Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.

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REGULANDO OS EFEITOS DA INTERDEPENDENCIA:
sobre as relaes entre sade pblica e
construo do Estado (Brasil 1910-1930)
*
Gilberto Hochman
I
O objetivo deste trabalho analisar as relaes entre a sade pblica e o processo de
formao do Estado no Brasil na Primeira Repblica. As interpretaes mais gerais que
orientam este texto so, primeiro, a de que a Repblica Velha no foi um interregno no
processo de formao do Estado brasileiro entre o Imprio e o perodo ps-1930, e nem este
Estado j estava formado no final do Imprio; segundo, a de que a dominao oligrquica que
caracterizou o primeiro perodo republicano no foi nem obstrutora nem incompatvel, muito
pelo contrrio, com um crescente processo de centralizao e interveno estatal (Reis, 1989 e
1991). Considera-se, assim, que o processo de state-building no um evento discreto no
tempo e no tem um ponto de chegada e nem uma direo nica (idem, 1991). De fato, a
capacidade reguladora da Unio sobre o campo da sade expandiu-se de maneira considervel
especialmente na dcada de 1920, legando ao perodo varguista uma estrutura administrativa
com um poder ampliado de interveno sobre a sade pblica que no sofreu alteraes
significativas justo num momento em que a centralizao e a expanso do Estado se davam de
maneira indita na histria brasileira.
Uma hiptese mais especifica a de que na Primeira Repblica as polticas de sade
pblica tiveram um papel central na criao e no aumento da capacidade do Estado brasileiro
de intervir sobre o territrio nacional e efetivamente integr-lo, independentemente de uma
avaliao dos resultados dessas polticas sobre a sade da populao, em geral feita numa
perspectiva de curto prazo. Assim, o fracasso das aes pblicas na promoo da sade no
deve ofuscar o fato de que houve efetivamente, ao longo do perodo, constituio de poder
pblico e aumento da capacidade de seu exerccio sobre as elites e a populao em todo o pas
via polticas de assistncia sade e de saneamento, com impactos sobre o sistema poltico,
sobre os grupos envolvidos com o problema e sobre a prpria capacidade do Estado de
produzir polticas. As razes desse fracasso devem ser buscadas no prprio processo de
constituio da autoridade pblica que, tanto nos seus fatores impulsionadores quanto nos
seus constrangimentos, tornou alguns desenvolvimentos e resultados mais provveis e mais
possveis que outros.
Os autores que trataram das polticas estatais de sade na Primeira Repblica em geral
consideram-nas como resultados de estratgias das classes dominantes e pensam que seu
desenvolvimento estaria associado dinmica do capitalismo, seja do ponto de vista nacional
seja internacional. Alm disso, consideram os principais atores pblicos, especialmente os

*
Nota: Este artigo o resultado parcial de uma pesquisa mais extensa que desenvolvo na Casa de Oswaldo Cruz
e parte da minha tese de doutorado em cincia poltica a ser apresentada ao IUPERJ. Agradeo a Elisa Pereira
Reis, Maria Regina Soares de Lima e Renato Boschi por seus comentrios e sugestes. Sou, contudo, o nico
responsvel por quaisquer equvocos ou omisses.
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sanitaristas e burocratas da sade, como intelectuais ligados aos interesses dominantes (Costa,
1985; Labra, 1985). Afastar-me-ei dessa perspectiva, considerando que as polticas de sade
so partes constitutivas de um processo mais amplo e complexo, no qual o Estado e as elites
estatais tm especificidades que lhes fornecem autonomia em relao aos interesses societais,
e tm objetivos tambm especficos, diversos e mesmo divergentes dos das elites societais.
Assim, os resultados de longo prazo de uma poltica que beneficia os grupos dominantes pode
ser a incapacidade futura desses mesmos grupos para continuar, de forma autnoma, a
influenciar e obter benefcios dessa poltica estatal.
Os trabalhos de Castro Santos (1985 e 1987) tm o mrito de analisar as questes de
sade pblica na Primeira Repblica de uma perspectiva macro-histrica, apontando para
uma dinmica na qual os diversos e complexos condicionantes das polticas podem ser
tratados em tempos e espaos diferentes, dentro da perspectiva que considera o movimento
sanitarista da Primeira Repblica como o mais importante projeto de construo da
nacionalidade. Ao desmembrar o movimento sanitarista e as polticas de sade em fases ou
conjunturas que exigem interpretaes mais localizadas e complexas, Castro Santos (1987)
escapa do determinismo j apontado, mas acaba perdendo, ao demarcar descontinuidades, a
possibilidade de analisar de forma mais integrada as suas questes para todo o perodo.
Proponho, tambm, uma mudana de nfase. Ao invs de observar uma ideologia de
construo da nacionalidade em suas dimenses simblicas (1985), interessa-me o resultado
concreto desse processo, qual seja, a construo de aparatos pblicos e centralizados para
implementar polticas de sade.
Partindo das questes propostas por esses trabalhos, e utilizando-os como fontes
secundrias, sugerirei um modelo terico-analtico que, sem ser determinista, mantm a
capacidade de interpretar as relaes entre constituio do Estado e sade pblica de maneira
integrada. Na prxima parte apresentarei e discutirei este modelo, para nas duas partes
subseqentes desenvolv-lo luz do perodo em questo.
II
Ao relacionar problemas de sade com criao de poder pblico e, de maneira mais
instrumental, com o surgimento de agncias estatais centralizadas para tratar desses
problemas, pretendo analisar a transformao da sade em um bem coletivo e/ou pblico cuja
produo exige a criao de arranjos coletivos, voluntrios ou coercitivos. Portanto,
importante indicar tanto o carter histrico da coletivizao do bem - no caso a sade que se
torna pblica -como a sua associao ntima com a criao e penetrao do poder pblico em
todo o territrio do pas, materializada atravs de estruturas administrativas e de funcionrios
que prestam servios populao e extraem recursos da sociedade para tal. Nesse sentido,
sugiro que a formao do Estado interage fortemente, entre outras coisas, mas tambm, com a
transformao da sade em um bem pblico que exige cada vez mais respostas pblicas,
compulsrias e nacionais. Este um processo de transformao no tratamento das
deficincias e das adversidades humanas, que inicialmente eram cuidados individuais, depois
passaram a ser coletivos - porm de carter voluntrio, comunitrio e local - e, finalmente,
tornaram-se cuidados estatais. Um processo que, cabe advertir, no to linear e evolutivo
quanto a simples exposio dessas etapas possa insinuar.
O processo de coletivizao da sade, assim como o do cuidado com os pobres, o da
educao e da seguridade, isto , o carter histrico dos bens coletivos, tem sido, segundo
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Abraam De Swaan (1990), negligenciado pelas teorias formais. Ao analisar a "scio-gnese"
dos chamados Estados de Bem-Estar, De Swaan prope um esquema analtico e uma
interpretao, utilizando-se de alguns conceitos e relaes que, juntamente com a
contribuio de outros autores, devem ser retidos, criticados e reelaborados.
Em primeiro lugar, um elemento chave para a compreenso da coletivizao do
bem-estar a idia de configurao, emprestada de Norbert Elias (1982,1989), que pode ser
definida como um padro estruturado e mutante de interdependncias entre seres humanos
(Elias, 1989; De Swaan, 1990).
1
Para Elias, uma configurao um "instrumento conceitual"
para se escapar do antagonismo indivduo versus sociedade, e a interdependncia de
indivduos, grupos e instituies a condio prvia para a formao e identificao de uma
configurao (Elias, 1989).
Na passagem do mundo tradicional para o moderno, marcado pela emergncia dos
Estados Nacionais e pelo desenvolvimento do capitalismo (industrializao, urbanizao e
secularizao), ocorreu um alargamento e uma complexificao das cadeias de
interdependncia a ponto de se tornarem opacas e incontrolveis por parte de qualquer
indivduo ou grupo, tornando-se impossvel explicar uma configurao a partir das
propriedades dos seus componentes (idem: 73 e 78). Um primeiro ponto crucial nesta
perspectiva que o desenvolvimento e a dinmica histrica dessas cadeias de
interdependncia social geraram, e geram, conseqncias sociais no planejadas ou mesmo
no desejadas por qualquer indivduo ou grupo que as compe mas, ao mesmo tempo, so
resultados do entrecruzamento das motivaes e aes desses mesmos indivduos e grupos
(idem 1982:230 e 1989:103). Um segundo ponto importante a ser ressaltado que a
caracterizao e a anlise de configuraes complexas s podem ser feitas atravs dos elos de
interdependncia que as constituem (idem, 1989:143).
A anlise da emergncia das polticas sociais , para De Swaan, seguindo Elias, uma
anlise do processo histrico de generalizao da interdependncia humana e das respostas
aos problemas por ela gerados, resultantes do surgimento dos Estados Nacionais e do
desenvolvimento do capitalismo. O processo de coletivizao do bem-estar, e de formao do
Estado, um processo mais especfico de mudana e rearranjo nos elos da interdependncia
humana e de seus impactos, e est contido num processo mais geral e de longa durao, o
processo civilizatrio.
Os elos de interdependncia que fundariam a necessidade da "coletivizao" do
cuidado com os pobres, destitudos, desnutridos, doentes, iletrados ou quaisquer outros
indivduos que sofram adversidades temporrias ou permanentes, so os efeitos externos ou
externalidades. Isto , as conseqncias indiretas das deficincias e adversidades de uns
indivduos sobre outros que so imediatamente atingidos, apesar de no sofrerem desses
problemas. Por exemplo, a ameaa da doena, do crime, da improdutividade e da rebelio
causada pela pobreza e pela destituio sobre os demais membros da sociedade (De Swaan,
1990).
2

