerimiento de vecinos o familiares,
que luego de evaluados se decida su internacin o la entre-
ga a la familia, o la libertad, segn el caso (89). Hasta 1957
funcion en un pabelln contiguo al servicio mdico de la
Crcel de Contraventores de Villa Devoto, pero ese ao fue
232
disuelta y los pacientes all retenidos fueron enviados al Pabe-
lln Lucio Melndez del Hospital Nacional de Neuropsiquiatra
Dr. Jos T. Borda (59). Resulta evidente el criterio custodial
que subyaca en el funcionamiento de aqul depsito.
Contemporneo a la sancin de la Ley 22914, en el Pri-
mer Congreso Nacional de Proteccin al Enfermo Mental,
realizado del 6 al 8 de Octubre de 1983 en Buenos Aires,
se aprob por unanimidad la ponencia que propona la
creacin del Centro dispuesto en el artculo 14o de dicha
norma legal, dependiendo del Poder Judicial de la Nacin
e instalndose en un edicio donde se proyectaba -en ese
entonces- instalar al Cuerpo Mdico Forense, el que ejer-
cera el control profesional del mencionado Centro (87).
No permaneceran detenidos en comisaras, lugar que no
les corresponda, ni seran derivados a hospitales psiquitricos
sin previa evaluacin. El artculo 14o prevea la participacin
de este Centro en los casos en que la internacin se inici con
intervencin policial, aunque al mencionar al artculo 4o de la
norma, se extendera, tambin a los casos de urgencia.
Aquel Centro nunca funcion, y fue recin en 1994, a
raz de la transferencia a la entonces Municipalidad de la
Ciudad de Buenos Aires de los Hospitales Jos T. Borda,
Braulio A. Moyano y Carolina Tobar Garca, que la Secre-
tara de Salud de la Ciudad dict la Resolucin No 1125 del
10 de Junio de ese ao (BOMCBA 19850 - 19/08/94) crean-
do el Equipo de Trabajo y Admisin, Evaluacin y Deriva-
cin de Pacientes con Patologas Mentales, que funcionara
en dichos Hospitales. Hacindose eco de esta Resolucin,
la Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capi-
tal Federal, a travs de la Acordada No 919 del 9 de Agos-
to de 1994 (Tomo XXVIII), instruye a los Jueces del Fuero
a que en los casos de los incisos a) y c) del artculo 1o de
la Ley 22914 (judicial y policial), previo a la orden judicial
de internacin, deriven a dicho Equipo de Trabajo -del que
participar tambin, en virtud de esta Acordada, un Mdico
Forense- solicitando opinin coordinada al mismo.
Durante unos aos, este Equipo funcion en el Hospital
Dr. Jos T. Borda con el nombre de Sala de Observacin y
Evaluacin (S.O.E.) y del Dictamen Mdico producido lue-
go de evaluaciones interdisciplinarias donde participaban
psiclogos y asistentes sociales, signado en cumplimiento
de la norma vigente entonces por dos mdicos psiquiatras y
legistas de dicho nosocomio conjuntamente con el Mdico
Forense designado para tal funcin, se noticaba al Juez la
conducta sanitaria ms adecuada hacia cada paciente en los
casos en que el magistrado as lo solicitara y en las interna-
ciones por disposicin de la autoridad policial. Este equipo
actuaba, tambin, en los casos de urgencia contemplados
en la Ley 22914 y de todo su accionar se gener, incluso,
una sensible reduccin de las internaciones, derivndose
tambin a pacientes a otras alternativas teraputicas menos
restrictivas de la libertad o a establecimientos ms adecua-
dos por patologa o por cobertura social (56, 81).
Constituy sta una forma eciente de articular -dentro
de la legislacin vigente entonces- la accin de proteccin
judicial con la pertinencia sanitaria, a travs de la interven-
cin de equipos interdisciplinarios que evaluaban al pacien-
te durante un perodo breve apropiado y con los recursos
asistenciales a su disposicin, generando derivaciones ade-
cuadas a su problemtica e, incluso, a su cobertura social.
Todas estas herramientas y recursos, resultan de imposible
aplicacin en medio domiciliario produciendo al contrario
traslados forzados por lo apresurado e improvisado del pro-
cedimiento en dicho medio, al no contar con el adecuado
soporte y articulacin asistencial.
Volviendo sobre intervenciones que necesariamente
deban hacerse en los domicilios, consideramos que debe
insistrsele a la autoridad en poltica sanitaria la creacin
de dispositivos domiciliarios de abordaje interdisciplinario
para que -con la participacin de mdico psiquiatra, psic-
logo, asistente social, enfermero y personal de seguridad
especcamente capacitado y slo en caso, este ltimo, de
ser estrictamente necesario- en el supuesto de ser lo indica-
do generen las internaciones o, si corresponden, las deriva-
ciones a Centros de Observacin y Evaluacin, en mejores
condiciones de proteccin de los derechos del paciente al
ser abordados sanitaria e interdisciplinariamente, con el
menor atisbo reclusivo y en tiempos ms cleres para evitar
las demoras antes comentadas. En varios hospitales genera-
les dependientes del Gobierno de la Ciudad ya se han reali-
zado concursos para seleccionar profesionales psiquiatras y
psiclogos permanentes de guardia y as contar, en los mis-
mos, con camas para internaciones breves. Constituiran
estos hospitales generales as como reas especiales de los
hospitales especializados en Salud Mental, lugares ideales
para ser evaluados y, sobre todo, asistidos adecuadamente
los pacientes en estas condiciones. Para nada reivindicamos
proyectos que se quisieron instrumentar en la Ciudad de Bue-
nos Aires hace unos pocos aos, que contemplaban un nico
Centro evaluador, con un esquema radial de funcionamiento y
sesgo catalogador de individuos, ajeno absolutamente a lo que
se quiere plantear desde estas lneas y contrario al espritu de la
legislacin reciente y al de la entonces vigente en la Ciudad.
Resulta oportuno comentar que en los Estados Unidos,
dentro de las doctrinas que promueven alternativas menos
restrictivas de la libertad, se ha planteado la necesidad de
adecuados centros, conformados por profesionales experi-
mentados que, antes de la internacin y de una audiencia
judicial, decidan la instrumentacin de otras medidas tera-
puticas con la consecuente derivacin. Estos centros de
diagnstico, como ocurri con la SOE en nuestra ciudad,
funcionan en estrecho contacto con la Justicia, para proveer
a un ms efectivo emplazamiento del paciente. As mismo,
antes del acceso al nivel mdico, los juristas americanos
proponen, dentro de esta doctrina, una efectiva tarea de tra-
bajadores sociales y centros de informacin que asesoren y
conduzcan hacia una adecuada consulta psiquitrica como
mtodo efectivo para prevenir las internaciones (25).
La intervencin de un equipo interdisciplinario, inclu-
so en medio domiciliario, facilitara la instrumentacin de
abordajes teraputicos en los casos en que no es necesaria la
internacin. La contencin adecuada de estos profesionales
y la articulacin directa con un turno o lugar concreto de
atencin asesorado desde dentro del mismo sistema asistencial,
seran el desenlace obligado en las situaciones en que no ameri-
tara aplicarse el recurso extremo de la hospitalizacin.
Una alternativa ya experimentada en el mbito de nues-
tra ciudad y que resulta cercana a lo comentado, es el lla-
mado AdoP -y su versin para la infancia: AdoPi-, sistema
de asistencia psiquitrica y psicolgica que instrumenta tra-
233
tamientos de abordaje interdisciplinario en los domicilios
para contener situaciones de emergencia a travs de visitas
cotidianas y sucesivas por un lapso estipulado, intentando
no llegar a la necesidad de internacin (95). Este sistema
ha funcionado con ptimo resultado, generando el paso a
un tratamiento ambulatorio o la derivacin apropiada a un
centro especializado de internacin de no obtenerse un pro-
greso evolutivo favorable del cuadro que aqueja al sujeto.
