Urgencias en Ciruga Infantil

Dr. David Astorga F.

Ciruga Infantil
Hosp. San Juan de Dios
Abdomen agudo
Definicin
Conjunto de sntomas y signos, cuya
manifestacin central es el dolor abdominal, de
inicio brusco y etiologa desconocida que sin
tratamiento podra conducir a la muerte.

Expresin que implica una emergencia mdica
de origen abdominal.

Diagnstico "de trabajo.

Dolor abdominal
Causa frecuente de consulta en pediatria

Entre un 5 - 35% del total de consultas es
de resorte quirrgico.

De ellas la ms importante es la
apendicitis. (84-88%)
Pediatric International (2004): 46, 325- 329.
BMJ (1996): 312, 501-504.
Frente al cuadro de dolor
abdominal:
Identificar presencia de sntomas y
signos que denoten inestabilidad
hemodinmica.
Buscar la causa desencadenante del
cuadro
Discernir si se trata de un cuadro mdico
o quirrgico
Instaurar el tratamiento necesario.

Diagnstico diferencial
Caractersticas del dolor
Edad del paciente
Evolucin del cuadro
Factores agravantes o atenuantes.
Sntomas asociados

Distribucin por grupos etreos
Diagnsticos diferenciales de dolor abdominal agudo segn edad
Nacimiento a los 2
aos
De los 2 a 5 aos
De los 6 a los 11
aos
De los 12 a los 18
aos
Colico infantil
gastroenteritis
constipacin
ITU
Invaginacin intestinal.
Vlvulo
Hernia extrangulada
Enf. De Hirschprungs
gastroenteritis
ITU
Apendicitis
constipacin
Invaginacin intestinal.
Vlvulo
Trauma
Faringitis
Sd. Celulas faliciformes
Purpura de shnlein-
Henoch
Linfoadenitis
mesentrica
gastroenteritis
Apendicitis
constipacin
Dolor funcional
ITU
Trauma
Faringitis
Neumona
Sd. Celulas faliciformes
Purpura de shnlein-
Henoch
Linfoadenitis
mesentrica

Apendicitis
gastroenteritis
constipacin
Dismenorrea
Patologa folicular
Enfermedad
inflamartoria pelvica
Aborto retenido
Embarazo ectpico
Torsin ovrica/
testicular.

Am. Fam. Phys., vol 67, nm 11, june 2003
Evaluacin clnica
Anamnesis
Edad
Caracterizacin del dolor
Antecedentes
Trauma
Mdicos y quirrgicos
Ingesta medicamentos
Familiares
Historia ginecolgica.

Examen Fsico:

Debe ser minucioso y dirigido.
Muchos nios pequeos pueden ser examinados mejor en el regazo de
su madre que en una camilla.
Las manos heladas y movimientos bruscos al examinar, siempre deben
evitarse.
Intentar desviar la atencin del nio.

Examen general:

Deshidratacin, palidez, decaimiento, letargo.
Control signos vitales.


Examen abdominal:

Inspeccin: distensin abdominal, peristaltismo visible.
Observar genitales.

Percusin: masas, matidez desplazable, etc.

Auscultacin: timbre, tono e intensidad de los ruidos intestinales.

Palpacin: Resistencia muscular, dolor, Masa palpable, Signos
de irritacin peritoneal (signo del rebote o de Blumberg).

Exmen pelvico

Tacto rectal

Laboratorio
Hemograma y frmula diferencial
VHS, PCR
Elecrolitos
Sedimento de Orina

Enzimas pancreticas
Funcin heptica
Gonadotrofina corinica

Imagenologa
Rx simple de abdomen

Rx de trax

Ecografa abdominal
DERIVACION
Sospecha razonable

Oportuna

Adecuada
Sospecha razonable
Dolor abdominal varias horas de evolucin
Paciente deshidratado o de aspecto
sptico
Signologa peritoneal evidente
Policonsulta
Patologa asociada
Lactantes