1
Para fins de citao utilizo a edio portuguesa do livro de Elias, publicado em ingls em 1978.
2
O que autor prope a combinao de uma literatura econmica, que procura identificar e analisar as razes e
condies para a interveno e a regulao estatal em situaes de interao e interdependncia humana (a
existncia de bens pblicos, das externalidades negativas e os problemas da ao coletiva), com a sociologia
histrica que analisa como os efeitos da interdependncia operam no desenvolvimento da sociedade. Assim, se
introduziria a idia de processo e mudana na anlise das interaes e escolhas individuais, aproximando a
concepo de "resultados agregados esperados" da viso de "blind process" (De Swaan, 1990:2 e 4).
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O crescimento da interdependncia humana trouxe a extenso e a intensificao dos
efeitos externos da ao, ou da prpria existncia, de uns, pobres, sobre outros, ricos. A
transio para uma sociedade urbana e industrial, que evidencia os problemas da dependncia
mtua, significou o abandono gradual tanto, devido sua impossibilidade, de solues
individuais como fugir do contato com os destitudos e/ou deix-los ao sabor da sorte ou do
mercado, quanto, devido sua ineficcia frente ao tamanho do problema, de solues
voluntrias como as organizaes filantrpicas, de caridade e auxlio-mtuo. As polticas de
bem-estar contemporneas, como o prprio Estado que as produz, seriam resultados histricos
no antecipados dos esforos das elites, e dos conflitos intra-elites, para explorar, administrar,
controlar e remediar os crescentes efeitos externos da destituio, diante do crescente
insucesso das solues individuais e da precariedade das solues voluntrias.
3
Neste processo temos a gnese da chamada conscincia social, fundamental na
formao de uma identidade coletiva e nacional, definida como "conscincia do crescimento
intensivo e extensivo dos laos de interdependncia, junto com a disposio de contribuir com
os remdios para as adversidades e deficincias que afetam os outros" (De Swaan, idem:10).
4
Esse senso de responsabilidade, que no eliminou a ao filantrpica, requer cada vez mais
cuidados estatais e recursos que sero extrados compulsoriamente da sociedade e
beneficiaro a todos, contribuintes ou no. O Estado se constituiu como organizao legtima,
devido formao dessa conscincia social, e capaz, devido s suas caractersticas
especficas, de regular os efeitos negativos das interdependncias sociais, que, ao longo do
tempo, tendem a ser reduzidas a solues legais e administrativas sob a responsabilidade de
uma burocracia.
5
Esse processo de coletivizao e estatizao dos remdios para a destituio,
deficincia e adversidade se daria em trs dimenses: a) na ampliao de seu alcance ou
escala (da incluso de alguns indivduos para a incluso de categorias de cidados ou de todos
os

3
De Swaan, utilizando Olson (1966), chama a ateno para o fato de que, em sociedades cada vez mais
complexas, as organizaes voluntrias vo se tornando instveis devido tanto s dificuldades de coordenao
quanto aos dilemas da ao coletiva - pela dificuldade de se controlar os caronas ("free-riders") que se
beneficiam desses arranjos sem contribuir para produzi-los ou mant-los. O problema enfrentado seria como
produzir um bem coletivo e como distribuir os custos de sua produo quando, pela sua prpria natureza,
nenhum membro da coletividade puder ser excludo do seu consumo ou usufruto. A soluo encontrada ser a
compulsoriedade da contribuio e a produo de proteo social via Estado.
4
As tradues das citaes ao longo do texto so minhas.
5
A possibilidade dessa leitura retiro de uma passagem, secundria para o seu ponto principal, onde Elias critica
a concepo weberiana da burocracia como organizao racional (Elias, 1989:33).
cidados de um pas); b) no aumento do seu carter coletivo (acesso aos benefcios mais
independente da contribuio, e mais dependente da condio dos indivduos); e c) no
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aumento de seu carter estatal ou pblico (aumento do consentimento ao exerccio da
autoridade, da compulsoriedade e da burocratizao) (De Swaan, 1990:7).
Esse processo dependeria, e esse um ponto importante, de certas condies para o
seu desenvolvimento. Duas delas, o aumento dos graus de incerteza sobre o momento e a
magnitude da adversidade e da incerteza sobre a eficcia das solues existentes, promovem a
coletivizao porm no necessariamente a estatizao. A terceira condio, a tendncia ao
aumento do alcance e extenso dos efeitos externos da adversidade, promoveria a estatizao
porque implica problemas de uma tal magnitude, envolvendo um nmero to grande de
pessoas, que no h soluo possvel via mercado, e dificilmente haver atravs de arranjos
cooperativos devido aos sucessivos dilemas de ao coletiva que eles enfrentam (De Swaan,
1990).
Especificamente em relao sade pblica, os fluxos migratrios para a cidade e o
processo de urbanizao e industrializao criaram adversidades e deficincias at ento
desconhecidas que atingiram tanto os imigrantes como os antigos moradores. A densidade
urbana e as crescentes conexes econmicas entre ricos "saudveis" e pobres "doentes"
intensificaram e ampliaram os efeitos externos da adversidade individual a ponto de ser quase
impossvel o simples isolamento das ameaas vida urbana atravs, por exemplo, da
segregao espacial, ou da excluso de alguns dos benefcios dos servios que outros
pagavam para si, como coleta de lixo e abastecimento de gua (De Swaan, 1990: cap.4).
A epidemia de massa, especialmente a do clera, seria o "paradigma da
interdependncia", isto , o paradigma dos efeitos externos das adversidades individuais que
alcanam toda a sociedade e da incerteza quanto eficcia de qualquer soluo individual e
localizada (idem: 124-131). Sugiro, ento, que a epidemia de massa seja tratada como um
`final pblico", pois atinge a todos os membros de vrias coletividades, independentemente de
terem contribudo ou no para o seu surgimento e disseminao.
6
A experincia das
epidemias de clera do sculo XIX na Europa e nos Estados Unidos, que atingiram a todos,
ricos e pobres, em quase todos os lugares-cidades, regies, pases -, explicitou para as elites
os problemas da interdependncia social e a necessidade da criao de organizaes e
polticas permanentes, amplas, coletivas, compulsrias e supralocais para prevenir e combater
os riscos da infeco e do contgio em massa. Foi dessa forma que o tema da reforma urbana
e sanitria, que mobilizou as elites polticas e intelectuais, entrou na agenda pblica e gerou
resultados concretos (Briggs, 1961; Fraser, 1986: cap.3; Duffy, 1990: cap.6). A constituio
de um sistema sanitrio e de uma poltica de cuidados com a sade, primeiro em base privada
e voluntria, e depois, compulsria e pblica, representaria "um captulo especial na
scio-gnese do Estado de Bem-Estar" (De Swaan, idem:131).
Enfim, a complexidade crescente das configuraes sociais - mais indivduos, mais
interdependncia e mais externalidades - no s requer a formao de uma autoridade pblica
capaz de extrair compulsoriamente recursos da sociedade e produzir polticas de largo alcance
para solucionar ou remediar os efeitos da interdependncia social, como tambm forma uma