Una articulacin entre este sistema de asistencia domi-
ciliaria y la propuesta de los equipos interdisciplinarios de
emergencias antes mencionados, permitira el abordaje
apropiado de las denuncias efectuadas ante autoridad judi-
cial de presuntos insanos. Los Tribunales podran solicitar la
evaluacin a dichos equipos interdisciplinarios de emergen-
cias que ofreceran no slo una evaluacin del paciente, sino
tambin de su medio familiar y social, permitiendo incluso
la instrumentacin si es necesaria en el mismo momento
de su internacin o directamente la articulacin de la deri-
vacin a un efector ambulatorio o domiciliario pertinente a
la patologa, cobertura social o zona geogrca. Insistimos
en la concepcin de la internacin psiquitrica como un
hecho teraputico y, en ese sentido, los Juzgados Civiles de
la Capital Federal desde hace mucho tiempo encomiendan
procedimientos teraputicos a efectores sanitarios del mbi-
to pblico como los Servicios de Psicopatologa de los diversos
hospitales o el Consejo del Menor. Dichas reas cuentan con
carreras profesionales que aseguran el nivel y la idoneidad de
los agentes que intervengan, no teniendo porqu dudarse, des-
de la Justicia, de la pertinencia del accionar que resulte.
Llegados aqu vuelve a aparecer la necesidad de un fue-
ro de Salud Mental dentro de la Justicia Civil de la Ciudad
de Buenos Aires, en principio, pero creemos que progresi-
vamente instrumentable en todo el pas. Consideramos
que estamentos judiciales especializados y concentrados
puramente en el tema Salud Mental y, en especial, en las
circunstancias de internacin, con una planta de interdis-
ciplina profesional, podr ofrecer una respuesta efectiva y
pertinente a las nuevas demandas legislativas. As mismo,
podra lograrse una articulacin con el espacio sanitario que
evitara muchos de los problemas antes mencionados en estas
mismas lneas. Ya la Justicia Civil avanz en una especializacin
al separar los campos Patrimoniales de los de Familia, en una
direccin que creemos similar a la aqu expresada.
Eplogo
Si se puede tener esperanza en este momento de disi-
dencias en el rea de la Salud Mental, es en la necesidad de
articular no slo un sistema que proteja la salud y la vida de
los que por su padecer mental no puedan hacerlo por s mis-
mo pero respetando integralmente su dignidad y sus dere-
chos, sino fundamentalmente en conceptualizar lo impera-
tivo de desarrollar en nuestro medio, un mbito integrador
de pensamiento y accin, no ideologizado ni corporativo,
imbuido de los avances en las ciencias humanas, jurdicas,
psicolgicas y mdicas producidos en la ltima centuria.
Pueden los actuales ser hechos entorpecedores, pero
tambin la oportunidad de debatir opciones para habilitar
y promover procedimientos que prioricen el eje teraputico
y asistencial de la internacin psiquitrica, dentro del con-
texto aceptado universalmente en la actualidad por juristas
y mdicos, de una medida extrema y transitoria, alejada de
una reclusin carcelaria de sujetos peligrosos, orientada s
a una rpida y efectiva intervencin sanitaria, as como a
la estable resocializacin del paciente. En este sentido han
sido hechos los comentarios y sugerencias anteriores. No
ha sido la intencin de este escrito abundar ni profundizar
en un anlisis de la nueva ley 26657, para lo que nos dedica-
remos oportunamente con mayor detalle y fundamento
1. Alonso Fernndez F. Historia de la Psiquiatra, en su obra
Fundamentos de la Psiquiatra actual, Madrid, Paz Mon-
talvo, 1979, Tomo I. p. 5-9.
2. Basile AA. Fundamentos de Psiquiatra Mdico-Legal. Bue-
nos Aires, Editorial El Ateneo, 2001. p. 169-172.
3. Bauman Z. Modernidad lquida. Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 2002. p. 28-43.
4. Bercovitz Rodrguez-Cano. El rgimen de internamiento
involuntario en centros sanitarios. En: Delgado Bueno y
otros. Psiquiatra Legal y Forense, obra citada, p. 836.
5. Black DW, Blum N, Pfohl B, Hale N. Suicidal behavior in
borderline personality disorder: prevalence, risk factors,
prediction, and prevention. J Personal Disord 2004; 18: 226-
239.
6. Boletn Ocial de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires No
1022 - 07/09/2000 - pg. 18898 a 18903. Ley de Salud Men-
tal de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Ley N 448,
Artculo 19.
7. Boletn Ocial de la Repblica Argentina, Ao CXVIII,
Nmero 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de
2010.
8. Boletn Ocial de la Repblica Argentina, Ao CXVIII,
Nmero 32.041, Buenos Aires, viernes 3 de diciembre de
2010. Ley 26657. Artculo 43 Sustituyese el artculo 482
del Cdigo Civil, el que quedar redactado de la siguiente
manera: Artculo 482: No podr ser privado de su libertad
personal el declarado incapaz por causa de enfermedad
mental o adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e
inminente para si o para terceros, quien deber ser debida-
mente evaluado por un equipo interdisciplinario del servi-
cio asistencial con posterior aprobacin y control judicial.
Las autoridades pblicas debern disponer el traslado a un
establecimiento de salud para su evaluacin a las personas
que por padecer enfermedades mentales o adicciones se
encuentren en riesgo cierto e inminente para si o terceros. A
pedido de las personas enumeradas en el artculo 144 el juez
234
podr previa informacin sumaria, disponer la evaluacin
de un equipo interdisciplinario de salud para las personas
que se encuentren afectadas de enfermedades mentales y
adicciones, que requieran asistencia en establecimientos
adecuados aunque no justiquen la declaracin de incapa-
cidad o inhabilitacin.
9. Boletn Ocial Provincia de Ro Negro N 2909 - 10 de
octubre de 1991; pp. 1-2: Ley N 2.440 de la Provincia
de Ro Negro: sancionada el 11/09/1991, promulgada el
03/10/1991- Decreto N 1466/199.
10. Bonnet EFP. Psicopatologa y Psiquiatra Forenses. Buenos
Aires, Lpez Libreros Ed., 1984, Tomo II. p. 1993.
11. Borda GA. Manual de Derecho Civil. Parte General. 16 edi-
cin actualizada. Buenos Aires, Editorial Perrot, 1993. p. 77-
78.
12. Bornstein SJ, Raymond SG. Etat dangereux. Encyclopedie
Medico-Chirurgicale (Paris) 37145 A10-12.
13. Bringas Nez E. La peligrosidad del enfermo mental en los
fueros del derecho civil y del derecho penal. Vertex 1991; 2
(6): 283-285.
14. Bustin J. La Ley del Reino. Vertex 2010; 21 (89): 55-62.
15. Bustin J. La Ley del Reino. Vertex 2010; 21 (89): 55-62.
16. Crdenas E, Grimson R, lvarez J. El juicio de insania y la
internacin psiquitrica. Buenos Aires, Astrea, 1985.
internacin psiquitrica. Buenos Aires, Astrea, 1985. p. 19-
26.
internacin psiquitrica. Buenos Aires, Astrea, 1985. p. 81.
internacin psiquitrica. Buenos Aires, Astrea, 1985. p. 24.
22. Carrasco Gmez JJ. Responsabilidad Mdica y Psiquiatra.
Madrid, Editorial Colex, 1990. p. 174-175.
