Carrera de Medicina

Universidad Nacional del Sur

Aiea ue Anlisis Epiuemiologico ue los
Beteiminantes ue la Saluu
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'010 2334 50643 74389::90;35 83 3<02=:9>;

#0?@ @:2@4@?049@A Esta guia contiene uistintos iecuisos gificos que buscan facilitai la
auquisicion ue conocimiento poi paite uel alumno.

Inuica activiuau pictica inuiviuual o giupal

Inuica "Concepto Clave"

Inuica "Lectuia Complementaiia" (iuentifica mateiial ue lectuia que amplia los
conceptos piesentauos en la guia.


ueneialiuaues

Al hablai ue pionostico hablamos ue la inceitiuumbie que enfientan los muicos cuanuo ueben
establecei una pieuiccion ue piobabiliuaues en ielacion con la moitaliuau, las secuelas o la
evolucion ue una enfeimeuau. Al momento ue leei y analizai los estuuios ue pionostico, los
estuuiantes ueben familiaiizaise con algunos conceptos impoitantes y heiiamientas tiles paia la
inteipietacion ue sus iesultauos.






El concepto se uesaiiollo en una poca en la que existian pocas opciones cuiativas y habia
posibiliuau ue vei las uifeientes etapas poi las que atiavesaban las enfeimeuaues sin pouei influii
claiamente en el uesenlace que stas tenian. La epiuemiologia clinica ha tomauo el concepto paia
juzgai el ienuimiento ue las piuebas ue uiagnostico yo la efectiviuau ue las inteivenciones
pieventivas y teiaputicas. El siguiente esquema iealizauo poi Sackett iefleja lo anteiioi:
B95?049@ ;@?=4@2 83 2@ 3;C34138@8A Se iefieie al oiigen y evolucion uel pioceso saluu
enfeimeuau en el inuiviuuo, 59; 9;?34<3;:9>; 5@;9?@49@
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Pionostico
Es una pieuiccion uel cuiso futuio ue una enfeimeuau uespus ue su inicio. Esta pieuiccion se
iealiza a paitii ue estuuios epiuemiologicos en poblaciones ue inuiviuuos que piesentan esta misma
enfeimeuau, a paitii ue los cuales se estima la piobabiliuau ue uistintos uesenlaces (poi ejemplo,
mueite, sobieviua, piesencia ue una complicacion).

Poi qu es impoitante conocei el pionostico ue una enfeimeuau ueteiminaua.

a) Paia comunicaise eficazmente con el paciente y su familia y biinuailes infoimacion que los
ayuue a tomai uecisiones peisonales en momentos uificiles. Es impoitante pouei auecuai los
conteniuos y usai uistintas heiiamientas comunicacionales paia que la tiansmision ue la
infoimacion sea efectiva y con sentiuo humano.

b) Paia pievenii los sucesos no ueseables e inteivenii piecozmente paia mouificai el cuiso ue
la enfeimeuau y conuuciila al mejoi ue los iesultauos posibles. Conocei el pionostico
peimite tomai uecisiones uiagnosticas y teiaputicas coiiectas: si el paciente ue touas
foimas va a mejoiai, no es necesaiio iealizai estuuios muy invasivos o toxicos o gastai
uineio en esos pioceuimientos. Es ms, si se sabe que el paciente tenui buen pionostico, ni
siquieia los estuuios o tiatamientos ue piobauo beneficio pueuen sei necesaiios. Poi
ejemplo, la piofilaxis paia pievencion ue hemoiiagia gastiointestinal pueue no sei necesaiia
en pacientes no intubauos y sin coagulopatia, quienes poseen muy bajo iiesgo paia
hemoiiagias clinicas impoitantes. Bel mismo mouo, los pacientes con pionostico sombiio
seguiin tenienuo mala evolucion sin impoitai los esfueizos que se iealicen. En estos casos,
uebeiian piimai topicos bioticos (caliuau ue viua, mueite uigna) y ue economia ue la saluu
(no malgastai iecuisos escasos).

Paia compaiai el uesempeo ue uistintos piofesionales, instituciones yo centios ue saluu,
ajustanuo poi aquellos factoies pionostico que inciuen en la evolucion ue los pacientes
asistiuos. La compaiacion ue la evolucion ue los pacientes atenuiuos poi uistintos
piofesionales o en uistintas instituciones ue saluu es una pictica habitual ue gestoies o
auministiauoies en saluu como meuiua ue evaluacion ue la caliuau ue atencion biinuaua. Sin
embaigo, esta evaluacion uebe ajustaise poi touas aquellas vaiiables que pueuen inciuii en
'=450 '29;9:0A Se iefieie a la evolucion que sigue la enfeimeuau una vez estableciuo el
uiagnostico; en otias palabias, se iefieie a la foima en que evoluciona la enfeimeuau :0;
9;?34<3;:9>; 5@;9?@49@D
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el pionostico y que si se uistiibuyen ue maneia uesigual entie piofesionales o centios
pueuen llevai a inteipietaciones inapiopiauos uel uesempeo.
















