Anda di halaman 1dari 60

Clase

Servicios de Salud para adolescentes y jvenes


Por Dra.Paz Robledo Hoecker



1. Introduccin
2. Objetivos docentes Mdulo
3. Marco Conceptual Determinantes Sociales y Equidad
4. Otros Enfoques conceptuales complementarios
5. Componentes de gestin especficos y caractersticas Servicios de
Salud para Adolescentes y J venes
6. Anexo 1: Componentes generales de gestin en salud
7. Anexo 2 Glosario de trminos
8. Bibliografa complementaria
9. Referencias bibliogrficas clase




Introduccin


El desarrollo de los cuidados de salud para la poblacin de adolescentes y
jvenes, entendiendo como tal a la poblacin comprendida entre los 10 y los 24
aos1, ha presentado dismiles desarrollos, tanto entre los pases, como dentro
de ellos mismos. Esto nos convoca a reflexionar los diversos paradigmas
desde los cuales se han enfrentado sus necesidades de salud.

El primer paradigma fue visualizar a la adolescencia y juventud como la etapa
de la vida con los indicadores de morbi-mortalidad ms bajos de todo el ciclo
vital, por lo que no fueron considerados como poblacin objetivo de polticas
pblicas de salud. Fueron, entonces durantes muchos aos invisibles para el
sistema sanitario.

El segundo paradigma aparece en la dcada de los aos 80, oportunidad en la
que se expresan con mayor fuerza y repercusin pblica nuevos problemas de
salud que interfieren en el desarrollo de los y las adolescentes y jvenes, sus
familias y comunidades, como son el embarazo adolescente no planificado, el
consumo problemtico de alcohol y drogas, las conductas violentas y muertes
por accidentes entre otros. Es decir, los y las adolescentes y jvenes son
visualizados a partir de sus daos, generando una construccin identitaria
social negativa que prevalece hasta el da de hoy, llamado paradigma del dao.

El tercer paradigma, desde el cual trabajaremos en este mdulo, invita a
cambiarnos de vereda, y generar cuidados de salud con y para este grupo

1 O.P.S. (1997). Plan de Accin Regional en Salud de los Adolescentes. Washington, D.C.
poblacional, en forma participativa, que permita y estimule la inclusin social,
el desarrollo de los y las adolescentes y jvenes y sus comunidades,
reconocindolo/as como sujetos de derechos y deberes especficos, y
protagonistas claves en el desarrollo social y econmico de cada nacin.
Es decir, los visualicemos y trabajemos a partir de sus fortalezas, capacidades
y necesidades de desarrollo, en donde los equipos de salud estn a
disposicin de los derechos y necesidades de ellos y ellas y sus comunidades,
acompaando en esta etapa crtica del ciclo vital desde una visin horizontal,
que puede determinar caminos de vidas diversos, dependiendo de las
herramientas y acompaamientos con los cuales cuenten.

La visin sobre los adolescentes ha sido descrita por Dina Krauskopf2, como
un cambio desde un paradigma tradicional (joven sano) a uno transicional
(joven en riesgo), ambos predominantes hasta la actualidad y desde los que se
debe avanzar a un enfoque denominado avanzado:

Paradigmas de Adolescencia
Paradigmas Orientacin
Salud de la
Adolescencia
Estrategias de
atencin
Tradicionales Preparacin
Edad ms
sana
Indiferenciada
Transicionales Problema
Etapa de
riesgo
Focalizada
Avanzados Ciudadana Desarrollo
Integral y
Participativa



Entender a los adolescentes ya no como sujetos invisibilizados vistos slo
como transicin, inhbiles, por que no tienen formacin ni espacio en el
sistema productivo de una comunidad, sino personas en una etapa de ciclo
vital que presenta cambios vertiginosos tanto somticos, como psicolgicos y
sociales, en formacin, por lo tanto con caractersticas propias.

Esto representa un salto cualitativo, donde dejan de ser menores y pasan a
ser poseedores de derechos y deberes, aptos para representarse a s mismos
conforme al grado de autonoma que vayan alcanzando. No son seres en
preparacin a una vida adulta. Dejan de ser slo transicin.

Invitamos a pasar de una visin problema a una de ciudadanos, que merecen
y deben ser consultados en todos aquellos aspectos de su vida personal,
familiar o social que los involucra.


2 Dina Krauskopf: Participacin Social y Desarrollo en la Adolescencia, 1998

Este cambio de paradigma ya ha sido plasmado en la Convencin de las
Naciones Unidas, en el reconocimiento explcito manifestada en la Convencin
de los derechos de los nios, nias y adolescentes (0 a 18 aos)3.

C Co on nv ve en nc ci i n n d de e l l a as s N Na ac ci i o on ne es s U Un ni i d da as s s so ob br re e l l o os s D De er re ec ch ho os s d de el l N Ni i o o
P Pr ri i n nc ci i p pa al l e es s a ar rt t c cu ul l o os s a ap pl l i i c ca ad do os s a a l l a a p pr r c ct t i i c ca a e en n s sa al l u ud d













Los jvenes merecen ser visibilizados como actores sociales, a partir de una
mirada objetiva de sus actos, relevando sus acciones positivas, en una forma
diferente a la actual en que son vistos solo como problema.

El desafo de este mdulo es poder sistematizar conceptos y modelos de
diseo, gestin y control de servicios de salud para adolescentes y jvenes
que permita estimular e incentivar desde este nuevo paradigma.

Bienvenido/as.




2. Objetivos docentes mdulo


El propsito

El propsito de esta leccin ser conocer un Modelo de atencin ambulatoria integral de
salud para adolescentes. Para esto se desarrollar el marco conceptual de determinantes
sociales y equidad, y algunas herramientas sistematizada por la evidencia que permiten
el diseo e implementacin de programas y servicios adecuados.

Esta leccin abordar los siguientes contenidos:
Comprender y dimensionar la importancia que tienen los marcos
conceptuales a partir de los cuales se debe estructurar una respuesta
sanitaria, sean estas polticas y/o programas

3 Patronato Nacional de la lnfancia/UNICEF (1990). Convencin sobre los Derechos del Nio. San J os, Costa Rica.

Conocer el Marco de Determinantes sociales de la Salud y Equidad
definida por la Organizacin Mundial de la Salud, OMS y su pertinencia
en la definicin de estrategias sanitarias para adolescentes,
aprendiendo a revisar las barreras de acceso segn este enfoque
conceptual.
Comprender como mejorar el nivel y la distribucin de la salud de la
poblacin adolescente mediante la integracin de este marco de
determinantes sociales y equidad en salud con otros enfoques
complementarios como los enfoques de derechos humanos, enfoque de
gnero, enfoque de salud integral, modelo ecolgico, factores de
riesgo/proteccin, resilencia, integralidad de los sistemas de atencin,
atencin en redes entre otros.
Desarrollo de programas y servicios para adolescentes y jvenes: sus
objetivos, estrategias de intervencin y caractersticas deseables.
Objetivos
Los objetivos especficos se traducirn en que al finalizar la leccin el alumno/a
ser capaz de:
Describir el marco conceptual general de determinantes sociales de la
salud y equidad en el que deben inscribirse las polticas, planes y
programas de salud para adolescentes y jvenes desarrollado por OMS.
Integrar diversos marcos conceptuales para enfrentar el trabajo de
campo con este grupo poblacional, propuesto por OPS/OMS.
Aplicar los conceptos de participacin, derechos e integralidad al diseo
de servicios y programas de salud para adolescentes y jvenes.
Disear programas y servicios que cumplan con las caractersticas
deseables de stos para adolescentes y jvenes.
Definir las caractersticas deseables fundamentales de los profesionales
que trabajen con adolescentes.
Describir los criterios de calidad recomendado para los servicios para
adolescentes y jvenes segn OPS/OMSl.
Manejar un glosario mnimo de conceptos de gestin










3. Marco Conceptual Determinantes Sociales y Equidad



A partir de la Primera Reunin sobre Promocin de la Salud de Ottawa 19864,
el concepto de salud, concebido desde el paradigma interdisciplinario en Alma
Ata, se lig cada vez ms al enfoque de desarrollo humano, con nfasis en el
entorno social en que el individuo est inserto, que determina sus condiciones
de vida y desarrollo.

Este nuevo marco abandona el clsico criterio que le confera al medio social el
carcter de un condicionante ms de la salud, para considerar el contexto
socio-cultural como la trama de lo que les ocurre a los y las adolescentes y a la
comunidad en general. A partir de la reunin de Ottawa, se deja de pensar la
salud en relacin exclusiva con los estilos de vida individuales, para incluir en
una mirada ms macro, las condiciones del ambiente que determinan el
desarrollo humano, como la paz, la educacin, la alimentacin, el trabajo, la
recreacin y la justicia a travs de la participacin activa5.

Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) se entienden como aquellos
factores y mecanismos por los cuales las condiciones sociales afectan el nivel
de salud y que es posible intervenir a travs de polticas sociales y de salud6.

Los determinantes sociales de la salud son las condiciones sociales en las que
se desenvuelven las personas, donde viven y trabajan, que reflejan sus
diversas posiciones en las jerarquas de poder, prestigio y recursos. Los
determinantes sociales de salud incluyen las caractersticas especficas del
contexto social que inciden en la salud y al mismo tiempo, las vas por las
cuales las condiciones sociales en que la gente vive, se traducen en efectos en
salud7.

El concepto de determinantes sociales de la salud da cuenta de la presencia o
ausencia de oportunidades para desarrollar las potenciales de salud, a lo largo
de la vida de cada individuo y comunidad.

De la misma manera, el concepto determinantes sociales de la salud permite
identificar el origen de las inequidades e identificar algunos de los factores
significativamente asociados a la produccin de las desigualdades, en el
mbito de la salud.

Las expresiones biolgicas de la desigualdad social hacen referencia a como la
poblacin incorpora en su cuerpo y expresa biolgicamente experiencias de

4 OMS/UNICEF (1978). Declaracin De Alma-Ata. Ginebra.
5 Plan de Accin de Desarrollo y Salud de Adolescentes y J venes en las Amricas. OPS/OMS Washington DC, Estados Unidos.
Noviembre, 1998.
6Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS Ginebra 2007.
7 Idem6
desigualdad, desde el tero hasta la muerte produciendo desigualdades
sociales en la salud en una amplia variedad de indicadores8.

La investigacin mdica se ocupa de las causas cercanas. Son causas
relativas a los agentes infecciosos, las deficiencias o excesos nutricionales, a
los hbitos, como el de fumar, o la exposicin a txicos9. A su vez, existen las
causas de las causas, es decir, aquellas que determinan la exposicin a esas
infecciones, a esa dieta inadecuada, o a esas conductas poco saludables.
Estas causas son objeto de la investigacin social econmica y poltica.10

Es importante adems hacer la distincin conceptual entre los determinantes
de salud y los determinantes de inequidad en la salud.

La accin sobre los determinantes sociales de la salud, tienen, generalmente
su foco de intervencin en reducir la exposicin a los factores que afectan
directamente la salud o intervenciones sobre los mecanismos causales
asociados a ellos, (determinantes intermedios), expresados en los promedios
de salud.

La accin sobre los determinantes de las inequidades de la salud, tiene su foco
de intervencin en los niveles de distribucin de los determinantes
estructurales o en los mecanismos que generan los determinantes
intermedios, es decir, la jerarqua o posicin social, expresados en BRECHAS
de salud11.

Sabemos que hay una gradiente de inequidad que requiere ser analizada
al analizar las necesidades de salud y sus formas de abordar




Ahora bien, con el objeto de disminuir inequidades son 3 los enfoques en salud:

8 Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700
9 Rose G. The strategy of preventive medicine. New York:OUP, 1992:98
10 Idem 9
11 Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. Millbank Quarterly 82:
101-24.

1. Mejorar la salud de los grupos o individuos ms vulnerables o con mayor
riesgo a travs de polticas o programas focalizados.

2. Disminuir las brechas de salud entre grupos socioeconmicos extremos:
reducir las diferencias entre los de mejor salud y los de peor salud.


3. Intervenir con un enfoque que espera disminuir la gradiente de salud, es
decir, a travs de toda la jerarqua social.

Para monitorizar los resultados de salud en los grupos vulnerables se debe
tener cuidado, pues se podran mejorar los promedios, pero no necesariamente
las inequidades. Por lo que se requiere, adems monitorizar la brecha entre los
grupos extremos, pero esto tampoco asegura que se modifique la gradiente de
inequidad, por lo que debe ir acompaado de articulacin de polticas
nacionales e intersectoriales, e intensa abogaca en todos los tomadores de
decisin, que nos permita avanzar hacia polticas integradas hacia este grupo
poblacional.

Los componentes centrales del marco terico de anlisis del enfoque de
determinantes sociales de la salud se pueden resumir en el siguiente grfico12:



M Ma ar rc co o C Co on nc ce ep pt tu ua al l D De et te er rm mi in na an nt te es s S So oc ci ia al le es s
MERCADO
LABORAL
SISTEMA DE
EDUCACIN
ESTADO DE
BIENESTAR
ESTRUCTURA
SOCIAL
Posicin
Socioeconmica
Gnero
Etnicidad
ESTATUS SOCIAL
DEL INDIVIDUO
FACTORES
INTERMEDIARIOS
Condiciones de
Vida
Condiciones de
Trabajo
Conductas
Servicios de Salud
y Sociales
Salud y
bienestar
EQUIDAD
EN SALUD
Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H. Graham , M P.
Kelly 2004, NHS.
Determinantes Intermediarios Determinantes Estructurales

POLITICO-
INSTITUCIONAL
GLOBALIZACIN
Ambiente
Cohesin social


12 Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H. Graham , M .
Kelly 2004, NHS.
Los indicadores de salud adolescentes estn estrechamente ligados a algunos
determinantes sociales. Es posible que dos de los ms significativos en los y
las adolescentes sean el gnero y el nivel socio-econmico. Este ltimo
determina en la mayora de los pases del continente, el nivel de acceso a
educacin de calidad y el acceso o no a los servicios de salud adecuados para
adolescentes y jvenes. Es as, como los principales indicadores de morbilidad
de este grupo poblacional como la fecundidad adolescente, el uso de
sustancias, la violencia, as como muchos otros problemas de salud tienen
tambin estrecha relacin con stos dos determinantes estructurales de la
salud.

No es lo mismo ser hombre adolescente o mujer adolescente. Los riesgos y
consecuencias en salud son diversos segn la construccin de gnero de cada
cultura, es decir, segn las formas relacionales construidas culturalmente entre
ambos sexos. Es as como, por ejemplo, las consecuencias de la carga
reproductiva en nuestro continente la han llevado histricamente las mujeres.
Es imprescindible trabajar y considerar el enfoque de gnero y necesidades
especficas diferenciadas de cada sexo a la hora de planificar la oferta de
servicios para este grupo poblacional, de manera de no perpetuar el modelo
imperante y contribuir a la construccin de nuevas formas relacionales ms
igualitarias entre los sexos..

