El ciclo menstrual comienza con la menarquia (primera menstruacin de una mujer), se mantiene durante la edad reproductiva y cesa con la menopausia. El ciclo normal depende de la secrecin hormonal del ovario y del eje hipotlamo-hipfisis. La anovulacin es frecuente en las nias de edad ginecolgica joven (primeros aos de la menarquia) debido a la inmadurez innata del eje hipotlamo-hipfisis. Al aumentar la edad ginecolgica, este eje madura y se establece un patrn regular que se mantiene durante la mayor parte de la vida reproductora de una mujer. Los ciclos menstruales se acortan en los ltimos aos reproductores y terminan siendo espordicos en los aos previos a la menopausia. Por ltimo deja de producirse la ovulacin provocando la menopausia cuando los ciclos menstruales desaparecen totalmente.
Patrones hormonales responsables del ciclo menstrual normal
Los ciclos ovulatorios comienzan a producirse cuando madura el eje hipotlamo-hipfisis y los mecanismos de retroinhibicin empiezan a funcionar de forma eficaz. El ciclo ovrico puede dividirse en dos fases: folicular y ltea, cada una con cambios histolgicos caractersticos y niveles hormonales resultantes que causan cambios en el endometrio. En la fase folicular del ciclo el endometrio est en la fase proliferativa, y durante la fase ltea, el endometrio empieza a segregar, con Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 2 - glndulas bien desarrolladas y un apoyo estromal maduro. Durante la fase folicular la FSH estimula el reclutamiento de varios folculos ovricos que van segregando estrgenos de forma que su nivel es mnimos al principio del ciclo y va aumentando. En esta fase la decidua basal crece dando lugar a la decidua funcional. Los mecanismos de autorregulacin hormonal fomentan el desarrollo ordenado de un solo folculo dominante. Hacia el final de la fase folicular, el aumento de los niveles de estrgenos ofrece una retroinhibicin de la secrecin de FSH, mientras que, por el contrario, produce un pico de LH que dar lugar a la ovulacin 24-36 horas despus. Los niveles de progesterona son bajos durante la fase folicular (menos de 3 ng/ml), pero tras la ovulacin se produce progesterona en el cuerpo lteo. La progesterona provoca el desarrollo de un endometrio secretor. Finalmente el cuerpo lteo se atrofia y los niveles de estrgenos y progesterona disminuyen produciendo un espasmo de las arterias espirales que provoca isquemia endometrial. La liberacin de enzimas proteolticas y la descomposicin de los lisosomas fomentan la posterior degradacin de los tejidos, y toda la capa funcional del endometrio se desprende eficientemente en el flujo menstrual. Aunque se producen prostaglandinas durante todo el ciclo, el aumento hasta niveles mximos en el momento de la menstruacin es un potente vasoconstrictor de las arteriolas espirales y provoca las contracciones del miometrio (sta es la etiologa de la dismenorrea primaria).
Menarquia y primeros aos
Los ciclos anovulatorios son habituales en las nias de edad ginecolgica joven. Los primeros ciclos suelen ser bastante irregulares debido a la inmadurez del eje hipotlamo hipfisis. Al menos la mitad de los ciclos menstruales son anovulatorios en el primer ao ginecolgico. En un ciclo anovulatorio los impulsos pulstiles de GnRH provocan la liberacin pulstil de FSH de la hipfisis, que acta sobre los folculos ovricos producindose estrgenos. Debido a que el mecanismo de retroactivacin de los estrgenos an no ha madurado, no tiene lugar el pico de LH a mitad del ciclo, por lo que no se produce ovulacin. Al no haber ovulacin no se forma el cuerpo lteo y no se produce progesterona. El endometrio llega a una mayor altura por la influencia estrognica y tiene poco soporte estructural. Histolgicamente, el revestimiento muestra una intensa vascularidad, glandularidad continua y poca matriz estromal. Puesto que este tejido es relativamente frgil, sufrir una ruptura superficial espontnea y una hemorragia, que dar lugar al flujo menstrual. La frgil estructura de este endometrio se desprende espordicamente y de forma no uniforme, provocando intervalos variables. Las molestias menstruales se relacionan de forma caracterstica con los ciclos ovulatorios y normalmente estn ausentes en las hemorragias anovulatorias. A medida que madura el eje hipotlamo-hipfisis, los ciclos anovulatorios dan paso a los ovulatorios, apareciendo ciclos, por tanto, ms regulares. En las adolescentes con ciclos ligeramente irregulares en los dos primeros aos de menarquia y que no tengan anemia, puede que todo lo que necesiten es que las tranquilicen. Sin embargo, en las adolescentes con ciclos inferiores a 21 das, duracin de la menstruacin superior a 7 das o Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 3 - hemorragias intensas, se debe buscar la causa subyacente (embarazo, trastorno de la coagulacin). Los ciclos de ms de 90 das son infrecuentes y pueden indicar enfermedad (trastornos alimentarios, insuficiencia ovrica prematura). La causa ms frecuente de oligomenorrea y amenorrea en adolescentes es el sndrome de ovario poliqustico.
