Anda di halaman 1dari 25

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Penanganan terhadap pasien trauma secara umum memerlukan tindakan
yang cepat dan efisien. Penilaian terhadap pasien yang mengalami trauma tumpul
abdomen masih merupakan tantangan utama dan perhatian khusus dalam kasus
trauma akut. Trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas pada semua kelompok umur. Identifikasi cedera intra-abdomen yang
serius merupakan suatu tantangan, karena sering tidak bermanifestasi saat awal
penilaian. Apabila terlewatkan atau ada perdarahan yang tidak teridentifikasi sejak
awal akan meningkatkan kejadian morbiditas dan mortalitas, hal ini terutama
teradi pada pasien yang selamat dari fase kritis.
1

Trauma tumpul abdomen biasa disebabkan kecelakaan lalu-lintas seperti
tabrakan kendaraan bermotor, ataupun lainya pembunuhan, terjatuh. Organ yang
paling sering terkena pada kasus ini adalah limfa, hati, retroperitoneum, usus
halus, ginjal, buli-buli, kolorektal, diafragma, dan pankreas.
1
Pemeriksaan fisik sering kali tidak konsisten. Alasanya adalah mekanisme
cedera sering menyebabkan terjadinya cedera multipel yang menyita perhatian
dokter sehingga kurang memerhatikan kemungkinan adanya cedera intra-
abdomen. Penyebab lainya adalah penurunan kesadaran akibat obat ataupun
intoksikasi alkohol. Tindakan resusitasi pasien trauma memerlukan pengetahuan
mengenai patofisiologi trauma & syok, ketajaman diagnosa, ketrampilan, serta
kemampuan berfikir rasional di dalam situasi gawat darurat.
1
Pada pasien trauma, bagaimana menilai abdomen merupakan salah satu
hal penting. Penilaian sirkulasi sewaktu primay survey harus mencakup deteksi
dini dari kemungkinan adanya perdarahan yang tersembunyi pada abdomen dan
pelvis pada trauma tumpul. Trauma tajam pada dada di antara nipple dan
perineum harus dianggap berpotensi mengakibatkan cedera intraabdominal. Pada
penilaian abdomen, prioritas maupun metode apa yang terbaik sangat ditentukan
2

mekanisme trauma, berat, dan lokasi trauma maupun status hemodinamik
penderita.
2

Adanya trauma abdomen yang tidak terdeteksi tetap menjadi salah satu
penyebab kematian yang sebenarnya dapat dicegah. Sebaiknya jangan
menganggap bahwa ruptu organ berongga maupun perdarahan dari organ padat
merupakan hal yang mudah dikenali. Hasil pemeriksan terhadap abdomen
mungkin saja dikacaukan oleh penggunaan alcohol, pengguna obat-obat tertentu,
adanya trauma otak atau medulla spinalis yang menyertai, ataupun adanya trauma
yang mengenai organ yang berdekatan seperti kosta, tulang belakang maupun
pelvis. Setiap pasien yang mengalami trauma tumpul pada dada baik karena
pukulan langsung maupun deselerasi ataupun trauma tajam harus dianggap
mungkin mengalami trauma visera atau trauma vaskular abdomen.
2

1.2. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan
Klinik Senior Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara dan meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai trauma
abdomen.

1.3. Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman
mengenai trauma abdomen yang berlandaskan Advanced Trauma Life Support
(ATLS) sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus trauma
abdomen di klinik sesuai kompetensi dokter umum.







3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Abdomen
3,4

Abdomen adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan
meluas dari diafragma diatas sampai pelvis di bawah. Batas-batas rongga
abdomen di bagian atas diafragma, di bagian bawah pintu masuk panggul dari
panggul besar, di depan dan di kedua sisi otot-otot abdominal, tulang-tulang
illiaka dan iga-iga sebelah bawah, di bagian belakang tulang punggung dan otot
psoas dan quadratus lumborum. Secara anatomis, abdomen dapat dilihat dari 2
sudut pandang yaitu anatomi luar dan anatomi dalam. Anatomi luar dibagi atas
abdomen anterior, pinggang, dan punggung. Sedangkan anatomi dalam terbagi
atas rongga peritoneal, rongga pelvis, dan rongga retroperitoneal.

Gambar 2.1 Regio Abdomen
Keterangan :
1. Hipokhondriak kanan
2. Epigastrik
4

3. Hipokhondriak kiri
4. Lumbal kanan
5. Umbilikal
6. Lumbal kiri
7. Ilium kanan
8. Hipogastrik
9. Ilium kiri

Anatomi luar dari abdomen
2

Abdomen anterior : dibatasi dibagian superior oleh garis intermammaria,
di inferior dibatasi oleh kedua ligamentum inguinale dan simfisis pubis,
serta di lateral oleh kedua linea axilaris anterior.
Pinggang : berada diantara kedua linea axilaris anterior dan linea axilaris
posterior, diatas oleh sela iga ke-6, dan dibawah crista iliaka. Lokasi ini
memiliki otot abdomen tebal, tidak seperti abdomen anterior yang tipis.
Punggung : daerah ini berada dibelakang linea axilaris posterior, dari
ujung bawah scapula sampai crista iliaca. Seperti halnya pinggang daerah
ini dilindungi oleh otot-otot punggung dan paraspinal yang tebal.
Anatomi dalam dari abdomen
2