23. Carrasco Gmez JJ. Responsabilidad Mdica y Psiquiatra.
2a ed. Madrid, Editorial Colex, 1998. p. 225-256.
24. Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS) y Mental Disa-
bility Rights International (MDRI). Vidas arrasadas: la segre-
gacin de las personas en los asilos psiquitricos argentinos.
Un informe sobre Derechos Humanos y Salud Mental. Bue-
nos Aires, Siglo XXI Editores, 2008.
25. Chambers D. Alternatives to civil commitment of the men-
tally ill: practical guides and constitutional imperatives.
Michigan Law Review 1972; 70 (6): 1168-1181.
26. Cobreros Mendazona E. Aspectos jurdicos del internamien-
to de los enfermos mentales. Revista de Administracin Pbli-
ca 1981; 94: 154-158.
27. Cobreros Mendazona Eduardo. Aspectos jurdicos del inter-
namiento de los enfermos mentales, ob. cit., pg. 142.
28. Cobreros Mendazona E. Aspectos jurdicos del internamien-
to de los enfermos mentales. Revista de Administracin Pbli-
ca 1981; 94: 145.
29. Cdigo Penal de la Nacin Argentina: Artculo 34: No son
punibles... inciso 3: el que causare un mal por evitar otro
mayor inminente al que ha sido extrao... inciso 4: el que
obrare en cumplimiento de un deber...
30. Constitucin Nacional: Art. 18: ... Nadie puede... ser arres-
tado sino en virtud de orden escrita de autoridad compe-
tente. En un rgimen de tres Poderes del Estado como el
argentino, el nico Poder competente para privar de la liber-
tad es el Judicial.
31. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, S. 493. XLII. Recur-
so de hecho: S. de B., M. del C. c/ Ministerio de Justicia
- Poder Judicial - Estado Nacional. 01/09/09.
32. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, Competencia
N 1511. XL. Tufano, Ricardo Alberto s/ internacin,
27/12/05.
33. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, Fallos 139:154 CSJN
(1923): Es insostenible dentro de un rgimen constitucio-
nal que ofrece las garantas de no ser arrestado sino en vir-
tud de orden escrita de autoridad competente... la facultad
de un director de un hospicio de alienados para juzgar por
s solo de la insania de las personas internadas en el estable-
cimiento y para mantenerlas recluidas por su propia autori-
dad
34. Corte Suprema de Justicia de la Nacin, Fallos 328:4832
CSJN (2005) causa Tufano, Ricardo Alberto s/ internacin,
ya citada: Que en nuestro sistema constitucional resulta
inconcebible que una persona sea restringida en su libertad
sino en virtud de resolucin adoptada por los jueces desig-
nados por la ley. Estas reglas (del debido proceso marcadas
por la Corte Interamericana de Derechos Humanos) deben,
con mayor razn, ser observadas en los procesos en los que
se plantea una internacin psiquitrica coactiva en virtud
del estado de vulnerabilidad, fragilidad, impotencia y aban-
dono en el cual se encuentran frecuentemente quienes son
sometidos a tratamientos de esta ndole, erigindose por
ende, como esencial el control por parte de los magistrados
de las condiciones en que aqulla se desarrolla.
35. Covelli JL. La peligrosidad: su evaluacin y desarrollo hipo-
ttico en los grupos sociales excluidos. Ciudadela, Dosyuna
Ediciones Argentinas, 2010. p. 75-96.
36. Cubas MA. Los certicados mdicos de alienacin mental.
En: Boletn del Asilo de Alienados en Oliva, Ao III, Nmero
7, Marzo 1935, Oliva, Crdoba, Argentina. p. 85-86.
37. Delgado Bueno, Rodrguez Pulido, Gonzlez de Rivera.
Aspectos mdico-legales de los internamientos psiquitri-
cos. En: Delgado Bueno y cols. Psiquiatra Forense. Cana-
rias: Colex; 1994. p. 637.
38. Delgado Bueno, Rodrguez Pulido, Gonzlez de Rivera.
Aspectos mdico-legales de los internamientos psiquitri-
cos. En: Delgado Bueno y cols. Psiquiatra Forense. Cana-
rias: Colex; 1994. p. 640.
39. Delgado Bueno S. Alternativas al internamiento involunta-
rio. En: Delgado Bueno y otros. Psiquiatra Legal y Forense.
Canarias: Colex; 1994. p. 665.
Canarias: Colex; 1994. p. 663-673.
43. Delgado Bueno y otros. Aspectos mdico-legales de los
internamientos psiquitricos. En: Delgado Bueno y otros.
Psiquiatra Legal y Forense, ob.cit. pg. 645.
44. DellAcqua P, Rotelli F. Basaglia a Trieste. Cronaca del cam-
biamento. Pavona (Roma), Stampa Alternativa/Nuovi Equi-
libri, 2008.
45. Ey H. En defensa de la psiquiatra. Buenos Aires, Huemul,
1979. p. 22-26.
46. Ey H, obra citada, p. 27.
47. Ey H, obra citada, p. 25-26.
48. Fam MV, Herrera M, Pagano LM. Salud Mental en el dere-
cho de familia. 1a edicin. Buenos Aires, Hammurabi, 2008.
p. 52-59.
49. Ferri E. Sociologa Criminal. Madrid, Gngora, 1907.
50. Firestone M. Psychiatric patients and forensic psychiatry.
En: Sanbar-Gibofsky-Firestone-Le Blang. Legal Medicine.
American College of Legal Medicine. St. Louis: Mosby; 1995.
p. 589.
51. Foucault M (1973-1974). Le pouvoir psychiatrique. Cours
au collage de France. Editions de IEHESS, Edition tablie,
sous la direction de Francois Ewald et Alessandro Fontana,
par Jacques Lagrange, 2003.
52. Foucault Michel (1974-1975). Les anormaux. Cours au
collage de France. Editions de IEHESS, Edition tablie, sous
la direction de Francois Ewald et Alessandro Fontana, par
Valerio Marchetti et Antonella Salomoni, 1999.
53. Frances AJ, Miller LJ. Coordinating inpatient and outpatient
treatment for a chronically suicidal woman. Hosp Communi-
ty Psychiatry 1989; 40: 468-470.
54. Galende E, Kraut A. El sufrimiento mental. El poder, la ley y
235
los derechos. Buenos Aires, Lugar, 2006. p. 48, 90-93.
55. Ghioldi L, Toro Martnez E. Riesgo grave, cierto e inminente
de dao: nico fundamento de la indicacin interdiscipli-
naria de internacin basada en la peligrosidad para s y ter-
ceros. Vertex 2010; 21 (89): 63-69.
56. Giudice F, Mendes A, Arias AM, Label HP. Sala de Observa-
cin y Evaluacin. Anlisis institucional. Nuevo paradigma y
sus vicisitudes. Revista de Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis
de la Asociacin Argentina de Psiquiatras 1997; 2 (2): 145-152.
57. Godoy RLM. La interpretacin unitaria del artculo 34 inci-
so primero del Cdigo Penal Argentino en Psiquiatra Foren-
se. Vertex 2009; 20 (83): 71-73.
58. Goulart MSB. Historias da psicologa no Brasil. As razes
italianas do movimiento antimanicomial. Brasilia, Casa do
psiclogo, 2007. p. 23-34, 95-102.
59. Guerrino A. La psiquiatra argentina. Buenos Aires, Editorial
Cuatro, 1982. p. 112-113.
60. Heredia Martnez F. La hospitalizacin psiquitrica sin con-
sentimiento del paciente en el mbito civil, en los pases
de la CEE. En: Delgado Bueno y otros. Psiquiatra Legal y
Forense, obra citada, p. 704-707.