Edad reproductora madura
En la edad reproductora suele estar establecido un patrn normal de ovulacin. La menstruacin normal dura entre 4 y 7 das, provoca una prdida de sangre de unos 30 ml y la mayora de los ciclos duran entre 21 y 25 das. La fase folicular vara de una persona a otra y puede ser tan breve como 7 das y tan larga como 21. La fase ltea normal tiene una duracin fija de unos 14 das. Las alteraciones ms frecuentes del ciclo menstrual son:
Amenorrea. Ausencia o interrupcin de la menstruacin. Puede ser primaria (no se ha producido a los 14-16 aos) o secundaria (ausencia de regla 6 meses o lo equivalente a 3 ciclos normales). Hipermenorrea: hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duracin del ciclo y de los das de menstruacin dentro de lo normal. Hipomenorrea: poca cantidad, siendo la duracin del ciclo normal y de los das de menstruacin normal o menor. Menometrorragia: hemorragia excesiva durante la menstruacin y a intervalos irregulares. Menorragia: cantidad excesiva a intervalos regulares. Metrorragia: episodios de hemorragias irregulares. Opsomenorrea: flujo menstrual infrecuente (ciclos de ms de 35 das). Proiomenorrea: flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de menos de 21 das). Oligomenorrea: pocos das de menstruacin, hemorragia en cantidad normal. Polimenorrea: duracin excesiva de los das de menstruacin, aunque en cantidad normal.
Menopausia
Cuando se acerca la menopausia los ciclos comienzan a tener una duracin variable e irregular. Adems se va produciendo una elevacin de los niveles de FSH. La menopausia se establece cuando la mujer lleva un ao de amenorrea. La edad media en que esto ocurre est entre los 50 y 52 aos, aunque las alteraciones del ciclo suelen comenzar alrededor de los 47 aos y son variables. En algunas mujeres los ciclos regulares pueden llegar hasta la menopausia y que los periodos cesen de forma brusca. En otras, la duracin del ciclo puede ser variable, con algunos ovulatorios y otros anovulatorios. Los ciclos se pueden reducir por acortamiento de la fase folicular o alargarse debido a una ausencia de ovulacin. Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 4 - La hemorragia postmenopasica es por definicin anmala y sus causas incluyen neoplasias del aparato genital, atrofia endometrial, alteraciones estructurales y estimulacin endometrial yatrgena, secundaria a terapias hormonales.
Algunas de las causas que dan lugar a este tipo de alteraciones menstruales son comunes en los diferentes periodos de la vida de la mujer. Sin embargo, existen diferencias etiopatognicas en los diferentes perodos que es preciso analizar por la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de cada caso. Genricamente, pueden dividirse en dos grandes grupos: causas de origen orgnico y causas funcionales.
Causas orgnicas
1. Relacionados con la gestacin - Embarazo ectpico - Amenaza de aborto - Embarazo molar 2. Endocrinopatas: - Cushing - Hipotiroidismo - Hiperplasia suprarrenal congnita - Tumores secretores de andrgenos 3. Alteraciones de la coagulacin - Prpura Trombocitopnica Idioptica - Enfermedad de Von Willebrand - Enfermedad de Glanzman - Anemia de Fanconi - Talasemia - Leucemia 4. Iatrogenia - Cosmticos - Anabolizantes - Contraceptivos - Hormonas esteroideas 5. Tumores de Ovario - Tecomas - Tumores de la granulosa Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Son las denominadas hemorragias uterinas disfuncionales (HUD), que afectan a un 10-15% de todas las mujeres que acuden a consulta, aunque el diagnstico es ms comn en las adolescentes. Atendiendo a su etiologa pueden clasificarse en:
1. Anovulatorias La hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. sta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica la menorragia.
