UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DEMADRID

FACULTAD DE MEDICINA
CREACION Y VALIDACION
DE UN PROTOCOLO CLINICO PARA EL
DIAGNOSTICO EPII)EMIOLOGICO DE LA DEMENCIA
Memoria para optar al Grado de Doctor
presentada por
Jos Tejeiro Martnez
Director: Dr. D. Flix Bermejo Pareja
Madrid, 1995.
~3
I N S A L U D
Madrid, 30 de Junio de 1995.
D. Alfonso Rodrguez Vallejo, Doctor en Medicina y Ciruga, Profesor Titular del
Departamento de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad Complutense
de Madrid, y D. Flix Bermejo Pareja, Doctor en Medicina y Ciruga, Profesor
Asociado del Departamento de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad
Complutense de Madrid,
CERTIFiCAN:
Que D. Jos Tejeiro Martnez ha realizado bajo su direccin y supervisin el trabajo
titulado: Creacin y validacin de un protocolo clnico para el diagnstico
epidemiolgico de la demencia, para optar al Grado de Doctor en Medicina y
Ciruga, estando conformes con los mtodos y resultados obtenidos en el mismo.
Todo el trabajo que representa este proyecto ha sido efectuado personalmente por el
Doctorando y rene las condiciones necesarias para su presentacin y defensa como
Tesis Doctoral.
Para que conste ante la Comisin de Doctorado de la Universidad Complutense de
Madrid, firmo la presente certificacin.
Fdo. f Dr. F. ~en~< Pamja Fdo. Jf Dr. A. 1? . Vallejo
2 v
I I OS PI TA L U N I VERS I TA RI O
12 D E OCTU BRE
MA D RI D
I N FORME I )EL D I RECTOR D E L A TES I S
1 9 . FELIX BERMEJO PAREJA, Doctor en Medicina, Profesor Asociado del
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina, Universidad
Complutense de Madrid.
CERTIFICA:
Que E. Jos Tejeiro Martnez ha realizado bajo su direccin el trabajo
Creacin y validacin de un protocolo clnico para el diagnstico
epidemiolgico de la demencia, para optar al grado de Dortor en Medicina,
estando conforme con los mtodos y resultados obtenidos en el mismo.
Todo el trabajo que representa este proyecto ha sido efectuado
personalmente por el doctorando y rene las condiciones necesarias para
su presentacin y defensa como Tesis Doctoral.
Madrid, 1 8 de Septiembre de 1 9 9 5.
V.o By
EL TUTOR (2) El Director de la Tesis
~=x7
<1-

F d o . F d o . .
( f e c h a y f i r m a ) ( f e c h a y f i r m a )
li NA; D NA. : 2 168665
INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO
PROFESOR
DIRECTOR
MEDICINA
INFORMA:
O. RAFAEL ENRQUEZ DE SALAMANCA LORENTE. CATEDRATICO Y
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE
DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
que una vez examinado el Trabajo presentado por D.
JOSE TEJEIRO MARTNEZ, titulado: CREACION Y
VALIDACION DE UN PROTOCOLO CLNICO PARA EL
DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO DE LA DEMENCIA, dirigido
por el Prof. Dr. Felix Bermejo Pareja, este
Departamento da su conformidad para que dicho trabajo
sea ledo y defendido en pblico con vistas a su
aprobacin como Tesis Doctoral.
fecha reunin
Consejo I)cpartamento
19 9 1995
.
0e1~Denanamento
VI-
Nt
~-.~jfl2ae1 Enriquez de Saaman
d
(fecha y f i r m a )
S U GEREN CI A D EL TRI BU N A L (7)
(6) Nombre DR. E. ENRIQIJEZ DE SALAMANCA LORENTE UN. 1.464.335
Depariameuto MEDICINA
Universidad COMPLUTENSE DE MADRID
Nombre DR. MELCHOR ALVAREZ DE MON SOTO
Facultad MEDICINA
Categora CATEDRATICOL - -
-
D .N .I . 37.417.592
Departamento MEDICINA
Universidad ALCALA DE HENARES
Facultad MEDICINA
Categora CATEDRATICOL -
Nombre DR.
Departamento
TOMAS PALOMO ALVAREZ
PSIQUIATRIA
D.N.I. 12.557.834
Facultad MEDICINA
Universidad COMPLUTENSE DE MADRID Categora TITULAR
Nombre DR. ELPIDIO CALVO MANUEL D.N.1. 37.553.627
Departamento MEDICINA
Universidad COMPLUTENSE DE MADRID
Facultad MEDICINA
Categora TITULAR
Nombre DR.
JOAQUN LOPEZ ALVAREZ
D.N.I. 45.053.538
Departamento
MEDICINA
Universidad ALCALA DE HENARES
Facultad MEDICINA
Categora ASOCIADO
Nombre DR.
JOSE MARIA LADERO QUESADA
D.NJ. 12.175.118
Departamento
MEDICINA
Facultad MEDICINA
Universidad
Nombre DI?
Departamento
COMPLUTENSE DE MADRID
ALBERTO DURANTEZ MARTNEZ
MEDICINA
Categora TITULAR
D.N.I. 2.348.421
Facultad MEDICINA
Universidad AIJTONOMA DE MADRID Categora TITULAR
EL DIRECTOR D E LA TESIS
o
Salamanca
Fdo.:
V.~ BY
COMISION DOCTORADO
(Fecha y firma Ponente)
Fdo.:
I L MO S R. PRES I D EN TE D E L A COMI S I ON D E D OCTORA D O
A Blanca.
A Carlos y Laura.
A mis padres.
AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo ha sido posible gracias a la colaboracin de varias personas e
instituciones a las que debo pblico agradecimiento.
En primer lugar, al Dr. D. Flix Bermejo Pareja, Jefe de Seccin del Servicio de
Neurologa. del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, Director de esta
Tesis, que estuvo siempre dispuesto a orientarla con sus conocimientos y sus
oportunas advertencias. SU apoyo incondicional y su sincera amistad han estado
siempre a mi alcance.
A los pacientes que han sido incluidos como motivo y mcta del presente estudio,
porque de sus aspectos humanos he aprendido tanto como de sus desgracias.
El Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y, en especial, los responsables
del Servicio de Neurologa, as como mis compafieros residentes mayores y pequeos,
contribuyeron de diversa manera en mi formacin mdica y estilo profesional.
El Dr. Vicente Barrio, Mdico Adjunto de la Seccin de Nefrologa del Hospital
Universitario Prncipe de Asturias, efectu el anlisis estadstico del presente
trabajo con sus amplios conocimientos y su habitual caballerosidad. Su desinteresada
contribucin fu decisiva para que esta Tesis llegara a buen fin.
A mis amigos del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Prncipe
de Asturias de Alcal de Henares, con especial carifio a Pepe Sanz y a la 9 B.
A todos los compafieros que han contribuido temporalmente con su trabajo personal
al estudio de los pacientes.
El Fondo de Investigacin Sanitaria del Ministerio de Sanidad hizo posible, en parte,
la realizacin del trabajo mediante las ayudas 88/2014 y 89/0203.
Mi familia ayud como pudo. Mar y Pinta me prestaron sus conocimientos en
informtica y Abu me regal un tiempo que no exista.
Finalmente, Blanca estuvo, como siempre, a mi lado soportndome pacientemente
(habitualmente sin quejarse) durante los ltimos meses. Carlos y Laura tambin me
soportaron (pero se han quejado) y, con frecuencia, me han inspirado por las noches.
A ellos no les digo nada porque ya lo saben todo.
A los dems . . . agradecimiento eterno.
Archivo de lo pasado, lucimiento del presente y nico consuelo
de la vejez, la memoria es el don ms preciado y maravillosode la
vida. (...) Por desdicha nuestra, tan preciosa propiedad del
cerebro.flaquea lamentablemente en la senectud. 4 despecho de la
atencin exploradora, el pasado sufre sorprendentes mutilaciones,
que disminuyen nuestra capacidad mental yparalizan los esfuerzos
de inteleccin y expresin.
SANTIAGO RAMON Y CASAL
El mundo visto a los ochenta aos
Madrid, mayo de 1934.
INDICE
INDICE
P2ina
1.JUSTIFICACION . 1
II. IINTRODUCCION 4
1. El envejecimiento y sus consecuencias 5
1.1. HACIA UNA SOCIEDAD ANCIANA 5
1.2. ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD . . . . 7
2. Demencia y deterioro cognitivo 10
2.1. CONCEPTO 10
2.1.1. Generalidades 10
2.1.2. Demencia leve y deterioro
cognitivo incipiente 13
2.1.3. Demencia cortical y subcortical 16
2.1.4. Funcionamiento cognitivo y
envejecimiento normal 17
2.1.5. Trastornos de la memoria
fisiolgicos y patolgicos 18
2.1.6. Limitaciones 20
2.2. EPIDEMIOLOGIA 22
2.2.1. Problemtica de los estudios
epidemiolgicos 22
2.2.2. Epidemiologa descriptiva 23
2.2.3. Epidemiologa analtica 25
2.3. EVALUACION DEL DETERIORO COGNiTIVO 27
2.3.1. Mtodos neuropsicolgicos 27
2.3.2. Diagnstico 43
2.3.3. Conclusiones 49
HIPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS
MATERIAL Y METODOS
1. Estructura del estudio
diagnstico 2. Fase 1: Construccin de un protocolo
2.1. SELECCION DE LAMUESTRA
2.2. REALIZACION DEL ESTUDIO
2 . 3. CALENDARIO DEL ESTUDIO
3. Fase II: Validacin del protocolo diagnstico
3.1. SELECCION DE LA MUESTRA
3.2. REALIZACION DEL ESTUDIO
3.3. CALENDARIO DEL ESTUDIO
4.
5.
y. RESU1ST
1.
2.
Archivos de datos y anlisis estadsticos
Confidencialidad
AflOS
Fase 1: Construccin de un protocolo diagnstico
Fase II: Validacin del Drotocolo diagnstico
DISCUSION Y COMENTARIOS
CONCLUSIONES
ANEXOS
BIIILIOGRAFIA
III.
IV.
51
57
58
59
59
62
63
64
64
66
67
68
70
71
72
83
VI.
VII.
VIII.
Ix.
101
123
126
143
1.
JUSTIFICACION
Las perspectivas de evolucin de la estructura de edad de la poblacin denotan un
incremento rpido de la poblacin mayor de 65 aos, fundamentalmente en el mundo
occidental. El aumento de la probabilidad de enfermar que esto conleva originar un
autntico problema de salud pblica. Los efectos o consecuencias de la evolucin
demogrfica deben hacer cambiar diversos aspectos sociales y sanitarios.
Se ha afirmado que la demencia es una epidemia que se aproxima 269 La causa
principal de esta epidemia es el progresivo envejecimiento de las poblaciones, ya que
las etiologas ms frecuentes de la demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular) son enfermedades asociadas a la edad. Por otra parte la mortalidad de estos
pacientes ha disminuido considerablemente como consecuencia del eficaz tratamiento
de las enfermedades intercurrentes que antes aceleraban su bito (lo que se ha
denominado el fracaso del xito de la medicina).
Se calcula que el gasto sanitario generado por las demencias ser bastante mayor que
el de todas las dems enfermedades juntas, si contina el ritmo actual de crecimiento
en su prevalencia y si el panorama teraputico aparece tan sombro como en la
actualidad. En la dcada pasada la enfermedad de Alzheimer supuso un coste cercano
a los 30 billones de dlares/ao en EEUU, mientras que el de los accidentes apenas
alcanza los 20, las enfermedades cardacas los 14,5 , el cncer 13 y la enfermedad
vascular cerebral poco ms de 5; en el ao 2025 el costo de la terapia mdica y social
de la enfermedad de Alzheimer superar varias veces el gasto de las dems
enfermedades que afectan al hombre (el SIDA no entr en estos clculos) ~.
Se comprende, pues, que la demencia constituya uno de los principales problemas de
salud pblica 269
En este contexto de preocupacin mdica, sanitaria, social y familiar 36t el esfuerzo
en el estudio e investigacin sobre las demencias se ha multiplicado en los ltimos
aos y aunque los conocimientos en casi todos los aspectos del sndrome estn
creciendo de forma rpida, an permanecen muchos terrenos casi inexplorados 27
As, no es de extraar el creciente inters por la epidemiologa de estas enfermedades,
y pese a logros no desdeables (constatacin de que la enfermedad de Alzheimer es,
con mucho, la demencia ms frecuente), los conocimientos actuales sobre el tema son
limitados 310 y en Espaa prcticamente inexistentes 29~ La investigacin en la
epidemiologa de la demencia presenta diversas dificultades, fundamentalmente en lo
que respecta al diagnstico. El diagnstico sindrmico de la demencia tiene una
1. JUSTIHCAC1ON
3
definicin clnica, pues no existen parmetros biolgicos (bioqumicos o
neurofisiolgicos) ni psicomtricos que permitan un diagnstico de certeza. Aunque
para obviar esta dificultad se han utilizado mltiples protocolos clnicos y
neuropsicolgicos, ninguno es absolutamente fiable; su eficacia diagnstica global es
prxima al 80% y los errores pueden alcanzar el 10-30% de los casos.
Por otra parte, el pronstico de progresividad e irreversibilidad se ha modificado (con
el concepto de demencias reversibles y tratables) y la aparicin de teoras
etiopatognicas para las demencias degenerativas primarias ms frecuentes permiten
augurar esperanzadores abordajes teraputicos. Todo ello incrementa la necesidad de
disponer de instrumentos de diagnstico fiables en la deteccin precoz del sndrome.
Adems, se ha demostrado que diferencias transculturales pueden minimizar la
utilidad de cualquier instrumento de este tipo, siendo necesario, por tanto, disear y
adaptar protocolos en cada pas ~ En Espaa la utilizacin de metodologas
neuropsicoigicas en la evaluacin de la demencia es an precaria. Se han diseado
tests de estimacin del deterioro mental 118-119 de deteccin mediante entrevistas a
informadores 234 y bateras neuropsicolgicas de discriminacin funcional y
diagnstica 245, 261 Adems, tambin se han adaptado y validado diversas escalas
cognitivas 20, 197-199, 209, 338 mtodos evolutivos de deteccin de la demencia 235 y
entrevistas diagnsticas estructuradas diseadas en otros pases 202, 208, 213 En
general, estos instrumentos poseen diversas limitaciones en su utilizacin: unos son
complejos y requieren un tiempo excesivamente largo de exploracin o personal
entrenado, otros precisan un informador o la ausencia de defectos sensoriales.
Incitado por este conjunto de factores surgi la idea de elaborar un protocolo clnico
til y fiable en el diagnstico sindrmico de la demencia, validado en diversos grupos
de poblacin espaola (muestras seleccionadas y al azar), breve y de fcil aplicacin,
que pueda ser utilizado en investigaciones epdemiolgcas como instrumento de
deteccin o de screening. En Espaa no se han realizado trabajos que renan
simultneamente todas estas caractersticas.
Diagnosticar, primero, y tratar y prevenir, despus, la enfermedad contribuyen sin
duda a mejorar la salud yel bienestar social y a programar la demanda sanitaria y los
servicios asistenciales.
Sobre la demencia tratan los siguientes apanados de este trabajo y contribuir a
mejorar su deteccin precoz es el objetivo primordial de la presente Tesis.
II.
INTRODUCCION
1.
El envejecimiento y sus consecuencias.
1.1. HACIA U N A SOCIEDAD ANCIANA.
El envejecimiento progresivo de la poblacin es un fenmeno incuestionable que tiene
un efecto importante en los paises avanzados y que, previsiblemente, afectar en unos
aos a los pases en vas de desarrollo. Este proceso es resultado de dos factores
convergentes: el aumento de la esperanza de vida y la disminucin de la natalidad;
a pesar de lo imprevisible de la evolucin de ambos aspectos, no parece probable que
- - 42 47, 307, 344
el proceso de envejecimiento vaya a interrumpirse en un futuro proximo
La esperanza de vida al nacer se ha incrementado y universalizado, sobre todo a
partir de 1950, debido esencialmente a una disminucin de la mortalidad. La duracin
media de la poblacin mundial ha pasado en lo que va de siglo de 47 a 73 aos y se
calcula que la esperanza de vida media ideal son 85 aos 108,
3M.EnEspaa el
promedio de aos que vivir una persona, que apenas alcanzaba los 35 aos en 1900,
se cifra actualmente en 75,6 aos y en la Comunidad de Madrid en 76,1 61. datos
similares se observan en otros pases 81 366~ Por otra parte, las tasas de mortalidad
evolucionan hacia una reduccin de sus ndices en todos los grupos de edad 61, 63, 366
La disminucin de la mortalidad se ha acompaado de un descenso paralelo de la
natalidad, la llamada transicin demogrfica (paso de poblaciones con alta mortalidad
y natalidad a poblaciones de baja natalidad y mortalidad), que prcticamente todos los
pases han completado, quiz exceptuando el Africa subsahariana.
Este hecho demogrfico determina el acceso a la tercera edad (poblacin con ms de
60 o 65 aos) de proporciones crecientes de personas. En la Tabla II. 1. se observa
la forma en que ha aumentado el porcentaje de poblacin anciana en Espaa durante
este siglo: en los ltimos 50 aos la poblacin mayor de 65 aos se duplica.
II. INTRODUCCION
6
Tabla I I . 1.
Evolucin de la poblacin espaola por grupos de edad (porcentaje del total de la poblacin).
Grupos de edad Aos
0 - 1 4
1 90 0
1 91 0
1920
1 930
1940
1 9 50
1 96 0
1 96 5
1970
1975
1981
1986
33,5
33,5
32,3
32,4
30,5
2 6 ,2
27,4
2 7 ,4
2 7 ,8
2 7 ,1
2 5,7
22,5
1 5 - 6 4
61,3
6 0 ,5
62,5
62,3
6 3,5
66,6
64,4
6 3,7
6 2 ,5
62,5
63,1
65,3
6 5 y ms
5,2
6,0
5,2
5,3
6,0
7,2
8 ,2
8,9
9,7
1 0,4
1 1 ,2
1 2 ,2
Fuente: ZNE (1985), INE (1989).
En cifras absolutas los datos son tambin concluyentes. Existan 200 millones de
personas mayores de 60 aos en 1950, mientras que en 1991 eran 495 millones en
todo el mundo 44, 364
El envejecimiento de la poblacin es, pues, formidable; y va a ser todava mayor. Las
proyecciones futuras de diversos organismos calculan un considerable incremento en
el porcentaje de la poblacin anciana (Tabla II. 2.). Se presupone que en el ao 2030
vivirn 3-4 veces ms personas mayores de 65 aos de las que existan en 1950.
Las previsiones existentes indican que Espaa tambin est inmersa en un proceso de
creciente envejecimiento. El porcentaje de ancianos se aproximar al 15% de la
poblacin total en el ao 2000; y lo que es importante por sus consecuencias sociales
y sanitarias, la tasa de personas de 80 o ms aos se elevar sensiblemente 153, 56
El cambio demogrfico de la poblacin espaola es ms sobresaliente que el de otros
pases por su rapidez: en medio siglo hemos pasado a tener una pirmide de poblacin
de pas desarrollado. Este hecho puede explicar la creciente atencin de nuestra
sociedad a la problemtica que plantea este contingente de poblacin.
1 1 . 1 NTRODUCCION
Tabla II. 2.
Proyeccin de poblacin de 65 y ms aos (en porcentaje total de poblacin).
Pas 1986 1991 1996 2000 2020 2030
Espaa 12,2 12,7 13,2 14,4 17,0 19,6
CAM 10,4 11,8 13,5 15,1
Madrid 12,9 15,4 18,3 21,1
Alemania 14,7 15,5 17,1 21,7 25,8
Francia 13,0 13,8 15.3 19,5 21,8
Italia 12.7 13,8 15,3 19,4 21,9
Portugal 11,0 11,8 13,5 15,6 18,2
Suiza 13,2 14,8 16,7 24,4 27,3
Fuente: OCDE (1988), CAM (1989), WHO (1990), US (1991).
1.2. EN VEJECI MI EN TO Y ENFERMEDAD.
El envejecimiento de las poblaciones supone tremendas repercusiones sociales,
econmicas y sanitarias ~. En el plano de la salud, este proceso ha producido un
importante aumento de la prevalencia de enfermedad, incapacidad y dependencia, as
como un cambio en la estructura de la morbilidad con una importancia proporcional
mayor de los procesos de carcter involutivo y de enfermedades crnicas, patologas
sin tratamiento etiolgico y de lenta evolucin ~. Enfermedad crnica y vejez se
asocian y convierten la edad en una categora nosolgica (Tablas II. 3. y II. 4.).
Existe un grupo de enfermedades crnicas de los ancianos que adquieren gran
importancia, tanto por su elevada incidencia en este grupode edad, como por el grado
de incapacidad funcional y dependencia que ocasionan (Tabla II. 5.).
La demencia constituye una enfermedad relativamente frecuente en la poblacin
anciana y, sobre todo, especialmente incapacitante, en cuanto que comporta un severo
deterioro en la calidad de vida de los pacientes 48, 75
Progresar en el conocimiento de las enfermedades crnicas de los ancianos es, sin
duda, necesario para poner en funcionamiento programas destinados a mejorar su
calidad de vida, planificar las necesidades sanitarias y establecer estrategias
teraputicas y preventivas a largo plazo.
7
II. INTRODUCCION
Tabla II. 3.
Enfennedades crnicas ms frecuentes en mayores de 6 5 aos ( %).
NCHS
(1985)
ENES. SISTEMA
CIRCULATORIO
liLa
Cardiopata
Sistema vascular
ENES. SISTEMA
ESQUELETICO
Artrosis
ENES. ENDOCRINAS,
METABOLICAS Y
NUTRICIONALES
Diabetes
37,9
27,7
Libro Blanco
(1986)
12,9
Brody eL al
(1987)
39,0
25,6
3,5
55,0 30,6
8,3 11,3
49,5
8,8
Ford eL al
( 1 98 8 )
6 1 ,9
4 5 ,0
8,8
52,2
23,9
INSALUD*
(1988)
1 8 ,1
9,4
4,4
5,4
13,2
10,2
9,0
4,7
ENES. APARATO
RESPIRATORIO
ENES. APARATO
GENITO- URINARIO
1 1 ,3
56
1 8 ,6
65
* Enfermedades crnicas de los usuarios de consultas de Medicina General.
Tabla II. 4 .
Prevalencia de algunas enfennedades crnicas en grupos de edad ( % ) 244,
45- 65 aos
Artrosis
Hipertensin arterial
Defectos sensoriales
Cardiopatas
Diabetes
Enfs. genito- urinarias
24,7
2 4 ,4
19,8
12,3
5 ,7
3,2
8
7 1
> 65 aos
5 5 ,0
3 7 ,9
42,1
27,7
8,3
5,6
II. INTRODUCCION
9
Tabla I I . 5.
Algunas enfermedades crnicas del anciano en funcin de la dependencia y mortalidad que
originan.
MUY INCAPACITANTES - NULA MORTALIDAD
Artrosis
Alteraciones visuales
Demencia
INCAPACIDAD VARIABLE - POTENCIALMENTE MORTALES
Enfermedades cardio-vasculares
Cncer
Limitacin crnica al flujo areo
ESCASA INCAPACIDAD- ESCASA MORTALIDAD
Diabetes
Sordera
Depresin
Incontinencia de esfnteres
Fuentet Modificado de Gonzlez et al (1989)
2.
Demencia y deterioro cognitivo.
2.1. CONCEPTO.
2.1.1. Generalidades
.
Aunque la demencia era conocida como enfermedad en los escritos hipocrticos y
galnicos, el trmino fu utilizado previamente por Cicern (Animi affectionem
dementiam) y Celso (De Medicina). Etimolgicamente demencia significa ausencia de
pensamiento y fue introducido en su acepcin actual por Pinel a principios del siglo
XIX, si bien con un sentido muy amplio de falta dejuicio. En el lenguaje coloquial
yjurdico el trmino se utiliza con ste y otros significados.
A comienzos del siglo XX se consideraba la demencia como un proceso de deterioro
intelectual irreversible y progresivo ocasionado por lesiones anatomo-patolgicas
difusas. En la actualidad se han modificado dos de estas premisas bsicas:
- la demencia puede ser esttica (encefalopata hipxico-isqumica) e incluso
reversible (hipotiroidismo, hidrocefalia normotensa);
- lesiones focales del sistema nervioso central pueden determinar demencia
(lesiones frontales o talmicas).
Estas modificaciones conceptuales y muchas otras circunstancias han hecho proponer,
en las ltimas dcadas, otros trminos que han intentado asumir el concepto de
demencia (sfndrome orgnico cerebral crnico ~ paraskepsia 315), aunque con escasa
aceptacin.
Existen varias concepciones, propuestas por cdigos diagnsticos de utilizacin
internacional, que ofrecen criterios que definen la categora diagnstica de demencia
(Tabla II. 6.).
II. JINTRODUCCION
11
Tabla I I . 6.
Concepto de demencia en diversos cdigos diagnsticos ( resumido de los originales).
DSM - II R ~
A. Deterioro de La memona.
E. Al menos uno de los siguientes sntomas:
- alteracin del pensamiento abstracto;
- disminucin de la capacidad de juicioy control de impulsos;
- trastorno de alguna funcin cortical superior: afasia, apraxia, agnosia, dificultad de
construccin;
- cambio de personalidad.
C. Prdida de capacidades intelectuaies (A y B) que interfierecon el funcionamiento social o laboral.
O. Nivel de conciencia (alerta) conservado.
E. Evidencia o presuncin (si se excluyen otras alteraciones) de etiologa orgnica.
CD - 10 ~
A. Presencia de ambos:
- deterioro de la memoria;
- declinar de la capacidad intelectual (pensamiento, procesamiento de la informacin).
Deben alterar el normal funcionamiento diado.
E. Ausencia de alteracin de la conciencia (alerta).
C. Deterioro de la conducta social, control emocional o en la motivacin.
O. Duracin de Ja sintomatologa no menor de 6 meses.
El diagnstico puede apoyarse en evidencia de alteracin de otras funciones corticales superiores
(afasia, apraxia, agnosia), desintegracin de la conducta social y cambios de la personalidad.
DSM - Y
0
Principales matizaciones respecto al DSM - III R:
A. Presencia de mltiples defectos cognitivos manifestados por ambos:
1- alteracin de la memoria;
2- deterioro cognitivo caracterizado al menos por:
afasia
apraxia
agnosia
alteracin de funciones de ejecucin construccin
B. Prdida de capacidades intelectuales (Al + Al) que interfiere significativamentecon la actividad
social o laboral y que significa un deterioro del nivel previo.
II. INTRODUCCION
12
Para sintetizar, en la actualidad existe unanimidad en conceptuar la demencia con las
siguientes caractersticas 10, 32, 67, 71, 318. 348.
10. Sndrome.
Esto es, una constelacin de sntomas y signos.
20. Etiologa orgnica.
El carcter orgnico diferencia la demencia de trastornos funcionales (psiquitricos)
y est determinado, en general, por una afectacin cerebral difusa o multifocal
(excepcionalmente por lesiones focales -talmicas, temporales o frontales-).
30~ Origen multicausal.
40~ Deterioro adquirido global defunciones intelectivas y de la personalidad, respecto
a la situacin previa.
El trmino deterioro adquirido excluye defectos intelectuales congnitos o precoces
(retraso mental) y la denominacin global las alteraciones neuropsicolgicas
ocasionadas por lesiones cerebrales focales aisladas (afasia, apraxia, agnosia, ...).
50 Nivel de conciencia preservado (alerta).
Este hecho ocurre hasta estadios finales del deterioro. Diferencia la demencia del
sndrome confusional, aunque ambos pueden coexistir.
Diversos autores y c6digos diagnsticos 2 365 incluyen un criterio de cronicidad (3-6
meses) para definir la demencia, til para diferenciarla de los sndromes confusionales
y de gran importancia prctica en estudios epidemiolgicos.
Otras caractersticas de la definicin que varan segn los autores son la extensin del
deterioro y su intensidad. Habitualmente las funciones intelectivas no se afectan con
la misma intensidad ni en un determinado momento evolutivo. Se ha sugerido la
necesidad de afectacin de, al menos, tres de las esferas de la actividad mental que
pueden ser fcilmente exploradas ~ ~ memoria, lenguaje, orientacin, habilidades
visuo-espaciales, emocin, personalidad y facultades cognitivas, tales como
pensamiento abstracto, juicio, raciocinio, clculo, praxias y gnosias. La propuestadel
DSM-IV lO ratifica la necesidad de afectacin de mltiples reas, que diferencia la
demencia de los sndromes orgnicos focales. Respecto a la intensidad del deterioro,
se ha establecido que debe ser lo suficientemente aparente como para determinar
desadaptacin social o laboral 8, 65, pero el acuerdo no es unnime 64 El problema
radica en que esta desadaptacin no es uniforme. En medios sociales con exigencias
y/o expectativas muyelevadas existe con deterioros cognitivos leves, mientras que en
niveles con mayor tolerancia y apoyo (medio rural) sujetos con importante deterioro
mental pueden no mostrar desadaptacin o incapacidad laboral, social o domstica.
I I . INTRODUCCION 13
De todo lo anterior se desprende que el sndrome de la demencia tiene una definicin
clnica. Ningn dato biolgico -bioqumico o neurofisiolgico (EEG, tiempos de
reaccin, onda P ~ etc.)- ni psicomtrico permite un diagnstico de certeza. Todas
las pruebas diagnsticas que se realizan a pacientes con demencia tienen un
solapamiento con sujetos normales o pacientes con otras enfermedades orgnicas o
psiquitricas 32, 25
2.1.2. Demencia leve y deterioro co2nitivo inciuiente
.
La demencia establecida o aparente (moderada o severa), con diversas limitaciones,
es la categora diagnstica que cuenta con mejores definiciones operativas, que
253
incluyen evaluaciones clnicas, datos psicomtricos y entrevistas a informadores
La definicin de demencia leve y deterioro cognitivo sin demencia tiene mayores
dificultades.
En la dcada pasada se hizo constar la difcil nosologa de la demencia leve 139,
sealando la ausencia en aquel momento de una definicin operativa del trmino en
los principales cdigos de diagnstico (DSM-III, ICD-9) y la gran discordancia en la
prevalencia de la demencia en la poblacin (2,6-56%), parcialmente explicada por la
diferente definicin operativa de la demencia leve (es conocido que diversos criterios
diagnsticos originan distintas proporciones de demencia en una misma poblacin 242).