61. Heredia Martnez F. La hospitalizacin psiquitrica sin con-
sentimiento del paciente en el mbito civil, en los pases
de la CEE. En: Delgado Bueno y otros. Psiquiatra Legal y
Forense. Canarias: Colex; 1994. p. 699-701.
62. Kraut AJ. Responsabilidad Civil de los Psiquiatras en el con-
texto de la prctica mdica. Buenos Aires, Ediciones La Roc-
ca, 1998. p. 420-431.
63. Lamb R. Institutionalization and deinstitutionalization. En:
Escuela Latinoamericana de Biotica. tica en Salud Mental
y Neurociencias. Centro Colaborador OMS en Salud Mental.
p. 1273-1279.
64. Ley No I-0536-2006 de la Provincia de San Luis: sancionada
por el Decreto No 7044-Ministerio de Salud-2006. San Luis,
21 de Diciembre de 2006.
65. Ley 17132 - Ejercicio de al Medicina, art. 19, inciso 3 y
5.
66. Ley 17132 - Ejercicio de la Medicina, artculo 19 - inci-
so 3o, obligados a ... respetar la voluntad del paciente en
cuanto sea negativa a tratarse o a internarse, salvo los casos
de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por
causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos,
inciso 5o, obligados a... promover la internacin en esta-
blecimientos pblicos o privados de las personas que por su
estado psquico o por trastornos de su conducta signiquen
peligro para s mismas o para terceros
67. Ley 23277, de Ejercicio de la Psicologa, art. 8, inc. 1.
68. Links PS, Kolla N. Assessing and managing suicide risk. En:
American Psychiatric Publishing Textbook of Personality
Disorders. Edited by Oldham JM, Skodol AE, Bender DS.
Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2005. p.
449-462.
69. Luna Maldonado A. Problemas mdico-legales de la terapu-
tica en el enfermo mental. En: Gisbert Calabuig JA. Medici-
na Legal y Toxicologa. Barcelona: Masson-Salvat; 1992. p.
968.
70. Mora G. Tendencias histricas y tericas en psiquiatra. En:
Freedman-Kaplan-Sadock. Tratado de Psiquiatra. Barcelona:
Salvat; 1982. Tomo I. p. 41.
71. Mora G. Tendencias histricas y tericas en psiquiatra,
obra citada, p. 44.
72. Mora G, obra citada, p. 48-49.
73. Martnez Ferretti JM. Breve gua diagnstica y pronstica de
los retrasos mentales. Alcmeon 1999: 8 (2): 157-173.
74. Martnez Ferretti JM. Entre la ley 22914 y la ley 448: el mar-
co legal de las internaciones psiquitricas en la ciudad de
Buenos Aires Vertex 2006; 17 (65): 35-42.
75. Martnez Ferretti JM. Aportes para la legislacin sobre inter-
nacin de enfermos mentales. Revista de Psiquiatra Forense,
Sexologa y Praxis, Asociacin Argentina de Psiquiatras 1998; 9.
76. Martnez Ferretti JM. Dicultades para la aplicacin de la
nueva ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires en
lo referente al rgimen de internacin. En: IV Jornadas de
Reingeniera en Salud Mental y II Jornadas de Salud Men-
tal y Derecho, FACAP (Federacin Argentina de Cmaras y
Asociaciones Psiquitricas), Buenos Aires, Noviembre 2000.
Trabajo que mereci el Primer Premio en Ciencias Mdicas
en dichas Jornadas y fue publicado en los Anales de la mis-
ma.
77. Martnez Ferretti JM. Peligrosidad o tratamiento de los enfer-
mos mentales. Reexiones sobre la historia y la actualidad
de los criterios mdico-legales de internacin en Psiquiatra.
Revista Latinoamericana de Psiquiatra 2010; 10: 7-17.
78. Martnez Ferretti JM. El valor esencial del hospital pblico
de salud mental. Noticias FEMECA, 05/06/2009. Disponible
en: http://www.femeca.org.ar/.
79. Martnez Frigola F. Internamiento y Realidad Social. En: Del-
gado Bueno y otros. Psiquiatra Legal y Forense, ob.cit. p.
622.
80. Mayo JA, Tobas JW. La nueva ley 26.657 de Salud Mental.
Dos poco afortunadas reformas al Cdigo Civil. LA LEY, Ao
LXXV, N 31, Buenos Aires, Lunes 14 de febrero de 2011.
81. Mezzena L, Mguez WM. Funcionamiento de la Sala de
Observacin y Evaluacin SOE. Boletn BORDA, No 63,
Ao VII, Junio 1997, p. 131-135.
82. Navarro Valls J. La imagen del enfermo mental en los
medios de comunicacin. DOLENTIUM HOMINUM 1997;
34. Revista del Ponticio Consejo para la Pastoral de los
Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano, p. 199-201.
83. Organizacin de las Naciones Unidas. Principios para la
proteccin de los enfermos mentales y el mejoramiento de
la atencin de la salud mental. A.G. res. 46/119, 46 U.N.
GAOR Supp. (No. 49) p. 189, ONU Doc. A/46/49 (1991).
84. Organizacin de las Naciones Unidas: Convencin sobre
los derechos de las personas con discapacidad. Resolucin
aprobada por la Asamblea General 61/106. Nueva York, 13
de diciembre de 2006.
85. Perry JC. Longitudinal studies of personality disorders. J Per-
sonal Disord 1993; 7 (suppl): 63-85.
86. Pinto Kramer PM, Olmo JP. Comentario a la Ley Nacional
de Salud Mental N 26.657. Editorial La Ley en prensa
(www.laleyonline.com.ar). Buenos Aires. 2011.
87. Primer Congreso Nacional de Proteccin al Enfermo Men-
tal, Comisin I, Ponencia No 6: Alvarez, Jos Atilio. En: Cr-
denas E, Grimson R, lvarez JA. El juicio de insana y la
internacin psiquitrica. Buenos Aires: Ed. Astrea; 1985. p.
140.
88. Rojas N. La psiquiatra en la legislacin civil. Buenos Aires,
Valerio Perrot, 1938. p. 202.
89. Rojas N. Medicina Legal. Buenos Aires, El Ateneo, 1966. p.
438.
90. Romeo Casabona CM. El tratamiento jurdico del enfermo
mental en el CEE y sistema de garantas en el derecho espa-
ol. En: Delgado Bueno y otros. Psiquiatra legal y Forense,
obra citada, p. 800.
91. Ruiz Moreno A. La medicina en la legislacin medioeval
espaola. Buenos Aires, El Ateneo, 1946. p. 182-187.
92. Saur J. Historia de las ideas psiquitricas. Buenos Aires, Edi-
torial Carlos Lohl, 1969. p. 46-47.
93. Saur J, obra citada, p. 146.
94. Sobredo LD, Amendolaro R, Laufer Cabrera M. La perspec-
tiva de Derechos Humanos, un instrumento para abordar
situaciones complejas. Vertex 2010; 21 (89): 49-54.
95. Soriano R, Taber O, Chames S, Rubin I. AdoP-AdoPi: Activi-
dad de control domiciliario psiquitrico psicolgico progra-
mado en situaciones de crisis, Direccin de Salud Mental,
Secretara de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,
Buenos Aires, 2003.
96. Tobias J. La internacin y externacin de quienes tienen
padecimientos mentales y la ley 448 de Salud Mental de la
Ciudad de Buenos Aires. LA LEY, Ao LXVII, N 60, Buenos
Aires, Mircoles 23 de marzo de 2003.
97) Toro Martnez E, Ghioldi L. Riesgo contra peligrosidad.
Revista Latinoamericana de Psiquiatra 2010; 10: 28-33.
el rescate y la memoria
Es imposible comprender la evolucin de los conoci-
mientos mdico legales sin investigar los aportes histri-
cos de la psiquiatra en la Argentina.