Segn este anlisis, entonces, la existencia o no de servicios adecuados para
este grupo poblacional se alza como un factor determinante intermediario
del nivel de salud de esta poblacin, situacin ticamente inaceptable para los
estados, quienes deben resguardar, al menos, equidad de acceso a servicios
para toda la poblacin de un pas, y no constituir la edad como un factor de
exclusin social de las polticas pblicas de sus miembros.

Segn este marco conceptual se distinguen 5 puntos de entrada de polticas
segn el nivel de anlisis13:

A: Intervenir sobre la estratificacin social, ejemplo, Educacin.

B: Intervenir sobre la exposicin diferencial, ejemplo. Regulando
accesibilidad alcohol, tabaco, etc.

C: Intervenir sobre la vulnerabilidad diferencial ejemplo. vacunacin,
soporte social y de servicios bsicos de las poblaciones, etc.

D: Intervenir sobre la diferencial en consecuencias, reflejadas en impacto
social, econmico y en salud. Algunos ejemplos son la equidad de acceso a
servicios de salud adecuados para este grupo poblacional,. Otros mbitos a
destacar son adems de la necesaria proteccin social en salud, equidad de
acceso a la rehabilitacin, el mercado laboral flexible etc. Es en ste mbito de
accin, donde la construccin de servicios para adolescentes y jvenes se alza
como imprescindibles.

13 Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS Ginebra 2007.



E: Influencia sobre el contexto desde la perspectiva de la salud, ejemplo.
polticas de bienestar universales para el desarrollo de cohesin social


DIMENSIONESCLAVESYDIRECCIONDEPOLITICAS
Participation socialy
empoderamiento
Intersectorialidad
Politicas que actuan sobre la generacion de la
estratificacion y/o mitigan los efectos de la estratificacion
Politicas que reducen la exposicion a facrtores que afectan
la salud, sobre todo para grupos de mayores desventajas.
Politicas que reducen la Vulnerabilidad de los grupos de
mayores desventajas
Politicas que reducenlas consecuencias econmicas,
sociales y sanitarias de perder la salud o enfermarse.
Monitoreo y seguimiento de equidad en
salud.
Incluir equidad en salud como meta de en
las politicas de salud y las otras politicas
sociales
Estrategiasadecuadasalos
contextosespecficospara
enfrentarlosDeterminantes
estructuraleseintermedios
Meso:
Comunitario
Macro:
PolticasPublicas
Mundial
Globalizacion
Micro:
Individual

Fuente Adaptado de OMS 2006,





Con el fin de poder operacionalizar estos conceptos se propone el siguiente
esquema de anlisis:


Fuente:Adapatado de Esquema de OMS PPHC-KN 200714


14 CDSH. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on
Social Determinants of Health. Draft. April 2007.

Esto nos permite poder dimensionar los distintos niveles que debiera abarcar
una Poltica de Salud para este grupo Poblacional

Servicios
Determinantes
Sociales
Factoresde
riesgo
Anlisis de las causas
de la distribucin
Anlisis de la
causalidad de los
problemas de
salud
de
los problemas de
salud y/o de su
prevalencia e
incidencia
Anlisis asociado
a mitigar las
consecuencias de
los problemas de
salud.


Lo que visto desde el esquema de estilos de vidas permite el siguiente anlisis
comparativo:15

Enfoques Estilos de vida v/s Determinantes Sociales

FOCO INIDIVUO
(alto riesgo)
SOCIEDAD
(Gradiente)
Causa enfermedad Conducta o
factores de
riesgo
Distribucin de poder,
prestigio y recursos
(financieros y sociales)
Accin Busca
cambiar
determinantes
intermedios
Busca cambiar
determinantes
estructurales e
intermedios
FIN Salud del
individuo
Comunidades
saludables


15 Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, EIP-OMS Ginebra 2007.


En salud la equidad estar dada por la ausencia de diferencias injustas y
evitables en el estado de salud de las personas a nivel individual y colectivo
(Whitehead 1991). El concepto de equidad hace el juicio de que dicha
ausencia es ticamente deseable.

EquidadenSalud:lasituacindeseada
Medidadenecesidad
Servicio
Fuente:SEPHO

Son tres las dimensiones de equidad en salud que destacaremos que nos
parece fundamental trabajar en relacin a este grupo poblacional16:

1. Equidad en Salud: El sector salud debe velar por que todas las
personas alcancen su potencial de salud. Toda diferencia en ste
mbito entre la poblacin o territorios que sea innecesaria y evitable, se
constituye en una situacin injusta, por lo que se constituye el mandato
tico en salud.

2. Equidad de acceso de salud y de servicios de salud: Se espera que
todas las personas accedan a los servicios de salud y otros servicios
sociales acordes a sus necesidades, y que esta oferta de servicios sea
diferencial y organizada teniendo como centro a las personas y no a la
oferta programtica. Se debe cautelar el acceso a las oportunidades de
alcanzar la plenitud de salud; esto implica, la coordinacin de las
acciones con otros sectores distintos de salud.

3. Equidad en Sistemas de Salud: Todas las personas tengan acceso a
atencin de salud de acuerdo a sus necesidades e independiente de su
capacidad de pago, estrato social, nivel educacional, entre otros.


16 Orientaciones metodolgicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables Componentes Barreras de
acceso, Ministerio de Salud de Chile, 2009.


Un ltimo elemento de anlisis general que se debe considerar al definir las
acciones sanitarias de cualquier grupo poblacional est en el uso diferencial de
los recursos disponibles en el momento en que se definen o redefinen las
acciones sanitarias. Se debe tener en cuenta que existen necesidades
diferenciales dentro de cada grupo poblacional y por lo tanto se esperara que
se expresen en tasas de utilizacin diferenciales, incluso las actividades
contenidas en cada etapa debieran ser diferenciales17.



DescribirlosqueaccedenysebeneficianporcadaetapaclavedelateoradelPrograma

Excluido

Poblacin
objetivo
Grupoque
contacta
Ingresaal
programa
Compensados
Poblacin
Total
Adhiere
Excluido
Grupoque
nocontacta
Grupoque
noingresa
Grupoque
noadhiere
Des
compensados


Esto lleva a considerar Analizar las barreras y facilitadores de cada etapa del
programa18




Preguntas:
Cules son las barreras ms importantes en cada etapa que
dificultan el acceso y la obtencin de beneficios en cada etapa
clave?
Cules son los facilitadores del acceso y la obtencin de
beneficios en cada etapa clave?








17 Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de Barreras
de Acceso,Ministerio de Salud de Chile 2009.
18 Idem 18.
El modelo de cobertura efectiva de Tanahashi 19 es til para poder identificar
en cada etapa clave del programa las explicaciones de porque algunos grupos
acceden y se benefician y otros no lo hacen. En este paso se deben identificar
en cada momento las diferentes barreras y facilitadores operantes.20

ModelodeevaluacindeEquidaddeAcceso
eidentificacindeBarreras
POBLACIONoGRUPOOBJETIVO
DISPONIBILIDADDESERVICIOS
ACCESIBILIDADDESERVCIOS
ACEPTABILIDADDELOSSERVICIOS
CONTACTOCONLOSSERVICIOS
(UTILIZACION)
COBERTURAEFECTIVA
P
r
o
c
e
s
o

d
e

P
r
o
v
i
s
i

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o
s

d
e

S
a
l
u
d

CurvadeCoberturaefectiva
Poblacin sin
contacto con el
sistema

Fuente: En orientaciones Metodolgicas para el trabajo en comunas vulnerables,
Ministerio de Salud de Chile 2009

Barreras: bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores
que obstaculizan que la poblacin objetivo del programa o el servicio de
salud ofrecido haga uso apropiado del mismo(o un segmento de ella).
Tienen como efecto que disminuye la cobertura efectiva terica de un
servicio, o el resultado solo se concreta para algunos grupos. En
consecuencia, el impacto del programa en la poblacin es menor que lo
esperado y existen situaciones de inequidad.

Facilitadores: Aquellos factores que ayuden a que la poblacin objetivo
haga uso apropiado del programa, incluyendo los que permiten superar
las barreras de acceso y el uso efectivo.








19 Mejorar Las Condiciones de Vida, Informe final Comisin Determinantes Sociales de la Salud 2009,
Organizacin Mundial de la salud, OMS, en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa_part3.pdf

20 Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de Barreras
de Acceso,Ministerio de Salud de Chile 2009.

Barrerasdeacceso
asalud:calidaddevida,
garantassociales
Algunosejemplos
Barrerasdeaccesoa
serviciosdeSalud
Algunosejemplos
COBERTURAEFECTIVA
CONTACTOCONLOS
SERVICIOS(UTILIZACION)
ACEPTABILIDADDELOSSERVICIOS
ACCESIBILIDADDESERVCIOS
DISPONIBILIDADDESERVICIOS
Tasadeutilizacindiferencial,
insatisfaccinusuaria
Distanciacentrosmayor
de1horadeviaje
Ausenciadeprofesionaleso
insuficientecentrosdesalud
Atencindelparto,tratodelusuario,red
socialdeapoyo,(quiencuidaalosnios)
Accesoaguapotable,trasportepublico,
espaciospblicosinadecuados.
Ausencia de servicios bsicos de otros sectores,
y/o modalidad de atencin no flexible a
necesidades
Trato de la atencin , falta de informacin.
Noaccesoalasgarantassocialesysubsidios
POBLACIONoGRUPOOBJETIVO
Abandono noadherencia Inasistencia,abandono,noacceso
Planificacinbasadaenderechosygarantasporsobrelaofertaprogramtica
Enfoquepoblacionalconnfasisenlosmasvulnerables
GestinTerritorial
Fortalecimientodelasredesterritorialesyelmunicipio
Proximidadconlapoblacin

Fuente: En orientaciones Metodolgicas para el trabajo en comunas vulnerables,
Ministerio de Salud de Chile 2009

En funcin de la etapa en que operan las barreras se las define de la siguiente
manera21:

Tipo de
barrera
Definicin Ejemplos
Disponibilidad La relacin entre el volumen y tipo
de servicios existentes y el
volumen y necesidades de la
poblacin objetivo.
Inexistencia de servicios del
programa o insuficiencia de recursos
humanos, equipos, insumos,
infraestructura. Requiere generar
recursos suficientes.
Accesibilidad Factores que obstaculizan que los
individuos o grupos poblacionales
especficos utilicen la oferta
programtica. Se agrupan en
accesibilidad fsica, accesibilidad
financiera, accesibilidad
organizacional o administrativa
Fsica: distancia, existencia de
transporte, tiempo de transporte real,
conectividad, distancia
Financiera: Costo de transporte,
gasto de bolsillo (co-pagos,
medicamentos), prdida de ganancia
(perder un da de trabajo)
Organizacional/Administrativa:
Horarios de atencin, requisitos
administrativos para atencin,
modalidad de obtener horas, quien
ofrece o entrega el servicio

21 Adaptado de Kelly, M. P., Swann, C., Morgan, A., Killoran, A., Naidoo, B. and Barnett-Paige, E.(2002). Methodological
problems in constructing the evidence base in public health. London: Health Development Agency. www.hda.nhs.uk/evidence
Kelly, M. P., Speller, V. and Meyerick, J . (2004). Getting evidence into practice in public health. London: Health Development
Agency.
Aceptabilidad El grado en que la poblacin o
grupos sociales especficos
aceptan las servicios, aumentando
o disminuyendo la probabilidad de
que hagan uso de ellos. Para
conocerlas hay que preguntar a la
propia comunidad.
Asociados a factores sociales,
culturales e histricos, religiosas,
redes sociales, a las creencias,
normas y valores existentes. Trato.
Por ejemplo, respecto a los servicios
de salud sexual los adolescentes
piden privacidad, anonimato y
autonoma.
Utilizacin
adecuada
Estas barreras tienen que ver con
el contacto del individuo o grupo
con el servicio o programa. Se
debe indagar en los factores que
influyen en este contacto y afectan
la adherencia.
Respecto a la adherencia: falta de
conciencia de enfermedad,
indicaciones pocas claras, mala
relacin con el equipo de salud,
percepcin sobre la eficacia del
tratamiento.





4. Otros Enfoques Complementarios para el trabajo con adolescentes


Atencin de Salud en un contexto de Derechos22

El concepto de salud actual est dirigido a obtener adolescentes sanos, con
ejercicio de sus derechos humanos como ciudadanos y a la satisfaccin de sus
necesidades bsicas de aprendizaje para la salud.

Otorga nfasis al protagonismo adolescente en el desarrollo de su propio
bienestar, reconociendo la influencia de los factores culturales, contextuales y
personales y, vinculando la calidad de vida con los aprendizajes en trminos de
competencias para la vida.

Esta perspectiva genera un gran cambio ya que democratiza el poder de los
profesionales y los expertos, propiciando intervenciones centradas en los y las
adolescentes con estrategias de empoderamiento y fortalecimiento de la
autonoma para la construccin de su ciudadana23.

La Convencin de los Derechos del Nio del ao 1989, reconoci que nios,
nias y adolescentes son sujetos de derechos. Los adultos, los funcionarios, la
sociedad civil y el Estado en su conjunto, tienen la obligacin de garantizar las
condiciones para el ejercicio de sus derechos y velar por su inters superior.
Entre estos derechos, el derecho a la vida, la supervivencia y el desarrollo de
nios, nias y adolescentes, estn en ntima relacin con el acceso a
conocimientos y servicios.

La misma convencin sealada, estableci tambin el derecho de nios, nias
y adolescentes a brindar consentimiento y participar en los temas que le
conciernen, lo cual significa que su participacin no puede ser slo simblica si

22 UNFPA. Capitacin en Derechos y Salud Sexual y Reproductiva en Amrica Latina y El Caribe. Mxico DF, 2005
23 OPS/OMS-UNFPA. Recomendaciones para la Atencin Integral de salud de los y las Adolescentes con nfasis en salud sexual y
reproductiva. Serie OPS/FNUAP N 2. Washington DC, Estados Unidos. Diciembre, 2000
no que deben brindar su opinin en cuestiones concretas que los afectan,
como titulares de derechos diversos, entre ellos, el de la salud.

Para garantizar que adolescentes y jvenes ejerzan sus derechos humanos,
incluyendo el derecho a la salud integral entre los cuales se encuentran los
derechos a salud sexual y los derechos reproductivos, es necesario pasar del
concepto de receptores o beneficiarios de servicios, al enfoque de
adolescentes como titulares de derechos, participantes activos de su salud y
desarrollo y, de los enfoques verticales a estrategias locales horizontales,
intersectoriales coordinadas que integren prevencin y promocin de la salud.