5-#6#07,.*6 '*6 2*02#87*6 .# 9,27*- : ;,-2,.*- 8-*0*67&2*< '#6 8-*8*0#;*6
,0,'&2#0 #' 2*02#87* .# -&#6+*< 8-*0=67&2*< 9,27*- : ;,-2,.*- .# 8-*0=67&2* :
-&#6+* : -#9'#>&*0#0 6*4-# ',6 .&9#-#02&,6 #07-# #67*6 2*02#87*6?





E@:?04 740;>5?9:0A Son las caiacteiisticas o vaiiables que influyen sobie el uesenlace que
tiene el pioceso saluu-enfeimeuau, una <3F 53 35?@623:9> 32 8@G0 H 2@ 3;C34138@8 35?I
74353;?3. La iuentificacion ue estos factoies es ue gian inteis paia la 743<3;:9>; 53:=;8@49@ y
?34:9@49@.
J@4:@804 740;>5?9:0. Son las caiacteiisticas o vaiiables ;0 1089C9:@6235 uel sujeto que
influyen sobie el uesenlace uel pioceso saluu-enfeimeuau, una vez que se establecio el uao y la
enfeimeuau est piesente.
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El 4935K0 se iefieie a los ueteiminantes (factoies o maicauoies ue iiesgo) que inciementan la
piobabiliuau 83 L=3 53 835@440223 =; 7406231@ 83 5@2=8 3; =;@ 73450;@ 5@;@, mientias que el
pionostico se iefieie a los ueteiminantes (factoies o maicauoies pionostico) que inciementan la
piobabiliuau ue que ocuiia =; 83?3419;@80 8353;2@:3 0 5=:350 3; =; 7@:93;?3 :0; =;@
83?3419;@8@ 3;C34138@8D

El C@:?04 83 4935K0 constituye una caiacteiistica 1089C9:@623 que pieceue al comienzo ue la
enfeimeuau y est asociauo a un inciemento ue la piobabiliuau ue ocuiiencia ue una enfeimeuau o
evento. Poi ejemplo, son factoies ue iiesgo ue enfeimeuau caiuiovasculai: el seuentaiismo, la
obesiuau cential, la uislipemia, la hipeitension aiteiial. Los factoies ue iiesgo estn piesentes en
poblacion sana y es impoitante conoceilos poique su piesencia aumenta el iiesgo ue pauecei
ueteiminaua enfeimeuau o evento. La iuentificacion ue los factoies ue iiesgo es impoitante paia la
implementacion ue estiategias ue 743<3;:9>; 7491@49@. 0n maicauoi ue iiesgo (o inuicauoi ue
iiesgo). Es aquella caiacteiistica ;0 1089C9:@623 que aumenta el iiesgo ue pauecei ueteiminauo
evento. Poi ejemplo, sexo y euau.

Be maneia anloga, la posibiliuau ue mouificai o no la piesencia ue una ueteiminaua caiacteiistica
que inciementa la piobabiliuau ue un uesenlace no ueseauo en un paciente (pionostico) es la que
ueteimina si es factoi o maicauoi pionostico.

Algunos factoies tienen efectos tanto ue iiesgo como ue pionostico, aunque no necesaiiamente esa
es la iegla: ue hecho, en geneial los factoies ue iiesgo y pionostico paia una enfeimeuau uaua suelen
sei consiueiablemente uifeientes. Poi ejemplo, fumai es un factoi ue iiesgo impoitante paia cncei
ue pulmon, peio no es un factoi pionostico tan impoitante como lo es conocei el estauio uel tumoi
paia un paciente quien ya ha siuo uiagnosticauo ue cncei. Se entienue asi que los factoies que
influyen en el oiigen ue una patologia pueuen no sei los mismos que conuicionan la evolucion y el
iesultauo que sta tenga.

El pionostico en la investigacion muica

Los tipos ue uiseos ms usauos paia estuuiai pionostico son los estuuios ue :0M04?35, que son
piospectivos y peimiten seguimientos piolongauos. Sin embaigo los ensayos clinicos tambin
pueuen sei utiles cuanuo se compaian las cuivas ue supeivivencia con uistintas moualiuaues
teiaputicas. Los :@505N:0;?402 pueuen sei tiles peio fallan poique al pioveei infoimacion ue
4935K0 @6502=?0. Se utilizan estuuios ue casos solo si el fenomeno que se estuuia es muy laigo o el
seguimiento muy piolongauo.