Por otra parte, probablemente la demencia leve tenga menor estabilidad evolutiva
(puede progresar, mantenerse o regresar) que la demencia aparente (casi
292
invariablemente estable o evolutiva) y por ello su validez diagnstica sea menor
A pesar de que los cdigos de diagnstico ms recientes incluyen criterios definitorios
para la demencia leve, stos son de difcil aplicacin prctica (Tabla II. 7.). Tampoco
las principales escalas de intensidad del sndrome de la demencia son de fcil
utilizacin (Tabla II. 8.). El diagnstico de la demencia leve es, pues, problemtico,
pero ya est definido en los grandes sistemas de diagnstico; pronto se vern los
resultados de sta categorizacin y la fiabilidad de estas escalas.
Ms difcil resulta definir el declinar patolgico de las funciones intelectivas que no
origina evidente desadaptacin funcional, es decir, el deteriorocognitivo sin demencia
o, como tambin se ha denominado, demencia cuestionable, posible, incipiente o muy
leve 26. 36, 41. 151. 273~ Existen definiciones desde el punto de vista psicomtrico,
suponindose patolgico un rendimiento cognitivo inferior al de la media del grupo
de ancianos normales de la misma edad (en una o dos desviaciones estndar segn la
funcin considerada) 72 No obstante, las definiciones psicomtricas tienen el
II. INTRODUCCION
Tabla I I . 7.
Grados de intensidad de la demencia (resumido de los originales).
Categorizacin DSM - III R
LEVE Independencia en actividades
domsticas e higiene personal, pero
no en funciones sociales o laborales.
No pueden efectuarse actividades
domsticas complicadas.
MODERADA
SEVERA
Precisa cierta supervisin en
actividades domsticas.
Requiere supervisin continua.
Solo conserva actividades
domsticas muy sencillas.
Dependencia absoluta.
Tabla II. 8 .
Comparacin entre escalas de intensidad de la demencia ~.
273
O - SANO
Independencia en trabajo, compras, finanzas y
actividad social.
05 - CUESTIONABLE - POSIBLE
Alteracin leve o dudosa en las actividades
reseadas.
1 - LEVE
Prdida de la independencia en las actividades
resefiadas, aunque puede realizar algunas.
Abandona aficiones complicadas. Precisaayuda
ocasional en higiene personal.
2- MODERADA
Precisa ayuda en higiene y efectos personales.
3 - SEVERA
Requiere asistencia en cuidado personal.
Frecuente incontinenciaesfinteriana.
1- NORMAL
No alteracin cognitiva objetivani subjetiva, ni
en funcionamiento social o laboral
2- NORMAL PARA LA EDAD
Solo dficit subjetivo.
3- CUESTIONABLE - INCIPIENTE
Declive en las actividades sociales o laborales
difciles o exigentes.
4- LEVE
Dificultad en dirigir sus finanzas.
5 - MODERADA
Puede tener dificultad en elegir vestimenta.
6- MODERADA - SEVERA
Requiere alguna ayuda en actividades de la
vida diaria; puede existir incontinencia.
7- SEVERA
Incontinencia unnana. Precisa ayuda en
higiene y alimentacin. Prdida de habilidades
verbales.
14
lCD - 1 0
II. INTRODUCCION 15
inconveniente de ser sensibles al nivel cultural. Cuando la definicin se basa en
criterios funcionales tambin es problemtica: deterioro de las funciones intelectivas
con respecto a su nivel previo que no conleva una aparente desadaptacin socio-
laboral. Este aspecto es igualmente difcil de cuantificar, an con escalas basadas en
los datos proporcionados por un informador 121, 168
Diversos estudios poblacionales evolutivos 52, 228 y clnicos 275, 301 demuestran que esta
categora diagnstica tambin tiene una evolucin ms impredecible que la demencia
aparente; casi
1A de estos pacientes no progresan o incluso revienen a la normalidad.
Y esto es comprensible: los factores de riesgo del deterioro cognitivo sin demencia
y de los trastornos de memoria del anciano son similares a los que se asocian a la
demencia reversible (Tabla II. 9.).
La investigacin actual intenta desarrollar criterios que permitan identificar aquellas
personas cuyo rendimiento cognitivo levemente alterado vaya a ser progresivo;
algunos datos indican que los rendimientos mnsicos podran ser vlidos ~ 265
Incluso recientes estudios preliminares intentan identificar mediante bateras
neuropsicolgicas subgrupos de ancianos normales con alto riesgo de desarrollar
demencia antes de su presentacin clnica; las alteraciones de la memoria, lenguaje
y habilidades visuo-motoras podran ser predictores en estadios pre-clnicos 214
La importancia mdica (futuras perspectivas teraputicas) y social (planificacin
sanitaria) de estos datos es evidente.
Tabla I I . 9.
Factores de riesgo para el deterioro cognitivo y trastornos de memoria de los ancianos ~ ~
- Edad.
- Bajo nivel educativo.
- Enfermedad neurolgica presente o pasada.,
- Enfermedad sistmica (hipertensin, diabetes, otras).
- Enfermedad psiquitrica.
- Jlngesta crnica de psicofrmacos, alcohol, multimedicacin.
- Neurotxicos (anestsicos, industriales, otros).
- Dependencia en actividades de autocuidado.
- Hipoacusia?.
II. IINTRODUCCION 16
2.1.3. Demencia cortical y subcortical
.
El compromiso de las estructuras del SNC en la demencia, aunque se define como
difuso, afecta con distinta intensidad y cronologa diversas funciones cognitivas,
originando patrones de dficit neuropsicolgico que permiten distinguir subgrupos ms
o menos atipicos dentro del mismo sndrome 24, 53, 74. 95, 161, 182, 246
Se pueden diferenciar dos patrones bsicos de afectacin cognitiva, que se
correlacionan en parte con las estructuras anatmicas cerebrales ms afectadas:
cortical y subcortical.
En la enfermedad de Alzheimer, paradigma clnico de la demencia, los dficits
neuropsicolgicos fundamentales son la prdida de memoria y las alteraciones afaso-
apracto-agnsicas, funciones preferentemente corticales, cuyo correlato patolgico es
la afectacin difusa o multifocal de los hemisferios cerebrales.
Los rasgos caractersticos de la demencia subcortical son: alteracin de la memoria,
enlentecimiento de la ideacin y procesamiento de la informacin, alteraciones de la
personalidad, apata o depresin y dificultad para la utilizacin del conocimiento
adquirido, con alteraciones afaso-apracto-agnsicas ausentes o irrelevantes 2, 76- 77 El
patrn de deterioro cognitivo subcortical puede observarse en algunas enfermedades
extrapiramidales, hidrocefalia, enfermedades de sustancia blanca y enfermedad
vascular subcortical, en las que predominan las lesiones de tlamo, ganglios basales
y tronco cerebral.
Existe una categora mixta, que incluye demencias por infartos mltiples, infecciones
y enfermedades txico-metablicas que afectan estructuras corticales y subcorticales.
Con frecuencia la diferenciacin clnica entre demencia cortical y subcortical no es
fcil, incluso con la ayuda de tests neuropsicolgicos 218 Se han propuesto
inventarios clnicos que intentan cuantificar determinadas alteraciones exploratorias
-funciones cognitivas, funcin motora- para diferenciar afectacin cortical o
subcortical 75; de igual forma, la afectacin selectiva de algunos tipos de memoria
parece poder discriminar entre ambas categoras 40. 76 Obviamente, la lnea divisoria
no es ntida, pero esta dicotoma tiene aspectos positivos: a) ha motivado la
investigacin sobre las funciones neurolgicas de las estructuras subcorticales y b) ha
ampliado el espectro del deterioro psquico, contribuyendo a una definicin ms
precisa del sndrome de la demencia.
II. INTRODUCCION 17
2.1.4. Funcionamiento cognitivo y envejecimiento normal
.
Las patologas orgnicas que producen demencia perturban el funcionamiento
cognitivo en mayor grado que el envejecimiento normal, aunque existen ciertas
similitudes entre ambos procesos. Por ello, es importante conocer los rasgos propios
del envejecimiento para poder identificar la demencia en sus estadios iniciales. El
declive cognitivo que acompaa al envejecimiento normal es un hecho uniformemente
demostrado, aunque es heterogneo y variable de un individuo a otro 346
a) Modificacin heterognea de las funciones cognitivas.
El envejecimiento puede afectar a cada una de las funciones cognitivas, pero no lo
hace por igual en todas ellas. Se ha demostrado que la afectacin de las diversas
esferas cognitivas es asincrnica, ms precoz en unas -memoria, aprendizaje- y ms
tarda en otras -capacidades lingisticas, abstraccin, habilidades visuoperceptivas,
visuoespaciales y visuo constructivas- t
Por otra parte, el declive ligado a la edad no afecta de forma equivalente a todos los
componentes de una funcin cognitiva concreta. As, el envejecimiento modifica
selectivamente ciertos componentes mnsicos -memorias episdica, no verbal, verbal
explcita- mientras que simultneamente preserva otros -memorias de trabajo,
semntica, verbal implcita- . Respecto a los diversos aspectos funcionales del
lenguaje, la edad no parece modificar la utilizacin pasiva del lxico -fonologa,
reconocimiento de palabras, comprensin verbal- pero s la utilizacin lxico-
semntica activa - fluidez verbal, denominacin, produccin de frases- .
As se podran explicar las diferencias entre las manifestaciones neuropsicolgicas del
envejecimiento normal y la demencia; quiz la afectacin selectiva de ciertos procesos
cognitivos ocurra especficamente en uno pero no en la otra.
b) Variabilidad interindividual.
Es conocida la existencia de cierta variabilidad en las aptitudes cognitivas de los
individuos, que, adems, tiende a incrementarse con la edad. Las causas no son bien
conocidas, pero dependen de factores como el nivel socio-econmico, la personalidad,
la motivacin y la atencin, el estado de salud o el estilo de vida.
Los cambios cognitivos asociados al envejecimiento no solo afectan de diferente modo
a unas funciones cognitivas y otras, y en diferente grado a unos individuos y otros;
tambin parece que ambos fenmenos se combinan dando lugar a patrones
neuropsicolgicos de disfuncin cognitiva diferentes entre los sujetos ancianos (grupos
con peores rendimientos en determinadas funciones que en otras). As, es posible que
fl. INTRODUCCION
18
parte de la heterogeneidad de los perfiles neuropsicolgicos observados en pacientes
con demencia pueda representar una exageracin de la heterogeneidad que existe
durante el proceso normal de envejecimiento.
En consecuencia, antes de trazar con precisin la lnea fronteriza que diferencia el
envejecimiento normal y las enfermedades ligadas a la edad con declive cognitivo, el
conjunto de estas cuestiones deber recibir una respuesta. Mientras tanto, los
fenmenos de heterogeneidad y variabilidad en el decremento cognitivo asociado al
envejecimiento normal deben tenerse en cuenta en todo trabajo de investigacin y en
toda evaluacin clnica que exija la identificacin precoz de la demencia.
2.1.5. Trastornos de la memoria fisiol2cos< y patolgicos
.
Los problemas mnsicos de los ancianos, subjetivos (evaluacin neuropsicolgica
normal) u objetivos (incluso patolgicos), son ms frecuentes que el deterioro
cognitivo ms o menos global y de cualquier intensidad ~. El rendimiento mnsico,
y el intelectivo, se distribuye de una manera continua en el anciano, pudiendo
sugerirse una cierta graduacin (Tabla II. 10.).
a) Alteraciones fisiolgicas de la memona.
La alteracin de ciertos tipos de memoria, de escasa intensidad, suele ser clnicamente
inaparente en el anciano con envejecimiento satisfactorio y poco relevante en el
anciano normal, sobre todo antes de los 70 aos. Ciertas capacidades mnsicas
declinan claramente con la edad (memoria secundaria, reciente o a corto pazo
-capacidad de aprendizaje o rememoracin de sucesos pasados en unos minutos-),
algunas se alteran poco (memoria terciaria o a largo plazo -evocacin de sucesos
lejanos-) y otras se mantienen bien durante el envejecimiento (memoria sensorial
-registro de cada modalidad sensorial en fracciones de segundo- y memoria primaria
o inmediata -retencin y evocacin de datos en unos segundos-) ~
Tabla L I . 10.
D istribucin del rendimiento mnsco del anciano ~ 5.
- Normal (ancianos sanos).
- Levemente alterado para ciertos tipos de memoria <fisiolgico).
- Claramente alterado de forma aislada.
- Alteradojunto a otras capacidades intelectivas (demencia).
II. INTRODUCCION 19
Por otra parte, puede afirmarse que la memoria episdica (almacenamiento y
evocacin de eventos autobiogrficos en su contexto temporal y espacial) es la que
ms se altera en los ancianos, quedando la memoria lxico-semntica (acmulo de
conocimientos para el uso del lenguaje) y de procedimiento (para actividades que no
requieren un procesamiento semntico) poco afectadas 69
En general, la memoria directa o explcita (de rememoracin activa) sufre mayor
deterioro que la memoria indirecta o implcita (automtica, sin elaboracin
consciente), ms estable en el anciano sano 35,69
No existe una explicacin biolgica o psicolgica precisa que justifique el deterioro
mnsico del anciano sano.
b) Trastornos aislados de la memoria.
Es debatida la existencia de un declinar patolgico de la memoria, exclusivamente
circunscrito a esta esfera intelectiva. En este contexto se han descrito dos entidades:
- olvido benigno de la senescencia 186 : es un trastorno estable o escasamente
progresivo caracterizado por olvidos, que nicamente dificultan el recuerdo
de nombres, fechas o sucesos diversos, sin repercusin en las actividades de
la vida diaria, y que no se asocia con demencia;
- trastornos de memoria asociados al envejecimiento 72 son alteraciones
mnsicas (sobre todo memoria secundaria) de cierta intensidad (ms de una
desviacin estahdar respecto a la media de sujetos normales), que afecta a
personas sanas mayores de 50 aos; por el momento, es una entidad con una
definicin puramente psicomtrica y, por tanto, sensible al nivel cultural.
La ausencia de estudios epidemiolgicos y evolutivos hace que, en la actualidad, el
significado nosolgico y la importancia porcentual de estos cuadros no estn
claramente establecidos 3 5, 69 . 72, 97
c) Trastornos de la memoria asociados con otras enfermedades.
La memoria es un proceso mental asociado a otros procesos cognitivos, por ello la
mayora de sus trastornos, cuando alcanzan cierta intensidad, suelen asociarse con
deterioro intelectivo relevante o con demencia y tener un curso progresivo. No
obstante los trastornos mnsicos del anciano pueden tener distinta intensidad y una
evolucin variable; no suponen, por tanto, una categora diagnstica de fcil
delimitacin. Al analizar la evolucin del deterioro cognitivo (prdida de memoria
incluida) sin demencia aparente, puede observarse que un porcentaje de casos regresa
a la normalidad, otro se hace estable y otro progresa a la demencia 52, 228, 275. 301
fl. INTRODUCCION 20
Obviamente, la causa ms frecuente de deterioro mnsico patolgico en los ancianos
es la demencia. Aunque la disfuncin cognitiva en la demencia tenga una naturaleza
global, la alteracin de la memoria es el signo ms prevalente y prominente en
estadios precoces del sndrome, necesaria, aunque no suficiente, para el diagnstico
clnico. En la mayora de los casos constituye la manifestacin inicial y, en ltima
instancia, los defectos mnsicos influyen en otros dficits cognitivos, como lenguaje,
formacin de conceptos y habilidades visuo-espaciales. Desde el punto de vista
neuropsicol.gico, es caracterstico de la demencia la alteracin de la memoria
episdica, pero tambin de la memoria semntica; ambas requieren un conocimiento
previamente adquirido y una rememoracin activa (memoria explcita) 40
No obstante, diferenciar la prdida de memoria aislada y la fase inicial de una
demencia no es fcil, siendo preciso para establecer el diagnstico de demencia
comprobar la alteracin de otras reas cognitivas y una evolucin progresiva.
Algunos tests que evidencian anomalas cuantitativas o cualitativas de la memoria se
han mostrado tiles en diferenciar normalidad y demencia incipiente, pero tienen el
inconveniente de estar influenciados por el nivel educativo 104, 110,124, 183, 265, 322, 357
2.1.6. Limitaciones
.
El rendimiento cognitivo de la poblacin anciana decrece progresiva y lentamente a
lo largo de todo el envejecimiento; la patologa determinada por las mltiples
enfermedades cerebrales asociadas a la edad es la principal responsable de este
continuum de deterioro intelectivo. No obstante, algunas variables, como el nivel
socio-econmico y cultural, actividad fsica e intelectiva, aislamiento social, estilo de
vida, hbitos txicos y otros, tambin contribuyen al mismo, siendo ste
El decremento cognitivo asociado a la edad se extiende desde la normalidad a la
demencia severa, rango donde pueden incluirse entidades poco delimitadas, como los
trastornos de memoria aislados (fisiolgicos ypatolgicos) y el deteriorocognitivo sin
demencia, y otras mejor definidas: demencia leve, moderada y severa. No obstante,
no existe una delimitacin ntida entre sujetos normales y ancianos con deterioro
mental leve o entre stos y los que realmente tienen una demencia (deterioro con
desadaptacin social) t Esta ausencia de nitidez se enturbia an ms al considerar
las diferencias culturales o exigencias sociales entre las diversas poblaciones o
individuos ~ 163, 170 , sobre todo en la demencia leve 139. 242 Por este motivo, toda
definicin de demencia con carcter categorial (demencia s! no), como es la actual
(DSM ID - R ~, DSM IV 10, lCD - JQ ~ )conleva cierta distorsin de la realidad.
II. INTRODUCCION 21
En la actualidad es cierto que algunas tcnicas psicomtricas complejas permiten
elaborar cuestionarios prcticos que se adaptan a categoras diagnsticas
dimensionales, como la demencia y el deterioro cognitivo 121 , no obstante, el
diagnstico neuropsicolgico aislado representa, al menos, alguna incertidumbre
cuando no existe seguimiento que permita constatar el declive cognitivo. En estos
casos el diagnstico de demencia debera estar respaldado por entrevistas con
cuidadores 167468, 234 o mediciones de la inteligencia previa 118.119, 249- 25% El empleo de
protocolos diagnsticos estructurados ms o menos complejos ~ 129- 130, 298 no elude
estos inconvenientes del estudio transversal, que no conleva seguimiento de los
pacientes.
E. INTRODUCCION 22
2.2. EPmEMIOLOGIA.
2.2.1. Problemtica de los estudios enidemiolpicos
.
La realizacin de estos estudios presentan dificultades conceptuales y metodolgicas
cuyo conocimiento es bsico para comprender la disparidad de datos existentes 2&29
V. Los lmites del concepto de demencia.
Diversas limitaciones conceptuales citadas previamente (definicin categorial,
inseguridad diagnstica en casos leves o iniciales, distribucin unimodal del
deterioro cognitivo, diferencias poblacionales, ausencia de marcadores
biolgicos diagnsticos) determinan cierta incertidumbre diagnstica y
modifican los estudios epidemiolgicos.
20. Dificultad en el diagnstico etiolgico.
Si el diagnstico sindrmico de la demencia es ya problemtico, la precisin
etiolgica de cada tipo de demencia aade nuevas dificultades. En este mbito,
la separacin entre demencia vascular y enfermedad de Alzhemer es muy
difcil, pues habitualmente no se cuenta con tcnicas de imagen que las
distingan 3O~ Los criterios diagnsticos de enfermedad de Alzheimer lO, 225, 336
han conseguido una importante validez, pero sta es an limitada y no
constatada en diversos medios. Por otra parte, los recientes criterios
de demencia vascular 56, 289 precisan validacin y las escalas de
isquemia 132- 133, 204, 270, 291 Conllevan errores falsos positivos y negativos
(enfermedad de Alzheimer con ictus, demencias vasculares de evolucin
progresiva sin episodios ictales). No existen criterios aceptados para otras
causas de demencia menos frecuentes.
30 Seleccin de muestras poblacionales.
La poblacin de estudio puede obtenerse a partir de la poblacin general
mediante un proceso de aleatorizacin o por una relacin completa de los
habitantes. Un mtodo alternativo podra ser la recogida de datos clnicos de
hospitales, servicios sanitarios domiciliarios y autoridades sanitarias. No
obstante, los estudios basados en documentacin mdica generan ndices
sesgados (infraestimacin -muchos sujetos con demencia pueden no solicitar
atencin mdica- o sobreestimacin -en poblaciones institucionalizadas pueden
estar muy representados los casos de demencia grave-), por ello los estudios
ms recientes tienden a utilizar cada vez ms el enfoque puerta a puerta.
II. IINTRODUCCION
23
40 Dificultades de comparacin entre poblaciones.
Los principales parmetros epidemiolgicos de la demencia (incidencia y
prevalencia) son muy sensibles a las variaciones de la estructura etaria de las
poblaciones y, sobre todo, al porcentaje de individuos mayores de 80 aos, en
los que la enfermedad de Alzheimer es muy prevalente. El tipo de muestreo,
morbilidad de la poblacin, esperanza de vida de la poblacin anciana y,
fundamentalmente, las definiciones operativas de la demencia son las
principales variables que deben controlarse para que los estudios en diversos
medios puedan ser comparables 142,170, 239, 271
50 Metodologa de los estudios.
Para la identificacin de casos en los estudios poblacionales se han propuesto
dos estrategias generales: el enfoque en una fase y el enfoque en dos fases
(breve examen cognitivo de screening en toda la poblacin y seleccin de
sujetos positivos para un estudio posterior que confirme y especifique el tipo
de demencia) . El primero es menos caro, pero el segundo es ms exacto en
el diagnstico.
Se ha mantenido que para efectuar un estudio epidemiolgico de la demencia son
necesarios, al menos, tres requisitos: definicin operativa, instrumentos validados y
adecuados a esta definicin y un algoritmo diagnstico que se cumpla en todos los
casos 140, 170
2.2.2. Epidemioloea descriptiva
.
[ElPrevalenca
.
Se observa una importante variabilidad en las cifras 28- 29 , que oscila entre 4,5-36%
en sujetos mayores de 65 aos, aunque existen cifras ms extremas. En general, se
admite que la prevalencia de la demencia moderada y/o severa es de 2-6% y de 5-
10% para la leve en mayores de 65 aos 242, 355, 361 siendo la prevalencia global
prxima al 25% en sujetos mayores de 85 aos. Aunque diversos factores ya citados
pueden explicar la dispersin de cifras, la circunstancia ms influyente es el criterio
diagnstico de demencia leve; su deteccin en los estudios ms recientes es una
de las causas del incremento observado en la prevalencia del sndrome 93, 267
La prevalencia de la demencia moderada y severa es ms estable: es constante
el hecho de que sta se dobla, aproximadamente, cada 5 aos entre los 65 y
los 85 48, 165~ La edad es el factor de riesgo aislado ms importante en las demencias.
E. INTRODUCCION 24
La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son los tipos de demencias ms
prevalentes en todas las series, si bien su frecuencia relativa es distinta segn los
pases 65, ~0 parece que la demencia vascular es ms frecuente en estudiosjaponeses
y rusos que en los europeos y americanos. En los pases occidentales la enfermedad
de Alzheimer supone un 50-80% de todas las demencias, incrementndose su
prevalencia de manera exponencial con la edad ~ , llegando a afectar al 30-40%
de la poblacin mayor de 80 aos 165. I70~ Datos histopatolgicos muestran, as mismo,
un incremento de los marcadores de la enfermedad conforme se envejece 137, 230
La asociacin entre enfermedad de Alzheimer y edad es tan notoria que se ha llegado
a plantear si aquella no es simplemente un envejecimiento prematuro o exagerado; la
cuestin no est definitivamente aclarada 25, 45, 147
Los datos de prevalencia de demencia en Espaa son an escasos, pero se han
realizado estudios en Zaragoza (7,4%) 203 , Gerona (14%) 207 y Madrid (10%) 31 58;
en todos ellos la enfermedad de Alzheimer constituye el 70-80% de las demencas.
En la mayora de los estudios la demencia es ms prevalente en mujeres, quiz debido
a la mayor longevidad de aqullas 69, 233, 284085, 310, 326, 341
Tambin se ha descrito mayor frecuencia en negros amencanos que en blancos 310
probablemente por el menor acceso sanitario; no obstante, este dato precisa
comprobacin en estudios de incidencia, sobre todo porque la enfermedad de
140
Alzheimer parece excepcional en negros africanos
Diversos estudios no han demostrado evidentes diferencias geogrficas.
Finalmente,, distintos estudios muestran una tendencia estable en el tiempo en la
prevalencia de las demencias 287, 290
[ElIncidencia
.
El estudio de la incidencia de la demencia es ms dificultoso que el de la prevalencia,
ya que es necesario estudiar una poblacin concreta en un momento dado y re-
examinara tiempo despus, siendo la deteccin de nuevos casos difcil pues muchos
pueden ser demencias iniciales o leves 169. 284, 310
En general, la incidencia de la demencia es cercana al 1% (0,5-2,3%) anual en
mayores de 60-65 aos y se incrementa exponencialmente con la edad a partir de los
40 aos en todas las etiologas, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer 29 La tasa
de incidencia de esta enfermedad parece multiplicarse por tres cada 10 aos de edad
a partir de los 65 t78 , siendo muy elevado el riesgo acumulado de padecerla en la
senectud. Estos hallazgos de incidencia corroboran la ausencia de bimodalidad en la
curva de prevalencia, poniendo de manifiesto que la separacin entre forma presenil
y senil slo tiene una justificacin histrica 6
E. INTRODUCCION 25
La incidencia de la demencia es mayor en mujeres, exceptuando algunos estudios 311
No existen claras diferencias raciales. En un estudio israel las tasas de incidencia
relacionadas con la edad eran menores en judos de origen europeo y americano que
en los nacidos en Africa y Asia MO , pero estos datos se basan en un nmero pequeo
de casos y deben ser confirmados.
Es destacable la estabilidad en el tiempo de la incidencia de la enfermedad de
Alzheimer en algunos estudios 185, SIl lo que se ajusta al patrn de prevalencia de esta
enfermedad.
2.2.3. EpidemioloRa analtica
.
El estudio de los factores de riesgo que permitan establecer hiptesis causales es el
300
objetivo primordial de la epidemiologa analtica
Los factores de riesgo de la demencia vascular son bien conocidos por la
investigacin clnica 30, 82,270 pero son prcticamente desconocidos en la enfermedad
de Alzheimer (Tabla II. 11.).
Ser necesaria la colaboracin internacional para realizar estudios amplios con una
metodologa y criterios diagnsticos uniformes en diferentes medios y reas
geogrficas, que permitan esclarecer las relaciones de la enfermedad de Alzheimer,
y la demencia en general, con diversos factores de riesgo.
II. INTRODUCCION
Tabla I I . 11.
Factores de riesgo de la enfermedad de Alzbeimer.
ESTABLECIDOS
1 . Edad.
2. Genticos (formas familiares en 5-10% de los casos). Historia familiar de:
- demencia (RR 3,5);
- sndrome de Down (RR 2,7).
PROBABLES
1. Traumatismo crneo-enceflico con prdida de conciencia (RR 1,8).
POSIBLES
1. Edad materna 15-19 aos (RR 1,5)o mayor de 40 aos (RR 1,7).
2. Historia familiar de enfermedad de Parkinson (RR 2,4).
3. Hipotiroidismo (RR 2,3).
4. Historia de depresin y trastornos de personalidad de comienzo tardo (RR 1,8).
NO ASOCIADOS
1. Virus (neurotropos, no convencionales).
2. Enfermedades alrgicas.
3. Anestesia general.
4. Hemopatas. Terapia transfusional.
5. Exposicin a disolventes orgnicos y plomo.
6. Ingesta de alcohol.
7. Otros (radiaciones, frmacos, ...).
EN DISCUSION
1. Sexo femenino.
2. Raza 170. 310
3. Bajo nivel educativo - Factores psicosociales 20. 114. 2A0, 370
4. Exposicin a aluminio 89.226.
5. Fumar cigarrillos nunca 1 alguna vez (RR 0,8, efecto protector?).
6. Cefalea severa o migraa (RR 0,8).
7. Hipoacusia ~ 342
8. Isquemia miocrdica en muy ancianos 13
9. Factores genticos:
- apolipoproteina E
4 (alelo E4 del gen apo E) 176. fl
- mutaciones cromosmicas (21, 14, 19) ~
RR: Riesgo relativo en el meta-anlisis del estudio EURODEM ~
26
Fuente: Modificado y ampliado de Bermejo F. (1991).
II. INTRODUCCION 27
2.3. EVALUACION DEL DETERIORO COGNITIVO.
2.3.1. Mtodos de evaluacin neuropsicol~ica
.
La definicin de la demencia es clnica y el examen del estado mental constituye la
clave diagnstica. En este sentido, la evaluacin neuropsicolgica es un elemento
crucial en la valoracin del deterioro cognitivo 12, 131 , en sus diversos aspectos
(biolgico, conductual, psicosocial), y contribuye a reforzar el diagnstico clnico.
[ElClasificacin
.
Todos los instrumentos de evaluacin de la demencia tratan de objetivar el deterioro
del rendimiento cognitivo de un sujeto previamente normal ms all de lo atribuible
a la edad o a otros factores funcionales (nivel cultural, incapacidad fsica, etc.). La
exploracin de este decremento puede hacerse desde dos perspectivas 83 : transversal
o evolutiva, y sobre dos sujetos: el propio paciente o un informador (Tabla II. 12.).
Tabla II. 12.
Mtodos de evaluacin del deterioro cognitivo ( dc).
Perspectiva transversal Perspectiva evolutiva
Comprobacin del dc No es posible. Comparar tests previos.
Controles evolutivos.
Estimacin del dc Datos biogrficos.
Funciones resistentes.
Deteccin del dc Examen estado mental.
Escalas cognitivas.
Entrevista informador.
Valoracin funcional
Discriminacin del dc
Escalas clnicas.
Actividades vida diaria.
Escalas conductuales.
E. multidimensionales.
Tests psicomtricos.
Tests de laboratorio.
B. n-psicolgicas.
Mtodos
Graduacin intensidad
II. INTRODUCCION 28
En la perspectiva transversal se compara el rendimiento del sujeto en la evaluacin
cognitiva, en un momento puntual en el tiempo, con el esperado en funcin de su
edad y nivel cultural respecto al grupo normativo de referencia. Este planteamiento,
aunque es el ms utilizado, plantea problemas por la dificultad de obtener grupos de
referencia adecuados (ancianos normales). La perspectiva evolutiva compara el
rendimiento actual o la conducta en el entorno habitual con los que tena el mismo
sujeto tiempo antes. Aunque este caso elimina la necesidad de un grupo normativo ya
que examina directamente el deterioro individual, no suele disponerse de una
estimacin del nivel cognitivo previo debiendo recurrir a informadores adecuados.