Rongga peritoneal : terdapat dua bagian, yaitu atas dan bawah. Bagian atas
atau disebut torakoabdominal dilindungi oleh bagian bawah dinding toraks
yang mencakup diafragma, hepar, lien, gaster, dan kolon transversum.
Sedangkan yang bawah berisikan usus halus, sebagian kolon asendens dan
desendes, sigmoid, dan pada wanita organ reproduksi internal.
Rongga pelvis : rongga ini merupakan bagian terbawah dari dua rongga
lainya yaitu peritoneal dan retroperitoneal. Terdapat didalamnya : rektum,
vesika urinaria, vasa iliaka, dan pada wanita organ reproduksi internal.
Seperti halnya bagian torakoabdominal, rongga pelvis sulit dijangkau
untuk pemeriksaan fisik karena terhalau oleh tulang diatasnya.
Rongga retroperitoneal : merupakan rongga potensial yang berada
dibelakang dinding peritoneum yang melapisi abdomenm dan didalamnya
5

terdapat aorta abdominalis, vena kava inferior, sebagian besar duodenum,
pankreas, ginjal, ureter, sebagian posterior dari kolon asenden dan
desenden, serta komponen rongga pelvis yang letaknya retroperitoneal.
Cedera organ retroperitoneal sulit dikenali oleh karena jauh dari jangkauan
pemeriksaan fisik biasa, dan tidak memperlihatkan tanda pada fase awal
peritonitis. Selain itu, rongga ini tidak termasuk bagian yang diperiksa
sampelnya pada DPL.

Gambar 2.2 Organ Intraabdomen

Keterangan :
A. Diafragma
B. Esofagus
C. Lambung
D. Kaliks kiri
E. Pankreas
F. Kolon desenden
6

G. Kolon transversum
H. Usus halus
I. Kolon sigmoid
J. Kandung kencing
K. Apendiks
L. Sekum
M. Illium
N. Kolon asenden
O. Kandung empedu
P. Hepar
Q. Lobus kanan hepar
R. Lobus kiri hepar

2.2. Trauma Tumpul Abdomen
2.2.1. Definisi
1,3,5

Trauma tumpul abdomen adalah semua cedera yang terjadi akibat tekanan
tumpul dari luar, yang biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh, tumbukan dari hewan atau benda tumpul. Cedera intraabdomen secara
sekunder akibat tekanan tumpul yang terjadi karena tubrukan antara orang yang
terluka dengan lingkungan eksterna dan karena proses tekanan akselerasi dan
deselarasi pada organ internal orang tersebut.

2.2.2. Patofisiologi
1,2,3,5

Suatu pukulan langsung, misalnya terbentur pinggiran stir ataupun bagian
pintu mobil yang melesak kedalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma
kompresi ataupun crush injury terhadap organ visera sehingga merusak organ
berongga maupun padat hingga ruptur terutama pada organ yang distensi dan
mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis (akut abdomen). Trauma tarikan
(shearing injury) terhadap organ visera sebenarnya adalah crush injury yang
terjadi bila suatu alat pengaman (seat belt jenis lap-belt ataunpun pengaman bahu)
tidak digunakan secara benar. Trauma trauma tumpul intra abdomen
7

disebabkan oleh benturan antara orang yang mengalami trauma dan lingkungan
luar tubuh dengan proses akselerasi atau deselerasi yang mengenai organ organ
tubuh penderita. Trauma abdomen secara umum dapat dijelaskan melalui tiga
mekanisme, yaitu :
a. Mekanisme deselerasi.
Pada kasus tabrakan motor bisa mengalami trauma deselerasi dimana terjadi
pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfkisir dan bagian
yang bergerak, seperti suatu ruptur lien ataupun ruptur hepar (organ bergerak)
dibagian ligamentumnya (terfiksir). Suatu proses deselerasi yang cepat akan
menyebabkan ketidak-seimbangan antar organ organ yang berdekatan.
Sebagai hasilnya, benturan yang sangat kuat dapat menyebabkan organ
berongga, organ padat, dan pembuluh darah mengalami robekan, terlebih lagi
apabila terdapat beberapa tempat perlekatan antar berbagai organ tersebut.
Sebagai contoh, bagian distal aorta melekat pada tulang spinal vetebra dan
suatu proses deselerasi dapat menyebabkan pergerakan lengkung aorta yang
lebih cepat daripada pergerakan yang seharusnya. Sebagai hasilnya, benturan
yang sangat kuat pada daerah tersebut dapat menyebabkan aorta menjadi
ruptur. Keadaan yang sama dapat terjadi pada pedikel ginjal dan
persambungan antara tulang servikal dan torakal di spinal cord. Trauma
deselerasi klasik menyebabkan robekan pada beberapa organ, termasuk hepar,
ligamen ligamen hingga kerusakan pada arteri ginjal.

b. Mekanisme kompresi atau penekanan dari luar tubuh
Baik akibat hantaman langsung atau pun penekanan dari luar tubuh yang
menyebabkan kompresi organ organ yang melekat. Trauma kompresi
eksternal yang tiba tiba menyebabkan kenaikan tekanan intra abdomen yang
pada akhirnya dapat menyebabkan rupturnya berbagai organ. Hati dan limpa
adalah organ yang paling banyak mengalami kerusakan pada trauma tumpul
abdomen dan diikuti oleh usus kecil maupun usus besar.


8

2.2.3. Etiologi
1,3,5

Kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering
menyebabkan trauma abdomen. Penggunaan sabuk pengaman memang
mengurangi angka kejadian trauma kepala dan dada, namun dapat juga
menimbulkan suatu ancaman pada organ organ abdomen seperti pankreas dan
usus yang dapat menyebabkan perpindahan atau penekanan ke arah berlawanan.
Anak anak biasanya sangat rentan mengalami trauma abdomen yang disebabkan
oleh sabuk pengaman. Hal ini disebabkan karena mereka memiliki regio
abdominal yang masih lembut dan memang sabuk pengaman yang terdapat di
mobil tidak disesuaikan dengan ukuran tubuh mereka.