Oportuna
Si hay sospecha no retrasar traslado por
exmenes o periodos prolongados de
observacin
Pacientes deshidratados o spticos deben
estabilizarse al mismo tiempo que se
gestiona su traslado


Adecuada
Ideal en ambulancia
Va venosa permeable
Iniciar reanimacin con fluidos segn el
estado del paciente
Analgesia*
SNG en pacientes muy distendidos o con
vmitos persistentes
Indicar Rgimen Cero


SIEMPRE ES BUENO AVISAR A CENTRO
DE REFERENCIA
Abdomen Agudo del lactante


Consulta generalmente tarda
Muchas veces pacientes graves con
compromiso hemodinmico y
deshidratacin
Asociacin frecuente con clnica de
obstruccin intestinal (distensin
abdominal y vmitos)
Antecedente diarrea o rectorragia


Debe evaluarse
Estado hemodinmico
Posibles otros focos spticos
Examen Abdominal (signos peritoneales*)
Radiografa de Abdomen simple
Diagnostico diferencial



Invaginacin Intestinal


Invaginacin Intestinal


Clsicamente lactante menor eutrfico

Antecedente de cuadro viral previo

Dolor abdominal intenso e intermitente

Deposiciones con mucosidades o sangre



Radiografa puede
ser normal al inicio
Al avanzar el
cuadro pueden
aparecer signos de
obstruccin
intestinal




Ecografa muestra clsica imagen en
diana




Tratamiento no quirrgico
Tratamiento quirrgico




Estenosis Hipertrfica del
Ploro


Lactante 2 6 semanas de vida
Sexo masculino
Primognito
Previamente sano
Vmitos alimentarios postprandiales
precoces
Apetito conservado


Deshidratacin
Deterioro nutritivo
Examen Abdominal inespecfico a
excepcin de la oliva pilrica

Radiografa slo muestra distensin
gstrica
Ecotomografa examen de eleccin
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Patologa quirrgica abdominal de
urgencia ms frecuente en el nio mayor,
afectando principalmente escolares y
adolescentes.
Anatoma
Anatoma
Lateral al Ciego
Adyacente a V. Ileocecal
Fosa Ilaca
Vasos Ilacos Intraplvico
Promontorio del Sacro
Entre intestino largo
Retrocecal
Patogenia
Obstruccin del lumen apendicular:
Hiperplasia Foliculos Linfoides submucosa
(60%).
Fecalito (35%)
Parsitos.
Cuerpos Extraos.
Patogenia
Obstruccin Luminal
Distensin Apendicular
Obstruccin venosa y linftica.
Invasin Bacteriana
Bloqueo flujo arterial
trombosis
Perforacin de la pared.
Peritonitis Plastrn Apendicular
Clnica
Dolor Abdominal: evolutivo y permanente.
Dolor visceral inicial periumbilical por
estimulo fibras nerviosas mesentricas
y 10 nervio torcico. (<12hrs)
Distensin apendicular.

Dolor somtico posterior en FID
Compromiso peritoneo parietal.

Sntomas asociados:
Anorexia 90%
Nuseas y vmitos 70%
CEG
Fiebre
Ocasionalmente hay ausencia de
deposiciones (disminucin del
peristaltsmo)

Clnica
> 24 hrs. Perforacin apendicular
invasin de pus y bacterias a cavidad peritoneal
disminucin del dolor por descompresin apendicular.

Lquido purulento genera proceso inflamatorio
aumentando el dolor.
peritonitis apendicular localizada
peritonitis difusa




Examen fsico
Evaluacin completa y reevaluaciones peridicas.

Observar nivel de compromiso del estado general,
posicin antilgica y de defensa ante el examen.

Palidez, halitosis, lengua saburral, y deshidratacin.

Escasa movilizacin abdominal con la respiracin.

Examen fsico
Dolor a la palpacin en cuadrante inferior derecho. Resistencia
muscular e hiperestesia cutnea.