El conocimiento de la psiquiatra forma una parte
muy importante de la formacin que debe tener un perito
forense en su actividad mdico legal.
Es por ello que haremos una sucinta referencia a las
instituciones formadoras de los psiquiatras y la de los pio-
neros que la permitieron.
A tal n hemos recopilado la evolucin histrica de la
locura en la Argentina, el perl de sus pioneros, la creacin
de los primeros manicomios, sus directores, su relacin con
la criminologa, la creacin de la Ctedra y la historia de los
profesores a cargo de la misma que fueron formadores de
los futuros psiquiatras y mdicos forenses, etc.
Para ello comenzaremos describiendo la locura en la
etapa colonial y la creacin de los primeros manicomios.
El apogeo de ideas absurdas y las ms inslitas inter-
pretaciones de la locura fueron moneda corriente en la
psiquiatra de la poca colonial en el Ro de la Plata. Por
lo tanto, se admita el factor demonaco en la gnesis de
la locura, los procedimientos para contener las distintas
formas de excitacin psicomotriz eran realmente brutales
y los pacientes eran depositados en las loqueras del Hos-
pital de San Andrs.
El Protomedicato de Buenos Aires, creado en 1780 a ins-
tancias del Virrey Juan Jos Vertiz y Salcedo (1718-1798),
tuvo como primer mdico al irlands Miguel O Gorman
(1736-1829). Fue la primera organizacin ocial dedica-
da al magisterio y control del ejercicio mdico. Entre las
medidas higinicas vinculadas a la psiquiatra pueden
mencionarse las resoluciones que disponan reunir en la
Casa de Correccin y en el Cuadro de Dementes del Hos-
pital General de Hombres a los alienados dispersos que
peregrinaban por la Gran Aldea.
A partir del Protomedicato se evidencia un marcado
inters por los problemas psiquitricos, circunstancia que se
revela en la ejecucin de peritajes, tratamiento de alienados
y una aproximacin a las doctrinas propuestas por Pinel.
Como hecho anecdtico vale la pena resumir la pericia
rmada por los Dres. Miguel O Gorman y Jos Antonio
Mota Lagosta de 1782 en que se hace alusin al cuadro de
alienacin que padece una paciente sometida a la obser-
vacin forense. Dicen los peritos: Certicamos que fuimos
llamados a observar a Doa Mara Rafaela de la Moneda,
esposa del ocial real don Fermn de Noir a la que hallamos
con los pulsos tardos y respiracin anhelosa, semblante alte-
rado, con una pervigilia continua, inapetencia, opresin de los
precordios y terror pnico errtico que a pesar de los auxilios
prestados degener en una melancola conrmada, y de sta en
mana, unas veces demens, y con mas frecuencia, furens. Vista
diariamente hemos palpado que todo su delirio y perturbacin
era acordarse de su marido ya como presente, ya como ausente,
ya como muerto, ya que se lo mataban a su vista, por lo que
juzgamos y asentimos unnimes que prescindiendo de las cau-
sas predisponentes, la excitante de su enfermedad se diman
de la ausencia de su marido....
A pesar del lenguaje y redaccin un tanto abstruso, es
posible descifrar el pensamiento de ambos facultativos,
que llegan a diagnsticos precisos para los conocimien-
Los primeros aportes de la Psiquiatra a la
Medicina Legal en la Argentina*
Juan Carlos Romi
Profesor Consulto de la Facultad de Medicina, UBA
* Pasajes extractados del libro sobre la Historia del CMF que se encuentra en prensa
237
tos psiquitricos de la poca, puntualizando pericialmen-
te las caractersticas clnicas esenciales de la enfermedad
analizada.
Por lo tanto, el Protomedicato cumpli una funcin e-
caz y la psiquiatra hubo de beneciarse con el impulso con-
cedido a la actividad mdico legal y docencia universitaria.
Otra ancdota digna de mencin fue la tragedia del
practicante Adeodato Olivera. El 4 de julio de 1807,
durante la defensa de la segunda invasin inglesa a Bue-
nos Aires, Whitelocke rode con sus tropas la ciudad y
orden tomar la Residencia donde funcionaba el hospital
donde estaba el practicante Olivera. La colaboracin de la
poblacin permiti contener un enemigo poderoso, que
debi rendir su espada a Liniers. El practicante Olivera
que, anoticiado de lo que pasaba efectu una campaa
proselitista, tratando de organizar una resistencia, por lo
que fue sorprendido por sus guardianes que, tras un con-
sejo de guerra fue condenado a muerte. Tras la victoria
de Buenos Aires al llegar a la Residencia los habitantes
nativos liberaron a Olivera quien cay en un estado de
insania que le dur diez aos. El estudiante universitario
debi abandonar sus estudios debido a una melancola
profunda, que le dur hasta 1818 en que el Dr. Cosme
Mariano Argerich, director del Instituto Mdico Militar
le design practicante del ejrcito durante las luchas civi-
les, a pesar de que el Gral. Balcarce lo rechazara por ser
un loco conocido. Por ltimo, la autoridad cientca de
Argerich se impuso.
El Dr. Osvaldo Loudet estudi este caso y lo interpre-
t como un trauma emocional por haberse salvado pro-
videncialmente del fusilamiento, lo que le produjo una
alteracin mental bien explicable. El diagnstico fue
estupor melanclico. Una melancola pasiva sin agita-
cin y sin ruido, es decir una psicosis de origen emocional
pura. Aqu Loudet dice: el nico elemento psicgeno era
la emocin, la emocin violenta.
Debemos recordar que la situacin de los alienados
viene desde la 2
a
Fundacin de Buenos Aires. Cuando Juan
de Garay fund Buenos Aires en 1580 destin una manza-
na para erigir un hospital, correspondiendo al sector com-
prendido entre las actuales calles Sarmiento, Corrientes,
Reconquista y 25 de Mayo. All fue levantado en 1605 el
llamado Hospital San Martn, con el objetivo primordial
de atender a los militares de presidio.
En 1611 se decidi trasladarlo a un solar, hoy delimi-
tado por las siguientes arterias: Mjico, Defensa, Chile y
Balcarce, de existencia rudimentaria. Las cosas cambiaron
cuando la institucin fue conada a los padres betlemitas
quienes lo atendieron hasta su clausura denitiva acae-
cida en 1822. Este primer loquero se denomin Hospital
San Martn o de Santa Catalina y all se connaban vagos
y mendigos de la va publica adems de dementes inter-
nados derivados por el Cabildo. Segn las crnicas de la
poca, hacia 1799 los convalecientes, incurables, locos
y contagiosos ocupaban dos ranchos aparte, contiguos
al edicio del Hospital. La decadencia del Hospital San
Martn comenz cuando fue expulsado el superior de los
betlemitas, Fray Jos de las nimas, por haber participado
activamente en la conspiracin de lzaga.
De manera tal que, en el Ro de la Plata, los alienados
de raza blanca eran recluidos en celdas conventuales. A
los negros se los destinaba a las crceles de los Cabildos,
construidas con geomtrica austeridad.
El primer alienista del que se tiene recuerdo fue don
Martn Diego Alcorta (1801-1842). ste realiz la prime-
ra contribucin psiquitrica comunicada en el pas que
result la tesis sobre la Mana Aguda. Las ideas del revo-
lucionario francs, Felipe Pinel (1745-1826) y del monr-
quico tambin francs Juan Esteban Dominico Esquirol
(1772-1840) gravitaron en Alcorta y determinaron la elec-
cin de su tesis doctoral escrita en 1827.