6
Utilizo a distino entre bem coletivo e mal coletivo proposta por Santos: "ningum pode ser impedido de
consumir um bem coletivo, se assim o quiser; e (...) ningum poder abster-se de consumir um mal coletivo,
mesmo contra a sua vontade" (Santos, 1993:52). Os bens e males categricos so os que "atingem uma
coletividade relevante cujos limites so claros" (idem: 50).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
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"conscincia" sobre essa interdependncia e sobre a necessidade de contribuir para remediar
os seus efeitos negativos. Para De Swaan, o Estado contemporneo em grande parte produto
da necessidade de regulao dos efeitos externos e de produo de bens pblicos, isto , da
coletivizao dos cuidados com a sade, da educao e da manuteno de renda (idem: 11).
Um primeiro problema dessa perspectiva que ela acaba tomando o desenvolvimento
das polticas sociais como um processo cumulativo, evolutivo e crescentemente
indiferenciado.
7
Com isso perde-se a percepo de que cada uma das etapas de coletivizao e
seus respectivos arranjos conviveu com outros arranjos durante um longo perodo, sendo que
nem os arranjos individuais nem os voluntrios foram eliminados, e nem a estatizao foi
sempre a soluo ltima ou a etapa derradeira desse processo.
8
Essa perspectiva, e esse o
segundo problema, tende a conceber o Estado como resultado de processos societais de longo
prazo que conseguem explicar a emergncia de agncias estatais e polticas pblicas, mas que
pouco tm a dizer sobre a sua continuidade e desenvolvimento. A formao do Estado vista
como resposta a problemas que se tornaram insolveis no nvel da sociedade. Um terceiro
problema, derivado do anterior, que no se reconhece no Estado atributos especficos e
diferenciados dos existentes em outras organizaes da sociedade.
Para fins da minha anlise procurarei reelaborar as sugestes de De Swaan e superar
algumas dessas restries. Proponho a considerao do Estado como um locus de poder
autnomo, diferenciado e no-redutvel a um simples resultado e/ou instrumento das
condies, preferncias e demandas sociais, ou a uma neutralidade social (Mann, 1991). Um
segundo ponto a considerao do impacto das polticas estatais sobre a prpria capacidade
do Estado de continuar a implement-las, sobre o sistema poltico previamente existente e
sobre os grupos envolvidos na questo, crucial para a explicao do desenvolvimento de
polticas de proteo social depois de sua instaurao (Skocpol, 1985 e 1992).
Para argir a natureza especfica do poder autnomo do Estado em relao
sociedade, Michael Mann prope separ-lo em duas dimenses analiticamente distintas. Uma
primeira dimenso ou significado, o poder desptico, seria "a extenso das aes que a elite
[estatal] capacitada a empreender sem a negociao de rotina, institucionalizada, com os
grupos da sociedade civil" (Mann, 1991:168). A segunda, o poder (ou coordenao)
infra-estrutural, define-se como "a capacidade do Estado de realmente penetrar e de
implementar logisticamente as decises polticas por todo seu domnio" (idem: 169). O
problema seria como variaram e se combinaram essas duas dimenses na constituio e no
desenvolvimento do Estado.
Essa sugesto analtica segue uma tradio que considera o Estado como um conjunto
de instituies diferenciadas que reivindica a centralidade, a soberania e o controle coercitivo
sobre um territrio e sua populao, procurando defend-los e estend-los na competio com
outras instituies sociais e outros Estados (Mane, 1991:167-168; Hall e Inkenberry,
1990:12-14; Tilly, 1975: 7071; Weber, 1944: 1047-1059; Hintze, 1975). Para Mann, os
mecanismos de poder utilizados pelo Estado no se diferenciam dos utilizados pela sociedade.
O elemento-chave, nesta definio, seria a centralidade territorial, o atributo distintivo do qual
deriva o poder autnomo do Estado. O Estado seria "tanto um lugar central, quanto um
alcance territorial definido" (Mann, idem:183), enfim, uma "organizao scio-espacial"

7
De Swaan refere-se a uma "hyperbole of expansion" das polticas de bem-estar que fez com que houvesse uma
certa convergncia dos vrios pases (idem: 223-230), o que dificultaria uma abordagem sobre as variaes nos
graus de estatismo ("stateness") existentes (Nettl, 1968).
8
E mais, recentemente o ataque conservador ao Estado de Bem-Estar pode, se bem-sucedido, promover uma
"involuo" neste processo.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
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distinta de qualquer outra instituio social. Assim, a centralizao territorial seria "uma base
potencialmente independente de mobilizao de poder" exclusiva do Estado (idem: 186).
Essa peculiaridade do Estado permite que sua capacidade infra-estrutural, ao mesmo
tempo derivada da utilidade social da centralidade territorial e incrementadora da
"territorialidade da vida social", seja convertida em poder desptico pela incapacidade das
foras sociais em control-la (idem:187). Assim, o processo de formao do Estado "envolve
uma tenso constitutiva entre poder pblico e privado" (Reis, 1991:48) e uma continuada
tentativa de converso da capacidade infra-estrutural do Estado em poder desptico.
Partilhando da definio geral do Estado formulada mais acima e das crticas s vises
instrumentais, deterministas e evolucionistas do Estado e da poltica, Skocpol prope uma
abordagem denominada "structured polity" na anlise da instituio e, principalmente, do
desenvolvimento da proviso social. A poltica vista como o locus primrio da ao, e as
atividades de burocratas, polticos e grupos sociais como condicionadas pelas configuraes
institucionais dos governos e do sistema poltico (Skocpol, 1992: 41).
9
Essa abordagem implica a considerao de alguns tipos de processos. A meu ver, o
mais importante a perspectiva de que "as politics creates policies, policies also remake
politics" (idem: 58). Os esforos de implementao de novas polticas estatais podem
transformar e expandir as capacidades do Estado e do sistema poltico, alterando e afetando o
desenvolvimento posterior dessas polticas e as possibilidades de novas polticas. Esse mesmo
processo tambm afeta as "identidades sociais, metas e capacidades dos grupos que estaro
em conflito ou aliana no processo poltico subseqente" (idem). Para Skocpol, uma poltica
(policy) bem-sucedida quando aumenta a capacidade do Estado, e do sistema poltico, de
promover o seu desenvolvimento futuro, estimulando indivduos, grupos e alianas polticas
na defesa de sua continuao e expanso, inclusive criando e politizando interesses e
identidades sociais. Com isso, sugere que a avaliao de uma poltica seja feita em termos do
processo poltico em andamento, "feedback process" e no apenas pela avaliao de sua
eficincia baseada em critrios econmicos externos ou valores morais retirados de algum
padro normativo (Skocpol, 1992: 58-59).
Para a anlise subseqente gostaria de ressaltar e reter os seguintes pontos: em
primeiro lugar, com Elias, temos o processo de generalizao da interdependncia humana,
um processo histrico de longa durao que transcende as motivaes dos indivduos nele
envolvidos e que s pode ser analisado atravs dos elos de interdependncia que constituem
uma configurao social. A formao do Estado seria parte constitutiva desse processo. Em
segundo lugar, De Swaan, ao analisar a formao do Estado e das polticas de bem-estar,
identifica como o principal elo de interdependncia, numa sociedade que se torna urbana e
industrial, os efeitos negativos das aes de uns - que sofrem da adversidade e da destituio
-sobre outros, que delas no sofrem. Essas externalidades exigem crescentemente, devido ao
seu alcance e intensificao e incerteza em relao eficcia das solues existentes, a
coletivizao e/ou estatizao dos cuidados com a destituio e a adversidade humana. Com
isso, o Estado se constitui como a soluo para a incapacidade da sociedade em superar os
dilemas da ao coletiva. A distino entre bem pblico e mal pblico, proposta por Santos,
qualifica a perspectiva proposta por De Swaan. Em terceiro lugar, Mann ressalta o atributo
distintivo e exclusivo do qual deriva o poder autnomo do Estado, a centralidade territorial,
cujo fortalecimento possibilita a converso da capacidade infra-estrutural em poder desptico,
alterando as relaes entre poder pblico e privado. Por ltimo, com Skocpol, temos a