2.2.4 Tanda dan Gejala
1,2, 3,5

Gejala dan tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana
yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan
tampak gejala perdarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai
dengan tanda-tanda syok hipovolemik akibat perdarahan. Gejala perdarahan di
intra peritoneal (hemoperitoneum) dapat bermanifestasi sebagai nyeri mulai
ringan sampai berat, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas, defans muscular, bising
usus menurun/menghilang, distensi abdomen, dari hasil perkusi redup.
Bila yang terkena organ berlumen gejala yang mungkin timbul adalah
peritonitis yang dapat berlangsung cepat bila organ yang terkena gaster tetapi
gejala peritonitis akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena.
Klinis berupa nyeri pada seluruh kuadran abdomen, bising usus menurun, kaku
otot (defans muskular), nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri ketok.

2.2.5 Pemeriksaan penunjang
1,2,3,5
Bilamana ada bukti awal ataupun bukti yang jelas menunjukan pasien
harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan waktu banyak tidak perlu
dilakukan. Test seperti ini antara lain x-ray dengan kontras, DPL, CT-Scan.
a. Laboratorium
9

Darah yang diambil sewaktu pemasangan jarum infus gunanya adalah
menentukan golongan darah dan crossmatch. Dilakukan pemeriksaan darah rutin,
kalium, glukosa, amilase dan kadar alkohol darah jika tersedia, urinalisa.

b. Radiologis
X-Ray
Rontgen skrining berupa servikal lateral, thoraks AP, dan pelvis AP
dilakukan pada pasien trauma tumpul multipel. Foto polos abdomen 3 posisi (
supine, semierek, lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas
subdiafragma ataupun udara di luar lumen retroperitoneum, yang kalau ada pada
keduanya menjadi indikasi laparotomi. Hilangnya bayangan psoas kemungkinan
ada cedera retroperitoneal. Foto toraks dapat membantu dalam diagnosis cedera
perut seperti hemidiaphragma yang pecah (misalnya, pipa nasogastrik terlihat di
dada) atau pneumoperitoneum. Rontgen panggul atau dada dapat menunjukkan
fraktur tulang belakang torakolumbalis.
Pada trauma dengan hemodinamik tidak stabil tidak diperlukan
pemeriksaan skrining x-ray, tetapi pasien stabil dengan sangkaan cedera
thoracoabdominal atau pada cedera diatas umbilicus berguna untuk
menyingkirkan hemo atau pneumothorax dan bisa juga melihat udara di
intraperitoneal.

CT Scan
Merupakan prosedur diagnostik dimana kita perlu memindahkan pasien ke
tempat scanner, pemberian kontras IV, dan pemeriksaan abdomen atas dan bawah
serta pelvis. Diperlukan banyak waktu dan hanya dilakukan pada pasien dengan
hemodinamik stabil dimana kita tidak perlu segera melakukan laparotomi. Dengan
CT kita memperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami kerusakan dan
tingkat kerusakan, dan juga bisa untuk mendiagnosa trauma retroperitoneal
maupun pelvis yang sulit dengan pemeriksaan fisik, FAST ataupun DPL.
Kontraindikasi relatif penggunaan CT-Scan antara lain : penundaan yang terjadi
sampai alat CT siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak kooperatif
10

yang tidak mudah ditenangkan dengan obat ataupun alergi zat kontras yang
dipakai bilamana kontras nonionik tidak tersedia. Perhatian : CT-Scan bisa luput
memeriksa beberapa cedera GI, diafragma maupun pankreas. CT scan akan
menyediakan gambaran paling detail pada trauma dan memberikan gambaran
terhadap penilaian awal sebelum intervensi. CT scan berbeda dengan DPL
ataupun FAST, yakni memiliki kelebihan dalam menentukan sumber perdarahan.
Kebanyakan trauma pada rongga retroperitoneal tidak dapat dideteksi dengan
DPL dan FAST.
Trauma tumpul abdomen dengan trauma pada spleen dan hemoperitoneum
Pada saat melakukan CT scan, lakukan pantauan ketat terhadap vital sign. CT
scan menyediakan gambaran terbaik terhadap pankreas, duodenum, dan sistem
genitourinaria disamping dapat juga memperkirakan jumlah darah di abdomen.
Adapaun syarat yang baik untuk melakukan CT-Scan adalah ketika pasien dalam
keadaan :
- GCS > 13
- Tidak ada muntah dan kejang
- Tidak ada bukti jejas pada rongga thoraks
- Tidak ada penurunan laju napas








Laserasi hepar trauma lien & hemoperitoneum

Focused Assessment Sonograghy in Trauma (FAST)
Individu terlatih dapat menggunakan USG untuk mendeteksi adanya
hemoperitoneum. Dengan peralatan khusus ditangan mereka yang berpengalaman,
11