Uno de los primeros mdicos que jaron su residencia en
Buenos Aires, el coronel don Francisco de Argerich y Baliat lle-
gado el 18 de Marzo de 1752, mdico cataln de los jesuitas
en Buenos Aires y otras rdenes religiosas; es el primero de los
Argerich en ejercer la Medicina en el Virreinato.
Francisco Argerich se casa con la dama portea Mara
Josefa del Castillo Busquez, teniendo 18 hijos de los cuales
uno nace en la ciudad de Buenos Aires el 26 de Setiembre
de 1758 siendo Cosme Mariano Argerich (1758-1820).
En 1776, su padre lo enva a estudiar a Espaa, don-
de obtiene en 1783 el ttulo de Medicina del Gremio y
Claustro de la Real y Ponticia Universidad de Cervera
(Barcelona), y se casa all con la joven Margarita Marti. Se
destac ejerciendo su profesin en Barcelona.
Cosme Mariano vuelve a Buenos Aires en 1784 y es
nombrado Mdico del Colegio de Hurfanos, y al tiempo
se convierte en el Primer Examinador del Protomedicato.
En 1786 naci su hijo, Francisco Cosme (bautizado con el
nombre de su abuelo y de su padre).
Cosme Mariano Argerich fue uno de los fundadores
de la Escuela de Medicina en 1802, dictaba nosografa y
medicina legal a sus alumnos de su curso en el Hospital
General emplazado frente a la Iglesia de San Pedro Telmo,
en la actual calle Humberto 1
o
. Recordemos que el 9 de
noviembre de 1822, la Sala de Representantes autoriz al
gobierno a invertir una fuerte suma para construir el Hos-
pital General de Hombres, en cual se incluira una seccin
llamada Cuadro de Dementes. All se mantenan encerrados
y con un centinela en la puerta los locos y, el mdico slo
los visitaba si padecan alguna enfermedad que no fuera
su demencia.
Como dijimos, Argerich padre fallece en 1820. Dos
aos despus, su hijo Francisco Cosme Argerich (1784-
1842), nacido en Espaa y muerto en Montevideo, fue
profesor de medicina legal de la Universidad de Buenos
Aires y mdico interno en el Cuadro de Dementes del Hos-
pital General de Hombres.
Cada la Federacin en 1852 y reinstalada en todas sus
funciones la Sociedad de Benecencia, a la vez se organiz
la Comisin Filantrpica, que corra con todos los asuntos
relacionados con la Salud Pblica. sta destac una comi-
sin inspectora en la residencia de Beln, vale decir,
el Hospital General de Hombres, cuyo Cuadro de
Dementes era, de hecho el Manicomio de la Ciudad, a
fin de proponer las reformas adecuadas y necesarias.
En 1854 se promulg una ley que estableca la plena
administracin comunal del Hospital, siendo la principal
preocupacin de sta el hacinamiento de los alienados en
el Cuadro de Dementes.
Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina
238
As, el 11 de agosto de 1857, la Municipalidad acord
la creacin de una Casa de Dementes que deba construirse
en los terrenos de la Convalecencia. Por n se llega al 11
de octubre de 1863, fecha en que al norte de la Convale-
cencia se termin de construir la Casa de Dementes cuya
entrada principal era la calle de la Convalecencia. Recor-
demos que en 1893 pas a llamarse Vieytes y en 1968
pas a ser Barracas. Por ltimo, en 1991, Dr. Ramn
Carrillo hasta la actualidad.
Volviendo, la Casa de Dementes fue habilitada por el
Dr. Ventura Bosch y, gracias al benemrito administrador
Francisco de Paula Munita y a su sugerencia fue bautizada
con el nombre de su fundador: Hospicio de San Buena-
ventura.
Durante varios meses hizo el servicio mdico en cali-
dad de director el Dr. Jos Teodoro Baca, que era Segundo
Vigilante de la Augusta y Venerable Logia Consuelo del
Infortunio y concejal municipal por la Parroquia de San
Telmo y estaba apoyado por la Municipalidad y la logia
que integraba.
En 1886 la Facultad de Medicina cre la Ctedra
de Clnica Psiquitrica propuesto por el Dr. Domingo
Cabred, designndose como director de la misma al Dr.
Lucio Melndez.
Posteriormente, el 8 de mayo de 1887, por iniciativa
del Dr. Lucio Melndez, a la sazn tambin director del
Hospicio, la Municipalidad, cuyo intendente era Don
Torcuato de Alvear acord denominarlo: Hospicio de las
Mercedes, y procedi a su inauguracin.
En 1905 el establecimiento es declarado Hospicio
Nacional. En el mes de octubre de 1949 el ministro Ramn
Carrillo design al Hospicio de la Mercedes con el nombre
de Hospital Nacional Neuropsiquitrico de Hombres y
en 1967 adquiri el nombre de Hospital Nacional Jos
T Borda. Desde hace unos aos al pasar al mbito del
Gobierno de CABA se lo denomina Hospital Interdisci-
plinario Psicoasistencial Dr. Jos T Borda.
Por su parte, la idea del el primer manicomio de muje-
res nace 1790 cuando la Hermandad de la Santa Caridad
adquiri un terreno que luego sera la sede del Hospital
General de Mujeres. Este nosocomio pas a ser estatal en
1822, hasta que Rosas le retir toda ayuda econmica y
debi ser mantenido por la caridad pblica. En su interior
se instal el Patio de Dementes, similar que tena el hospital
de hombres.
Con anterioridad, en el predio de la vieja crcel de
mujeres (situada en Humberto I entre Balcarce y Defen-
sa), el virrey Vrtiz estableci la Casa de Correccin, don-
de fueron depositadas rameras e insanas. Las reclusas
nanciaban con su trabajo los gastos de manutencin y
vestuario, siendo este el precio que la sociedad les impo-
na para solventar su redencin. La mayor problemtica
corresponda a las enfermas catalogadas como furiosas
(excitaciones psicomotrices), pues se impona como nor-
ma su aislamiento seguido de contenciones con cadenas
o cepos, baos fros y amansamiento con rigurosa dieta y
una buena dosis de agresiones fsicas, generalmente apli-
cada por celadores encargados del sector.
De manera tal que tanto en el hospital de hombres
como en el de mujeres, existieron los llamados Patios
de Dementes; en realidad, solo eran apartados anexos,
cuidados por celadores. stos seran el ncleo histrico
precursor de los actuales servicios de Psicopatologa de los
hospitales generales.
As, la problemtica social, que encendi la llama de
la idea de crear los Patios de dementes en el hospital
de mujeres, estuvo dada por la situacin de abandono,
maltrato e indigencia en que se encontraban las mujeres
alienadas para el 1852.
Concomitantemente en 1853 el Dr. Ventura Bosch
(1814-1871) consigui que le gobernador Pastor Obliga-
do, cediera el edicio existente en la Convalecencia para
transformarlo en un asilo de mujeres dementes. As, en
1854 emerge la Convalecencia, transformada en el Hospi-
tal Nacional de Alienadas por la gestin de Ventura Bosch,
hoy Hospital Neuropsiquitrico Dr. Braulio A. Moyano.
Luego, ante el gran hacinamiento existente en los esta-
blecimientos metropolitanos, fueron proyectados la Colo-
nia Nacional de Alienados y el Asilo Quinta de Lomas.
As, el 26 de septiembre de 1908 se inaugura el Asilo de
Alienadas de Lomas de Zamora, hoy Hospital Interzonal
Jos Esteves en la calle Garibaldi al 1600.
La Colonia Nacional de Alienados naci por inspira-
cin del Dr. Domingo Cabred, una colonia que obedece-
ra al sistema de puertas abiertas. En 1897 se dispuso la
construccin del establecimiento que se ubicara en Lujn
y se denominara Open Door. La colonia comenz a fun-
cionar en 1901 y el Dr. Domingo Cabred fue su primer
director.