2. Ovulatorias La hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse como acortamiento del ciclo o proiomenorrea, precedido o no por un pequeo sangrado premenstrual (spotting).
Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de madurez reproductiva (75%) y en la postmenopausia (100%), mientras que las funcionales predominan durante la adolescencia y el periodo premenopusico (75%). Durante la etapa prepuberal, las causas orgnicas ms frecuentes son: las lesiones vulvovaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la pubertad precoz y la existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos de esta etapa de la vida. Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia de cuerpo lteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia ms tarda que las causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, en la etapa reproductiva, las alteraciones funcionales se deben con ms frecuencia, al igual que en la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrgenos y progesterona, induciendo un adelanto de la menstruacin. Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 6 - En la HUD es importante plantearse hasta dnde llega la fisiologa y dnde comienza la patologa. Esto depender siempre del impacto que tenga el sangrado para la mujer tanto a nivel sistmico como de calidad de vida. En conjunto, las alteraciones menstruales por exceso, sean de causa funcional u orgnica, constituyen un problema frecuente para la mujer en general y para las adolescentes en particular, hasta el punto de que las mujeres presentan alguna alteracin al menos una vez en su vida y muchas otras las tendrn presentes por diferentes etiologas, en cada una de las etapas de su vida.
Orientacin diagnstica
Ser necesario realizar una anamnesis completa donde adems de precisar con detalle las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin, cronologa, relacin o no con el ciclo o con el coito), interesa ahondar en los antecedentes familiares, especialmente en los de cncer de ovario y mama, en la conducta sexual (relaciones de riesgo para ETS) y en los tratamientos hormonales. Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica, la causa probablemente ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, los diagnsticos ms probables sern: - prepuberal: cuerpo extrao o vulvovaginitis - adolescente: gestacin o alteraciones de la coagulacin - madurez y premenopausia: gestacin, patologa tumoral benigna o patologa tiroidea - postmenopasica: patologa endometrial.
La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix junto con la palpacin abdominal pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del tiroides y de los genitales internos. Pueden ser necesarias pruebas y exploraciones complementarias dependiendo de cada caso: - determinaciones analticas: test de gestacin, hemograma, pruebas de coagulacin, analtica hormonal (incluyendo funcin tiroidea), etc. - ecografa, biopsia endometrial, histeroscopia (estas dos ltimas no recomendadas en adolescentes)
Tratamiento de las alteraciones por exceso
El enfoque teraputico depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe considerarse una urgencia, exigiendo en muchos casos la hospitalizacin de la paciente y el legrado hemosttico en casos que no cedan al tratamiento mdico. Cuando la causa es orgnica, el tratamiento ser el especfico para cada causa. En los casos de HDU hay varias opciones terapeticas: Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
De primera eleccin en episodios de sangrado agudo. Favorecen el desarrollo endometrial cubriendo la superficie epitelial denudada y actan sobre la coagulacin aumentando la produccin de fibringeno, factor V y IX y la agregacin plaquetaria. Son eficaces en ms del 70% de los casos. Clsicamente se han empleado los estrgenos equinos (Premarin) y el etinilestradiol inyectable, pero hoy en da estos productos estn retirados del mercado y han sido reemplazados por los anticonceptivos orales. stos se pueden usar segn distintas pautas, un ejemplo:
- 3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos.
Una vez interrumpido el efecto hormonal se producir una hemorragia por deprivacin a partir de la cual se proceder al control de los siguientes 3-6 ciclos con anticonceptivos orales segn su pauta normal. En mujeres premenopusicas o con factores de riesgo (trombofilias, fumadoras mayores de 35 aos, etc.) estos tratamientos no sern de primera eleccin, siendo preferible el uso de alternativas como gestgenos solos, cido tranexmico, etc.