USG memiliki sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi adanya cairan
intraabdominal yang sebanding dengan DPL dan CT. USG memberikan cara yang
cepat, non-invasif, akurat, dan murah untuk mendeteksi hemoperitoneum, dan
dapat diulang kapanpun. USG dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside di
kamar resusitasi, yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur
diagnostik maupun terapeutik lainya. Indikasi pemakaianya sama dengan DPL.
Faktor yang mempengaruhi penggunaanya adalah : obesitas, adanya udara
subkutan, ataupun operasi abdomen sebelumnya.
Deteksi untuk cairan bebeas pada rongga intraperitoneal sendiri dilakukan
berdasarkan lokasi terjadinya trauma, posisi pasien, jumlah cairan yang
menumpuk dan rongga yang berpotensi menjadi tempat penumpukan cairan.
Gambaran penumpukan cairan ataupun darah baru akan terlihat apabila
penumpukannya lebih dari 70 cc namun beberapa penelitian lain menemukan juga
diatas 30 cc mulai terlihat adanya gambaran penumpukan cairan. Penumpukan
cairan akan tampak dibatasi organ dan menimbulkan gambaran seperti pita hitam.
Pada protokol pengujian FAST terdapat 4 lapangan pandang ketika posisi pasien
supine yakni : perikardiak, perihepatik, perisplenikus dan pelvis (4P). Dikatakan
positif bila ditemukan salah satu dari keempat lapangan pandang tersebut dan
dikatakan indeterminate apabila lapangan pandang tidak adekuat. Lapangan
perikardian berada antara subkostal/ transtorakal. Gambar akan menunjukkan 4
ruang jantung dan dapat mendeteksi apabila ada hemoperikadium. Jendela
perihepatik akan menggambarkan liver, diafragma, dan ginjal kanan. Pada
lapangan ini akan menunjukkan tumpukan cairan pada rongga Morison,
subfrenikus dan ruang pleura kanan Jendela peri splenikus menyediakan
gambaran spleen dan ginjal kiri, akan tampak gambaran bila penumpukan cairan
pada splenorenal recess, ruangan pleura kiri, dan celah subfrenikus. Jendela pelvis
akan memberikan gambaran buli buli dan akan tampak jelas apabila pasien dalam
keadaan full blast. Pada laki laki, akan terjadi penumpukan cairan (gambaran
anekoik) pada rectovesicular pouch atau cephalad ke kandung kemih. Pada
wanita, cairan akan terakumulasi pada cavum douglas, posterior uterus.

12










Normal Morison pouch, free fluid (-) Free fluid(+) pada Morison pouch









Splenorenal recess normal Free fluid (+) pada splenorenal recess

c. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
DPL merupakan prosedur invasif yang bisa cepat dikerjakan yang
bermakna merubah rencana pasien berikutnya, dan dianggap 98% sensitif untuk
suatu perdarahan intraperitoneal. Harus dilaksanakan oleh tim bedah untuk pasien
dengan trauma tumpul multipel dengan hemodinamik tidak stabil, apalagi dengan
temuan sebagai berikut :
Perubahan sensorium-trauma kapitis, intoksikasi alkohol, kecanduan
obat
Perubahan sensasi-trauma spinal
Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis
13

Pemeriksaan fisik tidak jelas
Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu
yang agak lama-pembiusan untuk cedera ekstraabdomen, pemeriksaan
X-Ray yang lama seperti angiografi.
Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan
trauma usus.
Kontraindikasi mutlak untuk DPL adalah adanya indikasi laparotomi.
Kontraindikasi relatif meliputi obsesitas morbid, riwayat laparotomi berulang,
dan kehamilan. DPL dilakukan dnegan memasukkan kateter kedalam rongga
peritoneal dengan metode terbuka, semiterbuka, dan tertutup. Metode terbuka
dilakukan dengan melakukan insisi pada kulit bagian infra umbilikal dan
diperpanjang melalui linea alba, peritoneum akan terbuka dan kateter dimasukkan.
Metode semi terbuka dilakukan dengan memasukkan kateter secara perkutaneus
melalui peritoneum hingga kavitas peritoneal. Metode tertutup dilakukan dnegan
memasukkan kateter melalui kulit, subkutan, linea alba dan peritoneum secara
blind.
Setelah insersi dari kateter, lakukan aspirasi cairan bebas intraperitoneal
sekitar 15-20 mL. DPL dipertimbangkan positif bila 10 cc dari darah teraspirasi
sebelum pemasukan cairan lavage dimasukkan atau cairan lavage mengandung
100.000 RBC/L, lebih dari 500 WBC/L, peningkatan amilase, ataupun urine.
Hanya sekitar 30 cc dari darah dibutuhkan pada peritoneum untuk menghasilkan
hasil DPL positif secara mikroskopis. Jika DPL negatif, lakukan pemberian 1 liter
kristaloid, seperti Ringer Laktat pada peritoneum.Tunggu cairan ditarik oleh
gravitasi, dan lakukan pemeriksaan mikroskopik. Komplikasi DPL meliputi
perdarahan dari daerah insisi dan pemasukan kateter, infeksi dan injuri pada
struktur intraabdomen. Komplikasi ini akan menghasilkan false-positive.





14

Tabel 2.1 Tabel Perbandingan DPL, USG dan CT Scan
KRITERIA DPL USG CT SCAN
Indikasi Menentukan
adanya perdarahan
bila TD menurun
Menentukan
cairan bila TD
menurun
Menentukan organ
cedera bila TD
normal
Keuntungan Diagnosis cepat
dan sensitif,
akurasi 98 %
Diagnosis cepat,
tidak invasif dan
dapat diulang,
akurasi 86-97%
Paling spesifik
untuk cedera,
akurasi 92-98%
Kerugian Invasif, gagal
mengetahui cedera
diafragma atau
cedera
retroperitoneum
Tergantung
operator distorsi
gas usus dan
udara di bawah
kulit. Gagal
mengetahui
cedera diafragma
usus, pankreas
Membutuhkan
biaya dan waktu
yang lebih lama,
tidak mengetahui
cedera diafragma
usus dan pankreas.


2.2.6. Penatalaksanaan Trauma Tumpul Abdomen
1,2,3,5,6

a. Survei Primer
Fungsi vital pasien harus dinilai dengan cepat dan efisien. Pengelolaan
pasien terdiri dari evaluasi primer secara cepat, resusitasi fungsi-fungsi vital,
penilaian sekunder yang lebih terinci, kemudian diakhiri dengan terapi definitif.
Keadaan yang mengancam jiwa diidentifikasi dan diatasi menurut prioritas
A (Airway: jalan napas disertai proteksi servikal); B (Breathing: pernapasan
disertai ventilasi), C (Circulation: sirkulasi disertai kontrol perdarahan), D
(Disability: status neurologi, E (Exposure/Environment: membuka pakaian
pasien, dengan mencegah hipotermia).
Meskipun urutan prioritasnya sama dengan orang dewasa, namun kita
harus lebih berhati-hati pada kekhususan pasien pediatri (anatomi jalan napas,
15

cadangan fisiologis yang sangat besar terhadap kehilangan darah, kelenturan
tulang, mudah kehilangan panas tubuh), pasien gravida (perubahan anatomi dan
fisiologi pada gravida, menilai segera keadaan fetus setelah resusitasi ibu
khususnya untuk adanya fetal distres pada ibu yang belum jelas tanda syoknya),
dan pasien geriatri (cadangan fisiologi sudah menurun, komorbiditas terutama
penyakit vaskuler, diabetes, kelainan jantung kongestif maupun koroner).