La informacin necesaria para determinar el funcionamiento cognitivo puede
obtenerse evaluando directamente al paciente o mediante los datos proporcionados por
un informador que le conozca suficientemente (familiar, cuidador, etc.). El recurrir
a un informador es necesario en demencias severas -cuando la fiabilidad de las
respuestas del paciente es escasa para establecer su nivel funcional o incluso es
imposible la evaluacin cognitiva- y en los estudios retrospectivos -cuando el paciente
ya ha fallecido- ~ , y puede ser muy til en estadios iniciales del deterioro 167468
[E]Mtodos de comprobacin del deterioro mental
.
Intentan constatar, de forma directa, que el rendimiento cognitivo actual de un
paciente es manifiestamente inferior al observado tiempo atrs. Este objetivo puede
realizarse de dos formas, ambas implican un seguimiento del paciente:
~ Comparacin con el rendimiento previo.
Si se dispone de los resultados de un estudio neuropsicolgico previo puede
repetirse para comprobar si existe deterioro actual. Esta situacin es rara en
la prctica clnica, por lo que el mtodo tiene slo un inters acadmico 229
L~1 Controles evolutivos.
La observacin del curso evolutivo de un paciente para constatar un deterioro
mental progresivo, mediante registros psicomtricos o conductuales, es el
criterio ms firme y siempre obligado para establecer el diagnstico de
demencia con absoluta certeza 12 Sin embargo, en algunas circunstancias
(necesidad de diagnstico precoz, exigencias mdico-legales, investigacin
clnica) el diagnstico no puede demorarse hasta obtener una comprobacin
evolutiva; en estos casos pueden aplicarse los mtodos de estimacin del
deterioro mental.
II. INTRODUCCJON 29
E Mtodos de estimacin del deterioro mental
.
Cuando, como es habitual, no se dispone de una medida previa del rendimiento
cognitivo, puede hacerse una estimacin del deterioro mental por mtodos indirectos,
basndose todos ellos en calcular el nivel intelectual premrbido del paciente y
compararlo con el actual 135
EIndicadores biogrficos.
Una posibilidad es comparar algunos indicadores del nivel intelectual previo,
como el nivel socio-laboral o estudios, con el rendimiento actual, pero es un
mtodo inexacto.
El Estudio de funciones cogniti vas resistentes.
Se ha demostrado que algunas funciones intelectivas se deterioran ms que
otras como consecuencia de la edad y la patologa orgnica cerebral. Las
funciones verbales que constituyen la inteligencia cristalizada, dependiente de
la experiencia y la educacin (como el conocimiento del vocabulario o la
informacin general), son ms resistentes al deterioro que las manipulativas
o inteligencia fluida (capacidad grfica de dibujo, por ejemplo) 55, 229 As,
pueden distinguirse dos estrategias fundamentales:
o Comparacin entre funciones sensibles y resistentes al deterioro.
Estos mtodos comparan el rendimiento en los tests verbales de vocabulario
-relativamente resistentes e indicadores de la inteligencia previa- con el
obtenido en los manipulativos -ms sensibles al deterioro e indicadores de la
inteligencia actual - , obteniendo diversos ndices de deterioro 276. 352
Sin embargo, los resultados de este elegante mtodo son discretos, pues sus
bases conceptuales -estabilidad en las puntuaciones en tests de vocabulario e
indemnidad al deterioro, vocabulario como predictorde la inteligenciageneral-
son verdades relativas.
o Discrepancias entre el nivel intelectual estimado y el obtenido.
Un planteamiento similar, pero ms eficaz, es utilizar indicadores del nivel
intelectual previo distintos de los tests de inteligencia. Estos indicadores se
basan en el estudio de algunas habilidades lingtiisticas, ms resistentes a la
enfermedad cerebral que las pruebas de vocabulario, y tienen una alta
correlacin con la inteligencia general. En este sentido, la fluidez verbal
(lenguaje hablado y escrito) -relacionada con la inteligencia fluida- es ms
E. INTRODUCCION
30
sensible al deterioro que la comprensin verbal (audicin y lectura del
lenguaje) -relacionada con la inteligencia cristalizada-. As, se han diseado
tests de lectura ~9.250 y de acentuacin 118-119 de palabras, cuyos resultados
permiten estimar la puntuacin previa en el WAIS (inteligencia premrbida)
y compararla con la obtenida en la actualidad. Ambos han demostrado ser
aplicables al diagnstico de la demencia. Recientemente se ha propuesto un
nuevo test basado en la decisin lxico-semntica 14 , que an precisa
validacin en muestras amplias.
Estos mtodos nunca se utilizan aislados, requieren aplicar tests de inteligencia
para interpretar sus datos, y por tanto un tiempo prolongado en la evaluacin,
por lo que su aplicacin clnica debe ser selectiva.
[ElMtodos de deteccin del deterioro copnitivo
.
E Mtodos transversales.
Registran el funcionamiento cognitivo actual, de forma semiestructurada
(exmen del estado mental) o estructurada (escalas cognitivas), y evalan la
existencia y el grado de deterioro mental por referencia a un estndar normal.
o Examen del estado mental.
Es un sistema semiestructurado de evaluacin clnica, que mediante un nmero
variable de tcms, de fiabilidad y validez probadas, explora las principales
funciones cognitivas 324-325
Su realizacin exige experiencia clnica, adaptacin a los requerimientos de
cada caso y tiempo (20-45 minutos), motivos por los que no es fcilmente
estandarizable. Este examen es til para detectar deterioro mental en un
paciente individual, su omisin genera frecuentes falsos negativos 221 y
constituye el fundamento en el diagnstico de la demencia -base del criterio
experto que sirve para la validacin de otras pruebas-.
o Escalas cognitivas.
Son instrumentos breves y estandarizados que incluyen de 10 a 50 tems
simples y sobreaprendidos que examinan varias funciones cognitivas, sobre
todo orientacin temporal y espacial, memona, aprendizaje, lenguaje,
habilidades constructivas y razonamiento.
Existen numerosas escalas cognitivas, lo que prueba que no hay ninguna
definitiva. Todas son muy semejantes, de hecho comparten muchos de sus
tems 247 , y, aunque tienen diferente grado de sofisticacin, son fcilmente
II. INTRODUCCION
31
aplicables por entrevistadores entrenados . Estas escalas ofrecen una
puntuacin cuantitativa global orientada hacia un diagnstico dicotmico
(normal o patolgico), segn el punto de corte establecido para una poblacin
determinada, pero algunas de ellas tambin proporcionan puntuaciones
parciales respecto a reas cognitivas especficas. Las principales diferencias
radican en el tiempo de realizacin (dependiente del nmero de items que
incluyen), en la forma de presentacin de los tems, en las puntuaciones
(segn contabilicen aciertos o errores) y en el grado de difusin dentro de la
comunidad cientfica. En la Tabla II. 13. se recopilan las escalas ms citadas
en la literatura agrupadas segn el tiempo de administracin.
Tabla II. 1 3.
Principales escalas cognitivas.
Breves ( < 1 5 minutos)
- Information res: 2 94
- Mental Status Questionnaire -MSQ- ~
- Mental Status Check Lis: -MSCL- 193
- Information, Memory, Concentration res: - IMC- ~
- Tes: cognirivo de Crichton
- Abbreviated mental res: score
- Set est 58
- Mini Mental State Examination -MM5E- ~
- Short Portable Mental State Questionnaire - SPM5Q-
- Infonnadon Orientation -I/O-del Clifion .,Assessment Schedule - CAS- ~
- Cognitive Capacity Screening Examination - CCSE- ~
- Escala de demencia del BriefAssessment Scbedule -RAS- m
- Short Orientation-Memory-Concentration test - SOMC- ~
- Hasegawa Dementia Scale a.
- 5/ion es: of mental status ~.
- Self - assessmenQuestionnaire
- Iowa Screening es: ~ 278
- Testfor seve.re impairn>en: 4.
Largas ( > 20 minutos)
- Extended sealefor demenria ~.
- Alzheimer s disease assessmenscale ~
- CAMDEX - Seccin B (CAMCOG) ~.
- Neurobebavioral Cognirive Status Examination -NCSE- ~
- Hig/z Sensitivity Cognitive Saeen ~.
Fuente: Modificado de Del Ser T y Bermejo F (1993).
fl. INTRODUCCION 32
El principal objetivo de las escalas cognitivas es la deteccin de la demencia,
siendo muy tiles como medio de screening ; esta capacidad tambin ha
sido probada en el deterioro mental asociado a diferentes patologas 21
Adems, estas pruebas pueden utilizarse en la graduacin de la intensidad de
la demencia 321 y en el seguimiento clnico, ya que son sensibles a la
evolucin del deterioro psquico , si bien con ciertas limitaciones
En cualquier caso, nunca deben suplir al diagnstico clnico obtenido mediante
una exploracin neuropsicolgica amplia y detallada.
La fiabilidad y validez de todas estas escalas, globalmente prximas a 0,80
(Tabla II. 14.), son buenas en demencias moderadas y severas, pero ms
restringidas en demencias leves y en muy severas. En general, la sensibilidad
est limitada por la existencia de un sustancial nmero de falsos negativos
-fundamentalmente en demencias leves, sujetos con alto nivel educativo y en
lesiones neurolgicas focales 236, 247 - y su especificidad por un elevado
porcentaje de falsos positivos -debidos a bajo nivel educativo o socio-
econmico, edad avanzada, raza no blanca, defectos sensoriales y trastornos
afsicos 70, 91, 101- 102. 114, 122, 145. 166, 210, 252, 343, 370 . El efecto perturbador de
algunos de estos aspectos puede corregirse estableciendo puntos de
corte diferentes para distintas razas , grupos de edad y niveles de
escolarizacin 188, 343, 370 Por otra parte, en las fases ms avanzadas del
sndrome las escalas cognitivas obtienen puntuaciones mnimas o no pueden
reajizarse, dejando de tener valor discriminativo; recientemente se han
desarrollado y validado tests para evaluar estos casos ~ 209 258
La escala ms utilizada es el Mini Mental State Ercamination -MMSE- ~ se
realiza en 5-10 minutos y consta de 11 tems sobre orientacin temporo-
espacial, memoria inmediata y diferida, atencin, clculo, lenguaje y
capacidad visuo-constructiva. Su diseo como test rpido y de fcil
interpretacin justifica su progresiva difusin en la prctica clnica general ~
y su amplia utilizacin en estudios epidemiolgicos como test de screening de
la demencia. El MMSE ha sido incorporadoa varias entrevistas estructuradas
para el diagnstico de la demencia y utilizado en diversos estudios
epidemiolgicos y multicntricos a gran escala 237, 280- 281 . Por estas razones es
uno de los test recomendados en el diagnstico clnico de la enfermedad de
Alzheimer 225 y constituye, de hecho, un instrumento casi obligado en la
evaluacin diagnstica de cualquier paciente con sospecha de demencia. Por
otra parte, se ha traducido y validado en diversas lenguas, incluyendo la
castellana 197- 199, 338, y utilizado en poblaciones con distintas culturas 92, 305. 370,
II. INTRODUCCION
Tabla II. 1 4 .
Estudios de validacin de las escalas cognitivas m~ Is utilizadas.
Poblacin Criterio
Tipo Tamao
validez (fl
5 E FP FN
MMSE II Seleccionada
102 General
105 Seleccionada
97 D5M- 11]
164 DsM- m
26 WAIS
0,87 0,82
1,00 0,78
0,39 0,04
1. verbal rO,78
1. manipulativa r0,66
99 General
102 General
172 Seleccionada
99 General
102 General
268 Seleccionada
83 Clnico
164 D5M-111
1077 Clnico
83 Clnico
164 D5M- ll1
133 Clnico
221 Seleccionada 182 Clnico
38 Seleccionada 60 Patolgico
102 General 164 D5M-ll1 1,00 0,58
174 Seleccionada 321 Clnico 0,94 0,86
0,94 0,70 0,77 0,01
Placas seniles r=O,77
0,09 0,08 Placas seniles r0,54
(*) S= Sensibilidad; E=Especifcidad; FP=Falsos positivos de test positivo; FN=Falsos negativos
de test negativo; VC= Validez concurrente.
Fuente: Modificado de Del Ser 1 y Bermejo F (1993).
Las aplicaciones ms frecuentes del MMSE son las siguientes:
1- Discriminacin demencia 1 pseudodemenca.
Constituye el objetivo inicial para el que fue dise ado, manteniendo,
adems, utilidad en el diagnstico clnico de diversas entidades
orgnicas 2~ No obstante, ha mostrado escasa utilidad en la deteccin
de lesiones focales, sobre todo del hemisferio derecho 86 y en la
evaluacin de algunas funciones cognitivas (atencin, resolucin de
problemas abstractos, velocidad psicomotora, alteraciones aisladas de
la memoria) 21.23,87
33
Escalas Referencia
vc
M5Q
SPMSQ
CCSE
0,55 0,96
1,00 0,83
0,95 0,94
0,55 0,96
0,91 0,90
0,92 0,82
1MC
SOMC
II. INTRODUCCION 34
2- Evaluacin rpida del nivel intelectivo.
Como test rpido de inteligencia solo es aplicable a pacientes con
afectacin cognitiva relativamente importante
237 339 , no discriminando
entre normales y dficits leves.
3- Deteccin del deterioro cognitivo.
Es, sin duda, su aplicacin ms generalizada. A pesar de su adecuada
fiabilidad y validez en muestras clnicas y poblacionales II, ~ , se
ha criticado su utilidad como test de screening en la comunidad
diversos factores -edad avanzada, nivel cultural- determinan que deban
establecerse puntos de corte diferentes segn la poblacin 166. 188, 210,
4- Graduacin de la intensidad de la demencia.
En este sentido, la correlacin del MMSE con las escalas globales de
intensidad de la demencia es buena 321
5- Seguimiento evolutivo.
El MMSE es un instrumento til en la evaluacin longitudinal de las
demencias 3c6 , si bien en demencias dudosas, leves o muy severas su
capacidad de detectar los cambios evolutivos es menor.
6- Diagnstico etiolgico.
En algunos estudios, las puntuaciones totales o parciales pueden
discriminar entre demencias de diversa etiologa 44,112, 150
7- Validacin convergente de nuevos tests.
Su amplia difusin hace que la mayora de las nuevas escalas que
evalan diversos aspectos de las demencias sean validadas respecto al
MMSE 5,234035 , junto a otros criterios clnicos.
Como se ha sealado, diversas variables afectan la capacidad del MMSE en
la deteccin de la demencia (Tabla II. 15.).
Tabla II. 15.
Variables que modifican la precisin del MMSE en la deteccin de la demencia.
Importantes:
Edad avanzada
Nivel cultural
Nivel socio-econmico y profesional
Escasa o dudosa importancia:
Sexo
Raza
II. IINTRODUCCION 35
A pesar de estas y otras limitaciones puede concluirse que el MMSE es til
como instrumento de deteccin de la demencia, pero no de diagnstico final,
debiendo ser utilizado con diversas modificaciones -posiblemente de los tems
sensibles al nivel cultural- o asociaciones -fundamentalmente con otros tests
ms sensibles en la deteccin de la demencia leve- segn los objetivos de la
investigacin (clnicos, epidemiolgicos).
Tambin son de amplia utilizacin el Short Ponable Mental Status
Questionnaire -SPMSQ- 268 y el Mental State Questionnaire -MSQ- 172 , que
constan de 10 tems muy simples. Ambos estn relacionados estrechamente
entre si ~, pero el primero tiene mayor fiabilidad y validez y est menos
influenciado por el nivel educacional y la raza ~, por lo que se considera un
test de screening excelente en poblaciones generales. Una reciente versin
espaola del SPMSQ ha mostrado alta validez 120
En el Reino Unido est muy difundida la escala Infonnation Orientation
-I/O-, subescala del Clifion Assessment Sehedule - CAS- 259 , de validez
diagnstica semejante al MMSE, pero con mayor sensibilidad para la
160
demencia leve
El Cognitive Capacity Screening Examination -CCSE- ~ se dise como un
test de rastreo de la demencia en pacientes hospitalizados, demostrando un
mejor rendimiento frente a la evaluacin clnica 221
El Mtodos evolutivos.
Intentan evaluar el declive cognitivo y conductual en la actualidad en relacin
con la situacin del sujeto en su entorno tiempo antes. El origen de estos
mtodos se encuentra en la evaluacin clnica general, donde habitualmente
se recurre a familiares o cuidadores para obtener informacin sobre la
evolucin cognitiva y conductual del sujeto; estos datos se incorporan a la
historia clnica de forma generalmente no estructurada, como un dato esencial
para el diagnstico de la demencia. Recientemente se han desarrollado
cuestionarios estandarizados que, aplicados a un informador prximo a la vida
cotidiana del paciente, inteligente y fiable, registran y cuantifican una
observacin prolongada y ajustada al medio, generalmente muy valiosa.
El Jnformant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) 167
es el ms conocido e incluye preguntas respecto a posibles cambios en
II. IINTRODUCCION 36
la memoria, aprendizaje, inteligencia verbal y manipulativa del paciente
durante un perodo de tiempo de 10 aos. Los resultados de este cuestionario
estandarizado estn poco contaminados por la edad, nivel educativo e
inteligencia previa del paciente y tienen una alta capacidad de deteccin del
deterioro mental ~
En nuestro medio se ha validado una adaptacin espaola de este cuestionario
(S-IQCODE)
235 y diseado una nueva batera de similares caractersticas 234,
cuyos resultados preliminares son muy semejantes al previo.
Por otra parte, los datos proporcionados por informadores prximos tambin
se han utilizado con otros objetivos -evaluacin de respuestas farmacolgicas
en el tratamiento de la demencia 312, diagnstico etiolgico 187 - e incorporado
a diversas entrevistas diagnsticas estructuradas -CARE ~ , CAMDEX 298 -.
~ Mtodos de valoracin funcional
.
Estas escalas evalan el impacto del deterioro cognitivo respecto a la situacin
funcional del sujeto, es decir, sobre el funcionamiento fsico actual en su entorno
habitual, mediante entrevistas al paciente o a un informador o por observacin
directa. Recogen datos sobre el funcionamiento cognitivo, orientacin, respuestas
emocionales, cambios en la personalidad, capacidad de autocuidado (actividades
bsicas de la vida diaria) y otras conductas encaminadas a mantener su independencia
y relacin social (actividades instrumentales y avanzadas de la vida diaria). Las
esferas cognitiva, emocional-afectiva, funcional y la situacin social del individuo
pueden ser independientes, y cada una de ellas debe evaluarse por separado, pero los
resultados tambin deben agruparse en una valoracin integral, absolutamente
necesaria en la evaluacin clnica de la demencia.
Los mtodos de evaluacin funcional no tienen una finalidad diagnstica sino
categorizadora (graduacin dela demencia) o descriptiva (identificacin de problemas
funcionales), por ello son tiles en el seguimiento clnico, el control teraputico, la
rehabilitacin, la asignacin de recursos socio-sanitarios, la definicin de grupos y la
investigacin 12 No obstante, la evaluacin funcional de la dependencia-autonoma
del paciente se considera fundamental en la deteccin precoz de la demencia leve 2
Las escalas funcionales pueden dividirse en cuatro gruj,os: clnicas, actividades de la
vida diaria, conductuales y multidimensionales (Tabla II. 16.).
LE Escalas clnicas.
Entre el deterioro cognitivo asociado a la edad y la demencia existe un
continuo donde conviene establecer diferentes estadios de gravedad funcional.
II. INTRODUCCION 37
Tabla II. 1 6 .
Principales escalas de evaluacin funcional.
1. Clnicas.
- Clinical Dementia Rating - CDR- 26. SI
- Global Deterioration Seale - GDS- 273
2. Actividades de la vida diaria.
- Entrevistas con paciente yio informador:
Bsicas: PULSES ~, ndice de Katz ~, ndice de Barthel 211 escala de incapacidad
fisica de la Cruz Roja 27 subescala OARS - MAEQ ~, escalas de movilidad ~
Instrumentales: Philadelphia Geria:ric Cerner -PGC- y adaptaciones ~ , subescala
OARS - MAFQ yadaptaciones ~ % FunetionalAssessment Questionnaire- FAQ- ~ .
Avanzadas: Funchonal lealib Scale ~ , COOP ~ , AA.DL 277
- Escalas de evaluacin directa: ADL Situational Tes: ~ , DAES 205 SAILS 212
3. Conductuales.
- Cr chton Royal Behavioral Ra:ing Scale 282
- Behavioral Sealefor Dementia - BSD- 38, 295.296
- Behavioral Rating Scale - H RS- ~
- Stockion Geriarric Rating Seale - SG RS- 26,227
- SAS 367~
- Behavioral and Mood Disrurbance Scale -BMD- ~
- Funetional S:aging of Dementia 274
- Dementia Behavior Sca)e -DBS- ~
- Dementia Behavior Disturbance Scale -DED-
- CUSPAD 85
- Neurobehavioral Rating Scale -NRS- ~
4. Multidimensionales.
- Phisycal ami Mental Impainnen: ofFunetion Evaluation in he Aged - PAMIE- 28
- OARS ~
- SCAG
313~9 .
- London Psychogeria:rics Ra:ing Seale - LPRS- ~
- Inventory of Psychic and Somatie Complain:s in he Elderly - IPSC- 272~
- RDRS ~
- Naremherg Geron:opiychological Invenuny -NAI- 257
- Alzheimers Disease ,4ssessmentScale -ADAS- ~
- CAPE (Cl(Iton Assessmen Scate + Behavioral Ra:ing Seale)2tO~
- Guy s Advanced Dementia Scale - OADS- ~
U . JINTRODUCCION
38
El uso de criterios homogneos permite comparar los resultados obtenidos en
diferentes estudios epidemiolgicos o experimentales 139
Existen dos escalas clnicas estandarizadas para graduar la gravedad del
deterioro cognitivo: Clinical Dementia Rating 26, 151 CDR y Global
Deterioration Scale 273 -GDS-. Ambas establecen un nmero reducido de
niveles, definidos cada uno por varios criterios funcionales, permitiendo una
clasificacin operativa en subgrupos segn el grado de afectacin clnica, pero
presentan el problema de que no siempre se ajustan a la heterogeneidad
evolutiva del deterioro cognitivo.
El Escalas de actividades de la vida diaria.
Las actividades de la vida diaria son aquellas conductas que una persona
ejecuta cotidianamente para vivir de forma autnoma e integrada en su entorno
personal y social. Segn su complejidad se dividen en tres tipos: bsicas,
instrumentales y avanzadas, existiendo escalas de evaluacin especfica para
cada una de ellas 19
Las actividades bsicas se relacionan con la autonoma e independencia del
sujeto que le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. El contenido
de las escalas que las evalan es muy similar: todas ellas incluyen una
valoracin de las actividades de autocuidado (higiene, alimentacin, vestido,
control de esfnteres, ...) y de la movilidad (deambulacin, ...). Estas escalas
son de fcil y rpida realizacin, tienen gran validez de contenido y una
aplicabilidad universal.
Las actividades instrumentales son las que permiten a la persona adaptarse a
su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Suponen un nivel
ms. complejo de la conducta humana, por lo que dependen de otras esferas
del estado de salud (afectiva, cognitiva y entorno social). Las escalas son
tambin muy semejantes en la seleccin de items que evalan (manejo de
dinero, telfono, habilidad en compras, ...), pero menos universales, y
presentan los inconvenientes de depender del estado afectivo, capacidad
cognitiva y entorno social.
Las actividades avanzadas permiten al individuo desarrollar un papel social,
mantener buena salud mental y una excelente calidad de vida. Las escalas
suelen evaluar actividades fsicas (ejercicio, trabajo, deporte) y sociales
(aficiones, viajes, reuniones).
La correlacin entre las escalas de actividades de la vida diaria y los tests
cognitivos es baja, debido a que las conductas que evalan tienen
determinantes diferentes ~
II. INTRODUCCION 39
Habitualmente las escalas de la vida diaria evalan la situacin funcional
mediante entrevistas al paciente o a un informador. No obstante, la evaluacin
puede ser ms objetiva y exacta si se observa directamente la realizacin de
estas actividades; la utilizacin de escalas de observacin directa se ve
limitada por su complejidad y necesidad de tiempo, espacio y entrenamiento
de los evaluadores.
LE Escalas conductuales.
Evalan las alteraciones conductuales de los pacientes con demencia
resultantes del deterioro fsico y cognitivo y que pueden ser causa de
preocupacin en los cuidadores del individuo.
Los sntomas estrictamente psicopatolgicos (conducta, comportamiento) han
perdido relevancia diagnstica en las demencias, de hecho los sntomas no
cognitivos (delirio, confabulacin, ...) estn ausentes de las definiciones
operacionales, aunque son relativamente frecuentes. No obstante, las
modificaciones de la personalidad s se contemplan como criterio diagnstico
en el DSM-III R ~.As pues, la evaluacin de la conducta es til en la prctica
para determinar la gravedad de la enfermedad y su pronstico y por la
trascendencia que estos aspectos tienen sobre el entorno familiar y social del
paciente.
La escala ms conocida es la original de Blessed et al 38 , ampliamente
utilizada en todo el mundo y propuesta por la NINCDS-ADRDA para la
evaluacin de los sntomas clnicos y de la funcin social de pacientes con
enfermedad de Alzheimer 225 , Est compuesta por tems agrupados en tres
apartados que evalan actividades bsicas de la vida diaria, memoria y
orientacin y cambios en conducta y personalidad. Su principal defecto es que
tiene una estructura multidimensional y es preferible utilizar escalas ms
especificas para evaluar cada rea del estado de salud 321 Pese a tener una
baja fiabilidad, su principal mrito es la validez de criterio, pues mostr una
correlacin significativa con el estudio neuropatolgico.
LE Escalas muluidimensionales.
Ofrecen una perspectiva global del estado de salud mediante tems que evalan
las esferas orgnica, funcional, cognitiva y social.
Son muy complejas y su elaboracin no se ha ajustado a un estricto mtodo
psicomtrico por lo que no es fcil de interpretar lo que mide cada una de esas
dimensiones. No obstante, han sido muy utilizadas con buenos resultados en
la evaluacin del efecto de tratamientos farmacolgicos o de otro tipo.
II. INTRODUCCION
40
Mtodos de discriminacin funcional y dia2nstica
.
LE Pruebas psicomtricas y de laboratorio.
Para definir la estructura cognitiva de un paciente con demencia (patrn de
capacidades intactas y afectas) se precisan pruebas que exploren el amplio
abanico de las funciones mentales. Son innumerables las pruebas psicomtricas
y de: laboratorio que se han aplicado en la evaluacin neuropsicolgica del
deterioro mental. En la Tabla II. 17. se recogen solamente las ms utilizadas
en cada rea especfica. Todas ellas han mostrado diferencias entre pacientes
con demencia y sujetos normales. Sin embargo, ninguna ha demostrado por
s sola discriminar entre ambos, aunque algunas combinaciones simples
parecen tener bastante poder discriminativo 237, 322- 323
Las pruebas psicomtricas, especialmente si son utilizadas en forma de batera
ms o menos amplia, permiten cuantificar y diferenciar el deterioro de
distintas funciones cognitivas; en determinados pacientes facilitan el
diagnstico del deterioro incipiente y, en cualquier caso, pueden documentar
en un estudio longitudinal el proceso evolutivo que es el elemento diagnstico
ms importante. Por otra parte, algunos de estos tests pueden tener tambin
valor pronstico, pero no son tiles en el diagnstico etiolgico del deterioro
cognitivo, a pesar de que se han descrito patrones psicomtricos especficos
de algunos tipos de demencia.
Ciertamente no es posible y carece de sentido aplicar todas estas pruebas en
un paciente con demencia; el examinador debe familiarizarse con ellas,
seleccionar las que puedan ser ms tiles para el paciente y sus objetivos y
obtener muestras control y normas de referencia adecuadas que le permitan
valorar sus resultados. Esto en la prctica no es fcil fuera de un contexto de
investigacin.
LE Bateras neuropsicolgicas.
Las bateras neuropsicolgicas, ms o menos extensas, sistematizan una
evaluacin general del estado mental. Suelen utilizar combinaciones de
pruebas o tests que exploran una serie amplia de funciones cognitivas, en
general procedentes de otras bateras estandarizadas.
Todas ellas tienen capacidad discriminativa y gran valor descriptivo por su
tipificacin de los defectos cognitivos. No se utilizan como instrumentos
diagnsticos o de seguimiento evolutivo en la prctica clnica porque su
realizacin es laboriosa y compleja y su mbito de uso se restringe a la
investigacin.
JI. JINTRODUCCION
41
Tabla II. 1 7 .
Mtodos de discrim nacin funcional y diagnstica.
1. Tcsts psicomtricos.
- Inteligencia general: WAJS ~ , RAYEN.
Orientacin: Benton, subtestBarcelona.
- Atencin: Continuous Performnance Test, prueba de la A, Weschler Memory Scale.
- Ejecucin y control: Trail Making Ten, Wisconsin.
- Guosias: visuales y visuo-motoras -caras, figuras, laberintos-, auditivas -reconocimiento de
sonidos, ritmos, audicin dictica-, tctiles -objetos, formas, puntos-.
- Praxias: dominio y destreza manual y digital -Reilan Jland Perfonnance Ten-, gestos
simblicos, praxis oral y de extremidades, construccin -cubos Wais, bloques Benton-.
- Memoria y aprendizaje: escalas de Weschler t Rey, Buschke ~
- Lenguaje: comprensin, fluidez y denominacin -Benton, Peabody, muestras de escritura-.
- Lectura: NART.
- Personalidad y comportamiento: escalas de depresin y ansiedad.
2. Tests de laboratorio.
- Memoria: palabras asociadas, aprendizaje de palabras, recuerdo diferido, tasa de olvido,
reconocnuento de palabras, tasa de intrusiones, recuerdo de personajes y acontecimientos
pasados, memoria semntica, recuerdo de objetos.
- Lenguaje: denominacin, fluidez verbal.
3. Bateras neuropsicolgicas.
- Examen Diagnstico de la Afasia de Boston.
- Haistead-Reitan 276
- Batera de Luna-Nebraska 116. m
- Batera Storandt ~.
Hatera PIENC - Barcelona 86 ~
- EVNDO ~
CERAD Clinical ami Neuropsychological Assess,nentBattery ~
- NIMH
- Batera Tate.nichi 328
- PENO ~.