Antes, en 1884, durante el Gobierno del Dr. Dardo
Rocha (1836-1921), fundador de La Plata, se cre una
Colonia descentralizada llamada Mechor Romero en
dicha ciudad, donde en sus inicios alberg insanos pro-
cedentes del Hospicio de las Mercedes. En la actualidad
se denomina Hospital Dr. Alejandro Korn en recorda-
cin del eminente maestro, mdico, lsofo y polti-
co.
En Crdoba, la Sociedad de Benecencia orden levan-
tar un Hospicio de Alienadas en la ciudad mediterrnea,
que se inaugur en 1890 y luego se adjudic a la Facultad
de Medicina. En esta provincia, en 1908 se puso en mar-
cha la Colonia de Oliva.
Por iniciativa tambin del Dr. Domingo Cabred, en
1908 se inici la construccin del Asilo Colonia Mixto de
Torres en la Provincia de Buenos Aires, destinado a oligo-
frnicos. Se inaugur en 1915, siendo su primer director
el Dr. Erardo Reinacke.
Por otra parte, siguiendo la ideas elaboradas por el Dr.
Osvaldo Loudet, fue creado por resolucin del Consejo
Directivo de la Facultad de Medicina de Buenos Aires el
20 de octubre de 1942, el Curso Superior de Mdicos Psiquia-
tras. El mismo comenz por dictarse solo en la Ctedra del
Hospital Borda. En los ltimos aos se ha descentraliza-
do a otras instituciones y a Universidades privadas. Cabe
recordar que la enseanza de la psiquiatra se incorpor a
otras provincias.
El primer titular en Crdoba, Dr. Cloromiro Ferreyra,
dict la materia desde 1890 hasta 1915. Lo sucedi el Dr.
Len S. Morra hasta 1946 quien tuvo una larga carrera
pblica, ya que fue intendente de Crdoba y rector de
Romi, J. C.
239
la Universidad, adems de profesor de medicina legal y
Director del Hospicio de Alienados.
El Dr. Gregorio Berman (1894-1972) fue jefe de neu-
ropsiquiatra del Hospital de Nios y profesor de psiquia-
tra y medicina legal.
En Rosario, la Ctedra de Psiquiatra data de 1922,
siendo su primer titular el Dr. Gonzalo Bosch, que estuvo
en su cargo hasta 1934. Lo siguieron en su labor prestigio-
sos docentes como el italiano Lanfranco Ciampi, Carlos
Lambruschini y Alfonso Quaranta entre otros.
En Tucumn tuvo una sobresaliente labor el italiano
Dr. Juan Dalma (1895-1977), discpulo de Freud, Kretsch-
mer y Bleuler. Empez su actividad en la Universidad de
Tucumn en 1948, donde fund las Ctedra de Psiquiatra
y Medicina Legal, adems de las de Neurologa, Psicologa
Mdica e Historia de la Medicina.
En Mendoza despleg una encomiable tarea asisten-
cial y docente el alienista Dr. Amadeo J Cicchitti, en La
Plata el psiquiatra Dr. Jorge Rosa y en Corrientes el Dr.
Carlos Semper.
No se puede dejar de recordar en la formacin psi-
quitrica y mdico legal la inuencia que a partir de 1908
tuvo la decisin de los Dres. Francisco de Veyga, Horacio
Piero y Jos Ingenieros en la creacin de la Sociedad
de Psicologa de Buenos Aires, con la nalidad de reunir
en un terreno comn las investigaciones realizadas por
cultores de la Biologa, la Psicologa normal y patolgica,
la Psicopatologa Legal, Jurdica y Pedaggica, evitando
de esta manera la dispersin de esfuerzos.
Con respecto a la legislacin sobre este tipo de enfer-
mos, es sabido que en 1923 se constituy una Comisin
de Leyes Complementarias del Cdigo Penal, la cual
redact en 1926 el proyecto de estado peligroso de los
delincuentes.
Poco despus, en 1928, surgi el planteo de estado
peligroso sin delito y con ello la necesidad de legislar
sobre los semialienados. Para esta clase de sujetos, segn
Alejandro Raitzin, la medida indicada era la internacin
por tiempo indeterminado en un establecimiento especial
para su tratamiento. Para ellos no corresponde ni la crcel
ni el manicomio, pero tampoco pueden ser puestos en
libertad, ni reintegrados al medio social, por su extrema
peligrosidad.
Aos despus, el diputado Miguel Susini, present, en
1924, un proyecto elaborado por el Dr. Juan M. Obarrio, y
con posterioridad el Prof. Nerio Rojas, present su proyec-
to de ley sobre asistencia de alienados en 1946.
Recordemos que con anterioridad ya existieron traba-
jos y antecedentes que mostraban el inters de la psiquia-
tra forense para su aplicacin medico legal.
Ya en 1890 Fernando de Arenaza escribi una tesis
vinculada con la psiquiatra forense: Epilepsia y respon-
sabilidad; en 1891 Ramn Tejerina La locura y la ley; y
en 1898 Jos Caroni Consideraciones sobre la legislacin de
alienados, etc.
En 1888 se organiz en Buenos Aires la Alcaida del
Oeste, con dos secciones, una de los cuales quedaba reser-
vada para los dementes.
En 1892 se habilit un nuevo local para depsito de
detenidos, instalado en la calle 24 de noviembre, entre
Victoria (H Irigoyen) y Rivadavia, mantenindose all una
seccin para presuntos dementes.
En 1899 nace la Sala de Observacin de Alienados,
cuyo primer director fue Francisco de Veyga, quien desig-
n a Jos Ingenieros para ocupar la Jefatura Clnica.
Francisco de Veyga (1866-1948) tuvo a su cargo la
Ctedra de Medicina Legal, el Servicio Pblico de Autopsia
y el Depsito 24 de noviembre. Se desempearon como
mdicos en la dependencia entre otros: Lucio V. Lpez y
Nerio Rojas.
Hasta 1957, la Sala de Observacin funcion en el
pabelln contiguo al servicio mdico de la Crcel de
Contraventores de Villa Devoto. A partir de ese ao los
pacientes fueron enviados al Pabelln Lucio Melndez del
Hospital Nacional de Neuropsiquiatra (Hoy U20 del SPF
en el Hospital Borda).
Otra circunstancia de importancia fue la creacin del
Instituto de Criminologa el 6 de junio 1907 bajo la direc-
cin de Jos Ingenieros.
Entre los trabajos ms recordados se encuentra el del
Dr. Alfredo Lugones, titulado Homicidio Patolgico, don-
de analiza los delincuentes polticos hasta entonces cono-
cidos en nuestro pas, y sucesivamente describe a Ignacio
Monge, que atent contra el Gral. Roca, en 1886; Salvador
Planas Virella, atacante del Presidente Quintana (1905);
Francisco Solano Regis, agresor del Presidente Figueroa
Alcorta (1908); Simn Radowiski, autor de la muerte con
una bomba explosiva del Jefe de Polica Cnel. Ramn L.
Falcn y su ayudante Lartigau (1909), y de Juan Mandrini,
agresor del Presidente Victorino de la Plaza (1916).
Otro hecho de inters mdico legal fue la investiga-
cin del gran tratadista del suicidio que fue Ariosto Licur-
zi. En su libro El suicidio, psicosociologa, medicina legal y
prolaxis investiga suicidas famosos. Entre ellos aparecen
entre los polticos, Leandro Alem (1842-1896) y Lisandro
de la Torre (1868-1939); entre los literatos, Horacio Qui-
roga (1878-1937), Leopoldo Lugones (1874-1938), Alfon-
sina Storni (1892-1938) y Francisco Lpez Merino (1904-
1928); entre los artistas, Florencio Parravicini (1876-1941)
y Cesar Ratti (1889-1944).