Airway dengan Kontrol Servikal
Penilaian inisial pasien trauma, diawali dengan memastikan bahwa jalan
napas terbuka. Hal ini dicapai dengan melakukan inspeksi mencari adanya benda
asing, fraktura tulang wajah, mandibula, atau trakea yang menyumbat jalan
napas. Membuka jalan napas dilakukan dengan manuver chin lift atau jaw thrust,
sambil memproteksi vertebra servikal. Bila ada komunikasi verbal dengan pasien,
dapat dianggap jalan napas saat itu bebas, namun jangan dilupakan reevaluasi.
Pasien cedera kepala berat dengan GCS < 8 atau pasien dengan respons motorik
buruk, biasanya memerlukan pemasangan jalan napas definitif. Pada bayi dan
anak, perlu dikuasai kekhususan anatomi maupun alat-alatnya.
Perlu selalu diingat, bahwa cedera spinal servikal perlu diwaspadai pada
cedera multisistem terutama bila kesadarannya menurun atau ada trauma tumpul
di kranial klavikula.

Breathing dan Ventilasi
Jalan napas yang terbuka, tidak menjamin ventilasi yang adekuat.
Pertukaran gas yang adekuat diperlukan untuk memaksimalkan oksigenasi dan
mengeliminasi CO
2
. Ventilasi memerlukan fungsi yang adekuat pada paru-paru,
dinding toraks, dan diafragma. Tiap komponen harus diperiksa dan dievaluasi
dengan cepat.
Toraks pasien harus terekspos untuk memastikan pengembangan dinding
toraks yang normal pada gerak pernapasan, dan untuk mendeteksi adanya cedera
dinding dada yang mungkin mengganggu ventilasi. Auskultasi dilakukan untuk
16

memastikan aliran udara di paru-paru. Perkusi dapat menunjukkan adanya udara
atau darah dalam rongga pleura.
Cedera yang dapat dengan cepat mengganggu ventilasi ialah
pneumotoraks tension, flail chest disertai kontusio pulmo, hematotoraks masif,
dan pneumotoraks terbuka. Cedera-cedera ini harus terdeteksi pada survei
primer. Hemato/pneumotoraks simpleks, fraktura kosta, dan kontusi pulmo dapat
mengganggu ventilasi pada derajat yang lebih ringan, dan biasanya teridentifikasi
pada survei sekunder.

Circulation dan Kontrol Perdarahan
1. Volume Darah dan Cardiac Output
Perdarahan adalah penyebab kematian yang paling dominan pada kasus
cedera, dan di rumah sakit, kematian karena perdarahan ini dapat dicegah dengan
terapi yang cepat. Hipotensi setelah cedera harus dianggap karena hipovolemia,
sampai terbukti lain. Penting sekali menilai status hemodinamika pasien cedera
secara cepat dan akurat, dan ini didapat dengan memeriksa kesadaran, warna kulit,
dan nadi.
1. Tingkat kesadaran. Bila volume darah beredar berkurang, perfusi otak
dapat terganggu sampai menurunkan tingkat kesadaran. Namun pada
pasien yang sadar pun mungkin terjadi kehilangan darah yang cukup
banyak.
2. Warna kulit. Pasien yang setelah cedera warna kulitnya merah-jambu
khususnya pada wajah dan ekstremitas, jarang yang kehilangan darah
sampai tingkat kritis. Sebaliknya, wajah yang keabu-abuan disertai
ekstremitas yang pucat merupakan tanda nyata suatu hipovolemia.
3. Nadi. Nadi pada arteri besar (femoral atau karotis) perlu dinilai secara
bilateral kualitas, frekuensi, dan regularitasnya. Nadi pada arteri perifer
yang teraba penuh, lambat, dan reguler, biasanya menjadi tanda
normovolemia (pada pasien yang tidak minum obat beta blocker). Nadi
yang cepat, pengisian kecil, biasanya suatu tanda hipovolemia, meskipun
ada kemungkinan karena sebab lain. Frekuensi nadi yang normal tidak
17