En las intervenciones de los proveedores de servicios de salud, no slo debe
traducirse el reconocimiento a los y las adolescentes como ciudadanos titulares
de derechos, sino que deben garantizar su ejercicio, como obligacin que el
Estado a travs de sus funcionarios y la sociedad civil tienen, de proteger,
promover y hacer efectivos.

El enfoque de derechos humanos garantiza en primer lugar el derecho de los y
las adolescentes a la participacin, tanto individualmente como a travs de
organizaciones de la sociedad civil y fortalece sus competencias para
demandar sus derechos humanos con criterios de universalidad.

Para ello se requiere un sistema de salud que elimine las barreras legales y
sociales que restringen el acceso a informacin y servicios de salud, en
particular, a los servicios de salud sexual y reproductiva para los adolescentes

Para el diseo de las acciones de salud dirigidas a este grupo de poblacin, se
deben considerar entonces, a las y los adolescentes como personas que:

Son sujetos de derechos y deberes especficos
Son ciudadanos y ciudadanas
Aportan significativamente al capital social de toda la poblacin
Son actores estratgicos del desarrollo de los pases.

El Enfoque de Gnero imprescindible en la atencin de salud de
adolescentes y jvenes

El gnero es un concepto que se refiere a un constructo social basado en las
convenciones culturales, actitudes y relaciones entre hombres y mujeres. Por lo
tanto, no es una categora esttica sino que se produce y se reproduce a travs
de las acciones de las personas y de su posicin en la sociedad.

A diferencia del sexo, el gnero difiere de una sociedad a otra y a lo largo de la
historia. Cuando hablamos de gnero nos referimos a un nivel de abstraccin
distinto al de sexo.

Sexo se refiere a las diferencias fsicas, anatmicas y fisiolgicas entre
hombres y mujeres. El gnero, alude a la jerarquizacin de espacios y de
funciones sociales y a la diferenciacin en el acceso al poder y formas de
relacin entre hombres y mujeres. Todo lo anterior se encontrara implcito en
las ideas, representaciones y prcticas de hombres y mujeres.

Las inequidades de gnero en al mbito de la salud se refiere a las
desigualdades injustas, innecesarias y prevenibles en el estado de salud y en
la atencin de salud, entre hombres y mujeres. La inequidad de gnero impacta
en los problemas de salud de los y las adolescentes - como las tasas mas
elevadas de mortalidad por causas externas en los hombres-, o - determina
que la carga reproductiva del despertar sexual de esta etapa, a s como la
violencia en las parejas afecte mayoritariamente a las mujeres - y establece un
ejercicio distinto en el mbito de la sexualidad entre ambos sexos. Esta
construccin cultural ha determinado diferencias en el acceso a la
informacin, educacin y servicios de salud en los distintos sexos.

La estrategia de equidad de gnero tiene como finalidad alcanzar la igualdad,
por medio de una construccin relacional nueva, con distribucin justa de los
beneficios, el poder, los recursos y las responsabilidades entre las personas de
los distintos sexos24, lo que adquiere especial importancia en la etapa de la
adolescencia, pues es en esta etapa de la vida en la que se estn consolidando
identidades nuevas, existiendo energa disponible para cuestionar y cambiar
modelo culturales..

El Modelo Ecolgico: factores de riesgo y proteccin

Uno de los modelos conceptuales complementarios al enfoque de
determinantes sociales de la salud utilizados para comprender la complejidad
de las conductas del adolescente e implementar estrategias de abordaje
integral es el Modelo Ecolgico de Bronfenbrenner25. El modelo ecolgico se
centra en identificar factores de riesgo y de proteccin que pueden estar
incidiendo en los problemas de salud. Adems, organiza los factores de riesgo
y de proteccin en diferentes niveles de accin y considera las conductas de
riesgo como el producto de estos niveles de influencia sobre el
comportamiento. De esta forma, el modelo ecolgico entiende que las
conductas de riesgo son el resultado de la accin recproca y compleja de
factores individuales, relacionales, sociales, culturales y ambientales. Este
modelo permite aproximarse a explicaciones causales de las conductas de
riesgo del adolescente, tomar decisiones sobre estrategias de intervencin y
diseo de polticas pblicas.

Muchos estudios recientes han identificado factores de riesgo y de proteccin
determinantes en la salud y desarrollo de adolescentes. La Figura 1 muestra la
interaccin de factores de riesgo y protectores en los distintos niveles del
modelo ecolgico, de acuerdo a los estudios de Resnick M. y Blum R.W.26 27
28 29. Los factores protectores identificados en este estudio han demostrado

24 UNFPA. Capitacin en Derechos y Salud Sexual y Reproductiva en Amrica Latina y El Caribe. Mxico DF, 2005
25 Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of Human Development. Cambridge, Harvard University Press. (Trad.al Castellano: La
ecologa del desarrollo humano. Barcelona, Espaa, Ediciones Paids, 1987).
26 Resnick M.; J AMA 1997, 278:823-832. www.cpc.unc.edu/projects/addhealth/home.html
27 Borowski IW, Ireland M, Resnick M .Intento de suicidio en adolescentes: Factores de riesgo y protectores. Pediatrics.
2001; 107(3):485-493
28 Scal P., Ireland M., Borowski IW .Tabaquismo en adolescentes americanos. J . Community Health 2003. Apr; 28(2) 79-97
29 WHO. Blum, R. Risk and Protective factors. Geneva,2006
proteger al adolescente de todas las conductas de riesgo (consumo de
sustancias, actividad sexual desprotegida, violencia, sntomas emocionales). La
presencia de un adecuado vnculo familiar y adecuado vnculo escolar,
disminuye significativamente la probabilidad de presentar cualquiera de las
clsicamente mencionadas conductas de riesgo en el adolescente a pesar de
la existencia, en el mismo adolescente, de factores de riesgo significativos.


Figura 5: Modelo Ecolgico*
Factores de riesgo y protectores en desarrollo y salud del adolescente





Social



Comunitario


Relacional
Individual

Factores de
riesgo

Factores
protectores
- Inequidad
- Disponibilidad de
armas de fuego
- Violencia en los
medios de
comunicacin

- Acceso a alcohol
y drogas
-Escasa cohesin
social
-Comunidades
ms pobres
-Aislamiento
social
- Disfuncin
familiar
- Estilo autoritario/
permisivo
- Amigos
involucrados en
violencia
- Maduracin
asincrnica
- Desrdenes
psicolgicos y de
personalidad
- Historia de abuso
- Calidad de sistemas
escolares
- Modelos adecuados
- Comunidades
seguras
- Poltica y legislacin
de juventud
- Participacin
familiar en la
escuela
- Redes de apoyo
informal
- Polticas
escolares bien
definidas
- Vnculo parental
- Vnculo escolar
- Dinmica familiar
adecuada
- Estilo autoritativo
- Expectativas y
valores parentales
- Adulto cercano
- Pares con conductas
d b j i
-Habilidades sociales
- Inteligencia normal
- Autoimagen
adecuada
- Participacin en
actividades
extraescolares
- Proyecto de vida

*Adaptado de: Blum, R. Risk and Protective factors. WHO, 2006


El enfoque de factores de riesgo y proteccin del modelo ecolgico se aplica en
el trabajo diario de promocin, prevencin y atencin de salud de adolescentes
y jvenes, a distintos niveles, como son por ejemplo en:

La supervisin y atencin de salud integral del adolescente: Es
imprescindible determinar el grado de riesgo y vulnerabilidad en cada
encuentro con el adolescente, a travs de la investigacin no slo de los
factores y conductas de riesgo, sino tambin buscando factores protectores en
los distintos niveles del modelo ecolgico.



Las actividades de consejera y educacin en salud individual: Se debe
poner nfasis en el fomento de los factores protectores, en especial el
fortalecimiento familiar, el refuerzo del vnculo escolar, la existencia y
participacin en redes sociales.

El Diseo de programas de promocin de salud integral: Actualmente
existen evidencias de programas exitosos de promocin de salud para
adolescentes y jvenes que se centran en el fortalecimiento de los factores
protectores en los distintos niveles del Modelo Ecolgico. Las instituciones que
rodean al adolescente - familias, escuelas, organizaciones comunitarias,
servicios de salud- deben en forma coordinada, trabajar en el fomento de los
factores que faciliten oportunidades de desarrollo saludable en sus diferentes
mbitos: fsico, intelectual, psicolgico, emocional y social.

La Evaluacin de programas y servicios de promocin y atencin de salud:
El Modelo Ecolgico proporciona un excelente marco de trabajo para la
evaluacin de resultados e impacto de planes, polticas, programas y servicios
de salud integrales.

Otros enfoques que se deben considerar en los servicios para
adolescentes y jvenes

Diversos son los enfoques que se sugiere deben considerar los servicios de
atencin de salud destinados a adolescentes. Estos dicen relacin tanto con la
manera de enfrentar la aproximacin diagnstica al problema, como con la
forma de construir en conjunto con el o la joven consultante, la bsqueda de la
solucin a ste. Estos enfoques no son excluyentes, muy por el contrario, son
transversales y deben tenerse en cuenta de manera permanente como
herramienta de ayuda poderosa y al mismo tiempo, condicin fundamental para
una atencin de salud adecuada y pertinente a este grupo etario.

El enfoque de Salud Integral. Este concepto tiene varias acepciones y no
siempre queda claro a cul de todos los significados se hace referencia al
momento de ser mencionado, por lo que resulta interesante desglosar los ms
frecuentes.
La acepcin del enfoque bio-psico-social. Esto se refiere a enfrentar al
adolescente sin olvidar todas sus pistas desarrollo, la biolgica, la psicolgica y
la social. La evaluacin de salud debe incluir una evaluacin de estos tres
mbitos que se encuentran estrechamente ligados entre s y cualquier evento
que ocurra en alguno de ellos va a impactar sin duda, en mayor o menor
medida, en los otros dos. De ah la necesaria formacin de equipos multi e
inter-disciplinarios que se sugiere para la atencin de salud de adolescentes.
El concepto de integralidad en la atencin de salud que se refiere a que las
actividades y prestaciones que ofrecen los servicios de salud, deben cubrir toda
la cadena de eventos de las necesidades de salud, desde la promocin, la
prevencin primaria, el diagnstico oportuno, el tratamiento y la rehabilitacin.
Las acciones de promocin y prevencin en una secuencia de intervenciones,
contribuyen a la calidad de vida independientemente de la condicin de salud
basal de adolescentes y jvenes, aceptando que cualquier momento y en
cualquier estado de salud -enfermedad o dao-, evitar que un dao existente
deje secuelas o incapacidad, o evitar que un dao existente se agrave, se
complique o conduzca a una disfuncin, es de la mayor importancia.
La integralidad del sistema de atencin, que se refiere a que el sistema de
salud debe estar organizado y articulado en niveles de complejidad, con
equipos interdisciplinarios capacitados para poder cubrir y dar respuesta a las
ms variadas y complejas necesidades de este grupo. Esto es desde la
atencin de salud a nivel primario de atencin, pasando por el segundo nivel
donde se encuentran los especialistas, hasta el nivel terciario de hospitalizacin
que requieren las intervenciones ms complejas.
Es posible encontrar tambin, el concepto de Salud Integral en el Ciclo Vital
que visualiza la salud como un proceso continuo en el cual las y los
adolescentes, as como los otros grupos etarios, se van desplazando a lo largo
de su vida. Para esos efectos esta etapa es considerada como crucial, por
estimarse que es el momento en que se consolidan los estilos de vida que a su
vez sern determinantes de la calidad de vida y de salud en periodos
siguientes.
Finalmente, est el concepto integral de salud que considera que la
construccin de salud no recae exclusivamente sobre el sector en cuestin, si
no que requiere de la concurrencia y articulacin de varios sectores (trabajo
intersectorial), necesarias para contribuir al buen estado de salud de las
personas.


El enfoque anticipatorio permite la posibilidad, como su nombre lo indica, de
anticipar los eventos predecibles en el proceso secuencial del crecimiento y
desarrollo. Esto permite realizar acciones anticipadamente, de manera
preventiva, antes que se produzcan situaciones o conductas de riesgo.

El enfoque de resiliencia, se refiere a la capacidad de los seres humanos
para enfrentar la adversidad a lo largo de la vida. Reconoce que el grado de
vulnerabilidad que presenta un individuo es una funcin determinada por sus
caractersticas personales, sus antecedentes pasados en su ciclo vital, las
debilidades y fortalezas inducidas por los cambios bio-psico-sociales de la
etapa, e influenciados por los elementos del ambiente fsico y humano. Este
enfoque estudia el conocimiento de los factores que se asocian positiva o
negativamente a un resultado en salud y estimula los factores protectores,
destacando y desarrollando las mejores herramientas en cada persona para
enfrentar la adversidad, es decir, estimulando su resilencia o la de su
comunidad, o capacidad para sobreponerse a la adversidad.

El enfoque de habilidades para la vida, considera aquellas aptitudes o
herramientas necesarias para tener un comportamiento adecuado y positivo
que permita enfrentar eficazmente los cambios y retos de la vida diaria. Este
enfoque desarrolla destrezas para permitir que los y las adolescentes
adquieran aptitudes necesarias para el desarrollo humano y para enfrentar en
forma efectiva los retos de la vida diaria. Las principales habilidades para la
vida que se sugiere fortalecer son la comunicacin efectiva, conocimiento de s
mismo, empata, resolucin de problemas y toma de decisiones, pensamiento
crtico, pensamiento creativo, capacidad para establecer y mantener relaciones
interpersonales, asertividad, manejo de emociones y estrs, autoestima y
resiliencia. Como se puede ver, este enfoque va ligado muy de cerca a lo
mencionado en el punto anterior.

El enfoque familiar, cuyo foco de atencin es la familia, se basa en la familia
como recurso fundamental para comprender el proceso de crecimiento y
desarrollo y los problemas de salud del adolescente, as como para potenciar y
favorecer la adquisicin de patrones cognitivos, conductuales y emocionales
que le permitan una ptima adaptacin a las condiciones que hoy impone el
medio social. La presencia de un adecuado vnculo familiar ha demostrado ser
uno de los factores protectores ms significativos en el desarrollo de los y las
adolescentes30.


El enfoque participativo reconoce que los adolescentes slo podrn tomar
decisiones seguras, informadas y responsables con respecto a todas las
decisiones de sus cuidados de salud, es decir, no slo centrados en los daos,
donde ellos y ellas no slo son parte del problema sino tambin de la
solucin, si no adems en todas las acciones que estimulen el desarrollo
como por ejemplo en su participacin en el autocuidado y mutuocuidado, como
agentes de cambio de su entorno.

