29

Lampiran 3
KUESIONER
Jawablah pertanyaan dibawah ini degan baik dan benar sesuai dengan hati
nurani anda. ertanyaan terdiri dari beberapa tipe! pilihlah salah satu
"awaban dari pilihan "awaban yang diberikan.
Sila tandakan # pada "awaban pilihan anda.
Identitas responden
1. Nama:
2. Alamat:
3. Umur:
4. Pendidikan terakhir:
5. Pekerjaan:
6. Pekerjaan suami:
8. umlah anak dalam keluar!a:
". Usia anak terakhir:
Pen!etahuan #esponden
1. Imunisasi adalah suatu $ara untuk menin!katkan keke%alan tu%uh %alita.
a. &a
%. 'idak
30
2. Apa saja pro!ram imunisasi dasar len!kap (an! i%u ketahui)
a. *+,
%. -P' dan .epatitis *
$. Polio / +ampak
d. 'idak tahu
e. 0emua %enar
3. Imunisasi adalah untuk men$e!ah pen(akit %ukan men(em%uhkan pen(akit.
a.&a
%.'idak
4. Pen(akit apa (an! dapat di$e!ah den!an imunisasi *+,)
a. '*+ 1'u%er$ulosis2
%. Polio
$. +ampak
d. .epatitis *
5. *erapa kali imunisasi *+, di%erikan)
a. 1 kali
%. 2 kali
$. 3 kali
31
6. 3apan imunisasi *+, di%erikan)
a. 0aat %a(i %erumur di %a4ah 2 %ulan
%. 0aat %a(i %erumur 6 %ulan
$. 0aat %a(i %erumur 4 / 5 %ulan
d. 0aat %a(i %erumur 25 35 / 4 %ulan
6. Pen(akit apa (an! dapat di$e!ah den!an imunisasi .epatitis *)
a. -i7teri5 *atuk 188 hari 1*atuk rejan25 'etanus
%. .epatitis
$. '*+ 1'u%er$ulosis2
d. +ampak
8. *erapa kali imunisasi .epatitis * di%erikan)
a. 1 kali
%. 2 kali
$. 3 kali
d. 4 kali
". 3apan imunisasi .epatitis * pertama di%erikan)
a. 0e!era setelah %a(i lahir
%. 0aat %a(i %erusia 1 / 2 %ulan
$. 0aat %a(i %erusia 25 45 / 6 %ulan
32
d. 0aat %a(i %erusia 25 45 6 / 8 %ulan
18. Pen(akit apa (an! dapat di$e!ah den!an imunisasi -P')
a. -i7teri5 *atuk 188 hari 1*atuk rejan25 'etanus
%. .epatitis *
$. +ampak
d. Polio
11. Pen(akit apa (an! dapat di$e!ah den!an imunisasi Polio)
a. '*+ 1'u%er$ulosis2
%. Poliom(elitis
$. +ampak
d. -i7teri5 *atuk 188 hari 1*atuk rejan25 'etanus
12. *erapa kali imunisasi Polio di%erikan)
a. 1 kali
%. 2 kali
$. 3 kali
d. 4 kali
13. 3apan imunisasi Polio di%erikan)
a. 0aat %a(i %erumur 5 / 6 %ulan
33
%. 0aat %a(i %erumur 85 25 4 / 6 %ulan
$. 0aat %a(i %erumur 55 6 / 6 %ulan
d. 0aat %a(i %erumur " %ulan
14. Apakah kesan sampin! dari pem%erian imunisasi +ampak)
a. -emam
%. %er$ak kemerahan di kulit
$. %atuk
d. a4a%an a. dan %. %enar
15. *erapa kali imunisasi +ampak di%erikan)
a. 1 kali
%. 2 kali
$. 3 kali
d. 4 kali
16. 3apan imunisasi +ampak di%erikan)
a. 0aat %a(i %erumur 25 45 6 / 8 %ulan
%. 0aat %a(i %erumur 6 / 6 %ulan
$. 0aat %a(i %erumur " %ulan
d. 0aat %a(i %erumur 35 6 / " %ulan
34
16. Untuk men!antisipasi a!ar %a(i tidak demam setelah imunisasi se%aikn(a
di%erikan o%at penurun panas seti%a dirumah.
a.&a
%.'idak
18. -imanakah i%u %isa mendapatkan imunisasi)
a. 3antor 3elurahan
%. Pos(andu9Puskesmas
$. -ukun
1". Pemerintah menan!!un! %ia(a Imunisasi dasar len!kap sehin!!a imunisasi
dasar len!kap %isa didapati se$ara !ratis.
a.&a
%. 'idak
28. 0iapa saja (an! mendapatkan imunisasi dasar)
a. :ran! de4asa
%. *a(i umur 8 ; 11 %ulan
$. Anak umur le%ih dari 1 tahun