GESTGENOS
Sobre todo se utilizan como mantenimiento en menorragias leves- moderadas o posterior a una hemorragia aguda que ha sido controlada. Su administracin cclica puede usarse para contrarrestar el efecto que ocasiona sobre el endometrio el exceso de estrgenos en las HUD anovulatorias.
- Noretisterona 5 mg cada 8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, 3 ciclos consecutivos. - Dihidrogesterona: 10-20 mg diarios desde el 12 hasta el 25 da del ciclo. - Progesterona natural micronizada: 100-200 mg va oral o vaginal del 14 al 26 da del ciclo. - Sistema de liberacin intrauterina de levonorgestrel: dispositivo de plstico con 52 mg de levonorgestrel con tasa de liberacin diaria de 20 mcg directamente en la cavidad uterina durante 5 aos. Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 8 -
Otros gestgenos como el acetato de medroxiprogesterona o el implante de etonogestrel no son susceptibles del tratamiento de las menorragias como consecuencia de las alteraciones del patrn de sangrado que ocasionan.
DANAZOL, ANLOGOS GnRH, GESTRINONA
Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado por sus efectos a largo plazo.
TRATAMIENTO NO HORMONAL
- AINEs: inhiben la secrecin de prostaglandinas y aumentan el tromboxano A2 (vasoconstrictor). Son ms efectivos que el placebo, pero menos que los antifibrinolticos. - Antifibrinolticos: cido tranexmico. Inhibe el paso de plasmingeno a plasmina ejerciendo un efecto hemosttico y reduciendo el sangrado en ms de un 50% de los casos.
ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO
La oligomenorrea no tiene importancia clnica, as que en este grupo incluiremos sobre todo la opsomenorrea y las amenorreas primaria y secundaria. La opsomenorrea comprende la aparicin de 3 a 6 ciclos por ao a intervalos mayores de 35 das. La amenorrea se define como ausencia o cese de sangre menstrual y es la manifestacin clnica de varios trastornos. La amenorrea primaria es la ausencia de periodos menstruales a los 14-16 aos. La amenorrea secundaria es la ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de regla durante ms de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales previamente.
Etiopatogenia
Podemos distinguir entre amenorreas centrales (hipotalmicas, hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia), amenorreas gonadales (disminucin de la reserva folicular y fallo ovrico y secundarias a trastornos endocrinolgicos (SOP)) y amenorreas genitales (patologa orgnica uterina o vaginal).
AMENORREA CENTRAL
Hipotalmica - Dficit de GnRH (sndrome de Kallman) Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 9 - - Malformaciones hipotalmicas (Prader Willi, Lawrence Moon Bield) - Lesiones destructivas del rea hipotalmica (tumores, infecciones, etc.) - Funcionales (prdida de peso excesiva, psicgenas, etc.)
Hipofisaria - Sndrome de silla turca vaca - Adenoma hipofisario - Hipofisitis linfoctica - Lesiones postciruga o postirradiacin - Sndrome de Sheehan
Uterinas - Sndrome de Asherman - Agenesia uterina o cervical
Vaginales - Sndrome de Morris - Sndrome de Rokitansky - Tabiques vaginales - Hmen imperforado
Orientacin diagnstica
Es importante, como en el caso de los menorragias, una anamnesis y exploracin completas (historia familiar, antecedentes personales, presencia de hirsutismo o acn, etc.). Una vez descartado el embarazo, que es la causa ms frecuente de amenorrea, habr que hacer analticas y exploraciones complementarias: - Analtica hormonal Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 10 - - Ecografa: permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de folculos, lnea endometrial - Test progesterona: si es positivo se establece diagnstico de anovulacin. Si es negativo es preciso seguir el estudio. - Test de estrgenos y gestgenos: si es positivo confirma la existencia de un tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotlamo- hipfisis-ovario. Si es negativo se confirma que se trata de una amenorrea genital. - Estudios de neuroimagen - Cariotipo - Etc.