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A autora diz ter abandonado o nome "state-centered approach" utilizado em textos anteriores (Skocpol, 1985)
para escapar de qualquer determinismo burocrtico.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
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considerao das polticas estatais como resultados de um Estado e um sistema poltico
previamente constitudos, mas tambm, e principalmente, dos seus impactos sobre o prprio
Estado, sobre o sistema poltico e sobre os grupos sociais envolvidos, definindo, dessa forma,
as possibilidades de continuidade e expanso dessas mesmas polticas.
III
Durante grande parte da Repblica Velha, os limites legais da atuao da Unio no
campo da sade estavam dados pela Constituio de 1891, que garantia a autonomia estadual
e municipal e explicitava as condies que permitiriam a violao do princpio federativo,
sempre por solicitao dos estados, nunca por iniciativa da Unio.
10
Assim, um aumento da
capacidade de penetrao e interveno do Estado sobre o territrio brasileiro seria, sempre,
um questionamento do pacto federativo e dos poderes das oligarquias estaduais. O recurso a
esses princpios constitucionais foi a principal arma utilizada para tentar conter qualquer
projeto ou deciso que significasse um aumento da competncia da Unio. Alm disso, os
problemas de sade pblica, pelo menos at a dcada de 1910, no eram priorizados na
agenda poltica do pas, a no ser nos foros especializados, como a Academia Nacional de
Medicina (ANM) e o Instituto Oswaldo Cruz, e numa florescente imprensa mdica.
11
De um
modo geral, apenas em situaes de crise sanitria, como na ocorrncia de epidemias urbanas,
o tema da sade ganhava espao na tribuna da Cmara Federal ou numa Mensagem
Presidencial.
Todo esse ordenamento constitucional e poltico se encontrava diante de um quadro
sanitrio catastrfico. As chamadas endemias rurais, como a ancilostomose, a malria e a
doena de Chagas, grassavam pelo interior do pas e mesmo na periferia dos centros urbanos,
ao mesmo tempo em que se registrava a presena avassaladora das doenas
infecto-contagiosas como a varola, a tuberculose e as doenas venreas. A presena da peste
e da febre amarela s agravava esse quadro.
No arranjo federativo caberia aos poderes locais, portanto, o cuidado com a sade da
populao. Ao governo federal competiam, basicamente, as aes de sade no Distrito
Federal (DF), a vigilncia sanitria dos portos e a assistncia aos estados em casos previstos e
regulados constitucionalmente. O rgo federal responsvel era o Departamento Geral de
Sade Pblica (DGSP). Criado em 1897 e vinculado ao Ministrio da Justia e Negcios
Interiores, o DGSP tinha como atribuies principais e especficas a direo dos servios
sanitrios dos portos martimos e fluviais; a fiscalizao do exerccio da medicina e farmcia;
os estudos sobre doenas infecto-contagiosas; a organizao de estatsticas
demgrafo-sanitrias, e o auxlio aos estados mediante solicitao dos respectivos governos.
Em 1902 e 1904, sob a direo de Oswaldo Cruz e sob o impacto da epidemia de febre
amarela, o DGSP expandiu-se, juntamente com uma legislao sanitria, incorporando os
servios de higiene defensiva, a polcia sanitria, a profilaxia geral e a higiene domiciliria do
Distrito Federal. Criou-se tambm o Servio de Profilaxia da Febre Amarela e o Regulamento
Processual da Justia Sanitria (Costa, 1985; Castro Santos, 1987; Benchimol, 1990a e

10
Pelo artigo 5, "a Unio (...) prestar socorros ao Estado que, em caso de calamidade pblica, os solicitar".
Pelo inciso 3 do artigo 62, "a Unio no poder intervir em negcios peculiares aos estados, salvo: (...) Para
restabelecer a ordem e a tranqilidade nos estados, requisio dos respectivos governos". Com a emenda
constitucional de 3/9/1926 houve uma sensvel ampliao da capacidade de interveno do governo federal.
11
Os principais peridicos eram Brasil-Mdico, Anais da Academia Nacional de Medicina, Revista da
Sociedade de Medicina e Cirurgia.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
9
1990b). Com isso, o governo federal ampliou a sua atuao no mbito do Distrito Federal e
aumentou sua capacidade de normalizao e regulao sobre a sade e a higiene da
populao. Foi um perodo de intensa agitao poltica, especialmente na capital federal, com
a sade ocupando um espao central na agenda pblica (Sevcenko, 1984; Carvalho, 1987).
O intervalo de 15 anos entre as reformas realizadas por Oswaldo Cruz e as mudanas
significativas na organizao dos servios federais de sade ocorridas a partir de 1919-20 com
a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), revelaria, para alguns, as
dificuldades na ampliao da capacidade do poder pblico federal para lidar com um grave
quadro sanitrio. Penso que, ao contrrio, se estas modificaes forem analisadas numa
perspectiva de longo prazo, possvel trat-las como episdios especficos, porm
significativos, no processo de expanso do Estado no Brasil.
Em termos mais especficos, alguns fatos e a atuao de alguns atores geraram um
contexto favorvel a uma inflexo no papel do Estado no campo da sade, que resultou na
criao e na atuao do DNSP Em primeiro lugar, o perodo correspondente Primeira
Guerra Mundial e ao imediato ps-guerra foi, no exterior e no Brasil, marcado por uma
intensa atuao de movimentos de carter nacionalista, que pretendiam descobrir, afirmar e
reclamar os princpios da nacionalidade e realiz-los atravs do Estado Nacional (Hobsbawn,
1991: cap. IV. No caso brasileiro, esses movimentos vislumbravam vrios caminhos para a
recuperao e/ou fundao da nacionalidade: educao, sade, valores nacionais etc.
(Oliveira, 1990). Um desses movimentos, a Liga Pr-Saneamento do Brasil, fundada em
1918, pretendia alertar as elites polticas, intelectuais e econmicas para a precariedade das
condies sanitrias e obter apoio para uma ao de saneamento do interior do pas ou, como
ficou consagrado, para o "saneamento dos sertes", visto como caminho para recuperar e
civilizar o pas. Desde 1916, com a publicao do relatrio da expedio mdico-cientfica
realizada por Belisrio Penna e Arthur Neiva em 1912 (Penna e Neiva, 1916: 74-224; Casa de
Oswaldo Cruz, 1991)
12
e diante da enorme repercusso da frase "O Brasil um imenso
hospital!", de Miguel Pereira, a sade e o saneamento se tornaram temas nacionais.
13
Esse
movimento congregou um grande nmero de intelectuais, mdicos, polticos, jornalistas e
cientistas, e as inmeras adeses recebidas entre 1918 e 1919 refletem um certo consenso das
elites intelectuais, e de parte das elites polticas, quanto necessidade de uma ao mais
vigorosa no combate s endemias rurais, especialmente a doena de Chagas, a ancilostomose
e a malria (Castro Santos, 1985 e 1987; Costa, 1985 e Labra, 1985: cap.2).
Para unificar um enorme e heterogneo grupo como o dos membros da Liga
Pr-Saneamento, era preciso um objetivo muito geral e agregador como o do "saneamento
dos sertes" e, o mais difcil, uma proposta concreta que tornasse vivel esse objetivo. O
consenso estava na unificao, uniformizao e centralizao dos servios sanitrios em uma
agncia federal (Castro Santos, idem; Labra, idem).
14
Essa proposta est claramente descrita no Programa da Liga Pr-Saneamento do
Brasil, da qual retiro apenas uma parte:
"Estamos convencidos de poder a Unio intervir livremente nos estados em
questes de higiene, indissoluvelmente ligadas a todos os problemas de ordem