Referencias: White (1992) y Pea (1994).
II. INTRODUCCION 42
r n Mtodos de Eraduacin de intensidad de la demencia
.
Los mtodos actuales para graduar la intensidad de las demencias son clnicos (se
basan en sntomas y signos, conducta, capacidad funcional, ...); por el momento los
exmenes complementarios -bioqumicos, neurofisiolgicos, radiolgicos u otros- no
permiten establecer un estadiaje de las demencias. Las escalas para estudiar la
graduacin y evolucin de la demencia se han clasificado en dos tipos 98 : globales
y amplias (Tabla II. 18.), si bien no existe una clasificacin unnimemente admitida.
Las escalas globales se basan en una evaluacin clnica global (conducta, nivel
funcional, deterioro cognitivo), identificando un punto de referencia conductual para
establecer puntos de corte de los diferentes grados evolutivos y de intensidad de la
demencia. Este tipo de clasificacin est poco influida por el nivel cultural u otras
circunstancias del examen, pero requieren experiencia por parte del examinador.
Las escalas amplias o comprensivas gradan la demencia mediante el examen de
algunos datos clnicos del propio paciente y/o de un informador (cognitivos,
conductuales, funcionales o una mezcla de ellos), con los que se establece una
puntuacin total y una graduacin segn una escala ordinal. Suelen ser fciles de
realizar y no requieren entrenamiento del examinador, pero muchas de ellas se ven
influidas por el nivel socio-cultural y por cambios circunstanciales del paciente
(motivacin, depresin, otras).
Tabla II. 1 8 .
Principales escalas de graduacin y evolucin de las demencias.
1. Globales.
- Sistemas de Clasificacin de Enfermedades: DSM II-R ~, lCD-JO ~
- Escalas funcionales clnicas: CDR 26, 151 GDS 273
2. Amplias.
- Cognitivas:
Breves: Mini-Mental State ~ , Dementia Rating Seale 215- 216 , MC
Largas: CAMDEX (CAMCOG) ~.
- Funcionales:
Actividades de la vida diaria: Katz ~ , Lawton yBrody ~ , FAQ 2~
Conductuales: BDS ~ , NRS ~ , DBS ~.
Multidimensionales: SCAG 313, 349 ,49A5
291p3RS194LpRS143.
- Bateras neuro-psicolgicas: Luna-Nebraska II6~ 222, CERAD ~.
- Entrevistas diagnsticas estructuradas: CARE 129, Shon-CARE ~.
Fuente: Bermejo et al (1994).
U . INTRODUCCION
43
2.3.2. Diaenstico
.
Cuando la evaluacin de las funciones mentales detecta un deterioro cognitivo siempre
se debe intentar 67
1 O~ comprobar si corresponde a una demencia (diagnstico sindrmico);
2o~ en ese caso, investigar si es debido a lesiones focales, multifocales o
difusas del SNC (diagnstico etiolgico); y,
30 excluir otros procesos neurolgicos o psiquitricos que pueden simularlo
(diagnstico diferencial).
~ Diagnstico de demencia
.
El Criterios diagnsticos.
Con la finalidad de establecer el diagnstico sindrmico de la demencia en
base a datos homogneos, se han elaborado una serie de criterios diagnsticos
estandarizados que delimitan tanto el tipo como la extensin del deterioro
cognitivo propio de sta.
Entre los criterios diagnsticos ms utilizados se encuentran los del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, en sus diversas
revisiones a tienen una alta fiabilidad inter-evaluadores 107 y son los ms
empleados en la prctica clfnica y en los estudios epidemiolgicos 169 , as
como en la validacin de instrumentos diagnsticos.
La Clasificacin Internacional de las Enfermedades 365 -lCD-lO- propone
criterios diagnsticos menos estrictos e incorpora un criterio adicional de
cronicidad del deterioro cognitivo no inferior a 6 meses, para diferenciarle con
mayor fiabilidad de los sndromes confusionales. Ha sido muy til en estudios
epidemiolgicos, peroalgunos autores consideran que los criterios diagn6sticos
que propone no estn bien definidos para su uso en la prctica clnica o en la
investigacin 169
LE Entrevistas diagnsticas.
Son protocolos clnicos estructurados de evaluacin geritrica para el
diagnstico sindrmico y etiolgico del deterioro mental y algunas patologas
relacionadas (Tabla II. 19.).
Las entrevistas diagnsticas estructuradas acumulan una gran cantidad de datos
derivados de la entrevista clnica al sujeto y a un informador, del examen
fsico general, neurolgico y mental, de algunas escalas cognitivas, de
II. INTRODUCCION 44
exploraciones psiquitricas yde diversas pruebas complementarias. Estos datos
pueden transferirse en su mayora a bases informticas y mediante algoritmos
manuales o computarizados generar varios diagnsticos estandarizados.
Las entrevistas diagnsticas estructuradas han supuesto un avance
metodolgico indudable, pero presentan ciertas limitaciones: son instrumentos
extensos, su aplicacin consume mucho tiempo y requieren personal
cualificado y entrenado, adems aportan escasos datos sobre el comienzo y la
progresin del deterioro cognitivo.
Tabla II. 1 9.
Principales entrevistas diagnsticas estructuradas.
- Present State Examination 362
- Diagnostic Inerview Schedule ~
- Geriatric Mental Siate Examinamion - G MS- ~
- Comprehensive .4ssessment and Referral Evaluation -CAllE- 129
- Short - CARiE ~.
- Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination -CAMDEX- ~ 213. 298
- Demenria Diagnostie Screening Questionnaire 288
- Sructured nerviewfor he Diagnosis of dementia ofAlzbeimer type and Mulri-infarct
dementia -SIDAM- ~
- Camberra Interviewfor he Elderly
Como se cit previamente, el diagnstico sindrmico de la demencia es clnico,
habitualmente reforzado por bateras neuropsicolgicas. Ello conleva una fiabilidad
limitada: los errores diagnsticos alcanzan un 10-30 % de los pacientes en algunas
series 175, 236
Existen numerosos factores de error diagnstico, que derivan del propio paciente
(edad, nivel cultural, colaboracin, defectos sensoriales, enfermedades concomitantes)
o de su entorno familiar o institucional (vivienda, exigencias del medio), y que
pueden resaltar ms o menos el deterioro mental. Se ha observado que en pacientes
menores de 65 aos, los de alto nivel socio-cultural, los que viven en un medio con
gran apoyo o tolerancia o aquellos que sufren un deterioro leve o de escaso tiempo
de evolucin, el diagnstico de demencia se omite con mayor frecuencia; por el
contrario, en pacientes muy ancianos, poco colaboradores durante la exploracin,
fl. INTRODUCCION
45
con patologa asociada (dficits neurolgicos focales, defectos sensoriales) o en
medios muy exigentes suele establecerse errneamente 32, 72. 163, 221. 224, 236, 283, 301, 348
Por ltimo, debe insistirse que la definicin categorial de la demencia - s/ no -,
inevitable en la prctica clnica, es probablemente inadecuada. El deterioro mental es
una dimensin continua, sin puntos de corte incuestionables; por ello, siempre
existirn casos dudosos en los que nicamente la evolucin del proceso establecer
el diagnstico.
~ Diagnstico etiol2ico
.
La afectacin difusa o multifocal (raramente focal) de los hemisferios cerebrales de
cualquier etiologa puede generar demencia. Un anlisis detallado de todas las causas
de demencia puede hallarse en otras revisiones ~ ~ ~ 329- 332, 358
En sntesis pueden establecerse dos grandes grupos etiolgicos:
1. Demencias degenerativas primarias (60-70 %).
Son un grupo de enfermedades en las que la degeneracin neuronal y la
demencia constituyen el sndrome central (enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Pick, demencias de tipo no Alzheimer -cuerpos de Lewy
difusos, . . .-, otras). En todas las series clnicas y anatomo-patolgicas
publicadas la etiologa ms frecuente de la demencia es la enfermedad de
Alzheimer (50-60 %).
20. Demencias secundarias (30-40 %).
Pueden ser categorizadas como sigue:
- enfermedades neurolgicas: demencia vascular-multiinfarto,
hidrocefalia, hematoma subdural crnico, infecciones, neoplasias,
traumatismos, desmielinizantes, etc.;
- enfermedades no neurolgicas: fundamentalmente txicas,
metablicas y carenciales.
Un porcentaje considerable de las mismas son enfermedades potencialmente
tratables; no obstante, el grado de reversibilidad del dao cerebral secundario
(de la demencia, en definitiva) depende de la naturaleza de la enfermedad
subyacente y de la duracin de la misma.
I I . INTRODUCCION
46
El abanico de posibilidades etiolgicas requiere una sistemtica precisa en la
evaluacin del paciente con demencia (Tabla II. 20.), que debe permitir caracterizar
los sntomas/signos yrealizar un diagnstico diferencial exhaustivo. La identificacin
de la etiologa de la demencia supone, pues, la realizacin sistemtica de una serie
de exmenes clnicos y complementarios, que fundamentalmente tienen la intencin
de descubrir causas de demencia curables o, al menos, tratables. En la prctica clnica
un 10-20 % presentan causas potencialmente reversibles (demencias tratables) y en
otro 20-40 % de los casos la intervencin mdica puede mejorar el curso de la
demencia. Con los actuales mtodos diagnsticos, sobre todo de neuroimagen, y por
el mayor conocimiento por parte de la poblacin del problema de la demencia, las
causas potencialmente tratables se diagnostican en fases ms precoces y, en el futuro,
estarn estadsticamente menos representadas.
No obstante, el mdico no se debe abandonar al fatalismo que el diagnstico
presuntivo de demencia comporta. Es verdad que muchos pacientes con causas
tratables de demencia no se convierten en sujetos normales con la terapia adecuada,
pero no es menos cierto que con una evaluacin mdica precisa numerosos enfermos
con procesos irreversibles mejoran temporalmente al ser tratados otros procesos
asociados que aumentaban su incapacidad o al ser sometidos a terapias de ayuda
psicolgica. y social. En definitiva, la actitud mdica debe considerar toda demencia
como tratable, aunque, desafortunadamente, solo una minora sean reversibles.
Tabla II. 20.
Evaluacin mdica de las demencas.
1 . Historia clnica ( paciente e informadores).
2 . Exploracin fsica general y neurolgica.
3. Evaluacin del estado mental.
4. Exmenes complementarios:
Bsicos:
Hemograma. VSO. Orina. Bioqumicasrica (glucosa, GOT, GPT, fosfatasa alcalina,
bilirrubina,creatinina,Na~, K, Cj. Hormonas tiroideas. Serologa lutica. EEG.
TAC craneal (sin contraste).
Convenientes:
ECO. Rx trax. Proteinogrania. Flico 1 B~
2. TAC craneal (con contraste).
Opcionales:
Mg
t~. Serologa VIH. Frmacos o metales. LCR. EMa/ENO. RM craneal.
Arteriografa cerebral. PET/SPECT. Biopsia cerebral. Evaluacinpsiquitrica. Otras.
Fuente: SEN (1989), Corey-Bloom et al (1995).
II. INTRODUCCION
47
Diagnstico diferencial
.
El sndrome de la demencia debe diferenciarse fundamentalmente de tres grupos de
procesos (Tabla II. 21.).
Tabla II. 2 1 .
Diagnstico diferencial de la demencia.
1 . Trastornos aislados de la memoria asociados al envejecimiento.
2 . Sndromes orgnicos cerebrales:
Sndrome confusional agudo (delrium).
Alucinosis orgnica.
Sndrome delirante orgnico.
Sndrome afectivo orgnico.
Sndrome orgnico de la personalidad.
Intoxicaciones y abstinencia (sustancias).
Defectos neurolgicos focales
(afasia, sndrome amnsico, frontal, parietal, temporal).
3. Alteraciones psiquitricas:
Esquizofrenia.
Depresin.
Otros
(histeria, simulacin, mana, sndrome de Ganser, otros).
La confusin de la demencia con un trastorno psiquitrico (fundamentalmente con la
depresin) es el error diagnstico ms frecuente; ocurre en un 10 % de los pacientes
remitidos para evaluacin por deterioro cognitivo. En este sentido, el trmino
pseudodemencia 220, ~ se utiliza para describir las alteraciones cognitivas debidas a
enfermedades psiquitricas.
La depresin en el anciano a menudo conleva experiencias subjetivas de prdida de
memoria y otras anomalas cognitivas, as como pobres rendimientos en las pruebas
neuropsicolgicas. Sin embargo, la depresin es, primariamente, un trastorno del
estado de nimo, mientras que la demencia es, bsicamente, un trastorno orgnico de
las funciones intelectivas y cuando coexiste con anomalas del estado de nimo, stas
son menos persistentes que en la depresin. Algunos rasgos diferenciales entre ambas
entidades se exponen en la Tabla II. 22..
II. IINTRODUCCION 48
Tabla I I .22.
Principales diferencias entre demencia y pseudodemencia por depresin.
Demencia
Pseudodemencia
Historia clnica:
No antecedentes de enfermedad psiquitrica.
Inicio lento y mal delimitado.
Agravamiento nocturno.
Progresin lenta.
Fracaso socio-laboral lento.
Examen mental:
Conciencia de enfermedad inexistente.
Labilidad emocional.
Afectacin global del rendimiento cognitivo.
Sin fallos de memoria lacunares.
Dficit permanente y progresivo.
Semiologa objetivable y congruente.
Conducta coherente con el dficit.
Conductas de compensacin.
Historia clnica:
Personales o familiares de enf. psiquitrica.
Inicio rpido y bien precisado.
Sin variacin.
Rpida progresion.
Deterioro social temprano.
Examen mental:
Marcada conciencia de enfermedad.
Humor triste.
Sntomas especficos y exagerados
Respuestas de desinters.
Fallos lacunares de memoria.
Rendimiento cognitivo variable y fluctuante.
Semiologaneurolgica normal e incongruente.
Conducta no coherente con el dficit.
Conductas de abandono.
Fuente: Modificado de Wells CE (1979).
Por otra parte, se han diseado diversas bateras clnicas compuestas
sntomas y signos, que permiten diferenciar con alta fiabilidad y
demencia y pseudodemencia depresiva 22,134, 223, 359, 368. 371
por listas de
validez entre
A pesar de todo lo antedicho, en determinados casos realizar un diagnstico
diferencial entre ambas entidades en base a datos clnicos, neuropsicolgicos o
biolgicos no es posible con absoluta certeza; por ello, ocasionalmente solo la
evolucin del proceso y la respuesta al tratamiento antidepresivo son capaces de
solventar el problema. Incluso recientemente se ha propuesto un continuum entre
depresin, deterioro cognitivo y demencia 90
fl. INTRODUCCION 49
2.3.3. Conclusiones
.
El diagnstico de la demencia es un proceder clnico, no reducible a un algoritmo
definitivo y seguro, cuya evaluacin es especialmente dificultosa y nunca perfecta.
El instrumento de evaluacin diagnstica ideal de la demencia debera ser vlido y
fiable, sensible a los cambios experimentados por la evolucin de la enfermedad,
breve y fcil de aplicar con bajo coste y capaz de aportar la mayor cantidad posible
de informacin til de diversas perspectivas del sndrome -biolgica, psicolgica,
sociolgica y asistencial- 12,92 . En la prctica ninguna prueba aplicada a la evaluacin
de la demencia rene simultneamente estas caractersticas. Por ello, la eleccin de
un determinado instrumento diagnstico debe hacerse en funcin del contexto del
estudio y de los objetivos que se persigan (clnicos, asistenciales, investigacin). Esto
quiere decir que la evaluacin del deterioro cognitivo no puede realizarse con un
instrumento nico y simple, sino con uno complejo, cuya extensin y caractersticas
debe establecer juiciosamente el examinador. La confrontacin de diferentes datos
obtenidos desde distintas perspectivas incrementar el acierto diagnstico; en
particular, puede ser conveniente aglutinar la informacin procedente del exmen
cognitivo, las impresiones de un informador y las pruebas biolgicas funcionales 237~
En esencia, el diagnstico de la demencia debe ser efectuado por un mdico experto
capaz de obtener una historia clnica vlida, documentar el deterioro cognitivo por la
exploracin y efectuar un adecuado diagnstico diferencial. Este procedimiento
requiere tiempo y personal entrenado; razones prcticas aconsejan , no obstante, que
el diagnstico del sndrome de la demencia en la comunidad se realice mediante
aproximaciones menos costosas 141 Inicialmente puede ser recomendable utilizar un
test de evaluacin del deterioro cognitivo de elevada fiabilidad y validez y fcil
aplicacin ~ ; en general, se utilizan escalas cognitivas de screening como mtodos
de deteccin ~ , fundamentalmente el MMSE 105 o sus versiones adaptadas ~ ~
y el SPMSQ 268 . El segundo paso, cuando existe sospecha de deterioro cognitivo,
consiste en la evaluacin del estado mental y la aplicacin de los criterios operativos
de diagnstico de demencia (diferenciando el sndrome de otras patologas quepueden
simularle), as como la realizacin de pruebas complementarias para e] diagnstico
etiolgico. Para cuantificar el grado de deterioro pueden utilizarse escalas de
evaluacin funcional.
En estudios epidemiolgicos la fase de screening, que selecciona casos potenciales de
demencia, utiliza escalas cognitivas de validez comprobada y fciles de aplicar en
fl. INTRODUCCION
50
poco tiempo por entrevistadores minimamente entrenados (MMSE, SPMSQ). La
segunda fase, de identificacin de casos, suele utilizar criterios diagnsticos
internacionales (DSM-III R t lCD-lO 365) que son aplicados por un mdico experto,
tras obtenerlos de una evaluacin clnica y neuropsicolgica extensa o de una
entrevista diagnstica estructurada.
En estudios prospectivos de cohortes con elevado presupuesto puede recurrirse a
protocolos diagnsticos estructurados que aportan gran cantidad de informacin
fcilmente procesable en unabase informtica. Para estudios retrospectivos se aplican
cuestionarios a informadores prximos al paciente 81, 251
En trabajos de investigacin se requiere una especificidad diagnstica mxima, una
clasificacin por grado de afectacin y una discriminacin de funciones que permita
evaluar hiptesis precisas. Dichos objetivos pueden ser cubiertos asociando una escala
clnica y una batera neuropsicolgica diseada al efecto.
En un ensayo teraputico es fundamental que el instrumento diagnstico posea
sensibilidad al cambio y relevancia funcional. Con este fin se pueden emplear escalas
de valoracin funcional junto con escalas cognitivas y, eventualmente, algn test
psicomtrico.
Finalmente, debe hacerse constancia de un hecho. Determinadas situaciones clnicas
o de investigacin requieren la utilizacin repetida de determinados instrumentos
diagnsticos en los mismos pacientes, a veces en intervalos de tiempo escasos.
Habitualmente estos instrumentos muestran escasa variabilidad en sus resultados y son
tiles en el seguimiento del paciente (detectan los cambios en la evolucin de la
enfermedad), siempre que su composicin y realizacin sea correcta y rigurosamente
estructurada. Cuando existe variacin en los resultados siempre debe evaluarse la
presencia de un verdadero cambio en el rendimiento cognitivo o la existencia de
factores artefactuales. Entre stos pueden citarse la situacin emocional del sujeto
(grado de colaboracin y concentracin durante la prueba), la diferente interaccin
examinador-paciente u otros factores derivados de la prctica (mayor familiaridad con
el procedimiento, recuerdo de tems especficos) 113, 232 Estos factores siempre deben
ser considerados, pues pueden complicar el anlisis y la interpretacin de los
resultados definitivos. Una alternativa para minimizar su efecto podra conseguirse
realizando la prueba previamente a la entrada de los sujetos en el estudio.
III.
IIIPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS
El objetivo principal del presente estudio es disear un protocolo clnico en lengua
castellana que pueda ser utilizado como medio de screenng en la deteccin del
deterioro cognitivo y, por tanto, til en las investigaciones epidemiolgicas de este
sndrome. Se pretende construir, en definitiva, una batera sencilla y de rpida
aplicacin, fiable y de validez contrastada en diversos tipos de poblacin espaola.
La confeccin de un protocolo de evaluacin de la demencia debe atenerse a unas
reglas pragmticas M Las principales pueden ser:
a) concurrencia de perspectivas: el acierto diagnstico se incrementa si evala
perspectivas distintas pero concurrentes sobre el estado del paciente -examen
cognitivo, impresiones de informadores, datos conductuales o funcionales, etc.-.
b) congruencia con los objetivos: las caractersticas mtricas del instrumento deben
ser acordes con los objetivos que se persiguen. La construccin y validacin de una
escala de este tipo requiere, pues, una serie de consideraciones metodolgicas y
estadsticas 16, 189, 3~ . Por tanto, este objetivo general debe desglosarse en otros ms
concretos <Tabla III. 1.).
Tabla III. 1,.
Condiciones de construccin y validacin de una escala de deteccin de demencia.
Fase 1. Construccin del protocolo diagnstico.
- Seleccin de tems (validez de contenido).
- Establecimiento del rango de valoracin de cada tem.
- Reducida extensin.
- Facilidad de aplicacin (validez ecolgica).
- Rapidez de utilizacin.
Fase II. Validacin del protocolo.
- Fiabilidad:
testretest
inter-observador
- Validez:
de criterio (poder discriminativo, valor predictivo)
concurrente
convergente
incremental
- Sensibilidad al cambio.
m. H IPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIV OS 53
FASE 1.
CONSTRUCCION DE UN PROTOCOLO DIAGNOSTICO.
La elaboracin de un instrumento diagnstico de estas caractersticas requiere una
serie de pasos y debe reunir varios requisitos que le hagan prctico y til.
1. 1. Seleccin de items (validez de contenido).
La escala debe combinar una muestra representativa de diversos componentes de la
variable que se pretende analizar. La validez de contenido se basa en juicios de
diferente procedencia (revisin de la literatura, opinin de expertos, etc.) y debe
garantizar, de forma emprica, que el contenido del instrumento es adecuado.
1. 2. RanRo de valoracin
.
El rango de puntuaciones posibles de cada tem puede ser variable, pero debe
establecerse considerando su relacin con el parmetro estudiado, esto es, una
graduacin que represente todos los escalones que supongan un cambio significativo
del mismo. En general, cuanto mayor sea el rango de puntuaciones de un tem mayor
ser la sensibilidad para apreciar modificaciones y menor la fiabilidad (sobre todo la
fiabilidad inter-observador).
1. 3. Reducida extensin
.
La reduccin de items se lleva a cabo tras las primeras utilizaciones del instrumento,
intentando agrupar el mnimo que mejor discrimine entre pacientes normales y
aquellos con deterioro mental significativo. La seleccin de los tems ms precisos se
realiza mediante el estudio de la consistencia interna (coherencia de los componentes
del instrumento) y debe garantizar que todos ellos valoran homogneamente el objeto
de medicin. No obstante, los tems que componen un test de este tipo deben ofrecer
una visin global de las principales funciones cognitivas (es decir, valorar diferentes
dimensiones o aspectos), inherente a la propia definicin de la demencia, pues el
examen de una sola funcin no informa del estado global, por ms poder
discriminativo que tenga la prueba.
1. 4. Facilidad de aplicacin (validez ecolgica).
La validez ecolgica de una prueba concierne a su adecuacin a las situaciones que
habitualmente afrontan los individuos en su entorno diario. Se relaciona con la
aplicabilidad de la escala, evitando artefactos que favorezcan la desconfianza o
ineficacia. El test debe ser lo suficientemente sencillo para ser realizado y
explicado por un investigador mnimamente adiestrado (no especializado) y
m. HII>OTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS 54
comprendido y realizado por los sujetos investigados. Sera deseable evitar las
influencias que en sus resultados puedan tener la edad y el nivel educacional del
individuo; en este sentido, quiz deberan obviarse pruebas de lecto-escritura y
clculo y aqullas que requieran modelos de construccin con figuras. Todo ello,
adems, podra evitar sesgos al poder ser utilizado en sujetos con defectos sensoriales,
por otra parte, tan frecuentes en el grupo de edad al que va dirigido. No obstante, su
dificultad debe permitir discriminar normal y patolgico en base a sus puntuaciones.
1. 5. Rauidez de utilizacin
.
El tiempo medio empleado en completar el cuestionario y emitir un juicio diagnstico
debe ser lo suficientemente reducido para permitir su uso como medio de diagnstico
epidemiolgico, por tanto til para ser aplicado en el estudio de muestras grandes de
poblacin. Por otra parte, el factor cansancio y la falta de atencin aconsejan bateras
breves, que, aunque incompletas, ofrezcan la informacin suficiente.
FASE II.
VAIIDACION DEL PROTOCOLO.
Este objetivo exige reunir las propiedades fundamentales de los tests, es decir:
II. 1. Fiabilidad
.
Representa el indice de estabilidad y precisin de la medida en pruebas repetidas. Un
test fiable es preciso, es decir, proporciona medidas con escasa variabilidad y libres
de error. En este sentido se valoran:
FH Fiabilidad test - retest: mide la estabilidad de los resultados al ser aplicado
a los mismos sujetos en exploraciones repetidas en momentos diferentes por
el mismo evaluador; la correlacin entre puntuaciones supone que el atributo
que se va a medir permanece estable o sufre escasas modificaciones durante
el tiempo en que se realizan las mediciones.
E Fiabilidad inter - observador: se refiere al grado de acuerdo que existe entre
investigadores independientes que valoran en una nica exploracin a los
mismos sujetos con el mismo instrumento; para valorar este aspecto se han
desarrollado mtodos estadsticos que evitan errores sistemticos y la
proporcin de acuerdos debida al azar.
La fiabilidad es una condicin necesaria, aunque no suficiente, para la validez.
m. -IIIPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS
55
II. 2 . Validez
.
El protocolo resultante debe ser til para los propsitos de su diseo, esto es, eficaz
en el diagnstico sindrmico de la demencia. En este sentido, se valoran los
siguientes indices de validez o eficacia diagnstica:
E~1 Validez concurrente: representa el grado de similitud entre los resultados
conseguidos con el instrumento analizado y los obtenidos con la utilizacin del
criterio externo o patrn diagnstico (goid standard), determinndose
habitualmente mediante un coeficiente de correlacin.
LH Validez de criterio: es la capacidad de distinguir entre sujetos normales y
pacientes con demencia, lo cual puede desglosarse en:
L~1 Poder discriminativo (concordancia): porcentaje de sujetos
correctamente clasificados, que depende de la proporcin de casos con
la enfermedad detectados como positivos (sensibilidad) ydel porcentaje
no enfermos que el test detecta como negativos (especificidad).
Todo test debe tener alta sensibilidad (evitar falsos negativos) y
especificidad (evitar falsos positivos) y un bajo ndice de mal
clasificados.
FEI Valor predictivo: es la probabilidad de que el resultado del test
prediga el obtenido al aplicar el criterio diagnstico definitivo, es
decir, de que un sujeto tenga o no la enfermedad una vez conocido el
resultado del test. El valor predictivo positivo es la probabilidad de
tener la enfermedad si el test es positivo, y el negativo de no tenerla
s el resultado es negativo.
Cuando el test ofrece resultados de tipo continuo es preciso elegir un valor
que clasifica a un sujeto como positivo o negativo (punto de corte o cut-off).
As pues, todos los parmetros de validez de criterio dependen del punto de
corte, que debe elegirse cuidadosamente pues existe una dependencia entre
estos parmetros (el incremento de uno conleva disminucin del otro). Por
otra parte, tambin dependen de la prevalencia de la enfermedad en la
poblacin de estudio. Cuanto mayor sea sta son ms probables los falsos
negativos y habr que favorecer la sensibilidad del test para detectar los casos
con eficacia; la situacin inversa requiere incrementar la especificidad para
evitar falsos positivos.
III. HIPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS 56
[EValidez conver2ente: la medida realizada debe correlacionar aceptablemente
con la de otras escalas que ya hayan demostrado ser tiles y vlidas para el
mismo fin.
[ElValidez incremental: se refiere a la capacidad de incrementar el acierto
diagnstico al ser aplicado tras otros exmenes previos. Por tanto, el ltimo
paso consistira en determinar la utilidad y ventajas que puede aportar la
batera diseada para la deteccin de la demencia cuando se la compara con
stos.
Evidentemente la validez global de un instrumento depende del grado de exactitud con
que pueda establecerse el diagnstico, ya que nunca ser mejor que la del criterio
frente al que ha sido validado.
II. 3. Sensibilidad al cambio y tipo de medicin
.
La sensibilidad al cambio es la capacidad de una prueba de detectar variaciones tanto
por la evolucin de la enfermedad como por el efecto de las medidas teraputicas. Si
las puntuaciones del test son sensibles a los cambios iniciales de la enfermedad (no
slo cuando sta sea muy evidente), permiten establecer el grado de afectacin y
seguir la evolucin de la enfermedad, su utilidad ser indudablemente mayor.
Segn el tipo de medicin hay instrumentos sencillos con una nica puntuacin global
que permite una conclusin dicotmica a partir de un punto de corte; otros, ms
complejos y extensos, ofrecen resultados parciales sobre distintos aspectos de lo
medido.
En sntesis, un instrumento de evaluacin de la demencia cuyo objetivo primordial es
ser til como medio de screening debe reunir las siguientes caractersticas:
simplicidad (pues su rango de aplicacin puede ser amplio), gran fiabilidad y
sensibilidad, siendo menos importantes la especificidad y la sensibilidad al cambio.
ve
MATERIAL Y METODOS
1.
Estructura del estudio.
El diseo de este estudio es bastante complejo, pues, en sus distintas fases, ha
formado parte de una investigacin cuyos objetivos eran mucho ms amplios ~
(estimacin de la prevalencia de la demencia en la comunidad, evaluar el estado de
salud de la poblacin anciana y su relacin con el nivel cognitivo, validacin de
diversas escalas de evaluacin neuropsicolgica, etc.).
Bsicament.e han existido dos fases:
FASE 1.
CONSTRUCCION DE UN PROTOCOLO DIAG NOSTICO.
Se realiz en una muestra no seleccionada de poblacin urbana residente en el
municipio de Madrid, en la que a travs de un amplio examen mental,
semiestructurado y de elaboracin propia, se intent seleccionar un protocolo bsico
abreviado que resultara til en la deteccin de la demencia.
FASE II.
VALmACION DEL PROTOCOLO DIAGNOSTICO.
Con este objetivo la batera abreviada de .screening resultante de la fase previa fue
administrada en la presente etapa a dos poblaciones diferentes:
- una muestra no seleccionada de poblacin rural residente en los municipios
de Arvalo (Avila) y Getafe (Madrid);
- pacientes seleccionados con el diagnstico de demencia evaluados en la
Consulta de Neurologa del Area Sanitaria n
0 3 de la Comunidad de Madrid,
a los que se aadi un grupo control tericamente sano.