Tratamiento de las alteraciones por defecto
AMENORREA PRIMARIA
Si est presente un cromosoma Y, la paciente requiere una gonadectoma para evitar la posibilidad de malignizacin. Adems, la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos es importante para evitar los efectos a largo plazo del hipoestrogenismo, a saber, la osteoporosis. Los suplementos de calcio tambin deben fomentarse. Cuando se diagnostique agenesia de los conductos de Mller, debe comentarse la posibilidad de crear una neovagina. Puesto que dichas pacientes mantienen su funcin ovrica, no es necesaria la sustitucin con estrgenos. El sndrome de insensibilidad a los andrgenos no requiere la sustitucin de estrgenos. Debe realizarse una gonadectoma, encontrando gnadas en el abdomen, pelvis, canal inguinal Estas mujeres suelen presentar el desarrollo de una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatacin para sentirse cmodas durante las relaciones sexuales. La imperforacin del hmen y el tabique vaginal transversal, provocan un dolor abdominoplvico cclico por la obstruccin menstrual. Estas adolescentes requerirn la correccin quirrgica para aliviar el dolor que acompaa a esta alteracin. El sndrome de Turner requiere una investigacin ms detenida con deteccin de posibles anomalas asociadas como alteraciones renales o tiroideas.
AMENORREA SECUNDARIA
- Sndrome de Asherman: normalmente se diagnostica por histerosalpingografa o histeroscopia y en los casos que es posible el tratamiento es quirrgico. - Insuficiencia ovrica: debe realizarse un cariotipo en las mujeres menores de 30 aos. Debern considerarse trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc. Se referirn a la unidad de reproduccin las que deseen tener hijos en un futuro. La menopausia precoz Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 11 - aumenta el riesgo de desarrollo de osteoporosis y las mujeres con insuficiencia ovrica prematura pueden beneficiarse de la sustitucin de estrgenos para prevenirla. - Anovulacin crnica: las mujeres con hiperprolactinemia pueden tratarse con un agonista de la dopamina. La correccin quirrgica puede ser necesaria en algunas mujeres con macroadenoma que afecte a la visin, etc. La hiperprolactinemia provocada por el uso de medicaciones requiere una estrategia de colaboracin personalizada, segn cada paciente y si hay frmacos alternativos disponibles, etc. Las mujeres con hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de Sheehan y otras alteraciones endocrinas debern remitirse al endocrinlogo. En los casos de SOP, que puede manifestarse con amenorrea u opsomenorrea, el tratamiento depender de los signos y sntomas y de si la mujer desea o no gestacin. En los casos de amenorreas de causa hipotalmica hay que buscar el trastorno subyacente. Las mujeres con trastornos alimentarios requerirn psicoterapia. Las pacientes en las que la amenorrea sea secundaria a un ejercicio fsico excesivo sern animadas a reducir la cantidad. En estos dos ltimos grupos son recomendables suplementos de calcio y vitamina D.
DISMENORREA
La dismenorrea se define como el dolor plvico que se produce antes y durante el ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de las mujeres en edad frtil. Aunque la principal caracterstica de la dismenorrea es el dolor, los sntomas acompaantes son nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, diarrea, letargo, vrtigo, sensibilidad en las mamas, meteorismo, edema, cefalea y alteraciones del estado de nimo. Los sntomas de dismenorrea por definicin aparecen o empeoran con la menstruacin o en torno a ella. La dismenorrea se ha dividido clsicamente en dos tipos: primaria y secundaria. La primaria se presenta poco despus de la menarquia y por definicin no va acompaada de un proceso plvico orgnico. Por el contrario, la dismenorrea secundaria se puede atribuir a una patologa de la pelvis, puede tener un comienzo rpido o ser un proceso crnico y puede producirse en cualquier momento durante la vida de la paciente. Las causas de dismenorrea secundaria pueden ser endometriosis, adenomiosis, infeccin crnica y lesin estructural del tero. Como la dismenorrea secundaria se deber a patologas varias, en esta clase nos centraremos especialmente en la dismenorrea primaria como alteracin menstrual.