12
A publicao desse relatrio teve um grande impacto por revelar a misria e as condies de vida no campo e
no interior. Os diagnsticos e as propostas que aparecem entre 1916-1930 so fortemente influenciados por esse
relatrio.
13
Sobre o contexto e as repercusses dessa frase de Miguel Pereira, ver Britto (1992).
14
Devo ressaltar que a concepo de "sertes" muito ampla. Para o mdico e escritor Afrnio Peixoto, membro
e fundador da Liga, a situao das endemias era to grave e to prxima que considerava que "os sertes do
Brasil" comeavam quando terminava a Avenida Central. Citado nos Anais da Cmara dos Deputados em 1918.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
10
econmica, poltica e social. No compreendemos autonomias estaduais e
municipais em matria de sade pblica (...) Nesse assunto no pode, nem deve
haver simples interesse regional ou local, porque ele nacional, devendo haver
uma s orientao e uma s ao, embora auxiliada essa pelos estados e
municpios, que participarem dos benefcios" (Penna, 1918:295-296).
Diante de um "mal" que se torna pblico e nacional, propem a produo de um bem,
a sade pblica, atravs do poder pblico federal.
Independentemente das divergncias internas existentes entre os dirigentes do
movimento, perceptveis atravs da leitura da publicao oficial da Liga, a revista Sade,
15
essas diferenas diminuam bastante quando a proposta era reformar os servios de sade a
partir do princpio da centralizao administrativa. preciso reconhecer, portanto, o papel
propagandstico e poltico da Liga na introduo da sade pblica no centro do debate poltico
brasileiro, na presso por mudanas no papel do governo federal e na assessoria aos projetos
de lei que visavam reformar as instituies do setor. E seriam membros e dirigentes da Liga,
como Belisrio Penna e Carlos Chagas, que dirigiriam as agncias federais que foram criadas
no final da dcada de 1910. No s propunham a reforma do Estado como se ofereciam para
ocup-lo enquanto tcnicos e especialistas.
Outro elemento crucial para esse debate, que antecede e acompanha as atividades da
Liga Pr-Saneamento do Brasil, a manifestao das instituies representativas dos
mdicos, especialmente aquela que veiculava as opinies das elites mdicas: a Academia
Nacional de Medicina (ANM). Ainda em 1917, uma comisso de notveis, nomeada pela
ANM, apresentou um relatrio com sugestes para a promoo do "saneamento dos
sertes".
16
A principal concluso da comisso foi que, para sanear o interior do pas, e
considerando o carter tcnico do empreendimento, a complexidade do pas, a disseminao e
a infestao da populao, seria necessrio conceder autonomia aos servios de sade pblica.
O mecanismo aconselhado era a criao do Ministrio da Sade Pblica, "constitudo pela
fuso dos vrios servios de higiene e assistncia pblicas, dotado de um regulamento que o
fortalea na sua misso e entregue a um profissional de indiscutvel competncia".
17
O
ministrio era apresentado como soluo, mas sabendo das dificuldades, a comisso sugeriu
como recurso provisrio a criao de um Conselho Superior de Higiene, com atribuies de
coordenar as aes de sade e saneamento. O que interessa salientar que para a elite mdica
e para a sua instituio mais poderosa, com estreitos vnculos com a elite poltica brasileira,
ou melhor, parte dela, a soluo seria uma agncia centralizadora, com autonomia poltica,
tcnica, financeira e administrativa.
18

15
Uma anlise detalhada sobre essa publicao e sobre as idias nacionalistas da Liga Pr-Saneamento do Brasil
est em Britto e Lima (1991).
16
A comisso era composta pelo que seria a "nata" da elite mdica: Miguel Couto, Miguel Pereira, Carlos Seidl,
Afrnio Peixoto, Carlos Chagas e Aloysio de Castro. Todos mdicos, professores e diretores de rgos pblicos.
17
O relatrio da comisso est publicado nos Anais da Cmara dos Deputados na sesso de 10/9/1917. As
citaes abaixo referem-se a essa publicao.
18
As sugestes da comisso concediam ao Conselho Superior de Higiene, a ser composto por cinco mdicos,
poderes e autonomia nas reas de recursos humanos, de fiscalizao, de oramento e de autorizao de despesas,
alm de franquias postais, aduaneiras e de transporte para produtos, publicaes e pessoal, e sugeria a
distribuio pelo Estado da quinina (adquirindo a matria-prima no exterior e manipulando-a nos laboratrios
oficiais) para o combate malria. Enquanto no ocorresse "o ideal de centralizao", o ministrio, o conselho
coordenaria os servios das reas endmicas e negociaria com estados e municpios um plano geral de
saneamento.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
11
Foram incorporadas pelo governo Wenceslau Braz duas sugestes da comisso que
tempos depois transformaram-se em decretos: a criao do Servio de Quinina Oficial
(Decreto n.. 13.000, de maio de 1918), para a produo de medicamentos pelo governo, e a
criao de um servio de profilaxia rural, autnomo em relao ao DGSP, a partir da
experincia dos postos sanitrios na periferia do Distrito Federal. Esses servios foram a base
para as primeiras mudanas significativas no papel da Unio que ocorreriam a partir de 1919.
As propostas dessa comisso seriam retomadas no intenso debate legislativo que resultou na
aprovao do DNSP
Cabe ressaltar que o debate que ocorria no Brasil era absolutamente contemporneo
aos debates que estavam ocorrendo em vrios pases como Inglaterra, Frana e EUA, onde
reformas dos servios de sade, com projetos de criao de Ministrio da Sade, tramitavam
nos respectivos legislativos. Alm disso, o final da guerra na Europa gerou problemas de
imigrao, higiene, controle sanitrio das importaes e exportaes etc. Vrias conferncias
internacionais foram organizadas para discutir e criar regras e estratgias de controle sanitrio
(Carvais, 1986) que tinham srias implicaes para um pas exportador de alimentos e
receptor de imigrantes como o Brasil.
Assim, impossvel desconsiderar as influncias e presses internacionais sobre o
Brasil.
19
Num mundo cada vez mais interligado, a sade pblica torna-se uma questo que
afeta tanto relaes intra-regionais como internacionais. As endemias e epidemias deixam de
ser problemas localizados para se tornarem cada vez mais, devido aos riscos permanentes de
seu alastramento de uma regio e pas para outras regies e pases, objetos da ateno e ao
de organizaes que, alm de poderem, pela sua especificidade, penetrar em todo o territrio
de um pas e implementar polticas, detm o monoplio no relacionamento com outras
organizaes do mesmo tipo: o Estado.
20
Por ltimo, um fato pontual e trgico que, a meu ver, foi mais decisivo do que as
demandas do movimento pelo saneamento do Brasil. Desde o final de 1918, o pas,
especialmente as grandes cidades, era atacado pela ltima pandemia deste sculo: a gripe
espanhola. A capital do pas, entre outubro e dezembro, desorganizou-se completamente.
Alm de causar um grande nmero de mortes, a epidemia paralisou a vida da cidade, que
sofria com a falta de alimentos e remdios, a carestia, e a completa incapacidade das
autoridades pblicas em responder adequadamente a uma doena pouco conhecida que
atingiu a Europa e os EUA no mesmo perodo com igual ou maior intensidade. As descries
dos jornais, que foram submetidos a censura, so aterrorizantes. Faltavam coveiros e caixes
para tantos mortos. Essa experincia de terror e medo causada por uma epidemia que atingiu
as cidades sem muita distino de classe social, ocupao ou regio, com a autoridade pblica
revelando-se impotente e despreparada, significou uma inflexo nas respostas at ento dadas
pelo Estado. No Distrito Federal calcula-se que metade da populao tenha contrado a gripe,
contando-se aproximadamente 15 mil mortos entre outubro e dezembro de 1918. Por isso,
para alguns jornais, a gripe espanhola teria sido uma "gripe democrtica". importante
percebera epidemia como uma experincia coletiva singular que, por isso, teve impactos
significativos sobre a poltica de sade.
21