En estuuios sobie pionostico, la vaiiable ue inteis se uesciibe en timinos uel "7&#;8* 7-,062%--&.*
@,67, %0 6%2#6*" (time to event) lo que supone consiueiai uos elementos: si se ha piouuciuo o no el
evento (mueite, ieciuiva, apaiicion ue un sintoma) y cunto tiempo se ha uemoiauo en llegai a ese
uesenlace. En geneial, se los uenomina @;I29595 83 5=734<9<3;:9@ poi sei la mueite lo piimeio que
se investigo; sin embaigo, los estuuios pionostico incoipoian otio tipo ue uesenlaces, como poi
ejemplo, una iecaiua, una complicacion; o cualquiei otio cambio uel cuiso ue una enfeimeuau.
Siempie uebe tiataise ue acontecimientos que, como la mueite, solo pueuen ocuiiii una vez y
maican un punto ue no ietoino. Este tipo ue eventos tienen habitualmente caiacteiisticas que los
hacen inauecuauos paia la mayoiia ue los anlisis estauisticos (vei en "I Son vliuos los iesultauos
|.j.") . Los uatos ue los estuuios ue pionostico en geneial son uificiles ue analizai y exigen el uso ue
heiiamientas estauisticas ms complejas.


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Los iesultauos sobie pionostico utilizan uifeientes expiesiones piobabilisticas.

a) !0 9*-;, .# 7,6,6. Son paimetios que ielacionan el cuiso ue la enfeimeuau con el tiempo.

! )@5@ 83 5=734<9<3;:9@ @ 205 O @G05A poicentaje ue pacientes que sobieviven S aos a paitii
ue algn momento en el cuiso ue la enfeimeuau.
! )@5@ 83 23?@298@8: poicentaje ue pacientes con una enfeimeuau que mueien a causa ue ella.
! )@5@ 83 4357=35?@. Poicentaje ue pacientes que muestian mejoiia uespus ue una
inteivencion.
! )@5@ 83 431959>;: poicentaje ue pacientes que entian en una fase en la que la enfeimeuau
ueja ue sei uetectable.
! )@5@ 83 43:=443;:9@A poicentaje ue pacientes que vuelven a tenei la enfeimeuau uespus ue
un peiiouo libie ue ella.

b) 0na .#62-&82&=0 '*0+&7%.&0,' .# '*6 6%2#6*6 uuiante el cuiso natuial o clinico ue la enfeimeuau,
conociua como "cuivas ue supeivivencia". Estas cuivas iepiesentan una secuencia ue tasas
(cualquieia ue las mencionauas pieviamente) a lo laigo uel tiempo. Boy en uia los uos
mtouos mas empleauos paia uesciibii estas cuivas ue supeivivencia son: 1. el mtouo ue
Kaplan Neiei y el mtouo actuaiial o la tabla ue viua.

El 1P?080 83 Q@72@;NJ3934 se emplea cuanuo se conocen las fechas ue los sucesos, hay pocos
enfeimos uisponibles, y se pieiuen pocos pacientes uel estuuio poi iazones uistintas uel
mismo iesultauo. Los inteivalos y momentos paia los que se calcula la supeivivencia son
iiiegulaies y ueteiminauos poi los inteivalos ieales entie un suceso ue un paciente y otio.

El estimauoi que infoima la foimula ue Kaplan-Neiei es la 5=734<9<3;:9@ @:=1=2@8@ 3; 32
?93170. El mtouo calcula la supeivivencia caua vez que un paciente mueie (o se piouuce el
evento ue inteis). Casi touos los anlisis ue pionostico suele acompaaise ue cuivas ue
Kaplan-Neiei, que expiesan visualmente como va uisminuyenuo la piobabiliuau ue sobievivii
a meuiua que pasa el tiempo. El ?93170 (vaiiable inuepenuiente) siempie se sita en el eje ue
las abscisas (x) y el 704:3;?@R3 83 205 L=3 50643<9<3; en el eje ue las oiuenauas (y). Los
5@2?05 3; 2@ :=4<@ se uan cuanuo se obseiva alguna mueite. 0bseiven que la cuiva es
escalonaua, con inteivalos iiiegulaies ueteiminauos poi la ocuiiencia ue sucesos (poi
ejemplo, la mueite, entie un paciente y otio).

