REABILITAO DAS DISFUNES ESCAPULARES: UMA REVISO

Resumo: Alteraes na posio e movimento escapular so apontadas como fatores predisponentes s leses do ombro
por modificar a relao de fora e tenso dos msculo afetando a sua eficincia. Dessa forma, a reabilitao deve incluir
o sincronismo de foras entre os msculos escpulotorcicos e escapuloumerais. Muitos estudos tm demostrado
exerccios que so capazes de ativar a musculatura escapular, entretanto no demonstram um protocolo definitivo para a
reabilitao da escpula. O objetivo foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre a reabilitao das disfunes
escapulares originadas por desequilbrios musculares. Para isso, a estratgia de busca correlacionava as seguintes
palavras em lngua inglesa: scapulothoracic joint, rehabilitation, shoulder e athlete. Foram selecionados trs artigos.
Para a reabilitao de ombro deve-se conseguir fora e coordenao entre os msculos serrtil anterior e trapzio
superior. Entre os exerccio, o que melhor recruta o serrtil anterior o push up plus.
Palavras-chaves: Articulao escapulotorcica, reabilitao, exerccios e atletas.

Abstract: Alterations in the position and movement of the scapula are pointed as predisponent factors to the injuries of
the shoulder for modifying the relation of force and tension of each muscle affecting its efficiency. The rehabilitation
must include the synchronism of forces between the scapulothoracics and scapulohumeral muscles. Many studies have
demonstrated exercises that are capable to activate the scapular muscles, however do not demonstrate a definitive
protocol for the rehabilitation. The aim was to carry through a bibliographical revision on the rehabilitation of the
scapular disfunction originated by unbalance of muscles forces. For this, the search strategy correlated the following
keywords in inglish language: scapulothoracic joint, rehabilitation, shoulder and athlete. Three studies were selected .
For the shoulder rehabilitation is to obtain force and coordination between the muscles serratus anterior and upper
trapezius. The exercise push up plus is what better activate serratus anterior muscle. Keywords: Scapulothoracic joint,
rehabilitation, exercises and athlete.
.