2.
Fase 1: Construccin de un protocolo diagnstico.
2.1. SELECCION DE LA MUESTRA.
2. 1. 1. Eleccin del tiuo de muestra
.
La muestra de poblacin participante en esta fase se obtuvo del padrn de residentes
en el municipio de Madrid del a o 1986 y fu facilitada por el Departamento de
Estadstica del Ayuntamiento de la ciudad. En la eleccin de los participantes se
consideraron los siguientes aspectos:
- edad: poblacin censada =65 aos;
- nacionalidad: espaola, cuyo idioma principal fuera el castellano;
- muestra: aleatoria y estratificada por grupos de edad (cinco aos) y sexo;
- nivel socio-econmico y estudios previos: la poblacin fu seleccionada de
manera proporcionada valorando el ndice de analfabetismo -porcentaje de
habitantes mayores de 10 aos que se declaran analfabetos en el ao de
referencia- (Tabla IV. 1.), considerando ste como un marcador fiable de su
nivel educativo; as, se eligieron tres barrios de diferentes distritos de Madrid
con una proporcin terica de analfabetos totales o absolutos alta (San
Cristbal de los Angeles -Villaverde- ), media (Opa el - Carabanchel- ) y
baja (Nio Jess -Retiro-).
El objetivo de la investigacin hizo que el variadoorigen socio-cultural de la muestra
primara sobre la representatividad de la misma. No se pretenda que la poblacin
fuera representativa de la poblacin de Madrid, pues ello hubiese requerido un dise o
de ejecucin muy difcil (muestras representativas de mltiples barrios, que
representaran a su vez a toda la poblacin de la ciudad), sobre todo cuando se contaba
con un hospital para efectuar la segunda fase del estudio (Figura IV. 1.).
IV. MATERIAL Y METODOS
60
Tabla IV. 1.
Indices de analfabetismo.
% > 65 aos
1. analfabetismo
Espaa
Comunidad de Madrid
Municipio de Madrid
Nio Jess (Retiro)
Opael (Carabanchel)
5. C. Angeles (Villaverde)
Fuente: Comunidad de Madrid (1987).
1. Opael (Carabanchel)
2. San Cristbal de los Angeles (Villaverde)
3. Nio Jess (Retiro)
H. Hospital 12 de Octubre
12,19
10,37
12,92
1 3 ,3 0
9 ,3 0
8,10
6,60
3,40
3,00
1,06
3,34
5,03
Figura IV. 1.
Localizacin de los barrios en el mapa de la C.A.M..
IV. MATERIAL Y METODOS
61
2.1.2. Tamao de la muestra
.
El tamao de la muestra fue calculado considerando una prevalencia de demencia en
> 65 aos del 6-8% ~ , obtenindose una cifra de al menos 300 sujetos.
El Departanento de Estadstica del Ayuntamiento de Madrid proporcion tres listas
de 100 ciudadanos por barrio (300 sujetos por barrio), de acuerdo a nuestros
requerimientos de representatividad de poblacin anciana de cada barrio. La primera
lista se utiliz como muestra de estudio y las dos siguientes como complementarias
para dos fines: a) sustituir a sujetos no localizables (fallecimiento, cambios de
domicilio, errores censales), y b) poder ampliar la muestra diana. En estas listas
figuraba el nombre y dos apellidos, direccin postal y nivel mximo de estudios
alcanzado. Los datos fueron facilitados despus de los trmites habituales en todo
estudio biomdico (se hizo constar la financiacin de la agencia estatal FIS y la
estricta confidencialidad). Diversas circunstancias obligaron a un reajuste de la
muestra final, realizada por epidemilogos, que qued integrada por 352 casos
(Tabla IV. 2.).
Tabla IV. 2.
Listado de ciudadanos por barrio.
Barrios Muestra Ayuntamiento (a) Muestra fmal
Opaiiel 99 tripletes (297) 97 (b)
5. C. de los Angeles 102 tripletes (306) 102 + 53 (c)
Nio Jess 101 tripletes (303) 100 (d)
(a) Representativa de la poblacin anciana de los barrios y estratificada por edad y sexo (estas
condiciones impidieron una serie inicial de 100 sujetos exactos por barrio).
(b) En dos tripletes ninguno de los tres ciudadanos de cada uno pudo ser localizado (fallecimiento,
cambio de domicilio, ilocalizable).
(c) Al realizar ajustes estadsticos de representatividad estratificada por edad y sexo se mcrementd la
muestra en 53 sujetos, decidindose que fueran procedentes del barrio ms cercano al Hospital 12 de
Octubre (hubo una escasa respuesta de los sujetos a la invitacin de acudir a la entrevistahospitalaria).
(d) Idem (b) en una tripleta.
IV. MATERIAL Y METODOS
62
2 . 2 . REALIZACION DEL ESTUDIO.
Los sujetos de la muestra fueron localizados personalmente o a travs de familiares
mediante llamada telefnica, notificacin escrita o visita domiciliaria. Los ciudadanos
fallecidos, con cambio de domicilio (confirmado por un vecino) o ilocalizables tras
repetidos intentos, eran sustituidos por el sujeto correspondiente de la primera lista
supletoria, y si ste se encontraba en similar situacin por el correspondiente de la
segunda lista supletoria. De esta manera fueron informados sobre la naturaleza y fines
del estudio y la importancia de su participacin en el mismo, obviamente de forma
voluntaria, tras cuyo consentimiento se estableci una cita para la primera visita.
La entrevista inicial fue realizada por un Mdico General entrenado y se llev a cabo
en sus domicilios particulares o en el Centro de Salud del Area Sanitaria
correspondiente. Bsicamente consisti en: una breve encuesta general (datos de
filiacin, estudios, enfermedades previas o actuales, contacto con txicos o ingesta
de frmacos, actividades fsicas y mentales de la vida diaria), una escala de deteccin
de demencia 105, 338 (punto de corte para catalogar alteracin cognitiva <24) y una
escala de depresin geritrica 368 (considerando patolgico > 14 puntos).
A todos los integrantes de la muestra se les propuso una evaluacin ms extensa en
el medio hospitalario, aproximadamente un mes despus (rango 0,5-4 meses),
acompaados por un informador relacionado con el sujeto; la propuesta fue
especialmente requeritiva en individuos con sospecha de deterioro cognitivo en la
entrevista inicial. Se realiz en el Hospital 12 de Octubre e incluy:
- la lectura de un tex to de presentacin (Anex o 1);
- una historia clnica, exploracin fsica general y un cuestionario de salud
general 115, 2~201 realizados por un especialista en Medicina Familiar;
- un examen neuropsicolgico amplio (entrevista con un informador 234, dos
escalas de matrices progresivas de Rayen, escalas verbal y manipulativa del
WAIS, test de lectura y acentuacin de palabras 119, tiempos de reaccin, etc.)
por un mdico del Centro de Salud Pblica y un especialista en Geriatra; y
- un protocolo que contena una exploracin neurolgica detallada 219 , un
examen mental de elaboracin propia (cuyo contenido fue contrastado con los
datos proporcionados por la literatura 324125 ) y una escala conductual de
valoracin funcional del deterioro cognitivo 38 , realizado por el especialista
en Neurologa, autor del presente trabajo, desconociendo el resultado de las
evaluaciones anteriores.
IV. MATERIAL Y METODOS
63
El protocolo inicial diseado contena 95 tems con respuestas fcilmente codificables
para su informatizacin (Anexo II), cuya validez de contenido y mtodo de aplicacin
(rango de valoracin, validez ecolgica) son reconocidos en la literatura mdica. En
el rango de valoracin de cada tem se estableci contabilizar el nmero de errores
o las respuestas consideradas como anormales.
Independientemente y de forma ciega respecto a los tests neuropsicolgicos, un
neurlogo con criterio experto (en el estudio participaron tres neurlogos goid
standard del diagnstico) entrevist a cada sujeto para detectar demencia en base a
los criterios del DSM - III R ~.
La entrevista hospitalaria se efectu en el transcurso de una tarde (16- 20 horas), pues
la duracin era de varias horas (2-4) con dos o tres descansos , y tuvo lugar en una
habitacin silenciosa con el paciente cmodamente sentado.
En aquellos casos en los que no se obtuvo la colaboracin del sujeto para participar
en la entrevista hospitalaria, el autor del presente trabajo intent establecer una nueva
entrevista en sus domicilios con el fin de obtener los resultados del protocolo propio
en estos sujetos. La propuesta se realiz a todos los sujetos, aunque fue ms insistente
cuando la entrevista inicial haba detectado deterioro cognitivo.
Estas entrevistas (domicilios, hospital) fueron seguidas de una ltima entrevista no
estructurada (domiciliaria, hospitalaria o telefnica), que se efectu a los 6 meses
aproximadamente de la primera (rango: 6-11 meses). Fue realizada por los mismos
neurlogos expertos y su objeto era comprobar datos y evaluar la evolucin del
posible deterioro psquico (criterio lCD - 10 365). Solo tras esta ulterior citacin los
sujetos quedaban definitivamente diagnosticados; en caso de duda, el diagnstico final
se hizo por el acuerdo mayoritario de los tres neurlogos goid standard participantes.
Se ha empleado para graduar la demencia aparente la escala DSM - III R ~y para la
dudosa el concepto del CDR 26 ; en todas las categoras se utiliz la escala GDS 273
2.3. CALENDARIO DEL ESTUDIO.
El dise o de esta fase del estudio se efectu en 1987, aunque diversas circunstancias
obligaron a posponer el comienzo real del mismo a octubre de 1 9 88 y su finalizacin
a los ltimos meses de 1 9 9 1 . Las fechas incluyen la revisin de los sujetos efectuada,
aproximadamente, a los 6 meses y el anjisis estadstico de los datos resultantes.
3.
Fase TI: Validacin del protocolo diagnstico.
3.1. SELECCION DE LA MUESTRA.
La muestra de poblacin - tipo y tama o- participante en esta segunda fase del estudio
tuvo dos origenes (Figura IV . 2 . ) :
a) Estudio piloto WhO - NIEl - NiA - ALIDP
.
El estudio piloto patrocinado por la Organizacin Mundial de la Salud Programfor
Research on Aging - Age-associated Dementia Project pretende evaluar la eficacia
de diversos protocolos en el diagnstico del deterioro cognitivo y estimar la
prevalencia de la demencia en seis pases (Canad, Chile, Espaa, Estados Unidos,
Malta y Nigeria) k En Espaa la coordinacin del estudio fue realizada por el Dr. F.
Bermejo Pareja en el Hospital 12 de octubre de Madrid. La poblacin espaola
participante estaba compuesta por 1 02 sujetos, mayores de 6 5 a os, de lengua
castellana, cuya procedencia fue la siguiente:
- Municipio de Getafe (barrio de Las Margaritas) -Madrid-: Se eligieron 45
sujetos residentes, de forma aleatoria y estratificada por grupos de edad (cinco
aos) y sexo. La muestra solicitada al Ayuntamiento de la localidad contena
dos listas de 45 sujetos cada una; la composicin de las mismas y el objetivo
de la segunda lista era similar a lo referido en la Fase 1 del estudio. Todos los
sujetos pudieron ser localizados, no existiendo fallos en las dupletas.
- Municipio de Arvalo -Avila-: El grupo estaba formado por 42 personas
residentes, elegidos de forma similar del Padrn Municipal, sin que existieran
fallos en la localizacin de los sujetos.
- H ospital 1 2 de Octubre - Madrid- : Se seleccionaron 15 pacientes
diagnosticados de demencia (criterios DSM - III R ~e lCD - 10 365 ) en la
consulta de Neurologa del citado centro.
IV. MATERIAL Y METODOS 6 5
b) Area Socio-Sanitaria 3 (Hospital Universitario Prncipe de Asturias).
Se seleccionaron un total de 44 pacientes, mayores de 65 aos, diagnosticados de
demencia (con similares criterios) en la consulta de Neurologa, residentes en los
municipios pertenecientes al Area Sanitaria 3 de la Comunidad de Madrid
(bsicamente Alcal de Henares y Torrejn de Ardoz). En la eleccin de los pacientes
se consideraron dos aspectos: residir en el mismo domicilio que su cnyuge (quien
debera ser el principal encargado de su cuidado y mantener un adecuado
funcionamiento social o laboral) y acudir a la entrevista con un informador, que
pudiera confirmar el requisito anterior. Los cnyuges de edad superior a 60 aos
tambin fueron incluidos en el estudio, como controles tericamente sanos, con lo que
la poblacin final de esta muestra ascendi a 88 sujetos. En todos fue preceptivo el
conocimiento del idioma castellano, para asegurar el entendimiento del test.
Figura IV. 2.
Localizacin de la procedencia de las muestras en el mapa de Avila y Madrid.
1. Getafe. 2. Arvalo. H. Hospital 12 de Octubre.
A. Area Socio-Sanitaria 3 (Hospital Prncipede Asturias).
IV. MATERIAL Y METODOS 66
3.2. REA L I ZA CI ON DEL ESTUDIO.
La localizacin de los sujetos y la posterior informacin sobre el estudio y citacin
para la entrevista se realiz de manera similar a la Fase 1.
a) Estudio uiloto WHO - NIEl - NIA - AADP
.
La entrevista de los sujetos y acompaantes se realiz en el Hospital 12 de Octubre
o en el Centro de Salud correspondiente y fue realizada por geriatras y neurlogos.
Inclua una extensa evaluacin, que puede resumirse como sigue:
- lectura de una carta de presentacin (Anexo 1);
- una breve encuesta general (similar a la de la Fase 1);
una escala de deteccin de demencia 105, 338
- un cuestionado de actividades funcionales 266
- una entrevista sobre factores de riesgo de demencia;
- CAMDEX secciones B (CAMCOG) y H 298,
- una escala de depresin 368 y,
- una exploracin general y neurolgica (CERAD, secciones D
1 y D2) 237
Posteriormente, y tras una breve presentacin (Anexo 1), el autor del presente trabajo
entrevist a los sujetos participantes y a los informadores desconociendo los
resultados de la evaluacin previa. La entrevista consista en un examen mental
sencillo, que denomin Batera Abreviada para el Diagnstico Epidemiolgico de la
Demencia (BADED - Preliminar). La citada escala estaba compuesta por los 13 tems
ms tiles en el diagnstico de la demencia resultantes del amplio protocolo de
elaboracin propia diseado en la Fase 1, y que se pretenda validar en esta segunda
fase del estudio. Las puntuaciones de cada tem se modificaron discretamente de
acuerdo con el grado de correlacin con el diagnstico de deterioro cognitivo que se
obtuvo de su aplicacin en la anterior fase del estudio (Anexo III).
La entrevista de cada sujeto e informador/es se realiz en una nica ocasin y tuvo
varias horas de duracin (3-4), con dos o tres descansos.
El diagnstico definitivo de demencia fue realizado por un neurlogo con criterio
experto, siempre de manera independiente y desconociendo los resultados del estudio
previo, en base a criterios establecidos 9 , 365 , Esta premisa se cumpli siempre como
requisito imprescindible para validar los protocolos.
IV . MATERIAL Y METODOS 67
En la categorizacin de la demencia aparente se utiliz la escala DSM - III R y en
la de demencia dudosa el criterio CDR 26; en todas ellas se emple la escala GDS 273
b) Area Socio- Sanitaria 3 (H ospital Universitario Prncipe de Asturias) .
Los sujetos de esta muestra fueron entrevistados en el Hospital Prncipe de Asturias
de Alcal de Henares -Madrid- en dos ocasiones. La primera entrevista fue realizada
de forma simultnea por un especialista en Medicina de Familia (que diriga la
entrevista), una persona entrenada (no mdico) y un neurlogo (el autor del presente
trabajo). Bsicamente consisti en:
- la lectura de una breve nota de presentacin (Anexo 1);
- una entrevista elemental (similar a la de la Fase 1);
- una escala de deteccin de demencia 105, 338
- una escala de depresin geritrica 368 , y
- la BADED-Preliminar (Anexo III).
Los resultados fueron anotados simult=nea pero independientemente por el
entrevistador y los observadores. Esta cita inicial fue seguida de una segunda
entrevista, unos 15 das despus (rango: 8-23), realizada en el mismo lugar por el
neurlogo, en la que nicamente se repiti la BADED-Preliminar.
En este grupo la duracin de las entrevistas fue ostensiblemente menor (45-60 minutos
la primera y unos 15 minutos la segunda).
Los 44 sujetos que constituan la muestra control, tericamente sanos, fueron
entrevistados adems por un neurlogo con criterio experto (goid standard del
diagnstico), de manera independiente y desconociendo el resultado de los exmenes
previos. El propsito era detectar demencia en esta poblacin, siempre en base a
criterios internacionales (DSM - III R ~
La categorizacin de la demencia se realiz de forma similar al grupo anterior.
3.3. CALENDARIO DEL ESTUDIO.
La Fase II del estudio se efectu en distintas fechas. Los sujetos del grupo WHO
fueron entrevistados entre mayo de 1 9 9 2 y marzo de 1 9 9 3 y los participantes del
grupo Area Sanitaria 3desde septiembre de 1993 hasta noviembre de 1994, fecha en
que se cerr el presente trabajo.
4.
Archivos de datos y anlisis estadsticos.
Los datos del estudio fueron archivados en programas especiales efectuados ad oc
en D - BASE III ~ asesorado por un mdico con amplios conocimientos en
informtica.
Los anlisis descriptivos se realizaron con el paquete estadstico SPSS 319.320 . En la
estadstica univariante o descriptiva las variables cualitativas (discretas) se representan
a travs de las proporciones de individuos en cada categora y las cuantitativas
(continuas) mediante parmetros de centralizacin -media aritmtica- y de dispersin
-desviacin estndar-.
Los anlisis estadsticos comparativos y multivariados se han efectuado con los
paquetes s~ss 319.320 y BMDP ~. En el anlisis bivariado se utilizaron diversos tests
de significacin de acuerdo con el tipo de variable (categrica, nominal, ordinal o
continua) y su condicin de variable dependiente o independiente (Tabla IV. 3.). En
la estadstica multivariante se utiliz la regresin logstica -cuando la variable
dependiente se consider de tipo dicotmico y nominal y las independientes continuas
o nominales y continuas- y la regresin mltiple -cuando ambas se consideraron
continuas-. El estudio de conelaciones del BMDP ~ se realiz slo con las variables
existentes de cada caso, para la regresin logstica se utiliz el programa LR y para
las regresiones lineales se emplearon los paquetes 2R (regresin paso a paso) y 9R
(regresin por subconj untos).
El nivel de significacin estadstica adoptado fue p < 0,05.
Todos los datos experimentaron un proceso de depuracin, utilizando una doble
introduccin de los mismos y la subsiguiente comparacin informtica mediante
tcnicas automticas.
IV. MATERIAL Y METODOS 69
Tabla IV. 3.
Anlisis bivariado de la muestra.
Relacin entre el tipo de variable y el test de significacin.
Primera variable a Segunda variable Test de significacin
x
2
>0
U Mann-Whitney
de Student
2
Test de Kruskall-Wallis
ANOV A de un factor
dio de Spearman
dio de Spearman
Regresin lineal
Correlacin de Pearson
a Por simplicidad, y para no duplicar las entradas, no se especifican las variables dependiente e
independiente. Los tests reseados son correctos considerando como variable dependiente tanto la
primera como la segunda.
Dicotmica
Dicotmica
Dicotmica
Dicotmica
Nominal
Nominal
Nominal
Ordinal
Ordinal
Continua
Dicotmica
Nominal
Ordinal
Continua
Nominal
Ordinal
Continua
Ordinal
Continua
Continua
Fuente: Modificado de Barrio V. y Madero R. (1989).
5.
Confidencialidad.
La confidencialidad externa se mantuvo, obviamente, no dando publicidad a las
personas que participaron en el estudio, y la interna realizando un doble archivo, uno
de amplio uso en el que no figura el nombre del sujeto sino un cdigo de
identificacin, y otro de uso confidencial en el que figura el nombre del sujeto, datos
de filiacin y su cdigo de identificacin.
Todos los sujetos participantes fueron informados de los fines del estudio, hacindose
constar que el mismo formaba parte de proyectos de investigacin patrocinados por
organismos oficiales (Fondo de Investigaciones Sanitarias -Ministerio de Sanidad-,
Organizacin Mundial de la Salud).
y.
RESULTADOS
1.
Fase 1: Construccin de un protocolo diagnstico.
1.1. INTRODUCCION.
El protocolo inicial utilizado se obtuvo a partir de:
- una breve entrevista elemental con preguntas dirigidas al sujeto;
- una exploracin neurolgica completa 219 , que intentaba destacar aquellas
anomalas consideradas ms frecuentes en los ancianos;
- un examen mental extenso de elaboracin propia (basado en el texto de
Str ub & Black 324- 325 )
- preguntas dirigidas a un entrevistador, a las que se aiiadi una escala de
valoracin funcional del deterioro cognitivo
La batera disefiada se compona de 95 tems, con respuestas fcilmente codificables
para su informatizacin, que se consideraron adecuados para el objetivo del presente
trabajo (Anexo II). Su puntuacin nicamente pretenda, en un principio, diferenciar
lo considerado normal y patolgico, teniendo en cuenta la edad de los sujetos
participantes en el estudio, aunque s se intent que las puntuaciones fueran mayores
cuanto ms anormal se considerara la respuesta.
1.2. DATOS GENERALES.
1.2.1. Cumplimentacin del estudio
.
En la Tabla V. 1. se representan las diversas fases del estudio inicial y el nmero de
sujetos que cumplimentaron las mismas.
De los 352 sujetos diana solo 257 (73%) aceptaron realizar la entrevista inicial y de
ellos nicamente 137(38,9% de la poblacin total) accedieron al estudio hospitalario.
Todos los sujetos fueron invitados a la segunda fase del estudio, al menos tres veces:
personalmente tras la encuesta domiciliaria, por carta y por telfono.
V. RESULTADOS 73
Tabla V. 1.
Cumplimentacin del estudio (Fase 1).
Mu~tra de estudio
352
y
Fase de sereening
Entrevista domiciliaria
257
4
Evaluacin hospitalaria
137
1
Evaluacin propia
domiciliaria
28
Pronto se comprob la imposibilidad de lograr que el acceso de la poblacin de
estudio al medio hospitalario fuera significativa (superior al 80%).
Despus de repetidos contactos (por carta, telefnicos, visitas personales) otros 28
sujetos consintieron una nueva visita en sus domicilios. El protocolo base del presente
trabajo pudo ser cumplimentado, por tanto, por un total de 165 sujetos.
1.2.2. Caractersticas demogrficas y generales
(Tablas y. 2. y V. 3., Figuras V. 1., y. 2. y V. 3.).
La edad media de la poblacin fue de 72,8aos (rango 65-88aos, DE = 5,6). Hubo
ms mujeres que hombres, 98 frente a 67, cuya edad media era discretamente
superior (74,2 frente a 71,2).
La pertenencia al banjo muestra claramente la sobreseleccin y mayor participacin
del ms prximo al medio hospitalario (San Cristbal de los Angeles, cerca del 60%
del total).
1~
Rechazaron el estudio
95
V. RESULTADOS
74
A pesar de la eleccin de la muestra procedente de diversos batos de diferente nivel
socio-econmico y cultural, el porcentaje de analfabetos totales fue muy elevado
(13,3%), y lo que es ms notable, casi 2/3 de los participantes eran analfabetos
funcionales (lee/escribe) o con estudios muy primarios. Aunque en las listas
proporcionadas por el Ayuntamiento de Madrid figuraba el nivel cultural, los datos
expuestos proceden de una entrevista exhaustiva y personal. Esta decisin se ha
tomado por la experiencia acumulada durante el estudio de que tanto el nivel cultural
como los aos de estudios son frecuentemente aumentados por un porcentaje no
desdeable de sujetos, si no se pregunta con minuciosidad. En los primeros aos de
este siglo muchos nios, sobre todo en reas rurales, asistan slo nominalmente a la
escuela, pues cuando se entrevista con detenimiento a estas personas reconocen que
deban asistir a la escuela desde los 7-8 aos, pero solo lo hacan muy escasos das;
otros que afirmaban inicialmente haber asistido 4-5 aos a la escuela no saban leer.
Por lo expuesto se ha considerado en este estudio ms fiable el dato del nivel mximo
de estudios alcanzado por los participantes (tipo de estudios) que los aos de
escolarizacin que referan.
En esta serie la prevalencia de demencia aparente (leve, moderada, severa) fue
cercana al 15 %, con el sesgo derivado de la seleccin de la muestra yde la presencia
de un porcentaje notable de individuos de 80 y ms aos. En un caso la evolucin a
los 6 meses hizo cambiar el diagnstico inicial (un paciente con diagnstico de
demencia dudosa fu considerado normal) y en otro de difcil catalogacin, con
desacuerdo entre dos neurlogos, se requiri la participacin de un tercer neurlogo
(la evolucin a los 6 meses no aport cambios).
Este estudio no se dise con una fase terciaria (diagnstico efiolgico), en la que se
realizan diversas pruebas complementarias, pues se supuso que dado el escaso nmero
de casos de demencia que se obtendran, no se podra conseguir una representacin
adecuada de las patologas que ms infrecuentemente ocasionan demencia.
Los sujetos que no participaron en la evaluacin hospitalaria eran de mayor edad,
pertenecan con ms frecuencia al sexo femenino, habitaban en el bato de ms alto
nivel socio-econmico (Nio Jess) y tenan ms alto nivel cultural ~ . No obstante,
no parecan existir diferencias en lo que respecta a la presencia de deterioro cognifivo
o demencia entre el grupo colaborador y el que no colabor ~ . Esto demuestra que
la metodologa utilizada en la investigacin del sndrome permiti detectar
uniformemente la presencia del padecimiento a pesar de las diferencias en la
cumplimentacin de los protocolos del estudio.
V. RESULTADOS
Tabla V. 2.
Caractersticas demogrficas y generales (N = 165).
Mujeres
Hombres
Nio Jess
Opael
San Cristbal de los Angeles
TIPO DE ESTUDIOS:
Analfabetos totales
A. funcionales y estudios primarios
Bachiller elemental
Bachiller superior
Grado medio
Estudios superiores
DEMENCIA:
Sin demencia
Demencia dudosa
Demencia leve
D. moderada
Demencia severa
Tabla V. 3.
Distribucin de la muestra segn edad sexo 1 bardos 1 demencia.
ED A D S EXO BA RRI OS D EMEN CI A TOTA L ES
65-69 70-74 75<79 80-84 =~ NJ OP SCA
27 21 08 03 01 07 23 30 Sin demencia 60
01 03 01 02 00 0 2 0 0 0 5 Aparente 07
00 00 00 00 00 oo 00 00 Dudosa 00
2 9 2 2 1 6 0 9 0 1 07 2l 49 Sin denieneja 77
0 2 0 5 0 5 0 4 0 2 0 4 0 5 0 9 Aparente 18
00 00 00 01 02 00 01 02 D udosa 03
5 9 SI 30 1 9 0 6 2 0 5 0 95 165
75
EDAD:
SEXO:
BARRIO:
72 ,8 ( D E=5,6)
98
67
Rango 65-88
59,4 %
40,6 %
12,1 %
30,3 %
57,6 %
13,3 96
64,8 96
8,5 96
4,2 96
6,7 96
2 ,5 96
83,0 96
1,8 96
7,9 96
4,3 96
3,0 96
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V. RESULTADOS 79
1.3. ANALISIS ESTADISTICOS.
Considerando el principal objetivo de la Fase 1 del trabajo, se procedi al estudio de
correlaciones entre la variable dependiente demencia y el resto de las variables
independientes del protocolo inicial. Las tablas V. 4. y V. 5. muestran los resultados
del anlisis multivariante con los mejores modelos de regresin. La variable demencia
fue categorizada como: O = normal y 1 = demencia (incluyendo los casos dudosos),
en el estudio de regresin logstica, y como: O = normal, 1 = demencia leve
(incluyendo casos dudosos), 2 = demencia moderada y 3 = demencia severa, para
la regresin mltiple. Les conjuntos de tems que en este anlisis inicial guardaban
una correlacin significativa con el parmetro demencia fueron seleccionados para
confeccionar el protocolo de la Fase II.
En este momento se consider que el rango de valoracin de algunos tems deba ser
modificado. Las principales razones fueron las siguientes:
- no conceder excesiva significacin en la puntuacin final a aquellos items
que exploran una misma funcin cognitiva o funciones mentales estrechamente
relacionadas (fundamentalmente memoria -inmediata, reciente, remota,
aprendizaje- y orientacin);
- asignar importancia a cada tem de acuerdo a su grado de correlacin con la
variable demencia, aislado o formando parte de un subconjunto (por ejemplo,
menor al test frontal y mayor a la entrevista con el informador);
- evitar una prominente dispersin en el rango de puntuacin de cada ftem,
que dificultara el anlisis estadstico posterior considerando que el nmero de
casos de la serie no sera muy elevado.
La escala bsica resultante se denomin BADED - Preliminar (Batera Abreviada para
el Diagnstico Epidemiolgico de la Demencia - Preliminar) y fu ordenada en dos
partes (Anexo III):
1a~ Entrevista con el sujeto: Consta de 9 tems que exploran atencin,
memoria, aprendizaje, orientacin, informacin general y programacin
frontal, con un rango de puntuacin de O a 22 puntos, siempre contabilizando
el nmero de errores o lo considerado anormal en cada respuesta.
2a~~ Entrevista con el informador: Est compuesta por 4 preguntas de
respuesta prcticamente inmediata y fcil puntuacin (O a 8 puntos,
contabilizando siempre el mayor grado de anormalidad).
De stas se obtienen puntuaciones parciales, as como una puntuacin global con un
rango de O a 30 puntos.
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V. RESULTADOS
82
Afortunadamente, desde una perspectiva sociolgica-sanitaria, la mayora de los
ancianos de la muestra viven acompaados (89,8 %) .
En este sentido, debe researse que la entrevista con el informador en la Fase 1 del
estudio fue cumplimentada por acompaantes con la siguiente distribucin de
parentesco con el sujeto:
- cnyuge: 23,3 %
- hijos 1 as: 50,6 %
- otros familiares: 16,1 %
- vecinos: 8,8 %
otros: 1,2 %
Por ltimo, debe hacerse referencia a los resultados de la exploracin fsica
neurolgica realizada a los participantes. Es destacable que casi 1/3 de la muestra total
(29,8 %) presentaba signos exploratorios anormales no atribuibles a enfermedades
especficas. Las anomalas mas significativas fueron las siguientes:
- un 58,7 % de los sujetos presentaban reflejos primitivos de liberacin frontal
(fundamentalmente, palmo-mentoniano y glabelar);
- el 37,9 % tenan alteraciones en la deambulacin y en la marcha en tndem;
- fueron menos frecuentes la hipertona en miembros inferiores, una
disminucin en los movimientos faciales espontneos y las anomalas en la
sensibilidad vibratoria.