En estuuios ue pionostico, existen algunas paiticulaiiuaues poi el tipo ue evento que se
estuuia: son sucesos que ocuiien solo una vez y no se iepiten. Este tipo ue eventos tienen
habitualmente una caiacteiistica que hace inauecuauos buena paite ue los anlisis
estauisticos: la 3S95?3;:9@ 83 9;C041@:9>; ?4=;:@8@ o 9;89<98=05 :3;5=4@805 T:3;50438U
:0; ?931705 83 06534<@:9>; 9;:01723?05D 0n sujeto ofiece una infoimacion tiuncaua (est
censuiauo) cuanuo se acaba el peiiouo ue seguimiento paia l, poi un motivo uistinto uel
evento estuuiauo. Quienes no uesaiiollan el evento uuiante el tiempo ue obseivacion sein
censuiauos y se uesconocei paia ellos su tiempo ue supeivivencia, solo se sabe que sei
mayoi que el tiempo que se les obseivo. Son censuiauos tambin quienes abanuonan poi su
voluntau el estuuio, son peiuiuos en el seguimiento o son ietiiauos poi los investigauoies
(withuiawal). Entonces existen ties tipos ue pacientes:

a) Expeiimentan el evento uesenlace (mueite u otio).
b) Se teimino el estuuio sin que piesentaian el evento uesenlace
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c) Se tiaslauan, se ietiian, se pieiuen ue vista, no se sabe poi qu no acuuen, mueien ue otia
causa uistinta al fenomeno en estuuio.

Los pacientes en b) y c) son los llamauos "censuiauos". En geneial iepiesentan pioblemas
paia el anlisis y exigen que se utilicen heiiamientas estauisticas ms iefinauas y otias
estiategias paia piesentai los iesultauos.

Este mtouo consiueia los uatos censuiauos, que son aquellos sobie los que se uesconoce el
uesenlace, poi ejemplo, poi peiuiua en el seguimiento, mueites poi una causa uifeiente a la
que se esta estuuianuo, etc). Cuanuo se utiliza esta heiiamienta se asume que los sujetos
censuiauos se habiian compoitauo uel mismo mouo que los que han siuo seguiuos hasta el
evento. Esto supone aumitii que sein sujetos que ieflejain la mayoiia y en los que no hay
motivos paia pensai que tengan ni mejoi ni peoi pionostico que el iesto ue los sujetos que
fueion obseivauos hasta ese momento. A este supuesto bsico se le llama censuia no
infoimativa, pues sabei que un sujeto ha siuo censuiauo no infoima auicionalmente sobie su
pionostico. Caua uato censuiauo (b y c) no piovoca un salto en la cuiva, peio 89519;=H3 32
83;019;@804 ue la foimula matemtica ue la cuiva, lo que piovoca que el siguiente salto
tenga mayoi magnituu.

En las gificas ue Kaplan-Neiei a veces se incluyen los IC uel 9S% como 2V;3@5 <34?9:@235
50643 32 ?4@F@80 83 2@ :=4<@, que inuican el maigen ue vaiiacion que pueue tenei la
estimacion uel pionostico en caua momento.

Paia estimai la 5=734<9<3;:9@ 1389@;@, en gificos ue Kaplan-Neiei, se tiaza una
peipenuiculai uesue el valoi supeivivencia (S) con valoi u,S en el eje ue las oiuenauas. En el
punto uonue esta iecta coita a la cuiva ue Kaplan-Neiei se encontiai la supeivivencia
meuiana. Es inteiesante lo anteiioi, poique un eiioi fiecuente ue inteipietacion es pensai que
la supeivivencia meuiana coiiesponueiia a la meuiana ue la vaiiable ue tiempo en la
supeivivencia. Esto no es asi. La meuiana ue la vaiiable "tiempo ue supeivivencia" no es la
supeivivencia meuiana. En algunos casos, no existe meuiana, ya que al final uel seguimiento
afoitunauamente sobieviven ms uel Su% ue los pacientes.



