INTRODUO

A escpula o piv central em torno da qual
est centrada a maioria dos movimentos da
articulao glenoumeral durante a elevao do
brao acima de 90 graus de flexo e/ou abduo,
como no arremesso superior
[1]
. So descritas cinco
funes anatmicas e fisiolgicas da escpula que
facilitam o movimento do ombro, entre eles um
local de origem e insero dos msculos que
estabilizam e rodam a escpula (trapzio,
rombides, elevador da escpula e serrtil
anterior), extrnsecos do ombro (deltide, bceps
braquial e trceps braquial) e intrnsecos do
manguito rotador (subscapular, supraspinhal,
infraspinhal e redondo menor)
[1,2]
.
A segunda funo seria prover estabilidade
articulao glenoumeral que possui configurao
de bola-e-soquete. Para isso, a escpula deve
mover de forma coordenada com a cabea umeral
mantendo o eixo de rotao do mero (Ritmo
Escapulo-umeral)
[1,2]
.
A terceira funo a de realizar movimentos
de retrao e protrao em torno da caixa torcica
permitindo dissipao de foras na fase de
desacelerao do arremesso
[1,2]
.
A quarta funo elevar o acrmio durante
o movimento de armao e acelerao, evitando
que ocorra impacto do manguito rotador e
compresso no arco coracoacromial
[1,2]
.
Por fim, a quinta funo a transferncia de
energia e velocidade de proximal para distal na
seqncia conhecida como cadeia cintica. Nessa
cadeia, a fora gerada nos membros inferiores e
tronco deve ser regulada e transferida para o
membro superior que far o arremesso
[1,2]
.
Alteraes na posio e movimentos
escapulares so apontadas como fatores
predisponentes s leses do ombro por modificar a
relao de fora e tenso dos msculo e afetar a
sua eficincia. Essas alteraes do movimento
escapular so chamadas de Discinesia Escapular
[3]
.
A discinesia escapular pode ser
conseqncia de muitos fatores como
anormalidades biomecnicas e fisiolgicas. A
anatomia ssea pode ser alterada pela postura ou
por leses sseas. Leses nervosas tambm podem
causar alteraes na estabilizao e controle da
escpula. Leses musculares so as maiores
responsveis pelas alteraes escapulares e
ocorrem por trauma direto, por microtrauma que
levam desequilbrios, por fadiga e inibio
devido dor
[2,3]
.
A escpula est envolvida intimamente com
a performance e com as leses do ombro. Por isso,
necessita ser incluida como parte da avaliao do
ombro
[2]
. A avaliao do ombro deve conter o
diagnstico de alteraes escapulares, rupturas
musculares, fraturas, leses labrais, inflexibilidade,
desequilbrios musculares, alteraes articulares e
alteraes na coluna e quadril
[2,4]
.
A partir do entendimento da patofisiologia
da leso do ombro, das alteraes teciduais e
biomecnicas que so criadas no processo de leso
e da avaliao realizada possvel estipular um
protocolo de tratamento que permita restabelecer a
funo normal do ombro
[4]
.
Uma das partes mais importantes da
reabilitao do ombro o restabelecimento da
funo normal da escpula
[5]
. Para isso, a
reabilitao deve incluir o sincronismo de foras
entre os msculos escpulotorcicos e
escapuloumerais, devendo enfatizar no
fortalecimento os seguintes msculos: os
depressores da cabea umeral (subescapular,
infraescapular e redondo menos), estabilizadores
escapulares (trapzio fibras superiores e inferiores,
serrtil anterior e rombides) e os que atuam
primariamente no ombro (deltide, peitoral maior e
grande dorsal). Os msculos serrtil anterior e
trapzio so essenciais para o movimento da
escpula sobre a caixa torcica, especialmente em
conjunto com a elevao do brao. Esses msculos
contribuem para um bom posicionamento da
escpula durante as atividades de elevao do
brao e sinergistas quando existe atuao do
msculo deltide.
Alguns estudos
[1,2,4,6]
tm demostrado
exerccios que so capazes de ativar a musculatura
escapular, entretanto no demonstram um
protocolo definitivo para a reabilitao da
escpula. O objetivo desse estudo foi realizar uma
reviso bibliogrfica sobre os exerccios realizados
na reabilitao das disfunes escapulares
originadas por desequilbrios musculares.

MATERIAIS E MTODOS

Foi realizada uma reviso bibliogrfica
atravs de pesquisa nas seguintes bases de dados
computadorizadas: Medline, Lilacs, Scielo e
Cochrane, incluindo artigos publicados no ano
1950 at Agosto de 2005. A estratgia de busca
correlacionava as seguintes palavras-chaves em
lngua inglesa: scapulothoracic joint, rehabilitation,
shoulder e athlete.
Os resumos dos trabalhos encontrados
foram analisados e selecionados aqueles de maior
relevncia.