La participacin social efectiva de los jvenes se ha denominado participacin
protagnica, lo que demanda abandonar el adultocentrismo, tomar en cuenta
las diversas situaciones de exclusin que viven los y las adolescentes, dar voz
a los y las adolescentes en los ms diversos mbitos (incluyendo los medios de
comunicacin) abrir amplios espacios para la expresin de capacidades
adolescentes, contribuir con acompaamiento, asesora y formacin en
herramientas para la autoconduccin31

Segn cita Krauskopf, Roger Hart (1993) elabora una escala de participacin
de nios, nias y adolescentes en la que pueden reconocerse dos grandes
dimensiones que denomina la participacin aparente y la participacin efectiva.
En la primera no hay participacin y se distinguen tres grados: manipulacin,
decoracin y participacin simblica. En estos se busca mostrar a los jvenes
como participando y as avalar decisiones tomadas sin considerarles y a
menudo abusando de sus imgenes para proyectar una idea creble respecto a
dichas decisiones.

Los grados siguientes corresponden a la participacin efectiva. Estos son: los
adolescentes son asignados para las actividades, pero informados; los
adolescentes son consultados e informados; la participacin es iniciada por los
adultos y las decisiones compartidas por los adolescentes; la participacin es
iniciada por los adolescentes; dirigida por los adultos; y por ltimo - la
participacin es iniciada por los adolescentes, las decisiones son compartidas
con los adultos.


30 Fuller, Corvalan, Poblete Familia y Adolescencia. En: Adolescencia: promocin, prevencin y
atencin de salud. Eds: Zubarew, Romero, Poblete. Ediciones Universidad Catlica. 2003.
31 Krauskopf, op. Cit.
Es fundamental organizar los servicios para adolescentes y jvenes
considerando la participacin efectiva desde el diseo, implementacin,
monitoreo y evaluacin de manera, no slo de contar con la opinin, si no que
los servicios estn validados en la poblacin objetivo, es decir, cuenten con
VALOR PBLICO, elemento que permite la sustentabilidad de las
intervenciones, pues responde a una necesidad real de dicha poblacin.



La intersectorialidad en los programas contribuye en dos niveles: el primero
en el enfoque mejorar el nivel de salud de los adolescentes articulando
polticas sectoriales necesarias para impactar adecuadamente en indicadores
de salud deseados, ejemplo, articulacin intersectorial con ministerios de
educacin, y aquellos estamentos del estado encargado de las actividades
deportivas y recreativas, que en Chile corresponde a Chiledeportes, con el
obejto de coordinar una poltica conjunta para la prevencin y manejo de la
obesidad y sedentarismo,, aceptando que la atencin mdica no es el nico
camino, as tampoco lo son las acciones de recuperacin. Un segundo nivel es
la necesaria articulacin intersectorial a nivel local. Pues est claro que los
equipos que trabajan con este grupo poblacional debern salir de sus boxes a
sus comunidades, ponindose a disposicin de sus comunidades. Aqu cobran
importancia en este proceso, otros actores como: organizaciones comunitarias,
educacin, familia, municipio, etc.

Centrode
Salud
Intrasector Intersectorial
Adaptacionesdelos
serviciosqueimplica
accionesfueradel
centrodeSalud
Adaptacinde
losserviciosala
necesidades
Comunidad
Mejoradeaccesoy
deatencindelas
personasqueacuden
Accionesdestinadas
alaspersonasqueno
alservicio
Ofertadeservicios
organizadosdesdelas
necesidadesdelaspersonas
:irdondeestnyasegurarel
accesoalosdemayor
necesidad
acuden alservicio
Coordinaciny
cooperacinconotros
sectores,participaciny
movilizacincomunitaria

Fuente: Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en 92 Comunas vulnerables : Componente Barreras de
Acceso, Ministerio de Salud de Chile 2009.





Los distintos enfoques mencionados no tienen una jerarqua ni una secuencia
determinadas. Deben ser considerados en todo momento en la atencin de
salud de adolescentes y jvenes y se aplican de manera transversal tanto en la
atencin clnica individual como en el diseo de programas de prevencin y
promocin de salud.


5. Algunos Componentes de Gestin en Salud para adolescentes y
jvenes a considerar 32


En la ltima dcada hemos presenciado el desarrollo de numerosas
experiencias de trabajo en salud con y para adolescentes y jvenes en los
distintos pases de Amrica Latina y del Caribe, fuertemente estimulados por el
Programa de Adolescentes y jvenes de la Organizacin Panamericana de
Salud, OPS que ha jugado un rol fundamental en sus desarrollos, estmulo y
articulacin
Esto ha permitido destacar algunos elementos claves a la hora de disear una
estrategia de intervencin a este grupo poblacional.
Destaca que en todas estas experiencias se han encontrado algunos puntos
comunes a destacar:

Los Programas deben estar basados en teoras que estn demostrado
tengan impacto en conductas de salud
La eleccin de las prcticas deben estar basadas en la evidencia disponible
de intervenciones efectivas en este grupo poblacional.
Se requiere que estas experiencias sean institucionalizadas por los estados
respectivos si se espera impacto en los indicadores de salud de los pases,
es decir, cuenten con las coberturas mnimas necesarias, desarrolladas a
escala poblacional.

Aspectos legales y ticos de la atencin de los y las adolescentes

Los servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes, se adscriben al
marco legal entregado por una serie de convenciones y tratados o acuerdos
internacionales relativos a los derechos de los adolescentes y jvenes, que se
fundamentan principalmente en la declaracin Universal de los Derechos
Humanos (1948), Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales PIDESC- (1976), la Convencin de los Derechos del Nio (1989) y
la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin en
Contra de la Mujer (1991), 33 adoptadas por la Asamblea General de Naciones
Unidas y ratificadas por los distintos estados, includo el estado de Chileno.
Son la gua fundamental en que se enmarca ticamente el desarrollo de las
polticas de salud para la gente joven.


32 Adaptado de Documento Poltica de Salud de Adolescentes y J venes, Ministerio de Salud de Chile 2008-2015
33. OPS. IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
Washington DC, Estados Unidos, 2005.
Desde un punto de visita tico, la salud se entiende como un bien superior y
un componente importante del nivel de vida y del bienestar individual y
colectivo, un derecho bsico para el desarrollo social y econmico de los
pases. Por lo tanto todos los pases y sus ciudadanos, estn obligados
jurdicamente a respetar estos derechos34.

De lo anterior, surgen una serie de principios ticos que adscriben las polticas
de salud y regulan el ejercicio profesional en la atencin de la salud de la
poblacin, que los pases toman como gua y debieran estar contenidos en los
documentos de Poltica de Salud para la gente joven de cada nacin. Adems
de los cuatro principios ticos fundamentales se han incluido otros que se
destacan para ser respetados y que se detallan a continuacin:

Respeto a la Autonoma

Es el derecho de la persona a decidir por s misma. Implica el respeto a las
personas, respeto a la autodeterminacin y las decisiones de adolescentes y
jvenes; es decir la capacidad que adquiere con su desarrollo el o la
adolescente y joven para determinar por s mismos sus metas y lo que es mejor
para su salud. La autonoma de la gente joven se adquiere de manera
progresiva como parte de las tareas de esta etapa y es funcin de los
proveedores de salud colaborar en el proceso de adquisicin de sta. Por otra
parte, en los casos de personas con autonoma menoscabada o disminuida,
deben recibir proteccin y resguardo contra el dao o el abuso, por los padres y
subsidiariamente por el estado, considerando los requerimientos, necesidades
y voluntad de la o el adolescente. El respeto a las personas supone el respeto
fundamental al otro. Esa debera ser la base de cualquier interaccin entre el
profesional de salud y la persona joven, de cualquier estrato social, etnia, sexo
y discapacidad (fsica y/o mental).


Derecho de Consentimiento Informado y a la Confidencialidad

Adolescentes y jvenes tienen derecho a otorgar su consentimiento informado,
es decir a recibir la informacin adecuada que les permita conocer los
beneficios y riesgos de las alternativas teraputicas, y libremente elijan y
autoricen un curso de accin propuesto por el equipo de profesionales. Para
ello, necesitan poner en prctica su creciente capacidad de tomar decisiones
autnomas y que stas sean respetadas. Se debe propender a que los padres
o el estado puedan representar los intereses de adolescentes menores de edad
slo en el caso de que no estn en condiciones de representarse por s
mismo/as (cuadros demenciales avanzados, deficientes metales),
reconociendo con esto su dignidad como persona y su capacidad de autonoma
gradual que desarrollan durante la adolescencia35


34 Ministerio de Salud de Chile, Subsecreatra de Salud Pblica, Divisin de Prevencin y Control de
Enfermedades, DIPRECE, Programa de Salud de Adolescentes y J venes. Poltica Nacional de Salud
para Adolescentes y Jvenes 2008-2015. Santiago de Chile, 2009
35 Documento consulta. Ley de derechos y deberes de las personas en salud. Dr. Roberto Manzini
Rueda. Consultor Unidad Biotica, OPS/OMS.
Adems se debe garantizar la privacidad y la confidencialidad de la informacin
entre el usuario y el proveedor de las acciones de salud. Esto se refiere a que
la informacin entregada por el joven, no ser tratada con sus padres o
terceros, salvo en que se est ante una situacin de riesgo para el joven o que
signifique riesgo para terceras personas (ideacin o intento suicidio, homicidio,
abuso sexual).

La confidencialidad en la atencin a adolescentes y jvenes, est consagrada
tambin en otras disposiciones legales que benefician y obligan a los
prestadores: La Convencin Internacional de los Derechos del Nio, en su
Observacin General N 4, prrafo 11, precisa que los trabajadores de salud
tienen obligacin de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica. Esa
informacin slo puede divulgarse con consentimiento del o de la adolescente
o sujeta a los mismos requisitos que se aplican en el caso de la
confidencialidad de adultos36. En Chile, el Cdigo Procesal Penal en su
artculo 303 excusa a las personas de deponer sobre hechos que conocieron
en ocasin del ejercicio de su profesin u oficio y slo en lo que respecta al
secreto. En este contexto, es muy importante que los servicios amigables
difundan normas de confidencialidad y sus lmites, para que sean conocidas
por los adolescentes y sus familias.





La confidencial concierne solamente a proveedores de salud y equipos de
atencin, no a adolescentes y jvenes consultantes, quienes no estn
impedidos de compartir la informacin que ellos deseen, muy por el contrario
habitualmente se estimula que as lo hagan con padres y adultos significativos
en bsqueda de apoyo.


Respeto a la diversidad

Los servicios y los proveedores deben considerar y respetar los derechos de
adolescentes y jvenes sin distincin alguna, por motivos de etnia, idioma,
sexo, opinin poltica o de otra ndole, origen, posicin social o econmica, o
cualquier otra condicin.

Respeto del Principio de la Beneficencia

Es una obligacin asegurar el bienestar de adolescentes y jvenes a travs de
actuar positivamente en su beneficio y ms an, maximizar los beneficios que
se puedan alcanzar. El deseo y deber paternal y societal de proteger a los
jvenes no puede tensionar el principio de beneficencia y el respeto de la
autonoma.


36 Ministerio de Salud de Chile. Normas Nacionales sobre Regulacin de la Fertilidad. Santiago de Chile,
2006
Respeto por el Principio de No Maleficencia

Se puede formular como nunca hacer mal a otro/a. La obligacin es minimizar
el dao o remover las causas de dao, a travs de aplicar estrategias de
prevencin y educacin en salud. El deber del estado es proteger la integridad
de las y los adolescente o joven.

Respeto por el Principio de Justicia

La asignacin de los recursos disponibles se debe hacer con sentido de
solidaridad que permita garantizar la equidad de las oportunidades y de
acceso de adolescentes y jvenes a los servicios de salud. Se debe cautelar y
tomar todas las medidas para evitar toda forma de discriminacin.


Respeto a los derechos de la salud Sexual y Reproductiva

Los derechos a la salud sexual y reproductiva se enmarcan dentro de los
derechos humanos fundamentales, que incluye la defensa de los derechos de
los individuos para tener control y tomar decisiones libres y responsables sobre
su sexualidad y reproduccin para evitar toda discriminacin y la atencin est
sujeta a las exigencias de intimidad y confidencialidad.

Los principios ticos obligan a los proveedores a brindar la atencin de salud
sexual y reproductiva solicitada a todas las personas, sin discriminacin de
edad. Si un/a prestador/a de servicios tuviese impedimentos de conciencia
para realizar esta atencin, por tener posiciones discrepantes con respecto a
las demandas del o de la adolescente, su obligacin es derivar a las o los
jvenes a otro/a profesional del equipo para que realice esta atencin sin
demora
9
.


Principios en que se basan los servicios de salud de calidad para
adolescentes y jvenes


Los servicios de salud de calidad para los adolescentes y jvenes deben
satisfacer sus necesidades, demandas y expectativas de salud y tienen por
objeto cerrar la brecha que existe entre la oferta y la demanda de servicios
creada por las diferentes perspectivas de los proveedores, los planificadores y
los propios jvenes en materia de servicios de salud. El punto de partida de
este marco son las necesidades, demandas, experiencia y expectativas de
salud de adolescentes y jvenes con respecto al sistema de salud. La
respuesta del sector salud no slo debe abordar los problemas de salud de
adolescentes, sino tambin sus determinantes bio-psico-sociales. La
interaccin entre la oferta y la demanda de salud resulta crtica para la
provisin efectiva de los servicios de salud de calidad para adolescentes y
jvenes.

Los servicios de salud de calidad deben utilizar un enfoque de gnero y
derechos, deben orientarse a los adolescentes, sus familias y la comunidad y
deben involucrar a los adolescentes y jvenes como actores principales en
todas las facetas de la provisin de los servicios de salud. El nfasis en los
servicios de salud para adolescentes y jvenes est en la calidad y el impacto
en la prestacin de servicios, ms que en la oferta de servicios, como sucede
con los servicios de salud tradicionales.

Modelo de Servicios de Salud de calidad para los jvenes
































J venes
Preadolescentes
Comunidad
Adolescencia
temprana
Adolescencia
media
Adolescencia
tarda
J venes adultos
J uventud
Promueven el
autocuidado
Orientados a la
promocin y la
prevencin
Integrados
Coordinados
Longitudinales
Centrados en los
jvenes
Orientados a la
familia
Orientados a
la comunidad
Adaptados y
sensibles a las
necesidades,
demandas y
expectativas de los
jvenes. Con
enfoque de gnero
y derechos
Familia



Necesidades, demandas, expectativas y experiencias de los jvenes con
el sistema
Respuesta del sistema de salud
Fuente: Tomado y modificado del Programa de Organizacin y Gestin de sistemas y Servicios de Salud,
OPS/OMS.