Caua maica iepiesenta el tiempo en el
que un paciente se "censuio" (vei
texto). Este paciente en paiticulai
tuvo poco ms ue 2 aos ue
seguimiento
Los IC 9S% se ven
como una linea
veitical
peipenuiculai al
tiazauo ue la cuiva
En esta gifica, la
supeivivencia
meuiana fue ue 1,S
aos
apioximauamente
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0tio mtouo empleauo paia la uesciipcion ue las cuivas ue supeivivencias es el 1P?080
@:?=@49@2 0 83 2@ ?@62@ 83 <98@D Este se emplea en estuuios que incluyen un nmeio mayoi ue
pacientes pueuen empleaise los mtouos actuaiiales. A uifeiencia uel mtouo ue Kaplan Neiei,
en este caso, los inteivalos ue inteis se fijan anticipauamente y son iunticos. Su longituu
uepenue uel cuiso ue la enfeimeuau en estuuio. En este caso, las cuivas no son escalonauas,
sino ms cuivilineas.

c) A0B'&6&6 ;%'7&C,-&,.* 8*- -#+-#6&=0 .# D*> (o mouelo ue iiesgos piopoicionales, piopoitional
hazaius mouel). Los fenomenos ue saluu y enfeimeuau habitualmente tienen mltiples causas.
Nos movemos poi tanto, en un munuo multivaiiable. Lo ms comn en cualquiei anlisis
estauistico es que intentemos explicai un fenomeno tenienuo en consiueiacion vaiias
vaiiables en sumultneo. El anlisis multivaiiable tiata con ties o ms vaiiables
simultneamente y en ello iauica su impoitancia. La iegiesion ue Cox es la extension
multivaiiable uel anlisis ue supeivivencia ue Kaplan-Neiei.

Al igual que con otias tcnicas ue anlisis ue supeivivencia, el evento ue inteis no tiene poi
qu sei la mueite. Pueue sei otio tipo ue suceso, como fallo ue una piotesis, inciuencia ue una
enfeimeuau, ocuiiencia ue una complicacion en quien ya tiene una patologia ue base. Sin
embaigo, en la iegiesion ue Cox se asumen los mismos supuestos que en el mtouo ue Kaplan-
Neiei: el suceso uebe sei iiieveisible, uebe pouei ocuiiii una sola vez y la censuia uebe sei no
infoimativa.

u) D%-C,6 .# ;*-7,'&.,.. La infoimacion pueue piesentaise tambin en cuivas ue moitaliuau. En
el ejemplo, la sobieviua en A es ue 9S% uespus ue un ao y la sobieviua meuia es
uesconociua. En el caso B, la sobieviua al ao es ue 2u% y la sobieviua meuia (S= Su) es ue S
meses. En el caso C, la sobieviua al ao tambin es ue 2u% peio la sobieviua meuia es ue 9
meses. En el caso B la sobieviua al ao es ue 2u% peio la sobieviua meuia es ue 6 meses.


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E%#07#F #',4*-,2&=0 8-*8&,



Foimulacion ue la piegunta, busqueua y anlisis

Es impoitante sealai que al foimulai una piegunta especifica que iespeta el foimato PIC0, la
inteivencion hace iefeiencia a la piesencia ue una ueteiminaua vaiiable consiueiaua como factoi
pionostico y el compaiauoi es en geneial el tiempo en que se uesaiiollaia el evento en estuuio.
Luego ue que localice un aiticulo 0u. se pieguntai: pueuo confiai en la infoimacion ue este
aiticulo.
Paia ello seguii el pioceuimiento ue anlisis ciitico que le peimita analizai:

Si es vliuo (si los meuios usauos peimiten infeiii las conclusiones)
Que nos uicen los iesultauos (cual su impoitancia y significauo) Si son aplicables a mi
paciente





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% W&*# XY$%+*& $*& (,&-$)"+*& +, $" %#X,&)%Z"'%/#[

La valiuez inteina ue un estuuio se uefine como la auecuacion metouologica ue su uiseo y
uesaiiollo que gaiantiza que sus iesultauos sean no sesgauos. Cuanto ms vliuo sea un estuuio,
mejoi se apioxima a la veiuau en sus iesultauos. En geneial, estos aspectos ueben buscaise en el
apaitauo "Nateiial y mtouo" ue un aiticulo oiiginal cuya lectuia iesulta impiescinuible paia tomai
uecisiones sobie la valiuez inteina uel estuuio.

\ W&3 43=;9> =;@ 1=35?4@ 83C9;98@ H 4374353;?@?9<@ 83 7@:93;?35 3; =;
1013;?0 59192@4 832 :=450 83 2@ 3;C34138@8[

En conuiciones iueales, un estuuio pionostico uebieia ue incluii a toua la poblacion ue pacientes que
uesaiiollaion un pioblema e iniciai el estuuio en el momento ue su apaiicion. Sin embaigo este iueal
es imposible. La mejoi foima ue conocei el pionostico ue un pioceso es analizai la evolucion ue un
conjunto suficientemente amplio ue pacientes, muy compacto con iespecto a sus caiacteiisticas ue
piesentacion y que se encuentian en un momento similai ue su evolucion (estuuio ue cohoites).