Dismenorrea primaria
La dismenorrea primaria es un trastorno que afecta a la mayora de las adolescentes en los primeros aos que siguen a la menarquia. Aunque no es un problema potencialmente grave, s que puede tener repercusiones importantes en cuanto a sntomas fsicos, efectos negativos en el entorno Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 12 - familiar y coste econmico para la sociedad (absentismo escolar y laboral, coste sanitario, etc.). Hay pocos factores de riesgo absoluto de la dismenorrea primaria. Los antecedentes familiares y genticos pueden ser de inters, puesto que es ms probable que una mujer sufra dismenorrea primaria si su madre o sus hermanas la han padecido. Las mujeres ms activas fsicamente comunican menos dismenorrea y en las que la experimentan, el dolor es menos intenso. Los antecedentes ginecolgicos y menstruales de la mujer influyen en los sntomas de dismenorrea. Los factores ginecolgicos que protegen frente a sta incluyen una menarquia ms tarda, un parto vaginal anterior, periodos menstruales breves y el uso de anticonceptivos hormonales. Aunque no est del todo clara la causa esencial de la dismenorrea primaria, hoy se piensa que est en relacin con una produccin excesiva o desequilibrada de prostaglandinas. Se ha afirmado que existe alguna interaccin de regulacin entre los cambios hormonales del ovario, la produccin de prostaglandinas y sus efectos en la presin intrauterina. Las hormonas ovricas y las prostaglandinas tienen efectos locales y sistmicos. Adems de causar dolor menstrual, se piensa que provocan sntomas perimenstruales no deseados, como cefalea y diarrea. Se ha comprobado que los niveles de prostaglandinas son mayores en la fase ltea del ciclo y que las mujeres con dismenorrea presentan mayores niveles iniciales de prostaglandinas que las controles sin dolor menstrual. La ovulacin desencadena la produccin de progesterona que activa la fosfolipasa A2 que transforma los fosfolpidos en cido araquidnico que posteriormente se descompone en prostaglandinas o leucotrienos. Los leucotrienos provocan la inflamacin, vasoconstriccin y contracciones uterinas, causando sntomas como la dismenorrea. Las prostaglandinas son potentes uterotnicos y vasoconstrictores. Se ha comprobado que su nivel srico es mayor en mujeres con dismenorrea. Se piensa que otros mecanismos contribuyen a la dismenorrea. Las mujeres con dismenorrea muestran mayor percepcin del dolor a diversos estmulos ginecolgicos y no ginecolgicos que las que no la padecen. Una alteracin del procesamiento del dolor puede ser secundaria a un aumento de la sensibilidad neural basal a las prostaglandinas o quiz un efecto de la estimulacin persistente de los estmulos nocivos. Tambin se ha mostrado un mayor nivel de vasopresina en mujeres con menstruaciones dolorosas. Adems, como ya mencionamos, los leucotrienos tambin pueden contribuir a la dismenorrea.
Evaluacin
Una historia clnica pormenorizada del dolor debe incluir informacin sobre el momento y la duracin, la gravedad y factores de alivio y reagudizacin. Se recomienda adems una exploracin fsica detallada para descartar causas orgnicas. Se ha de establecer una relacin temporal del dolor con la menarquia y la menstruacin. Es importante recabar informacin sobre la calidad, distribucin, intensidad y patrn de irradiacin del dolor y los sntomas relacionados. Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 13 - La dismenorrea primaria suele comenzar con el inicio de la menstruacin o poco despus del flujo menstrual. La secundaria, por otra parte, puede comenzar entre varios das y una semana antes de la hemorragia menstrual. La dismenorrea secundaria normalmente persiste durante todo el ciclo, pero la primaria suele disminuir en los primeros das del flujo. El dolor suele ser agudo o de tipo clico y suele ser ms pronunciado en hipogastrio y fosas iliacas. Puede irradiar hacia la espalda, la parte superior del muslo y las piernas. Deben investigarse los sntomas acompaantes del dolor. La dispareunia indica causa orgnica. Se han de evaluar los sntomas relacionados como depresin, fatiga, irregularidades menstruales y sntomas sistmicos. Se ha de prestar atencin a los sntomas coincidentes con el dolor que afecten a los sistemas locomotor, neurolgico, urolgico o gastrointestinal, ya que hay procesos que afectan a estos sistemas como el sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial y cefalea migraosa que se sabe que presentan reagudizaciones cclicas con la menstruacin. Tambin habrn de revisarse las cirugas anteriores, los antecedentes obsttricos, las infecciones plvicas previas, etc. En cuanto a la exploracin fsica y las pruebas de imagen y de laboratorio, han de realizarse igualmente para intentar descartar una patologa orgnica que provoque los sntomas y, en los casos de dismenorrea primaria, sern todas normales.