El proceso de decisin de los jvenes con respecto a los servicios de salud
comienza con su propia percepcin acerca de la salud y la enfermedad, que
dependiendo de su etapa de desarrollo, creencias, gnero, educacin y cultura,
puede inducirlos a buscar tratamiento (convencional, tradicional, alternativo), a
automedicarse, o a no buscar ningn tratamiento. Los jvenes no acuden a los
servicios de salud, an cuando stos estn disponibles, porque los servicios
convencionales no satisfacen sus necesidades, prioridades y preferencias. La
consulta de adolescentes a los servicios de salud es generalmente tarda y en
situaciones de crisis.

Los jvenes exigen respeto, confidencialidad, un entorno favorable y servicios
de salud diferenciados por edad y gnero. Cuanto mayor sea el grado de
participacin de los jvenes en el diseo, la provisin y la evaluacin de los
servicios de salud, mayor ser la eficacia de los servicios.

La evidencia muestra que mejorando la calidad de servicios, hacindolos ms
accesibles y aceptables, aumenta su utilizacin por adolescentes y jvenes.
(Maddaleno, OPS/OMS)


Caractersticas de los Servicios de Salud Amigables para Adolescentes

En concordancia con los principios enunciados en el punto anterior, la OMS
plantea que los Servicios de Salud Amigables para Adolescentes deben cumplir
con un amplio listado de caractersticas, como ser accesibles, equitativos,
aceptados, apropiados, comprehensivos, efectivos y eficientes.. Por otra parte,
tambin recomienda tener en cuenta e implementar las siguientes
caractersticas a nivel nacional, desde la mirada ms macro hasta los aspectos
concretos de la prestacin del servicio en terreno, de acuerdo al contexto
social, cultural, econmico y poltico de cada lugar.37

1. Deben existir polticas de salud amigables: Basadas en los derechos
de los adolescentes, que integre las necesidades de la poblacin, incluidos los
ms vulnerables, que no discrimine por gnero, raza, religin, etnia, respeten la
privacidad y confidencialidad, facilite el acceso o gratuidad y, tengan un
enfoque de gnero.

2. Los procedimientos deben ser amigables: Tiempo de espera corto,
resolucin efectiva y eficiente de la consulta espontnea, registros
confidenciales, referencia y contra-referencia expeditas. Oportunidad en la
atencin.

3. Los proveedores de servicios deben ser amigables: Deben ser
tcnicamente competentes en promocin, prevencin y atencin de salud,
deben tener habilidades de comunicacin, estar motivados, no enjuiciar,
entregar tiempo y escuchar, tratar con respecto e igualdad, apoyar a los y las
adolescentes a tomar sus propias decisiones para satisfacer sus necesidades
de desarrollo y salud integral.


37 WHO. Adolescent Friendly Health Services. An agenda for change. Geneva, October 2002.
4. El personal de salud debe ser amigable: El personal debe ser
comprensivo, tratar a los adolescentes con respecto y afecto y debe adems,
ser competente y estar motivado.

5. Debe existir un entorno amigable: Los servicios deben ser seguros,
confortables y acogedores, con horarios convenientes para adolescentes,
deben mantener la privacidad y evitar la estigmatizacin, debe haber material
educativo disponible y debe diferenciarse de un entorno francamente infantil o
adulto.

6. Debe haber participacin de adolescentes: Los adolescentes deben
estar informados de sus derechos y sus deberes en salud y deben conocer y
estar envueltos en el funcionamiento de los servicios, su monitoreo y
evaluacin.

7. Debe haber canales de participacin comunitaria, que incluya a las
familias y a toda la comunidad.

8. Debe existir movilizacin de la comunidad y programas de pares,
para aumentar la cobertura y accesibilidad.

9. Los servicios deben ser apropiados y comprehensivos: Deben
contemplar aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales y ofrecer paquetes de
servicios integrales.

10. Los servicios de salud deben ser efectivos: Implementados con
protocolos y guas basadas en evidencias, con una infraestructura adecuada
para entregar los servicios integrales y deben existir procesos de monitoreo y
mejora de la calidad de atencin.

11. Los servicios deben ser eficientes: Deben contar con un sistema de
manejo y control de costos.


Estrategias en la implementacin de servicios de salud de calidad para
adolescentes y jvenes38

A continuacin se presentan las caractersticas ms importantes a tener en
consideracin en la implementacin de los Servicios de Salud de calidad para
Adolescentes, sus razones y se entregan algunas sugerencias o
recomendaciones para lograrlas. El resumen siguiente ha sido tomado y
modificado de las sugerencias que entrega la OPS/OMS en su documento
Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes
con nfasis en salud sexual y reproductiva, del ao 200039.


38 IMAN Servicios: Normas de Atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
OPS/OMS.2005
39 OPS-OMS/UNFPA. Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con
nfasis en salud sexual y reproductiva. Serie OPS/FNUAP No. 2. Washington DC, Estados Unidos, 2000
1. Servicios accesibles geogrficamente: Este elemento es clave a la
hora de definir y programar servicios accesibles para esta poblacin. Esta
definicin depender del modelo de atencin de cada pas. En Chile existe
atencin primaria de salud con una cobertura amplia de los servicios a nivel
nacional, lo que permite alcanzar a toda la poblacin, por lo que el proceso de
reestructuracin del Programa de Adolescentes y J venes se centra en
fortalecer las capacidades de esa atencin primaria, pues dara la garanta de
cobertura. El desafo actual es la calidad de atencin, por lo que se deben
desarrollar marcos tcnicos innovadores al interior de los equipos de salud
familiar, pues es necesario que salgan fuera de los box de atencin y deben ir a
encontrarlos donde ellos estn: clubes deportivos, recreativos, escuelas u
organizaciones juveniles y religiosas, de manera tal que visualicen las
necesidades especficas de todos los miembros del ciclo vital. Se deben
organizar actividades para adolescentes y jvenes no slo en el nivel primario
de atencin, se debe organizar la respuesta sanitaria integrada de manera de
garantizar la continuidad de atencin en los distintos niveles de complejidad, en
red.

2. Servicios accesibles en horarios: Es necesario ofrecer alternativas de
horarios flexibles y amplios, al menos algunos das, acorde a las
disponibilidades de las/los adolescentes, fuera de horarios escolares y/o de
trabajo.

3. Servicios diferenciales para adolescentes: Con espacios fsicos
destinados exclusivamente para la atencin de adolescentes, al menos en
jornadas parciales. Profesionales motivados y con actitud emptica, con horas
designadas a la atencin de este grupo erario.

4. Ambientacin adecuada: El entorno debe tener en lo posible espacios
agradables y adaptados a la edad y preferencia juvenil, que integre la
participacin de los cuidados de salud a ambos sexos. Debe existir material
educativo motivador para adolescentes y sus padres, disponibles en sala de
espera.

5. Accesibilidad econmica: Los servicios deben ser preferentemente
gratuitos o a costo accesible para los adolescentes de acuerdo a su
disponibilidad econmica.

6. Accesibilidad cultural: Los servicios deben considerar la diversidad de
los y las adolescentes y jvenes. Deben ser adaptados a la edad, desarrollo,
preferencias, contexto cultural y etnias locales, sin olvidar la perspectiva de
gnero, de manera de evitar la discriminacin. Los proveedores deben tratar a
todos los adolescentes y jvenes con igual respeto y cuidado.

7. Confidenciales: Deben existir normas de confidencialidad clara,
explcita y visible para adolescentes y sus padres, las que deben ser cumplidas
por todos los miembros del equipo de salud.

8. Integrales: Este aspecto ya fue ampliamente definido en los enfoques.
Los servicios deben otorgar principalmente atencin preventiva primaria, pero
tambin secundaria y/o terciaria, con enfoque bio-psico-social, centrados en el
adolescente, su familia y la comunidad. Deben estar articulados con una red de
servicios e instituciones de la comunidad, organizados en niveles de
complejidad. Deben vincularse a las escuelas y otras instituciones con
programas de prevencin y promocin.

9. Con enfoque de gnero: Deben existir servicios para hombres y
mujeres con oferta de actividades y profesionales que permitan enfrentar y
disminuir la inequidad de gnero, para empoderar y desarrollar la capacidad de
decisin de los y las adolescentes, para favorecer la construccin de un
proyecto de vida saludable. Debe existir una permanente reflexin al interior de
los equipos de salud sobre los estereotipos de gnero que manejan.

10. Con enfoque de derechos: Los servicios deben garantizar la
satisfaccin de los derechos de los y las adolescentes al mejor nivel de salud
posible, a un adecuado acceso, a la confidencialidad de la atencin y a la
entrega de una informacin completa y oportuna

11. Con intervenciones sustentables: Los servicios deben sustentarse con
apoyo de recursos del Estado, pero adems articularse con proyectos
preventivos que se desarrollen en la comunidad, provenientes de diferentes
fuentes de financiamiento, tanto pblicas como privadas.

12. Capacitacin permanente: El personal y proveedores deben tener las
competencias necesarias para una atencin de salud de calidad. Debe existir
capacitacin en servicio sobre la base de casos concretos, con abordaje
interdisciplinario y con propuestas de mejoramiento de la calidad de atencin.
Adems deben existir discusiones de caso y reuniones de equipo para aunar
criterios y desarrollar paradigmas de abordaje comunes.

13. Evaluables peridicamente: La evaluacin debe ser conjunta con la
participacin de adolescentes, sus padres y otros integrantes de la red de
instituciones y organizaciones de la comunidad. Debe existir un plan de
evaluacin, que incluya indicadores de proceso, resultado e impacto de las
intervenciones y del modelo generado.

14. Participativos: Se debe incluir progresivamente a los adolescentes en
las etapas de planificacin, implementacin y monitoreo. Esto permitir
asegurarse que la oferta de servicios responde a las necesidades reales de los
jvenes y a la forma en que desean les sea entregada, y no solamente a lo que
los adultos proveedores estiman que necesitan. Las necesidades son
dinmicas y el monitoreo permite realizar las modificaciones requeridas de
manera oportuna y pertinente.

15. Efectivos: La provisin de servicios se debe basar en protocolos y
normas tcnicas de alto nivel y actualizadas; los servicios deben tener la
infraestructura, equipos e insumos mnimos necesarios para una atencin de
calidad.


Caractersticas y competencias del equipo de salud que atiende
adolescentes40

El equipo de atencin de salud de adolescentes puede estar conformado de
distintos profesionales, de acuerdo a los recursos y necesidades locales. En
forma ideal debe existir un equipo bsico conformado por mdico, matrona,
enfermera, asistente social, nutricionista, psiclogo, educador o promotor de
salud, etc. Cualquiera que sea la disciplina de las personas que conforman el
equipo, deben desarrollar progresivamente diversas competencias, a medida
que van obteniendo experiencia del trabajo con y para adolescentes, jvenes y
sus familias. La ms importante de stas es estar motivado/a para atender
adolescentes ya que eso es lo primero que perciben los consultantes, si existe
inters real en ellos o no, de parte de la persona que los atiende. Las dems se
van adquiriendo con capacitacin especfica, pero esencialmente a travs del
trabajo cotidiano con adolescentes, que es finalmente el que ms ensea.


1. Competencias relacionadas con la atencin individual integral de
salud, emptica y de alta calidad.

Actitud emptica en la atencin de adolescentes y sus familias: Es la
caracterstica ms importante y debe ser requisito para todo el personal de
salud y para todos los profesionales que atienden adolescentes, desde el
momento del primer contacto en la puerta de entrada de los servicios. El
resto de las caractersticas pueden ser adquiridas a travs del trabajo diario
con adolescentes, en un proceso en que son los mismos adolescentes y
sus familias, quienes retroalimentan permanentemente al personal y
profesionales demostrando una buena adherencia y satisfaccin con la
atencin, a medida que se van adquiriendo las competencias.

Habilidades de comunicacin para establecer y mantener vnculos
positivos y de confianza con adolescentes y sus familias.

Conocimientos tericos actualizados y competencia en desarrollo bio-
psico-social del adolescente y sus problemas de salud.


Habilidades de entrevista bio-psico-social individual y familiar,
evaluacin de crecimiento y desarrollo del adolescente, evaluacin de
riesgo, proteccin y vulnerabilidad, evaluacin de competencias y grado de
autonoma del adolescente.

Habilidades de prctica de examen fsico completo en adolescentes,
dependiendo si esto forma parte de las funciones del profesional.


Enfoque bio-psico-social y familiar en la formulacin de diagnsticos e
indicaciones.

40 Adaptado de Documento Orientaciones Generales Servicios Accesibles para Adolescentes y Jvenes,
Ministerio de Salud de Chile 2009, en imprenta

Respeto a la confidencialidad del adolescente y reconocimiento de sus
lmites.

Respetar y promover los derechos de las y los adolescentes en cada
atencin individual.

Evitar cualquier forma de discriminacin y enjuiciamiento, aplicar
conceptos ticos de justicia, beneficencia, no maleficiencia, y no
discriminacin en la atencin de adolescentes.

Darse el tiempo para escuchar las demandas de los adolescentes y
evaluar sus necesidades. Una escucha activa es la clave para un buen
inicio de la atencin.




La mejor evaluacin de si las competencias se encuentran adquiridas por los
profesionales y el equipo de salud, la realizan los propios adolescentes, ya que
si al consultar estiman que el profesional que los atiende no cuenta con las
competencias esperadas por ellos, no volvern a la consulta o a buscar
atencin en ese servicio.
Una buena adherencia significa satisfaccin con la atencin y un cliente
satisfecho trae a un nuevo cliente, logrando as el xito del servicio.



Competencias relacionadas a actividades de promocin y prevencin
de salud integral, dirigidas a adolescentes y sus familias



La realizacin de actividades de promocin y prevencin tambin requiere que
las personas que las implementan contemplen ciertas competencias o
habilidades, como las que se listan a continuacin:

o Aplicar tcnicas participativas educativas
o Habilidades de consejera
o Habilidades de trabajo en equipo interdisciplinario. Flexibilidad de
roles.
o Habilidades de trabajo intersectorial: salud, educacin, justicia,
recreacin, iglesias, organizaciones comunitarias, laborales.
o Tener habilidades en acciones de promocin y prevencin de
salud
o Aplicar la perspectiva de los derechos en los programas de
prevencin y promocin de salud
o Abordar los aspectos relativos al gnero en forma crtica y
transformadora en las acciones de promocin y prevencin de
salud
o Habilidades en el trabajo de abogaca para la promocin de los
derechos y el desarrollo saludable de adolescentes


Organizacin de servicios de salud integral de calidad para
adolescentes y jvenes41


En el caso de la salud de adolescentes y jvenes, los problemas exclusivos de
la salud fsica se enfrentan de la misma manera que para los otros grupos
etreos, sin embargo durante la adolescencia la gran mayora de las
situaciones de salud involucran importantes aspectos psico-sociales, razn por
la que la mirada integral bio-pisco-social es mandataria. Es por este motivo que
establecer atenciones diferenciadas por niveles de complejidad en este caso,
no es tan sencillo y probablemente el elemento ms necesario no es la alta
tecnologa si no mas bien los recursos humanos motivados y bien capacitados
insertos en servicios accesibles y amigables.