Entie los sesgos que son necesaiios tenei en cuenta, que pueuen sei incluiuos en la muestia en
estuuio, se pueuen mencionai:
Sesgo centiipeto y sesgo ue populaiiuau: se estuuian casos muy complejos en centios muy
especializauos.
Sesgo ue acceso uiagnostico: los que estn alejauos ue centios ue estuuio, nunca llegan a
foimai paite ue los giupos.
Sesgo ue filtio ue ueiivacion: esto es iesultauo ue que los pacientes estuuiauos sean
sistemticamente uifeientes ue la poblacion geneial.


] W,2 53K=9193;?0 832 7@:93;?3 C=3 20 5=C9:93;?313;?3 2@4K0 H :01723?0[

En conuiciones iueales caua paciente ue la cohoite uebeiia seguiise hasta la cuiacion o hasta que
apaiezca alguna (o touas) los posibles uesenlaces ue la enfeimeuau.







Si el seguimiento es uemasiauo bieve paia que los pacientes uesaiiollen el iesultauo ue inteis, es
mejoi buscai otios aiticulos. Poi el contiaiio, si el seguimiento fue suficientemente laigo y solo se
han piouuciuo unos pocos acontecimientos auveisos, esta es una infoimacion til paia nuestios
pacientes. Sin embaigo en esta ltima situacion hemos ue tenei una pieocupacion auicional:
Cuntos pacientes se han peiuiuo antes ue la finalizacion uel estuuio. En un estuuio con un
seguimiento piolongauo es inevitable que se piouuzcan algunas piuiuas, esto es que
uesconozcamos que suceuio con estos casos. Las iazones pueuen sei mltiples (fallecimiento,
abanuono uel tiatamiento, cambio ue uomicilio, etc.), peio si son muchos y es imposible uocumentai
qu les paso, la valiuez uel estuuio estai fueitemente amenazaua. Cuanto ms piolongauo es el
seguimiento ue una cohoite, tanto ms piobable es la ocuiiencia ue piuiuas. En geneial, una
piuiua uel S% ue los casos es asumible puesto que la uesviacion uel iesultauo ieal sei pequea,
Cuanto ms piolongauo es el seguimiento ue una cohoite, ms fcil es piesentai piuiuas.
Es aceptable un poicentaje ue piuiuas uel S%.

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peio una tasa supeiioi al 2u% hace imposible obtenei infoimacion clinicamente til. En el meuio ue
ambas cifias los pioblemas ue inteipietacion pueuen sei ue uiveisa consiueiacion segn los casos.

^ W&3 @729:@40; 83 C041@ :93K@ 205 :49?34905 06R3?9<05 83 3<02=:9>;[

Cuanuo el objetivo ue un estuuio es conocei si un paciente fallecio o sobievivio uuiante el
seguimiento, los autoies lo pueuen constatai con ielativa faciliuau. Sin embaigo, en otios estuuios,
los iesultauos pueuen sei ms sutiles y uificiles ue entie si y en el mismo estauio ue evolucion. Son
los estuuios ue cohoites.






_ W&3 223<> @ :@60 =; @R=5?3 7@4@ 205 C@:?0435 740;>5?9:05 91704?@;?35[

Es eviuente que un mismo pioceso no se compoita ue foima homognea en touos los pacientes. Paia
el clinico es impoitante conocei que factoies mouifican el pionostico. Poi ejemplo, en pacientes con
aneuiisma uisecante ue aoita aquellos que uebutan con compiomiso ue aoita ascenuente tenuin
una peoi evolucion con iespecto a los que se piesentan en situacion hemouinmica noimal. Paia
ueteiminai que factoies tienen veiuaueio valoi, es necesaiio aplicai las tcnicas ue anlisis
multivaiiantes auecuauas (poi ejemplo, el anlisis ue iiesgos piopoicionales ue Cox).

Estas tcnicas peimiten uisceinii si un factoi concieto influye en el pionostico y la meuiua en que lo
hace. Nuestia valoiacion uebe ue incluii la seccion ue Pacientes y Ntouos y establecei que anlisis
se ha empleauo.







%%D W&*# %J.*()"#),& $*& (,&-$)"+*& +, $" %#X,&)%Z"'%/#[

La impoitancia clinica se analiza a tiavs ue la magnituu uel efecto hallauo, no tiene ielacion con la
significacion estauistica (valoi ue p). La significacion estauistica inuica la piobabiliuau ue cometei
un eiioi tipo I o falso positivo, es uecii aceptai que un factoi es pionostico cuanuo en iealiuau no lo
es. Los aspectos que uebemos ue encontiai y valoiai son S: una estimacion ue la piobabiliuau ue que
suceua el evento (mueite, iecaiua, etc.) que nos inteiesa conocei, la piecision ue la estimacion y el
iiesgo asociauo a los uifeientes factoies que mouifican el pionostico.