19
Tampouco possvel tratar este debate como muito especfico, j que, por exemplo, as relaes entre Unio e
estados no mbito de polticas de sade eram um tema igualmente sensvel e problemtico nos EUA no mesmo
perodo (Duffy, 1990).
20
Ressalte-se o aumento da influncia das organizaes supra-nacionais, que tambm passam a ter um
importante papel normalizador e regulador das relaes sanitrias entre Estados.
21
Para detalhes sobre a epidemia no Distrito Federal ver Britto (1991) e em So Paulo ver Bertolli Filho (1989).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
12
O ano de 1919 mal comeara, e a gripe espanhola vitimava, em 16 de janeiro, o
presidente eleito Rodrigues Alves. A morte do presidente demonstrava, de forma trgica, que
representantes de ambos os lados do debate teriam razes suficientes para desconfiar e
considerar falida a atuao federal na rea de sade. Para os defensores da centralizao, as
estruturas pblicas existentes no seriam mais capazes de resolver problemas elementares de
sade pblica, e portanto seria necessrio uma reviso completa da competncia da Unio
nessa rea. A morte de Rodrigues Alves revelava uma das faces do estado sanitrio do pas.
Ao atingir tambm o presidente da Repblica, a epidemia gerou um consenso sobre a
necessidade urgente de mudanas na rea de sade pblica. Afinal, todos eram iguais perante
algumas epidemias, o que certamente aumentou a sensibilidade de muitos parlamentares para
as propostas de mudana na organizao dos servios de sade. No foram as endemias rurais
(ancilostomose, doena de Chagas e malria) -objeto central da ateno do movimento pelo
"saneamento do Brasil" -, mas uma epidemia urbana que, ao explicitar, de forma
paradigmtica, os efeitos negativos da crescente interdependncia social, promoveu uma
conscincia sobre a necessidade de solues amplas e de largo alcance. A Cmara dos
Deputados, que em 1918, atravs da sua Comisso de Sade Pblica, vetara o projeto de
criao do Ministrio da Sade do deputado Azevedo Sodr, um ano depois aprovava um
substitutivo a uma mensagem de Epitcio Pessoa criando o DNSP com atribuies e
mecanismos de financiamento mais amplos do que aqueles propostos por Sodr.
22
Durante a dcada de 1920 possvel observar indicaes efetivas da expanso do
papel do Estado na rea de sade pblica, refletindo a atuao da nova agncia federal. Ao
iniciar o seu ltimo ano de mandato, Pessoa faz um cuidadoso balano das realizaes do
DNSP.
23
Alguns dados so importantes. Em 1922, 16 dos 21 estados da federao, mais o
Distrito Federal, tinham feito acordos com a Unio para servios de profilaxia e combate s
endemias rurais.
24
Ao lado das sedes dos servios nas capitais desses estados (16),
funcionavam 88 postos sanitrios rurais, alm dos postos da Rockefeller Foundation
instalados no Maranho, Pernambuco, Alagoas, Esprito Santo e Rio de Janeiro. A metade dos
postos estava estabelecida no Distrito Federal (17), em Minas Gerais (18) e no Paran (8).
Foram construdos 6 hospitais regionais para complementar os servios de saneamento e
profilaxia rural, alm de hospitais de isolamento, de assistncia geral, asilos e 27 dispensrios.
Dados dos anos posteriores revelam um aumento constante do poder pblico federal na rea
de sade. Por exemplo, em 1926, pelo mesmo mecanismo de acordo, o governo federal j

22
O debate poltico e parlamentar sobre a reforma dos servios federais de sade est detalhadamente descrito
em Hochman (1991). Ver tambm Castro Santos (1987).
23
As Mensagens Presidenciais enviadas a cada incio de ano ao Congresso so um bom indicador do lugar
ocupado pela sade nas prioridades do Executivo. Entre 1915 e 1920, os presidentes no dedicam mais do que
duas pginas ao tema. Em 1921-22, Pessoa discorre por cinco e sete pginas sobre os resultados da nova
organizao dos servios de sade. Ver BRASIL. Presidente, 1915-1918 (Wenceslau Brz). Mensagens
Presidenciais, Braslia, Cmara dos Deputados, 1978 (Documentos Parlamentares, 68) e BRASIL. Mensagens
Presidenciais (Delfim Moreira, 1919 e Epitcio Pessoa, 1920-1922), Braslia, Cmara dos Deputados, 1978
(Documentos Parlamentares, 71). As informaes das mensagens de Pessoa foram comparadas com Fontenelle
(1922).
24
Distrito Federal, Minas Gerais, Paran e Maranho j tinham feito convnios em 1919; seguiram-nos Rio de
Janeiro, Pernambuco, Paraba, Rio Grande do Norte, Esprito Santo, Alagoas, Bahia, Cear, Par, Amazonas,
Santa Catarina e Mato Grosso. Em 1922 no tinham firmado convnios para o saneamento rural os estados de
Gois, Sergipe e Piau; dois estados importantes com forte tradio autonomista estavam fora desses convnios:
So Paulo e Rio Grande do Sul. No caso de So Paulo, o estado tinha realizado uma reforma nos seus servios
de sade pblica ainda em 1917, e dispensou a ajuda federal at o final da Primeira Repblica; os demais
estados aderiram aos convnios ao longo do tempo. Para a reforma sanitria paulista ver Castro Santos (1987:
cap.4) e Merhy (1992).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
13
tinha criado em 18 estados cerca de 130 dispensrios e no Distrito Federal, 18 (Fraga, 1926:
521-535).
25
O prprio decreto de criao do DNSP, e suas regulamentaes subseqentes, j
indicavam uma ampliao considervel das atribuies legais do Estado no campo da sade
pblica em comparao ao DGSP.
26
A estrutura estatal e regulatria formada ao longo dos
anos 1920 foi em grande parte herdada pelo Departamento Nacional de Sade (DNS) do
Ministrio da Educao e Sade Pblica, criado em 1930 (Fonseca, 1991).
At aqui procurei isolar atores e fatos que explicam o contexto mais especfico de uma
deciso poltica que possibilitou mudanas no papel do Estado. Indiquei, tambm, que
existem informaes suficientes para se apontar um processo de penetrao e expanso deste
Estado pelo territrio da federao. Porm, tanto os fatos, como os discursos dos atores, os
debates e as decises legislativas de um perodo relevante, mas muito exguo, revelam
diagnsticos e so resultados, e no explicaes, de um processo mais amplo e mais longo.
Nesse sentido, na prxima e ltima parte procurarei responder a duas perguntas: por
que, apesar das limitaes constitucionais, da ausncia de demandas da populao, do
discurso contrrio e da oposio poltica de parcelas significativas das elites polticas e
oligrquicas, houve, ao longo do primeiro perodo republicano, com a aquiescncia dessas
mesmas elites, criao e expanso da capacidade do Estado de implementar polticas de
alcance nacional, aparentemente agredindo o princpio federativo e o pacto oligrquico sobre
os quais se organizava a Repblica? Quais as conseqncias desse processo?
IV
Se tomarmos a organizao federativa como uma configurao, com um padro
estruturado e mutante de interdependncia entre as suas unidades e entre estas e o poder
central, os problemas sanitrios podem ser tratados como importantes elos de
interdependncia entre os estados e municpios, produtores de externalidades. As doenas, as
endemias e epidemias tendem a transpor as fronteiras da unidade na qual teriam tido
condies de surgir, atingindo, por exemplo atravs da gua ou de vrios tipos de relaes
sociais e econmicas, outras unidades territorialmente mais prximas, toda uma regio ou
mesmo quase todo o pas. Portanto, os problemas sanitrios de uma localidade podem
produzir efeitos externos negativos sobre outras. A doena, ou sua ameaa, um mal pblico,