El mayor desafo en el caso de servicios para adolescentes y jvenes se
vislumbra en la articulacin de la atencin y de los equipos de los distintos
niveles de atencin de salud, en red intersectorial con las organizaciones
comunitarias, en los diferentes niveles. El objetivo es lograr realizar un trabajo
articulado de manera de potenciar as la efectividad del sistema para contribuir
al bienestar y desarrollo de adolescentes y jvenes.

Red de servicios y de profesionales como Puerta de Entrada para
alcanzar la atencin de salud integral al adolescente

La mayor parte de las actividades de salud integral a adolescentes se realizan
en el nivel primario de atencin. El nivel primario de atencin se coordina y
establece mecanismos de referencia y contrarreferencia expeditos con los
niveles secundario y terciario de atencin de salud, as como con las
instituciones comunitarias que trabajan con adolescentes y jvenes,
especialmente las escuelas. Tanto el nivel primario, como secundario y terciario
de salud, se deben organizar para cumplir con los requisitos de una atencin
amigable al adolescente.

No resulta fcil lograr que adolescentes y jvenes acudan a los servicios de
salud, ms an aquellos que se encuentran en riesgo, los que deben acceder a
una consulta de atencin integral bio-psico-social de mayor complejidad y
duracin. Diversas estrategias pueden ser utilizadas para lograr el objetivo de
que todos los adolescentes cuenten con una evaluacin de salud integral. Es
por ello que se estimula a que cualquier oportunidad pueda ser utilizada como
puerta de entrada para el o la adolescente.


41 Adaptado de Documento Orientaciones Generales Servicios Accesibles para Adolescentes y Jvenes,
Ministerio de Salud de Chile 2009, en imprenta

Las puertas de entrada del adolescente a la consulta de atencin integral bio-
psico-social pueden ser:

- Distintos profesionales o actores de salud, dentro o fuera del centro de
salud: mdicos, enfermeras, matronas, odontlogos, asistentes sociales,
psiclogos, nutricionistas, educadores o promotores de salud, que han
realizado alguna accin de salud clnica o educativa y han detectado a un
adolescente en riesgo que requiere una evaluacin diferencial bio-psico-social.
- Distintos programas del centro de salud: Atencin de urgencia, atencin
de morbilidad aguda, atencin de salud sexual y reproductiva, control de salud
escolar, y otros. Todo profesional que atienda en cualquier programa de salud
del centro debe tener las competencias necesarias para detectar a los
adolescentes en riesgo y derivar a la atencin de salud integral bio-psico-social.
- Programas fuera del centro de salud: escuelas, organizaciones
comunitarias, deportivas, religiosas, culturales y otras que trabajan con
adolescentes, deben trabajar en forma coordinada con el centro de salud, para
realizar referencia expedita de adolescentes en riesgo a la atencin de salud
integral bio-psico-social. A su vez, los centros de atencin primaria deben
establecer mecanismos de referencia a las instituciones comunitarias del
sector.
- Profesionales de los niveles secundario y terciario de atencin de salud,
quienes deben conocer y establecer coordinacin con el equipo
interdisciplinario de atencin del adolescente del centro de atencin primaria.

Para lograr las caractersticas de un servicio de salud accesible y amigable
para el adolescente es crucial el primer contacto del adolescente con el servicio
de salud. El profesional que recibe por primera vez al adolescente debe
establecer un vnculo, tanto con el adolescente como con el familiar que le
acompaa, vnculo que debe perdurar durante el tiempo necesario hasta la
resolucin del problema o motivo de consulta del adolescente, sea ste
derivado o permanezca en control en el centro. Este rol lo debe poder cumplir
cualquier profesional del equipo interdisciplinario de atencin del adolescente.
Este profesional tomar el papel de adulto cercano al interior del centro de
salud, elemento clave en la adherencia a las indicaciones y continuidad de los
controles del adolescente.

Todos los adolescentes que ingresan al nivel primario de atencin deben ser
evaluados con criterios de riesgo y vulnerabilidad. Para esta evaluacin se
recomienda utilizar instrumentos validados, ya sean breves como el HEADSS
(o FACTORES) u otros como Ficha CLAPS/OPS42.

Gestin segn Niveles de Intervencin en la implementacin de
servicios de salud para adolescentes
En base al Modelo de gestin de redes para la atencin integral de
adolescentes y jvenes y bajo un marco conceptual centrado en los y las
adolescentes y jvenes, la familia y la comunidad, se recomiendan estrategias
y actividades bsicas a realizar en el proceso de planificacin e implementacin

42 http://www.clap.ops-oms.org/

de servicios de salud para este grupo etreo, analizadas segn lo propuesto
por OPS/OMS ya mencionando con antelacin, desde tres niveles de
intervencin: el modelo de atencin, la organizacin de servicios y la gestin
para la entrega de servicios.
1. Modelo de atencin: Representa las acciones de atencin, promocin y
prevencin de salud que se entregan en los niveles primario, secundario y
terciario de atencin de salud. Sus atributos aplican a todos los niveles de
atencin, pero especialmente en el primario.

2. Organizacin de servicios: Es la forma en que los componentes del
sistema se organizan para entregar una atencin de calidad.

3. Gestin de Servicios: Es la forma en que los responsables de los
servicios movilizan los recursos del sistema para cumplir con los objetivos
de salud previamente acordados.

a. Actividades sugeridas para la atencin de salud integral del
adolescente en los diferentes niveles de atencin de salud

Siguiendo la misma lnea de los tres niveles de intervencin mencionados para
el anlisis de la gestin para la implementacin de los servicios propuestos, es
decir modelo de atencin, organizacin y gestin de servicios, se proponen
diversas actividades a realizar en los tres niveles de complejidad de los
servicios.

A continuacin se mencionar para cada nivel de atencin, actividades a
realizar en cada uno de los tres niveles de intervencin. Las actividades que se
sugieren contribuyen a entender cmo dar cumplimiento a lo mencionado con
anterioridad, respecto de lo que deben ofrecer y considerar los servicios de
calidad para adolescentes.

1. En el Nivel primario de atencin

a) Modelo de atencin

1. Diagnstico de la situacin de salud integral de los adolescentes, de los
servicios, su patrn de utilizacin y las redes de apoyo social existentes.
De acuerdo a la estrategia IMAN Data de OPS, se sugiere la
recopilacin de datos epidemiolgicos, demogrficos, datos de
determinantes de salud, indicadores de salud y desarrollo juvenil,
resultados de programas de salud y otros, a lo largo del tiempo. Esta
informacin deber ser desagregada por edad, sexo, nivel
socioeconmico, grupos de riesgo, escolaridad, etc. Esta informacin
debiera ser recolectada en forma estandarizada a nivel local, regional y
nacional, para obtener bases de datos comparativas dentro de los
pases y entre los diferentes pases de la regin, que favorezca la toma
de decisiones y asignacin de recursos.
2. Diagnstico participativo de las necesidades de salud y necesidad de
servicios por los adolescentes y sus familias en la comunidad
3. Respetar y reconocer a los adolescentes como sujetos de derechos
4. Aplicar un enfoque de gnero
5. Otorgar atencin de salud integral, bio-psico-social.
Realizar examen preventivo de salud integral del adolescente,
basado en las normas de la Asociacin Mdica Americana
(AMA)43, cuyos objetivos son: reducir conductas de riesgo en
adolescentes, detectar precozmente problemas de salud fsicos,
emocionales y conductuales, reforzar conductas saludables e
indicar inmunizaciones
Realizar atencin de salud integral con enfoque bio-psico-social de
los problemas de salud del adolescente
Realizar atencin de morbilidad espontnea (atencin de choque)
de los problemas prevalentes de adolescentes
Otorgar atencin diferencial de salud sexual y reproductiva a
adolescentes que incluya consejera, prevencin de embarazo,
control de embarazo , atencin de ITS, atencin ginecolgica.
Aplicar normas de atencin de salud integral de adolescente
Utilizar instrumentos para facilitar la atencin integral: Ficha clnica
CLAPS/OPS adaptada a realidad nacional, curvas antropomtricas,
tablas para evaluar hipertensin arterial (HTA), genograma, escalas
de Tanner, orquidmetro, guas anticipatorias, documentos de
consejera en diversos mbitos de inquietud, folletos educativos
Realizar actividades de consejera al adolescente y sus padres
Desarrollo de programas de educacin en salud y consejera (guas
anticipatorias) para los adolescentes y familias, elaboracin material
educativo para box y sala de espera.
Difusin de las actividades del centro en la comunidad
Disear e implementar programas de promocin y prevencin de salud a
nivel comunitario y trabajo en red articulando con nfasis en Programas
de Salud Escolar y tambin con organizaciones juveniles, empleo,
justicia
Desarrollo de programas de investigacin clnica aplicada


b) Organizacin de servicios
i. Definir los principios, valores y caractersticas del programa
y/o servicios a implementar (principios ticos, confidencialidad,
derechos)
Conformacin de equipos interdisciplinarios
Desarrollo y aplicacin de programas de capacitacin a los
proveedores de salud

43 Guidelines for Adolescent Preventive Services. Arthur B. Elster, MD and Naomi J , Kuznets, PhD,
(1994), Williams and Wilkins: Baltimore. (http:// www.ama-assn.org/ama/pub/category/1980.html)


Determinar espacio fsico, horarios y personal adecuado a
la atencin de adolescentes
Elaboracin de catastro de organizaciones que trabajen
con jvenes en la comunidad
Determinar la prioridad de problemas y necesidades de
salud detectadas en el diagnstico participativo
Establecimiento de flujogramas de atencin
Actualizacin y difusin de normas, guas y protocolos de
atencin
Elaboracin de manuales de procedimientos
Definicin de paquetes de intervenciones de atencin de
salud integral
Definicin de modalidad y equipos de atencin, de acuerdo
a las distintas puertas de entrada del adolescente a los
servicios
Organizacin de la atencin clnica: fichas, instrumentos,
tiempos, profesionales responsables
Coordinacin intersectorial con escuelas, clubes
deportivos, organizaciones juveniles comunitarias, iglesias,
centros recreativos, judiciales, laborales
Coordinacin con otros centros de atencin primaria y
niveles secundario y terciario
Lograr participacin del adolescente, su familia y la
comunidad en el diseo, implementacin, desarrollo y
evaluacin de las actividades
Establecer sistemas organizados de referencia y
contrarreferencia

Gestin de servicios

Establecer sistemas de monitoreo de actividades y
vigilancia epidemiolgica
Coordinacin interagencial para el desarrollo de polticas y
financiamiento
Compromiso de la comunidad, adolescentes y familias en
la implementacin y planificacin
Abogaca en salud adolescente, sensibilizacin de
autoridades y bsqueda de apoyo poltico
Identificar oportunidades para incluir la salud y desarrollo
de adolescentes dentro de los procesos de las reformas de
salud nacionales

2. En el Nivel Secundario de atencin y en el nivel Terciario de
Atencin

Con el fin de presentar de manera ms prctica para su lectura y comparacin,
en la tabla a continuacin se ha incorporado lo relativo al Nivel Secundario y
Terciario de Atencin.


Niveles de
intervencin
Nivel secundario de Atencin Nivel terciario de
Atencin







Modelo de
Atencin
1. Resolucin de los
problemas de salud de mayor
complejidad, nivel de atencin
especializado en forma
idealmente integrada e integral,
con equipos multidisciplinarios
capacitados: embarazo de alto
riesgo, intentos de suicidio,
trastornos alimentarios severos,
trastornos psiquitricos de
mayor complejidad, trastornos
endocrinos, neurolgicos y otros
que requieran resolucin por
especialistas
2. Programas de atencin
de adolescentes portadores de
enfermedades crnicas:
diabetes, asma bronquial,
complicaciones metablicas de
la obesidad, epilepsia y otros

1. Apoyo psicolgico al
adolescente
hospitalizado
2. Apoyo escolar al
adolescente
hospitalizado
3. Normas de
confidencialidad de la
atencin
4. Uso de
consentimiento
informado e
intervenciones
protocolizadas
5. Implementar
programas de visitas de
padres y educacin a
padres






Conformacin de equipo
interdisciplinario motivado en la
atencin al adolescente
Conformacin de equipo
interdisciplinario
motivado en la atencin
al adolescente Capacitacin del personal y
profesionales de salud
Normas de confidencialidad
de la atencin
Uso de consentimiento
informado e intervenciones
protocolizadas
Coordinacin y mecanismos
de referencia y contra-referencia
con niveles primario y terciario
de atencin
Implementacin de salas
de hospitalizacin
adecuadas a las
necesidades de los
adolescentes


Organizacin
de Servicios
Destinar tiempo al Reuniones
Clnicas y sesiones de
autocuidado de equipos
(prevencin burn-out)
Implementacin de salas
de recreacin en los
servicios hospitalarios:
computadores, internet,
material educativo
Capacitacin del
personal y profesionales
de salud
Coordinacin con niveles
primario y secundario
6. Monitoreo y evaluacin de
actividades
Monitoreo y evaluacin
de actividades


Gestin de
Servicios Abogaca,
sensibilizacin a
autoridades e
instituciones
financiadoras



La comunicacin y coordinacin expedita entre los tres niveles de atencin a
travs de la referencia y contra-referencia, y los procesos de consultoras de
los niveles de mayor complejidad a los de menor complejidad, de manera que
los equipos que atienden adolescentes en cada nivel cuenten con la
informacin necesaria de cada caso para realizar la mejor atencin, as como
para que cada adolescente perciba acompaamiento y apoyo en la derivacin y
coordinacin e inters en su situacin de salud particular, es fundamental.




Evaluacin de los servicios de salud de calidad para adolescentes


Es recomendable considerar dentro de las actividades que realiza un gestor de
salud y/o servicio, la evaluacin de su trabajo. A continuacin se comparte una
propuesta de OPS/OMS para facilitar la realizacin de la evaluacin, la que
sugiere un modelo de evaluacin de los servicios y una propuesta de pautas
para ello.



1. Modelo de evaluacin
Los servicios de salud de calidad para adolescentes y jvenes ponen nfasis
en los componentes de la provisin de servicios - modelo de atencin,
organizacin de servicios y gestin de servicios - y sus principales atributos en
funcin de las necesidades y expectativas del usuario adolescente y joven (La
demanda), a diferencia del modelo tradicional de los servicios de salud, que
enfatiza en la produccin de servicios (La oferta).