No exista una clara relacin con el funcionamiento cognitivo de los sujetos, pero s
se observaron con mayor frecuencia en personas mayores de 80 aos. Estos resultados
son similares a los encontrados por otros autores 255 y, razonablemente, pueden ser
atribuidos a los cambios que en la funcin neurolgica acontecen con la edad.
2.
Fase II: Validacin del protocolo diagnstico.
2.1. INTRODUCCION.
La BADED - Preliminar resultante de la Fase 1 del estudio consta de 16 tems con
respuestas fcilmente codificables para ser incluidas en programas informticos
(Anexo III). Se establecieron puntuaciones de cada tem, para cada subconjunto de los
mismos (entrevista al sujeto y al informador) y una puntuacin global de la escala.
2.2. DATOS GENERALES.
2.2.1. Cumplimentacin del estudio
.
La muestra final de esta fase del estudio estaba compuesta por un total de 190 sujetos
(102 del estudio WHO y 88 del grupo Area Socio-Sanitaria 3). Diversos motivos
(fundamentalmente imposibilidad de desplazamiento para realizar las entrevistas)
obligaron a reducir el grupo WHO a 64 sujetos. La BADED - Preliminar pudo ser
administrada, pues, a un total de 152 personas.
2.2.2. Caractersticas demo2rficas y 2enerales (Tabla V. 6.).
La edad media de la poblacin fue de 75,12 aos (rango 60-93) y tambin exista una
proporcin de mujeres discretamente superior.
En esta muestra el porcentaje de sujetos analfabetos y con estudios muy primarios
superaba el 80 % del total. Por otra parte, la prevlencia de demencia (dudosa y
aparente) fu cercana al 50 %. Estos hechos pueden ser explicados por el sesgo
derivado de la seleccin de la muestra (poblacin fundamentalmente rural, eleccin
de demencias diagnosticadas) y la presencia de una edad media elevada. Debe
researse que se detectaron dos sujetos con demencia dudosa y uno con deterioro
cognitivo leve en el grupo control tericamente sano del Area Sanitaria 3.
y. RESULTADOS 84
Tabla V. 6.
Caractersticas demogrficas y generales (N=152).
EDAD: 75,12 (DE=7,04) Rango 60- 93
SEXO:
Mujeres 80 52,6 96
Hombres 72 47,4 96
PROCEDENCIA:
Getafe 33 21,7 96
Arvalo 19 12,5 96
Hospital 12 de Octubre 12 7,9 96
Area Socio-Sanitaria 3 88 57,9 96
TIPO DE ESTUDIOS:
Analfabetos totales 28 18,4 96
A. Funcionales y estudios primarios 96 63,2 96
Bachiller elemental 11 7,2 96
Bachiller superior 5 3,3 96
Grado medio g 5,996
Estudios superiores 3 2,0 96
DEMENCIA:
Sin demencia 80 52,6 96
Demencia dudosa 7 4,6 96
Demencia leve 33 21,7 %
Demencia moderada 24 15,8 96
Demencia severa 8 5,3 96
La relacin que una a los informadores con los sujetos queda expuesta en la Tabla
y. 7.. El tiempo durante el cual el informador convivi o tuvo contactos frecuentes
con el sujeto fue 9-58aos (media 30,8 aos; DE = 13,9). El anlisis de los datos
revel que la puntuacin parcial de la BADED-Preliminar referida a la entrevista con
el informador no tena una asociacin con la duracin de la relacin ni con el tipo de
parentesco.
Finalmente, solo un 10,9 % de los sujetos de esta muestra vivan aislados.
2.2.3. Tiempo de exploracin
.
La reducida extensin de la batera permiti que el tiempo medio utilizado en cada
exploracin fuera de unos 12-15 minutos.
V. RESULTADOS
85
Tabla V. 7.
Entrevista con infonnador.
PARENTESCO GRUPO WHO GRUPO AREA 3
Cnyuge 28,13 96
Hijos 1 as 46,88 96 72,73 96
Otros familiares 20,31 96 18,18%
Vecinos 3,12 96 6,82 96
Otros 1,56 96 2,27 96
2.2.4. Puntuaciones del Mini-Mental State Examination
.
En la Figura y. 4. puede observarse como por debajo de 18puntos se distribuyen los
casos patolgicos (demencias) muy separados del conjunto, ycomo por encima de esa
puntuacin se observa una distribucin bimodal de las mismas. La curva en tomo a
19-23puntos est representada fundamentalmente por sujetos con bajo nivel educativo
o afectos de deterioro cognitivo o demencia leve.
La puntuacin media del MMSE fue de 16,24 (DE = 5,75, rango 0-24) para
demencias y de 25,85 (DE = 2,67, rango 13-30) para normales. El valor de la t de
Student era 13,02 con un nivel de significacin 0,000; la diferencia de las medias fue
de 9,61 con un intervalo de confianza del 95% (8,145 - 11,082). Aunque se
comprob que la variable puntuacin MMSE se aproximaba a una distribucin
normal, se realiz adicionalmente una U de Mann-Whitney, pues la misma variable
poda considerarse ordinal, El valor de la U fue 334,0 con p <0,000. Ambas pruebas
confirman una elevada asociacin entre las variables puntuacin MMSE y
Normal/Demencia (criterio goid standard).
Cuando se intent evaluar la correlacin entre la variable dependiente puntuacin
MMSE y las variables consideradas independientes edad, sexo y tipo de
estudios (Tabla V. 8.), exclusivamente la edad mostr una relacin inversa con las
puntuaciones del MMSE, mientras que el sexo y el tipo de estudios no tenan una
asociacin significativa con las mismas. Cuando las tres variables independientes, y
las interacciones entre las mismas, se incluyen en una regresin mltiple los
resultados fueron similares (p < 0,05).
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V. RESULTADOS 87
Tabla V. 8.
Anlisis bivariante MMSE 1 Edad - Sexo - Nivel de estudios.
1. MiMSE 1 Edad.
Anlisis estadstico: Regresin lineal.
Beta = - 0,2106
Error estndar de beta = 0,0743
T = - 2,867
p = 0,050
Constante = 37,1182
R cuadrado = 0,05
2. MMSE 1 Sexo.
Anlisis estadsticos:
de Student: t = 0,031, p = 0,97
U de Mann-Whitney: U = 2775,5, p = 0,69
3. MMSE 1 Nivel de estudios.
Anlisis estadstico: Rho de Spearman.
rho = 0,248
p = 0,067
Debido a la escasa representacin en la muestra de los niveles de instruccin escolar
ms altos, se recurri a comparar la puntuacin del MMSE obtenida por el grupo de
analfabetos totales y funcionales (70,6%) con la del grupo de sujetos que haba tenido
algn tipo de escolarizacin (29,4%). No existan diferencias estadsticamente
significativas entre ambos grupos.
Las puntuaciones obtenidas en el MMSE y la variable demencia se relacionaron
mediante e] clculo de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para los
distintos ndices del MMSE (Tabla V. 9.).
Basndose en estos clculos, se estableci una curva de caracterstica operante del
receptor (ROC) 1~ 372 - Figura y. 5. -. De este modo se identific el lugar de la
mxima sensibilidad y especificidad (rea ROC) y se estableci el punto de corte
ptimo del MMSE en esta muestra. Cuando el punto de corte se situ en 21 puntos,
resultaba una sensibilidad del 80,55 % y una especificidad del 88,75 %.
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y. RESULTADOS 89
Figura V. 5.
Curva ROC de rendimiento diagnstico del MMSE.
Proporcin de verdaderos negativos (especificidad)
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0.1 0
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Proporcin de falsos positivos (1 - especificidad)
V. RESULTADOS 90
2 . 3. ANLISIS ESTADISTICOS.
2.3.1. Fiabilidad
.
~ Consistencia interna
.
Inicialmente se examin la coherencia o congruencia de los tems que componan la
BADED-Preliminar, aspecto de mxima importancia en el anlisis de una escala. El
estadstico alfa de Cronbach 71 fue de 0,91, lo que indica una elevada consistencia
interna de la batera. El incremento espreo del valor de este parmetro intent
evitarse en un paso previo, modificando las puntuaciones de tems que evaluaban las
mismas o similares funciones mentales (pretendiendo eludir la redundancia).
~ Fiabilidad test-retest (estabilidad).
En 84 pacientes del grupo Area Socio-Sanitaria 3 se administr un retest en un pazo
comprendido entre 8 y 23 das (dos parejas no pudieron acudir a la segunda
entrevista). En la Tabla V. 10. se exponen los coeficientes de correlacin (Spearman)
entre test-retest, la media de las discrepancias y el rango de las mismas para cada
tem y para la puntuacin total. El coeficiente de correlacin entre las puntuaciones
globales obtenidas de la BADED-Preliminar es de 0,9706 (p < 0,001) , que indica
una correlacin altamente significativa; tambin se alcanz un alto nivel de
significancia para cada tem.
~ Fiabilidad inter-examinadores (concordancia).
Finalmente, se calcul la fiabilidad inter-jueces en el grupo de 88 personas del Area
Socio-Sanitaria 3. Los estadsticos kappa (ir) de Fleiss 103 para cada tem y para la
puntuacin total indican una elevada fiabilidad inter-observadores (Tabla V. 10.).
2.3.2. Validez
.
r n Validez patente
.
Desde las primeras utilizaciones de la BADED-Preliminar se tuvo sensacin de que
la escala era vlida para detectar demencia en la poblacin, simplemente basado en
criterios empricos; este hecho favoreci que su utilizacin continuase sin
modificaciones durante el estudio.
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NT. RESULTADOS 92
El Validez de contenido
.
La combinacin de tems que componen este instrumento diagnstico parece
representativa de los aspectos bsicos que integran la variable demencia (evaluacin
de diversas funciones mentales del sujeto y de aspectos funcionales aportados por un
informador). Considerando los datos procedentes de la literatura puede garantizarse,
tambin de forma emprica, que el contenido de la batera es adecuado para el
objetivo para el que fu diseada.
El Validez concurrente
.
La relacin entre las puntuaciones globales medias de la BADEn-Preliminar y la
variable demencia (criterio goid standard) se expone en la Tabla V. 11.. En la misma
puede observarse una asociacin estadsticamente significativa entre ambas.
Tabla V. 11.
Anlisis bivariante BADED- Preliminar Demencia.
1. BADED- Preliminar 1 Demencia.
Puntuaciones medias:
Nonnales: 3,27 (DE = 2,95, rango 0-11)
Demencias: 15,61 (DE = 4,89, rango 8-27)
Anlisis estadsticos:
tde Student: t = 18,56, p = 0,000, diferencial = 12,336, intervalo confianza 9596 (11,019-13,653)
U de Mann-Whitney: U = 87,0 , p = 0,000
2. BADED- Preliminar Demencia dudosa, leve, moderada y severa.
Puntuaciones medias:
Normales: 3,27 (DE = 2,95)
Demencia dudosa: 9,57 (DE = 1,72)
Demencia leve: 13,21 (DE = 3,04)
Demencia moderada: 17,54 (DE = 2,34)
Demencia severa: 25,00 (DE = 1,69)
Anlisis estadsticos:
ANOVA de un factor: Estadstico F = 224,08, p = 0,000
test de Kruskall-Wallis: x
2 corregida = 118,72 , p = 0,000
Contrastes entre grupos -dos a dos- (test de Tukey): p < 0,05
NT. RESULTADOS 93
Cuando se analiz la relacin entre la puntuacin de cada tem con la variable
demencia (de manera nominal = normal demencia o de forma ordinal = normal 1
demencia dudosa /leve 1 moderada severa) las diversas pruebas que se consideraron
ms adecuadas en cada caso (t de Student, ANOVA, U de Mann-Whitney,
coeficientes de Spearman y Pearson) revelaron valores estadsticamente significativos
en todos ellos (p<0,01 para los tems Capital de Francia y Test frontal y
p<O,OOl para el resto).
Los resultados del anlisis entre la variable dependiente puntuacin total BADED-
Preliminar y las variables independientes edad, sexo y tipo de estudios se
exponen en la Tabla V. 12.. No exista una asociacin evidente entre ellas en el
anlisis bivariante ni tampoco cuando las vanables independientes, y sus
interacciones, eran incluidas en un modelo de regresin mltiple (p < 0,05).
Tabla V. 12.
Anlisis bivariante BADED- Preliminar 1 Edad - Sexo - Nivel de estudios.
1. BADED- P / Edad.
Anlisis estadstico: Regresin lineal.
Beta = 0,1365
Error estndar de beta = 0,084
T = 1,616
p = 0,1082
Constante = -. 1,13
R cuadrado = 0,017
2. BADED- P 1 Sexo.
Anlisis estadsticos:
de Student: t = 0,18 , p = 0,854
U de Mann-Whitney: U = 2793,0 , p = 0,74
3. BADED- P Nivel de estudios.
Anlisis estadstico: Rho de Spearman.
dio = - 0,034
p = 0,682
NT. RESULTADOS 94
El Validez de criterio
.
Las puntuaciones globales de la BADED-Preliminar y la variable demencia se
relacionaron mediante el clculo dela sensibilidad, especificidad y valorespredictivos
(Tabla V. 13.).
De la misma forma y basados en estos clculos, se estableci una curva ROC (Figura
V. 6.). El lugar de mejor relacin entre sensibilidad y especificidad (mayor rea
ROC) estableci un punto de corte ideal de la batera en 9-10 puntos, con escasa
diferencia de rentabilidad diagnsticaentre ambos. Considerando el principal objetivo
de este test (mtodo de deteccin de la demencia como instrumento de screening) se
ha estimado como ptimo el punto de corte en 9 puntos, que ofrece una sensibilidad
de 91,67 % y una especificidad de 9 2,50 %.
[HValidez convergente
.
La validacin convergente de la batera se ha realizado comparando la puntuacin
total obtenida por cada sujeto en el MMSE con la obtenida en cada uno de los tems
que componen la BADED-Preliminar (Tabla V. 14.). El coeficiente de correlacin
de Pearson obtenido entre las puntuaciones globales de las dos escalas es de 0,84
(p<0,001) para el total del grupo. Existe una alta correlacin, pues, entre la
puntuacin total del MMSE y los diversos tems de la batera (pc0,001), siendo
moderada la correlacin para el test frontal (ftem nmero 2).
Por otra parte, se ha estudiado la correlacin entre las puntuaciones de cada tem
atendiendo a las puntuaciones del MMSE, pero considerando en stas los siguientes
grupos: 0-5, 6-10, 11-15,16-24y >24puntos. Las puntuaciones globales medias de
la BADED-Preliminar fueron las siguientes: 0-5 = 27,3 + 6 1 6-10 = 24,1 + 4 8
11-15 = 147 3,2 ,16-24 = 8,3 2,1 y >24 = 2,8 1,3. La batera puede
diferenciar cada grupo de severidad de acuerdo al MMSE de forma estadsticamente
significativa (test ANOVA: estadstico F = 35,617, p = 0,001).
El Validez incremental
.
Para finalizar se ha intentado determinar las posibles ventajas que la BADED-
Preliminar puede aportar cuando su rentabilidad diagnstica es comparada con el
MMSE, la escala breve de screening ms ampliamente utilizada como medio de
deteccin de la demencia. El anlisis estadstico correspondiente se ha basado en el
estudio de las curvas ROC de cada batera.

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96
NT. RESULTADOS
Figura V. 6.
Curva ROC de rendimiento diagnstico de la BADED - Preliminar.
Proporcin de verdaderos negativos (especificidad)
1 0,9 0,8
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
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0,69
0,52
0,74
0,69
0,72
0,70
0,68
0,73
0,84
La Figura V. 7. representa grficamente la relacin entre las mejores curvas ROC de
cada batera en la presente muestra, cuando la variable demencia se categoriza de
manera dicotmica (Normal 1 Demencia). Un punto de corte de 21 puntos en el
MMSE ofrece la mayor rentabilidad diagnstica -S = 80,55% , E = 88,75% , Area
ROC (Error Estndar)= 0,8590 (0,0330)-, aunquees claramente inferior a la ofrecida
cuando el punto de corte se valora en 10 puntos en la BADED-Preliminar
-S = 88,50% , E = 95,00% , Area ROC (Error Estndar)= 0,9492 (0,0201)-.
Las Tablas V. 15. y V. 16. muestran las areas ROC de los diferentes puntos de corte
de las dos escalas cuando la variable demencia se categoriza de manera ordinal
(Normal 1 Demencia dudosa / Leve 1 Moderada Severa) y de forma que intenta
evaluar el poder diagnstico en el deterioro cognitivo incipiente (Normal 1 Demencia
dudosa! Leve). En ambas escalas los puntos de corte han sufrido modificaciones (los
valores de 17 puntos para el MMSE y 11 puntos para la BADED-Preliminar ofrecen
ahora la mejor relacin entre sensibilidad y especificidad), si bien la rentabilidad
diagnstica sigue siendo notablemente superior en la batera que el presente trabajo
intenta validar.
Tabla V. 14.
Correlaciones tems BADED- P 1 MMSE <n = 152).
ITEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12 .
13.
14.
15.
16.
NT. RESULTADOS
Figura y. 7.
Comparacin mejores curvas ROC MMSE 1 BADED- Preliininar.
Punto de corte
MMSE
BADED-P EE
21
10
5
0,81
0,88
E
Aiea ROC (EH)
0,89
0,95
0,86 (0,0330)
0,95 (0,0201)
Proporcin de verdaderos negativos (especificidad)
1 0,9 0,8
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VI.
DISCUSION Y COMENTAMOS
El deterioro cognitivo es uno de los principales determinantes de las necesidades
asistenciales requeridas por la poblacin anciana . La demencia en el anciano
supone la causa principal de ingreso en una residencia 6S y mayor riesgo de ingreso
hospitalario 356 , constituyendo el determinante fundamental del tiempo medio de
estancia en ambos. La importancia mdica, socio-sanitaria y familiar del deterioro
mental de la poblacin anciana es, pues, evidente.
En el examen clnico sistemtico del anciano se considera esencial incluir una
evaluacin del rendimiento cognitivo 316, ~ . La utilizacin rutinaria de un
instrumento de deteccin del deterioro cognitivo parece facilitar el diagnstico precoz
de la demencia ~
En la actualidad se aconseja que cualquier tipo de estudio epidemiolgico dirigido a
la poblacin anciana (independientemente de los objetivos del estudio) contemple en
su diseo la incorporacin de un test estructurado para la deteccin del deterioro
cognitivo. Sin embargo, todava no hay una recomendacin concreta para el rastreo
sistemtico del deterioro mental de los ancianos de la comunidad. Se han argumentado
diversos motivos de inters clnico y socio-sanitario ~
10. Averiguar el impacto y tratamiento de los diferentes trastornos cognitivos.
20. Explorar la historia natural de los cambios del rendimiento cognitivo en
relacin con variables no psicolgicas (utilizacin de servicios, calidad de
vida, factores ambientales).
3O~ Estudiar en la poblacin geritrica el impacto de intervenciones clnicas
o de salud pblica.
40~ Evaluar la calidad de los datos obtenidos en los estudios epidemiolgicos.
Independientemente de esto, existen dos tipos de estudios epidemiolgicos que
requieren la incorporacin de un test de screening del deterioro mental:
a) Estimacin de la dependencia funcional de la poblacin anciana.
Se ha observado que los sujetos con deterioro cognitivo refieren una
incapacidad fsica para las actividades de la vida diaria muy superior a la
objetivable en una observacin clnica sobre sus funciones fsicas 179
vil. DISCUSION Y COMENTARIOS 103
b) Estimacin de la prevalencia y/o incidencia de la demencia.
Este tipo de estudios necesitan utilizar un test de deteccin del deterioro
cognitivo con alta sensibilidad; adems dicho test debe ser incorporado a una
entrevista estructurada que se utilice como criterio diagnstico de mayor
especificidad. Por ello la mayora de los estudios epidemiolgicos
poblacionales de la demencia se disean en dos fases: una primera fase de
rastreo, donde se utiliza un test de deteccin del deterioro cognitivo, y una
segunda fase clnica, donde se emplea una entrevista diagnstica estructurada
que incluye la misma escala usada en la primera fase del estudio.
A pesar de la necesidad de detectar precozmente el deterioro cognitivo en el anciano,
tanto en clnica como en epidemiologa, los instrumentos disponibles actualmente
tienen diversas limitaciones de ndole conceptual y metodolgica que deben ser
siempre valoradas antes de su utilizacin 59 191
Conceptualmente, todava existe un desconocimiento importante sobre la
neuropsicologa del declive intelectual normal y patolgico en el proceso del
envejecimiento. Aunque se considera que el deterioro de las funciones mentales sigue
una distribucin continua y cercana a una funcin exponencial durante el
envejecimiento ~ , no existen estudios clnicos ni epidemiolgicos fiables que
permitan generalizar dicha conclusin a la poblacin general. Por ello, este carcter
continuo, sin frontera ntida, entre el declinar de las funciones intelectuales asociado
al envejecimiento normal y el deterioro cognitivo patolgico, dificulta la
determinacin del inicio de una demencia. Otras limitaciones conceptuales asociadas
(diferencias poblacionales, ausencia de marcadores biolgicos diagnsticos), pueden
determinar cierta incertidumbre diagnstica y modificar la validacin de instrumentos
de screening de la demencia.
Metodolgicamente, los instrumentos de deteccin del deterioro mental presentan
limitaciones de diversa naturaleza (Tabla VI. 1.).
Tabla VI. 1.
Limitaciones metodolgicas de las escalas de deteccin del deterioro cognitivo.
1. Seleccin de la muestra de estudio.
2. Mtodo de aplicacin.
3. Construccin de las escalas.
4. NTalidacin de las escalas.
Vil. DISCUSION Y COMENTARIOS 104
1. SELECCION DE LA MUESTRA DE ESTUDIO.
Las muestras de estudio utilizadas en la construccin y validacin de escalas de
deteccin de la demencia pueden obtenerse de dos fuentes:
- Poblacin general: mediante un proceso de aleatorizacin o por una relacin
completa de los habitantes. Este mtodo, ideal en su diseo, es el menos
utilizado ~ , pues conleva mayor dificultad en su realizacin y encarece
el coste de los estudios.
- Documentacin mdica: basada en datos clnicos de hospitales y consultas
ambulatorias, servicios sanitarios domiciliarios, autoridades sanitarias, etc..
Estos estudios, sin duda los ms utilizados y sencillos de realizar, generan
sesgos de seleccin importantes, tanto por infraestimacin (muchos sujetos con
deterioro cognitivo pueden no solicitar atencin mdica) como por
sobreestimacin (poblaciones institucionalizadas suelen generar ndices
elevados de demencias moderadas y severas).
Por otra parte, las escalas de deteccin de la demencia son sensibles a determinadas
variables socio-demogrficas de las poblaciones. En este sentido, la estructura etaria
(sobre todo, la proporcin de individuos mayores de 80 aos), raza y el nivel socio-
cultural y educativo de las muestras de estudio pueden modificar algunos aspectos de
la validacin de instrumentos diagnsticos de este tipo.
En la construccin y validacin de la BADED se han intentado obviar estos
problemas. En la Fase 1 del estudio la muestra se obtuvo de la poblacin general, de
forma aleatoria y estratificada por grupos de edad y sexo, considerando el nivel
educativo. En la Fase II del estudio la seleccin muestral fu ms heterognea, ya que
se aument el nmero de casos de demencia en un intento de validar la escala en una
cifra adecuada de casos patolgicos - el contingente de sujetos con deterioro cognitivo
que exista en la poblacin inicial era muy escaso -. Por tanto, existe un incremento
artificial de la prevalencia de la enfermedad en la muestra utilizada en la Fase II.
No obstante, la muestra aadida se compona de pacientes que representaban
adecuadamente todo el espectro del deterioro cognitivo (casos de demencia dudosa,
leve, moderada y severa) y de controles (sujetos normales) representativos de la
poblacin de la que procedan los casos; en ambos sus caractersticas eran similares
a las de la poblacin inicial. Por todo ello, se asumi que este hecho no afectaba
significativamente a la validacin de la escala (fundamentalmente, a su sensibilidad
y especificidad).
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
105
Tabla VI. 2.
Comparacin entre la distribucin por edad y sexo de la poblacin espaola y de lamuestra total
utilizada en la construccin y validacin de la BADED (N = 317).
Poblacin espaola
NTarones
(%)
15,8
10,3
7,8
4,6
2 ,4
40,9
Mujeres
(5Q
18,7
14,6
12,2
8,1
5,5
59,1
Total
(%)
34,5
24,9
20,0
12,7
7,9
100
Muestra total
Varones
(%)
15
9,9
9,8
6,1
3,2
44
Mujeres
(56)
16,7
12,2
13,4
7,1
6,6
56
Fuente: INSERSO (1989).
Finalmente, se pudo comprobar que la distribucin por grupos de edad y sexo de la
muestra total utilizada en la construccin y validacin de la BADED no difiere de
forma importante con la distribucin real de la poblacin mayor de 65 aos en toda
Espaa (Tabla VI. 2.). En cuanto a la problemtica derivada de la relacin de la
BADED con el nivel educativo medio de la presente muestra ser comentada
posteriormente.
Diversos estudios han demostrado la eficaciade algunas escalas cognitivas en diversos
pases. Las diferencias entre personas con distintos niveles educativos fueron mucho
mayores que las diferencias entre personas de distintas zonas geogrficas pero con
parecido nivel educacional 305
En resumen, puede asumirse que la metodologa empleada en la seleccin de las
muestras utilizadas para la construccin y posterior validacin de la BADED es
adecuada, puesto que sus caractersticas no son muy diferentes a las de la poblacin
diana final (sujetos mayores de 60-65 aos, de nacionalidad espaola y lengua
castellana). En otros trminos, no existen factores derivados de la seleccin muestral
que limiten a priori la aplicacin de la BADED a poblaciones diferentes.
Edad
(aos)
65-69
70-74
75-79
80-84
> 85
Total
(56)
31,7
22,1
2 3,2
13,2
9,8
loo
NT! . DISCUSION Y COMENTARIOS
106
2. METODO DE APLICACION.
La mayora de los tests de deteccin de la demencia estn diseados para una
aplicacin transversal, en un momento temporal concreto, valorando el deterioro
cognitivo en relacin con un grupo normativo de referencia socio-demogrfico.
Por esta razn, la aplicacin clnica de los tests cognitivos necesita con frecuencia su
repeticin en el paciente pasado un intervalo de tiempo y la obtencin de grupos de
referencia adecuados para evidenciar el declinar cognitivo. Estas limitaciones, que
encarecen el coste tanto econmico como temporal y dificultan su aplicacin en
estudios epidemiolgicos, pueden ser superadas con la utilizacin de tests de deteccin
del deterioro cognitivo de carcter evolutivo.
Los cuestionarios dirigidos a un informador introducen este concepto en la deteccin
de la demencia: evalan la magnitud del declive cognitivo a lo largo del tiempo, los
cambios observados en la situacin mental, la conducta y en la adaptacin a sus
actividades cotidianas, en lugar de recabar informacin exclusivamenteal sujeto sobre
el estado mental actual. Previamente se ha sealado la utilidad de las entrevistas con
informadores en la deteccin del deterioro cognitivo, presentando buenas
correlaciones con las puntuaciones de las escalas cognitivas 67S, 234-235 . En la
actualidad este tipo de cuestionarios se utilizan rutinariamentejunto con instrumentos
de screenng, cuya rentabilidad diagnsticapuede superar en casos de demencias leves
o iniciales. Aunque tambin se han empleado en estudios epidemiolgicos, el
conocimiento sobre la validez como bateras de rastreo es an limitado 81, 67, 77, 87
Por otra parte, la informacin aportada por un observador prximo al sujeto cuenta
con dos ventajas adicionales sobre las escalas cognitivas tradicionales:
- confiere una validez ecolgica elevada al test, tanto en aplicaciones clnicas
como en el campo epidemiolgico 169
- est escasamente distorsionada por variables socio-demogrficas (edad, nivel
educativo) 109 , lo cual hace innecesaria su normalizacin para diversas
poblaciones de estudio.
En este sentido, la BADED aporta un elemento innovador: combina en un solo
instrumento diagnstico un examen mental breve y cuestiones sencillas aportadas por
un informador, referentes a la situacin cognitiva (items 11, 12 y 14) y funcional
(tem 13) del sujeto. En parte, este aspecto puede explicar su excelente rendimiento
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
107
diagnstico (superior al MMSE, sobretodo en la deteccin del deterioro cognitivo
incipiente y la demencia leve) y la escasa influencia de algunas variables socio-
demogrficas sobre la puntuacin total de la BADED.
As pues, la informacin aportada por un observador puede representar una
contribucin idnea en muestras que, como la presente, estn integradas por
individuos de edad avanzada y de escaso nivel cultural.
Finalmente, ya se coment un rasgo positivo de este estudio, al menos desde una
perspectiva socio-sanitaria: el nivel de aislamiento de la muestra es bajo, nicamente
un 10% de los sujetos viven solos. Este hecho supone que los datos aportados por el
informador en la BADED sean altamente fiables, por cuanto en su mayora provienen
de personas que convivan directamente con el sujeto.
3. CONSTRUCCION DE ESCALAS.
En la construccin de escalas de deteccin de la demencia deben considerarse algunas
limitaciones de diversa naturaleza. Las principales pueden ser resumidas como sigue.
3.1. Seleccin y rango de valoracin de ftems
.
Una escala diseada para la deteccin del deterioro cognitivo debe combinar tems
que evalen de forma representativa las diversas funciones mentales, componentes
bsicos de la variable demencia que pretenden analizar. Por otra parte, en el
establecimiento del rango de puntuaciones de cada tem es obligatorio considerar su
relacin con el parmetro estudiado y que stas representen cambios significativos del
mismo.
Los tests de screening ms utilizados se basan en el conocimiento existente en el
momento de su elaboracin sobre las funciones intelectivas que se deterioran en
pacientes con demencias, sobre todo moderadas o severas. En la actualidad se
conocen con ms exactitud las funciones mentales que declinan precozmente, lo que
puede permitir la identificacin de la demencia en etapas iniciales, cuando el trastorno
es an leve. La demencia leve representa un porcentaje no desdeable de resultados
falsos negativos en las escalas cognitivas ms utilizadas.