25
dicil obter dados para todos os anos. As fontes consultadas foram as Mensagens Presidenciais, os
relatrios do Ministrio da Justia e Negcios Interiores, os raros relatrios do DNSP, e discursos e textos
comemorativos, de propaganda e de avaliao, publicados por tcnicos e dirigentes do setor como Carlos
Chagas, Clementino Fraga e J.P.Fontenelle. Foram consultados tambm os arquivos privados de Belisrio Penna
e Clementino Fraga no Departamento de Arquivo e Documentao da Casa de Oswaldo Cruz.
26
0 Decreto n 3.987 de 02/01/1920 criava o Departamento Nacional de Sade Pblica subordinado ao
Ministrio da Justia e Negcios Interiores com as seguintes atribuies e servios: servios de higiene do
Distrito Federal; servios sanitrios martimos e fluviais; profilaxia rural no Distrito Federal, estados e territrio
do Acre; estudos e pesquisas cientficas de interesse da sade; produo, fornecimento e fiscalizao de soros,
vacinas e produtos congneres; fornecimento de medicamentos oficiais pelo IOC; exame qumico dos alimentos
nacionais e importados; inspeo mdica dos imigrantes e outros passageiros que se destinem aos portos
brasileiros; assistncia a doentes que necessitem de isolamento no Distrito Federal; organizao e divulgao de
estatsticas demgrafo-sanitrias; fiscalizao de esgotos e da construo de novas redes no Distrito Federal;
fiscalizao dos produtos farmacuticos postos venda; organizao do Cdigo Sanitrio, a ser aprovado pelo
Congresso Nacional; prescrio de multas e penas para falsificadores de alimentos e de medicamentos (nenhuma
obra ser iniciada sem prvio acordo com os estados).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
14
num pas pouco integrado territorialmente, acaba sendo um importante elemento constituidor
da interdependncia entre unidades dispersas.
27
Duas solues possveis, mas pouco provveis dependendo da magnitude do
problema, seriam uma ao cooperativa entre municpios e estados para solucionar ou
remediar os efeitos dessa relao, ou uma ao individual de uma unidade para a soluo de
seus problemas sanitrios e para a defesa contra os efeitos externos causados pelas demais.
No primeiro caso, teramos tanto dilemas de ao coletiva quanto problemas de coordenao.
Essa soluo nunca foi aventada no Brasil, inclusive por um obstculo crucial para a produo
de qualquer poltica - a incapacidade de financiamento, e mesmo tcnica, da maioria dos
estados e municpios, que dificultava tambm a segunda soluo.
28
Esta, a internalizao dos
custos da defesa frente a um mal pblico e da produo de um bem para a populao por um
estado diante do imobilismo dos demais e da lentido do governo federal, , em outras
palavras, uma soluo individual para alguns dilemas de ao coletiva (Santos, 1993).
29
Esta
sada foi tentada por So Paulo na reforma dos seus servios de sade pblica em 1917, que
buscava, tambm, a preservao da autonomia das elites estaduais frente ingerncia do
poder central. Dados os limites dessas solues para remediar os efeitos negativos da
interdependncia, e diante da existncia de um mal potencialmente pblico que atinge um
amplo territrio e um grande contingente de sua populao, a sada foi a criao e o aumento
da capacidade de ao da instituio que tem como atributo distintivo a centralidade
territorial: o Estado. Os problemas de sade, ao se tornarem pblicos pela clusula da
no-excluso, e pelos seus efeitos externos, apontaram para o Estado como a organizao com
poder de implementar de forma coordenada polticas de sade e saneamento em todo
territrio nacional.
Estou sugerindo que os problemas gerados pelas condies sanitrias do pas, ao
evidenciarem os efeitos da interdependncia entre as unidades federativas e as limitaes das
solues localizadas, modificaram ao longo do tempo a configurao estabelecida pela
Constituio de 1891. Essas mudanas tenderam a fortalecer o Estado em detrimento dos
poderes das oligarquias estaduais, aumentando a capacidade de coordenao infra-estrutural
do Estado, constituindo o poder pblico e tornando o Estado presente em todo o territrio
nacional, pondo-o em contato com toda a populao. No seria exagerado afirmar que as
modificaes constitucionais ocorridas em 1926 seriam, entre muitas outras coisas, um
reconhecimento formal de processos polticos e societais que estavam transformando a
configurao poltica estabelecida na Constituio.
Portanto, ao se tornar pblica, a promoo da sade exigiu respostas pblicas e
nacionais. Esse processo de coletivizao interagiu fortemente com o prprio processo de
formao do Estado, no qual se deu o rearranjo nas relaes entre poder central e poderes
locais, cada vez mais incapazes de controlar as formas de centralizao territorial. Assim, o
aumento da capacidade infra-estrutural do Estado foi se convertendo em poder desptico. A
atuao do Departamento Nacional de Sade Pblica, criado em fins de 1919, por mais que
no tenha solucionado os problemas de sade da populao, significou um aumento da
presena do poder pblico em quase todas as unidades da federao, um incremento na sua

27
Ao me referir aos estados como atores nessa configurao, refiro-me elite que detm quase sempre
monopolisticamente o poder estadual e aos seus representantes, conforme o "modelo Campos Sales" vigente na
Primeira Repblica (Lessa, 1987).
28
Sobre os problemas econmicos do perodo ver Fritsch (1989).
29
Ser racional para um ator participar dos custos da produo de um bem pblico quando os da sua
no-produo so maiores do que os de sua produo, independentemente de esse bem poder ser consumido por
aqueles que no participaram dos seus custos, os "caronas" (Santos, 1993: 51-59).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
15
capacidade de legislar sobre assuntos direta ou indiretamente vinculados sade pblica e,
com isso, regular uma ampla gama de atividades sociais e econmicas.
30
A sade pblica a
ilustrao do processo de penetrao estatal na vida social. Isso significou, de modo inverso, a
perda da capacidade de legislao, controle e interveno das elites polticas vis--vis s elites
estatais, principalmente do seu principal frum decisrio, o Legislativo federal.
Comeou a se formar no pas uma teia de regulamentaes e organizaes estatais,
principalmente com a instalao de postos sanitrios em reas no-urbanas e nas periferias
das principais cidades, muitas vezes significando o primeiro contato efetivo da populao
dessas reas com o poder pblico. O "saneamento dos sertes", que como vimos comeava na
periferia dos centros urbanos, no era apenas uma figura de retrica de um movimento que
buscava a construo de uma identidade nacional, mas um projeto e um processo de
construo do poder pblico, e atravs deste, de integrao territorial. Com isso podemos
falar, usando as dimenses temporais sugeridas por Rokkan (1975), tanto de state-building,
com a criao, penetrao e expanso do poder pblico, via centralizao territorial, como de
um processo efetivo de nation-building, a partir da ao normalizadora, educativa e
regulatria, e portanto homogeneizadora, dos agentes do Estado sobre a populao.
31
Assim, apesar do apelo Constituio, dos discursos nas principais tribunas pblicas e
dos obstculos criados nos principais espaos de deciso poltica s medidas que
significassem aumento da presena da Unio, o fato que, como vimos, o poder das elites
polticas no podia concorrer com o do Estado na resoluo dos males gerados pela
precariedade das condies de sade da populao. Ressalte-se que as medidas cruciais que
deram incio a um perodo de acelerao da expanso do poder pblico, a dcada de 1920,
foram aprovadas pelos representantes dos poderes que estariam sendo lesados por essas
mesmas medidas. Com isso, pretendo corroborar a interpretao de que no se deve tomar a
relao entre poder pblico e poder privado como um simples jogo de soma zero, mas
compreender que incrementos no poder pblico podem ser gerados pela expectativa de
benefcios para aqueles que tero seus poderes expropriados, com resultados finais diferentes,
ou mesmo opostos, ao que fora pretendido inicialmente (Reis, 1991).
Essa dinmica pode ser exemplificada atravs dos mecanismos de financiamento que
so discutidos e aprovados no Legislativo federal e comeam a ser utilizados em 1919, com a
criao do Servio de Profilaxia Rural, depois incorporado ao DNSP quando de sua criao.
32
Com o DNSP, introduz-se como mecanismo de financiamento, alm dos recursos
oramentrios, um Fundo Sanitrio Especial, especfico para os servios de profilaxia rural e
obras no interior. Esse fundo seria composto, com algumas diferenas, da taxao sobre
bebidas alcolicas, percentual sobre o produto dos jogos de azar, receita da venda do selo
sanitrio, renda dos laboratrios e institutos oficiais de pesquisa mdica e saldos