menjamin bahwa pasiennya dalam keadan normovolemia. Iregularitas
biasanya merupakan peringatan adanya potensi disfungsi jantung. Nadi
pada arteri sentral yang tidak teraba yang bukan disebabkan oleh faktor
lokal, menunjukkan perlunya resusitasi segera untuk memulihkan volume
darah yang menurun dan memulihkan cardiac output guna mencegah
kematian.
2. Perdarahan
Kehilangan darah dengan cepat melalui perdarahan eksternal, diatasi
dengan menekan langsung pada tempat perdarahan, secara manual. Bidai
pneumatik dapat bermanfaat mengontrol perdarahan, dan harus terbuat dari bahan
transparan agar perdarahan dapat dimonitor. Tourniquet hanya digunakan pada
keadaan tertentu, misalnya amputasi traumatik, karena akan menggilas jaringan
dan menyebabkan iskemia distal. Penggunaan klem arteri memakan waktu dan
mungkin merusak struktur disekitarnya, khususnya vena dan nervus. Kehilangan
darah secara okulta terutama bersumber dari perdarahan ke dalam rongga toraks
atau rongga abdomen, perdarahan di jaringan lunak sekitar fraktura tulang panjang
yang besar, perdarahan retroperitoneal akibat fraktura pelvis, atau perdarahan
akibat trauma penetrans trunkus.
Paling sedikit dipasang dua jalur intravena terdiri dari kateter intravena
kaliber besar, mengingat kecepatan pemberian vairan ditentukan oleh diameter
sisi dalam kateter dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Kecepatan ini
tidak bergantung kepada diameter vena tempat kateter dipasang. Diutamakan
akses vena perifer pada ekstremitas superior. Vena perifer lain, jalur intraoseus
(pada usia< 6 tahun), venaseksi, jalur vena sentral, digunakan menurut kebutuhan,
sesuai dengan keterampilan dokter yang mengelola.Pada waktu memasang jalur
intravena, diambil sediaan darah untuk pemeriksaan golongan darah, crossmatch,
pemeriksaan hematologi dasar, dan test kehamilan pada wanita usia subur.
Terapi cairan intravena menggunakan cairan kristaloid segera dimulai,
diutamakan menggunakan Ringer laktat yang dihangatkan (37 40C) dan
diberikan secara cepat. Pada orang dewasa, bolus cairan ini bisa mencapai 2 3
liter sampai ada respons yang memadai. Pada syok karena perdarahan internal,
18

resusitasi cairan dianjurkan tidak mencapai tekanan darah normal, karena
hipotensi dan vasokonstriksi adalah pertahanan tubuh menghadapi syok. Usaha
ditekankan pada membawa pasien secepat mungkin ke tempat terapi
definitif. Pada pasien pediatri, bolus RL 20ml/kgBB dapat diberikan sampai tiga
kali. Setelah bolus kedua bila belum ada respons harus konsult bedah, setelah
pemberian bolus yang ketiga diberikan PRC 10ml/kgBB.
Syok pada trauma paling sering akibat hipovolemia. Bila respons masih
belum baik, mungkin diperlukan darah dari golongan yang sesuai. Syok
hipovolemia tidak boleh diatasi dengan obat vasopresor, steroid, bikarbonat, atau
dengan terus-menerus memberikan kristaloid dan darah. Perdarahan yang terus
berlanjut, perlu dihentikan dengan intervensi bedah, sambil terus diusahakan
mengembalikan volume darah intravaskuler.

Disability (Status Neurologi)
Penilaian status neurologi dengan cepat dilakukan pada akhir survei
primer, dengan menilai tingkat kesadaran serta memeriksa ukuran pupil dan
refleks cahaya. Tingkat kesadaran diperiksa dengan metoda AVPU:
A: Alert; sadar.
V: memberirespons kepada stimulus vokal
P: memberirespons kepada stimulus nyeri (pain)
U: tidak memberi respons kepada semua stimulus (unresponsive)
Skala koma Glasgow (GCS = Glasgow Coma Scale) adalah penilaian
neurologi yang cepat, sederhana, dan penting untuk mengetahui perjalanan
penyakit pasien, tetapi lebih terinci. Bila tidak bisa dikerjakan pada survei primer,
pemeriksaan GCS dilakukan pada survei sekunder yang lebih terinci dan menjadi
pemeriksaan yang bersifat kuantitatif.
Penurunan tingkat kesadaran dapat berarti menurunnya oksigenasi
dan/atau perfusi serebral, atau mungkin juga karena cedera serebral secara
langsung. Pada setiap penurunan kesadaran, status oksigenasi, ventilasi, dan
perfusi pasien harus segera direevaluasi. Penurunan tingkat kesadaran dapat juga
diakibatkan oleh alkohol atau obat-obatan. Bila hipoksia dan hipovolemia dapat
19

disingkirkan, penurunan kesadaran harus dianggap karena cedera susunan saraf
pusat sampai terbukti lain.

Exposuredan Mencegah Hipotermia
Pakaian pasien dibuka seluruhnya, biasanya dengan menggunting bajunya,
sehingga tidak ada yang terlewat dalam pemeriksaan dan penilaian. Jangan lupa
menyelimuti pasien setelah pemeriksaan selesai, untuk mencegah hipotermia di
UGD. Cairan intravena harus dihangatkan sebelum diinfuskan. Suhu ruangan
perlu diperhatikan, karena yang terpenting ialah suhu badan pasien, bukan
kenyamanan petugas UGD. Usaha mengatasi dan mencegah hipotermia adalah
komponen resusitasi pada survei primer yang tidak tertinggalkan.

Penunjang pada Survei Primer dan Resusitasi
Elektrokardiogram (EKG)
Semua pasien trauma memerlukan monitor EKG. Disritmia (termasuk
takikardia yang tidak jelas penyebabnya, fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur, perubahan segmen ST) mungkin disebabkan cedera jantung akibat
trauma tumpul. PEA (pulseless electrical activity) terjadi karena tamponade
jantung, pneumotoraks tension, atau hipovolemia yang hebat. Bila terjadi
bradikardia, konduksi aberan, atau denyut prematur, perlu dicurigai adanya
hipoksia, hipoperfusi, atau mungkin juga disebabkan oleh hipotermia yang hebat.

Kateter Uretra dan Kateter Lambung
Pemasangan kateter uretra dan kateter lambung ialah bagian dari fase
resusitasi. Sediaan urine harus diperiksa di laboratorium.