En la pgina siguiente se adjunta la figura que resume el modelo conceptual
que debera tenerse en cuenta para la evaluacin de los servicios de calidad
para adolescentes, centrados en un nuevo objetivo como es el dar respuesta a
las expectativas y necesidades de usuarios adolescentes.












Servicios de salud de calidad para adolescentes y jvenes:
nfasis en la calidad y el impacto en la prestacin de servicios























Persona,
familia
y
comunidad:

Necesidades.
demandas,
expectativas
y experiencia
con el
sistema de
salud
Componentes
de la
provisin de
servicios:


Modelo de
atencin

Organizacin

Administracin
La demanda
a) Polticas
nacionales
de salud
b) Recursos
presupuesta
rios
c) Desarrollo
profesional
La oferta
Factores
de riesgo y
factores
protectores





Fuente: Organizacin y gestin de sistemas y servicios de salud, OPS/OMS.


2. Pautas para la Evaluacin

Para evaluar la provisin de servicios de salud con un marco conceptual
centrado en los jvenes y adolescentes, la familia, y la comunidad, OPS/OMS
propicia la separacin del contenido del modelo de atencin, de los aspectos
de organizacin y gestin para la entrega de servicios, en tres componentes
distintos, desglosando en cada caso sus atributos, de la manera en que se
presentan los cuadros a continuacin.

No es imperativo que toda evaluacin se realice siguiente estrictamente los
criterios propuestos, pero estos cuadros pueden ser utilizados como una ayuda
para no olvidar aspectos del inters de la evaluacin, as como tambin los
criterios que propone para evaluar dichos aspectos del servicio.

Se adjunta la matriz ms completa que resume estos conceptos, para facilitar
su utilizacin en la identificacin de criterios y metodologa apropiados para la
evaluacin de los servicios en sus distintos componentes y segn el Modelo de
Servicios de Calidad para Jvenes y Adolescentes, diseado por OPS/OMS.


a. Evaluacin del Modelo de Atencin



Principales Atributos

Criterios para su Evaluacin

Orientacin de la atencin

nfasis de la atencin (promocin y prevencin,
diagnstico y tratamiento oportuno, rehabilitacin,
paliativos)

Rango de servicios para jvenes
y adolescentes

Diferenciacin (por grupos de edad y gnero,
especficos o generales)


Tipo de servicios ofertados

Contenido de la atencin (pertinencia,
integridad, con base en atencin primaria,
preponderancia de servicios ambulatorios)
1. Aceptabilidad (tnica y culturalmente
adaptados)






b. Evaluacin de la Organizacin de los Servicios

Principales Atributos Criterios para su Evaluacin
Recursos humanos
asignados a los servicios
para jvenes
Personal dedicado nica/parcialmente a la atencin
de adolescentes (nmero, gnero, formacin,
especficamente capacitados)
Capacitacin disponible
para personal y
adolescentes
Contenido de la capacitacin (auto-
cuidado, promocin y prevencin)
Sujeto de la capacitacin (al personal,
adolescentes, la comunidad, familia,
escuela)
Trabajo en equipo
(multidisciplinario y/o en
red)
a) Enfoque y aplicacin del trabajo en equipo
(familiar, comunitario, en servicio, por nivel de
complejidad, servicios integrados)
b) Mecanismos de referencia y contra-referencia
Nivel de coordinacin (entre unidades y
programas y con la comunidad)
Enfoque multisectorial Multisectorialidad
(Enlaces o vnculos que crucen los sectores)
Ambiente de los servicios
Ambiente (Amigable, respeto, trato, aceptabilidad,
caractersticas fsicas)
Alcance y accesibilidad Barreras al acceso (tnico-culturales, geogrficas,
fsicas, financieras, de horarios, por edad, de gnero)

c. Evaluacin de la Gestin o Gerencia de Servicios

Principales Atributos Criterios para su Evaluacin
Responsabilidad hacia los
usuarios y la comunidad que
sirven
Mecanismos de rendicin de cuentas
Participacin de los jvenes
Control social (participacin de la familia,
comunidad)
Autonoma para la toma de
decisiones y/o acciones que
afecten los servicios
Independencia para la toma de decisiones y/o
acciones que afecten los servicios

Respuesta a las prioridades
e idiosincrasias de su
poblacin
Capacidad de resolucin de los servicios
Satisfaccin del usuario/utilizacin de los servicios
Grado de productividad o
pasividad del personal y los
servicios
Orientacin de la gestin (centrada en la calidad,
por resultados)
Identificacin de metas especificas
(desempeo)
1. Uso de instrumentos de monitoreo y
evaluacin























6. ANEXO 1 Componentes de Gestin General en Salud a considerar




Cuando nos proponemos disear un Programa y/o Poltica de Salud para este
grupo poblacional, es imprescindible poder manejar ciertos conceptos bsicos
que pasamos a resear:

La primera pregunta que debemos hacernos es cual/es es/son la/s
necesidades sanitarias de la poblacin objetivo a intervenir, en este caso de la
poblacin de adolescentes y jvenes de cada uno de nuestros pases.
Imprescindible es en esta fase contar con los levantamientos de informacin
que constituyan el punto base referencial de cualquier intervencin sanitaria.
Desde la mirada de los derechos y participacin social, se nos impone el
desafo tico y tcnico de contar con la participacin de los y las adolescentes y
jvenes, es decir, poblacin objetivo desde la fase de diagnstico de sus
necesidades sanitarias y de la priorizacin de stas.

Seguidamente debemos revisar cuales son las intervenciones que han
demostrado, segn la evidencia disponible en la actualidad, efectividad en el
logro de los objetivos planteados. Una vez identificadas las estrategias, se
debe pasar a la fase de diseo e implementacin de las acciones. En esta
fase, la pertinencia cultural, y de gnero adquieren importancia. Sin lugar a
dudas, el contar con la participacin de los y las adolescentes y jvenes
permitir la adecuada pertinencia, as como el involucramiento de esto/as como
actores sociales de las acciones a desarrollar.

En la fase de implementacin, son imprescindibles los procesos de
monitorizacin y evaluacin de lo desarrollado con el objeto de contar con
herramientas que permitan las necesarias readecuaciones del diseo, as como
evaluar la eficacia y eficiencia de estas acciones.

Es as, como en el captulo 3 de la reciente poblacin de la OPS/OMS,
J venes; Opciones y Cambios propone como esquema de trabajo con este
grupo poblacional44:


44 Breinbauer C; Maddaleno M; J venes; Opciones y Cambios, Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS, 2008.


Entenderemos como Eficacia cuando una iniciativa cumple los objetivos
esperados en el tiempo previsto y de la calidad esperada, sin importar el costo
o el uso de los recursos. En cambio Eficiencia la entenderemos como la
accin o intervencin logre cumplir su objetivo al menor costo posible. Y Costo
se refiere al desgaste o uso de los recursos. Una iniciativa podra ser
ineficiente por:
No cumplir sus objetivos; y/o
Desperdiciar recursos y/o insumos
Es decir, para ser Eficiente, una iniciativa tiene que ser Eficaz.

En adolescencia adquiere especial importancia considerar que no basta con
tener modelos validados de intervencin sanitaria para una poblacin
determinada si la cobertura de las acciones desarrolladas es tan baja, que no
logra los resultados de impacto en los indicadores de salud de la poblacin
objetivo. Por lo tanto, el desafo de implementacin para esta poblacin en
nuestro continente es realizar las acciones de salud a escala, de manera
sustentable para cada pas.

Esta sustentabilidad depender si la accin sanitaria logra encontrar capacidad
de sostenerse en el tiempo (cuenta con recursos financieros y humanos),
mantener la capacidad para cumplir sus objetivos, mantenerse armnicamente
con el entorno dado, entre otros, por el Valor Pblico de la iniciativa.

Con el objeto de empezar el diseo de cualquier poltica y/o programas, se
debe diferenciar las poblaciones objetivos de cada problema sanitario que se
ha decido abordar.

Dimensin Persona: A Quin/es

Intervenciones Universales.
Poblacin en general sin tener en cuenta el riesgo individual.

Intervenciones Focalizadas:
Dirigidas a personas consideradas de mayor riesgo.

Intervenciones selectivas: dirigidas a grupos poblacionales seleccionados
(excluidos).

Una vez identificada la prioridad sanitaria y la poblacin objetivo, se propone el
siguiente orden de anlisis45:



J unto a lo anterior es imprescindible que el anlisis de base que se desarrolle
de la situacin sanitaria a abordar este visto con los lentes del enfoque de
Determinantes sociales de la salud.

Cmo se logra estructurar un Programa?

En trminos generales se estructura definiendo el objetivo del Programa. Los
Objetivos de los Programas sociales entre los que se cuentan los de salud
deben buscan la transformacin en la cual se promueva mejorar las

45 Fuente: Adaptado presentacin Teach Vip Youth, presentacin OPS/GTZ, marzo 2008



VIGILANCIA
CUL ES LA
NECESIDAD
SANITARIA?

ANLISIS
CAUSAS DE LAS
CAUSAS/
FACTORES DE RIESGO
Y PROTECCION

IMPLEMENTACION
LLEVAR A ESCALA
POLITICAS Y
PROGRAMAS
EFECTIVOS


DISEO Y
DESARROLLO DE
INTERVENCIONES
QU FUNCIONA Y
PARA QUIN/ES ?
condiciones de vida, en este caso de salud de las personas. Estos deben
contemplar objetivos intermedios referidos a cambios en actividades, actitudes,
acciones, o conocimientos que puedan provocar el logro del objetivo social y
objetivos operativos al definir la entrega de servicios, bienes, informaciones u
otras estrategias que puedan provocar el logro de los objetivos intermedios, las
que se realizarn a travs de acciones, entendidas estas como las tareas y
actividades necesarias para poder lograr los objetivos operativos.

Para ello se propone el siguiente esquema metodolgico46:

Si adems queremos considerar el enfoque de equidad en el anlisis de los
programas a implementar debemos completar las siguientes preguntas
propuestas en esta metodologa:




Aspecto

Evidencia (Citar)
La definicin de poblacin objetivo no
excluye a ningn grupo
La definicin de poblacin objetivo se
basa en estudios de necesidades
Especificar qu tipo de estudio de
necesidades:
Se consideran las necesidades
especficas de subgrupos de la


46 Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 comunas Vulnerables; Componente de Barreras de Acceso,
,Ministerio de Salud de Chile 2009
poblacin objetivo
Las intervenciones estn
fundamentadas en evidencia de su
efectividad

Las intervenciones tienen evidencia
que funcionan para diferentes
segmentos de la poblacin objetivo, y
por lo tanto, tambin es efectivo en
trminos equidad.

Las intervenciones consideran en su
diseo requerimientos especficos de
diferentes segmentos

El presupuesto del programa es
suficiente para responder a las
necesidades de la poblacin objetivo
y asegurar el funcionamiento de las
intervenciones

Especificar el financiamiento del
programa: corresponde a acciones o
bienes de salud pblica financiados
por el Estado, es parte de la
Proteccin Social del Estado o se
basa en el aseguramiento individual.
(Puede ser una mezcla)




Cmo se gestiona un Programa Social?

No da lo mismo como se gestione un Programa. Nos ha parecido pertinente
trabajar con el Marco Integral de Gestin propuesto por el Programa de
Gerencia Social y Polticas Pblicas desarrollado por la Facultad
Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, Chile 2009.















Marco Estratgico como un Modelo Integral de Gestin47


Gestin Programtica Gestin Poltica Gestin Organizacional

Consiste en cumplir con la
misin organizacional y
crear valor pblico a travs
de un conjunto de
estrategias, polticas,
programas y proyectos
pertinentes que generen
progreso hacia la
resolucin de problemas
de desarrollo.

Consiste en crear y/o
consolidar la legitimidad, los
recursos, la autorizacin y/o
el apoyo para implementar la
misin y crear valor pblico.

Establecer y manejar el entorno
inmediato de la iniciativa, con el fin
de asegurar que cuente con los
recursos, las rutinas y la capacidad
organizacional de llevar adelante
una gestin efectiva, eficiente,
equitativa, tica y sostenible que
cree valor pblico.


Las responsabilidades de los que ejercen la gerencia social requieren de
trabajo en las tres reas complementarias: la gestin programtica, la gestin
poltica y la gestin organizacional.

El definir estos tres mbitos rompe con viejos paradigmas tecnocrticos,
administrativos y burocrticos, indicando campos concretos en que se puede y
se debe trabajar para lograr resultados de impacto.

El trabajo coordinado en las tres reas aporta la verdadera dimensin
estratgica de la gestin social.

Para que las intervenciones se sustenten en el tiempo, se ha desarrollado el
Concepto de Valor Pblico, dado por la valoracin social de la prestacin, en
este caso de salud, hacia un grupo poblacional determinado, en este caso de
la poblacin de adolescentes y jvenes de una comunidad determinada.

La idea de Valor Pblico48 remite al valor creado por el Estado a travs de
servicios, leyes, regulaciones y otras acciones. Pero tambin, se crea valor
sobre todo a travs de transacciones individuales con los ciudadanos,
garantizando sus derechos, satisfaciendo sus demandas y, prestndoles
servicios de calidad.

Quin define lo que es valioso o importante en una sociedad?49

Las preferencias pblicas constituyen el corazn del valor pblico.
En una democracia, slo los ciudadanos y ciudadanas puede determinar lo
que es verdaderamente de valor para l.

47 Programa del Diplomado de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales,
FLACSO, Chile
48 Adaptado del Programa del Diplomado de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias
Sociales, FLACSO, Chile 2009
49Idem38
Las preferencias pblicas se forman socialmente en la familia, entre amigos y
en el debate pblico.
Como regla general, las cosas claves que los ciudadanos tienden a dar valor se
ubican en una de estas tres categoras: resultados, servicios y confianza.
La confianza se ubica en el corazn de la relacin entre ciudadanos y Estado.
Es particularmente importante en relacin a los servicios que influencian la vida
y la libertad (salud y seguridad). En la poblacin de adolescentes y jvenes ha
adquirido especial importancia el nivel ms bsico de cualquier tipo vincular: el
sentirse considerado/a. Esta categora importa para muchos otros servicios
incluyendo los servicios sociales y la educacin.

En estos casos, an cuando se cumpla el servicio formal y las metas de
resultado, una falla en la confianza podra destruir efectivamente el valor
pblico.
El enfoque en valor pblico fortalece el enfoque de gestin centrado en
resultados, pues nos obliga a cambiar las preguntas que hacemos en los
anlisis de las iniciativas que gestionamos.