Blumberg+: dolor por rebote al descomprimir sbitamente la pared
abdominal.

Signo de Rovsing: dolor en FID al presionar la FII (irritacin
peritoneal)

Psoas +: en decbito lateral izquierdo, se extiende la cadera
derecha estirando el msculo, intensificndose el dolor por irritacin
local.

Obturador +: en supino, rotacin interna de la cadera derecha
flexionada, generando dolor hipogstrico. (apndice intraplvico)


Psoas
Obturador
Examen fsico
Tacto rectal:
Dolor localizado o masa inflamatoria pararectal.
til en apndice retrocecal y plvico.

Masa palpable en FID sugiere absceso o flegmn apendicular.

Disuria y diarrea orientan a ubicacin del apndice retrocecal al
apoyarse en vejiga, o saco rectovesical o de douglas.
Laboratorio
Hemograma:
leucocitosis 10.000-20.000 con neutrofilia, a
menudo desviacin izquierda.

PCR


Imgenes
Radiografa de abdomen simple:
coprolito calcificado
borramiento de las lneas de grasa abdominal por edema
asas dilatadas

Ecografa abdominal: til en apndice grande,
distendido en etapa de flegmn, si es normal no
descarta el proceso.
Engrosamiento > 7 mm
No compresible
si esta perforado aumento de ecogenicidad periapendicular por
coleccin lquida.
Imgenes
Diagnstico Diferencial
Principalmente con patologas de resolucin mdica:

Gastroenteritis: naseas y vmitos previos al dolor, dolor difuso y
diarrea frecuente.

Linfadenitis Mesentrica: etiologa viral, abdomen blando sensible
en FID, ecografa puede revelar ganglios mesentricos.

ITU: dolor abdominal bajo, disuria y sedimento alterado.

Constipacin: historia, dolor en FID, tacto rectal con contenido fecal,
rx abdomen con heces en ciego. Realizar enema evacuante.

Neumona basal derecha: fiebre, dolor abdominal cuadrante inferior
derecho. Examen pulmonar y rx de trax dan el diagnstico.

Diagnstico Diferencial
Folculo ovrico roto derecho: hemoperitoneo, signos de irritacin
peritoneal, ecografa demuestra lquido en fondo de saco de
douglas y lesin en ovario. FUR

Diverticulo de Meckel complicado: ante laparotoma con apndice
sano explorar ID para descartar su presencia. Extirpacin
quirrgica.

Peritonitis primaria: fiebre alta y dolor abdominal intenso, ecografa
muestra lquido peritoneal. Puncin abdominal diagnstica para
determinar grmen.

Tiflitis: inflamacin pared del ciego o ileon terminal en nios en
quimioterapia.

Tratamiento
Rgimen cero.
Hidratacin parenteral.
Antibiticos bi triasociados:
Metronidazol 30mg/kg/da c/8hrs ev
Gentamicina 5mg/kg/da c/8hrs ev
+
Ampicilina 100 mg/kg/da c/6hrs ev

Grmenes ms frecuentemente aislados:
Bacteroides fragilis.
Escherichia coli.
Pseudomonas sp.
Enterococcus.


APENDICECTOMA.
Abierta.
Laparoscpica.

Clasificacin
Grado I: Edematosa.
Grado II: Necrtica o Gangrenosa.
Grado III: Perforada:
Peritonitis localizada
Peritonitis Difusa

Complicaciones
Infeccin de herida operatoria: dolor zona incisional,
fiebre y signos de inflamacin. Salida de pus por herida, drenar y
lavar la herida.

Abscesos intra-abdominales: inmediatamente
postciruga o das tras el alta, presencia de fiebre y dolor con
coleccin demostrada en la ecografa.

Obstruccin intestinal por bridas: luego de 2 meses
hasta aos postciruga, dolor y distensin progresiva, vmitos de retencin.
RHA de lucha y niveles hidroareos en la rx de abdomen. Tratamiento en
quirrgico.

FIN