Tratamiento
Existen una serie de modalidades para el tratamiento de la dismenorrea. El de primera lnea est dirigido a bloquear la produccin y reducir los efectos de las prostaglandinas. Otras alternativas mdicas incluyen regmenes hormonales. Por ltimo, en casos resistentes o graves de dismenorrea primaria puede que sea necesaria una evaluacin quirrgica para descartar definitivamente una causa secundaria.
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs: se han estudiado a fondo para el tratamiento de la dismenorrea primaria. Estudios bioqumicos confirman los menores niveles de prostaglandinas en el fluido menstrual y el menor tono del tero en las mujeres tratadas con estas medicaciones. Los que han mostrado una mayor eficacia son el naproxeno, ibuprofeno y cido mefenmico. Una vez comenzado el tratamiento, la mayora de las mujeres con dismenorrea primaria notan un beneficio bastante rpido, aunque la eficacia total de estos frmacos puede tardar varios meses en lograrse. Se recomienda que la paciente empiece el tratamiento cuando comiencen realmente lo sntomas, aunque en mujeres con una menstruacin previsible o con sntomas premenstruales, puede ser de utilidad comenzar el tratamiento como profilaxis antes de la aparicin de stos. En principio, debe tratarse a las pacientes con la dosis mnima efectiva. No se debe superar la mxima dosis diaria recomendada. Cuando proceda, puede que sea necesario probar distintos frmacos para averiguar cul es la mejor tolerada y ms eficaz para cada paciente, e incluso pueden combinarse varios frmacos a la vez.
Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 14 - Frmaco Dosis Dosis diaria mxima Ibuprofeno* 200-800 mg vo 3-4 veces al da 3200 mg Naproxeno* 250-500 mg vo 2 veces al da o 750-1000 mg 1 vez al da 1350 mg cido mefenmico* 500 mg iniciales. Despus 250 mg cada 6 horas 1500 mg Celecoxib 400 mg iniciales. Despus 200 mg vo 2 veces al da. 400 mg * 1 opcin terapetica
Inhibidores de la COX-2: bloquean antes la conversin de cido araquidnico en prostaglandinas que los inhibidores de las prostaglandinas tradicionales. Van acompaados de menos efectos secundarios gstricos y pueden tomarse una vez al da. Actualmente slo el celecoxib est indicado para el tratamiento e la dismenorrea primaria y el dolor cclico relacionado con la endometriosis. Estos frmacos son caros y deben reservarse para las pacientes que no respondan a los AINEs, no los toleren o presenten contraindicaciones. Anticonceptivos orales: cuando la paciente no responda o tenga una respuesta subptima, el tratamiento hormonal suele ser el paso siguiente en su tratamiento. Los anticonceptivos orales combinados reducen el dolor menstrual suprimiendo la ovulacin, reduciendo el grosor del endometrio y, en consecuencia, acortando la duracin del flujo menstrual. Igual que con los AINEs, el beneficio puede que no se observe hasta pasados varios meses de iniciado el tratamiento. Progestgenos: al igual que los anticonceptivos combinados, los progestgenos inhiben la ovulacin y disminuyen el crecimiento endometrial y los niveles de prostaglandinas. Ciruga: la evaluacin y el tratamiento quirrgico debe reservarse a las pacientes con sntomas graves o atpicos y en quienes no respondan a los tratamientos tradicionales. Tambin en las pacientes con signos de alteraciones en la exploracin o en los estudios radiolgicos que indican causas secundarias del dolor. La laparoscopia puede ofrecer beneficios tanto para el diagnstico como para el tratamiento de las mujeres con dismenorrea atpica grave. Por definicin, las mujeres con dismenorrea primaria deben presentar una pelvis normal, pero incluso aunque el procedimiento no ofrezca ninguna explicacin para la dismenorrea, no debe considerarse superfluo: el conocimiento de que no hay alteraciones es posible que tranquilice a la paciente y le aporte una sensacin de bienestar. Algunas tcnicas como la reseccin del nervio uterosacro o la neurectoma presacra se han utilizado para el tratamiento de la dismenorrea primaria, aunque los resultados de los estudios acerca del beneficio de estas tcnicas son limitados y contradictorios. Tratamientos alternativos: el tratamiento conductual y la enseanza de mtodos de relajacin se han usado con xito, adems de la modificacin en la actividad fsica. Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 15 - El uso de calor ha demostrado ser beneficioso, aunque no se sabe muy bien el mecanismo por el que funciona. La alteracin del umbral del dolor, efectos directos en la contractilidad del tero y una sensacin general de bienestar son teoras que explican su eficacia. Otros mtodos no mdicos como la acupuntura han demostrado tambin su eficacia.