30
O decreto que regulamentou o DNSP pode ser considerado como um cdigo sanitrio nacional, publicado
com mais de 1.195 artigos (Decreto n 14354 de 15/9/1920). Ver tambm referncias em Fontenelle (1922) e
Chagas Filho (1993).
31
Para uma anlise da articulao entre Estado e nao, ver Reis (1989).
32
Este primeiro decreto (n 13538, 9/4/1919) prope como alternativas possveis para a implantao pela Unio
desses servios nos estados, sob a forma de convnio, a participao do governo federal com 1/3 dos recursos
anuais ou mais, dependendo se fosse ela ou o estado o executor dos servios. Caso o convnio fosse entre o
estado e a Fundao Rockefeller, a Unio arcaria com 1/4 das despesas anuais se o estado arcasse com 2/4. A
importncia desse decreto que ele impunha, pela primeira vez, alguma forma mais efetiva de regulao e
controle sobre os servios sanitrios dos estados, mesmo que sob forma de convnio, j que a Unio participava,
de qualquer maneira, do custeio e da fiscalizao desses servios, da normalizao geral e da nomeao dos
principais quadros.
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
16
oramentrios do Ministrio ou Departamento. Esse fundo transferiria recursos da sociedade
para a Unio operar servios sanitrios no interior desses mesmos estados.
Para a implantao de servios sanitrios rurais, ainda mantida a necessidade legal de
um convnio, algumas mudanas feitas em relao ao decreto de 1919 tm impactos
significativos. Passa a ser dada preferncia aos estados que pudessem arcar com a metade das
despesas dos sei-vios, e os que no pudessem indenizariam mais tarde a Unio. Se no
decreto de 1919 o convnio implicava necessariamente que parte dos recursos fosse
financiada pelos estados, agora essa condio era apenas retrica, j que na prtica todos os
esta dos poderiam, pelo decreto de 1920, contar com as obras de saneamento com recursos
federais, estabelecendo uma taxa de valorizao dos terrenos saneados, ou adicional no
imposto territorial, para indenizar a Unio no future. Mesmo assim, essa indenizao, se um
dia fosse paga, deveria cobrir apenas metade do total dos gastos federais.
33
Assim, ao longo do tempo, a Unio passou a arcar com as despesas de profilaxia e
saneamento rural. Isso significava, efetivamente, que o custeio de obras de saneamento e de
profilaxia e a implementao de polticas de sade e saneamento nos estados realizavam-se
cada vez mais, ainda que com a prvia autorizao destes, de forma centralizada por uma
agncia federal. A quase totalidade dos estados, impossibilitados tcnica e financeiramente de
dar respostas aos imensos problemas de sade pblica, negociou sua autonomia pelo ingresso
de recursos financeiros e humanos sob controle e administrao direta do governo federal.
Um dos resultados no planejados dessa negociao foi o deslocamento da capacidade
de legislar sobre assuntos de sade pblica do Legislativo para agncias do Estado e seus
burocratas. Depois de um intenso debate parlamentar que percorreu os anos de 1918 e 1920 e
que resultou na aprovao do DNSP pela Cmara dos Deputados e pelo Senado Federal, sem
votos contrrios, em dezembro de 1919 (Hochman, 1991), observa-se um lento porm
contnuo processo de autonomizao dessa agncia estatal em relao ao sistema poltico que
a criara, que se inicia com a elaborao de sua prpria regulamentao, quase um Cdigo
Sanitrio Nacional. E o mais importante: a especificidade tcnica de suas atividades e a sua
prpria rotinizao, a sua complexidade e o seu alcance territorial foram aumentando o
escopo de suas atribuies e sua autonomia de formulao, deciso e implementao de
polticas frente ao sistema poltico. Portanto, ao buscarem se beneficiar ou se apropriar da
capacidade infra-estrutural do Estado, as elites polticas contriburam para o aumento da
dimenso desptica do poder desse Estado. A implementao de uma poltica reordenou as
relaes entre Estado, sistema poltico e grupos sociais.
Um impacto significativo desse processo de deslocamento foi a formao de quadros
profissionais para gerenciarem essas mesmas agncias e de uma identidade profissional.
Deu-se um lento porm evidente processo de diferenciao entre os mdicos clnicos e os
higienistas/sanitaristas. Se a reivindicao inicialmente era de que os cargos fossem
monoplio de mdicos, em 1929 a demanda no era para quaisquer mdicos, mas mdicos
formados e especializados em sade pblica. Esse movimento de constituio de diferentes
identidades profissionais que comea no final do sculo passado sofre o impacto do
crescimento do Estado na rea de sade.
34

33
E interessante que o decreto que criou o DNSP utilizasse termos bastante vagos como "preferncia" e
"indenizar mais tarde", sem precisar como e quando se indenizaria.
34
Nos projetos da ANM, da Liga Pr-Saneamento e de vrios mdicos, reivindicava-se simplesmente os
principais cargos para os mdicos. As vsperas da Revoluo de 30, a Sociedade Brasileira de Higiene realizou
seu V Congresso, onde Barros Barreto, que seria interventor na Bahia, defendeu em discurso a criao do
ministrio associada ao monoplio dos cargos de ministro e de diretorias a "sanitaristas de profisso" e adoo
da dedicao exclusiva em regime de tempo integral pelos sanitaristas deste ministrio. Alm disso, props que
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
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Essa formao se daria via cursos de higiene e sade pblica ministrados pelo Instituto
Oswaldo Cruz e pela Faculdade Nacional de Medicina, pela ida de mdicos brasileiros para a
John Hopkins School e pelo treinamento nos prprios servios, e seria amplificada pela
atuao da Sociedade Brasileira de Higiene, criada em 1923 (Benchimol, 1990; Labra, 1985).
A diferenciao no foi apenas intra-elite mdica, mas tambm, ainda que de forma mais
lenta, entre elites polticas e elites mdicas. Foi esse processo de formao de um grupo de
profissionais mdicos, empregados do Estado e especializados em sade pblica, que deu
incio a essa separao entre elites estatais profissionais e elites polticas. Enfim,
conformou-se uma comunidade profissional produzida e associada ao Estado, que passou a
ser interlocutora dos grupos que tinham interesses vinculados s atividades estatais nas reas
da sade e do saneamento. O ponto privilegiado de acesso s decises, para presso e veto,
deixou de ser as Comisses de Sade Pblica, e o prprio Legislativo, e deslocou-se para a
burocracia pblica.
35
Enfim, as elites polticas, representantes dos interesses estaduais, ao vislumbrarem a
obteno de um benefcio, a proteo em relao s externalidades causadas pelo precrio
estado sanitrio do pas que poderiam ameaar as configuraes polticas existentes, agiram
no sentido de um aumento da capacidade infra-estrutural do Estado, que se converteria em
poder desptico, reconfigurando ao longo do tempo as relaes entre Estado e poderes locais
num sentido por elas no antecipado: a ampliao do intervencionismo estatal.
Concluindo: o processo de nacionalizao e a coletivizao dos cuidados com a sade,
acompanhada nos anos 1920 da criao de mecanismos pblicos de seguridade social e de
proteo trabalhista (Gomes, 1979; Malloy, 1986), certamente no solucionou o problema das
endemias rurais, dos surtos epidmicos, de falta de saneamento, mas quase todas as
avaliaes do perodo indicavam melhorias em relao situao anterior. Esse perodo foi
marcado pela criao e expanso do Estado pelo territrio nacional, alcanando com suas
aes parcelas maiores da populao.
O perodo varguista herdava uma estrutura estatal e uma burocracia com razovel
capacidade de atuao autnoma sobre o territrio nacional. O que ocorreu foi um
deslocamento das atenes para a regulao dos efeitos da interdependncia entre
trabalhadores urbanos, empresrios e Estado atravs da expanso das polticas de previdncia
social, e com elas a assistncia mdica, produzindo bens coletivos para grupos especficos.
Este deslocamento promoveu a separao institucional, territorial, burocrtica e poltica entre
sade pblica e assistncia mdica, entre a produo de um bem pblico e de um bem
categrico, resultando, assim, no arrefecimento dos incrementos capacidade infra-estrutural
do Estado no campo da sade pblica. De uma perspectiva de longo prazo, creio que o
fracasso das polticas estatais de sade estaria vinculado menos a um "acanhamento"
estrutural do poder pblico durante o primeiro perodo republicano, e mais ao deslocamento
do processo de coletivizao e estatizao do bem-estar no sentido das crescentes
externalidades causadas pela dimenso urbana e industrial da sociedade brasileira. Os
resultados desse direcionamento do intervencionismo estatal perduram at hoje. O clera no
me deixa mentir.

o ministrio tivesse uma Escola de Sade Pblica para a formao de quadros. Em A.L.C.A. de Barros Barreto,
"Como organizar o Ministrio da Sade e Assistncia Pblica no Brasil", Anais do Quinto Congresso Brasileiro
de Higiene, Recife, 1929, p.63-85.
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Para uma discusso detalhada sobre "pontos institucionais de veto", ver Immergut (1990).
Estudos histricos, Rio de Janeiro, vol.6, n. 11, 1993, p. 40-61.
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Gilberto Hochman pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz - Fundao Oswaldo Cruz.