Anamnesis

Historial Clnico Nio

Entrevistador: Fecha:

I. DATOS DE LA PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO
Apellidos y Nombre:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Instruccin: !cupacin: "
Estado civil: #eligin: "
$ugar de habitacin:
%rocedencia: &el'(onos:
Email: #ecomendado por:
%arentesco:
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Nombre del %adre &el():
Nombre de la *adre
&el():
Nombre del representante &el():
Hermanos: Edades:
Centro de estudio: +rado:
$ugar de habitacin:
,Con -ui'n Convive.
/
III.PROBLEMA ACTUAL
*otivo de consulta %roblema actual
Inicio y curso 0sntomas1
Factores desencadenantes del problema actual 0agravantes y repercusin en su
vida social2 riesgos para s o para los dem3s1
4ltimos tratamientos recibidos 0(sicos y psicolgicos1
Fecha:
&ipo: Fecha:
&ipo: Fecha:
&ipo:
Fecha: &ipo:
III.PROBLEMA ACTUAL
5
IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestaci !"#e$ata%i&a&'(
Edad de la madre al nacer:
). Pa#t*(
&ipo de atencin:
Eutcico: 6istcico
,%or -u'.
,Fue a t'rmino. 7I 0 1 No 0 1: %resentacin 0utili8acin de Frceps2 ces3rea1
%ost9natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
%eso: %ermetro ce(3lico:
&or3cico: $lor:
#e(le:o:
+. Desa##*%%* "sic*,*t*#(
$engua:e: ;uego:
A -u' edad camin:
Control de es(nteres: Encopresis si 0 1 no 0 1) Control a los 0 1 aos)
Enuresis si 0 1 no 0 1) Control a los 0 1 aos
*otricidad gruesa:
*ovimiento de pin8a:
-. A%i,etaci(
.. C#ia/a "*# "a#te &e %*s "a&#es: 7olo padre: 7olo madre: Ambos:
!tro0s1 pariente0s1 0Indicar1:
<
0. 12e3* i4ati%
;uega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
5. Ca#6cte# 7 c*,"*#ta,iet* e %*s "#i,e#* a8*s(
9. Re%aci S*cia% !i8e/'
%adre: *adre:
Con los hermanos:
!tros (amiliares:
=ecinos: *aestros
+rado de integracin con ellos:
:. Esc*%a#i&a&(
Ingreso a la escuela 0,se adapt.1:
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento 0recreo1:
#elacin con los dem3s:
Aislamiento: si 0 1 no 0 1) E>pli-ue:
?
1;. Res"*sa<i%i&a&es * ta#eas asi3a&as e casa
11. Ni=e% &e ee#3>a(
*ucha: %romedio: %oca: Nula:
1). Me&i&as &e &isci"%ia
1+. Acti=i&a&es 4a=*#itas !&e"*#tes? a#tes? e@e,"i4iA2e'(
1-. EB"e#iecias &2#ate %*s est2&i*s "#i,a#i*s !#ec2#s* 7 a"*7*? "#*<%e,as &e
i&isci"%ia'(
6i(icultades acad'micas 0cmo ha sido la e>periencia de los e>3menes1:
1.. E4e#,e&a&es 7 acci&etes (
@
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ra,a Pate#a
Abuelo: Abuela:
%adre:
&os paternos:
Ra,a ,ate#a
Abuelo: Abuela:
%adre:
&os maternos:
He#,a*s!as'
Colaterales 0algAn (amiliar -ue haya su(rido trastornos mentales u org3nicos2
conducta delictiva2 etc)1:
B
VI. GENOGRAMA
C
VII. CONDUCTA NO VERBAL
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI N
O
I Kinestesias
OJO
S
- Contacto ocular directo
- Falta de contacto ocular sostenido
- Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada
- Mirar fijamente a una persona o un objeto
- Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas
- Cerrar o surcar los parpados
- Humedad en los ojos
- Movimiento de ojos
- Dilatacin de las pupilas
BOC
A
- !onrisa
- "abios tensos# !ellados
- Muerde o le tiembla el labio inferior
- Boca abierta sin hablar
EXPRESIN
FACIAL
- Contacto ocular con sonrisa
- $jos tensos % surcos en las cejas, la boca cerrada
- $jos r&idos, boca r&ida 'inanimada(
- )l cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su
cuello
D
CABEZ
A
- Mueve la cabe*a de arriba hacia abajo
- +&ita la cabe*a de i*,uierda a derecha
- "a cabe*a % la mandbula cuel&an hacia el pecho
HOMBRO
S
- )ncoje los hombros
- Diri&idos hacia el frente
- Hombros enco&idos, reco&idos o en otra direccin ,ue el
terapeuta
- Bra*os cru*ados frente al pecho
- Manos temblorosas
- -u.os a&arrados a al&/n objeto o manos cerradas
- Bra*os sueltos, &esticula con bra*os % manos
- -ocos &estos, manos % bra*os tensos
PIERNAS Y
PIES
- "as piernas % los pies parecen cmodos % relajados
- Cru*a % descru*a las piernas repetidamente
- Mueve un pie insistentemente
- "as piernas % los pies parecen tensos % controlados
- De cara al terapeuta o en disposicin frontal
- 0ira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se
acurruca en el asiento
- Balanceo en la silla, se revuelve en el asiento
- 1enso, postura erecta % r&ida en la punta de la silla
- 2etuerce el pelo repetidamente, &olpea la pesa con los
dedos
- "a respiracin es ms lenta % profunda
E
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI N
O
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
- !usurra o casi no se le o%e
- Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
- 1artamudeos, dudas, errores
- 0imotea o balbucea
- 2itmo lento, rpido o desi&ual en el discurso
- !ilencio
III- Proxemia
DISTANCI
A
- !e aleja
- !e acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
- !e sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o
el escritorio
- !e sienta cerca del terapeuta sin ,ue ha%a entre ellos
nin&/n objeto
CONTACTO
FSICO
- De la mano junto con una sonrisa % un saludo verbal
- 1oca el bra*o del cliente
IV- Medio
- )l despacho del terapeuta es pe,ue.o, pintado de colores
pasteles % ha% luces suaves
/F
V- Tiempo
- )l cliente trata muchos temas incone3os durante la sesin
- 2epetidamente el cliente demora las respuestas
VIII. SUMARIO DIAGNCSTICO D RESULTADOS DE EEFMEN D TRATAMIENTO
Y EVOLUCICN
1. S2,a#i* Dia3stic*(
SIGNOS Y SGNTOMAS PATOLOGG
AS
SGNTOMA
S
TRASTORNOS NIVEL
DE
AFECCI
CN !Le=e?
M*&e#a&*
? G#a=e'
A"#*Bi,aci
&ia3stica
C!NFI6ENCIA$97!$! %A#A G7! %#!FE7I!NA$)
Este Historial %sicolgico est3 su:eto a lo e>presado segAn el Cdigo de Htica del %siclogo en =ene8uela en los Artculos /2 /F y
Captulo =II 6el 7ecreto %ro(esional) %rohibido reali8ar copias parciales yIo totales2 7lo con el consentimiento escrito del %aciente o del
%adreIrepresentante) 7e garanti8a la con(idencialidad de los datos)
//