RESULTADOS

Foram selecionados 05 (cinco) artigos,
todos em lngua inglesa.
Moseley et al
[7]
, com o objetivo de
determinar quais exerccios utilizam de forma mais
efetiva os msculos da escpula, realizaram um
estudo eletromiogrfico de 9 indivduos durante a
execuo de 16 exerccios. Os msculos estudados
foram: trapzio fibras superiores, mdias e
inferiores, elevador da escpula, rombide, peitoral
menor e serrtil anterior fibras mdias e inferiores.
Foram selecionados 4 exerccios que devem
constar em um programa de fortalecimento
muscular da cintura escapular, so eles: scaption,
rowing, push-up with a plus e press-up.
McCann et al
[8]
, avaliaram 10 voluntrios
sem histria de leso no ombro, com o objetivo de
quantificar a atividade muscular atravs da
avaliao EMG dos msculos da cintura escapular
em 27 exerccios divididos em Fase I (passivos),
Fase II (ativo) e Fase III (resistido). Foram
utilizados eletrodos intra-musculares para
avaliao da atividade dos msculos supraspinhal,
infraspinhal, deltide (fibras anteriores, mdias e
posteriores), grande dorsal, serrtil anterior,
trapzio fibras mdias e bceps braquial. Na fase I,
houve atividade moderada dos msculos deltide
anterior e infraspinhal durante o exerccio de
elevao anterior de 120 do brao com um basto.
Na fase II, apresentaram atividade moderada os
msculos deltide fibras mdias, grande dorsal,
serrtil anterior e deltide fibras anteriores. Na fase
III, no exerccio de rotao interna, os msculos
grande dorsal e bceps braquial apresentaram
atividade moderada. Os exerccios isomtricos
mostraram mnima atividade muscular.
Ludewig et al
[9]
, com o objetivo de
comparar os exerccios push-up e sua habilidade
em ativar maximamente o msculo serrtil anterior
e minimamente o trapzio superior, avaliaram 30
sujeitos divididos em dois grupos (saudveis / com
leve disfuno no ombro). Foram coletados dados
da EMG de superfcie na realizao de diferentes
formas do push-up. Em seus resultados concluram
que ambos os grupos responderam similarmente. O
exerccio push-up plus demonstrou maior
recrutamento do msculo serrtil anterior.
Hintermeister et al
[10]
, avaliaram a atividade
eletromiogrfica em 19 voluntrios sem
anormalidades no ombro durante a realizao de 7
exerccios com resistncia elstica (rotao externa
e interna, forward punch, shoulder shrug, and
seated rowing with a narrow, middle, e wide grip)
os msculos avaliados foram supraespinhal,
subescapular, deltide anterior, infraespinhal,
peitoral maior, latssimo dorsal, serrtil anterior e
trapzio. Em seus resultados concluram que
so particularmente efetivos para ativar a maioria
dos msculos testados os exerccios shoulder
shrug (msculos supraespinhal, subescapular,
trapzio infraespinhal e serrtil anterior) e forward
punch (msculos supraespinhal, serrtil anterior,
deltide anterior, peitoral maior e infraespinhal).
Decker et al
[11]
, com o objetivo de
mensurar a atividade eletromiogrfica em 8
exerccios escapuloumerais, avaliaram 20
indivduos saudveis realizando os seguintes
exerccios: extenso do ombro, forward punch,
serratus anterior punch, dynamic hug, scaption,
press-up, push-up plus, e knee push-up plus. Seus
resultados demonstraram maior atividade do
msculo serrtil anterior nos exerccios dynamic
hug, scaption, serratus anterior punch, knee push-
up plus e push-up plus. O msculo trapzio fibras
superiores foi melhor recrutado nos exerccios
dynamic hug e as fibras mdias no exerccio
scaption.