1. Kateter Uretra. Produksi urin menjadi indikator yang sensitif untuk status
sirkulasi pasien karena menunjukkan perfusi ginjal, paling baik dipantau dengan
memasang kateter uretra ke dalam buli-buli. Kontraindikasi pemasangan kateter
transuretra ialah transeksi uretra, dicurigai bila ditemukan:
1) darah di meatus uretra eksternus;
20

2) ekimosis perineum;
3) hematoma skrotum;
4) prostat tak teraba atau terletak tinggi pada pemeriksaan colok rektum;
5) fraktura pelvis.
Karena itu, kateter urin tidak boleh dipasang sebelum dilakukan
pemeriksaan genitalia dan rektum. Pada kecurigaan adanya ruptura uretra, harus
dilakukan uretrografi retrograd untuk memastikan uretra intak.

2. Kateter Lambung. Indikasi pemasangan Nasogastric Tube (NGT) ialah
mengurangi distensi gaster dan menurunkan resiko aspirasi. Dekompresi gaster
tidak mencegah aspirasi sepenuhnya. Cairan lambung yang kental atau yang semi-
solid tidak selalu dapat melalui tube dengan mudah, dan pemasangannya dapat
merangsang muntah. Agar efektif, tube harus dipasang dengan tepat, disambung
dengan alat penghisap, dan dipastikan berfungsi dengan baik. Darah keluar dari
NGT menunjukkan perdarahan orofaringeal yang tertelan, insersi yang traumatik,
atau cedera traktus digestif proksimal. Bila dicurigai ada fraktura os kribriformis,
tube gaster harus dipasang melalui rute oral, tidak boleh melalui rute nasal, untuk
mencegah pasase intrakranial.

Sinar-X dan Penunjang Diagnostik Lain
Sinar-X dimanfaatkan dengan penuh pertimbangan, dan tidak boleh
menghambat resusitasi. Foto toraks AP dan foto AP pelvis dapat memberi
informasi yang mengarahkan penilaian pasien trauma tumpul. Foto toraks dapat
mendeteksi kelainan yang berpotensi mengancam jiwa, sedang foto pelvis dapat
menunjukkan fraktura pelvis yang memerlukan transfusi. Foto servikal lateral
dapat mendeteksi fraktura, dan hasil negatif atau foto yang tidak adekuat belum
memastikan tidak ada cedera mielum servikal..
Pada survei sekunder, foto spinal servikal dan torakolumbal diperlukan
bila keadaan pasien baik dan mekanisme cedera membuat kita mencurigai
kemungkinan cedera spinal. Imobilisasi spinal yang sudah dilakukan pada survei
21

primer tetap dipertahankan. Foto pada bagian-bagian yang dicurigai ada cedera
harus dilakukan
Lavase peritoneal diagnostik dan USG abdomen sangat bermanfaat untuk
mendeteksi dengan cepat perdarahan intraabdomen, sehingga keputusan untuk
menghentikan perdarahan dengan intervensi bedah dapat segera diambil.

Monitoring
Dibandingkan dengan penilaian kualitatif pada survei primer, resusitasi
yang adekuat paling baik dinilai dengan perbaikan parameter fisiologi, misalnya
frekuensi nadi, tekanan darah, tekanan nadi, frekuensi pernapasan, suhu tubuh,
produksi urin, dan analisis gas darah arterial. Nilai parameter-parameter tersebut
harus diperoleh sesegera mungkin setelah survei primer selesai, diikuti reevaluasi
secara periodik.
1. Frekuensi Pernapasan dan Analisis Gas Darah. Respirasi yang adekuat
dimonitor dengan pemeriksaan ini. Tube endotrakeal dapat terlepas pada
perubahan posisi pasien.
2. Oksimetri Pulsus. Alat ini mengukur saturasi oksigen pada hemoglobin secara
terus-menerus.
3. Tekanan Darah harus selalu dimonitor, dengan pengertian bahwa ia tidak
memberi gambaran yang tepat tentang perfusi jaringan. Hemodinamika pasien
cedera dipastikan kembali normal bukan hanya dari tekanan darah. Khususnya
pada usia lanjut, dipertimbangkan untuk memasang monitor fungsi jantung secara
invasif (monitor CVP).

Indikasi Merujuk
Selama survei primer dan fase resusitasi, seringkali dokter yang
mengevaluasi menemukan indikasi bahwa pasien perlu dirujuk. Proses
administrasi rujukan dimulai atas arahan dokter yang memeriksa pasien, sambil
melanjutkan tindakan evaluasi dan resusitasi. Setelah keputusan merujuk dibuat,
penting untuk melakukan komunikasi langsung antara dokter yang merujuk dan
dokter yang menerima rujukan. Perlu selalu diingat, bahwa tindakan
22

penyelamatan jiwa dimulai pada saat teridentifikasi, bukan setelah survei primer
selesai.
Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus
segera dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI
tract dengan melakukan DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) ataupun FAST
(Focused Assesment Sonography in Trauma).

Adapun indikasi laparotomi untuk trauma tumpul abdomen adalah:
Adanya tanda-tanda peritonitis
Perdarahan atau syok yang tidak terkontrol
Perburukan klinis selama observasi
Adanya perdarahan peritoneum setelah pemeriksaan FAST dan DPL
Udara bebas, udara retroperitoneal atau rupture diafragma
Hipotensi dengan dugaan adanya perdarahan intraabdomina
CT scan dengan kontras menunjukkan adanya ruptur saluran cerna, cedera
buli intraperitoneal, cedera pembuluh darah ginjal ataupun kerusakan
parenchyma viscera.

b. Survei Sekunder
Survei sekunder tidak dimulai sebelum survei primer (ABCDE)
diselesaikan, resusitasi dilakukan, dan pasien menunjukkan pulihnya fungsi vital.