Para concluir con los aportes de la psiquiatra forense
enunciaremos algunos peritajes importantes en el siglo
XIX.
Uno de los peritajes psiquitricos ms comentados fue
el de la monja Vicenta lvarez, recluida en el convento de
las Catalinas. Inmediatamente se nombr una Comisin
integrada por los Dres. Juan Antonio Fernndez, Pedro
Rojas, Matas Rivero y el Gobernador del Obispado para se
expidiera sobre le estado mental de la monja. Dicha Junta
dictamin que la religiosa padeca una mana peridi-
ca con delirio, en cuyos intervalos que son irregulares y
ms o menos largos, vuelve a gozar del uso de la razn.
Como consecuencia de lo actuado, el Cabildo orden la
exclaustracin de la hermana Vicenta lvarez, la que fue
entregada a su madre doa Ana Mara Perdriel.
El mdico Juan Madera (1772-1829) en 1813 haba
llamado la atencin acerca del peligro que representaba
el auge de la sodoma y en una carta al Jefe de Polica tra-
t de objetivar los alcances del problema que alteraba las
buenas costumbres porteas. Hizo hincapi en un negro
Los primeros aportes de la Psiquiatra a la Medicina Legal en la Argentina
240
homosexual llamado Rosario habitante de la calle de la
Plaza Montserrat que perturbaba ostensiblemente el sen-
timiento del vecindario.
Otro curioso trmite de insania tuvo lugar en 1824,
siendo protagonista del mismo el mdico ingls John
Oughan, profesor de Medicina y Ciruga y miembro del
Real Colegio de Londres que present un episodio deli-
rante objetivado en el vice cnsul britnico Pousset al que
jur matar por ser el cabecilla de sus enemigos. En una
oportunidad tras sacar dinero del banco para guardarlo en
su domicilio vio ocultarse bajo el piso de su dormitorio
a una persona que lo quera robar. Pidi a los gritos la
polica y un amigo, Mr. Armstrong, lo llev a su casa para
tranquilizarlo. Pero ante un descuido de ste se arm de
un martillo y se dirigi al Fuerte para pedir amparo a la
autoridad. Desde all fue conducido al Hospital General
de hombres. Una Junta mdica constituida por Francisco
Cosme Argerich, Juan A. Fernndez, Juan Madera, Matas
Rivero, Francisco de Paula Rivero y Pedro Martnez Nio
le dio a Oughan un certicado de perfecta salud fsica y
mental (sic) para no contrariarlo, pero ocialmente se
lo declar insano. El hecho fue que Oughan en poder del
informe favorable, se dirigi al Gobernador denunciando
ser vctima de crueldades y persecuciones y adems atac
a garrotazos a su compatriota Thompson, quien paseaba
acompaado de amigos. Oughan fue enviado preso al Hos-
pital. Luego fue repatriado por ser una persona peligrosa.
En la poca de las guerras por la Independencia se die-
ron algunos casos de locura.
El fraile Luis Beltrn (1784-1827), mago de la pirotec-
nia, concluy sus das en estado de alienacin mental des-
pus de haber servido en el ejrcito. En el Per, alistado
en el ejrcito Libertador, andaba por las calles corriendo
desaforadamente. Bolvar amenaz con fusilarlo por no
terminar a tiempo la fabricacin de las armas encomen-
dadas. Luego intent suicidarse pero fue salvado por el
dueo de la casa donde se alojaba.
El coronel Juan Ramn Estomba (1790-1829) muri
loco en el Hospital General de Hombres de Buenos Aires.
Se dice que hizo fusilar al mayordomo de la estancia Las
Viboras atndolo a la boca de un can y a varios paisa-
nos propinndoles feroces hachazos
Tuvo tambin resonancia la psicosis de reivindicacin
que padeci el padre Francisco de Paula Castaeda (1777-
1832) que se convirti en agresivo panetista y fundador
de peridicos con ttulos explosivos como por ejemplo
Doa Mara Retazos.
El pintor Carlos Morel (1813-1894), cay en estado
demencial que anul su produccin artstica a partir de
1845.
Otras ancdotas atrayentes las cuenta Jos Ingenieros.
Expresa que, en 1890, se haban ancado en las inmedia-
ciones del futuro puerto de Buenos Aires gran cantidad
de malvivientes y truhanes. El escaso control policial y el
reducido trco zonal permitan a dichos desocupados o
atorrantes llevar una vida de molicie. Cuando en 1902
la polica detuvo a un ncleo de estos individuos, se com-
prob que en su mayora eran alcohlicos crnicos en
estado demencial o delirante.
Tambin convivan en ese marco porteo muchos des-
equilibrados, entre los que adquirieron nombrada. As
Bayoneta Calada era un loco que sola cantar milongas
vestido de romano. Era un tipo alto, delgado e infaltable a
cualquier reunin de esa poca.
El Negro Clemente era un campanero de Santo
Domingo que cuando no tena que tocar las campanas
sala a la calle reuniendo los perros a una seal que les
haca con su palo, y cuando el nmero pasaba de cinco o
seis por el mismo medio los ahuyentaba. Fue el antecesor
de Gragera.
Don Pepe el de la Cazuela, el prestigioso acomoda-
dor de la Cazuela del Coln, era un tipo afeminado y el
que pona orden entre sus turbulentas pupilas.
Petronita era un negro afeminado amigo de vestirse
de mujer. A intermitencias era acomodador en los teatros,
siendo su ocupacin favorita la de mucamo de personas
conocidas.
Doa Dolores Guisao era una mujer callejera, cuyo
placer era insultar a los muchachos, y cuando stos no le
decan nada, ella los buscaba dicindoles: Muchachos,
no me dicen nada?, y los muchachos entonces le gri-
taban: Doa Dolores Guisao, Puchero y Asao, a lo que
doa Dolores prorrumpa en insultos contra ellos hasta
que huan.
Como observamos, desde tiempo inmemorial los fre-
npatas vivieron bajo un yugo abominable, sometidos a
duchas, palos y cepos hasta que vino la reforma pineliana
a la cual se plegaron Bosch, Melndez y Cabred, alienistas
de profundo sentido humano.
Podra calicarse de valiente y abnegada la actuacin
de los mdicos alienistas de la etapa inicial de la organi-
zacin hospitalaria, pues no pocos recibieron agresiones
por parte de pacientes excitados. As, el Dr. Lucio Lpez
Lecube fue degollado por un insano en el Hospicio de las
Mercedes en 1927 y Ramn B. Cisternas corri la misma
suerte en 1932.
Como corolario podemos sintetizar que los pacientes
mentales sufrieron diferentes alternativas con el correr
del tiempo y la evolucin de los conocimientos psiqui-
tricos.
El Dr. Loudet efectu una interesante discriminacin
acerca de la atencin de orates en nuestro pas y ordena
las siguientes etapas:
a. La carcelaria: en la que los alienados se mezclaban y
confundan con los malvivientes.
b. La asilar: cuando vivan separados de los delincuen-
tes, pero sin asistencia mdica.
c. La hospitalaria cerrada: los alienados ascendieron a
la categora de enfermos privando el concepto de peligro-
sidad.
d. La hospitalaria abierta: la ms moderna donde solo
se aslan los pacientes agudos o en situacin de riesgo.
Como se ve, la nueva ley de Salud Mental no promue-
ve nada novedoso
Romi, J. C.

Psicopatología y Violencia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Psicopatología y Violencia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANTONE warm red C

Desempeo del MDQ en diferentes puntos de corte

Anda mungkin juga menyukai