Este cambio es particularmente clave frente a enfoques convencionales ms
centrados en administracin, o sea, enfoques que tienden a enfocarse en las
actividades y las entregas, sin necesariamente responder por el valor creado
como consecuencia de esas actividades y entregas, es decir, la satisfaccin del
ejercicio de los derechos de las personas, en este caso el derecho a cuidados
de salud sin discriminacin alguna, ni siquiera por edad.

La oferta de servicios es solo una oferta, hasta cuando no haya una
apreciacin de ellos por parte de un pblico receptor, en este caso, por parte
de los y las adolescentes y jvenes, lo que en intervenciones programadas
para este grupo adquiere especial importancia, pues la oferta de cualquier bien
o servicio no necesariamente genera valor; sin lugar a dudas si genera costos.

El valor se genera en la medida que un ciudadano/a reconozca el bien o el
servicio como respuesta a una necesidad o preferencia, y aprecie la calidad del
bien o servicio como respuesta adecuada a la misma.

Esto adquiere especial relevancia en la definicin de adecuadas iniciativas de
salud para adolescentes y jvenes. Para este objetivo es imprescindible la
participacin de la poblacin de adolescentes y jvenes desde su gnesis.

Los gobiernos democrticos debieran tener un compromiso de generar valor
pblico. El contrato social que forma la base de la autoridad gubernamental
compromete a los gobiernos a proteger los derechos y promover el bienestar
de los ciudadanos. Al referirse a derechos y a bienestar, se invoca el
concepto de valor elementos que se reconocen como valiosos por los y las
cuidadano/as - nica manera de desarrollar polticas inclusivas socialmente,
que contribuyen al fortalecimiento democrtico de los pases.

Esto no quiere decir que todo valor pblico se deriva de intervenciones
gubernamentales, ni exclusivamente de la gestin directa de los gobiernos.

Se puede generar valor pblico a travs de las respuestas a problemas
relevantes para los y las ciudadanos, con la apertura de nuevas oportunidades
para generaciones actuales y/o futuras o a travs de procesos que construyen
comunidad, ciudadana, democracia y capital social: deliberacin, y
participacin entre otros.





Transformacin
Deseada
VALOR PUBLICO

IMPACTOS:
Cambios en las condiciones o
calidad de vida
EFECTOS:
Outcomes
PRODUCTOS Y/O SERVICIOS:
Outputs
ACTIVIDADES, INVERSIONES,
INTERVENCIONES



Para que una estrategia sea buena, tiene que estar centrada en una propuesta
de creacin de valor publico, expresada a partir de un mandato y ampliado a
travs de un enunciado de misin y visin.

Tan importante como el diseo adecuado de un Programa, es la fase de
implementacin, monitoreo y evaluacin.

La Organizacin Panamericana de la Salud OPS propone que la
Implementacin de las acciones de salud para esta poblacin debe
considerarse los siguientes dimensiones en los distintos niveles de atencin:

Modelo de Atencin: interaccin entre el adolescente, la familia, la
comunidad y los servicios.

Organizacin de servicios: Forma como los componentes se
organizan para entregar atencin de calidad

Gestin de servicios: Como los responsables movilizan recursos para
cumplir con los objetivos

Para el Programa del Diplomado de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la
Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, Chile50 en la
Implementacin se deben considerar la dimensin del desarrollo de
capacidades, gestin de operaciones, y control de gestin, como se muestra en
grfico siguiente:



Fuente: Tomado de Diplomado en Gerencia Social y Polticas Pblicas, FLACSO, Chile 2009.


Concepto de Polticas Pblicas51

Para fines operacionales, por polticas pblicas debera entenderse como un
curso de accin estable definido por los gobiernos para resolver un rea
relevante de asuntos de inters pblico, en cuya definicin en las actuales
sociedades suelen tambin participar actores de origen privado52.

En general el uso del trmino polticas es muy amplio. A esta amplitud de usos
se corresponde tambin un elevado nmero de definiciones acadmicas:


50 Programa de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, Chile
http://www.educaedu-chile.com/centros/flacso-chile-uni1323
51 Programa de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, Chile
52 Tomassini, 2007
1. Una de las definiciones ms en uso es la que seala que una poltica pblica
es el resultado de una actividad de una autoridad investida de poder pblico y
autoridad gubernamental53

2. Otras mantienen que es un programa proyectado de valores, fines y
prcticas54

3. La definicin ms amplia de las que se encuentran en circulacin es la
formulada por Dye, para quien poltica pblica es todo aquello que los
gobiernos deciden hacer o no hacer55

Los procesos polticos estn intrnsecamente ligados al desarrollo de las
polticas pblicas: stas se basan en un proceso complejo de negociacin entre
intereses, aspiraciones y demandas.

En el mbito de las polticas pblicas no es fcil determinar qu es valioso,
cun valioso es y para quin, es por lo tanto, un proceso no exento de
conflictivos. Sin embargo, la finalidad y justificacin de existencia de toda
poltica y programa social es generar valor pblico.

En las polticas hay distintos procesos que se repiten e interactan entre s de
formas muy variadas por lo que es por definicin un proceso complejo y no
lineal. La iteracin y la interaccin fomentan la participacin de los actores y
facilitan el logro de objetivos mviles. Los gestores sociales son actores claves,
para introducir problemas relevantes en la agenda y promover alternativas
valiosas para enfrentarlos. Los gestores sociales pueden y deben adquirir
habilidades y dominar herramientas que les ayuden en esta labor.

Si el desafo es desarrollar Polticas y programas para adolescentes y jvenes
en salud, los protagonistas deben asumir el rol de gestores sociales de sus
comunidades.

Qu entendemos por Servicio?

Actividad o serie de actividades de naturaleza ms o menos intangible que
usualmente, aunque no necesariamente, tiene lugar en la interaccin entre una
persona y una organizacin, a travs de medios fsicos y sistemas de
prestacin, los cuales son ofrecidos como soluciones a las demandas de
aquella persona (Sancho Royo)

53 Thoening y Meny, 1992
54 Lasswell y Kaplan, citado por Dye, 1992
55 Dye, 1992


Fuente: Tomado de Diplomado en Gerencia Social y Polticas Pblicas, FLACSO, Chile 2009.




















7. ANEXO 2 Glosario de Trminos





Barreras de acceso: En el modelo de cobertura efectiva de Tanahashi se
entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan que la poblacin
objetivo de un servicio de salud ofrecido o de una garanta social haga uso
apropiado del mismo y que disminuyen la cobertura efectiva de un servicio de
salud o prestacin.

Determinantes Sociales de Salud: Son aquellos factores y mecanismos por
los cuales las condiciones sociales afectan el nivel de salud, siendo posible
intervenir en ellos a travs de polticas sociales y de salud (CSDH 2007).

Equidad en Salud: La ausencia de diferencias en salud entre grupos
sociales, consideradas innecesarias, evitables e injustas (Whitehead 1991).
Dado que el sector salud debe velar porque todas las personas alcancen su
potencial de salud, toda diferencia en este mbito entre grupos de la poblacin
o territorios, que sean innecesarias y evitables, se constituye una situacin
injusta. Por ende, la intervencin de estas situaciones para reducirlas y
eliminarlas se constituye en un mandato tico.

Evaluacin: Evaluacin es el proceso de determinar el valor o significado de
una actividad, poltica o programa." Es una valoracin, lo ms sistemtica y
objetiva como sea posible, de un proyecto, programa o poltica planificado, en
ejecucin o finalizado, su diseo, implementacin y resultados. El fin es
determinar la relevancia y logro de los objetivos, la eficiencia, efectividad,
impacto y sustentabilidad del desarrollo (OECD 1986)

Grupos sociales: Los factores societales estructurales determinan una
jerarqua social en que diferentes grupos ocupan posiciones desiguales. Los
grupos sociales pueden ser definidos por gnero, etnia, sexualidad, clase
social, posicin socioeconmica (ingreso, ocupacin), territorio, discapacidad
y/o edad. Debido a que la posicin social del grupo define el acceso a los
recursos sociales, como las oportunidades para la salud, y su exposicin a
riesgos su asociacin con la salud es duradera a lo largo del ciclo vital e
incluso entre generaciones (Krieger 2002).

Intersectorialidad: La accin intersectorial para la salud se define como una
relacin reconocida entre salud y otro sector, establecida para resolver un
problema o para lograr resultados, en forma ms efectiva, eficiente y
sustentable, que lo que se alcanzara si salud actuara por s slo. Si las causas
de las inequidades en salud tienen su origen en determinantes de salud que
estn fuera del mbito de accin del sector salud, es importante poder articular
la respuesta de otros sectores (CSDH 2007).

Monitoreo: Una funcin contina que utiliza la recoleccin sistemtica de datos
sobre indicadores especficos para proporcionar indicios del grado de progreso
y logro de objetivos y avance en el uso de recursos asignados (OECD).

Participacin: El protagonismo, poder y control de los grupos sociales en las
decisiones y acciones que moldean su propia salud. En relacin a los
programas, la participacin puede tomar diferentes formas: informativa,
consultiva, deliberativa o de empoderamiento. Se puede distinguir tambin si la
participacin se motiva por las reivindicaciones de intereses propios, individual
es o por asuntos colectivos en el plano de la justicia social. Es decir, si la
participacin contribuye a la redistribucin de poder o no (CSDH 2007).

Poblacin objetivo: se refiere a la poblacin candidata a hacer uso ya sea de
un servicio de salud o de garantas sociales de otros sectores, se trata de la
poblacin para quien est destinado el servicio o la garanta.

Programa de Salud: El conjunto de acciones organizadas en torno a objetivos
y metas con el fin de mejorar la salud de la poblacin, definido por el Ministerio
de Salud para operacionalizar una poltica, y ejecutado por la Autoridad
Sanitaria Regional y/o las Redes Asistenciales, y a veces por otros sectores o
actores. El anlisis de equidad abarca el programa en su formulacin, proceso
de implementacin, acceso de servicios y resultados.

Concepto de Promocin56:
Es un proceso mediante el cual las personas, familias y comunidades logran
mejorar su nivel de salud al asumir un mayor control sobre s mismas. Se
incluyen las acciones de educacin, prevencin y fomento de salud, donde la
poblacin acta coordinadamente en favor de polticas, sistemas y estilos de
vida saludables, por medio de la abogaca, empoderamiento y construccin de
un sistema de soporte social que le permita vivir ms sanamente. Se puede ver
el concepto desde dos miradas: 1.La aplicacin de medidas destinadas a evitar
la aparicin de la enfermedad o de una lesin y/o detener su avance y atenuar
sus consecuencias una vez establecida. 2.-Estrategia de intervencin social
orientada a evitar comportamiento que se considera nocivo antes de que
ocurra.














56 Fuente: Cartas de Ottawa y Yakarta


8. Bibliografa Complementaria sugerida



Documento Poltica Nacional de Salud de Adolescentes y J venes, Ministerio
de Salud de Chile 2008-2015.
Inequidades en salud: conceptos, marco teorico y politicas; Hilary
Graham y Michael p.Kelly; Documento traducido por el Ministerio de
Salud en el contexto del Plan de Trabajo 2008 2010 Determinantes
Sociales de la Salud: 13 pasos hacia la equidad en salud..
Plan de Accin 90das; Aspectos tericos y metodolgicos para el
trabajo en 92 comunas vulnerables: componente barreras de acceso,
Ministerio de Salud de Chile 2009
Subsanar las desigualdades en una generacin; alcanzar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales, OMS 2008.


9. Bibliografa General Clase



Orientaciones Metodolgicas para el trabajo en las 92 comunas
Vulnerables; Componente de Barreras de Acceso, ,Ministerio de
Salud de Chile 2009
Guidelines for Adolescent Preventive Services. Arthur B. Elster,
MD and Naomi J , Kuznets, PhD, (1994), Williams and Wilkins:
Baltimore. (http:// www.ama-asn.org/ama/pub/category/1980.html)
Documento Orientaciones Generales Servicios Accesibles para
Adolescentes y J venes, Ministerio de Salud de Chile 2009, en
imprenta
OMS/UNICEF (1978). Declaracin De Alma-Ata. Ginebra.
Plan de Accin de Desarrollo y Salud de Adolescentes y J venes
en las Amricas. OPS/OMS Washington DC, Estados Unidos.
Noviembre, 1998.
Solar,O; Departamento de Pobreza y Equidad y Determinantes
Sociales de la Salud, EIP-OMS Ginebra 2007.
Krieger N. A glossary for social epidemiology J . Epidemiology
Community Health 2001; 55;693-700
Rose G. The strategy of preventive medicine. New York:OUP,
1992:98
Graham, H. (2004). Social determinants and their unequal
distribution: clarifying policy understandings. Millbank Quarterly
82: 101-24.
Mejorar Las Condiciones de Vida, Informe final Comisin
Determinantes Sociales de la Salud 2009, Organizacin Mundial
de la salud, OMS, en
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa_p
art3.pdf
UNFPA. Capitacin en Derechos y Salud Sexual y Reproductiva
en Amrica Latina y El Caribe. Mxico DF, 2005
OPS/OMS-UNFPA. Recomendaciones para la Atencin Integral
de salud de los y las Adolescentes con nfasis en salud sexual y
reproductiva. Serie OPS/FNUAP N 2. Washington DC, Estados
Unidos. Diciembre, 2000
IMAN Servicios: Normas de Atencin de salud sexual y
reproductiva de adolescentes. OPS/OMS.2005
OPS-OMS/UNFPA. Recomendaciones para la atencin integral
de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y
reproductiva. Serie OPS/FNUAP No. 2. Washington DC, Estados
Unidos, 2000
WHO. Adolescent Friendly Health Services. An agenda for
change. Geneva, October 2002.
OPS. IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y
reproductiva de adolescentes. Washington DC, Estados Unidos,
2005.
Ministerio de Salud de Chile, Subsecreatra de Salud Pblica,
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, DIPRECE,
Programa de Salud de Adolescentes y J venes. Poltica Nacional
de Salud para Adolescentes y J venes 2008-2015. Santiago de
Chile, 2009
Lineamientos para la programacin de la salud integral del
adolescente y mdulos de atencin. Organizacin Panamericana
de la Salud. Fundacin W.K.Kellogg. Moreno E, Serrano C,
Garcia J , Maddaleno M, Ruzany MH. Segunda Edicin. 1996.
Texto completo en: http://www.adolec.org/pdf/linea.pdf
Maddaleno M. Organizacin de los Servicios de Atencin en
Salud para adolescentes y J venes de Latinoamrica. En "Guas
Curriculares de Salud Integral del Adolescente". Corporacin de
Promocin Universitaria. Santiago, Chile. 1996.

Anda mungkin juga menyukai