En la construccin de la BADED se utiliz un amplio espectro de tems; el grupo
elegido se consider representativo de las principales funciones mentales y el
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 108
contenido y rango de puntuacin de cada tem estaba basado en datos de la literatura.
Finalmente, y mediante un estricto mtodo estadstico, la BADED qued constituida
por una combinacin seleccionada de tems, aquel conjunto que demostr mayor
rendimiento diagnstico en la muestra que constitua la Fase 1 del presente estudio.
Esta muestra era representativa de la distribucin de la enfermedad en la poblacin
general, por tanto capaz dediscriminar sujetos normales de demencias dudosas, leves,
moderadas y severas.
La BADED explora las siguientes funciones intelectivas bsicas: atencin, memoria,
aprendizaje, orientacin, informacin general y programacin frontal, asociando
cuatro preguntas dirigidas a un informador. Los tems que integran la BADED han
demostrado su utilidad diagnstica con otras escalas cognitivas, sin duda las ms
utilizadas en el mundo 38 105, 172, 268 Por otra parte, la BADED tambin incluye
cuestiones que evalan funciones mentales que requieren un procesamiento controlado
y, por tanto, ms complejo (memoria reciente, capacidad de aprendizaje, test de
programacin motora frontal). Se ha demostrado que estas funciones se deterioran
ms precOzmente que aqu&llas dependientes de un procesamiento automtico, como
la memoria remota ~164 Estos argumentos pueden explicar la validez diagnstica de
la BADED en demencias leves y su capacidad de discriminar entre stas y sujetos
normales.
Las escalas de deteccin de la demencia, en general, tienden a ofrecer puntuaciones
globales y, por tanto, una categorizacin dicotmica sobre la existencia o no de
deterioro cognitivo; si bien, es cierto que existen tests que proporcionan datos sobre
trastornos en reas cognitivas especficas. Esto supone una prdida de informacin
cualitativa importante (tipos de errores cometidos, tiempo utilizado en las respuestas,
etc.) y la necesidad de establecer un punto de corte en la puntuacin del test para la
poblacin en la que se va aplicar 192, 247
En el diseo de la BADED se contemplaron los aspectos ms relevantes de las
funciones mentales que pretenda evaluar. No obstante, es evidente que esta batera
no ofrece informacin especfica de cada funcin cognitiva que explora, pero no lo
es menos que este aspecto no constituye el objetivo primordial para el que fue
diseada. Otros tipos de exploraciones neuropsicolgicas, sin duda ms extensas y
complejas, deben encargarse de ello. Por otra parte, la BADED s considera algunos
aspectos cualitativos, por ejemplo, el factor tiempo empleado en las respuestas. Una
lentificacin en las contestaciones puede tener significado, aunque las mismas sean
correctas (puede ser manifestacin inicial del deterioro cognitivo asociado a
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
109
hidrocefalia o a lesiones subcorticales); la importancia es mayor an cuando se trata
de tests tan sencillos como la BADEn, donde la informacin que se solicita debe ser
rpidamente procesada por sujetos que tienen rendimientos cognitivos normales.
Finalmente, la construccin de la BADED se realiz considerando un diagnstico
clnico externo. Tras este perodo inicial se efectu la validacin del test,
tambin frente a un criterio goid standard externo, establecindose el punto de
corte idneo.
3.2. Extensin de las escalas
.
La utilidad de las escalas cognitivas de screening puede ser limitada cuando son
amplias y complejas, aunque al ser ms completas el rendimiento diagnstico que
ofrezcan pueda ser elevado. El excesivo tiempo empleado en su administracin y la
necesidad de mantener entrevistas prolongadas con los sujetos pueden constituir los
principales problemas en este sentido.
La BADED est compuesta por un conjunto reducido de tems que ha demostrado un
rendimiento diagnstico excelente en la deteccin del deterioro cognitivo. A pesar de
la reducida extensin, la combinacin contempla una visin global de las principales
funciones cognitivas, considerando adems una evaluacin desde diversas perspectivas
(sujeto-informador, transversal-evolutiva).
La coherencia de los componentes de la BADED garantiz que todos ellos evaluaban
homogneamente el parmetro demencia. En este sentido, el estudio estadstico
apropiado demostr la elevada consistencia interna de la escala en la muestra
heterognea donde fu aplicada (alfa de Cronbach = 0,91). Este resultado es similar
al observado en otras escalas de deteccin de la demencia de amplia difusin.
La consistencia inter-item del MMSE es as mismo elevada, el coeficiente alfa es
superior a 0,9 cuando se estudian pacientes mdicos, pero es bastante inferior,
cercano a 0,7 en estudios comunitarios . El mismo coeficiente tambin fue
elevado (0,97) en un estudio poblacional seleccionado utilizando un cuestionario
dirigido a un informador ~
Por otra parte, la BADED, como escala cognitiva corta, puede ser utilizada en escaso
tiempo y evita los errores por cansancio o falta de atehcin de los sujetos. As pues,
esta escala puede ser aplicable como medio de diagnstico epidemiolgico, y por
tanto ser til en el estudio de muestras grandes de poblacin.
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
110
3.3. Validez ecol2ica
.
La aplicabilidad de una escala cognitiva puede quedar limitada por algunos aspectos
que favorecen la ineficacia de la misma. Algunas bateras de screening son complejas,
tanto para ser administradas por un investigador no especializado como para ser
comprendidas y realizadas por los sujetos. Otras incluyen tems notablemente
influidos tanto por variables socio-demogrficas (edad, nivel educativo, raza, otros)
como por variables clnicas de diversa ndole (trastornos del lenguaje, defectos
sensoriales y visuo-espaciales, otros). Por otra parte, el rendimiento en las pruebas
neuropsicolgicas puede estar influenciado por el lugar donde se realiza el estudio
(domicilio, hospital).
En este sentido, se ha demostrado que no todos los tems del MMSE tienen el mismo
comportamiento en la deteccin de la demencia. Mientras que los tems de memoria,
atencin, orientacin y praxis tienen elevados porcentajes de sensibilidad y
especificidad, no ocurre lo mismo con los tems referentes al lenguaje 96 Adems
existen evidencias de que los resultados globales pueden ser peores cuando la
entrevista se realiza en el medio hospitalario en vez de en los domicilios particulares
de los sujetos > . Estos resultados podran indicar que todava es posible la
construccin de instrumentos neuropsicolgicos breves con mejores rendimientos.
La BADED est compuesta por tems que evitan la exploracin especfica del
lenguaje, as como pruebas de lecto-escritura y clculo y aqullas que requieren
modelos de construccin con figuras, probablemente las ms influidas por variables
como la edad, el nivel cultural o anomalas sensoriales. Adems, su construccin y
validacin se ha llevado a cabo en distintos lugares -domicilios, centros de salud,
hospital-. Por fin, la sencillez de la batera permite ser administrada por examinadores
mnimamente entrenados, habiendo demostrado su estabilidad cuando es realizada por
mdicos (Atencin Primaria y Especializada) y por personal no mdico.
4. VALIDACIN DE LAS ESCALAS.
4.1. Fiabilidad
.
La estabilidad de las mediciones realizadas con una escala cognitiva es una condicin
necesaria para la validez. Un instrumento fiable es preciso, es decir, proporciona
medidas libres de error. Dos tipos de error pueden limitar la fiabilidad de una escala:
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 111
el error sistemtico -por un factor de sesgo constante- y el error aleatorio -por
factores debidos al azar-.
En este sentido, la BADED ha demostrado una adecuada fiabilidad test-retest
(coeficiente de correlacin superior a 0,9), evitando el error aleatorio, siendo tambin
adecuado el grado de acuerdo entre diversos examinadores (kappa superior a 0,9),
eludiendo el error sistemtico y la proporcin de acuerdos debidos al azar. Estas
cifras son similares a las obtenidas con otros tests cognitivos de deteccin de la
demencia 247, 339
Cuando se analiza la fiabilidad de cada tem los resultados son as mismo aceptables.
No obstante, el test frontal demuestra una menor estabilidad en sus puntuaciones,
probablemente por ser el ms influido tanto por factores internos -requiere un
procesamiento ms complejo- como externos -grado de atencin y colaboracin del
sujeto y el examinador-
4.2. Validez
.
La validez de un instrumento de deteccin de la demencia es el grado en que ste
mide el parmetro estudiado -deterioro cognitivo-, es decir, el grado de similitud
entre los resultados obtenidos con el instrumento analizado y los conseguidos por el
uso simultneo del goid standard o criterio. La validez, pues, es cuestin de grado
y slo tiene sentido en relacin con el constructo u objeto de medicin.
Evidentemente, la validez de una escala nunca puede ser mejor que la del criterio
externo e independiente frente al que ha sido validado.
4.2.1. Validez concurrente.
Habitualmente las escalas cognitivas de mayor difusin han utilizado un criterio de
validacin clnico - DSM - III ~, DSM - III R ~, CDR 26. 151 - o basado en bateras
neuropsicolgicas o entrevistas diagnsticas estructuradas -CAMDEX 298 , GMS
WAIS ~ - . No obstante, tambin se ha utilizado la validacin frente a un criterio
neuropatolgico ~ , aunque por motivos obvios mucho ms infrecuentemente.
En alguno de los estudios los coeficientes de correlacin entre las puntuaciones totales
y el patrn diagnstico son prximos a 0,8 ~ 105 En ocasiones, la metodologa
estadstica utilizada en la validacin de algunas escalas ha sufrido muchas crticas.
As, recientemente se han criticado los anlisis estadsticos realizados con el MMSE;
habitualmente se utilizan tests que requieren una distribucin normal de las
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 112
puntuaciones del MMSE , caracterstica que con cierta frecuencia es inexistente en
algunas muestras de poblacin
Por otra parte, varios estudios han analizado el poder discriminativo de los tems que
componen las escalas cognitivas. Respecto al MMSE, hay cierta diversidad en los
resultados, fundamentalmente debida a variables socio-demogrficas 91 No obstante,
existe acuerdo en que los tems que mejor discriminan a los pacientes con demencia
y los sujetos normales son el recuerdo diferido de tres palabras, atencin y clculo,
el dibujo de pentgonos y la orientacin en el tiempo. Por este motivo se han
propuesto varias versiones reducidas del MMSE
43210, si bien ningunade ellas cuenta
con una validacin cruzada en varios estudios como para ser antepuesta o comparada
con la versin origina]. Similares razones explican los buenos rendimientos
diagnsticos de otras escalas cognitivas breves de amplia difusin 172, 174, 268 Tambin
existen escalas cognitivas extensas y versiones ms amplias del MMSE, que aaden
tems sobre funciones no exploradas por la versin clsica 2, 217, ~ , en un intento
de incrementar la sensibilidad, sobre todo en la deteccin de la demencia leve.
Parece que la validez de estas escalas, as como la relacin de estas versiones con el
MMSE original, es adecuada, a pesar de incrementar el tiempo empleado en la
exploracin.
La validacin de la BADED se ha realizado frente a criterios clnicos externos
(DSM - III R, lCD -10), utilizando las escalas de graduacin de la demencia de ms
amplia difusin (DSM - III R, CDR, GDS). El presente estudio ha demostrado una
relacin significativa entre sus puntuaciones y el parmetro demencia, consideradode
forma categrica (normal demencia) o segn grados de severidad (dudosa / leve /
moderada / severa). Aunque se demostr que las puntuaciones globales de la BADED
en esta muestra se aproximan a una distribucin normal, adems se realiz un anlisis
estadstico considerando esta variable como ordinal y una distribucin no normal de
las mismas. En ambos casos, la metodologa estadstica utilizada revel una relacin
adecuada con el parmetro estudiado.
Cuando se analiza la relacin entre los tems que componen la BADED y el criterio
goid standard se observa que no tienen el mismo rendimiento diagnstico, aunque s
se demostr una relacin altamente significativa para todos ellos. Los tems que
exploran atencin, memoria, orientacin temporal y espacial y aprendizaje y los
dirigidos al informador demostraron el mayor poder discriminativo global, siendo
menor para el test frontal y la informacin general, verosmilmente por estar ms
influidos por factores como la edad o el nivel educativo.
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
113
Los datos aportados por el informador y los tems nmeros 2 (test frontal) y 9
(aprendizaje) fueron especialmente vlidos en la deteccin de demencias dudosas y
leves. Esto se ajusta a la idea clsica de una mayor afectacin inicial de las praxias
ideomotoras (movimientos secuenciales sin objetivo especfico) y de la memoria
reciente y explcita 324- 325
4.2.2. Validez de criterio.
La validez de criterio de un instrumento diagnstico hace referencia a su poder
discriminativo y valor predictivo, otra forma de expresar la relacin entre los
resultados del mismo y el criterio diagnstico externo considerado como estndar.
En este sentido, debe recordarse que la mayora de las escalas cognitivas utilizadas
en la deteccin de la demencia tienen un porcentaje no despreciable tanto de falsos
negativos como de falsos positivos 247 En general, la sensibilidad de estas escalas
est limitada por la existencia de falsos negativos, que se producen fundamentalmente
en trastornos leves (quiz porque los tems examinan habilidades que se deterioran
tardamente) y en sujetos de alto nivel educativo (que les permite compensar mediante
otras habilidades intelectivas los dficits cognitivos ) 236. 247 La especificidad,
por otra parte, est limitada por un considerable porcentaje de falsos positivos; sus
causas ms frecuentes pueden ser la edad avanzada, el bajo nivel socio-cultural, los
defectos sensoriales y los trastornos afsicos, habindose descrito tambin otros
factores como la raza no blanca, la incapacidad fsica, depresin, ansiedad o la
ingesta de alcohol o de frmacos ~ ~ ~, ~ . Repetidamente se ha sealado que los
tests cognitivos deben ser ajustados considerando estas variables, estableciendo puntos
de corte diferentes para distintos grupos de edad, niveles de escolarizacin e incluso,
para diferentes razas SS, 343. 370
En referencia al MMSE, la sensibilidad del test en muestras clnicas es cercana a 0,9
(punto de corte 23/24), pues suelen estar compuestas por demencias aparentes,
mientras es prxima a 0,8 en muestras comunitarias (an con puntos de corte ms
bajos) ~ . En Espaa algunos estudios realizados sobre muestras urbanas y rurales
la sensibilidad fu 0,75 (punto de corte 21) ~ 235 , mientras que en el presente trabajo
fu superior a 0,8 (el anlisis mediante curvas ROC demostr el punto de corte
ptimo en 21 puntos). El valor predictivo positivo suele alcanzar 0,8 en la mayora
de los estudios ~ , aunque en otros pueden obtenerse valores inferiores, justificados
en parte por factores como analfabetismo o defectos sensoriales ~ 235 En general,
la especificidad y la capacidad predictiva negativa del MMSE suele ser elevada ~
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
114
Los parmetros de la validez de criterio de la BADED se relacionaron mediante el
anlisis de curvas ROC. El punto de corte idneo se estableci en 10 puntos
(SrrO,88,E=O,95,VP+0,94 , VP- = 0,89 , rea ROC = 0,95) , aunque
las diferencias entre estos parmetros fueron escasas con un punto de corte en 9
puntos (5 = 0,92 , E = 0,93 , VP+ = 0,92 , VP- = 0,93 , rea ROC = 0,94)
que, por otra parte, ofrece una mayor sensibilidad, preferible en tests de deteccin
precoz a nivel poblacional.
El excelente rendimiento diagnstico de la escala puede ser explicado por
un fenmeno de importante trascendencia prctica, que se ha denominado
de cancelacin de los errores . Los factores de error en la evaluacin de la
demencia pueden ser internos -originados en el propio sujeto- o externos -de su
entorno socio-familiar-. Aunque tanto los factores internos como los externos pueden
generar diagnsticos de demencia falsos positivos o negativos, debe sealarse que lo
hacen por efecto de distorsiones contrarias en la estimacin del rendimiento potencial
del paciente (Tabla VI. 3.). Mientras los factores internos inducen falsos positivos por
subestimacin del rendimiento potencial, los factores externos lo hacen por
sobreestimacin; lo contrario sucede en el caso de falsos negativos. La conclusin es
evidente: si se utilizan simultneamente dos instrumentos afectados respectivamente
por factores de error internos y externos, stos se cancelan mutuamente.
Esta hiptesis ha podido ser comprobada al evidenciar cmo la aplicacin conjunta
de una escala cognitiva (criterio cognitivo interno) y un cuestionario al informador
(criterio funcional externo) ofrece un rendimiento diagnstico mayor que el de cada
una de ellas por separado 84 Los resultados del presente trabajo constituyen una
prueba adicional,
Tabla VI. 3.
Factores de error en la evaluacin de la demencia.
Falso positivo Falso negativo
Origen interno Edad avanzada Nivel cultural alto
Escasa colaboracin
Patologfas asociadas
Origen externo Medios exigentes Medios tolerantes
Expectativas elevadas Apoyo del entorno
VI. DISCUSION YCOMENTARIOS
115
Como se ha sealado, la validez del diagnstico de demencia es limitada si se basa
en los resultados obtenidos mediante la utilizacin aislada de cualquier mtodo de
evaluacin del deterioro cognitivo (Tabla II. 13.). El acierto diagnstico, sin
embargo, se incrementa mediante la confrontacin de diferentes datos conseguidos
desde perspectivas distintas , pero concurrentes sobre la situacin del paciente. En
particular, se recomienda aglutinar la informacin procedente del exmen cognitivo,
238
las impresiones de informadores y las pruebas biolgicas funcionales
La BADED present una baja proporcin de falsos negativos, quizs el aspecto de
mayor relevancia en una escala de screening de la demencia. Todos ellos ocurrieron
en sujetos con deterioro cognitivo dudoso y con demencia leve; en el 85% de los
casos se trataba de individuos con elevado nivel cultural. No obstante, debe precisarse
que no se demostr una relacin estadsticamente significativa entre las puntuaciones
de la BADED y el nivel educativo. La proporcin de falsos positivos de la batera fu
discretamente ms elevada. Bsicamente estaba compuesta por sujetos de edad
avanzada (no debe olvidarse que la edad media de la muestra es superior a 75 aos),
siendo mucho menos frecuente la existencia de otros factores (hipoacusia severa,
incapacidad fsica, politerapia).
4.2.3. Validez convergente e incremento? .
El amplio conocimiento existente sobre el MMSE en la deteccin, la categorizacin
de la intensidad y el seguimiento evolutivo de las demencias ha supuesto que sea
utilizado ampliamente para validar otros tests cognitivos, incluso bateras
multidimensionales o funcionales, que se deseen aplicar en el estudio del deterioro
cognitivo. De hecho, la mayora de los nuevos tests o escalas que intentan medir
diversos aspectos de las demencias son validados respecto al MMSE
5 ~ , junto a
otras bateras o criterios clnicos.
La validacin convergente de la BADED tambin se realiz frente al MMSE,
considerndose dos aspectos: capacidad de deteccin y graduacin de la intensidad del
deterioro cognitivo. En ambos, se demostr una asociacin estadsticamente
significativa entre las puntuaciones de ambas escalas.
La aplicacin de tests neuropsicolgicos en pacientes con deterioro cognitivo severo,
a menudo es imposible por la inadecuada dificultad que suponen; en estos casos,
puntuaciones muy bajas o nulas (efecto suelo) carecen de valor informativo.
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 116
No obstante, reducir el nivel de dificultad del test puede suponer un incremento de
la proporcin de falsos negativos en demencias incipientes. Estos hechos han
motivado la construccin y validacin de nuevas bateras ~258
La BADED es tambin til en la deteccin de las demencias severas, demostrando
una graduacin en sus puntuaciones de acuerdo con la severidad del deterioro
cognitivo, con un efecto suelo prcticamente ausente. Dos pueden ser las
explicaciones:
- valora los aspectos funcionales aportados por un informador y no
exclusivamente el examen cognitivo aislado del sujeto; y,
- evala las funciones mentales considerando que su afectacin en el deterioro
cognitivo es asincrnica y heterognea (la memoria explcita y el aprendizaje
se afectan precozmente respecto a las modalidades de memoria remota e
implcita, relativamente ms resistentes).
Respecto a la validez incremental, cuando se analizaron los resultados obtenidos con
el MMSE y la BADED pudo evidenciarse el mejor rendimiento diagnstico de sta.
El anlisis estadstico utilizado en esta comparacin (curvas ROC) es relativamente
novedoso en cuanto a su disponibilidad para uso informtico ~ . No obstante,
esta metodologa ya ha sido empleada en la literatura con este propsito 235, 279
La validez diagnstica de la BADED fue superior a la del MMSE, tanto en la
deteccin de la demencia aparente como en la del deterioro cognitivo incipiente
(Tabla VI. 4.).
Tabla VI. 4.
Validez incremental BADED 1 MMSE.
NTariable demencia MMSE BADED
Punto de corte Area ROC (EH) Punto de corte Area ROC (EH)
Dicotmica (S/No) 21 0,85 (0,03) 10 0,95 (0,02)
N/D/L/M/S 17 0,95 (0,01) 11 0,97 (0,01)
NID/L 17 0,87 (0,03) 11 0,91 (0,02)
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 117
4.2.4. Variables que modWcan la precisin
de los instrumentos de deteccin del deterioro cognitivo.
Como se ha sealado, diversas variables afectan a la capacidad diagnstica de las
diferentes escalas de deteccin de la demencia; stas siempre deben ser tenidas en
cuenta cuando se evale el significado de sus puntuaciones (Tabla II. 16., pgina 34).
Edad.
La edad, sobre todo cuando es superior a 80 aos, se asocia con peores puntuaciones
en las escalas cognitivas, incluso despus de corregir el efecto del nivel cultural 210
Este hecho, observado tanto en estudios comunitarios como clnicos e incluso en
sujetos normales, es difcil de explicar ~ . Algunos autores sostienen que es debido
a un efecto cohorte, otros que supone una consecuencia, ms o menos aparente,
del nivel cultural y otros, por fin, a que la edad supone un riesgo de patologa
subclnica vascular o degenerativa. Finalmente, el autor, basado en la experiencia que
este trabajo ha supuesto, puede suscribir otra posible causa: la validez ecolgica de
los instrumentos de deteccin de la demencia. Parece evidente, que bateras extensas
y complejas, aquellas compuestas por tems que exploran funciones mentales que
declinan en ancianos sanos (utilizacin lxico-semntica activa, por ejemplo), pruebas
que los individuos no afrontan cotidianamente en su entorno, o que pueden verse
afectadas por incapacidades fsicas (sensoriales o de otro tipo), tan frecuentes en este
grupo de edad, sern de menor utilidad diagnstica.
La edad no ha demostrado influenciar significativamente las puntuaciones de la
BADED. La adecuada validez ecolgica de la misma, as como la inclusin de una
entrevista con el informador (evitando el exmen cognitivo aislado), pueden constituir
las explicaciones ms razonables para este hecho.
Nivel educativo.
La mayor discusin, no obstante, la determina la relacin con el nivel cultural. Parece
claro que un nivel educativo inferior se asocia con peores rendimientos en los tests,
y este hecho se obtiene en casi todos los estudios: clnicos y epidemiolgicos, con
pacientes y con sujetos sanos . Esta caracterstica de los tests conduce a la
presencia de falsos positivos en personas como muy bajo nivel cultural o analfabetos
y a la necesidad de adoptar diferentes puntos de corte dependiendo de las poblaciones
estudiadas ~
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS
118
Probablemente el nivel cultural acta en dos direcciones sobre las puntuaciones de las
escalas cognitivas. Como sesgo declasificacin, condiciona que los sujetos ms cultos
sean clasificados como no afectos y, a la inversa, los menos cultos como
cognitivamente afectos 231, 252 Adems, es probable que el bajo nivel cultural
constituya un factor de riesgo de deterioro cognitivo por su asociacin con algunas
caractersticas de status socio-econmico, menor aprendizaje escolar, peores hbitos
alimenticios y mayor posibilidad depatologa cerebral subyacente que impide acceder
a niveles educativos ms altos 4546, 59, 169 Si ello fuera cierto, el establecer puntos de
corte diferentes segn el nivel educativo podra impedir detectar la relacin entre ste
y la demencia.
Sin embargo, tambin existen estudios que no confirman los efectos de la educacin
sobre los resultados de los tests cognitivos 279 ni su relacin como factor de riesgo del
deterioro cognitivo 20
En este estudio las puntuaciones de la BADED no se relacionan con el nivel educativo
de los sujetos. Es evidente que un elevado porcentaje de la muestra posee un escaso
nivel cultural y que, por tanto, para confirmar esta falta de influencia sera preciso
validar estos resultados en estudios con un diseo especfico, que incluyera en la
muestra una proporcin significativa de individuos con una instruccin escolar ms
alta. No obstante, tambin es cierto que algunas caractersticas de la batera pueden
justificar la citada ausencia de relacin: cancelacin de errores, validez ecolgica,
evita tems muy dependientes de la educacin -clculo, lecto-escritura, dibujo-, etc.
Otras variables.
El sexo no parece afectar el resultado de las escalas cognitivas, segn la mayora de
los estudios publicados 01,309,339 ; no obstante, otros indican que las mujeres podran
tener menores rendimientos, an corrigiendo el efecto que pudiera tener la edad y el
nivel cultural ~ 50. 114, 252
Tambin se ha sealado que la clase social (residencia rural) 17, 285 , el nivel
profesional 46,252,309 o la institucionalizacin 1, 101 pueden influenciar los resultados de
las bateras neuropsicolgicas.
As mismo, se han descrito diferencias raciales y transculturales en las puntuaciones
de los tests 7,91, 206, ~ , aunque igu~mente existen estudios donde este hecho no se
confirma 243
NTI. DISCUSION Y COMENTARIOS 119
Todos estos datos sugieren que cada condicin citada puede constituir un factor de
riesgo independiente para la demencia. Sin embargo, la edad es el nico factor
definitivamente aceptado, mientras que el significado de las otras variables socio-
demogrficas es menos claro. Por ejemplo, las poblaciones ms ancianas usualmente
poseen menor escolarizacin que las ms jvenes, confundindose as menor nivel
educativo con edad avanzada. De igual forma, las poblaciones rurales, con
ocupaciones manuales o ingresadas en residencias son confundidas con bajos niveles
educativos. Por otra parte, los mtodos utilizados para ajustar las influencias de estos
factores de confusin suelen ser incompletos, a pesar de seleccionar muestras con
196
controles especficos
En este sentido,
una muestra de
urbano) y nivel
puntuaciones no
debe comentarse que la BADED se ha mostrado fiable y vlida en
poblacin espaola, de diversa procedencia social (medio rural y
profesional, cuya lengua principal era el castellano, y que sus
tuvieron relacin alguna con el sexo de los sujetos.
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 120
LINEAS FUTURAS DE TRABAJO.
La BADED podra proporcionar otras utilidades en la evaluacin del deterioro
cognitivo y la demencia. Las principales podran ser las siguientes:
Seguimiento evolutivo del deterioro cognitivo.
La mayora de las escalas cognitivas tienen las limitaciones del efecto techo y
suelo, que se alcanzan bastante fcilmente, tanto cuando se aplican en la graduacin
de la demencia como cuando se utilizan en su seguimiento evolutivo. Es decir, suelen
ser sensibles a los cambios evolutivos que se producen en las demencias moderadas,
pero no detectan adecuadamente los que acontecen tanto en demencias leves como en
las muy severas. A pesar de ello, los tests cognitivos, de los que el MMSE es el
paradigma, han demostrado utilidad en ambos aspectos ~
Prximos estudios deben comprobar si la BADED constituye un instrumento til para
la evaluacin longitudinal de las demencias.
Evaluacin de la eficacia teraputica.
Es posible que hipotticas variaciones del estado cognitivo en relacin con
intervenciones teraputicas (farmacolgicas o no) puedan ser contrastadas con las
variaciones en la puntuacin de la BADED y comparadas entre grupos de prueba y
controles.
Evaluacin de la utilidad en otras patologas.
La obtencin de puntuaciones normales de la BADED implica un rendimiento
cognitivo adecuado en las tareas propuestas y, con cierto margen de seguridad, la
ausencia de deterioro cognitivo. No obstante, su normalidad no implica
necesariamente ausencia de patologa orgnica cerebral con repercusiones
neuropsicolgicas. En el futuro sera necesario aplicar la BADED en muestras no slo
ms numerosas de sujetos sanos y enfermos, sino tambin incluir pacientes con
diferentes patologas que no han sido evaluadas aqu. En concreto, se desconoce el
comportamiento de la batera en individuos con enfermedades psiquitricas, lesiones
focales del sistema nervioso central, pluri-patologas mdicas, alteraciones cognitivas
asociadas a otras enfermedades (esclerosis mltiple, traumatismos crneo-enceflicos,
infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, etc.).
NTI. DISCUSION Y COMENTARIOS 121
La evaluacin de la demencia es un problema clnico especialmente dificultoso. Los
motivos podran ser los siguientes:
1. Es un sndrome fronterizo con otras situaciones clnicas de los que no se
diferencia netamente.
20. Es una entidad psico-orgnica; sus sntomas y signos principales afectan
a la esfera mental, pero sus causas son de tipo orgnico.
30 Presenta numerosas facetas biolgicas, psicolgicas, sociolgicas y
asistenciales susceptibles de examen.
40 Requiere una evaluacin laboriosa para la que el clnico debe tener un
entrenamiento especial.
5O~ Es una patologa con rendimientos teraputicos poco brillantes en la
mayora de los casos.
Para salvar todas estas dificultades sera preciso un instrumento de evaluacin con
gran rendimiento diagnstico, capaz de valorar los diversos trastornos cognitivos y
al tiempo identificar la causa del proceso, que rena datos relevantes de carcter
biolgico, conductual y psicosocial, de fcil aprendizaje y aplicacin y de coste
reducido. Obviamente, ninguno de los instrumentos existentes se aproxima a este
perfil ideal.
En la prctica solo agrupando varios instrumentos en un ejercicio de equilibrio entre
rendimiento, perspectiva y coste de cada uno de ellos, se puede alcanzar una solucin
de compromiso. Esto quiere decir que la evaluacin de la demencia no se puede
realizar con un instrumento nico y simple, sino, en general, mediante uno ms
complejo, cuya extensin y caractersticas debe establecer juiciosamente el
examinador 84
La confeccin de un protocolo para afrontar estos cometidos debe atenerse a reglas
pragmticas, derivadas de los conocimientos actuales sobre la demencia, y
susceptibles de ser sustituidas por otras en el futuro inmediato. En resumen, las reglas
principales que deben dirigir un protocolo de evaluacin de la demencia podran ser
la concurrencia de las perspectivas y la congruencia con los objetivos.