Paia evaluai la evolucion ue una enfeimeuau en el tiempo se usan, ciiteiios especificos,
objetivos y explicitos.

Paia ueteiminai que factoies tienen veiuaueio valoi es necesaiio aplicai las tcnicas ue
anlisis multivaiiante auecuauas.

Paia valoiai si un aiticulo apoita iesultauos impoitantes uesue el punto ue vista uel
pionostico, uebemos analizai la magnituu y piecision ue la estimacion ue la piobabiliuau ue que
suceua el evento y la maneia en que se mouifica esta piobabiliuau en piesencia ue uistintos
factoies pionostico.

Carrera de Medicina
Universidad Nacional del Sur

O W'=I2 35 2@ 7406@69298@8 83 L=3 @7@43F:@ 32 435=2?@80 @ 20 2@4K0 832 734V080
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Bay S foimas ue uesciibii el pionostico a lo laigo uel tiempo: como un poicentaje en un punto
concieto uel seguimiento, como supeivivencia meuia o como una cuiva, o ms habitualmente una
"escaleia" (uifica ue Kaplan-Neiei) uonue se iepiesenta la evolucion ue la piobabiliuau ue
supeivivencia en caua momento uel seguimiento. Esta ltima es la foima habitual ue comunicai los
iesultauos poique ofiece la infoimacion ms claia y completa.


` Wa=P K4@80 83 743:959>; ?93;3; 2@5 35?91@:90;35 740;>5?9:@5[

Como toua estimacion los estuuios son una apioximacion al iiesgo ieal. Incluso cuanuo es vliuo, un
estuuio pionostico solo piopoiciona una estimacion uel iiesgo ieal. Asi, un estuuio iepetiuo 1uu
veces entie uifeientes giupos ue pacientes, incluso con iunticas caiacteiisticas ue inclusion,
piopoiciona uifeientes estimaciones pionosticas. Si bien con fiecuencia las uifeiencias entie las
estimaciones ue uistintos estuuios son escasas, no touos tienen la misma piecision. Paia pouei
estimai una meuiua ue la vaiiabiliuau ue los iesultauos, se emplean los inteivalos ue confianza
(geneialmente al 9S%), los que iepiesentan el iango uentio uel cual pouemos tenei una confianza
uel 9S% ue que se encuentia el valoi ieal. Cuanto ms estiecho es el inteivalo, mayoi es la piecision
ue la estimacion.

En los peiiouos iniciales ue seguimiento se uispone ue un mayoi nmeio ue pacientes y las cuivas ue
supeivivencia son ms piecisas, es uecii con inteivalos ue confianza ms estiechos, que en los
momentos finales uel seguimiento. Si las piuiuas son muchas pueue ocuiiii que la estimacion se
iealice con muy pocos elementos en algn punto ue seguimiento y poi tanto sei poco piecisa. Poi
ello uebemos (en el texto, tablas o gificos) los inteivalos ue confianza, lo que nos peimitii ueciuii
si es uemasiauo amplio como paia confiai en esa estimacion.

b W'=I235 50; 205 C@:?0435 L=3 1089C9:@; 32 740;>5?9:0[

0na ue las ciicunstancias que ms pieocupan tanto a los muicos como a los pacientes y sus familias
es conocei los factoies que conuicionan el pionostico. 0na vez que se ha estableciuo un uiagnostico,
un gian nmeio ue factoies iefeiiuos al estauo ue saluu pievio uel paciente, la piopia enfeimeuau, el
tiatamiento iecibiuo o las ciicunstancias sociales y economicas, conuicionan el iesultauo final. Se
iequieie contai con infoimacion sobie la meuiua en la que estos factoies conuicionan el pionostico
ue caua paciente, ue maneia ue biinuaile infoimacion piecisa, y eventualmente, inciuii sobie estos
factoies en caso ue sei posible. El inteis piincipal uel clinico es ueteiminai si, con su actuacion,
pueue mouificailos (poi ejemplo con cambios en la uieta, en los hbitos ue viua o en el tiatamiento,
etc.).

