Anda di halaman 1dari 3

CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN


1 1 Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
2 1.1 PanduanPelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian







3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien
(cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk

1.5 Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibata
npasiendankeluarganyadalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di
dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidaneduka
si yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan

2.3 Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi

2.4 Panduanmanajemennyeri
SPO asesmennyeri
SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis

3 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat


4 Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilai-
nilaidankepercayaanpasiendalampelayanan

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent
Formulirpersetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan
umum(general concent)
Dokumen:
Formulirpersetujuanumum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian
yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/
investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
*
8 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampeneliti
*UNTUK RS YG
MELAKUKAN
CLINICAL TRIAL
anklinis
Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9 SK Komite /panitiaetikpenelitian
Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
Program kerjakomiteetikpenelitian
Buktipengawasanpenelitian
*
10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ
Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
tubuhdanjaringantubuhlainnya
*UNTUK RS YG
MELAKUKAN
TRANSPLANTASI
DAN DONASI
ORGAN
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)
*