Anamnesis
Penilaian medik yang lengkap, selalu menyertakan riwayat tentang
mekanisme trauma. Sering anamnesis ini tidak dapat diperoleh dari
pasiennya. Petugas penolong prarumahsakit dan keluarga pasien mungkin dapat
memberi informasi yang menjelaskan bagaimana perubahan fisiologi pasien
trauma dapat terjadi. Informasi yang diperlukan dapat diingat dengan mnemonik
AMPLE (Allergy, Medications, Pastillnesses/ Pregnancy, Lastmeal, Events).
Mekanisme trauma sangat mempengaruhi cedera yang mungkin terjadi.
Trauma Tumpul, akibat tabrakan kendaraan bermotor, jatuh, atau cedera yang ber-
23

hubungan dengan sarana transportasi, rekreasi, dan kecelakaan kerja, sesuai
kelompok umur dan aktivitas yang dilakukan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dari puncak kepala sampai ke ujung jari kaki secara teliti,
sistematis, berurutan: From head to toe, fingers and tubes in every
orifice. Dilakukan inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi, sesuai dengan regio
yang diperiksa (bisa disederhanakan menjadi look, listen, feel misalnya pada
wajah; atau look, feel, move misalnya pada ekstremitas). Diperiksa secara lembut
(gentle), mencari kelainan dengan mnemonik DCAP-BTLS (deformities,
contusions, abrasions, penetrations, burns, tenderness, lacerations,
swellings). Urutannya ialah pemeriksaan kepala, maksilofasial, leher, toraks,
abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal, dan pemeriksaaan
neurologi. Untuk memeriksa bagian posterior trunkus, diperlukan manuver log-
rolling, yaitu menggulingkan pasien seperti sebuah balok kayu. Perlu
diperhatikan imobilisasi servikal, serta gerak pelvis dan bahu yang
bersamaan. Daerah leher dan torakolumbal adalah bagian yang perlu diproteksi
dengan baik, jangan sampai terjadi pasien yang semula tidak ada kelainan
neurologinya, menjadi lumpuh setelah manipulasi yang salah.

Penunjang Survei Sekunder
Penunjang khusus mungkin diperlukan untuk cedera yang bersifat khusus,
misalnya foto spinal atau ekstremitas; CT-scan kepala, toraks, abdomen, atau
spinal; urografi atau angiografi menggunakan kontras; USG transesofageal;
bronkoskopi; esofagoskopi dan prosedur-prosedur diagnostik lain. Sering kali
pasien memerlukan transportasi ke tempat pemeriksaan penunjang khusus, dan
petugas yang mengawasi serta melakukan tindakan bila keadaan pasien
memburuk, tidak berada di tempat diagnostik tersebut. Karena itu, pemeriksaan
penunjang khusus hanya boleh dilakukan bila hemodinamika pasien normal, dan
pasien sudah diperiksa dengan teliti.

24

c. Reevaluasi
Pasien trauma harus direevaluasi secara teratur untuk memastikan bahwa
tidak ada yang terlewat, dan untuk menemukan keadaan yang memburuk pada
bidang yang sebelumnya sudah dinilai. Setelah hal yang mengancam jiwa teratasi,
mungkin cedera yang kurang hebat dapat teridentifikasi. Pemantauan tanda vital
dan produksi urin sangatlah esensial. Untuk orang dewasa, diharapkan produksi
urin 0,5 mL/kgBB/jam. Pada anak usia di atas 1 tahun, produksi urin
yang adekuat tiap kgBB/jam ialah 1 mL, sedang pada bayi 2 mL. Penunjang
analisis gas darah arterial, monitor EKG dan oksimeter pulsus sebaiknya
digunakan pada semua pasien trauma multipel.
Mengatasi rasa nyeri menjadi masalah khusus pada pasien
trauma. Banyak cedera, khususnya cedera muskuloskeletal, memberi rasa nyeri
dan kecemasan pada pasien yang sadar. Analgesia dan mengurangi kecemasan
dilakukan dengan pemberian opiat atau obat anti cemas secara intraneva dengan
dosis kecil, untuk mencegah depresi pusat pernapasan, dan tertutupnya gejala
sehingga menyulitkan observasi atau reevaluasi.

2.2.7. Komplikasi & Prognosis
1,5

Komplikasi yang sering terjadi adalah terjadinya peritonitis, dan syok
hemoragik dimana adanya perdarahan intraabdominal yang sulit dinilai sehingga
berujung pada kematian. Tingkat kematian untuk pasien rawat inap adalah sekitar
5-10%. The National Pediatric Trauma Registry melaporkan bahwa 9% dari
pasien anak dengan trauma tumpul abdomen meninggal. Dari jumlah tersebut,
hanya 22% yang dilaporkan cedera intraabdomen sebagai kemungkinan penyebab
kematian.
Sebuah tinjauan dari Australia of intestinal injuries pada trauma tumpul
melaporkan bahwa 85% dari cedera terjadi akibat kecelakaan kendaraan. Tingkat
mortalitas adalah 6%. Dalam review besar kematian di ruang operasi di mana
trauma tumpul menyumbang 61% dari semua cedera, trauma abdomen adalah
penyebab primer kematian pada 53,4% kasus.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Udeani, Jhon. 2011. Blunt Abdominal Trauma. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1980980-overview#aw2aab6b2b7
[accessed at March 2014]
2. American College of Surgeons Comittee on trauma. 2004. Advanced Trauma
Life Support for Doctors. Chicago: Saint Clair St.
3. William S. Hoff, MD, Michelle Holevar, MD, et al. 2002. The Journal of
trauma_ Injury, Infection, and Critical Care. Practice Management Guidelines
for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice
Management Guidelines Work Group.
4. Widjaja Harjadi. Anatomi Abdomen. EGC. Jakarta. 2009. hal: 3 - 17.
5. Udeani J. 2012. Blunt Abdominal Trauma- Overview, Clinical Presentation,
Treatment & Management. Medscape WebMD
6. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE.Trauma in Schwartz's Manual Of Surgery
8
th
Edition Eds Andersen DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.
McGrawHill : USA. Pp 97-137