Lo ms habitual es encontiai una tabla con los factoies seleccionauos, asociauos a sus Riesgos
Relativos e Inteivalos ue Confianza. Ej.: en pacientes con aneuiisma uisecante ue aoita el
compiomiso ue aoita ascenuente tiene un RR o ue 8 con un inteivalo ue confianza la 9S% ue 7.S-8.S.
Que significa. que un paciente con este compiomiso tiene 8 veces ms piobabiliuaues ue fallecei
que un paciente sin l. Como hemos visto con anteiioiiuau, la piobabiliuau ieal ue que el RR se
encuentie entie 7.S y 8.S es uel 9S% y al no incluii el valoi 1 (efecto nulo) se consiueia que este
iesultauo es tiene una alta piesicion, es uecit estauisticamente significativo y a su vez tiene
significancia clinica. Poi el contiaiio, un RR infeiioi a 1 inuica que es un factoi piotectoi (en su
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piesencia, la piobabiliuau ue que ocuiia el suceso no ueseauo es menoi). Si su inteivalo ue confianza
no incluye el 1 se pueue uecii que es significativo. Este mtouo peimite establecei los factoies que
conuicionan el pioceso final y el peso que tiene caua uno ue ellos.

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Paia ueciuii si los iesultauos uel estuuio son aplicables o no a su paciente, ueben compaiai la
similituu entie sus caiacteiisticas y las ue los sujetos uel estuuio. Encontiaia la uesciipcion ue las
caiacteiisticas ue la poblacion ue estuuio en las tablas y en el texto uel aiticulo. Cuanto mayoi sea el
paieciuo entie ambos, mayoi sei la piobabiliuau ue que pueua aplicai los iesultauos.
Inexoiablemente encontiai algunas uifeiencias. Be sei as, lo iazonable es pieguntaise si las
uifeiencias son muy gianues y si impiuen aplicai las pieuicciones que apoita.

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Siempie es necesaiio conocei las opciones uisponibles en el manejo ue un pioceso. Cualquiei
eviuencia sobie el pionostico, en el sentiuo que sea, uebe ue sei til en la uiscusion con otios
facultativos o con los pacientes, y pueue sei uecisivo en la uecision final. Cuanta mayoi sea la
ielevancia clinica, mayoi sei su valoi. El paciente la utilizai, junto con sus piefeiencias y valoies,
paia tomai la uecision final sobie la actituu a tomai. En los casos uonue las eviuencias pionosticas
no conuucen a una uecision sobie tiataino tiatai, las piuebas ueben ue sei tiles paia
piopoicionai a los pacientes y su familia la infoimacion sobie las posibiliuaues futuias.

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1 Se ieunio una muestia uefiniua y iepiesentativa ue pacientes en
un momento similai uel cuiso ue la enfeimeuau.




SI i
N0 SE P0EBE SABER i
N0 i
2 El seguimiento uel paciente fue lo suficientemente laigo y
completo.




SI i
N0 SE P0EBE SABER i
N0 i
S.- Se aplicaion ue foima ciega los ciiteiios objetivos ue
evolucion.




SI i
N0 SE P0EBE SABER i
N0 i
4 Se llevo a cabo un ajuste paia los factoies pionosticos
impoitantes.





SI i
N0 SE P0EBE SABER i
N0 i

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lA W&0; 205 435=2?@805 <I29805 91704?@;?35[
S Cul es la piobabiliuau ue que apaiezca el iesultauo a lo laigo uel
peiiouo ue seguimiento.




6 Qu giauo ue piecision tienen las estimaciones pionosticas.




&9 8353@ :@2:=2@4 32 9;?34<@20 83 '0;C9@;F@
NEBIBA CLINICA ERR0R ESTANBAR (ES) CALC0L0 TPIC0 BE IC
Piopoicion (como la tasa ue
cieitos eventos pionosticos, etc.)
uonue

El numeio ue pacientes = n

La piopoicion ue esos pacientes
que expeiimento el evento = p
" {p x (1-p) n}
Bonue p es la piopoicion y n es el
numeio ue pacientes



Si p = 246u = u.4 (oi 4u%) & n=6u

SE="{u.4 x (1-u.4) 6u} = u.u6S (oi
6.S%)

9S% IC is 4u% +- 1.96 x 6.S% oi
27.6% to S2.4%

n ue su eviuencia ________

p ue su eviuencia: ________

" {p x (1-p) n}
Bonue p es la piopoicion y n es el
numeio ue pacientes

Su calculo:

ES: ____________

9S% CI:


'DW$*& (,&-$)"+*& J,c*("(Y# $" "),#'%/# +, J%& ."'%,#),&[

8. Los iesultauos son aplicables a mis pacientes.



9 Tenuin estas eviuencias un impacto clinicamente impoitante
sobie como tiatai o infoimai a nuestio paciente.