La BADED intenta responder a estos requerimientos bsicos. Evidentemente, no es
el instrumento ideal ni definitivo, pero si en algo ha contribuido al conocimiento de
algn aspectode la evaluacin de las demencias, por mnimo que ste sea, su objetivo
estar absolutamente cumplido.
VI. DISCUSION Y COMENTARIOS 122
HCHA TECNICA
NOMBRE:
Batera Abreviada para el Riagnstico Epidemiolgico de la Demencia.
SIGLAS:
BADED (1995).
FORMA DE APLICACION:
Individual y convencional (no computarizada).
METODO DE EVALUACION:
Metodologa: transversal (exmen cognitivo) y evolutiva (funcional).
Sujeto: paciente e informador.
DURACION:
Inferior a 15 minutos.
NORMAS DE PUNTUACION:
Especfica de cada tem y global del test.
MUESTRA DE ESTUDIO:
Tipo: general (comunitaria) y seleccionada (clnica).
Tamao total: 317 individuos.
Edad: mayores de 60-65 aos.
CRITERIOS DE VALIDACION:
Clnicos: DSM III - R , lCD - 10
SIGNIFICACION:
Escala breve de deteccin del deterioro cognitivo y la demencia.
VII.
CONCLUSIONES
1.La Batera Abreviada para el Thagnstico Epidemiolgico de la Demencia
(BADED) es un protocolo que rene las condiciones necesarias para ser
aplicado como test de screening del deterioro cognitivo en la poblacin.
2. El rendimiento diagnstico de la BADED ha sido evaluado en una muestra
heterognea y representativa de poblacin espaola, compuesta por sujetos
mayores de 65 aos cuyo idioma principal es el castellano.
3. Una batera til en la deteccin de la demencia debe explorar las funciones
mentales bsicas desde perspectivas distintas pero concurrentes, aspecto que,
sin duda, incrementar su acierto diagnstico. En este sentido, la BADED
explora el decremento cognitivo evaluando la informacin de dos sujetos:
un examen cognitivo breve realizado al propio individuo (memoria, test
frontal, orientacin, informacin general, aprendizaje) ylas observaciones de
un informador (referentes a la situacin cognitiva y funcional del mismo).
4. En el aspecto temporal, la BADED evala el rendimientocognitivo desde una
doble perspectiva: transversal (examen cognitivo) y evolutiva (entrevista con
un observador prximo).
5. La construccin de la BADED ha sido realizada considerando determinados
principios elementales de acuerdo con sus objetivos:
- Integra mtodos reconocidos en la literatura tanto en la seleccin de
items como en su rango de puntuacin.
- La reducida extensin permite un tiempo de administracin breve
(12-15 minutos).
- Es fcilmente aplicable por cualquier entrevistador con un mnimo
adiestramiento (no requiere personal especializado).
- Su aplicacin tiene, por tanto, un bajo coste econmico.
vn. CONCLUSIONES 125
6. La validacin de la escala se ha efectuado de acuerdo con un estricto mtodo
estadstico, demostrando una adecuada fiabilidad y validez diagnstica. El
punto de corte ideal que permite una conclusin dicotmica se ha establecido
en 9 puntos.
7. El acierto diagnstico de la BADED es superior al del MMSE en la deteccin
de la demencia, especialmente en el deterioro cognitivo incipiente y en la
demencia leve.
8. La BADED puede determinar el grado de severidad de la demencia y, por
tanto, ser considerada como una escala de graduacin del deterioro cognitivo.
9. Las puntuaciones de la BADED no estn influidas por variables socio-
demogrficas - edad, sexo, nivel educativo -
10. Una puntuacin normal en la BADED garantiza, con un amplio margen de
seguridad, la ausencia de deterioro cognitivo, pero no implica necesariamente
ausencia de patologa orgnica cerebral de otro tipo.
VIII.
ANEXOS.
1.
Anexo 1.
PRESENTACION AL SUJETO
(Leda por el entrevistador)
Me llamo ; soy (profesin) ; trabajo en
Como usted ya sabe, a continuacin le voy a hacer algunas preguntas que nos
ayudarn a comprender algunos problemas sanitarios de las personas mayores en
nuestro pas mediante un programa de investigacin.
Las preguntas tienen relacin con su pasado personal y su estado actual, con su
memoria y concentracin . Aunque a usted le parezcan fciles, tenemos que hacer a
cada persona las mismas preguntas, que servirn para nuestro estudio.
Toda la informacin que usted nos proporcione ser utilizada solamente en esta
investigacin y estar protegida por el secreto profesional.
Si usted acepta la colaboracin en este estudio, por favor, firme a pie de pgina.
Muchas gracias por su ayuda.
Le agradecera si pudiera informar a mi mdico de cabecera sobre los resultados de
este estudio.
Nombre del mdico: Dr
Direccin:
Firma:
V~. ANEXOS 128
ENTREVISTA CON INFORMADOR
(Leda por el entrevistador)
La entrevista con informadores debe ser realizada a un familiar, amigo o encargado
del cuidado del sujeto, que puede o no vivir con l.
Introduccin al informador:
Le voy a plantear unas preguntas sencillas relacionadas con cambios en la memoria
o en la conducta de
Estos cambios no siempre aparecen en la edad avanzada y pueden no tener
importancia para l / ella. No obstante, hacemos estas preguntas a todo el mundo
porque las respuestas pueden ayudar a otras personas que tienen problemas de salud.
Durante cunto tiempo ha tenido usted relacin con 7.
(consignar nmero de aos).
2.
Anexo II.
PROTOCOLO FASE 1
( Instrucciones de utilizacin )
1. DATOS DE FILIACION
.
COD IGO: DDE
EDAD:
TELEFONO:
NOMBRE:
DOMICILIO:
CODIGO BARRIO:
(1- Opael; 2- San Cristbal de los Angeles; 3- Nio Jess)
NIVEL EDUCATIVO:
(O- Analfabeto total; 1- Analfabeto funcional; 2- Estudios primarios; 3- Bachiller
elemental; 4- Bachiller superior; 5- Estudios de grado medio; 6- Estudios superiores).
FECHA DE EXPLORACION:
II. ENTREVISTA ELEMENTAL
.
CREE USTED QUE HA PERDIDO MEMORIA ULTIMAMENTE?.
O- No. 1- S.
> DUERME MALPOR LA NOCHE?.
O- No. 1- S.
~ VIVE USTED SOLO?
LE
2.E
3. U
O- S. 1- No (familiares, residencia ancianos, cuidadores, etc.).
Vm. ANEXoS
130
III. EXAMEN MENTAL
.
ATENCION
:
m. MEMORIA INMEDIATA - REPETICION DE DIGITOS. 4. E
Informar al paciente que se va a examinar su memoria, siendo bsico que coopere con
atencin y sin distraerse. Repetir cinco nmeros (1, 8, 7, 5, 9) clara y lentamente,
aproximadamente uno por segundo; intentar que los recuerde todos, repitiendo la serie
tres veces a todos los pacientes. Insistir en que los aprenda ya que ms tarde se le
preguntarn; la prueba se realiza a los 2 minutos de la ltima presentacin (despus
de finalizar el tem 5.). Consigna: Diga en el orden que quiera los nmeros que le
dije antes. Puntuar el nmero de errores (omisiones, incorrectos) al primer intento,
no permitiendo intervalos en la evocacin superiores a 10 segundos, de la siguiente
forma: 0- Sin errores; 1- Un error; 2- Dos errores; 3- Tres errores; 4- Cuatro
errores; 5- Cinco errores.
> VIGILANCIA - CONCENTRACION. 5.D
Leer una serie de letras (L, P, H, A, B, U, 1, A, C, M, O, F, L, A, 5, A, T, A)
en un tono normal con una secuencia de una por segundo. Indicar al paciente que
debe dar una palmada en la mesa cada vez que oiga la letra A. Se puntuar el nmero
total de errores (omisiones, incorrectos, perseveracin).
COMPORTAMIENTO
:
> ASPECTO FSICO (cuidado personal, vestimenta, etc.). 6. E
i MOTOR (plcido/tenso, hipo/hipercintico, posturas anormales, etc.). 7. LI
> EMOCIONAL (cooperacin, nervioso, aptico, inapropiado, etc.). 8. E
En todos: 0- Normal; 1- Anormal.
TESTS FRONTALES
:
> SECUENCIA ALTERNANTE VISUAL. 9. E
Presentar al paciente la siguiente secuencia dibujada en un papel blanco, indicndole
que debe reproducira exactamente a continuacin:
VIII. ANEXOS
131
Asegurarse que ha entendido el test, si es preciso con informacin adicional. No
corregir errores cuando la prueba ha comenzado. Puntuacin: 0- Correcto; 1- Ms de
un error; 2- No realizable (defecto visual, otros).
SECUENCIA ALTERNANTE MOTORA. 10. U
El paciente debe realizar un movimiento secuencial que se basa en tres posiciones de
la mano (puo, palma, borde). Ensear la prueba en tres ocasiones (cada movimiento
en un segundo), asegurndose que el sujeto ha entendido el test y pidindole que lo
repita con nosotros las dos ltimas veces. Consigna: Fjese en los movimientos de
mi mano derecha (izquierda si es zurdo), despus lo har usted solo. El sujeto
realizar los movimientos en cuatro ocasiones con su mano preferente, durante
aproximadamente 15-20 segundos; no se considera el primer intento. Se catalogar
como error la equivocacin (no si corrige espontneamente), lentificacin, prdida de
ritmo, contaminacin, perseverancia o no respuesta, en cada intento. Puntuacin:
0- No errores; 1- Un error; 2- Dos errores; 3- Tres errores.
LENGUAJE
:
~ MANO QUE UTILIZA. lEL
O- Diestro; 1- Zurdo; 2- Ambidiestro.
> LENGUAJE ESPONTANEO - FLUIDEZ. 12.LJ
Se evala preguntando sobre actividades relacionadas con su profesin antigua o
actual. Puntuacin: O- Correcto (oraciones de normal longitud y complejidad, nula
dificultad en encontrar palabras, etc.); 1- Incorrecto (respuestas cortas, palabras
aisladas, lenguaje telegrfico, circunloquios, dificultad en encontrar palabras, etc.).
i. COMPRENSION ORAL. 13. U
Pedir al sujeto que seale en la habitacin, de forma aislada, primero un lpiz, luego
una silla, despus un zapato y posteriormente una puerta. La prueba debe realizarse
en menos de 10 segundos. Puntuar el nmero de errores (0-4).
m. REPETICION. itE
Repetir la siguiente frase: El perro de San Roque no tiene rabo. Solo se permite un
VIII. ANEXOS
132
intento, puntuando: 0- Correcto; 1- Incorrecto (disartria, otros).
DENOMINACION VISUO- VERBAL:
i COLORES. 15. El
PARTES DEL CUERPO. 16. LI
~ OBJETO. iLE
Mostrar al paciente un folio blanco pidindole que describa el color y que denomine
una parte del cuerpo (oreja) y un objeto (bolgrafo); debe contestar en menos de diez
segundos. Puntuaciones: 0- Correcto; 1- Incorrecto (error, respuesta en > 10 sgs.).
ELABORACION DEL LENGUAJE:
DESCRIPCION DE UNA IMAGEN. 18.LI
> DESCRIPCION DE UN CONCEPTO. 19.LJ
Consigna: Describa el mercado que usted visite con mayor frecuencia, Describa
que significa para usted la palabra gobierno. Puntuacin (considerar los aspectos
referidos en el tem 12.): 0- Correcto; 1- Incorrecto.
COMPRENSION DEL LENGUAJE ESCRITO. 20. LI
El sujeto debe leer en voz alta la siguiente frase escrita y ejecutar la orden: Seale
un papel, el pie, un bolgrafo y una ventana, en menos de diez segundos. Se
puntuarn el nmero de errores (0-4) o la imposibilidad de realizar la prueba (5) por
diversos motivos (analfabeto, defecto visual, otros).
CONCLUSION LENGUAJE. 2LLI
0- Normal; 1- Anormal (Especificar: disfasia, disartria, otras).
MEMORIA
:
RECIENTE:
> DIGAME DOS ALIMENTOS QUE CENO ANOCHE. 22. LI
> RECUERDA A QUE HORA SE LEVANTO AYER?. 23. E
Debe darse margen de tiempo para recordar, no excediendo de diez segundos en cada
tem. Puede considerarse la ltima ingesta del da anterior. Confirmar las respuestas
con un informador. Puntuaciones: O- Correcto; 1- Un error; 2- Dos errores.
VIII. ANEXOS 133
REMOTA:
i DIGAME EL NOMBRE Y APELLIDOS DE SU MADRE. 24. E
~ DIGA AHORA EL NOMBRE Y APELLIDOS DE SU PADRE. 25. E
~ EN QUE FECHA EMPEZO LA GUERRA CIVIL?. 26. LI
Debe responder el nombre y fecha (da, mes y ao) completos, considerndose error
en cada uno de ellos la respuesta incorrecta u omisin de cualquiera de los tres
aspectos. Puntuacin: 0- Correcto; 1- Un error; 2-Dos errores; 3- Tres errores.
ORIENTACION:
~ NOMBRE, EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO. 27. E
Debe decir el nombre y fecha de nacimiento completos. En el ltimo apartado puede
recibir ayudas del tipo: qu da del mes y en qu mes cumple los aos?, en qu
ao naci ?. Se considera como error cualquier fallo en cada uno de los apartados o
una demora superior a diez segundos en cada respuesta. Puntuacin: 0- Correcto; 1-
Un error; 2- Dos errores; 3- Tres errores.
FECHA ACTUAL (DA DE LA SEMANA, MES, AO). 28. E
> EN QUE CALLE, PISO Y CIUDAD VIVE ACTUALMENTE?. 29. E
Puntuacin: 0- Correcto; 1- Un error; 2- Dos errores; 3- Tres errores.
FIJACION - APRENDIZAJE:
~ RECUERDO DE PALABRAS. 30.E
Informar al paciente que, de nuevo, se va a explorar su memoria. Repetir una serie
de ocho palabras (Arroyo, Obispo, Perfume, Colegio, Cantera, Balanza, Espiga,
Tijeras) clara y lentamente, aproximadamente una por segundo; intentar que las
recuerde todas, repitiendo la serie tres veces a todos los sujetos. Insistir en su
aprendizaje pues pasado un tiempo se le preguntarn; la prueba se realiza a los diez
minutos de la ltima presentacin (usualmente antes de la entrevista con el
informador). Consigna: Le voy a nombrar ocho palabras para que despus me las
repita usted. Recurdelas bien porque le pedir que me las nombre otra vez al cabo
de unos minutos. Puntuar el nmero de errores al primer intento (omisiones,
incorrectos), no permitiendo un tiempo de evocacin superior a veinte segundos, de
la siguiente manera: 0- No errores; 1- Uno o dos errores; 2- Tres o cuatro errores;
3- Cinco o seis errores; 4- Siete u ocho errores.
VIII. ANEXOS
134
REPETICION DE DGITOS. 3LE
Pedir al sujeto que recuerde los nmeros que se le dijeron anteriormente (tem
nmero 4.). Consigna: Dgame los cinco nmeros que le dije a usted hace unos
minutos. La puntuacin es similar a la referida entonces.
FUNCIONES COGNITIVAS
:
INFORMACION GENERAL:
~ QUIEN ES EL PRESIDENTE DEL GOBIERNO EN ESPAA?. 32. E
.. QUE ESTRECHO QUE SEPARA ESPAA DE AFRICA?. 33. LI
~ CUAL ES LA CAPITAL DE FRANCIA?. 34. E
Puntuacin: 0- Correcto; 1- Incorrecto.
ABSIRACCION, JUICIO Y RAZONAMIENTO:
i INTERPRETACION DE UN REFRAN. 35. E
Se debe decir un refrn popular (Ms vale pjaro en mano que ciento volando o
No se tom Zamora en una hora) y pedir al sujeto que intente explicarnos el
significado del mismo. Puntuacin: 0- Correcto (con abstraccin); 1- Escasa
abstraccin; 2- Respuesta muy concreta; 3- Desconoce los refranes.
.~ EN QUE SE PARECEN UN PERRO Y UN CABALLO?. 36. E
i DIGAME DIFERENCIAS ENTRE UNNIO Y UN ENANO. 37. LI
Puntuacin: 0- Similitudes y diferencias con abstraccin; 1- Si son muy relevantes
referentes a los dos del par; 2- No respuesta, no pertinente o muy relevante de uno
de los del par.
. CALCULO. 38. EJ
Pedir al paciente que comenzando por 100 cuente hacia atrs de 7en 7 y despus de
cinco substracciones (93, 86, 79, 72, 65) anotar el nmero de respuestas incorrectas.
Consigna: Por favor, reste 7de 100 y contine restando 7del resultado que obtenga
hasta que yo le diga. Si no puede realizar esta prueba, pedirle que deletree la palabra
MUNDO en sentido inverso y asignar la puntuacin segn el nmero de letras en
orden correcto. Puntuacin: 0- Sin fallos; 1- Un error; 2- Dos errores; 3- Tres
errores; 4- Cuatro errores; 5- Cinco errores; 6- No realizable.
VIII. ANEXOS
135
PRAXIAS:
IDEOMOTORA:
~ BUCO-LINGUO-FACIAL. 39.E
> MIEMBROS. 40. E
Pedir al paciente que realice los gestos de morderse el labio inferior y de saludar con
la mano (decir adis), sin hacerlo el explorador. Puntuacin: 0- Correcto; 1-
Incorrecto.
i IDEACIONAL. 41.EI]
Pedir al sujeto que tome un papel en su mano, lo doble y lo neta en un sobre.
Puntuacin: 0- Correcto; 1- Incorrecto.
i. DEL VESTIDO. 42.LI
Pedirle al sujeto que desabroche dos botones de una de sus prendas de vestir.
Puntuacin: O- Conecto; 1- Incorrecto.
i CONSTRUCTIVA. 43.E
El paciente debe copiar un cubo tridimensional similar al que se le muestra. La
prueba debe realizarse en menos de cuarenta segundos. Puntuacin: 0- Correcto; 1-
Mal en dos planos; 2- Un plano; 3- Mal en un plano u otros (perseveracin, closing,
tiempo superior a 40 segundos, otros); 4- No realizable (defecto visual, otros).
GNOSIAS:
~ VISUAL. 44. E
~ DIGITAL. 45. E
TACTIL. 46.E
. AUDITIVA. 47. E
Sucesivamente debe realizar las siguientes pruebas: mostrar un bolgrafo y pedir al
paciente que le nombre, identificar su dedo ndice al ser nombrado (asegurar
previamente que conoce el nombre de los dedos), reconocer una moneda en su mano
(con los prpados cerrados) y reconocer el sonido de unas llaves (con los ojos
cerrados). Cada prueba debe realizarse en menos de cinco segundos. Puntuacin: 0-
Correcto; 1- Incorrecto.
VIII. ANEXOS 136
b ESQUEMA CORPORAL. 48.LI
Pedir al sujeto que toque con la mano derecha su oreja izquierda. Deber realizar la
prueba en menos de 5 segundos. Puntuacin: 0- Correcto; 1- Incorrecto.
fr GRAFESTESIA. 49. E
El sujeto debe identificar en menos de diez segundos un signo realizado con un
instrumento en su antebrazo (un circulo o una cruz). Si no puede nombrarlo, deber
reconocerlo en una lmina en la que, adems, hay dibujado un tringulo y un
cuadrado. Puntuacin: 0- Correcto; 1- Incorrecto.
IV. EXPLORACION NVEUROLOGICA
.
> PARES CRANEALES. 50.LI
~ FONDO DE OJO. SEE
SISTEMA MOTOR
:
> TONO. 52.LI
REFLEJOS OSTEO- TENT)INOSOS. 53.LI
> REFLEJOS AQUILEOS. 54.LI
> DEAMBULACION. 55. E
~ TANDEM. 56. E
> CEREBELO. 57.LI
i EXTRAPIRAMIDAL. 58.LI
> EXPLORACION MUSCULAR. 59. LI
SISTEMA SENSITIVO
:
TACTO- ALGESICA. 60.LI
VIBRATORIA. 61. [3
REFLEJOS DE LIBERACION FRONTAL
:
GLABELAR. 62. E
~ HOCIQUEO. 63. E
1 PALMO- MENTONIANO. 64. E
PERSEVERACION MOTORA. 65.LI
Puntuacin: 0- Normal; 1- Anormal (siempre especificar anomalas).
VIII. ANEXOS
137
V. ENTREVISTA CON INFORMADOR
.
t~ CREE QUE ... HA PERDIDO FACULTADES MENTALES?. 66. LI
Aadir a la pregunta: Por ejemplo, para recordar cosas sucedidas en tiempo reciente
(noticias, cosas personales o familiares) o para aprender cosas nuevas
t, y aclarar que
esta dificultad debe suponer ciertas limitaciones para sus actividades diarias.
Puntuacin: O- No; 1- Si.
> FORMA DE COMIENZO. 67.LI
Puntuacin: 0- Si la puntuacin del tem 66. fue 0; 1- Agudo; 2- Lento.
TIEMPO DE EVOLUCION. 68.LI
Si la respuesta al tem 66. fue afirmativa, preguntar: Desde hace cunto tiempo
notan la prdida de estas facultades ?. Puntuacin: 0- Si la puntuacin del tem 66.
fue O o la evolucin menor de 6 meses; 1- Entre 6 meses y 1 ao; 2- Entre 1 y 2
aos; 3- Ms de 2 anos.
> FORMA DE PROGRESION. 69. LI
Puntuacin: 0- Si la puntuacin del tem 66. fue O o la situacin es referida como
estable (nula progresin); 1- Progresin lenta; 2- Escalonada; 3- Rpida.
ESCALA DE DEMENCIA ~. 95.LI
CAMBIOS EN REALIZACION DE ACTIVIDADES COTIDIANAS: 70. LI
~. INCAPACIDAD PARA REALIZAR TAREAS DOMESTICAS. 71. LI
m INCAPAZ DE MANEJAR PEQUEAS SUMAS DE DINERO. 72. E
i INCAPAZ RECORDAR LISTAS PEQUEAS (p.c., compra). 73.E
> INCAPACIDAD PARA ORIENTARSE EN CASA. 74. 0
i INCAPAZ DE ORIENTARSE EN CALLES CONOCIDAS. 75. [3
> INCAPACIDAD PARA INTERPRETAR EL MEDIO
(p.e., reconocer si est en casa o en el hospital o distinguir entre
familiares o personal sanitario, ...). 76.0
~ INCAPACIDAD PARA RECORDAR HECHOS RECIENTES. 77. LI
> TENDENCIA A REMEMORAR EL PASADO. 78. LI
VIII. ANEXOS 138
Puntuacin: 0- Si no existe incapacidad; Iz- Incapacidad parcial; 1- Incapacidad total.
Se anotar la suma de los ocho apanados en el tem 70..
CAMBIOS EN LOS HABITOS (Anotar el peor resultado en cada tem):
>. ALIMENTACION. 79.LI
Puntuacin: O- Limpiamente, con los cubiertos adecuados; 1- Los utiliza mal,
desaliadamente, solo la cuchara; 2- Solo slidos (p.e., galletas); 3- Debe ser
alimentado.
> VESTIDO. 80. LI
Puntuacin: 0- Se viste sin ayuda; 1- Fallos ocasionales (se abotona mal); 2-
Confunde el orden, olvida prendas; 3- Incapaz de vestirse.
~. CONTROL DE ESFNTERES. 81.LI
Puntuacin: 0- Controla perfectamente; 1- A veces moja la cama; 2- Incontinencia
urinaria frecuente; 3- Incontinencia doble.
CAMBIOS EN PERSONALIDAD, INTERESES Y MOTIVACIONES: 82. LI
> SIN CAMBIOS. 83. LI
>. RETRAIMIENTO CRECIENTE, MAYOR RIGIDEZ. 84. LI
EGOCENTRISMO AUMENTADO. 85.LI
~- DESINTERES POR LOS SENTIMIENTOS MENOS. 86. LI
>~ AFECTIVIDAD EMBOTADA. 87. LI
>. ALTERACION EMOCIONAL (susceptible, irritabilidad). 88. 1]
RISA INMOTIVADA. 89.LI
1 RESPUESTA EMOCIONAL DISMINUIDA. 90.LI
>. CONDUCTA SEXUAL INADECUADA. 91. LI
~ FALTA DE INTERES EN AFICIONES HABITUALES. 92.EJ
i DISMINUCION DE IMCIATIVA O APATA PROGRESIVA. 93. LI
HIPERACTIVIDAD SIN SENTIDO. 94.LI
Puntuacin: 0- Sin cambios; 1- Si la respuesta es afirmativa en el resto de los tems.
Se anotar la puntuacin total de este apartado en el tem 82..
Anotar la puntuacin total (suma de 70., 79., 80., 81. y 82.) en el tem 95..
3.
Anexo III.
PROTOCOLO FASE II
(Instrucciones de utilizacin)
BATERIA ABREVIADA PARA EL DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO DE LA DEMENCIA
AADED - PRELIMINAR
1. DATOS DE FILIACION. CODIGO: LILILI
NOMBRE: EDAD:
DOMICILIO: TELEFONO:
CODIGO PROCEDENCIA:
(1- Estudio piloto WHO-FIS; 2- Area Socio-Sanitaria 3)
NIVEL EDUCATIVO:
(0- Analfabeto total; 1- Analfabeto funcional; 2- Estudios primarios; 3- Bachiller
elemental; 4- Bachiller superior; 5- Estudios de grado medio; 6- Estudios superiores).
FECHA DE EXPLORACION:
II. ENTREVISTA CON EL SUJETO. 10. LI
ATENCION
:
REPETICION DE DGITOS. 1.LI
Informar al paciente que se va a examinar su memoria, siendo bsico que coopere con
atencin y sin distraerse. Repetir cinco nmeros (1, 8, 7, 5, 9) clara y lentamente,
aproximadamente uno por segundo; intentar que los recuerde todos, repitiendo la serie
tres veces a todos los pacientes. Insistir en que los aprenda ya que ms tarde se le
preguntarn; la prueba se realiza a los dos minutos de la ltima presentacin (despus
de finalizar el tem 2.). Consigna: Diga en el orden que quiera los nmeros que le
dije antes. No permitir intervalos en la evocacin superiores a 10 segundos.
VII! . ANEXOS 140
Puntuar el nmero de errores (omisiones, incorrectos) al primer intento: 0- Sin
errores; 1- Uno o dos errores; 2- Tres o cuatro errores; 3- Cinco errores.
TEST FRONTAL
:
SECUENCIA ALTERNANTE MOTORA. 2.LI
Instrucciones similares al tem 10. del protocolo de la Fase 1. Puntuacin: 0- No
errores; 1- Un error; 2- Dos o tres errores.
MEMORIA
:
~. DIGAME DOS ALIMENTOS QUE CENO ANOCHE. 3. E
m DIGAME EL NOMBRE Y APELLIDOS DE SU MADRE. 4. LI
Instrucciones y puntuacin similares a los tems 22. y 24. del protocolo de la Fase 1.
ORIENTACION
:
i NOMBRE, EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO. 5. LI
Instrucciones similares al tem 27. del protocolo de la Fase 1. Puntuacin: 0-
Correcto; 1- Un error; 2- Dos o tres errores.
~. FECHA ACTUAL (DA DE LA SEMANA, MES Y AO). 6. LI
i EN QUE CALLE, PISO Y CIUDAD VIVE ACTUALMENTE?. 7. E
Instrucciones y puntuacin similares a los tems 28. y 29. del protocolo de la Fase 1.
INFORMACION GENERAL
:
CUALES LA CAPITAL DE FRANCIA?. 8.LI
Puntuacin: 0- Correcto; 1- Incorrecto.
FI.JACION - APRENDIZAJE
:
~REPETICION DE DGITOS. 9. LI
Pedir al sujeto que recuerde los nmeros que se le dijeron anteriormente (tem 1.).
Consigna: Digame los cinco nmeros que le dije a usted hace unos minutos.
Puntuacin: 0- Sin errores; 1- Uno o dos errores; 2- Tres o cuatro errores; 3- Cinco
errores.
VIII. ANEXOS 141
III. ENTREVISTA CON INFORMADOR
.
>. CREE QUE ... HA PERDIDO FACULTADES MENTALES?.
15. LI
1l.LI
Instrucciones y puntuacin como tem 66. del protocolo de la Fase 1.
~TIEMPO DE EVOLUCION. 12.LI
Instrucciones y puntuacin como el tem 68. del protocolo de la Fase 1.
INCAPACIDAD DE RECORDAR LISTAS PEQUEAS (p.e. compra)
> INCAPACIDAD DE ORIENTARSE EN CALLES CONOCIDAS.
13.LI
14.LI
Puntuacin: 0- Nula incapacidad; 1- Incapacidad parcial (olvidos ocasionales, a veces
se pierde); 2- Incapacidad total (casi siempre).
TOTAL (II + III): 16.LI
VIII. ANEXOS 142
BA TERI A A BREVI A D A PA RA EL D I A GN OS TI CO EPI D EMI OL OGI CO D E L A D EMEN CI A
BADED
NOMBRE:
EDAD:
NIVEL EDUCATIVO:
FECHA DE EXPLORACION:
1. ENTREVISTA CON EL SUJETO
:
ATENCION:
Repita esta serie de mimeros (1, 8, 7,5,9). 1. E]
TE5T FRONTAL
Secuencia alternante motora (puo- palma- borde). 2. E
MEMORI A :
Dgame dos alimentos que cen anoche. 3. E
Dfgame el nombre y apellidos de su madre. 4 . E
ORIENTACION:
Nombre, edad y fecha de nacimiento. 5. E
Dgame la fecha actual (da de la semana, mes y ao). 6. E
En qu calle, piso y ciudad vive actualmente?. 7. E
INFORMACION GENERAL:
Capital de Francia 8. E
FIJACION - APRENDIZAJE:
Recuerda los nmeros que le dije hace unos minutos?. 9. E
TOTAL 1<0-22). 10. E
II. ENTREVISTA CON INFORMADOR
.
Cree que ... ha perdido facultades mentales ?. LEE
Desde hace cuanto tiempo?. 1 2 . E]
Es incapaz de recordar listas pequeas (p.c. compra>? 13. E
Es incapaz de orienlarse en calles conocidas ?. 1 4 . E
TOTAL 11(0-8). 15. E
TOTAL I-I-II(O-30). 1 6 . E
Ix.
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