DISCUSSO

Freqentemente, o diagnstico de leses
no ombro incompleto devido complexidade de
fatores que determinam sua funo
[4]
. Com um
bom diagnstico pode-se realizar um programa de
reabilitao que seja capaz de corrigir ou
minimizar os fatores causais da leso
[4]
.
A escpula muito importante para a
adequada funo do ombro. Casos de alteraes no
posicionamento ou movimento escapular devem
ser avaliados e considerados em um programa de
reabilitao
[2,4]
. Para a estabilizao escapular so
propostos muitos exerccios que ativam os
msculos que controlam e movem a escpula.
McCann et al
[8]
, mostraram que alguns
exerccios passivos que ativam minimamente os
msculos do manguito rotador e deltide, so
importantes no incio da reabilitao para prevenir
aderncia, proteger a cirurgia e ganhar amplitude
de movimento. E, cita que o tempo de progresso
entre as fases passiva, ativa e resistida da
reabilitao depende de muitos fatores como a
qualidade de reparao do tecido, estabilidade da
fixao e as foras geradas sobre a reconstruo.
Johnson et al
[12]
, cita que para uma funo
normal do ombro, importante a estabilizao
escapular, principalmente nas atividades acima do
nvel do ombro. Quando o brao est elevado
acima da cabea, todos os msculos escapulares
esto trabalhando para criar uma boa posio do
acrmio em relao cabea do mero, permitindo
uma boa funo do manguito rotador durante
esportes de arremesso
[11]
.
Ludewig et al
[9]
e Decker et al
[11]
,
mostraram que o exerccio push up plus o que
melhor recruta o msculo serrtil anterior. O que
importante para atletas que utilizam o arremesso
superior como natao, tnis e beisebol. Decker et
al
[11]
e Johnson et al
[12]
, citam que a fadiga do
msculo serrtil anterior e dos estabilizadores
escapulares reduziriam a rotao e protrao
escapular, permitindo a elevao da cabea umeral
e o impacto contra o manguito rotador, podendo
causar dor em atividades esportivas de arremesso.
Um fator que contribui para a fraqueza deste
msculo o aumento da cifose torcica, que coloca
os estabilizadores escapulares em posio de
alongamento, podendo contribuir para a fraqueza
deste msculo
[12]
.
McCann et al
[8]
, relatam que atletas de
elite poderiam, nas primeiras fases da reabilitao,
realizar o exerccio push up plus devido sua
resistncia muscular. Entretanto pacientes que
apresentam disfuno no teriam essa capacidade
devendo iniciar a reabilitao com wall push up
plus, progredir para o elbow push up plus, knee
push up plus e finalizar com o push up plus. Todos
os exerccios trabalham com descarga de peso no
membro superior, ajudando no trabalho de
propriocepo e fora. A progresso dos exerccios
deve ser feita conforme a diminuio de dor e a
melhora do controle escapular do paciente.
Um objetivo da reabilitao de ombro
conseguir fora e coordenao entre os msculos
serrtil anterior e trapzio fibras superiores, pois
trabalham juntos na rotao e elevao da escpula
em movimentos acima do ombro
[11]
. Ludewig et al
[9]
, mostraram que esta relao baixa nos
exerccios de elbow push up plus, knee push up
plus e push up plus, e ainda h uma contrao
isolada do msculo serrtil anterior que desejada
em um programa de fortalecimento tanto para
indivduos sem alterao no ombro como em
pacientes com alterao.
Hintermeister et al
[10]
concluram que o
exerccio forward punch ativa vrios msculos,
principalmente o serrtil anterior, supraespinhal e
deltide anterior, o que discorda de Jonhson et al
[12]
que concluram que o forward punch, extenso
do ombro e press up no apresentaram uma boa
contrao do msculo serrtil anterior, pois
apresentam pouca movimentao escapular e
maior ao do msculo peitoral maior. Entretanto,
na fase excntrica dos exerccios de extenso do
ombro e press up, o msculo serrtil anterior
trabalha como antagonista do movimento e
estabilizador da escpula
[11]
.
Johnson et al
[12]
, citam que importante
realizar exerccios proprioceptivos, porque trabalha
com o controle muscular. Este pode treinar
msculos nas posies de risco, ou seja, abduo
e rotao externa mxima. As atividades
proprioceptivas podem ser realizadas com
exerccios que envolvam descarga de peso e
movimentos em diagonais. Contribuindo para um
melhor controle escapular, melhor ativao do
manguito rotador e diminuindo as chances de
desenvolver leses.

CONCLUSO

Existem poucos estudos na literatura que
do nfase para a escpula, tanto para sua
avaliao quanto para sua reabilitao em atletas.
Para uma boa reabilitao dos pacientes que
apresentam disfuno escapular, deve-se utilizar
exerccios que no agridam a articulao nas
primeiras fases de reabilitao como wall push up
e exerccios passivos e ativos, para uma boa
contrao dos msculos do manguito rotador, do
serrtil anterior e trapzio fibras superiores.
Evoluindo para as prximas fases de reabilitao
com exerccios de maior sobrecarga como knee
push up, scaption, elbow push up para uma melhor
sincronia dos msculos escapulares. E, na ltima
fase realizar trabalhos pliomtricos e de
propriocepo para um melhor retorno do paciente
a sua atividade, qual ela for laboral ou esportiva.
Sugere-se uma maior investigao sobre os
desequilbrios dos msculos escapulares e suas
decorrncias na reabilitao do ombro do atleta,
devido s poucas pesquisas nesta rea serem
realizadas com indivduos sem qualquer
comprometimento na articulao escapulotorcica
ou ombro.

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