SNDROME PREMENSTRUAL
Las mujeres con sndrome premenstrual o trastorno disfrico premenstrual experimentan un conjunto de sntomas que aparecen en la fase ltea y remiten en la fase folicular. Estos sntomas no pueden explicarse por otro trastorno psiquitrico o mdico. Los sntomas relacionados son afectivos (irritabilidad, cambios de humor, depresin y hostilidad), somticos (meteorismo, mastalgia, cambios en el apetito, sofocos, insomnio, cefalea y fatiga), cognitivos (confusin y falta de concentracin) y de la conducta (retraimiento social, hiperfagia y discusiones). Los sntomas suelen comenzar entre 1 y 2 semanas antes de la menstruacin.
Diagnstico
Los sntomas aparecen tpicamente en fase ltea, es decir, tras la ovulacin. Si no siguen este patrn habr que pensar en otros trastornos. Es importante distinguir bien el sndrome premenstrual de trastornos del estado de nimo como depresin, distimia, trastorno bipolar, etc., ya que tpicamente las mujeres que sufren de stos, experimentan un empeoramiento en fase ltea. La evaluacin diagnstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos menstruales. En la primera se evalan los sntomas y se establece un diagnstico diferencial. Despus la mujer realizar un diario de sntomas que se estudiar en la segunda cita establecindose un plan teraputico. No existen pruebas analticas que confirmen el diagnstico y las determinaciones hormonales son intiles, ya que las concentraciones de las mujeres con sndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan.
Tratamiento
Debe basarse en 2 principios: que se trata de un problema crnico que normalmente no se resuelve hasta la menopausia y que la intensidad de la estrategia terapetica habra de depender de la gravedad de los sntomas percibida por la mujer. La mayora de las mujeres buscan ayuda por las alteraciones del estado de nimo, as que la mayora de tratamientos estn dirigidos a estos sntomas. Sin embargo, con la mayora de estos tratamientos se consigue mejorar tambin los sntomas fsicos. En la mayora de estas mujeres es razonable recomendar ejercicio, cambios alimentarios y suplementos dietticos como tratamiento inicial. En las Clases de Residentes ao 2012 Alteraciones menstruales
Dra. Cobo / Dra. Ceballos - 16 - mujeres que no responden con estas medidas tras 2-3 ciclos est indicado el tratamiento con ISRS. En las mujeres con sndrome premenstrual, la respuesta a los ISRS se hace evidente a las 24-28 horas, a diferencia de los trastornos depresivos que requieren semanas. Esto hace que sea posible usarlos de forma intermitente en lugar de continua, tomndolos slo en fase ltea. La dosis inicial ser: 20 mg de fluoxetina o 50 mg de sertralina. Se empezar a tomar cuando aparezcan los sntomas dejndolo el primer da de menstruacin. Si el tratamiento intermitente no es suficiente deber probarse con tratamiento continuo al menos 2 meses. Han de probarse al menos 3 ISRS distintos para determinar que no existe respuesta. Las pacientes que no responden a ninguno de estos sntomas pueden probar la supresin de la ovulacin con acetato de medroxiprogesterona. Los anticonceptivos combinados son eficaces contra los sntomas fsicos, pero no as con los sntomas afectivos. Los agonistas de la GnRH son otra alternativa, pero son caros y se deben dar estrgenos suplementarios para evitar la prdida de masa sea.
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