I.
DATOS PERSONALES.__________________________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
______________________________________________
Lugar
da
mes
ao
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
__________________________
DIRECCIN:
____________________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr. / No.
URBANIZACIN/DISTRITO:
______________________________________________
PROVINCIA:
______________________________________________
DEPARTAMENTO:
______________________________________________
TELEFONO:
______________________________________________
CELULAR:
______________________________________________
CORREO ELECTRONICO:
______________________________________________
COLEGIO PROFESIONAL:
______________________________________________
REGISTRO N:
______________________________________________
S (
NO (
En caso que la opcin marcada sea SI, se deber adjuntar el documento sustentatorio emitido
por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad - CONADIS
II.
FORMACIN ACADEMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).
Ttulo
Especialidad
Fecha de
Extensin del
Ttulo
(Mes/Ao)
Universidad
Ciudad/
Pas
DIPLOMADO*
LICENCIATURA
BACHILLER
III.
EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO
LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS AREAS QUE SERN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios
cargos en una entidad, mencionar cules y completar los datos respectivos.
La informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas
certificaciones.
Nombre de la
Entidad o
Empresa
No.
Cargo
Desempeado
Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)
Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)
1
2
3
4
5
6
Experiencia general acumulada que se califica ________aos _________meses
IV.
REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente seccin el candidato deber detallar las referencias profesionales correspondientes a
las tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.
No.
Nombre del
Referente
Nombre de la Entidad
Cargo
desempeado
Telfono
de la
Entidad
Tiempo
en el
Cargo
1
2
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.
___________________________________
Firma del Postulante
Fecha: __________________________
Tiempo
en el
Cargo
EDAD_______
SEXO
SEP
Parlisis/adormecimiento/
Hormigueo
Ataques de epilepsia, convulsiones
Enfermedad ocular-glaucoma, etc.
Usa lentes correctores
Ciruga ocular para corregir la visin
Falta de visin en un ojo
Enfermedad Venrea
Enfermedad o afeccin en los
huesos, articulaciones o espalda
Audfonos/marcapasos/extremidad
artificial/otros aparatos de asistencia
fsica
Limitacin Motriz: discapacidad
fsica
Malaria
Tuberculosis o Examen positivo de
TB
Resfriados crnicos o frecuentes
Enfermedad de la piel o problemas
de la piel
Diabetes
Dolores en el pecho
Colesterol alto
Problemas del corazn
Anemia, problemas sanguneos
Presin alta
Cncer
Falta de aire (ahogo)
Tumor benigno
Fiebre reumtica
Ha tenido o tiene actualmente:
Tuberculosis_______Diabetes_______Cncer_______Dolores de cabeza_______Epilepsia_______Enfermedad Mental ______
Problemas del corazn________Presin alta______________Ataque cerebral_________Otro__________________________
Por favor revele cualquier enfermedad fsica o psiquitrica crnica que pueda afectar su participacin a tiempo completo en el
programa de estudios. De ser as, por favor diga el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.
Ha estado alguna vez bajo observacin, ha recibido consejo o tratamiento mdico, psiquitrico o quirrgico, o ha estado ingresado
en un hospital? De ser as, por favor indique el nombre de la enfermedad, la duracin (especifique fechas) y el resultado final.